Recomendações para Intubação Orotraqueal em pacientes portadores de COVID-19

Versão N.3 /2020. Atualizada de 10/04/2020

Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE) e Associação deMedicina Intensiva Brasileira (AMIB)

Autores: Hélio Penna Guimarães1, Daniel Ujakow Correa Schubert, Roseny dos ReisRodrigues3, Ana Paula da Rocha Freitas4, Thiago Domingos Corrêa5, Kaile de AraujoCunha6, Mario Bueno7, Thiago Martins Santos8, Nicole Pinheiro Moreira9, DiegoAmoroso10, Jule Rouse de Oliveira Gonçalves Santos11 em nome da Associação Brasileirade Medicina de Emergência (ABRAMEDE),

Colaboração: Jorge Luis dos Santos Valiatti12, Marcelo de Alcantara Holanda13, Leandro Carvalho14, Sérgio deVasconcellos Baldisserotto15, Juliana Carvalho Ferreira16, Marco Antonio Soares Reis17, Patricia Rieken MacedoRocco18, Marcelo Barciela Brandão19, Kamila Ramborger Goulart20, Mário Ferreira Carpi21, Bruno do VallePinheiro22, Alexandre Marini Ísola23 em nome do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica daAssociação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

1. Emergencista e Intensivista. Presidente da Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE).Médico do Departamento de Pacientes Graves (DPG) do Hospital Israelita Albert Einstein. Médico da UTI doInstituto de Infectologia Emílio Ribas. Doutor em Ciências pela USP

2. Emergencista, Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino-RJ. Médico Emergencista da Sala Vermelha do HospitalEstadual Getúlio Vargas, SES-RJ.

3. Anestesiologista e Intensivista. Médico do Departamento de Pacientes Graves (DPG) do Hospital IsraelitaAlbert Einstein. Doutor em Medicina pela USP

4. Emergencista. Primeira Secretária da Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE).Médica da Emergência do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre e do Hospital Mãe de Deus. Mestreem Ciências Médicas pela UFRGS.

5. Intensivista. Coordenador Médico do Centro de Terapia Intensiva do Departamento de Pacientes Graves(DPG) do Hospital Israelita Albert Einstein. Doutor em Ciências pela USP

6. Emergencista e Intensivista. Chefe Unidade Cuidados Clínicos Adulto do HU UFMA, Coordenador Médico daUTIs COVID do HU UFMA, Coordenador Residência Medicina Emergência UDI Rede D’Or, Presidente daABRAMEDE Regional Maranhão.

7. Emergencista. Hospital Quinta D´or- Rede D’Or’-RJ. 8. Emergencista. Docente da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP9. Emergencista. Preceptora da Residência de Medicina de Emergência IJF/ESP-CE.10. Emergencista. Médico do Departamento de Pacientes Graves do Hospital Israelita Albert Einstein.11. Internista. Supervisora da Residência de Medicina de Emergência ESCS/DF. Médica da sala vermelha do

Hospital Regional de Santa Maria, DF. Presidente ABRAMEDE Regional Distrito Federal.

Colaboração:

12. Intensivista. Presidente do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira(AMIB)

13. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira(AMIB)

14. Intensivista. Diretor Científico da Sociedade Mineira de Terapia Intensiva-SOMITI.15. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira

(AMIB) 16. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira

(AMIB)17. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira

(AMIB)18. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira

(AMIB)19. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de Medicina Intensiva Brasileira

(AMIB)20. Intensivista Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica. Membro do Comitê INOVA da Associação de

Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)21. Intensivista. Coordenador do Curso Ventiped da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)22. Intensivista. Coordenador do Curso Venuti da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)23. Intensivista. Coordenador do Curso Venuti II da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)

Recomendações para Intubação Orotraqueal em pacientes portadores de COVID-19:

Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE) e Associação de Medicina IntensivaBrasileira (AMIB)

Os procedimentos para acesso invasivo das vias aéreas em pacientes portadores de

COVID-19 são extremamente frequentes, dado o caráter eminentemente respiratório

desta grave infecção, particularmente suas manifestações de hipoxemia acentuada que

promovem a necessidade de intubação orotraqueal. São claras as evidências sobre a

contaminação potencial dos profissionais de saúde em grandes epidemias virais,

particularmente em procedimentos geradores de aerossóis (PGAs).

O material contido nestas recomendações é baseado artigos e diretrizes publicados e

revisados e na opinião de especialistas. Portanto, parte dessas recomendações deve

ponderada como grau de evidências de nível C (evidência limitada ou opinião de

especialistas). Este é um documento em processamento que será atualizado

continuamente à medida que mais informações estiverem disponíveis ou se as

orientações precisarem ser alteradas.

Considerando este cenário, a Associação Brasileira de Medicina de Emergência

(ABRAMEDE) e a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) recomendam

seguintes práticas:

● Tendo em vista que a abordagem definitiva da via aérea é um PGA, deve-se

minimizar ao máximo a exposição dos profissionais. Desse modo participarão

inicialmente do procedimento o médico, o enfermeiro e o fisioterapeuta, na área

quente, contaminada, de preferência em quarto com pressão negativa (uma equipe

ideal adicionaria um potencial segundo “intubador” médico e um profissional da

saúde circulante (enfermeiro, técnico de enfermagem), segundo as diretrizes para

intubação de pacientes graves, mas que neste cenário não devem permanecer

dentro do quarto, mas em antessala – zona morna, prontamente acessíveis para

intervenção).

● Considerando a necessidade de evitar maior potencial de exposição da equipe e

maximizar o sucesso já em primeira tentativa de laringoscopia, o intubador deve

ser o médico mais experiente em manejo de vias aéreas de pacientes graves,

incluindo experiência com dispositivos extraglóticos, técnicas alternativas de

intubação e cricotireodostomia cirúrgica auxiliada por bougie, técnica de seldinger,

cricotireotomo ou cirúrgica aberta.

● Caso a unidade já esteja trabalhando em setor de coorte, sendo considerada

inteiramente contaminada, todo o material utilizado é considerado previamente

contaminado. Os princípios de minimização de exposição dos profissionais aos

PGAs devem ser mantidos, utilizando-se sempre o mínimo de equipe necessária

para intubação.

Procedimento

Antes de intubar:

● Paramentação com equipamento de proteção individual (EPI) para aerossolização:

máscara N95, touca, óculos de proteção, face shield, avental impermeável

descartável e luvas de cano longo; propes também podem ser recomendados em

alguns serviços.

● Preparar todo material de intubação fora da área de risco de contaminação,

incluindo fármacos de indução/bloqueio neuromuscular já aspirados em seringas e

identificados, tubos endotraqueais com cuff testados, videolaringoscópio (e

laringoscópio apenas em condição de absoluta ausência ou falha do

videolaringoscópio), capnógrafo, dispositivo extraglótico (ou maleta de via aérea

difícil), soro fisiológico, fármacos vasopressores e sedação/analgesia pós

intubação montadas em bomba de infusão contínua. Assim como deixar preparado

o ventilador mecânico com os parâmetros iniciais da ventilação, conforme

protocolo institucional.

● Convém citar que, em caso de uso do dispositivo extraglótico, o equipamento

preferencialmente devera ser um equipamento que permita a intubação através

dele em sequência ( ex: máscara laríngea tipo LMA Fastrack); o tubo laríngeo tem

melhor evidências em atendimentos pré-hospitalares particularmente em condições

de parada cardiorrespiratória, mas demanda necessidade de um novo manuseio

das vias aérea para assegurar a via aérea definitiva.. Lembrar que todos os

extraglóticos permitem alguma geração de aerossol durante a ventilação e

medidas adicionais de proteção devem ser consideradas. A introdução do

dispositivo extraglótico já acoplado ao filtro HEPA ou HME F, minimiza o risco de

contaminação; adicionalmente deve-se cobrir a boca do paciente com máscara

cirúrgica para minimizar o contato com secreções.

● Fazer um “briefing” sobre o plano da abordagem, definindo funções e a equipe

antes de entrar na área contaminada, inclusive definindo posições de cada

colaborador ao lado e na cabeceira do leito. Deixar claro para a equipe o que se

espera de cada de seus membros durante o procedimento (Figura 1).

● Estabelecer o sistema de “comunicação em alça fechada”. Convém lembrar que

diante de um paciente hipoxêmico, a equipe tende a acelerar os procedimentos;

neste ambiente, é importante reconhecer que ao atender um paciente sabidamente

portador de COVID-19 ou suspeito, há a necessidade de desacelerar as etapas e

manter o foco na segurança da equipe. O líder (médico intubador ou “operador”)

deve estabelecer as tarefas e transmitir segurança e tranquilidade. No ambiente

“coorte”, o uso de equipamentos de proteção individual poderá trazer maior

dificuldade na comunicação e na identificação dos profissionais que estão atuando

naquele ambiente. A identificação dos profissionais com a etiqueta sobre aventais

pode colaborar para solução destes problemas.

● Um sistema de checklist ou outros recursos visuais deve ser usado para ajudar na

preparação dos materiais e na realização do procedimento.

Figura 1: Sugestão de Organização de Equipe

Material necessário para intubação (incluindo via aérea difícil):

● Todo material deve ser separado e identificado, e uma vez aberto, descartado

caso não utilizado.

● Todo material necessário para intubação convencional deve ser previamente

arrumado numa mesa auxiliar (tubo endotraqueal de mais de um tamanho,

seringa para insuflar o balonete, fio guia (e/ou bougie), unidade bolsa-valva-

máscara (BVM), dispositivos extraglóticos, capnógrafo, filtros HEPA ou HME F,

dispositivos para fixação do tubo, aspiradores(em sistema fechado).

● O uso do videolaringoscópios tem sido preconizado como primeira escolha na

intubação desses pacientes, por facilitar a visualização e direcionamento do tubo

nas vias aéreas habituais e difíceis, além de possuir lâminas descartáveis, o que

diminui a chance de contaminação. Adicionalmente há ainda a segurança para o

intubador de ficar mais afastado da via aérea, sem comprometer a visualização. O

laringoscópio tradicional não deve ser a primeira opção para esta intubação,

sendo reservado para exceções.

● O uso de pinças fortes é importante para clampagem do tubo quando houver

necessidade de mudança de circuitos/ventiladores com o objetivo de minimizar a

produção de aerossol. Pelo mesmo motivo deve-se considerar a conexão direta

ao ventilador de transporte que deve, idealmente, utilizar o mesmo circuito dos

ventiladores da unidade de terapia intensiva de referência, caso a IOT seja

efetuada. Para confirmar a intubação orotraqueal é recomendado como padrão -

ouro o uso da capnografia, principalmente no contexto de via aérea difícil ou com

visualização dificultada pelos EPIs (óculos e face shield), além da dificuldade e

risco de contaminação com o uso de estetoscópio.

Material Necessário:

- 5 KITS EPIs (gorro, máscara N95, 2 pares de luvas de cano longo,

avental/capote impermeável, óculos de proteção, protetor facial/face shield);

- Fio Bougie e fio guia;

- Videolaringoscópio (Lâminas descartáveis 3 e 4);

- Unidade Bolsa-Válvula-Máscara (BVM);

- Laringoscópio convencional (Lâminas curvas 3 e 4 – Lâmina reta 4);

- Tubo orotraqueal 7,0; 7,5; 8,0; 8,5;

- Borracha para obstrução do tubo (“embolo de seringa” ou conector de

broncoscópio);

- Filtros HEPA (High Efficiency Particulate Arrestance) mesmo a ser utilizado no

circuito do ventilador;

- Dispositivo extraglótico (Máscara Laríngea ou Tubo Laríngeo, no. 3, 4 e 5);

- Lâmina de bisturi n°11 com cabo + Tubo orotraqueal 6,0, ou cânula para

traqueostomia 4,5 com cuff ou Kit próprio de cricotireoidostomia por punção;

- Pinça Reta longa – Kosher ou Curva- Kelly;

- Cuffômetro;

- Estetoscópio;

Equipamento Necessário:

- Circuito de Ventilação Mecânica;

- Ventilador de Transporte e Monitor de Transporte (se necessária a remoção) +

Capnógrafo;

- Bomba infusora com 3 canais ou 3 bombas infusoras;

Fármacos:

● Quando indicado, Pré-medicação sugerida:

o Lidocaína 2% sem vasoconstrictor 1,5mg/kg (NÃO USAR LIDOCAÍNA

SPRAY 10%);

o Fentanil 2 a 3 ml (100 a 150mcg);

● Indução sugerida:

o Etomidato 0,3 mg/kg ou Cetamina 2mg/kg;

● Neurobloqueadores sugeridos:

o Succinilcolina 1-1,5 mg/kg ou rocurônio 1,2 a 1,5 mg/kg (Utilizar o

peso real dos pacientes para o calculo dos BNM).

Fármacos de suporte e manutenção:

● Midazolam 5mg/ml;

● Fentanil 50mcg/ml;

● Solução NaCl 0,9% ou Ringer Lactato 500ml.

Para suporte hemodinâmico:

● Epinefrina 1mg/1ml;

● Norepinefrina 8mg/4ml.

Pré-oxigenação:

● Manter o paciente sentado para facilitar a pre-oxigenação;

● Preferir pré-oxigenação com unidade “máscara - trach care - filtro HEPA ou HME F

– válvula – bolsa – reservatório (figura 2)” (utilizar o fluxo de oxigênio <15 l/min

volume suficiente de forma titulada para manter a bolsa inflada durante a

respiração) com cuidado para evitar vazamentos OU utilizar máscara com

reservatório não-reinalante com fluxo entre 6 L a 10 l/min de forma a manter o

reservatório inflado durante a respiração.

Durante a intubação orotraqueal (IOT):

● Utilizar a sequência rápida de intubação.

● Posicionar adequadamente o paciente (sniffing position ou posição olfativa/ramp

position).

● Cabeceira elevada (30 a 45 graus) para ganhar “capacidade residual funcional”

nestes pacientes sabidamente com pouca reserva respiratória.

● Evitar ventilação assistida com BVM, pela produção de aerossóis e risco de

contaminação do ambiente e dos profissionais.

● Lidocaína na dose de até 1,5 mg/kg pode abolir os reflexos laríngeos e

potencializar o efeito anestésico de outras drogas, podendo ser utilizada como pré-

medicação, 3 minutos antes da indução. A lidocaína e fentanil são medicações

passíveis de uso como parte da otimização pré-IOT, mas seu uso não é um passo

essencial. Múltiplas diretrizes de manejo de via aérea na COVID-19 deixam claro

que o passo farmacológico mais importante para minimizar o risco de contaminação

é o bloqueio neuromuscular efetivo.

● Após indução e completo bloqueio neuromuscular, realizamos o posicionamento do

paciente com colocação do coxim. Logo em seguida procedemos a intubação com

fio guia e vedamento do tubo orotraqueal (TOT) com uma tampa plástica com

passagem para fio guia ou um êmbolo de borracha “vazada” para passagem do fio-

guia, conforme imagem (figura 3); Convém citar que não existe diferença da

quantidade de aerossol na cavidade oral do doente comparado com a parte interna

do TOT se o paciente estiver adequadamente sob ação de bloqueio neuromuscular

e com a boca aberta. Deve estar claro que não há evidencias que apontam

segurança para o paciente e eficácia no aumento de proteção para a equipe com

esta manobra; Caso realizada, o preparo do tubo deve ser feito antes da indução e

bloqueio neuromuscular.

Figura 2: Montagem do Circuito de Pré – Oxigenação com Dispositivo BVM

Figura 3: Modelo oclusão do Tubo Orotraqueal

● Após passagem do tubo, iniciar a retirada do fio guia sem retirar a tampa distal.

Utilizar uma pinça reta para promover a oclusão total do tubo (figura 3). Neste

momento, o balonete deve ser inflado e todo o fio-guia e a tampa devem ser

retirados, e o tubo conectado ao ventilador. Somente então deve-se retirar a pinça

reta e ligar a ventilação mecânica.

Figura 4: pinça reta para oclusão do tubo

● Caso se tenha disponibilidade, o bougie pode ser utilizado já na primeira tentativa,

considerando evidências de que seu uso aumenta as chances de sucesso na

intubação orotraqueal. A taxa de sucesso na primeira tentativa de intubação é de

95% contra 87% com o uso do tubo com fio guia. Lembrando a importância do

intubador e seu auxiliar estarem familiarizados com o uso do dispositivo. Ao utilizá-

lo, é importante o máximo de cuidado na retirada para evitar a contaminação da

equipe assistente. Nas condições em que paciente se encontra com adequado

bloqueio neuromuscular e sedação, a oclusão total do tubo pode ser preterida uma

vez que não haveria fluxo de ar/aerossolização, até a conexão ao

ventilador/dispositivo BVM, mas é fundamental a confirmação desta condição para

evitar a contaminação da equipe, pois o BNM adequado deve ser sempre garantido

na realização do procedimento.

● Caso ocorra falha na primeira tentativa de intubação, e se o paciente mantiver

saturação adequada, dependendo da avaliação do médico intubador, pode-se

tentar uma segunda vez, novamente com a videolaringoscopia, otimizando a

técnica e/ou o posicionamento do paciente. Caso ocorra falha, um dispositivo

extraglótico para o resgate pode ser utilizado, sempre acoplado a filtro HEPA ou

HME F para evitar contaminação da equipe. Deve-se utilizar preferencialmente

um dispositivo que permita posterior intubação por guia, para evitar nova exposição

da equipe a um segundo procedimento. Caso opte-se por resgate com BMV,

recomendamos a técnica de preensão da máscara com a eminência tenar de

ambas as mãos (thenar grip, vice grip ou V-E grip), deve-se atentar para um

correto selamento da máscara na face do paciente com atendimento por dois

profissionais (um responsável apenas pelo selamento da máscara), e colocação de

filtro HEPA ou HMEF entre ela e a bolsa.

● Após a intubação orotraqueal a confirmação da localização do tubo deve ser feita

com capnografia e conexão diretamente no ventilador, evitando o uso de BVM e

estetoscópio pelos riscos de contaminação e por serem menos eficazes.

Considerar não realizar radiografia de tórax para este fim. Considerar

ultrassonografia para checar posição do tubo.

● Atentar para a adequada instalação do filtro HEPA ou HME F entre o tubo e a

conexão do ventilador ou bolsa e na válvula expiratória do ventilador

● Fármacos vasopressores e soluções cristaloides, pelo potencial de hipotensão pós

intubação, devem estar prontamente disponíveis, sendo preferencial o uso de

vasopressores (norepinefrina) exceto se evidências de hipovolemia.

● A epinefrina e a norepinefrina podem ser utilizadas com segurança em veias

periféricas quando diluídas, por um período limitado de tempo.

● Fentanil e midazolam podem ser utilizados para a sedação e analgesia imediatas

pós-intubação, porém é importante lembrar do seu potencial de bradicardia e

hipotensão.

● Deve-se realizar acesso venoso profundo (central) e arterial após a intubação, caso

indicados, pela mesma equipe, aproveitando os EPIs e demais preparativos; para

isso os materiais deverão ser preparados antes do início da intubação orotraqueal.

● Realizar do “debriefing” com a equipe dos pontos bons e os pontos de melhorias.

● Atenção máxima a desparamentação.

● Preferência pelo uso de equipamentos de transporte, caso haja necessidade de

transporte rápido ao destino definitivo pois, além de evitar a contaminação de

outros materiais, o ambiente original estará quase pronto para receber outros

pacientes.

● Relatos sugerem que os pacientes que necessitam de intubação precisam de altas

pressões e por isso o dispositivo extraglótico pode não selar adequadamente a via

aérea (> 20cmH2O de pressão de pico), sendo insuficiente para ventilar o paciente

até o hospital de referência e espalhar aerossóis durante a trajetória.

● O dispositivo extraglótico deve ser entendido como de resgate e temporário (não é

via aérea definitiva), devendo ser substituído assim que possível por tubo

endotraqueal ou traqueostomia. Neste cenário, ressalta-se uma vez mais o uso de

dispositivo extraglótico que permita passagem de tubo endotraqueal através dele

(como LMA Fastrack).

● Recomenda-se a cricotireodostomia nos casos de falha de intubação e de falha da

ventilação com dispositivo extraglótico, realizado por profissional experiente e de

forma segura. (Como a cricotireoidostomia é um procedimento de alta acuidade,

mas baixa prevalência, e a sobrecarga cognitiva associada a este procedimento é

alta, especialmente no contexto da COVID-19, é recomendável simplificar o

procedimento para minimizar a possibilidade de erro).

● O acesso inadequado ao equipamento de proteção individual padrão (EPI) tem

compelido a improvisação de compartimentos de barreira de proteção para uso

durante a intubação endotraqueal. Uma dessas barreiras que é facilmente

fabricada tem encontrado espaço e curiosidade para uso: a "caixa de aerossol" ou

“caixa de acrílico”, que consiste em um cubo de plástico transparente projetado

para cobrir a cabeça do paciente e que incorpora duas entradas circulares pelas

quais as mãos do médico intubador são passadas para realizar a intubação. Em

recente carta publicada, foi avaliado por simulação a potencial eficiência da

barreira. A despeito de não haver contaminação macroscópica fora da caixa, o

método, no entanto, não conseguiu identificar quantidades muito pequenas de

material que poderiam representar partículas infecciosas, com a ressalva de que a

caixa restringia o movimento das mãos e exige treinamento antes do uso no

tratamento de pacientes. Os usuários da caixa devem estar prontos para

abandoná-la, caso o gerenciamento das vias aéreas se mostre difícil. Desta forma,

por problemas logísticos e ergonômicos associados ao uso da caixa de intubação,

não recomenda-se o uso deste dispositivo no momento no Departamento de

Emergência.

Troca de tubo endotraqueal:

● Arrumar mesa fora (mesmos moldes anteriores).

● Colocar FiO2 100-% e deixar fixação soltas para facilitar a retirada.

● Ventilar o paciente por três minutos com FiO2=100%.

● Colocar o ventilador em modo stand by.

● Desinflar o cuff.

● Passar a sonda trocadora (mensurar a numeração a ser introduzida).

● Trocar o tubo.

● Insulflar o balonete.

● Reinstalar circuito e religar o ventilador.

● Confirmar a posição do tubo por capnografia.

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PROTOCOLO DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL P/ CASO SUSPEITO OU CONFIRMADO DE COVID-19

KIT EPI INTUBAÇÃO COVID-19 Pronto?EPI instalada? acesso venoso? material de IOT preparado?

Plano de Intubação Verbalizado?

Paciente monitorizado: SaO2 , pressão arterial e traçado eletrocardiograma?Capnografo pronto?Ventilador pronto?

Paciente posicionado?

Iniciar pré-oxigenação com Máscara com Reservatório – menor fluxo possível para

manter a bolsa cheia

Paciente hipotenso? Iniciar amina em veia periférica

Infundir 500ml de Cristaloide, se nao hipervolemico

Oxigenação efetiva satO2 > 94% por 3 min?

Considerar lidocaína 2% 1.5mg/kg IV

Realizar indução:Fentanil 2 a 3 ml / Etomidato 0,3 mg/kg ou

Cetamina 1.5 – 2mg/kg E

Succinil Colina 1-1.5mg/kg ou Rocurônio 1.2-1.5mg/kg

Bolsa Válvula Máscara com reservatório

apenas para Ventilação Assistida passiva

Fazer 10 videolaringoscopia

Agitação?

Visualização?

Intubação Insuflação CuffCom Cufômetro

Conexão Ventilador Curva Capnografia?

Ultrassonografia preferencialPosicionamento OK?Fixação tubo

Midazolam + Fentanil caso hemodinâmica OK

Antes de entrar no leito

Após entrar no leito

NÃO

SIM

SIM

SIM

NÃO

SIM

SIM

SIM

2ª VideolaringoscopiaNÃO

Dispositivo extra glótico / Cricostomia

NÃO

AGUARDAR 60seg