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Affection Longue Durée
ALD 6 (Selon l’Arrêté Ministériel)
L’Asthme CIM 10: I 45
Code ANAM : C 451
Texte
Juin 2012
المملكة المغربيةالمملكة المغربيةالمملكة المغربية
وزارة الصحةوزارة الصحةوزارة الصحة
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Recommandations de Bonnes Pratiques Médicales
2
Plan
Pages
I/ Généralités 4
II/ Diagnostic positif 5
A/ Diagnostic de l’asthme 5
B/ Diagnostic de l’asthme sévère 9
C/ Contrôle de la maladie asthmatique 13
III/ Diagnostic différentiel 15
IV/ Diagnostic étiologique 17
V/ Evolution 19
VI/ Traitement 20
A/ Objectifs du traitement 20
B/ Moyens thérapeutiques 20
C/ Indications 26
D/ Surveillance 31
VII/ Prévention 31
A/ Prévention primaire 31
B/ Prévention secondaire 32
VIII/ Conclusion 33
Bibliographie 34
Annexes 37
3
Liste des abréviations
ABPA : aspergillose bronchopulmonaire allergique
APSR : approche pratique de la santé respiratoire
ARLT : anti-récepteurs des leucotriènes
ATS : american thoracic society
BCDA : bêtamimétiques inhalés de courte durée d’action
BLDA : bêtamimétiques inhalés de longue durée d’action
BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive
CSI : corticostéroïdes inhalés
CV : capacité vitale
DDB : dilatation de bronches
DEP : débit expiratoire de pointe
EFR : exploration fonctionnelle respiratoire
ERS : european respiratory society
GINA : global initiative for asthma
HRB : hyperréactivité bronchique
HSI : hypersensibilité immédiate
IgE : immunoglobuline E
IPP : inhibiteurs de pompe à protons
IRM : imagerie par résonnance magnétique
ITS : immunothérapie spécifique
IVG : insuffisance ventriculaire gauche
NFS : numération formule sanguine
RGO : reflux gastro-oesophagien
SaO2 : saturation artérielle en oxygène
TDM : tomodensitométrie
VEMS : volume expiratoire maximum seconde
VS : vitesse de sédimentation
4
Recommandations de Bonnes Pratiques Médicales
Objectifs et méthodes de travail
1. Objet L’objet de ces recommandations est de mettre à disposition des professionnels de santé une synthèse des données actuelles de la science en vue d’une aide à la décision médicale pour une prise en charge optimale d’un malade admis en Affection de Longue Durée (ALD). Ces recommandations développées méthodiquement, discutées et validées par un groupe de travail pluridisciplinaire, permettent de définir une stratégie médicale optimale dans une situation clinique donnée en fonction de l’état actuel des connaissances. Les présentes recommandations ont pour objet de permettre aux médecins, généralistes ou spécialistes, de pouvoir prendre en charge leurs patients en suivant des stratégies validées par des experts, selon la méthode de la médecine par la preuve. Même si les recommandations sont relativement détaillées, elles n’en restent pas moins un canevas, donnant les lignes générales, tout en permettant au médecin de les adapter au cas particulier de son patient, si cela est nécessaire, car toutes les variantes et tous les cas cliniques ne peuvent être envisagés dans un cadre de recommandations générales. Elles ne revendiquent pas l’exhaustivité des conduites de prise en charge possibles ni ne se substituent à la responsabilité individuelle du médecin vis à vis de son patient.
2 Processus/méthodologie
2.1. Cadre réglementaire
La convention de partenariat signée, le 08 Janvier 2007, entre le Ministère de la Santé, l’Agence Nationale de l’Assurance Maladie et la Société Marocaine des Sciences Médicales (SMSM), et intégrée par le Conseil National de l’Ordre des Médecins en tant que partie signataire le 30 Mai 2007, confie à la SMSM et à son conseil d’administration (représentant l’ensemble des sociétés savantes à caractère national) la mission d’encadrer et de coordonner les travaux des groupes de travail chargés d’élaborer les Recommandations de Bonnes Pratiques Médicales (RBPM).
Ces dernières, une fois validées et approuvées, sont retenues comme référentiels de prise en charge des maladies dans le cadre de l’Assurance Maladie Obligatoire.
5
Pour chaque pathologie, une société savante est sollicitée par la SMSM à la demande de l’ANAM, pour mettre en place un groupe de travail, chargé d’élaborer les recommandations, qui sont ensuite validées par le comité de coordination de la SMSM. Cette convention stipule également que les RBPM doivent obéir aux termes de références et au canevas standard prévus par la dite convention. Ces recommandations doivent être régulièrement actualisées, en fonction des données nouvelles de la science. 2.2. Méthodologie générale
Les recommandations sont rédigées par le groupe de travail, au terme d’une analyse de la littérature scientifique et d’une synthèse de l’avis des professionnels consultés. 2.3. Groupe de travail
Le groupe de travail comprend un coordinateur qui dirige le groupe. Tous les membres du groupe de travail ont, chacun dans la partie qui lui a été confiée, procédé à une synthèse de la littérature scientifique. Les recommandations sont discutées et élaborées en travail de groupe. Le rapporteur collecte l’ensemble des argumentaires et des recommandations et assure la rédaction du document final.
2.4. Conflits d’intérêt Tous les membres du groupe de travail doivent déclarer les conflits d’intérêt éventuels.
2.5. Recherche bibliographique
Une recherche bibliographique automatisée est effectuée par interrogation systématique des banques de données MEDLINE et Cochrane Library. Elle a pour objet d’identifier préférentiellement les conférences de consensus, les recommandations cliniques et thérapeutiques, les essais cliniques, les méta-analyses, les analyses de décisions et les revues de synthèse, publiés en langue française ou anglaise sur une période de 10 ans. La bibliographie obtenue par voie automatisée est complétée par une recherche manuelle. De plus, les références bibliographiques citées dans les articles identifiés dans les bases de données font l’objet d’une analyse. Enfin, les membres du groupe de travail et du groupe de lecture peuvent transmettre d’autres articles.
Chaque article est analysé en appréciant la qualité méthodologique des études afin d’affecter à chacun un niveau de preuve scientifique.
Les grades A, B, et C sont attribués aux recommandations selon le niveau de preuve scientifique attribué aux études sur lesquelles elles reposent (voir tableau ci-dessous).
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Lorsque les données de la littérature sont insuffisantes ou incomplètes, les recommandations sont établies à partir d’un accord professionnel fort pour prendre en compte l’état des pratiques et les opinions d’experts.
Grade des recommandations. I
Tableau I.
Niveau 1
Essais comparatifs randomisés de forte puissance Analyse de décision basée sur des études bien menées
A Preuve scientifique établie
Niveau 2
Essais comparatifs randomisés de faible puissance Études comparatives non randomisées bien menées Études de cohorte
B Présomption scientifique
Niveau 3 Études cas-témoins C Faible niveau de preuve
Niveau 4
Études comparatives comportant des biais importants Études rétrospectives Séries de cas
C Faible niveau de preuve
2.6. Groupe de lecture
Un groupe de lecture, composé selon les mêmes critères que le groupe de travail, est consulté par courrier et donne un avis sur le fond et la forme des recommandations, en particulier sur leur lisibilité et leur applicabilité. Les commentaires du groupe de lecture sont analysés par le groupe de travail et pris en compte chaque fois que possible dans la rédaction des recommandations. 2.7. Approbation du Comité de Coordination de la SMSM Le texte a ensuite été soumis à l’approbation du Comité de Coordination de la SMSM chargé de la validation des RBPM. Le respect de la méthodologie d’élaboration, des termes de références sont vérifiés. Les commentaires du comité de coordination sont analysés par le groupe de travail et pris en compte dans la rédaction des recommandations. 2.8. Validation Le Comité Technique Médical Composé des signataires de la convention de partenariat pour l’élaboration des recommandations de bonnes pratiques médicales, qui siège au niveau de l’ANAM, s’assure de la conformité des recommandations par rapport au canevas standard et prononce leur validation. 2.9. Approbation définitive Une fois validées les Recommandations sont soumises à l’approbation du Ministre de la Santé.
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2.10. Procédure de mise à jour
Les recommandations reflètent l’état actuel des connaissances. Les membres du groupe de travail assureront un suivi régulier des publications et de la littérature scientifique. Des réunions régulières pour mise au point sur l’état des connaissances seront tenues par le groupe de travail. Une mise à jour sera proposée tous les 3 à 5 ans selon la publication et la disponibilité de nouvelles données. Le comité de suivi des RBPM au niveau de la société savante concernée sera chargé du suivi de ces mises à jour.
2.11. Financement Les réunions du groupe de travail ont été organisées et financées par des fonds publics.
8
I/ Généralités :
L’asthme est défini comme une maladie inflammatoire chronique des
voies aériennes qui entraîne des symptômes en rapport avec une
obstruction diffuse, variable et réversible spontanément ou sous
traitement. Il s’accompagne d’une hyperréactivité bronchique à divers
stimuli (1).
La définition de l’asthme sévère ne fait pas l’unanimité, des définitions
récentes ont été proposées (2). Il peut être décrit comme un stade
avancé de l’asthme associant des symptômes respiratoires quasi-
permanents et des crises fréquentes.
L’asthme constitue un véritable problème de santé publique. Sa
prévalence varie entre 6 à 12% chez l’enfant et 6 à 8% chez l’adulte.
Selon l’enquête ISAAC- Maroc 2001 (International Study of Asthma and
Allergy of Childhood) la prévalence de l’asthme est de 14,6% chez les
adolescents (3).
L’asthme sévère a été peu étudié en épidémiologie (2,4). La prévalence
de l’asthme sévère en France varie entre 1 et 3% de la population
générale chez les enfants et les adultes. Il s’agit pourtant d’un réel
problème de santé publique car les patients atteints d’une forme sévère
de l’asthme sont plus à risque d’hospitalisation et de décès par asthme
(2000 décès annuels en France).
L’asthme sévère a aussi un retentissement sur la qualité de vie des
enfants et des adultes. Au niveau économique, le coût des
hospitalisations, des traitements et de l’absentéisme (scolaire ou
professionnel) est conséquent (5).
Il n’existe pas de données statistiques concernant l’asthme sévère au
Maroc. Des études épidémiologiques sont nécessaires afin d’estimer
réellement la prévalence de l’asthme sévère.
9
Au Maroc, l’asthme fait partie des maladies à prendre en charge dans le
cadre de l’Approche Pratique de la Santé Respiratoire (APSR), stratégie
de l’Organisation Mondiale de la Santé adoptée au Maroc en 2001.
II/ Diagnostic positif :
A/ Diagnostic de l’asthme :
1/ Interrogatoire :
1.a. Antécédents :
Age : l’asthme survient volontiers chez le sujet jeune
Présence d’antécédents personnels et/ou familiaux d’atopie : asthme
ou équivalents d’asthme (toux spasmodique, sifflements thoracique
nocturnes ou à l’effort), rhinite, conjonctivite, dermatite atopique
1.b. Symptômes respiratoires :
Les symptômes sont plus marqués lors d’une crise. Les principaux
symptômes sont (6,7) :
La dyspnée à type de bradypnée expiratoire est décrite par le patient
comme une soif d’air, une sensation d’oppression thoracique ou d’un
essoufflement. Elle est très caractéristique lorsqu’elle s’accompagne de
sifflements thoraciques, ces derniers peuvent être absents et n’éliminent
en aucun cas le diagnostic.
La toux est d’abord sèche, elle peut devenir productive ramenant
quelques expectorations blanchâtres (témoins de l’inflammation
éosinophilique) ou purulentes en cas de surinfection virale et/ou
bactérienne.
Ces symptômes peuvent être isolés ou associés.
Le diagnostic de l’asthme est suggéré lorsque :
Les symptômes sont récurrents avec une évolution stéréotypée (2,7).
Les signes apparaissent après l’exposition à un facteur déclenchant :
10
allergènes, facteurs physiques (vent, changement de température),
effort ou infection des voies respiratoires (rhino sinusite, bronchite)
Les symptômes apparaissent généralement la nuit ou tôt le matin
L’utilisation de médicaments bronchodilatateurs (bêtamimétiques
inhalés) atténue ou fait disparaître les symptômes
La crise est souvent précédée d’une rhinite (rhinorrhée,
éternuements, obstruction nasale, prurit)
L’asthme peut se présenter sous des formes moins typiques qualifiées
d’équivalents d’asthme : épisodes répétitifs de toux sèche, sifflements
nocturnes, sifflements à l’effort. Ces symptômes récurrents doivent faire
rechercher l’asthme.
Durant la période inter critique, le patient peut être asymptomatique ou
non en fonction du stade de sévérité
2/ Examen clinique :
L’examen clinique est variable selon que l’on assiste ou non à l’épisode
d’asthme. L’auscultation pulmonaire recherche la présence de râles
sibilants diffus bilatéraux, à prédominance expiratoire.
L’absence de râles sibilants n’élimine pas une obstruction bronchique
d’où l’intérêt de mesure le Débit Expiratoire de Pointe (DEP). Ce dernier
est mesuré avec un débitmètre de pointe. C’est un excellent test de
dépistage permettant d’évaluer l’existence d’une obstruction bronchique
et sa réversibilité éventuelle (en comparant les valeurs avant et 10-15
min après bêtamimétiques inhalés à raison de 400µg).
Cette mesure permet d’objectiver une obstruction bronchique non perçue
par le patient et par l’examen physique, de quantifier son importance (en
comparant les valeurs du patient aux valeurs théoriques) et d’évaluer la
11
réponse au traitement. Le débimètre est un appareil peu coûteux et non
invasif (6, 7). Cependant, un DEP normal n’élimine pas l’asthme d’où
l’intérêt de la spirométrie avec une courbe débit-volume (Cf examens
paracliniques).
3/ Examens paracliniques :
Au terme de la première consultation, l’interrogatoire, l’examen clinique
et la mesure du DEP permettent généralement de définir l’asthme. Un
certain nombre d’examens complémentaires sont néanmoins nécessaires
(4, 6, 7).
Téléthorax : doit être systématique au cours du bilan initial. Elle
montre généralement une distension thoracique plus ou moins
importante. Elle permet surtout d’éliminer une cause infectieuse
(pneumopathie) ou une complication mécanique (pneumothorax)
Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR) +++ :
La spirométrie avec un courbe débit-volume doit être pratiquée
chez tout asthmatique en période intercritique. Elle confirme
l’asthme en objectivant un Trouble Ventilatoire Obstructif (TVO)
défini par un rapport de Tiffeneau abaissé (VEMS/CV<70%) et
réversible, on parle de réversibilité devant l’amélioration du VEMS
d'au moins 12% ET 200 ml par rapport à la valeur initiale 10 à 15
min après ß2mimêtiques inhalés (400µg).
Test d’Hyperréactivité Bronchique (HRB) : est réservé pour des
situations particulières à savoir l’asthme professionnel et en
médecine de sport (asthme chez l’athlète). On stimule les bronches
en faisant inhaler des concentrations progressivement croissantes
d'un agent pharmacologique bronchoconstricteur (dérivé de
l'acétylcholine ou histamine) et en mesurant, dose après dose, le
VEMS. Si, en dessous d'une dose limite, on observe une chute du
12
VEMS de plus de 20 %, on arrête le test; on considère que les
bronches sont hyperréactives et que le malade est asthmatique.
Cette provocation est suivie d'un test de réversibilité. Ce type de
test n'entraîne pas de baisse des débits bronchiques chez un sujet
normal. La méthacholine est l’agent pharmacologique le plus utilisé
(8). D’autres agents peuvent être utilisés mais la méthacholine est la
mieux tolérée. L’acéthylcholine présente les inconvénients d’être peu
stable et de faire tousser, le carbachol a une action
bronchoconstrictrice retardée dans le temps et des effets
vasomoteurs et cardiaques. L’histamine présente l’inconvénient
d’effets indésirables (flush, sudation, céphalées, hypotension
artérielle et tachycardie) plus importants que ceux liés à la
méthacholine (irritation locale, toux plus rarement céphalées)
(Annexe 1 : schéma de dilution de la méthacholine (8)).
Gaz du sang : ne sont indiqués que pour l’évaluation de la maladie
dans sa forme modérée à sévère pour détecter une éventuelle
insuffisance respiratoire.
Autres :
Numération Formule Sanguine (NFS) : hyperéosinophilie
suggestive d’allergie (mais non spécifique) ou neutrophilie
suggestive d’infection
Vitesse de sédimentation (VS) : elle est généralement peu
élevée témoin d’inflammation, si elle est très élevée elle peut
être suggestive de vascularite
Au total : le diagnostic de l’asthme est affirmé sur les données de
l’interrogatoire et de l’examen clinique. Le bilan initial comprend
nécessairement une radiographie thoracique de face et une
spirométrie avec une courbe débit-volume.
13
B/ Diagnostic de l’asthme sévère :
1/ Définitions
La classification GINA (Global INitiative for Asthma 2004) est largement
utilisée pour classer l’asthme et c’est à travers ce classement que l’on
définit l’asthme sévère (ou stade IV) (2, 6, 9).
Elle se base essentiellement sur les caractéristiques cliniques du patient
(voir tableau 1).
Stade asthme Signes respiratoires VEMS ou DEP /
théorique
Variations
DEP*
Asthme
intermittent
léger (Stade I)
-Symptômes intermittents et brefs
moins d’une fois/semaine
-Symptômes nocturnes moins de
2/mois
-Asymptomatique entre les crises
>80% <20%
Asthme
persistant léger
(Stade II)
-Symptômes >1 fois/semaine et
non quotidiens
-Symptômes nocturnes >2/mois
-Possibilité de perturbation de
l’activité
>80% 20-30%
Asthme
persistant
modéré
(Stade III)
-Symptômes quotidiens
-Symptômes nocturnes >1
fois/semaine
-Activité physique perturbée
<80% et >60% >30%
Asthme
persistant
sévère
(Stade IV)
-Symptômes permanents
-Symptômes nocturnes fréquents
-Activité limitée
<60% >30%
Tableau 1 : classification de l’asthme selon les stades de sévérité
(Global Initiative for Asthma : GINA 2004)
14
Deux définitions récentes de l’asthme sévère ont été publiées en 2006.
Elles intègrent la notion de perte de contrôle de l’asthme malgré des
thérapeutiques adaptées. Ces définitions sont issues du groupe de travail
de l’European Respiratory Society (ERS) et du groupe de travail de
l’American Thoracic Society (ATS).
Définition ERS :
Asthme mal contrôlé en terme de symptômes chroniques, d’exacerbations,
d’obstruction permanente ou variable des voies aériennes et qui nécessite
un recours continu aux bêta2-mimétiques de courte durée d’action malgré
des doses maximales de corticoïdes inhalés. Certains patients peuvent
nécessiter l’utilisation de cures courtes de corticoïdes oraux voire une
corticothérapie orale prolongée pour obtenir un contrôle raisonnable de
leur asthme.
Définition ATS : 1 critère majeur et 2 critères mineurs
Critères majeurs
Nécessaire d’utiliser :
- Soit une corticothérapie orale continue ou presque continue
- Soit de fortes doses de corticoïdes inhalés
- Soit les deux
Afin d’obtenir un contrôle équivalent au niveau de l’asthme persistant
léger à modéré
Critères mineurs
- Nécessité d’un traitement de fond comportant : bêta2-mimétiques de
longue durée d’action, théophylline ou antileucotriènes
- Prise quotidienne ou presque quotidienne de bêta2-mimétiques de
courte durée d’action
- Obstruction permanente (VEMS<80% théorique)
15
- Au moins 1 consultation en urgence par an
- Au moins 3 cures courtes de corticoïdes oraux par an
- Aggravation lorsque l’on diminue de moins de 25% les corticoïdes
oraux ou inhalés
- Antécédents d’asthme presque fatal
2/ Tableau clinique :
L’asthme sévère peut être la conséquence d’une évolution naturelle d’un
asthme déjà connu, ou être diagnostiqué comme tel chez une personne
non connue asthmatique.
A l’étape du diagnostic positif, il n’existe pas de spécificité. Il s’agit
d’épisodes de dyspnée sifflante, associée ou non à d’autres symptômes
(toux, rhino-conjonctivite…). Des symptômes permanents sont souvent
présents et témoignent de la sévérité de la maladie (10,12).
L’examen retrouve ou non des râles sibilants expiratoires +/- inspiratoires,
le DEP (débit expiratoire de pointe) est souvent abaissé <60% (2, 11,13).
La distension thoracique et la déformation thoracique surtout chez l’enfant
sont de plus en plus rares grâce à un traitement précoce et adéquat.
3/ Examens paracliniques
Radiographie thoracique :
Il n’est pas recommandé de réaliser systématiquement une radiographie
thoracique dans le suivi des asthmatiques (hors diagnostic initial). Elle
est indiquée lors des exacerbations graves, en cas de difficulté à
contrôler durablement la maladie, ou en cas de suspicion de
complications (pneumothorax, pneumonie…)
Exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) : c’est un examen
clé qui met en évidence un TVO sévère (VEMS<60%). Cependant, l’EFR
16
peut être normale en période inter-critique chez un asthmatique sévère
bien contrôlé (Formes avec exacerbations fréquentes sans obstruction
permanente). Il s’agit d’un bon outil de surveillance (2, 6, 10).
Test d’HRB : en cas d’EFR normale avec une forte suspicion
d’asthme un test d’HRB est indiqué. Cependant c’est un examen
dangereux et donc réservé pour les asthmes professionnels et
certains cas particuliers, il sera réalisé dans un milieu spécialisé.
Plus la dose de méthacholine inhalée est basse plus l’asthme est
sévère. Le suivi de cette mesure n’est pas réalisable en pratique
quotidienne en dehors des centres spécialisés. (niveau de preuve 2)
Gaz du sang : importants lors d’une crise (degré d’hypoxémie et
surtout d’hypercapnie) et permettent de diagnostiquer une
insuffisance respiratoire chronique (hypoxémie +/- hypercapnie en
état stable en l’absence d’une acidose).
Epreuve d’effort et test de marche de 6 minutes : indiqués en
cas d’insuffisance respiratoire chronique pour évaluer l’handicap.
17
C/ Contrôle de la maladie asthmatique
La sévérité de la maladie est mieux évaluée par le contrôle de la maladie
qui sera mieux apprécié sur une période d’un an (voir tableau 2)
En fonction d’un certain nombre de paramètres, l’état du patient est
classé comme « contrôlé », « partiellement contrôlé » ou « non
contrôlé » (tableau 2). Cette nouvelle classification reflète non seulement
la gravité de la maladie mais aussi la réponse aux traitements qui
constituent des marqueurs importants de la gravité de l’asthme (2).
Asthme Contrôlé (tous
les critères présents)
Partiellement contrôlé (PC) 1-2
caractéristiques/semaine,
Non contrôlé (NC) > 3/semaine
Symptômes diurnes Maximum
2 fois/semaine >2 fois/semaine
Limitation Activité Pas Toute limitation
Symptômes nocturnes Pas Tout symptôme nocturne
Besoins en
bronchodilatateurs
Maximum
2 fois/semaine >2 fois/semaine
VEMS ou DEP Normale <80% valeur prédictive ou meilleure
valeur
Exacerbations Pas PC : 1 ou plusieurs /an
NC : 1/semaine
Tableau 2 : Critères de contrôle de l’asthme (GINA 2006)
En cas de mauvais contrôle, il convient de rechercher les facteurs
contribuant à ce mauvais contrôle (2) :
Reflux gastro-oesophagien (RGO) : l’interrogatoire retrouve des
signes évocateurs (pyrosis et/ou épigastralgies) associés parfois à un
18
syndrome d’inhalation qui occasionne des signes respiratoires (dyspnée,
toux) surtout en décubitus dorsal. La fibroscopie digestive haute et
l’opacification digestive sont des examens importants. L’échographie
abdominale est particulièrement intéressante chez le nourrisson et le
jeune enfant. D’autres examens peuvent être jugés nécessaires par le
gastro-entérologue telle la Ph-métrie.
Rhinosinusite : cliniquement, il existe une rhinorrhée purulente, une
obstruction nasale avec des douleurs sinusiennes ou parfois de simples
céphalées ou des crises vertigineuses. Le Blondeau-scanner est un
examen de confirmation, parfois L’IRM est nécessaire pour certaines
sinusites notamment sphénoïdale ou ethmoïdale.
Infections respiratoires récidivantes : imposent une bronchoscopie
pour rechercher un obstacle bronchique (obstruction ou compression
extrinsèque bronchique) favorisant l’infection en aval. Des prélèvements
à visée bactériologiques seront réalisés. Une TDM thoracique peut
objectiver un processus tumoral ou une dilatation de bronches faisant le
lit de surinfections fréquentes.
Exposition aux allergènes : l’interrogatoire est capital pour rechercher
l’exposition à un facteur favorisant non suspecté par le patient
(moisissures, blatte, allergène alimentaire…)
Utilisation de médicaments déconseillés : notamment un traitement
bêtabloqueurs (même s’il est administré en collyre), un anti-
inflammatoire (aspirine, AINS) ou une pénicilline chez un sujet allergique
à cette molécule.
Tabagisme passif ou actif : il faut sensibiliser le patient asthmatique
fumeur sur les méfaits du tabac et l’inciter au sevrage tabagique
(consultation spécialisée) et éviter le tabagisme passif.
19
En définitive, nous pouvons retenir l’asthme sévère d’abord sur la
classification de GINA (stade IV) et ensuite celle de l’ATS qui paraît plus
simple et qui va permettre ultérieurement le suivi du contrôle de la
maladie.
III/ Diagnostic différentiel
« Tout ce qui siffle n’est pas de l’asthme ! »
Il est important lorsque le tableau clinique n’est pas très évocateur et en
l’absence d’un bon contrôle de revoir le diagnostic d’asthme. Parmi les
diagnostics à écarter chez l’adulte (2, 6, 7, 9), nous citons :
Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) : Il s’agit le
plus souvent d’un homme plus âgé, généralement de la quarantaine,
fumeur (il faut quantifier la durée et la quantité du tabagisme). Les
symptômes bronchiques chroniques sont faits de toux, expectoration, la
dyspnée témoigne de l’obstruction bronchique. La BPCO évolue par
exacerbation. L’EFR est un examen capital qui objective un TVO non
réversible après bêtamimétiques inhalés (400µg). Cependant l’asthme
sévère peut se révéler par un TVO peu ou pas réversible et poser un
véritable problème de diagnostic différentiel. Dans ces cas, il faut
compléter par un test de réversibilité aux corticoïdes 0,5-1 mg/Kg/j
pendant 15 jours par voie orale, l’interprétation de la réversibilité se fait
selon les mêmes paramètres.
Bronchiolite oblitérante : est révélée par une dyspnée avec TVO
souvent sévère et non réversible. La TDM thoracique permet la
confirmation diagnostique sans recours aux preuves histologiques
(biopsie pulmonaire) en objectivant un piégeage d’air expiratoire.
Dilatations de bronches (DDB) : la caractéristique bronchorrhée
chronique est parfois absente. Les épisodes de surinfection peuvent
20
s’accompagner de dyspnée sifflante, à l’examen il existe en plus des
râles ronflants. la radiographie +/- le scanner thoracique confirment le
diagnostic.
Insuffisance ventriculaire gauche (IVG) : la dyspnée s’associe souvent
à une orthopnée, avec à l’examen des râles crépitants +/- des sibilants.
L’électrocardiogramme et l’échocardiographie sont nécessaires.
Dysfonction des cordes vocales : prédomine chez la femme, elle se
manifeste par une dyspnée parfois sévère qui survient généralement en
fin de journée. C’est un diagnostic d’exclusion, l’examen ORL avec
endoscopie permet le diagnostic.
Autres :
Obstruction localisée trachéo-bronchique (tumeur trachéo-
bronchique, corps étranger …) : la dyspnée s’associe le plus
souvent à des râles sibilants inspiratoires +/- localisés, l’EFR est en
faveur d’un obstacle des voies aériennes supérieures en montrant
une diminution des débits inspiratoires. C’est alors tout l’intérêt
d’une bronchoscopie et d’une TDM thoracique.
Compression bronchique extrinsèque (adénopathies, tumeurs
médiastinales…), pneumothorax, alvéolite allergique extrinsèque.
Certains diagnostics sont plus spécifiques ou plus fréquents chez
l’enfant (14):
Primo-infection tuberculeuse : l’obstruction créée par la fistulisation
des ganglions médiastinaux ou la compression extrinsèque par ses
derniers peut s’accompagner de dyspnée avec sifflements thoraciques.
La radiographie thoracique, la bronchoscopie et les examens
bactériologiques redressent le diagnostic.
21
Les anomalies des arcs aortiques chez l’enfant : la simple
radiographie thoracique oriente le diagnostic, la TDM thoracique le
confirme. D’autres examens peuvent être nécessaires après avis
spécialisé (opacifications vasculaires, IRM, échocoeur)
La mucoviscidose : se traduit par des infections respiratoires à
répétition, il peut s’y associer des signes d’insuffisance
pancréatique exocrine, une stérilité. Il existe souvent des cas
familiaux. Le test de la sueur permet le diagnostic s’il est positif
sinon il faut compléter par la différence de potentiel nasal et/ou
l’étude génétique (recherche de mutation génétique)
IV/ Diagnostic étiologique de l’asthme sévère (15, 16, 17)
Asthme allergique : un interrogatoire policier permet en général
d’incriminer un ou plusieurs allergènes. Les tests cutanés doivent être
concordés aux données de l’interrogatoire, ils sont souvent suffisants. Le
dosage des Immunoglobulines E (IgE) spécifiques sera fait en cas de
tests non concordants à la clinique ou non réalisables ou si l’on prévoit
une immunothérapie spécifique (6, 7).
Les prick-tests sont recommandés en première intention dans le bilan
allergologique. (Niveau de preuve 3, grade B).
Il est recommandé de confronter le résultat d’un prick- test à un
allergène aux données de l’interrogatoire et de la clinique. (Grade B)
Aspergillose broncho-pulmonaire allergique (ABPA) : le diagnostic sera
retenu devant la présence de critères majeurs +/- mineurs (Tableau 3).
22
Critères majeurs Critères mineurs
-Asthme de type allergique souvent
sévère et corticodépendant
-Infiltrats pulmonaires radiographiques
surtout bilatéraux
-Dilatation de bronches proximales
-HSI cutanée à Aspergillus Fumigatus
-Hyperéosinophilie sanguine >500/mm3
-IgE totales >2000 UI
-IgE spécifiques anti-Aspergillus
Fumigatus
-précipitines>2 arcs
-Isolement d’Aspergillus dans
les expectorations
-Tests cutanés positifs>6ème
heure
-expectoration de bouchons
muqueux
Tableau 3 : Critères de l’aspergillose broncho-pulmonaire allergique
Syndrome de Churg et Strauss : chez un homme de la quarantaine,
l’asthme sévère précède longtemps les autres signes de la vascularite
(neurologiques, cutanés). La biopsie cutanée comportant un vaisseau est
un élément de diagnostic (6, 7, 9).
Asthme à l’aspirine : le syndrome de Fernand Widal associe une
polypose nasale récidivante, une allergie à l’aspirine et un asthme sévère
(6, 7).
Maladie de Carrington : c’est une pneumonie chronique à
éosinophiles associant des symptômes d’asthme et des infiltrats
pulmonaires périphériques réalisant l’aspect « d’œdème pulmonaire en
négatif ». La bronchoscopie avec lavage broncho-alvéolaire confirme
l’éosinophilie pulmonaire qui s’associe ou non à une éosinophilie
sanguine (7, 9).
23
Asthme et reflux gastro-oesophagien (RGO) : le RGO peut aggraver
l'asthme. Les micro-inhalations répétées peuvent donner une
hyperréactivité bronchique (6, 7, 9).
V/ Evolution (16, 18) :
Stabilisation avec disparition des symptômes et amélioration ou au
moins stabilisation de la fonction respiratoire (DEP, VEMS)
Crises de sévérité variable jusqu’à l’asthme aigu grave imposant le
recours aux urgences et l’hospitalisation (Annexe 2)
Complications aigues : surinfections virales, bactériennes
(radiographie, NFS, VS, prélèvements bactériologiques), trouble de
ventilation (radiographie, TDM thoraciques, bronchoscopie),
pneumothorax (radiographie, TDM thoracique).
Complications tardives : DDB, insuffisance respiratoire chronique,
handicap respiratoire (EFR, Gaz du sang), complications iatrogènes
(corticoïdes ++)
Décès
24
VI/ Traitement
Le traitement de l’asthme en général et l’asthme sévère en particulier
repose sur l’éducation du patient afin qu’il adhère aux différentes
mesures thérapeutiques proposées (Annexe 3). Plus de détails sur le
traitement sont apportés dans l’Annexe 4.
A/ Objectifs du traitement :
Contrôler les symptômes
Maintenir une activité normale
Préserver la fonction respiratoire
Améliorer la qualité de vie
Eviter les effets secondaires des médicaments
Réduire la mortalité de l’asthme
B/ Moyens thérapeutiques :
1/ Traitement non pharmacologique (2, 6, 7, 9, 19, 20) :
• Contrôle de l’environnement : éviter au mieux les allergènes
domestiques (acariens, moisissures, blatte), professionnels
(allergènes du milieu professionnels) et les allergènes occasionnels
(activités extra-professionnelles, loisirs) et lutter contre le
tabagisme actif et passif (Grade B).
• Kinésithérapie respiratoire : de drainage bronchique en cas
d’encombrement bronchique ou de réentraînement à l’effort.
• Pratique de sport telle la natation.
• Eviction de l’obésité.
• La vaccination antigrippale est indiquée annuellement vers le mois
de septembre en cas d’asthme sévère. La vaccination anti-
pneumoccocique est fortement recommandée.
25
• Réhabilitation respiratoire et oxygénothérapie au long cours :
peuvent être proposées après avis spécialisé en cas d’insuffisance
respiratoire.
• Contrôle des facteurs favorisants : arrêter un traitement contre-
indiqué (Bêtabloquants même en collyre, AINS-Aspirine en cas
d’intolérance, Bêtalactamines en cas d’allergie), rechercher et
traiter des foyers infectieux (ORL, surinfections bronchiques),
traiter un RGO ou une rhinite allergique associée.
• Discuter un reclassement professionnel en cas d’asthme
professionnel.
2/ Traitement médicamenteux (2, 6, 7, 8, 9, 22, 23) :
Le traitement de fond change en fonction du niveau de contrôle de
l’asthme, une étape de traitement est ainsi déterminée pour chaque
patient (voir indications).
Les principaux médicaments sont :
Corticostéroïdes : sont utilisés contre l’inflammation bronchique.
Les corticostéroïdes inhalés (CSI) ont une forte action topique et très
peu d’effets systémiques. Les doses équivalentes des différents
corticostéroïdes à inhaler ont été modifiées dans les recommandations
de GINA 2006, les doses équivalentes journalières chez l’adulte et
l’enfant sont résumées dans le tableau 4. Les corticoïdes par voie
injectable et orale sont prescrits en cas de crise sévère. La voie orale est
aussi efficace que la voie injectable et le délai d’action est similaire (2-
4heures). La cure courte entraîne peu d’effets secondaires. La voie orale
est rarement prescrite en traitement de fond (dose minimale efficace)
(tableau 5 et 6). Les molécules utilisées sont la prédnisone, prédnisolone
26
et méthylprédnisolone. Les corticoïdes retard n’ont pas de place
dans le traitement de fond du fait de leurs effets indésirables.
Posologie
journalière faible
(µg)
Posologie
journalière
moyennement
élevée (µg)
Posologie
journalière élevée
(µg)
Dipropionate de
Béclométhasone
-Adultes
-Enfants
200-500
100-200
>500-1000
>200-400
>1000-2000
>400
Budésonide
-Adultes
-Enfants
200-400
100-200
>400-800
>200-400
>800-1600
>400
Fluticasone
-Adultes
-Enfants
100-250
100-200
>250-500
>200-500
>500-1000
>500
Tableau 4 : Doses équivalentes des corticostéroïdes à inhaler selon GINA
2006
NB : aucune surveillance spécifique des effets secondaires des
corticoïdes inhalés n’est recommandée à doses faible ou moyenne et
pour un traitement de moins de 5 ans. (Niveau de preuve 1)
Bronchodilatateurs
o β2-mimétiques inhalés de courte durée d’action (BCDA) de 4-6h
(salbutamol, terbutaline) : la voie inhalée et la voie d’administration de
choix, elle est efficace en cas de crise avec peu d’effets secondaires, ils
renseignent entre autres sur le niveau de contrôle de la maladie (tableau
2). L’utilisation d’une chambre d’inhalation, ou de système à libération
automatique (turbuhaler, autohaler) pallient aux difficultés d’utilisation
du spray. Cependant l’éducation du patient quant à l’utilisation du spray
27
est souvent efficace. les formes orales n’ont pas de place (fortes
posologies avec beaucoup d’effets secondaires et peu d’efficacité). La
nébulisation représente un traitement de choix lors des crises et reste
particulièrement intéressante chez le nourrisson et le petit enfant. La
voie injectable est utile dans les épisodes sévères ne répondant pas à la
voie inhalée, la voie sous-cutanée est efficace, elle agit dans la demi-
heure qui suit.
o ß2-mimetiques longue durée d’action (BLDA) de plus de 12 heures
(Salmétérol, Formotérol) : par voie inhalée, assurent une couverture
prolongée pendant tout le nycthémère et seront toujours associés aux
corticoïdes inhalés. L’utilisation prudente chez les enfants de moins de 5
ans et chez la femme enceinte s’impose car il existe peu études sur leur
innocuité. La posologie recommandée est de 50µgx2/j pour le Salmétérol
et 12 µg/j pour le Formotérol.
Combinaisons corticostéroïdes inhalés (CSI) et bêtamimétiques
longue durée d’action (Fluticasone et Salmétérol, Budésonide et
Formotérol) : renforcent l’action relaxante des bêtamimétiques,
potentialisent l’efficacité des CSI sur l’obstruction bronchique et sur la
prévention des exacerbations. Ils permettent un meilleur contrôle de
l’asthme.
`
o Anticholinergiques : bromure d’ipratropium administré par voie
inhalée, seuls ou en association avec β2-mimétiques ou en nébulisation.
Leur indication dans l’asthme sévère n’est pas bien élucidée. Ils peuvent
trouver leur indication lors de crises sévères notamment en nébulisation.
C’est une alternative très intéressante en cas d’effets secondaires ou de
28
contre-indication des bêtamimétiques. La posologie recommandée est de
2 bouffées x 3 à 4 fois/j (adultes et enfants).
o Xanthiniques : ont des propriétés bronchodilatatrices et anti-
inflammatoires lorsqu’ils sont administrés sur une longue période. Ils
améliorent, par ailleurs, les effets thérapeutiques des corticoïdes. Le
produit de référence est la théophylline par voie orale, les suppositoires
souffrent d’une résorption variable et donc non recommandés. Les
xanthiniques posent le problème de la fréquence des effets secondaires
et en particulier digestifs. Les formes injectables ne sont plus indiquées
du fait de la fréquence des effets indésirables majeurs. La posologie est
de 10 mg/Kg/j en 2 prises espacées de 12 heures chez l’adulte et
l’enfant de plus de 3 ans.
Autres traitements pharmacologiques :
o Omalizumab : anticorps monoclonal humanisé recombinant anti-IgE
pour injection sous-cutanée, non disponible sur le marché marocain,
mais peut être nécessaire chez les patients souffrant d’asthme grave
avec une hypersensibilité IgE-médiée démontrée insuffisamment
contrôlés par CSI (Grade A). Ses indications doivent être bien posées
(tableau 6). L’Omalizumab est prescrit chez l’adulte et l’adolescent à
partir de 12 ans, la dose et la fréquence d’administration seront
détrerminées en fonction du taux initial des IgE totales. Son usage
est strictement réservé au milieu hospitalier.
o Cromones : ont une action antiallergique et anti-inflammatoire
inférieure aux corticoïdes, leur coût élevé limite leur utilisation. Ils ne
sont pas disponibles sur le marché marocain.
o Immunothérapie spécifique (ITS) : peut être discutée chez des
patients jeunes, monosensibilisés et chez qui les mesures
environnementales sont insuffisants mais uniquement dans les
29
asthmes légers. Les extraits utilisés doivent être standardisés. L’ITS
n’a pas d’indication dans l’asthme sévère (Niveau de preuve 4).
o Traitement en fonction d’une étiologie : Churg et Strauss
(corticothérapie +/- immunosuppresseurs*), aspergillose
(corticothérapie +/- antifongiques), RGO (pansements gastriques,
inhibiteurs de la pompe à protons IPP voire chirurgie)
*Immunosuppresseurs : principalement deux molécules
Azathioprine : comprimés dosés à 50 mg, posologie initiale : 25-50 mg/jour avec
augmentation progressive jusqu’à 150 mg/jour.
Ciclophosphamide : poudre pour solution injectable dosée à 1000mg, enfant : 150 à
1200 mg/m2, adulte : 500 à 4000 mg/m2 , administrés toutes les 3 à 4 semaines, sur
1 à 3 jours à chaque cycle ou en 2 injections à 7 jours d’intervalle.
Durée totale du traitement est habituellement de 6 mois
30
C- Indications
1/ Traitement de fond (2, 6, 7, 8, 9, 16, 18)
Le traitement de fond sera adapté au stade de la maladie. Le stade IV
d’asthme sévère nécessite un traitement de fond associant au moins un
corticostéroïde inhalé (CSI) et un bêtamimétique de longue durée
d’action en continu.
Stade I II III IV
Asthme Intermittent Persistant léger Persistant
modéré Persistant sévère
Traitement
-Pas de traitement de
fond
-Traitement préventif
(cromones,
bêtamimétique de
courte durée d’action si
asthme d’effort ou
exposition allergène)
CSI 500µg/J
CSI 750-1000µg/J
+ bêtamimétique
longue durée
d’action
ou xanthinique
CSI 1500-2000µg/J
+ bêtamimétique
longue durée
d’action
+/- xanthinique
-+/-Corticoïdes per
os à dose minimale
Tableau 5 : traitement de fond en fonction du stade
de sévérité de l’asthme
Le traitement de fond peut passer par plusieurs étapes. En fonction de la
sévérité, le médecin peut proposer un traitement de fond adapté en
recherchant la dose minimale efficace surtout en corticoïdes.
31
Etape 1 Etape 2 Etape 3 Etape 4 Etape 5
Pas de
traitement
Grade A
Premier choix :
CSI à faibles doses
Grade A
Deuxième
choix :
antagonistes des
récepteurs des
Leucotriènes
(ARLT)
Grade A
Premier choix : CSI à
faibles doses plus
bêta2-mimétiques
longue durée d’action
Grade A
Deuxième choix :
- CSI doses
moyennement élevées
ou élevées
- Soit CSI faible dose
plus (ARLT) Grade A
- Soit CSI faible dose
plus Théophylline LP
Grade B
CSI à dose
moyennement élevées
ou élevées plus bêta2-
mimétiques longue
durée d’action
Grade A
Ajouter
éventuellement :
- (ARLT)
- Et/ou Théophylline LP
Grade A
Médicaments de
l’étape 4 plus
- Corticoïdes
oraux (posologie
la plus faible
possible) Grade D
- Et/ou
Omalizumab
Grade A
Tableau 6 : Etapes du traitement en fonction du contrôle de l’asthme
chez les adolescents et les enfants plus de 5 ans GINA 2006
CSI : Corticostéroïde inhalé, ARLT : anti-récepteur des Leucotriènes
Le traitement de la rhinite améliore les symptômes de l’asthme (Grade A).
2/ Traitement des crises
En l’absence de signes de sévérité et de facteurs de risque : traitement
en ambulatoire, le traitement commence sur le lieu de survenue de la
crise (Schéma 1) (2, 7, 18, 19, 20)
32
Schéma 1 : traitement des crises non sévères
En présence de signes de sévérité et/ou facteurs de risque, le
traitement se fera en hospitalier :
Bêtamimétiques d’action rapide
o Spray : 4-10 bouffées/20 min la 1ère heure
o Nébulisation : 5-10 mg de salbutamol soit 1 à 2 unidoses de 2,5ml
chez l’adulte et 50-150µg/Kg soit 0,01 à 0,03 ml/Kg ou 2 à 6 gouttes
pour un enfant de 10 Kg, sans dépasser 20 gouttes par nébulisation
chez l’enfant
(A titre indicatif : 1cc (soit 5mg) salbutamol mélangé à 4 cc de sérum
salé), ou terbutaline (2cc) sans sérum ajouté +/- Ipratropium
(anticholinergique) (2cc) à associer en cas de crise sévère ET
oxygénothérapie 6-8 l/min pendant 15 min toutes les 20 min pendant la
1ère heure
2-4 bouffées/20min la 1ère
heure
Réévaluation
Bonne réponse : (Episode
léger)
-Disparition ou diminution
importante des symptômes
plus de 4 heures, DEP>
80% théorique ou
meilleure valeur patient
-Bêta2-mimétiques
(2bouffées / 3 à 4h
pendant 24h puis 4
fois/jour 2-3 jours)
-Consultation spécialisée
par la suite
Réponse incomplète:
(Episode modéré)
-Diminution insuffisante
des symptômes, DEP 60-
80%
-Corticothérapie orale 0,5
à 1 mg/Kg/j (enfant 1-2
mg/Kg/j) + bêta2-
mimétiques (4bouffées /
30-60 min)
-Consultation spécialisée
le même jour
Mauvaise réponse :
(Episode sévère)
-Persistance ou
aggravation des
symptômes, DEP <60%
-Corticothérapie orale 0,5-
1 mg/Kg/j (enfant 1-2
mg/Kg/j) + bêta2-
mimétiques (6-8bouffées /
30-60 min)
-Consultation en urgence
+/-
-Hospitalisation
33
o Injectables : Salbutamol (Ampoule de 1ml = 0,5mg), posologie:
0,5 mg en sous-cutané/4-6h ou Terbutaline (Ampoule de 1ml =
0,5mg), posologie : 0,5 mg en sous-cutané /4-8h.
Corticoïdes systémiques : per os (0,5-1 mg/Kg), chez l’enfant il est
préférable d’utiliser la solution buvable (ex Bétaméthasone 1 ml= 40
gouttes = 0,5mg, posologie 0,1 mg/Kg soit 10 gouttes/Kg) ou par voie
parentérale (1 à 4 ampoules de Bétaméthasone, ½ ampoule chez
l’enfant de moins de 10 Kg ou 1 ampoule au-delà de 10Kg)
Doses maximales des corticoïdes oraux chez l’enfant:
o Prédnisolone, méthyl-prednisone : 2mg/Kg/jour
o Bétaméthasone : 24 gouttes/kg/jour
Oxygénothérapie 4-6 l/min pour atteindre une saturation (SaO2)
>90%
Le sulfate de Magnésium n’est pas recommandé dans les
exacerbations d’asthme en 1ère intention, mais permet la réduction des
hospitalisations (Grade A).
La nébulisation de salbutamol avec du sulfate de magnésium isotonique
donne de meilleurs résultats que la nébulisation de salbutamol avec du
sérum salé (Grade A).
Devant l’absence d’amélioration, une respiration paradoxale, un
silence auscultatoire, une bradycardie et/ou des troubles de conscience,
le patient doit être admis en réanimation (ventilation non invasive,
ventilation assistée, adrénaline, réhydratation parentérale et
antibiothérapie).
4/ Cas particuliers (16, 18):
Grossesse : L’évolution de l’asthme lors de la grossesse est
imprévisible. La femme enceinte doit bénéficier d’un traitement optimal
34
selon les recommandations standardisées. Le risque majeur concerne le
fœtus qui est particulièrement sensible à l’hypoxémie. Les formes
inhalées sont indiquées, les corticoïdes oraux seront administrés au
besoin.
Asthme d’effort : l’asthme induit par l’exercice est assez fréquent, le
traitement est avant tout préventif et repose sur l’échauffement et
l’utilisation de bêta2-mimétiques inhalés de courte durée d’action (400µg
avant le début de l’exercice). En cas d’épisodes fréquents surtout chez
l’enfant il est préconisé d’utiliser des cromones +/- bêtamimétiques de
longue durée d’action.
Asthme professionnel : défini comme un asthme provoqué par une
exposition à un produit de l’environnement professionnel. Le traitement
est le même associé à l’éviction totale des facteurs déclenchant. Il peut
conduire à un reclassement professionnel.
Asthme du nourrisson et du petite enfant : le diagnostic repose
essentiellement sur la clinique. La définition reste cependant assez
vague, l’asthme est généralement retenu après plus de 3 épisodes de
bronchiolite (dyspnée sifflante) avant l’âge de 2 ans. 60% des enfants
voient leur asthme disparaître, les 40% restants développeront un
asthme (qui peut évoluer vers l’asthme sévère) favorisé par la présence
de facteurs prédisposant (atopie chez les parents, reflux gastro-
oesophagien, pollution …). Le traitement se base sur les mêmes règles
de prescription avec une préférence pour les chambres d’inhalation et les
nébulisations pour les bronchodilatateurs et pour la voie orale voire
parentérale pour les corticoïdes. Cependant l’efficacité de ces
médicaments est inconstante. La kinésithérapie de drainage bronchique
améliore l’état respiratoire de ces enfants.
35
Intervention chirurgicale : dans l’asthme sévère il faut administrer
une corticothérapie systémique 3 jours avant et 1 jour après pour couvrir
le geste opératoire.
D/ Surveillance :
Elle repose sur plusieurs paramètres (2, 6, 16, 18) :
D’abord, elle doit évaluer le niveau de contrôle de la maladie.
Il faut systématiquement rechercher les complications liées à la
maladie ou au traitement (effets secondaires).
La mesure du DEP doit être systématique lors des consultations de
contrôle voire même par le patient
Le médecin traitant doit mettre en place un calendrier de suivi pratique
en fonction des doses de CSI. Il sera d’autant plus renforcé qu’il s’agit de
patients à risque d’asthme aigu grave ou de mort par asthme et les
patients ayant des exacerbations fréquentes.
A titre indicatif, en période de contrôle acceptable, il faut prévoir une
consultation dans les 1 à 3 mois suivant la modification thérapeutique
(examen clinique, DEP, au mieux EFR) ; en cas de contrôle inacceptable
chez un patient sous corticothérapie orale de courte durée, une
consultation sera programmée dans la semaine suivant l’arrêt de la
corticothérapie orale et 1 mois plus tard.
VII/ Prévention
A/ Prévention primaire
Elle a pour but d’éviter ou de retarder l’apparition de l’asthme chez un
sujet à risque (1, 4, 7, 9). Les mesures de prévention seront classées
en :
36
1/ Mesures considérées comme efficaces (24, 25)
Le contrôle de l’environnement domestique des nouveaux-nés de parents
atopiques ou de nourrissons atteints d’eczéma atopique (étant donné le
risque de développer ultérieurement un asthme dans 20-50%) implique
de réduire l’exposition et la charge allergénique : éviction des nids à
poussière de maison (tapis, moquettes), réduction de l’humidité
(exposition au soleil, aération), éviction des animaux domestiques
responsable d’allergie (chats, chiens).
Contrairement aux acaricides qui n’ont pas fait preuve d’efficacité, les
housses anti-acariens pour matelas et oreillers ont donné leur preuve.
2/ Mesures logiques controversés (24, 25)
La réduction de la pollution ambiante à domicile et/ou extérieure, celles-
ci peuvent causer une HRB. Les infections respiratoires à répétitions
surtout en bas âge peuvent induire un asthme, la prévention des
infections respiratoires passe par une bonne nutrition, prévention de la
promiscuité dans les crèches et maternelle et la vaccination. La place du
conseil génétique n’est pas clair, bien que l’on sait que le risque
d’asthme chez un enfant est de 20-25% lorsqu’un parent est atopique et
de 50-75% lorsque les deux parents sont atopiques.
B/ Prévention secondaire
Elle sera axée sur l’éducation du patient et de toutes les personnes
impliquées dans la prise en charge thérapeutique de l’asthmatique y
compris le corps médical et paramédical (1, 7, 9, 24, 25).
L’éducation du médecin qui doit être capable de diagnostiquer, traiter et
surveiller correctement l’asthme dans tous ses stades. Une fois le
diagnostic d’asthme est établi, le médecin se doit de traiter le patient
37
correctement à des stades précoces pour éviter l’évolution vers des
stades de sévérité avancée et prévenir ainsi l’asthme sévère. Dans ce
sens, les médecins et infirmiers doivent bénéficier de programmes de
formation de base et de formation continue.
L’éducation du patient et de sa famille vise à les motiver et les impliquer
davantage dans la prise en charge de la maladie. La bonne
communication médecin-malade, les livres, brochures et autres supports
d’éducation, les campagnes de sensibilisation sont tellement de moyens
à utiliser. Ainsi le patient et sa famille doivent comprendre la maladie,
prendre en charge correctement son traitement, comprendre les
différents traitements (surtout entre broncho-dilatateurs et corticoïdes
inhalés), connaître et éviter les facteurs déclenchant. Le patient doit
surveiller son état (symptômes, DEP), reconnaître les signes
d’aggravation de l’asthme et agir en conséquence.
VIII/ Conclusion :
L’asthme est un véritable problème de santé (1,22). La mortalité reste
élevée dans de nombreux pays. Le nombre de consultations en urgence
et d’hospitalisations est également élevé. L’absentéisme scolaire et
professionnel constitue une charge lourde aussi bien pour le patient que
pour l’économie (22,23).
Une prise en charge satisfaisante des patients nécessite une prise en
charge adaptée de l’urgence, une bonne estimation de la sévérité de la
maladie et un traitement de fond suffisant adapté.
Tous les efforts devraient être réunis pour améliorer la qualité de vie de
nos patients et diminuer la morbidité et les mortalités relatives à la
maladie.
38
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40
pathophysiology anf find novel therapies. ERS task force on
difficult/therapy- resistant asthma. Eur Respir J 1999 ; 13 : 1198-208.
21/ Walsh LJ., Wong CA., Cooper S., Guhan AR., Pringle M., Tattersfield
AE. Morbidity from asthma in relation to regular treatment : a
community based study. Thorax 1999 ; 54 : 296-300.
22/ Godard P., Chanez P., Siraudin I., Nicoloyannis N, Duru G. Costs of
asthma are correlated with severity : a 1-yr prospective study. Eur Respir
J 2002 ; 19: 61-7.
23/ Com-Ruelle L., Crestin B., Dumesnil S. L’asthme en France selon les
stades de sévérité. Février 2000. CREDES, rapport N° 1290. In : 2003
24/ Consensus national sur la prise en charge de l’asthmatique Société
Marocaine des Maladies Respiratoires. Mars 1996.
41
Annexes
42
Annexe 1 : Schéma de dilution de la méthacholine
Chlorure de méthacholine 1g + NaCl 0,9% : 10 ml
10 ml de solution de méthacholine à 100 mg/ml : solution A
Sol A : 7ml + NaCl 0,9% : 1,75 ml Sol A : 1ml + NaCl 0,9% : 9ml
Sol de méthacholine à 80mg/ml Sol de méthacholine à 10mg/ml
NB : L’appareil sera réglé de façon à délivrer des doses progressives
L’utilisation du chlorure de méthacholine représente le test d’exploration de référence par
rapport à d’autres substances (acétylcholine, histamine, carbachol) qui offrent moins
d’avantages. Cependant, le chlorure de méthacholine n’est accessible qu’aux hôpitaux et les
solutions doivent être préparées par les pharmacies hospitalières selon le respect des bonnes
pratiques de fabrication. La réalisation du test est simple mais elle nécessite un encadrement
médical et des matériels techniques adaptés.
Source : Référence (24) Lyon Pharmaceutique 2001 ;52 ;166-81
43
Annexe 2 : Evaluation de la sévérité
des crises d’asthme
Léger Modéré Sévère Très sévère
Dyspnée A la marche
Peut rester allongé
En parlant,
préfère rester
assis
Au repos, se
penche en
avant
Parole Facile Entrecoupée Monosyllabique Ne peut plus
parler
Vigilance Agitation possible Agitation
fréquente
Agitation
habituelle
Assoupi ou
confus
Fréquence
respiratoire/min
Accélérée <25 Accélérée
entre 25-30
>30 Pause,
bradypnée
Cyanose Absente Absente Parfois Souvent
Dépression
espaces
intercostaux,
creux sus-
sternal
Absente en général Habituelle Habituelle Mouvements
paradoxaux
thoraco-
abdominaux
Sifflements Modérés Forts Généralement
forts
Absents
Pouls/min <100 100-120 >120 Bradycardie
Pouls paradoxal Absent Possible Souvent
présents
Absent
DEP après B2M >80% 60-80% <60% Impossible à
mesurer
PaO2 Normal (non
systématique)
>60 mmHg <60 mmHg
+/- PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg >45 mmHg
SaO2 >95% 91-95% <90%
NB : la présence de tous les critères n’est pas nécessaire pour classer la sévérité de l’asthme
Pouls paradoxal : différence de pression systolique prise en inspiration et expiration
supérieur ou égale à 20 mmHg
44
Annexe 3 : Education pour la santé
(qui et quoi éduquer ?)
Qui éduquer ?
-Médecins impliqués dans la prise en charge : Pneumologues, Allergologues,
Pédiatres, Généralistes et réanimateurs
-Autres personnels de santé : Psychologues, Kinésithérapeutes, Pharmaciens,
Educateurs de santé, infirmiers, étudiants en médecine, assistantes sociales,
ambulanciers
-Patient et sa famille
Autres : responsables ou décideurs de santé, enseignants, public
Quoi éduquer ?
-Comprendre la maladie, comprendre
que c’est une maladie chronique qui peut
être contrôlée
-Reconnaître les différents aspects des
épisodes d’asthme
Identifier les facteurs déclenchants, les
éviter ou les contrôler
-Reconnaître l’aggravation d’un épisode
d’asthme et savoir agir
- Reconnaître un épisode sévère
d’emblée et savoir agir
Connaître les médicaments essentiels et
distinguer ceux qui soulagent les
épisodes et ceux qui contrôlent la
maladie
-Maîtriser l’utilisation des aérosols +/- le
débimètre de pointe
-Prendre les mesures pour éviter les
effets secondaires (chambre d’inhalation,
rinçage de la bouche après utilisation des
corticoïdes en spray pour éviter les
candidoses bucco-pharyngées), respecter
les doses de bêtamimétiques
-Avoir sur soi les médicaments d’urgence
(bêtamimétiques de courte durée
d’action +/- corticoïdes)
-Identifier les facteurs de non
observance et y remédier
-Etre convaincu de la nécessité d’un suivi
régulier
-Mesures de prévention primaire pour
ses enfants
- Comprendre l’utilisation de guides ou
plans d’actions
45
Annexe 4 : Liste des professionnels concernés par
l’asthme sévère
- Médecins : Pneumologues, Allergologues, Pédiatres, Cardiologues,
Endocrinologues, Généralistes et Réanimateurs
- Autres personnels de santé : Psychologues, Kinésithérapeutes,
nutritionnistes, Pharmaciens, Educateurs de santé, infirmiers,
étudiants en médecine, assistantes sociales, ambulanciers
46
Annexe 5 : Médicaments (et leurs principaux
effets indésirables) et dispositifs utilisés dans le
traitement de l’asthme
1/ Corticoïdes inhalés
Dénomination commune Forme et Dosage
Béclométhasone - Aérosol 250 µg/Inhalation
Budésonide - Aérosol 200 µg/Inhalation
- Turbuhaler 200 µg/Inhalation
- Gélules de poudre à inhaler (avec inhalateur)
200 µg/Inhalation
- Gélules de poudre à inhaler (avec inhalateur)
200 µg/Inhalation
Fluticasone - Aérosol 125 µg/Inhalation
- Aérosol 250 µg/Inhalation
Effets indésirables des corticoïdes inhalés
- Irritation de la bouche et de la gorge, rarement candidose de la
bouche et de la gorge
- Toux
- Voix rauque.
Utilisation lors de la grossesse :
Les données scientifiques actuellement disponibles n'ont pas mis en
évidence de problème particulier lors de l'utilisation de ce médicament
pendant la grossesse à la dose préconisée. Néanmoins, à utiliser après
avis médical.
47
Utilisation lors de l’allaitement :
La possibilité d'un effet du médicament chez le nourrisson est très
improbable ; néanmoins, par mesure de prudence, l'allaitement est
déconseillé sans avis médical.
2/ Corticoïdes systémiques
Corticoïdes par voie parentérale
Dénomination commune Forme et Dosage
Hydrocortisone - Hydrocortisone 100 mg
(Posologie : 4 à 6 mg/kg/4h)
Par voie IV lente
MéthylPrednisolone - Flacon 20, 40, 80, 120mg
Par voie IM/IV
Bétaméthasone - Ampoule de 4mg/ml
par voie IM/IV
Corticoïdes oraux
Dénomination commune Forme et Dosage
Prednisone - Comprimés 1mg, 5mg, 20mg, 50mg
Prednisolone - Comprimés 5mg, 20mg, 50mg
- Solution buvable 1mg/ml
MéthylPrednisolone - Comprimés 4 mg, 16mg
Betamethasone - Comprimés 2mg
- Flacon de 30ml avec compte-gouttes :
1ml=40 gouttes=0,5mg
Equivalence anti-inflammatoire (équipotence) :
48
5 mg de prednisolone= 4 mg de méthylprednisolone = 0,75 mg de
bétaméthasone
Effets indésirables des corticoïdes systémiques :
Ils sont surtout à craindre à doses importantes ou lors d'un traitement
prolongé sur plusieurs mois. A titre indicatif :
* Désordres hydroélectrolytiques : hypokaliémie, alcalose
métabolique, rétention hydrosodée, hypertension artérielle, insuffisance
cardiaque congestive.
* Troubles endocriniens et métaboliques : syndrome de Cushing
iatrogène, inertie de la sécrétion d'ACTH, atrophie corticosurrénalienne
parfois définitive, diminution de la tolérance au glucose, révélation d'un
diabète latent, arrêt de la croissance chez l'enfant, irrégularités
menstruelles.
* Troubles musculo-squelettiques : atrophie musculaire précédée
par une faiblesse musculaire (augmentation du catabolisme protidique),
ostéoporose, fractures pathologiques, en particulier tassements
vertébraux, ostéonécrose aseptique des têtes fémorales.
* Troubles digestifs : ulcères gastroduodénaux, ulcération du grêle,
perforations et hémorragie digestives, des pancréatites aiguës ont été
signalées, surtout chez l'enfant.
* Troubles cutanés : acné ; purpura ; ecchymose, hypertrichose, retard de cicatrisation. * Troubles neuropsychiques : fréquemment : euphorie, insomnie, excitation et rarement : accès d'allure maniaque, états confusionnels ou confuso-oniriques, convulsions (voie générale ou intrathécale) ; état dépressif à l'arrêt du traitement.
49
* Troubles oculaires : certaines formes de glaucome et de cataracte
3/ Bêta-mimétiques
Bêtamimétiques de courte durée d’action
Dénomination commune Forme et Dosage
Salbutamol Spray, 100µg/ dose
Terbutaline Turbuhaler, 500 g/ dose
Bêta-mimétiques de courte durée d’action en nébulisation
Dénomination commune Forme et Dosage
Salbutamol solution Flacon de 10ml avec embout compte goutte
5mg/ml, 20 gouttes=1ml
(diluer dans du sérum physiologique stérile pour
obtenir 4 à 5 ml)
Terbutaline solution Unidose (2ml) à 5mg par unidose
(diluer dans du sérum physiologique stérile pour
obtenir 4 à 5 ml)
Bêta-mimétiques de courte durée d’action par voie
systémique
Dénomination commune Nom commercial
Salbutamol injectable Ampoule de 1ml, 0,5mg/ml
Bêta-mimétiques de longue durée d’action par voie
inhalhée
Dénomination commune Forme et dosage
Formotérol - Gélules de poudre à inhaler (avec inhalateur)
12 µg/Inhalation
50
Effets indésirables des bêtamimétiques
La survenue des effets indésirables est favorisée par une augmentation
de la posologie :
- tachycardie sinusale, troubles du rythme cardiaque, érythème, sueurs,
céphalées,
- troubles digestifs (nausées, vomissements),
- vertiges, tremblements des extrémités, crampes d'origine musculaire,
- modifications biologiques réversibles à l'arrêt du traitement, telles
qu'hypokaliémie et augmentation de la glycémie.
Utilisation lors de la grossesse :
Ce médicament peut être utilisé pendant la grossesse.
Utilisation lors de l’allaitement :
Ce médicament passe dans le lait maternel : il faut consultez votre
médecin en cas d'inhalations répétées.
3/ Association fixes Bêta-mimétiques de longue durée d’action
et corticoïde inhalé
Dénomination commune Forme et Dosage
Salmétérol + Fluticasone - Discus 50, 250, 500
- Spray 50, 125, 250
Formotérol + Budésonide - Turbuhaler 100, 200, 400
4/ Théophylline par voie orale
Dénomination commune Nom commercial
Théophylline Anhydre - Comprimés 100, 300mg
- Gélules 100, 200, 300, 400mg
51
Effets indésirables :
- Le plus fréquemment : maux de tête, agitation, insomnie,
accélération du cœur, troubles digestifs.
- Rarement : hémorragie du tube digestif, occlusion intestinale.
Contre-indications :
Porphyrie, en association avec les médicaments contenant de
l'énoxacine, enfant de moins de 3 ans.
Interactions médicamenteuses
Ce médicament ne doit pas être associé aux médicaments contenant de
l'énoxacine (risque de surdosage en théophylline), aux produits de
phytothérapie contenant du millepertuis (risque de sous-dosage en
théophylline).
Il peut interagir avec les médicaments contenant de l'érythromycine
(l'utilisation de formes à usage local est possible).
Il faut informez par ailleurs le médecin en cas de prise des médicaments
contenant de l'allopurinol, de la cimétidine, du fluconazole, de la
ciprofloxacine, de la norfloxacine, de la péfloxacine, de la fluvoxamine,
de la carbamazépine, du phénobarbital, de la phénytoïne, de la
primidone, de la rifampicine, de la clarithromycine, de la josamycine, de
la roxithromycine, de la pentoxifylline, de la ticlopidine, du ritonavir ou
de la tacrine.
Utilisation lors de la grossesse :
Ce médicament est déconseillé pendant la grossesse sans avis médical.
Lors de son utilisation en fin de grossesse, ce médicament peut
provoquer une accélération du cœur et une agitation importante chez le
nouveau-né.
52
Utilisation lors de l’allaitement :
Ce médicament passe dans le lait maternel ; un choix est donc
nécessaire entre l'allaitement et la prise du médicament. Cette décision
devra être prise en accord avec votre médecin.
5/ Autres médicaments :
Bromure d’Ipratropium : solution pour inhalation par nébuliseur à
0,5 mg/2 ml chez l’adulte et 0,25 mg/2ml chez l’enfant
Antileucotriène : Montelukast forme adulte (après 15 ans) cp à 10
mg en 1 prise /j, forme enfant (6-14 ans) cp à 5 mg en 1 prise/j
Anti-IgE : Omalizumab (150mg, poudre et solvant pour solution
injectable en sous cutané) adulte et enfant de plus 12 ans,
actuellement non commercialisé au Maroc.
Antifongiques : à titre indicatif
- Itraconazole (gélules à 100 mg, dose recommandée 400 mg/j),
cette molécule n’est pas actuellement commercialisée au Maroc.
- Voriconazole (comprimés à 50 et 200 mg ou solution injectable à
200 mg, posologie recommandée 6 mg/kg/12h le 1er jour en IV
puis 4 mg/kg/12h suivis de comprimés de 200 mg 2 fois/j)
- Amphotéricine B :
- Suspension buvable 10% : adulte (3 à 4 cuillères à café
/jour), enfant>30 kg (3 cuillères à café/jour)
- Forme intraveineuse (ampoules dosées à 50mg): 0,8 à 1
mg/Kg en IV en usage hospitalier
Pansements gastriques :
- Anti-H2 : anti-acides d’action locale, pansements digestifs,
pansements digestifs avec anti-acides, médicaments anti-reflux (à
titre indicatif : cimétidine comprimé effervescent à 400 mg ; 400-
53
800mg/j, ranitidine comprimé effervescent à 150 mg ;150-
300mg/j)
- Inhibiteurs de la pompe à protons : oméprazole gélule à 20mg ou
comprimé effervescent à 10 mg (10 à 20 mg/j), lanzoprazole
comprimé orodispersible (15 à 30 mg/j)
- Hydrocortisone comprimé à 10 mg : 20 à 40 mg/j chez l’adulte, 12
à 20 mg/m2/j chez l’enfant à répartir matin, midi +/- 16h (en cas
d’insuffisance corticosurrénale)
Vaccin antigrippal: 1 dose annuelle en injection sous-cutanée de
0,5 ml (adulte et enfant de plus de 36 mois).
7/ Dispositifs médicaux
Dispositifs
-Débimètre de pointe
-Chambre d’inhalation
-Nébulisateur
-Oxygène (Extracteur ou bouteille)
-Appareil de Ventilation non invasive
54
Annexe 6 : Constitution de la commission de l’asthme
La commission de l’asthme est formée de médecins généralistes et
spécialistes du secteur public et privé. Différentes sous-commissions ont
été établies. Tous les médecins ont déclaré ne pas avoir de conflits
d’intérêts.
Sous-commissions Noms des médecins
Sous-commission A :
Définition, épidémiologie,
physiopathologie
Pr Afif My Hicham (pneumologue CHU,
Casablanca)
Dr Essoubi (généraliste privé, Berrechid)
Sous-commission B :
Diagnostic
Dr El Khattabi (pneumologue CHU,
Casablanca)
Dr Sellal (pneumologue, Ouarzazate)
Sous-commission C :
Evolution, complications
Pr Benslama (réanimateur CHU,
Casablanca)
Dr Nassaf (pneumologue, santé
publique)
Sous-commission D :
Traitement, prévention
Pr Afif My Hicham (pneumologue CHU,
Casablanca)
Pr Abdallah El Meziane (pneumologue
privé)
Dr Anwar (pneumologue privé)
Pr Benslama (réanimateur CHU,
Casablanca)
Commission de lecture Pr Bartal (pneumologue, Casablanca)
Pr Benslama (réanimateur, Casablanca)
Dr Rachid (pneumologue, Marrakech)
Dr Afif FZ (pneumologue, Beni Mellal)
55
Commission de Rédaction Pr Afif My Hicham (pneumologue CHU,
Casablanca)
Dr El Khattabi Wiam (pneumologue
CHU, Casablanca)
Dr Nassaf Maha (pneumologue,
Casablanca)
56
Annexe 7 : Composition du groupe de travail
(conflit d'intérêt)
Nom & Prénom Spécialité Secteur Institution Conflits d’intérêt
Pr. My Hicham AFIF Pneumologue Public CHU Ibn Rochd Casablanca Absence de
conflit
Dr. Abderrahim ESSOUBI Généraliste Privé Cabinet privé Absence de
conflit
Dr. Wiam EL KHATTABI Pneumologue Public CHU Ibn Rochd Casablanca Absence de
conflit
Pr. Mohamed
BENSLAMA Anesthésiste Public CHU Ibn Rochd Casablanca
Absence de conflit
Dr. Maha NASSAF Pneumologue Public Ministère de la Santé Absence de
conflit
Dr. Mohamed Ali ANWAR Pneumologue Privé Cabinet privé Absence de
conflit
Pr. Mohamed BARTAL Pneumologue Public CHU Ibn Rochd Casablanca
(retraité) Absence de
conflit
Dr. Mohamed RACHID Pneumologue Privé Cabinet privé Absence de
conflit
Dr. Fatima Zohra AFIF Pneumologue Privé Cabinet privé Absence de
conflit
Pr. Abdallah EL
MEZIANE Pneumologue Privé Cabinet privé
Absence de conflit
