Reconnaître et prévenir les maladies pulmonaires et l'asthme

professionnels

Moira Chan-Yeung,

Université de la Colombie-Britannique

Maladies associées à une exposition professionnelle

Les manifestations cliniques des maladies pulmonaires sont les mêmes, indépendamment de leur étiologie

Maladies des voies respiratoiresAsthme (réversible)Maladie pulmonaire obstructive chronique (irréversible)Cancer

Maladies du parenchymePneumopathie par hypersensibilité (réversible)Fibrose diffuse (irréversible)p. ex. silicose, amiantose

Asthme professionnel

Affection caractérisée par une obstruction variable du débit aérien et/ou par une hyperréactivité des voies respiratoires dues à des facteurs et à des conditions attribuables à un milieu de travail particulier et non à des stimuli rencontrés en dehors du travail.

% d'asthme parmi les maladies pulmonaires professionnelles

R.-U. C.-B., Canada

(1989) (1992)

Asthme 26,4 52,0

Pneumoconiose 15,4 17,8

Autres 58,2 30,2

Risque attribuable (RA) à l'exposition professionnelle pour l'asthme qui se révèle

à l'âge adulte par source de données

RA

Études en population générale 15 (2-20)

Données des médecins 9 (2-33)

Surveillance ou registre de données 4 (2-17)

Données médico-légales 5 (3-8)

Global Médian 9 (2-45)

Blanc et Toren 1999

Reconnaître et établir les liens avec le travail

• Être informé et être à l'affût• Antécédents professionnels• Antécédents médicaux évoquant des liens avec le

travail– Apparition des symptômes après le début de l'emploi

– Atténuation des symptômes la fin de semaine et pendant les vacances

– Aggravation des symptômes après le retour au travail

– Tests objectifs

Antécédents

• Sensibilité élevée des antécédents évoquant des liens avec le travail, mais…. :

• Valeur prédictive du questionnaire• positive = 63 % / négative = 83 %

• Des antécédents d'asthme au travail, même Des antécédents d'asthme au travail, même en présence d'un agent sensibilisateur connu , en présence d'un agent sensibilisateur connu , ne confirment pas le diagnostic d'asthme ne confirment pas le diagnostic d'asthme professionnelprofessionnel

• Le diagnostic doit être confirmé Le diagnostic doit être confirmé objectiveobjectivementment

Tests objectifs pour confirmer le lien avec le travail

• Mesure de la fonction pulmonaire avant et après le quart de travail

• Surveillance du débit expiratoire de pointe (DEP) au travail et en dehors du travail pendant deux semaines avec et sans mesure de l'hyperréactivité bronchique

• Tests spécifiques de provocation par inhalation ou tests de détermination du type d'exposition professionnelle : tests de référence

Expositionà la poussière de

nickel

Spirométrie • au travail et en dehors

du travail• au début et à la fin du

quart de travail

Test de provocation par exposition

Surveillance du DEP : méthode

• Pendant au moins deux semaines au travail et à l’extérieur du milieu de travail (souvent plus longtemps...)

• Au moins quatre fois par jour, de préférence toutes les deux heures.

• Médicaments permis : dose constante et minimale... bêta-2 stimulants sur demande seulement continuer l’inhalation de stéroïdes/théophylline éviter, si possible, les bêta-2 stimulants à action

prolongée

Surveillance sériée du DEP dans lediagnostic de l'AP

Surveillance du DEP

Faux positif• Sujet non exposé durant la période de surveillance

• Faible observance

Faux négatif• Changement de médicament (stéroïdes par

inhalation)• Bronchite• Simulation (falsification des résultats)

Surveillance sériée du DEP dans le diagnostic de l'AP

Enceinte d'exposition

Méthodes - tests d'exposition

Farine

Réactions typiques

Tests cutanés et sérologiques

• Valables pour les allergènes de haut poids moléculaire (HPM) (p. ex. asthme du boulanger) et rarement pour ceux de bas poids moléculaire (BPM) (p. ex. les diisocyanates)

• Nécessitent des extraits d'allergènes de qualité• Souvent non disponibles dans le commerce• Si le résultat est positif, c'est qu'il y a sensibilisation

Antécédents cliniques et exposition compatibles

Test cutané et/ou dosage d’IgE spécifiques (si possible)

Évaluation de l’HRBNS

Normal Élevé

Sujet travailletoujours

Sujet netravaille plus

Sujet travailletoujours

Tests de provocation en laboratoire

Positif Négatif

Envisager retour au travail

Tests de provocation en milieu de travail Surveillance du DEP, ou les deux

Positif Négatif

Pas d’asthmeAsthme

professionnelAsthme

non professionnel

Utilisation d’autres moyens

(induction d’expectorations,

NO expiré)

Chan Yeung M, Malo JL. NEJM 1995; 333:107

Algorithme d’investigation pour l’asthme professionnel

Malo JL, Chan-Yeung M. Compendium I. Part I. Agents causing Occupational asthma with key references. Agents Occupation Reference Subjects Prevalence Skin Specific IgE Other Broncho- Other (n) (%) test Immunologic provocation evidence test test High molecular weight agents Animal-derived antigens Laboratory Laboratory workers (1) 296 13 17% + 34% of 255 + ND ND animal (2) 5 NA 100% + 100 % + neg precipitin 100% + Cow dander Agricultural workers (3) 49 NA 100% ND Immunoblotting ND Monkey dander Laboratory workers (4) 2 NA 2 + 2 + ND ND Deer dander Farmer (5) 1 NA + ND ND + Mink urine Farmer (6) 1 NA + - ND + Chicken Poultry workers (7)(8) NA 79% + 79% + ND 1/1 + (9) 4 NA + to feathers ND ND + Pig Butcher (10) 1 NA ND + ND ND PEF Frog Frog catcher (11) 1 NA + + neg precipitin ND Lactoserum Dairy industry (12) 1 NA + ND + basophil + degranulation Bovine serum albumin laboratory technician (13) 1 NA + ND ND + Lactalbumin Chocolate candy (14) 1 NA + + ND + + conjunctival Casein (cow's milk) Tanner (15) 1 NA ND + ND + Egg protein Egg producers (16) 188 7 34% + 29% + ND ND PEF, 7% + Endocrine glands Pharmacist (17) 1 NA + ND ND + Bat guano Various (18) 7 NA + + RAST inhibition ND Ivory dust Ivory worker (19) 1 NA neg ND ND + FEV1 at work Nacre dust Nacre buttons (20) 1 NA + ND neg precipitin + Sericin Hairdresser (21) 2 NA 1/1 + ND ND ND Crustacea, seefoods, fish test test Crab Snow-crab processors (22) 303 16 22% + ND ND 72 % of 46 + PEF, PC20 Prawn Prawn processors (23) 50 36 26% + 16% + ND 2/2 + Hoya Oyster farm (24) 1413 29 82% of 511 89% of ~ 180 ND ND with asthma + with asthma + Clam and shrimp Food processors (25) 2 4% + + RAST inhibition + PC20 Lobster and shrimp Fishmonger shop (26) 1 NA + + ND + Gammarus shrimp Fishfood factory (27) 1 NA + + SDS-Page + PC20

Scallop and shrimp Restaurant seafood

Agents du milieu de travail qui sont des causes avérées d'AP

Identification d'un nouvel agent soupçonné de provoquer l'asthme

professionnel

Thuja plicataCèdre rouge de l'Ouest

Un test de provocation par inhalation avec de la poussière de cèdre rouge de l'Ouest a provoqué une réaction asthmatique retardée

Un test de provocation par inhalation avec un extrait aqueux de cèdre rouge de l'Ouest et avec l'acide plicatique a provoqué une réaction asthmatique diphasique

Pneumopathie par hypersensibilité (PH) - définition

Les pneumopathies par hypersensibilité constituent un éventail de maladies pulmonaires granulomateuses, interstitielles ou s'accompagnant d'un remplissage alvéolaire, qui résultent de l'inhalation répétée d'une grande variété de poussières organiques et d'une sensibilisation à celles-ci

Poumon des champignonnistes (Thermoactinomyces vulgaris)

Fièvre d'installation brutale, malaise et dyspnée après le lardagePoumon - Crépitations diffuses

Pneumopathie par hypersensibilité (PH) - diagnostic

Diagnostic d'une PH :• Tableau clinique compatible (symptômes, radiographie

thoracique ou tomodensitométrie, modifications de la fonction pulmonaire) avec une PH

• Présence de précipitines• Lavage broncho-alvéolaire• Biopsie pulmonaireTest objectif pour confirmer le lien avec le travail :• Le retour au travail provoque des symptômes et des

signes semblables• Tests spécifiques de provocation – plus difficiles à

réaliser

Pneumopathies par hypersensibilité - microorganismes (1)

Maladie Source Agent

Poumon de fermier Foin, paille Micropolyspora faeni Thermoactinomycètes spp

Poumon des champignonnistes

Compost Thermoactinomycètes spp

Maladie des travailleurs du bois

Pulpe de bois

Alternaria spp

Maladie des travailleurs du malt

Maltage (whisky)

Aspergillus spp

Séquoïose Séquoia Aureobasidium pullulans

Bagassose Bagasse Thermoactinomycètes spp

Pneumopathies par hypersensibilité – microorganismes (2)

Maladie Source Agent

Maladie des travailleurs d’égouts

Égouts Cephalosporium

Poumon des écorceurs de l’érable

Érable Cryptostroma corticale

Subérose Liège Penicillium frequentens

Maladie des ouvriers du paprika

Paprika Mucor stolonifer

Maladie des fabricants de détergents

Détergents Bacillus subtilis

Maladie des humidificateurs

Eau des humidificateurs

Microorganismes thermophiles

Pneumopathies par hypersensibilité - 3

Maladie Source Agent Source animale

Poumon des minotiers Poussière de céréales

Sitophilus granaris

Poumon des éleveurs de pigeons

Déjections Pigeons

Poumon des fourreurs Poils Fourrures animales

Poumon des ouvriers fabricants de farine de poisson

Farine Poisson

Poumon des manipulateurs de rongeurs

Protéine urinaire

Rongeurs

Source végétale

Poumon des travailleurs du café

Grain de café Café

Maladie des travailleurs du bois

Poussière de bois

Gonystylus bacanus

Bronchiolite oblitérante

• Rétrécissement des petites voies aériennes provoqué par l'inhalation de toxines

• Les malades présentent une dyspnée à l'effort d'installation progressive, sur une période de quelques semaines ou de quelques mois

• L'exploration fonctionnelle respiratoire montre une obstruction irréversible du débit aérien

• Radiographie thoracique

Bronchiolite oblitérante clinique chez des travailleurs d'une usine de maïs à éclater pour

four à micro-ondes – Kreiss et coll.

• En mai 2000, on a signalé que huit anciens employés d'une usine de maïs à éclater pour four à micro-ondes souffraient d'une bronchiolite oblitérante sévère (période de travail : de 1993 à 2000)

• On a procédé à une étude à l'usine

• 117 employés sur 135 ont participé

Chez les travailleurs de l'usine de maïs à éclater, la prévalence des symptômes était nettement supérieure à la prévalence escomptée, indépendamment du tabagisme

Forte association entre le quartile d'exposition cumulative estimative au diacétyle (arôme de beurre) et la fréquence et l'importance de l'obstruction des voies respiratoires

Difficultés associées à la reconnaissance d'une maladie liée à une exposition

professionnelle

• Absence d'épisode distinct de surexposition précédant l'apparition des symptômes

• Absence de relation temporelle entre le travail à l'usine et la gravité des symptômes au cours de la journée ou de la semaine de travail

• Le lien entre cette maladie et l'exposition en milieu de travail était presque totalement insoupçonné des travailleurs, de leurs médecins et des gestionnaires de l'usine

Bronchiolite oblitérante clinique chez des travailleurs d'une usine de maïs à éclater pour

four à micro-ondes – Kreiss et coll.

• Distribution des problèmes de santé parmi les travailleurs et au fil du temps;

• Prévalence accrue excessive de maladie respiratoire chez les travailleurs actuels

• Corrélation directe inverse entre l'exposition cumulative estimative au diacétyle et la fonction pulmonaire

• Des rats exposés à des concentrations de diacétyle de 352 ppm ont présenté des lésions à l'épithélium respiratoire; les lésions les plus sévères étaient observées dans la région au-dessous de l'épithélium

Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)

La MPOC est une affection caractérisée par une obstruction du débit aérien qui n'est pas réversible. L'obstruction est habituellement progressive et associée à une réaction inflammatoire anormale des poumons aux particules et aux gaz nocifs.

Une MPOC doit être envisagée chez tout patient présentant de la toux avec expectorations et souffrant de dyspnée. Le diagnostic est confirmé par spirométrie. Un VEMS post-bronchodilatateur < 80 % et un VEMS-CV < 70 % confirme la présence d'une limitation du débit aérien qui n'est pas réversible.

GOLD 2001

Contribution de l'exposition professionnelle au fardeau de la MPOC

18 (12-55)> 12 0006Obstruction des voies aériennes

13 (6-30)> 25 0006Essoufflement

15 (4-24)> 38 0008Bronchite chronique

RA dans la population %

Médiane (plage)

Nbre de sujetsNbre d'étudesParamètre

Déclaration de l'American Thoracic Society, 2003

Exposition professionnelle et maladie pulmonaire obstructive chronique

(MPOC)

Exposition prolongée

• à la poussière inorganique

• à la poussière organique

• aux produits chimiques - vapeurs, irritants, émanations

Échantillonnage en poste fixe de silos à grains 1974-1989

Symptômes respiratoires chez des ouvriers du secteur des grains et chez des témoins

Exposition cumulative et fonction pulmonaire chez des ouvriers du secteur des grains

Fonction pulmonaire chez des ouvriers du secteur des grains et des travailleurs municipaux retraités

Établir le lien entre le travail et la MPOC

• Surtout fondé sur des données épidémiologiques• Difficile d'établir un lien entre le travail et la

MPOC• Diagnostic d'exclusion, plus facile si le patient est

non-fumeur• Chez un fumeur, souvent impossible de

différencier les effets du tabagisme et les effets de l'exposition professionnelle

Prévention des maladies pulmonaires professionnelles

Prévention primaire de l'AP

• Reduire l'exposition

• Dépistage avant l'embauche– Atopie– Facteurs génétiques

• Éducation

• Dépistage d'éventuels sensibilisateurs respiratoires

Allégations confirmées d’AP induit par le diisocyanate et d’autres types d’AP en

Ontario, 1980-1993

0

10

20

30

40

50

60

70

'80 '81 '82 '83 '84 '85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93

Année

Nb

re d

'allé

gat

ion

s ac

cep

tab

les

AP Diisocyanate

AP Non diisocyanate

Tarlo et Liss, 2002

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

'85 '86 '87 '88 '89 '90 '91 '92 '93 '94 '95 '96 '97 '98 '99

Year

Num

ber

Rapport d'incident

Consultation en clinique

Incidence annuelle des rapports d’incidents et des consultations dans des cliniques d’allergie chez le personnel hospitalier en raison d’une allergie perçue au latex de caoutchouc naturel

HLA et sensibilisateurs en milieu de travail

Agent Classe HLA RC

Cèdre rouge de l’Ouest DQB1 *0501 0,3

DQB1 *0302 4,9 Horne et coll. ERJ; 2000

Diisocyanates DQB1 *0501 0,14

DQB1 *0503 9,8 Bignon et coll. ARJCCM;

1994

Structure de l’agent en milieu de travail

Certains agents sont de puissants sensibilisateurs respiratoires :

• Composés de HPM – ceux ayant une activité enzymatique, p. ex. détergents enzymatiques

• Composés de BPM – ceux avec un groupement N=C=O, p. ex. isocyanates

Résumé

• Il est important de reconnaître que l'exposition professionnelle est une cause de maladie

• Il est obligatoire de connaître les antécédents professionnels

• Pour établir un lien avec le travail, il faut une preuve d'exposition et la présence de symptômes ou de modifications de la fonction pulmonaire

• Il est impératif de réduire l'exposition pour prévenir la maladie

Exposition à l'amiante et reconnaissance des maladies liées à l'amiante

Facteurs de risque en milieu de travail

• Taille de l'entreprise

• Région

• Âge des employés les plus à risque

• Revenu

Sensibilité et spécificité de diverses méthodes diagnostiques – test spécifique de provocation comme test de référence

Amélioration du DEP à l’extérieur du milieu de travail et détérioration du DEP de retour au travail

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998

Année

No

mb

re d

e c

as

Allemagne

Finlande

Québec

Cas d’asthme professionnel (AP) dans certains pays

Réactions atypiques

Amélioration du DEP à l'extérieur du milieu de travail et détérioration du DEP de retour au travail

Surveillance sériée du DEP

Relation exposition-réponse

Substance Plus faible dose efficace Farine 1-2,4 mg/m3

Amylase fongique 0,25 ng/m3

Poussière de cèdre rouge 1 mg/m3

Latex de caoutchouc naturel 0,6 ng/m3

Squames de vache 1-29 ug/g poussière

Urine de rat 0,1-68 u/m3

Anhydride d’acide –

anhydride trimellitique 0,82 mg/m3

Isocyanates 5-10 parties par 109

Baur et coll. Clin Exp Allergy 1998

Prévention de l’obstruction chronique des voies aériennes

(OCVA )• Interdiction de fumer sur les lieux de

travail

• Réduction de l’exposition

• Éducation

Étude transversale chez des ouvriers du secteur des grains (5) 1974-1989

…. Étude transversale___ Étude longitudinale

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Année

%

Isocyanates

Latex

Modification des tendances dans l'AP

0

10

20

30

40

50

60

Non- fumeurs

Ex-fumeurs

Fumeurs modérés

Gros fumeurs

(31) (51) (20) (48) (88)(156) (48)(132)

( ) Nbre d’hommes

NonOui

Exposition professionnelle

Pen

te d

u V

EM

S (

mL

/a)

Pente du VEMS selon le degré de tabagisme et l’exposition professionnelle

Prévalence des symptômes respiratoires chez des ouvriers du secteur des grains et des employés municipaux non fumeurs1974-1989

0

2

4

6

8

10

12

14

0

1e

+4

Ra

pp

ort

de

pré

va

len

ce

Blé (Houba et coll., 1998)

Alpha-amylase fongique (Houbaet coll., 1996)

Alpha-amylase fongique(Nieuwenhuijsen et coll., 1999)

1e+0 1e+1 1e+2 1e+3 1e+4 1e+5

Log (concentration d’allergènes) (ng/m3)

Relation dose-réponse pour la sensibilisation aux allergènes professionnels

Prévalence des symptômes en fonction de la concentration de poussière chez des

travailleurs du cèdre

0

5

10

15

20

25

< 1,0 1-1,9 > 2,0

Concentration de poussière en mg/m3

Asthme professionnel

Respiration sifflantepersistante

%