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RECOMMANDATIONS ACTUELLES DE CODAGE

D’UN SEJOUR DE REANIMATION

Pr Bertrand Guidet

Service de réanimation médicale

Chef de projet PMSI, Hôpital Saint-Antoine, AP-HP

184 rue du Fg St Antoine 75012 Paris

Dr Benoît Misset

Service de réanimation polyvalente

Hôpital Saint Joseph

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Le PMSI est un outil d’allocation budgétaire d’établissement et non de service et il a

été élaboré pour des séjours simples, essentiellement chirurgicaux. Le codage de séjours

complexes de Réanimation nécessite de respecter les règles générales de codage PMSI tout en

permettant de décrire l’ensemble des diagnostics, symptômes et défaillances ainsi que les

actes spécifiques de réanimation. Les implications budgétaires, mais également stratégiques

justifient une réflexion et une attention sur le codage servant à classer les séjours dans les

“ bons GHM ”. Les valeurs en points d’indice synthétique d’activité (ISA) des GHM indiqués

dans le chapitre se référent à l’échelle 1999.

I Rappel sur le PMSI

Parmi les indices d'activité hospitalière, la durée de séjour est la mieux corrélée au

coût du séjour. La durée de séjour devient donc la variable à expliquer pour des malades d'age

comparable, partageant un diagnostic principal et des diagnostics associes similaires et ayant

bénéficiés des mêmes actes. Enfin, le mode de sortie (domicile, transfert, décès) s'avère être

une cinquième variable influençant la durée de séjour.

Cette classification G.H.M. répond donc à une logique médicale de diagnostics et

d'actes ainsi qu'à une loi statistique du plus fréquent. De cette façon, la puissance du

classement trouve ses limites dans la définition de pathologies rares ou de situations cliniques

atypiques par exemple lorsqu’il existe une association actes pratiqués et diagnostics sans

rapport. De la même manière, les séjours avec décès ou transfert immédiats sont classés dans

des GHM à part afin de ne pas perturber l'homogénéité des autres G.H.M..

Le séjour est codé à l'échelon de l'hôpital entier. Il est orienté dans une Catégorie

Majeure de Diagnostics (CMD) à partir du Diagnostic Principal (DP), puis dans un Groupe

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Homogène de Malades (GHM), soit en fonction de l'association "Acte Classant - DP", soit en

fonction du DP lui-même s'il n'y a pas d'acte classant, alourdi éventuellement d'une

CoMorbidité Associée (CMA). Quatre listes de diagnostics permettent d'orienter dans un

GHM plus lourd: les CMA, les CMA Sévères (CMAS), les CMAS Traumatiques (CMAST),

et les diagnostics reliés au VIH. Lorsqu'un diagnostic est une CMA ou une CMAS, celle-ci ne

peut pas jouer son rôle de comorbidité si elle est utilisée en DP. Pour orienter le séjour dans

les traumatismes multiples sévères (CMD 26), il faut que le DP soit un traumatisme et qu'au

moins deux diagnostics du Résumé de Sortie Standardisé (RSS) soient des CMAST de

topographies anatomiques différentes (le DP peut être l'un les deux). Dans tous les autres cas,

le choix du DP est fondamental, car en cas de séjour chirurgical, il doit être cohérent avec

l'acte chirurgical, et en cas de séjour médical, c'est lui qui pèse le plus lourd dans la

détermination du GHM. Le guide méthodologique paru au Bulletin Officiel (1) recommande

que le DP soit le diagnostic d'une manifestation clinique plutôt que celui d'une étiologie. C'est

la raison pour laquelle le guide des outils d'évaluation de la SRLF en 1995 proposait de mettre

systématiquement en DP un symptôme du thesaurus, c'est-à-dire une défaillance viscérale (2).

L'expérience acquise ces dernières années a montré que les séjours de réanimation sont

évalués à un tiers de leur valeur financière réelle par le PMSI. D'après plusieurs simulations en

réanimation, coder une manifestation en DP était presque toujours moins bien valorisé que

coder une étiologie dans les versions en vigueur jusqu'en 1997.

De ce fait, les règles de choix du DP que nous croyions justes en 1995 nous ont probablement

souvent défavorisés. Cependant, des simulations récentes montrent que le nouvel algorithme

(1998) attribue un meilleur poids à certaines défaillances courantes et nous encourage à

proposer des règles de codage proches à celles de 1995, dans de nombreux cas.

II Aspects techniques du thesaurus commun SRLF-SFAR :

La dernière version du thesaurus de réanimation a été élaborée par la SRLF et la SFAR

et a été validé par le pole d’expertise et de référence des nomenclatures de santé (PERNS).

! 1- Précisions diagnostiques avec des bornes.

Des “ bornes ” ont été ajoutées à certains diagnostics de la CIM-10 pour améliorer

l'homogénéité des bases de données épidémiologiques de notre discipline. Afin de ne pas nous

défavoriser plus dans le PMSI, ces bornes ne concernent que des diagnostics qui actuellement

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n'ont aucun rôle en tant que DP ou CMA dans le PMSI: il s'agit par exemple de l'hypothermie,

des dyskaliémies, de la leucopénie.

! 2- Associations de diagnostics

Certains diagnostics demandent d'utiliser deux codes pour respecter les règles de

codage de la CIM-10. Dans ces cas, la manifestation doit être codée avant la cause. Lorsque

l'on doit retourner à la CIM-10 pour affiner un diagnostic imprécis ou manquant dans le

thesaurus, il faut savoir que certains diagnostics y sont représentés deux fois, l'une au titre de

la manifestation - il est alors annoté avec un code "astérisque" (*) -, et l'autre au titre de

l'étiologie - il est alors annoté avec un code "dague" (†). Ces règles ne modifient pas les

résultats du codage pour la réanimation, mais servent de référence pour les contrôles externes

de la qualité du codage par les tutelles ou les sociétés de services.

Les diagnostics les plus fréquents nécessitant d'utiliser deux codes sont:

le choc hypovolémique,

l'insuffisance respiratoire aiguë des insuffisances respiratoires chroniques (noter qu'il

existe désormais un code pour les IRC restrictives),

la péritonite,

le diabète,

la pyelonéphrite aiguë,

ainsi qu'une grande quantité de maladies infectieuses pour lequel on doit coder en plus

le germe responsable.

Les diagnostics concernés sont indiqués tout au long du thesaurus avec leurs deux codes, dans

l'ordre dans lequel ils doivent être utilisés.

! 3- Comorbidités

Les CMAS sont le plus souvent possible représentées dans le thesaurus, et indiquées

dans une colonne après le code. Lorsqu'un diagnostic n'est pas suffisamment précis dans le

thesaurus, il est recommandé de le chercher d'abord dans les listes de CMA et CMAS qui sont

des extractions de la CIM-10, publiées au Bulletin Officiel. Ces listes sont renouvelées tous

les ans. Les dernières listes disponibles sont: CMAS (3) , CMA (3), CMAS traumatiques (3),

Diagnostics reliés au VIH (4). Noter que ces listes sont susceptibles d'être modifiées chaque

année à l'occasion de la révision de l'algorithme à partir de l'exploitation statistique des séjours

des hôpitaux de l’échelle Nationale des Coûts, ou bien à l'occasion de transformations

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profondes de l'algorithme comme cela a été le cas récemment pour les greffes, le SIDA et les

traumatismes multiples.

! 4- Codes étendus

Certains diagnostics n'existent pas dans la CIM-10 et ont été ajoutés par la

Commission d'Evaluation de la SRLF en créant des "extensions" des codes de la CIM-10. Il

s'agit des codes de Coma, de Bactéries multirésistantes, de dyscalcémies et dysphosphorémies,

d'intoxication au méprobamate, et de CIVD. Les extensions réalisées comportent deux lettres

à la fin du code. Celles-ci ont été proposées car le PERNNS ne pouvait pas nous proposer de

codes ou d'associations de code appartenant déjà à la CIM-10. Le PERNNS ne valide pas ces

codes, ne les considérant pas indispensables. Ils ne seront donc pas pris en compte dans

l'algorithme de groupage. Ceci n'a pas d'inconvénient pour les bactéries multirésistantes qui ne

peuvent pas être en DP et ne sont pas des CMA. Par contre, le Coma est une CMA (non

sévère!), et peut être un DP. Nous conseillons de coder le coma deux fois, l'une en R40.2, et

l'autre avec le code indiqué dans le thesaurus. Le code tronqué (R40.2) sera reconnu par

l'algorithme de groupage, le code indiqué dans le thesaurus (R40.2 suivi de deux lettres) sera

utile pour votre indexation personnelle ou pour votre participation à une base de données

interservice, pour distinguer le coma, l'état végétatif persistant et la mort cérébrale.

! 5- Diagnostics "sans autre précision" et "autre précisé":

Ces intitulés (SAI) de la CIM-10 sont assortis de codes se terminant en .9 et .8. Ils sont

réputés être des critères de mauvaise qualité de codage pour les organismes chargés du

contrôle externe de qualité. Le thesaurus SRLF-SFAR en comporte cependant un grand

nombre, du fait de la variété de notre "case-mix", afin de parvenir à un thesaurus de taille

raisonnable pour être utilisable (<800 codes). De plus, il a été validé par le PERNNS, ce qui

permettre à chacun d'entre nous de justifier nos choix de codage.

III Choix du Diagnostic Principal:

! 1- Acte chirurgical codé :

Si un acte chirurgical est effectué au cours du séjour dans le service de réanimation, il

faut le coder et indiquer un DP cohérent avec cet acte chirurgical, car les GHM chirurgicaux

sont presque toujours mieux valorisés que les séjours non chirurgicaux. Noter cependant que

si le diagnostic et l'acte ne sont pas cohérents, le séjour est envoyé dans un groupe "erreur":

anciennement GHM 901 qui a été subdivisé en GHM 908, valorisé 4500 points ISA pour un

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séjour d’hospitalisation traditionnelle, et GHM 909, valorisé 450 points ISA si le séjour fait

moins de 24 heures.

! 2- Actes non chirurgicaux

Les coronarographies en pathologie coronarienne et les actes d'endoscopie digestive,

bronchique, ORL et obstétricale sont classants (champ Alpha). Ils n'apportent un gain que

dans des situations exceptionnelles en réanimation (GHM ambulatoires pour les actes

d'endoscopie) ou pour les séjours avec Pontage coronarien pour les coronarographies. De ces

faits, leur codage n'influence pas la valorisation de la réanimation. Par contre trois codes

Oméga sont devenus classants à la demande de la Société de Néphrologie: la Dialyse

séquentielle (D150), la Plasmaphérèse (D151) et l'Hémofiltration continue (D172). Ils sont

utiles pour les insuffisances rénales aiguës sans autre CMAS (voir plus bas).

! 3- Aucun acte classant n'est codé

En l’absence d’acte classant effectué au cours du séjour dans le service de réanimation,

voici quelques exemples de choix entre "Symptômes et Défaillances" et "Affections et

Maladies" du thesaurus SRLF/SFAR:

• Polytraumatisme. Lorsqu'un séjour peut être orienté dans la CMD des

Traumatismes multiples graves, c'est actuellement de loin la meilleure valorisation: le DP

du séjour hospitalier doit être un traumatisme (tous les codes débutant par S et quelques

codes débutant par T), et le RSS doit comprendre deux CMAST. S'il comprend en outre

une CMAS (non traumatique, telle qu'une défaillance viscérale), le séjour est orienté dans

le GHM 658 (9608 pts ISA) sans intervention chirurgicale, ou dans le GHM 656 (15 280

pts ISA) avec intervention chirurgicale.

• En dehors des traumatismes. Les associations DP/Diagnostic(s) Associé(s) les

mieux valorisées sont les suivantes :

Mono-Défaillance: (tableau 1)

Multi-Défaillance viscérale:

il est toujours meilleur de mettre en DP l'un des diagnostics suivants - à condition

qu'un DA soit une CMAS touchant un appareil différent de celui du DP -, indiqués ici dans

l'ordre de valorisation décroissante: septicémie (5235 points ISA), arrêt cardiaque (3796

points ISA), insuffisance respiratoire aiguë (3130 points ISA), coma (3339 points ISA),

insuffisance rénale aiguë (2754 points ISA), état de choc (1910 points ISA).

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IV- Les autres diagnostics et les complications et morbidités associées

(C.M.A.) :

Parmi les diagnostics associées, ont été isolé les CMA qui sont des diagnostics

susceptible d’augmenter la durée de séjour d’au moins 24 heures dans au moins 75% des cas.

La présence de CMA dans un R.U.M. est susceptible d'affecter le séjour dans un G.H.M. plus

lourd, sous réserve que cette C.M.A. ait été retenue comme classante vis à vis du D.P.. Pour

être rapportées sur le R.U.M., les C.M.A. doivent survenir au cours du séjour ou avoir une

influence sur celui-ci.

A partir de la version 4 de la classification ont été crée les CMA sévères dont l’objectif

était de permettre de mieux valoriser les séjours lourds de réanimation. Comme pour les

CMA, il existe des listes d’exclusion des CMA en fonction du DP afin d’éviter le surcodage.

Il ne doit pas y avoir redondance d’informations entre le DP et la CMA. Les CMA et CMAS

sont identifiées dans le nouveau thésaurus SRLF-SFAR.

Depuis le 1er

janvier 2000, les diagnostics associées doivent être classés en trois

catégories.

1- Le diagnostic relié

Il est facultatif. Il permet d’éclairer le DP et ne peut pas concerner une autre affection.

Lorsque le DP demande un double codage astérisque / dague, il faut mettre le code astérisque

en DP et le code dague en diagnostic relié.

2- Les diagnostics associés significatifs

Ce sont les diagnostics, symptômes et autres motifs de recours significatifs d’un effort de

soins et de consommation de ressources, aussi bien dans un but diagnostique que

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thérapeutique, par exemple : affection nouvelle, évolution d’une affection connue, affection

aiguë intercurrente, affection chronique traitée.

3- Les diagnostics associés documentaires.

Il s’agit des maladies qui n’ont pas modifié la prise en charge, par exemple : antécédent guéri,

maladie chronique stabilisée non traitée, symptômes ou résultats anormaux d’examens

appartenant à une maladie codée par ailleurs.

5- Importance de coder tous les éléments diagnostiques du séjour.

Le résumé d’unité médicale (RUM) doit décrire l’ensemble du séjour ce qui peut nécessiter

dans certaines situations de coder avec l’ensemble de la classification internationale des

maladies (CIM) et non seulement avec le thésaurus de réanimation. Plusieurs exemples

illustrent cette recommandation :

- DP ulcère de l’estomac aiguë, sans hémorragie ni perforation (K25.3), sans DA : GHM

252 (813 pts ISA)

- DP ulcère de l’estomac aiguë avec hémorragie (K25.0) sans DA : GHM 249 (800 pts ISA)

- DP ulcère de l’estomac aiguë avec hémorragie (K25.0) et DA diabète sucré insulino-

dépendant avec complications non précisées (E10.8) : GHM 248 (1583 pts ISA)

- DP ulcère de l’estomac aiguë avec perforation (K25.1), sans DA, avec acte : suture d’une

plaie ou perforation gastrique (L195) : GHM 216 (2761 pts ISA)

- DP ulcère de l’estomac aiguë avec perforation (K25.1), avec DA diabète sucré insulino-

dépendant avec complications non précisées (E10.8) avec acte : suture d’une plaie ou

perforation gastrique (L195) : GHM 215 (6435 pts ISA).

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V Les actes :

1- Saisie des actes.

Les actes sont codés à partir du catalogue des actes médicaux (CdAM) qui est subdivisé en

plusieurs parties : champs alpha pour les actes diagnostics et thérapeutiques dont les actes

chirurgicaux, champs beta pour les actes d’anesthésie, champs Omega pour les actes de

réanimation, champ gamma pour les actes d’imagerie, champ mu pour les actes de

radiothérapie. Les actes sont affectés d’un indice de coûts relatifs (I.C.R.). Cette classification

est différente de la NGAP qui est utilisée pour le codage en lettres clés des actes par le plateau

technique. Une classification commune des actes médicaux (CCAM) est en cours

d’élaboration par l’assurance maladie (voir chapitre de J Marty). La date de son intégration

dans le codage PMSI n’est pas connue mais la CCAM devrait être intéressante à un double

titre : a) interclassement dans une échelle unique des actes de réanimation avec les actes de

chirurgie selon l’ensemble des ressources physiques et intellectuelles mise en oeuvre pour

réaliser l’acte et b) possibilité de récupérer automatiquement par le système informatique

hospitalier (SIH) les actes codés par le plateau technique de l’hôpital.

La présence d’un acte classant, compatible avec le diagnostic principal classe le séjour dans

un G.H.M. plus lourd et plus coûteux. Il est donc indispensable de les coder en plus des actes

Omega surtout si le malade n’est pas hospitalisé en chirurgie avant ou après le séjour en

réanimation.

Si un acte classant est reporté dans un R.U.M. avec un diagnostic principal n'ayant pas de

rapport (par exemple, réalisation d'une fibroscopie gastrique au cours d'un syndrome de

menace coronarien), le séjour sera groupé dans un G.H.M. “ erreur ”, toujours dans l'optique

de ne pas perturber l'homogénéité des autres G.H.M.. Cet effacement des séjours atypiques est

très pénalisant pour les séjours de réanimation.

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Il est utile de rappeler comment les actes de réanimation Omega doivent être codés.

2- Les actes du catalogue Omega

! Généralités sur les actes OMEGA :

La cotation OMEGA doit refléter l’activité du service ; sur le plan médical et paramédical des

actes réalisés aux urgences ou par le SAMU ne doivent pas être cotés.

L’OMEGA total est l’addition de trois composantes :

- OMEGA 1 : actes à coder une seule fois, quel que soit le nombre de réalisation.

- OMEGA 2 : coder à chaque réalisation dans le service. Attention, la réalisation hors

service ne doit pas être cotée ; on cotera simplement un transport hors service. La réalisation

dans le service par un acteur d’un autre service doit être cotée. Toutefois, il importe de vérifier

au niveau de chaque établissement que cela n’induit pas à une double cotation PMSI.

- OMEGA 3 : cotation pour chaque journée de réalisation. Toute journée commencée

est cotée, sur la base horaire de 0 à 24 h. Ainsi, un patient intubé à 23 h 30 et extubé à 0 h 30

sera coté pour 2 jours de ventilation.

! OMEGA 1 :

- Alimentation entérale ou parentérale = 35 kcal/j > 10 j. Il faut vérifier les apports de calories

et le nombre de .

- Bilans neurologiques rapprochés. Ceci correspond à l’établissement d’une feuille de

surveillance (un score neurologique au moins toutes les 3 heures pendant 12 heures)

- Cathéters divers : mise en place ou surveillance. La seule surveillance suffit pour coter l’acte

; les sites implantés ne sont pas comptés. La pose d’un désilet compte pour un cathéter central,

à coter en plus du cathéterisme artériel pulmonaire ou de l’entrainement electrosystolique s’il a

été utilisé pour des perfusions.

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- Cathéter sus-pubien ou sondes urétérales. Il ne s’agit pas de la simple sonde urinaire ...

- Drainage de liquide céphalo-rachidien ; il ne s’agit pas de la simple PL...

- Intubation ou trachéotomie : mise en place ou surveillance. Très fréquemment oubliée, alors

que l’on a coté par ailleurs ventilation mécanique.

- Lavage gastrique. Il doit avoir été pratiqué dans le service (hémorragie ou épuration de

toxiques) et avoir été réalisé avec au moins 4 litres.

- Perfusions de dérivés sanguins > 1/2 masse sanguine en 24 h. Il est rappelé que cette

perfusion correspond à 2,5 L, soit 7 culots globulaires au moins. Les PFC sont à prendre en

compte (1 PFC = 1 CG), mais pas l’albumine. Les plaquettes et les globules blancs

représentent habituellement un volume négligeable.

- Sédation > 24 h. Utilisation de produits sédatifs entraînant un coma et une dépression

respiratoire sévère pendant plus de 24 h. L’analgésie post-opératoire ou une sédation légère

qui respectent la vigilance n’entrent pas dans ce cadre.

- Shunt artério-veineux : mise en place ou surveillance. La surveillance d’un patient porteur

d’un shunt que l’on n’utilise pas ne doit pas être cotée, de même que les fistules artério-

veineuse.

- Sonde d’entraînement électrosystolique : mise en place ou surveillance. Attention : la

surveillance d’un patient porteur habituel d’un EES déjà implanté ne doit pas être cotée, sauf

si on a été amené à pratiquer des tests de fonctionnement sur cet appareil ou reprogrammation.

Les électrodes épicardiques ne sont cotées que si elles sont branchées et utilisées.

- Traction orthopédique complexe. Les soins par une seule personne sont impossible à réaliser.

Le simple collier cervical est exclu.

-Traitement d’un arrêt circulatoire. Pour être codé, il ne nécessite pas forcément un tracé plat.

On accepte la bradycardie extrême, la tachycardie sans efficacité hémodynamique, la

dissociation. Ce qui est coté est la réalisation d’un massage cardiaque vrai avec injection de

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drogues vaso-actives ou choc électrique. Le simple coup de poing sternal n’est pas coté. Si un

choc électrique est pratiqué, le coter en plus.

- Utilisation de drogues vaso-actives. Il s’agit de drogues administrées au pousse-seringue,

nécessitant la surveillance continue de la pression et du pouls. Le statut n’est donc pas relié au

produit. La dopamine systématique post-opératoire “ à dose rénale ” ne doit pas être cotée. Les

drogues utilisées à l’occasion du traitement d’un ACR ne doivent pas être comptées (elles sont

prises en compte dans cet item).

- Utilisation de fibrinolytiques : Il s’agit de fibrinolyses médicales. Le débouchage de cathéter

n’est pas coté. Les fibrinolyses in situ (membres) sont cotées, mais pas les fibrinolyses

pleurales.

! OMEGA 2 :

- Plasmaphérèse : Il s’agit d’échange plasmatique avec extraction d’au moins une masse

plasmatique dont l’évaluation est réalisée en appliquant la formule (70 ml x poids x (1-

hématocrite))

- Oxygène hyperbare : seulement possible pour les services avec une unité de médecine

hyperbare

- Transport hors service : Nécessite un accompagnement médicalisé

- Accueil ou préparation à un transport SMUR. Ne concerne pas les ambulances simples ou les

transferts internes. A ne coter qu’une seule fois si aller-retour

- Echographies dans le service. Chaque examen doit donner lieu à un compte-rendu.

- Scintigraphies dans le service : interdit en France

- Angiographie dans le service : Ne concerne pas les simples opacifications de catheter. En

pratique, nécessite un équipement de radiologie vasculaire dans le service.

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- Préparation accompagnement et retour du bloc opératoire : Ne concerne pas l’accueil après

intervention réglée (admission à partir de la salle d’opération). A coter une seule fois pour

l’aller et le retour. Cet acte inclut le transport lui-même.

! OMEGA 3 :

- VS + CPAP. A coder dans cette rubrique les ventilations non invasive

- Dialyse péritonéale: si utilisée comme technique d’épuration avec plusieurs poches par jour

- Hémofiltration : Toutes techniques d’épuration extracorporelle continue

- Pansements chirurgicaux complexes : Nécessitant la présence de deux personnes pour la

réalisation ou durée > 30 minutes

- Isolement : Ne compter que l’isolement stérile (chambre seule, bavette, surblouse, gants,

lavage de mains). Concerne les patients aplasiques et les patients porteurs de bactéries

multirésistantes.

- Surveillance continue en réanimation : La durée de séjour est égale à la durée de

surveillance continue, soit jour de sortie - jour d’entrée sauf si séjour de moins de 24h ou

décès (il faut alors ajouter un jour).

VI Indice de Gravité Simplifié II (IGS II) (5)

1- Généralités

L’IGS II (en anglais simplified acute physiology score : SAPS) doit figurer dans le RUM de

réanimation depuis le premier janvier 1997. Il comprend pour chaque item les valeurs les plus

anormales dans les 24 heures suivant l’admission dans le service de réanimation.

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- Certaines données peuvent dépasser les limites hautes et basses dans la même

journée. Il faut prendre la valeur qui donne le plus de points.

- Il n’est pas nécessaire que les valeurs recueillies soient synchrones (sauf en ce qui

concerne le rapport PaO2/FIO2).

- Pour la diurèse, il ne faut pas tenir compte du volume d’urine obtenu initialement lors

du sondage vésical. Si le séjour est inférieur à 24 heures, il faut comptabiliser la diurèse et

extrapoler à 24 heures. En cas d’urines perdues, il faut considérer par défaut que la diurèse est

> 1L/j.

- Les données physiologiques recueillies avant l’entrée dans le service sont considérées

comme non fiables et non opposables. Elles ne sont donc pas prises en compte. Le SAMU

étant considéré comme un service à part entière, les données recueillies par le SAMU ne

s’appliquent qu’à celui-ci, et ne sont pas prises en compte dans le service de réanimation.

- Les données biologiques recueillies juste avant l’entrée dans le service de réanimation

peuvent être prises en compte si et seulement si (a) le prélèvement a été réalisé dans l’heure

précédent l’admission, (b) le patient est admis à partir du service des urgences, (c) l’existence

de ce premier bilan conduit à ne pas le refaire dès l’admission, (d) les résultats sont consignés

dans le dossier pour vérification ultérieure.

- Les valeurs non recueillies sont présumées normales

- Attention à la non prise en considération de valeurs pourtant recueillies dans les 24

premières heures et aux erreurs de borne entre > et >

- Il est habituel de se rapporter à la pancarte de surveillance journalière pour relever les

mini/max. Parfois certaines anomalies (trouble du rythme, arrêt respiratoire) ont été fugaces et

ne figurent pas explicitement sur la pancarte. Elles ne peuvent être prises en compte que si

elles sont documentées dans l’observation médicale ou infirmière. Il est préférable de les

reporter alors sur la pancarte.

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- En cas d’arrêt circulatoire, le maximum de points est affecté aux items fréquence

cardiaque, PA systolique, Glasgow et respiration.

2- IGS II (données biologiques)

- PaO2/FiO2 : a ne calculer que chez les patients ventilés (ventilation invasive ou non). E,n

l’absence de gaz du sang, il faut coter un rapport > 200 (6 pts)

- Urée : si le malade est insuffisant rénal chronique, les valeurs d’urée (et de diurèse) sont

intégrées dans le calcul de l’IGS II.

- Globules blancs : il ne s’agit pas que des polynucléaires

- Kalièmie : ne pas prendre en considération un prélèvement hémolysé.

- Bicarbonates : utiliser les bicarbonates veineux mesurés sur le ionogramme et non ceux

calculés à partir des gaz du sang.

- Bilirubine: la mesure systématique de la bilirubine n’est pas obligatoire, car elle ne

modifie le codage qu’en cas d’ictère clinique.

3- IGS II : Score de Glasgow (GCS)

- Si le patient est sédaté, le score est celui précédent la sédation. Cette évaluation est

réalisée en interrogeant le médecin qui a prescrit la sédation ou en se référent au dossier.

Si l’information n’est pas disponible, coter 15.

- Un coma toxique est évalué avec l’échelle de Glasgow sans considérer qu’il s’agit

d’une sédation. Le GCS peut donc être très bas.

- Un patient initialement parfaitement conscient et transféré du bloc opératoire ou

sédaté par le SAMU et se réveillant par la suite a un GCS de 15.

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- Calcul du GCS (tableau 2)

4- IGS II : type de malade, pathologie sous-jacente.

- Type de malade : le patient est considéré chirurgical si l’opération a eu lieu au bloc

opératoire dans les 7 jours qui précèdent ou suivent l’admission en réanimation. La chirurgie

est programmée si le patient est inscrit sur le programme opératoire au moins 24 h avant la

réalisation de l’acte chirurgical. Un patient opéré après le 7e jour de réanimation est un patient

médical. La trachéotomie, quel que soit son lieu de réalisation n’est pas considérée comme un

acte chirurgical.

- Pathologie sous-jacente : un patient SIDA est défini comme étant VIH positif et ayant eu

ou étant hospitalisé pour pneumocystose, syndrome de Kaposi, lymphome, tuberculose ou

toxoplasmose. La découverte de la séropositivité au cours de l’hospitalisation, si celle-ci est

motivée par des infections citées fait classer le patient dans la catégorie SIDA. Un patient est

réputé avoir une hémopathie en cas de lymphome, leucémie aiguë, myélome, ou allogreffe de

moelle. La pathologie est prise en compte même si elle est découverte en cours

d’hospitalisation et quel que soit son degré d’antériorité. Par convention on considérera un

patient ayant subi une allogreffe comme hématologique quelle que soit la pathologie sous-

jacente (par exemple LMC greffée en phase chronique ou aplasie idiopathique). A l’inverse,

aucune autre pathologie que celles mentionnées ci-dessus n’est prise en considération. Un

patient avec cancer métastatique doit avoir des métastases prouvées soit par la chirurgie, soit

par l’imagerie ou par des marqueurs tumoraux. Un syndrome paranéoplasique n’est pas

considéré comme métastase.

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VII Contrôle de qualité

Les informations saisies dans les outils de recueil et les résultats du groupage en

G.H.M.font l’objet d’un contrôle de qualité. Le recueil des données doit être exhaustif, chaque

séjour dans une unité médicale devant donner lieu à l’édition d’un R.U.M.. L'exhaustivité se

juge en comparant le nombre de R.U.M. collectes au nombre d'admissions et au nombre de

journées d'hospitalisation. La fiabilité du groupage en G.H.M. dépend de la qualité et de la

cohérence des données mentionnées dans les RUM. Il existe des erreurs bloquantes et des

erreurs non bloquantes. L'estimation de la qualité du codage est plus difficile à apprécier dans

la mesure où une comparaison systématique par le DIM du codage et du dossier médical est

impossible à grande échelle. L’autorité de tutelle demande que 100 dossiers par semestre et

par établissement soient recodés par le DIM. Ce recodage est vérifié par la tutelle sur 20

dossiers. Si plus de 3 dossiers sur les 20 aboutissent à un GHM différent, les 100 dossiers sont

recodés.

CONCLUSION

Le P.M.S.I., répond à un objectif prioritaire, maîtriser les dépenses de santé en

redéployant les budgets et en gommant les inégalités de répartition régionale sur une période

de 30 ans; et à un objectif secondaire, analyser quantitativement la production médicale. Il est

donc essentiel de pouvoir disposer de données fiables et comparatives afin de pouvoir faire

valoir notre activité et place dans l’hôpital et de pouvoir réfuter les utilisations abusives du

PMSI pour juger de la qualité des soins (6). Le développement d’outils supplémentaires est

nécessaire afin de pouvoir juger de la performance de nos unités (7-8). En résumé, la

réanimation est valorisée au niveau le plus élevé pour les traumatismes multiples. En cas de

séjour classé par le RUM de réanimation, sans acte chirurgical et avec une défaillance isolée,

la valorisation est meilleure quand la défaillance est codée en DP, à l'exception de certains

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états de choc. Dans les cas de pluridéfaillances, il est aussi préférable de choisir le DP parmi

les défaillances, et de tenir compte de l'ordre décroissant indiqué plus haut.

Ces informations et recommandations de codage sont destinées à défavoriser le moins

possible les hôpitaux dotés de réanimation pour leur allocation budgétaire au travers du PMSI.

Elles n'empêchent pas de saisir des données dans une optique épidémiologique, et elles ne

suppriment pas la possibilité ultérieure de modifier l'algorithme du PMSI avec les

propositions faites par la SRLF, la SFAR et le groupe Image publiées récemment (9).

Bibliographie :

1. Programme de médicalisation du système d'information (PMSI): manuel des groupes

homogènes de malades (GHM) 5éme version de la classification, version 4.5 de la

fonction groupage. Bulletin officiel n° 98/2 bis.

2. Guide des outils d’évaluation en réanimation. SRLF 1995, Arnette Blackwell pp 116

3. Programme de médicalisation du système d'information (PMSI). Bulletin officiel n° 96/11

bis, vol 1.

4. Programme de médicalisation du système d'information (PMSI). Bulletin officiel n° 96/11

bis, vol 2.

5. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new simplified acute physiology score (SAPS II)

based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993, 270: 2957-2963.

6. Desmaizières FC. Le palmares des hôpitaux. La médecine hospitalière 1998 : 21-22

7. Aegerter P, Auvert B, Buonamico G, Sznajder M, Beauchet A, Guidet B, Le Gall JR et

CUB-Réa. Mise en œuvre et évaluation d'une base de données commune aux services de

réanimation d'Ile-de-France. Rev Epidémiol Santé Pub 1998 ; 46 : 226-237.

8. Teres D, Higgins T, Steingrub J et al. Defining a high-performance ICU system for the

21st century : a position paper. J Intensive Care Med 1998 ; 13 : 195-205.

19

9. Misset B, Naiditch M, Saulnier F et al. Construction d'une classification medico-

economique des patients de réanimation fondée sur les suppléances d'organes. Réan. Urg.,

1998, 7: 367-374.

20

Tableau 1 : choix du DP :

points ISALibellé du thesaurus (code CIM-10), et position (DP ou DA) du GHM

obtenu

Arrêt cardiaque (I46.9) en DP 3796

Insuffisance rénale aiguë (N17.9) en DP, avec rein artificiel (D150; D151; D172) 3168

Attention, s'il y a une autre CMAS, le GHM est paradoxalement moins valorisé: 2754 pts

Coder dans l'ordre indiqué dans le texte pour les multi-défaillances

Insuffisance Respiratoire Aiguë (J96.0) en DP ou SDRA (J80) 3130

Chocs hémorragiques

Choc est mieux en DA pour les Hémorragies digestives

*Hémorragie digestive en DP (K92.2), Choc en DA (R57.1) 2333

Cirrhose est mieux en DP que Rupture de VO:

*Cirrhose en DP (K74.6), Choc en DA (R57.1) 3195

Choc septique

*Septicémie (A41.9) est mieux en DP que Choc (R57.8) 2372

Choc cardiogénique

Choc (R57.0) est mieux en DP que l'étiologie

*IDM en DA (I21.9) 2784

* autre DA 1910

Coma (R40.2) en DP

*AVC en DA (I63.9; I61.9; I60.8) 3339

*Intoxication en DA 1454

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Tableau 2 : calcul du score de Glasgow :

Ouverture des yeux : Points :Spontanément 4A la commande verbale 3A la douleur 2Jamais 1

Réponse motriceObéi à l’ordre oral 6Orientée 5Evitement (flexion) 4Décortication (fléxion anormale) 3Décérébration (extension) 2Pas de réponse 1

Réponse verbale- Chez le malade avec ventilation spontanée :

- Orientée 5- Confuse 4- Inappropriée 3- Incompréhensible 2- Rien 1

- Chez le malade sous ventilation :- Semble capable de parler 5- Ne semble pas capable de parler 3- Aucune réponse 1