UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE „GR.T.POPA“IAŞIFACULTATEA DE BIOINGINERIE MEDICALĂ

SPECIALIZAREA:BALENO-FIZIO-KINETOTERAPIE SI RECUPERARE

Recuperarea în Spondilita Anchilozantă Juvenilă

Student: Andrieş Eduard

Anul III, Grupa 4

Disciplina: Recuperare în boli pediatrice

2012

Anatomia şi biomecanica coloanei vertebrale

(Columna vertebralis)

Coloana vertebrală, este o lungă coloană mediană şi posterioară, numită şi rachis,rahis, formată din suprapunerea celor 33-34 de piese osoase, vertebrale.Urmărite de sus in jos, vertebrele răspund:gîtului, toracelui, regiunii lombare şi pelvisului.

Superior, primele două vertebre cervicale, atlasul şi axisul sînt unite cu craniul prin intermediul unui aparat ligamentar pe cît de complex, pe atît de puternic.Mobilitatea mai accentuată a regiunii cervicale superioare a imprimat articulaţiilor acesteia unele deosebiri faţă de aspectul general al celorlalte articulţii vertebrale.

Articularea capului cu coloana se face prin două articulaţii:una superficială, între atlas şi occipital şi alta inferioară, între atlas şi axis.

Vertebrele poartă diferite numiri împrumutate de la regiunile respective:

1.Vertebrele cervicale răspund gîtului.Ele sunt în numar de 7 şi se notează de la C1 la C7;împreună formează coloana cervicală.

2.Vertebrele toracale răspund toracelui; ele sunt în număr de 12(se notează de la T1 la T12), formîn împreună coloana toracală.

3.Vertebrele lombare răspund regiunii lombare(peretele posterior al abdomenului); ele sunt în număr de 5(se notează de la L1 la L5) şi împreună formează coloana lombară.Vertebrele coloanei cervicale,toracale şi lombare sunt oase mobile şi independente; ele se mai numesc din această cauză vertebre adevărate.

4.Verterele sacrale în număr de 5 şi vertebrele coccigiene în numar de 4-5 răspund pelvisului.Ele se sudează dînd naştere la două oase: sacrul,respectiv coccigele;fiind oase sudate între ele, se mai numesc vertebre false.

Coloana vertebrală este un ansamblu mobil ce se poate adapta unor poziţii extrem de variate şi solicitante,această calitate deosebita asigurînd protecţia elementelor vasculonervoase pe care le conţine.

În prezent i se atribuie segmentului vertebral următoarele funcţii:de susţinere,protecţie,mobilitate,de stabilitate,modulantă(ea influenţând dimanica celorlalte părţi componente ale organismului),precum şi de amortizare a presiunilor.Se remarcă o rapiditate şi o precizie deosebită în adaptarea la mişcare,fapt ce realizează protecţia structurilor nervoase şi vasculare.

a) Dimensiuni: În medie, lungimea coloanei vertebrale este de 73cm la bărbaţi şi 63 cm la

femei,reprezentînd astfel aproximativ 40% din lungimea totală a corpului.

Lăţimea maximă a coloanei vertebrale este la baza sacrului,unde masoară 11 cm.De aici merge descrescînd atît în jos cît şi în sus.

Diametrul sagital maxim este la nivelul ultimelor lombare, unde atinge 7 cm, apoi descreşte atît în sus cît şi în jos.

b) Curburi:

Coloana vertebrala nu este rectilinie.Prezintă două feluri de curburi:în plan sagital şi în plan frontal.

1.Curburile în plan sagital.Sînt orientate fie cu convexitatea înainte,cînd se numesc lordoze, fie cu convexitatea înapoi, cînd se numesc cifoze.La coloana vertebrală aceste curburi sînt in număr de patru:

a) curbura cervicală;

b) curbura toracalp cu convexitatea înapoi;

c) curbura lombară cu convexitatea înainte;

d) curbura sacrococcigiană cu convexitatea înapoi.

Curburile coloanei vertebrale

2.Curburile în plan frontal.Sînt mai puţin pronunţate ca cele în plan sagital.În mod obişnuit întalnim:

a) curbura cervicală cu convexitatea la stînga;

b) curbura toracală cu convexitatea la dreapta;

c)curbura lombară cu convexitatea la stînga.

Anatomie şi biomecanică - articulaţii sacroiliace

Segmentele osoase care alcătuiesc sheletul bazinului se articulează între ele astfel:înainte prin simifiza pubiană şi înapoi prin articulaţiile sacro-iliace.

Articulaţiile sacroiliace sînt articulaţii semimobile.

Figura I. 1Articulaţia sacroiliacă

Suprafeţele articulare sînt reprezentate de faţetele auriculare, care se găsesc pe faţa internă a oaselor coxale, sub unghiurile posterosuperioare şi pe feţele laterale ale sacrului.

Feţele auriculare ale sacrului şi cele ale coxalului corespund exact ca formă şi domensiuni.

Mijloacele de unire care solidarizează faţetele auriculare ale sacrului cu ale coxalului sînt reprezentate de o capsulă fibroasă, întărită anterior şi posterior de cîte un ligament.Ligamentul sacroiliac posterior este alcătuit din patru straturi,dintre care cel mai important este reprezentat de faciculul iliotransversal Zaglas care uneşte creasta osului iliac şi spina iliacă posterosuperioară a acestuia cu sacrul.

Fiecare articulatie este acoperita si consolidata de benzi puternice de tesut conjunctiv numite ligamente. Aceste ligamente permit miscarea cu aproximativ doi - patru milimetri in timpul purtarii greutatii si aplecarilor.

Clasic,se consideră că articulaţia sacro-iliacă prezintă o mişcare de nutaţie în cursul căreia extremitatea superioară a sacrului se înclină înainte şi de contranutaţie sau de antinutaţie când extremitatea superioară a osului sacrat basculează posterior.

Mişcarea de nutaţie este mişcarea prin care baza sacrului se indreaptă în jos şi înainte, în timp ce vîrful se îndreaptă în sus şi înapoi.

Mişcarea de contranutaţie este mişcarea prin care baza sacrului se îndreaptă în sus şi înapoi, în timp ce vîrful acestuia se îndreaptă în jos şi înainte.

Musculatura coloanei vertebrale

Mişcările coloanei vertebrale sînt produse de un număr mare de muşchi,care se inseră fie pe coloană, fie la distanţă de ea,cum sînt unii muşchi ai gîtului şi muşchii abdominali.

Muschii gîtului.Dintre care amintim:

a) Sternoleodiomastoidianul,situat pe faţa laterală a gîtului, sub muşchiul pielos al gîtului,este îndreptat diagonal de sus în jos, dinapoi-înainte si dinafară-înăuntru.Proximal, muşchiul se inseră pe apofiza mastoidă a osului temporal, iar distal se inseră prin două capete:unul pe manubriul sternal-capătul sternal şi celălalt pe pătrimea internă a claviculei.capătul clavicular.Luînd punct fix de inserţie pe capetele centrale,sternocleidomastoidianul clectează capul pe coloană,îl înclină pe partea lui şi îl rotează, îndreptînd bărbia de partea opusă.

b) Muşchii scaleni se întind de la apofizele transversale ale ultimelor şase vertebre cervicale la primele două coaste.Sînt trei muşchi scaleni:anteriori,mijlociu şi posterior.Cînd iau punct fix de inserţie pe capetele centrale, înclină de partea lor coloana vertebrală cervicală;cînd iau punct fix de inserţie pe capetele periferice, devin muşchi inspiratori.

Muşchii paravertebrali sînt în număr de trei şi se găsesc pe faţa anterioară a coloanei vertebrale.

a) Dreptul anterior al capului.Muşchiul este un flexor al capului pe coloana cervicală şi al primelor vertebre cervicale pe celelalte.

b) Micul drept anterior al capului;flectează capul pe coloana vertebrală.c) Lungul gîtului;flexor şi rotator al coloanei vertebrale cervicale.

Muşchii abdominali anterolaterali : închid cavitatea abdomenului înainte şi pe laturi şi au un rol deosebit de important în statica şi dinamica coloanei vertebrale,aducînd o valoroasă contribuţie la realizarea”presei musculare”.Se descriu: un muschi lung-marele drept al abdomenului şi trei muşchi laţi:marele oblic,micul oblic şi transversul.

Muschii lomboiliaci : sînt consideraţi tot muşchi abdominali, deoarece închid posterior cavitatea abdominală.Aceşti muşchi se ăntind între coloana lombară la osul iliac şi sînt în număr de doi:pîtratul lombelor şi psoasul iliac.

a) Pătratul lombelor este un muşchi plat, de formă pîtrată situat pe laturile coloanei lombare.Este alcătuit din trei grupe de fascicule: iliocostale, iliotransversale şi costotransversale.Cînd ia punct fix pe creasta iliacă, pătratul lombelor este un coborîtor al ultimei coaste (deci este un muşchi respirator) şi înclină coloana lateral, de partea muşchiului care se contractă.Cînd ia punct fix pe torace,înclină bazinul lateral pe torace.

b) Psoas iliacul, situat în partea posterioară a abdomenului, în fosa iliacă internă şi în partea anterioară a coloanei, este alcătuit din două porţiuni: psoasul şi iliacul.Psoas iliacul are acţiuni complexe: cînd se contractă în totalitate, luînd punct fix pe inserţiile centrale, flectează coapsa pe bazin, dar în acelaşi timp imprimă coapsei şi o uşoară mişcare de adducţie şi de rotaţie externă; cînd îşi ia punct fix pe inserţia periferică, flectează coloana vertebrală şi bazinul pe coapsă (este deci un flexor al coloanei); cînd se contractă de o singură parte, este tot flexor al trunchiului pe bazin, dar în acelaşi timp,imprimă coloanei vertebrale o mişcare de înclinare laterală de partea muşchiului care se contractă şi o mişcare de rotaţie de partea opusă (este deci şi înclinator şi rotator al coloanei).

. Muşchii posteriori: sînt reprezentaţi de numeroşi muşchi,de forme foarte variate.

a) Trapezul,cel mai superficial dintre muşchii spatelui, estelat şi are formă triunghiulară.Cînd ia punct fix pe inserţia vertebrală,mobilizează centura scapulară şi umărul ridicîndu-le şi apropiind omoplatul de coloană.Cînd ia punct fix pe insertţia scapularp,acţiunile trapezului sînt diferite în funcţiede fasciculele care intervin.Fasciculele superioare înclină capul de partea muşchiului şi il roteşte pe partea opusă,iar fasciculele mijlocii înclină coloana cervicală de partea muşchiului.Fasciculele inferioare intervin atunci cînd persoana se caţără sau se găseşte

în poziţia de atîrnat.Prin contracţia lor, coloana dorsală este înclinată spre omoplatul de aceeaşi parte.

b) Marele dorsal, cînd ia punct fix pe coloană, marele dorsal este adductor, proiector înapoi şi rotator înăuntru al braţului.Cînd ia punct fix pe humerus,tracţionează asupra coastelor(este deci un muşchi expirator) şi trage trunchiul spre braţ.

c) Romboidul, este un muşchi lat şi subţire, situat în partea inferioară a cefei şi în partea superioară a regiunii dorsale.Cînd ia punct fix pe coloană, romboidul trage omoplatul înăuntru şi îl basculează apropiind vîrful omoplatului de coloană, iar cînd ia punct fix pe omoplat,trage coloana spre omoplat.

d) Unghiularul are o formă triunghiulară şi este situat pe partea laterală a cefei.Cînd ia punct fix pe coloana cervicală,unghiularul trage omoplatul înăuntru şi în sus, iar cînd ia punct fix pe omoplat, înclină coloana cervicală de partea lui.

e) Micul dinţat posterosuperior.Este un muşchi inspirator.f) Micul dinţat posteroinferior.Este un muchi inspirator.g) Muşchii cefei, situaţi sub trapez,romboid şi micul dinţat şi deasupra unghiularului şi

apofizelor transverse ale coloanei cervicale,sînt în număr de oept: splenius,marele complex,micul complex,transversul gîtului, marele drept şi micul drept posterior al gîtului,marele oblic si micul oblic posterior al bîtului.Prin acţiunea lor combinată contribuie la efectuarea mişcărilor de extensie, de înclinare laterală şi de rotaţie a capului.

h) Muşchii spinali se gasesc în şanţurile vertebrale formate din apofizele spinoase şi coaste.Sînt în număr de trei(iliocostalul, luingul dorsal şi spinotransversul) şi alcătuiesc la nivelul regiunii lombare inferioare, un corp comun(sacrospinalul)Sînt muşchi extensori ai coloanei şi au rolul important în menţinerea echilibrului intrinsec al coloanei vertebrale.

Muşchii intertransversali şi muşchii interspinoşi sînt muşchi mici, subţiri, patrulateri, care unesc apofizele transverse între ele şi apofizele spinoase între ele.Primii înclină coloana lateral de partea lor,ceilalţi sînt extensori ai coloanei.

Introducere in Spondilita anchilozantă

Termenii de spondiloartopatii sau de spondiloartrite definesc un grup de afecţiuni cu caracter inflamator,cu un profil genetic,clinic si evolutiv distinctiv faţă de artrita reumatoidă.

Entitaţile care compun grupul sunt: spondilita anchilozantă,artritele reactive

artritele enteropatice,artrita psoriazică,spondiloartopatii nediferenţiat.

Nomenclatură

- utilizarea unui termen : spondiloartropatie sau spondilartrită-definind natura inflamatorie a bolii;

- utilizarea termenului de spondiloartropatie sau spondilartrită pentru definirea bolii şi pentru distincţia faţă de artrita reumatoidă,colagenoze,etc;

- utilizarea termenului de artrită reactivă în locul celei de sindrom sau boală Reiter;- subdivizarea pacienţilor în 5 categorii(fig de mai jos):spondilita anchilozantă,

artrita psoriazică, artrita reactivă, artritele din bolile inflamatorii intestinale, spondiloartropatii nediferenţiate.

Definiţie, Istoric, Cadru nosologic

Definitie

Spondilita anchilozantă (S.A.) este o afecţiune inflamatorie cronica de etiologie incomplet cunoscuta care afecteaza predilect articulatiile sacroiliace si scheletul axial,uneori cu importantă interesare articulară periferică şi manifestari extrascheletice ca:uveita anterioara,fibroza pulmonară a lobilor superiori,insuficienţă aortică,afectare neurologică şi renală.

Spondilita anchilozantă este o boală inflamatoare cu afectare predominantă a scheletului axial şi obligatorie a articulaţiilor sacroiliace, capabilă să intereseze, cu frecvenţă şi gravitate diferite,articulaţiile periferice şi să realizeze potenşial o gama largă de determinări extraarticulare.Spectrul clinic se întinde de la o simplă boală pelviană pînă la o suferinţă multisistemică gravă şi progresivă, între aceste extreme situîndu-se numeroase subseturi clinice care nu se exclud reciproc.

Istoric

Istoric,afețiunea cunoscută astăzi ca spondilită anchilozantă a fost descrisă în studiile paleontologice ale mumiilor egiptene provenind din dinastia a III-a(2900 î.H)

Descrierea modernă a bolii apartine lui Brodie(1850)/Acesta relatează cazul unui tânăr de 31 de ani care sufera de anchiloză vertebrală la care se asocia intermitent”inflamaţie severă a ochiului”.

Cadrul nosologic

Etimologic,termenul de spondilită anchilozantă derivă din grecescul ankylos(strâmb,curbat) şi spondylos(vertebră).

Istoria bolii a consemnat denumiri precum:spondilită anchilopoetica,pelvispondilită reumatismală,boală Pierre Marie,boală Bechterew,spondilită riyomelică şsi chiar aceea de spondilită reumatoidă.

Actualmente,este unanim acceptat termenul de spondilită anchilozantă,prototip al familiei spondiloartropatiilor,cu intrunirea criteriilor ESSG.

SA mai este încă menţionată în literatură sub diferite denumiri sau eponime care reflectă tradiţia, tendinţa descriptivă sau mîndria naţională.În lipsa unei denumiri care sa sugereze etiologia încă necunoscută a bolii, nosonimia corectă ar trebui să elimine eponimele menţionate, care nedreptăţesc cel puţin pe cei cîşiva autori englezi al căror aport în descrierea SA a fost fară indoială substanţial.

Etiopatogenie

Etiopatogenia spondilitei anchilozante este inca incomplet elucidată.Mecanismele

mediate imun par a fi implicate,dovezi fiind puternica asociere a subtipurilor de HLA – B27 şi boala,niveluri serice crescute de IA si reactanţi de faza acută,precum şi profilul histopatologic inflamator al afecţiunii.

. Tablou Clinic

Spondilita anchilopoietică este o boală cu debut caracteristic la vîrsta tînără,care continuă să agraveze sănătatea cu un grad de disabilitate şi chiar de imobilitate severă pînă la sfîrşitul vieţii.Vîrsta medie la care se instalează primele manifestări este de 27 de ani, cu apogeul (80 % din cazuri) atins între 15-24 de ani şi 10 % din cazuri debutate înainte de pubertate.Dezvoltarea manifestărilor caracteristice bolii poate fi urmată de-a lungul a patru perioade : prodromală, de debut, de stare şi finală.

Debutul

Este insidios în 80 % din cazuri şi media intervalului care se scurge pînă la stabilirea diagnosticului oscilează între 7 – 12 luni.Debutul acut poate fi marcat de un traumatism direct sau indirect al coloanei vertebrale, care a fost evidenţiat la 4 – 7 % dintre bolnavi, dar probabil este încă mai frecvent.Au fost citate observaţii în care factorul mecanic a aţionat asupra unei articulaţii periferice,chiar distale, care a devenit dureroasă şi tumefiată, manifestări care au persistat timp îndelungat,pînă la dezvoltarea sindromului inflamator la nivelul scheletului axial.

Spondilita Anchilozanta in forma juvenila

Formele infantilo-juvenile se SA, cele cu debut situat sub vârsta de 16 ani, alcătuiesc aproximativ 11% din totalul cazurilor.Acestea se deosebesc de formele adultului printr+o serie de particularităţi eoâpidemiologice,anatomoclinice şi biologice justificând descrierea separată.

SA juvenilă afectează predominant sexul masculin )raport 1 : 3,5 – 5 ) şi debutează după vârsta de 5 ani, cu incidenţă maximă între 10-14 ani.Primele manifestări sânt de regulă artritele periferice (50-91% din cazuri), care afectează îndeosebi membrele inferioare într-o distribuţie asimetrică, cu următoarea ordine a predilecţiei Ş genunchi, şold, gleznă.Instalarea fenomenelor de inflamaţie este mai frecvent insidioasă iar în evoluţie acestea sînt trenante, cu fluctuaţii evolutive de ordinul lunilor sau anilor.Debutul spinal este rar,chiar excepţional şi de obicei se scurg între 1-12 ani până la apariţia primelor semne de sacroileită sau spondilită.

Perioada de stare se caracteriză prin persistenţa artritelor periferice (39 % din cazuri), cu predominanţă localizate pe articulaşiile de susţinere şi relativa „scutire” a pumnilor şi mâinilor, afectarea vertebrală moderată cu prognostic funcşional bun.Bola nu antrenează de obicei tulburări e creştere, iar manifestările extraarticulare sunt similare cu cele observate la adult,poate cu creşterea frecvenţei afectării musculare.

SA juvenilă evoluează cu probe biologice de inflamaţie nespecifică (86,6 %), disglobulinemie (6,6%) şi lichid sinovial inflamator(tip II).Nivelurile complementului de exudatul articular nu sunt excesiv reduse.

Particularităţile radiologice ale SA juvenile pot fi astfel rezumate: sacoileită de grad moderat( predominant gradul 1 şi 2), aspect de vertebre pătrate, sindesmofitoză şi spondilodiscită infrecvent şi anchiloză osoasă rară.Fac excepţii cazutile descrise sub denumirea arthritis ankylopoietică generalistă juvenilis.

Explorări paraclinice

Examenul radiologic

Radiografia standard este cel mai preţios auxiliar paraclinic în Spondilita anchilopoietică.Avînd în vedere numeroasele aspecte radiologice pe care le poate îmbrăca boala la diferite sedii,este convenabilă o prezentare a acestora pe criterii topografice, cu menţiuni adecvate în legătură cu eventualele exigenţe de ordin ethnic

Tomografia computerizată

Este o investigaţie mai sensibilă în depistarea precoce a sacroileitei – pentru cazurile în care radiografia standard a articulaţiilor sacroiliace nu detectează modificări specifice la pacienţi cu context clinic înalt sugestiv pentru boală.Relaţiile obţinute sunt fidele în privinţa modificărilor osoase cum sunt eroziunile.

Rezonanţa magnetică

Este investigaţia imagistică cu cea mai înaltă sensibilitate – 95 % în identificarea modificărilor precoce la nivelul cartilajului, deci a alterărilor primordiale structurale ale cartilajului articular sacroiliac – sediul inflamaţiei caracteristice bolii.

Pentru acestea este indicată rezonanţa magnetică în secvenţă dinamică rapidă dupa injectarea intravenoasă de Gd-DTPA(gadolinium diethylenetriamine- pentaacetic acid).

Scintigrafia articulară

Utilizează izotopi de techneţiu sau stronţiu care se fixează electiv pe ariile afectate inflamator – la nivelul sacroiliac.Scintigrafia cantitativă sacroiliacă efectuată cu techneţiumeetilen difosfonat este o variantă tehnică mai sensibilă în depistarea relativ precoce a modificărilor de sacroileită, devansîndu-le pe cele radiologice.

Diagnosticul stadial

Diagnosticul stadial se face pe criterii clinice sau mai bine radiologice.Cele dintîi sînt pur descriptive şi se raportează la fazele de dezvoltare ale bolii (perioadaprodromală, de debut, de stare sau finală), în timp ce criteriul radiologi are o anumită pretenţie de cuantificare.Deşi ar exista alternative, s-a convenit considerarea, în acest scop, a modificărilor morfologice la nivelul articulaţiilor sacroiliace sombinată cu cele ale joncţiunii dorsolombare.

Stadializarea spondilitei anchilozante

Stadiul

Criterii

0 Modificări minore( „de impresie”) ale articulaţiilor sacroiliace

1 Leziuni suspecte la nivelul articulaţiilor sacroiliace

2 Leziuni sacroiliace certe

3 Modificările stadiului 2 asociate cu altele tipice la nivelul coloanei vertebrale (vertebrală,sindesmofite,sinostoză certă a articulaţiilor interapofizare)

4 Anchiloză sacroiliacă

Tratamentul Sapondilitei Anchilozante

Obiectivele terapiei

Principalele obiective ale terapiei(depinzând de etapa evolutivă) sunt:

1) Ameliorarea durerii2) Combaterea procesului inflamator3) Combaterea contracturii4) Prevenirea deformărilor şi anchilozelor şi periferice, cu menţinerea unei posturi

corecte a coloanei şi menţinerea funcţiilor articulaţiilor centurilor.5) Menţinerea unei bune ventilaţii toracice.6) Corectarea şi recuperarea unor deformări şi anchiloze.

Obiectivele kinetoterapiei:

- Corectarea/Menţinerea aliniamentului corec al corpului;- Refacerea/menţinerea supleţii articulare;- Refacerea/Menţinerea tonusului muscular paravertebral;- Menţinerea amplitudinii mişcărilor respiratorii

Stadiul I

Această boală cunoaşte o evoluţie de cele mai multe ori îndelungată şi specialiştii au căzut deacord asupra apatru stadii de evoluşie, apreciindu-se funcţionalitatea coloanei din punct de vedere articular şi muscular.În spondilita anchilozantă obiectivele se subordonează stadiilor de evoluţie.

În stadiul unu de evoluţie activitatea coloanei este cvasifuncţională.Practic,dacă boala este depistată din acest stadiu, celelalte stadii se vor instala foarte tarziu,pacientul având o viaţă absolut normală.Din punct de vedere kinetic ne vom propune în perioadele de puseu o poziţionare a corpului corectă(pat tare cu o pernă mică sub ceafă) şi apoi de îndată ce se retrage la faza subacută şi cronică exerciţii de forţă şi mobilitate în toate axele şi planurile anatomo – fiziologice.

Respiraţia va fi intens întrebuinţată, o dată pentru o bună oxigenare în cadrul efortului apoi pentru obţinerea unui ritm de lucru optim.Foarte important este ca să preântâmpinăm pierderea mobilităşii în articulaţiile costo-vertebrale.Pacientul trebuie conştientizat de efectele bolii în stadiile avansate, de însuşirea igienei zilnice şi a necesităţii efectuării unui program zilnic cu exerciţii cu exerciţii simple şi eficiente

Stadiul II şi III

Stadiile doi şi trei au ca evoluţienpăstrarea şi recâştigarea mobilităţii coloanei, dacă este posibili revenirea la starea de mobilitate avută înainte de ultimul puseu.Este importantă păstrarea mobilitpţii la articulaţiile sus menţionate, mai ales a celor costo-vertebrale.O anchiloză parţială în aceste articulaţii duce la diminuarea expansiunii toracice în inspiraţie şi expiraţie, ceea ce este grav pentru ventilaţia pulmonară cu toate consecinţele.

Stadiul IV

Stadiul patru pretinde conservarea cât mai bună a mobilităţii restante în segmentele afectate şi o preocuparea majoră pentru mobilitatea coloanei în segmentul cervical.Umerii şi şoldurile, fiind afectate şi ele, kinetoterapia va pune accent deosebit şi pe păstrarea mobilităţii articulare şi a forţei musculare la nivelul acestor zone anatomice.Practic,stadiul patru de evoluţie clinică poate fi bine tolerat de pacient dacă din punc de vedere funcţional pacientul ramâne în stadiul trei.

Mijloace terapeutice

Tratamentul,este comlex cuprinzând o terapie ce vizează igiena posturală, o terapie medicamentoasă, una fizicală cu accent pe kineziterapie şi o terapie ocupaţională.

Terapia medicamentoasă

Această terapie are în vedere combaterea durerii şi a inflamaţiei.

Medicaţia de bază este reprezentată de antiinflamatoarele nesteroidiene dintre care cele mai active sun fenilbutazona şi indometacinul.

Desigur se pot folosi şi alte antiinflamatoare din clasa AINS, sau se pote schimba periodic antiinflamatorul pentru a evita instalarea toleranţei şi pentru a augumenta efectul antialgic.

Medicaţia corticoidă are o eficacitate scpzută şi este mai puţin utilizată decât în poliartrita reumatoidă.

Alte tipuri de medicaţie au valoare redusa în spondilita anchilopoietică forma centrală, intrând în discuţie eventual în spondilita anchilopoietică forma periferică.

Terapia fizică

Termoterapia

Principalul sau scop este de a favoriza programul postural şi de mişcare prin efectul antalgic,decontracturant şi sedativ pe care îţ produce.De asemenea,se contează şi pe beneficiile hipertermiei în sine,generatoare de vasodilataţie, urmată de ameliorarea nutriţiei tisulare, intensificarea eliminării catabolişilor şi îmbunătăţirea unor funţii imunologice.

Băile generale calde

Această baie caldă ameliorează senzaţia de redoare matinală şi durerea, are efect decontracturant şi creşte complianţa ţesuturilor creând condiţii optime pentru kinetoterapie.

Băile hiperterme

Sunt tot băi generale şi se recomandă de 2-3 ori pe săptămână.Ele se aplică sub formă ascendentă pornindu-se de la temperatura de 36°-37°C şi crescânu-se temperatura până la 40°-44°C.

Termoterapia locală

Se adresează în special regiunii lombosacrate, corespunzătoare articulaţiilor sacroiliace şi se realizează cu perna electrică,catalpasme cu sare şi împachetări cu parafină.Termoterapia locală este indicată în aplicarea pe zonele dureroase cu contractură şi redoare în perioada entezelor inflamatorii.

Electroterapia

Se folosesc:

- Diatermia cu unde scurte în scop analgetic şi reducerea spasmului muscular paravertebral;

- Diatermia cu ajutorul curentului de înaltă frecvenţă în ideea unei încălziri mai profunde;

- Ultrasunetul pentru obşinerea de efecte termice selective la nivelul interferenţelor,ceea ce permite creşterea temperaturii la nivelul ţesuturilor mo ale articulaţiilor.Tot cu ultrasunet se poate asigura vehicularea transcutanată aunor substanţe cu efect benefic asupra inflamaţiei(ultrasonoforeză).

Curentul galvanic

Se bucură de proprietăşi antalgice(anod),decontracturante(catod) şi antiexudative (ambii poli).

Curentul diadinamic

Sunt utilizaţi în scop biotrofic resorbtiv şi inhibitor antialgic.

Curentul interferenţial

În spondilita anchilopoietică se utilizază de preferinţă frecvenţe între 12-200 Hz, care asigură un efect combinat antialgic şi decontracturant.

Masajul

Poate fi folosit ca un mijloc complementar de tratament în scop sedativ şi decontracturant.

Kinetoterapia

Reprezintă metoda terapeutică care trebuie să constituie o permanenţă în tratamentul spondilitei anchilopoietice, excepţie făcând doar puseele scurte de activitate a bolii.

Kinetoterapia de imobilizare(akinezia)

Igiena şiu cura postural precum şi unele măsuri ortotice sunt hotărâtoare pentru prevenirea şi corectarea unor atitudini nefiziologice pe care cu timpul tind sa le adopte bolnavii cu SA decând invluntar şi pe nesimşite cerinşei de aşi minimaliza durerea.

Repausul absolute la pat este rar indicat şi rezervat numai bolnavilor cu puseuri evolutive severe şi alterarea stării generale.De îndată ce medicaţia antiinflamatoare li antialgică şi-a facut efectul, spondiliticul este încurajat să renunţe la imobilizarea totală, mai intâi schimbîndu-şi des poziţia în pat, apoi introducînd perioade din ce în ce mai lungi şi mai frecvente de şedere pe scaun şi ambulaţie până la reluarea plenară a activităţilor cotidiene.Măsurile de igienă postural şi exerciţiile postural se referă la ortostatism, clinostatism şi poziţia şezândă.

Bolnavii cu SA trebuie sfătuiţi sa-şiu supravegheze permanent atitudinea corectă în staţiune ca şi în mers, concentrându-se indeosebi asupra menţinerii capului ridicat, cu privirea îndreptată înainte şi a retropulsiei umerilor.Ei v-or fi încurajaţi să adopte de cel puţin 3 ori pe zi,pentru cateva minute,o pozişie în oprtostatism cu spatele la perete în aşa fel încât acesta să fie atins cu călcâiele,umeri şi ceafă.Conştientizarea kinestezică a acesteia serveşte ca referinţă pentru atitudinea pe care subiectul ar trebui să o adopte în tot cursul zilei.

Kinetoterapia active(exerciţiile terapeutice)

Exerciţiile fizice ocupă şi ele un rol important în profilaxia atitudinilor vicioase şi corectarea celor deja realizate la bolnavii cu SA.În principiu, un program de acest fel trebuie introdus cât mai precoce, corespunzător gradat în funcţie de starea clinic a subiectului şi menţinut toată viaţa exceptând perioada scurtă a puseurilor de activitate.Având mereu în vedere regula nondurerii se poate recurge la medicaţie altialgică şi/sau termoterapie moderată pentru a facilita kinziterapia.

Deşi scopul principal in SA nu este intărirea forţei muscular ci imbunătăţirea mobilităţii articulare primele realizări kineziologice care se introduce sunt exerciţiile izometrice(statice) în cursul cărora subiectul este solicitat sa-şi contracte musculature paravertebrală şi a centurilor opuând forţa antagoniştilor, în aşa fel încât să nu se realizeze deplasarea în spaţiu a vreunui segment.

Asocierea masjelor uşoare pe faţa dorsal a trunchiului,cu scop sedative şi decontracturant,este dorit în această etapă.Exerciţiile dimanice sunt active asistate sau libere.Scopurile lor sunt multiole:asigurarea mobilităţii coloanei vertebrale şi a articulaşiilor centurilor, menţinerea poziţiei corecte şi prevenirea atitudinilor vicioase, tonifierea muculaturii antigravitaşionale şi postural, prevenirea contracturilor, menşuâinerea mobilităţii şi elasticităţii cutiei toracice stimularea activităţii aparatului respirator şi circular, îmbunătăţirea troficităţii generale şi asigurarea tonusului neuropsihic.

Încă din perioada repausului relative se implementează un program de kinetoterapie liberă,mai întâi relaxantă constând din schimbarea repetată a posturii(în pat sau pe scaun), apoi de distensie, încercând în moid repetat să se atingă limita extremă a mişcării în mia multe sensuri, cu accent pe extensie.Treptat se trece la eexerciţiile libere care trebuie sa fie în primul rând vertebrale şi respiratorii.Programul de cultură fizică medical incepe sub supravegherea unui kinetoterapeut calificat în sala de gimnasică, unde se pot utiliza dotările commune, fixe sau mobile, şi se continuă la domiciliu în 2-3 şedinţe cotidiene de câte 15-30 minute pentru toată viaţa adaptîndu-l după caz.

Exerciţiile de asuplizare a coloanei vertebrale se execută de preferinţă din poziţii „joase” şi se recomandă spondiliticului sub forma unui ansamblu coerent, accentuînd asupra celor care corespund regiunii mai severe afectate.Acestea vor fi completate după caz cu mişcările adresate aticulaţiilor periferice.În acest sens, programului kinetoteraeutic pentru şolduri este de primă importanţă la spondiliticii cu coxită.

Exerciţii de asuplizare a coloanei vertebrale

SegmentVizat

Poziţia de plecare Realizara dinamică ObservaţiiGenerala Specifica

L o m b a r

MI întinse, mîinile pe lângă corp Tripla flexie a MI, la început pe rind apoi concomitent

Decubit dorsal

IDEM,cu o mică traversare sub lombe

Depărtarea şi desprinderea MI de pe sol şi revenire

IDEM Aducerea genunchilor la piept urmată de extensia lor şi aşezarea MI extinse pe sol

MI în triplă flexie,cu talpa sprijinita pe sol

Balansarea MI şi a bazinului alternative în ambele sensuri

Abducţia MI poate limita rotaţia la un

nivel inferiorMI în extensie,braţe pe lângă

corpExtensia corpului cu ridicarea MI pe sol

Execuţia alternativă

Extensia trunchiului cu ridicarea toracelui de pe sol

Decubit ventral

IDEM,cu MS intinse în prelungimea corpului

Ridicarea MS alternativ de pe sol Fără ridicarea capului

IDEM, în abducţie de 45˚, apoi de 90˚

Ridicarea MS concomitant de pe sol Completat cu ducerea trenului

superior spre dreapta şi spre stînga în

poziţia de revenireIDEM,cu mîinile împreunate pe

ceafăExtensia trunchiului cu ridicarea toracelui de pe sol

Patrupedie Încurbări(spate de pisică) şi depresionări ale coloanei vertebraleFlexie şi extensie a trunchiului concomitant cu extensia alternativă a MIOrientare lateral a trunchiului şi contralaterală a bazinului

“Ca un câine care dă din coadă”

Pe sol,cu spatele drept,genunchii flectaţi şi MS întinse în faţă

Flexia trunchiului şi redresare

Şezând Pe taburet IDEM Exerciţii care pot fi effectuate şi din ortostatismIDEM,cu mâinile la ceafă Ducerea coatelor înapoi până la limita

externăÎnclinări laterale ale trunchiului

Ortostatism MS şi MI în abducţie Răsuciri ale trunchiului

O mână sprijinită pe bară şi piciorul homolateral pe un suport

Flexia anterioară a trunchiului urmată de arcuire posterioară

Suspendat la bară Balansarea MI împreună

Dorsal

Decubit dorsal

Genunchi flectaţi siMS in abducţie de 90˚

Aducerea genunchilor la piept şi revenireCu genunchi la piept răsuciri laterale ale bazinului

sprijin ridicarea

Patrupedă

Ducerea mîinilor alternative la călcîiul de aceeaşi parte Rotirea trunchilui concomitant cu ridicarea unui braţAruncarea bruscă a braţelor înainte şi lateralRidicarea în extensie maxima a cite unui MI concomitant cu flexia coatelorMers cvadripedic La început cu MS si

MI de aceeaşi parte,apoi cu cele opuse

Tîrîre,cu flexia coatelor si extensia coapselor

Şezândă Pe taburet ,cu un baston menţinut la nivelul umerilor

Mişcări de lateralitate şi rotaţii ale trunchiului

Coate flectate,spatele drept

Doi bolnavi spate la spate încălecînd o bancă

Rotirea trunchiului pentru a trece o minge alternative pe fiecare parte cu MS respective extins

Ortostatism Poziţie de”schior” ,cu mîinile sprijinite pe genunchi

Extensia genunchilor concomitent cu redresarea coloanei dorsal si retropulsia umerilor

MS atîrnă in faţă

Cu fata la un colţ al camerei atingînd pereţii opuşi cu mîinile la înalţimea umerilor

Flexia coatelor şi propulsarea corpului înainte şi ridicarea capului,redresare

Cervical

Flexie,extensie,înclinare laterală şi circumductie a capului

Se pot combina şi executa de asemenea din poziţie şezîndPatrupeda

Şezîndă Pe taburet Flexia trunchiului cu rotaţia capului pentru a atinge alternative cu urechea genunchiul opus

Idem,cu braţele întinse lateral

Urmărirea cu privirea a cite unui brat propulsat lateral

Ortostatism - Aruncarea mingii în sus şi prinderea ei

Doi bolnavi spate in spate Trecerea reciprocă a mingii pe deasupra capului

Exerciţiile respiratorii urmăresc menţinerea unei ventilaţii adecvate în condiţiile redorii şi deformărilor pe care le poate realize boala la nivelul cutiei toracice.Ele trebuie introduse cât mai precoce în cadrul unui program progresiv.

Programul de mişcare a bolnavilor in SA este facilitate în condiţiile imersiei în apă caldă(28-32˚C).Efectul sedative antialgic şi decotracturant face ca hidrokinetoterapia sa fie indicată imediat după puseul infmator, mai întâi ca ralizarea kinetoterapeutica activă liberă de relaxare, apoi asistată în cadrul căreia se contează pe descărcarea articulaţiilor(cu90% şi chiar mai mult în cazul apei sărate) şi facilitarea mşcării.Metoda poate fi aplicată chiar şi în condiţiile unei simple băi domestic.Hidrokinetoterapia contrarezistentă îşi găseşte aplicarea mai ale sub forma înotului therapeutic(lateral,pe spate sau în stilul brasse).

Exerciţii respiratorii

Poziţia de plecare Realizarea dinamică Observaţii

Generală Specifică

DecubitDorsal

Genunchii flectaţi, capul pe o pernă mică

Flexia coapselor pe abdomen (E) şi revenire(I)

DecubitVentral

MI extinse, MS pe lângă corp

Poziţia Tredelenburg (E), poziţie anti Trendelenburg(I)

Pe masa basculantă

Palmele sprijinite pe sol la înălţimea umerilor

Extensia coatelor (I) ţi revenire (E)

Şezând(pe taburet)

Mâinile pe coapse Flexie maximă a trunchiului (E) şi revenire(I) Cu spatele drept

Mâinile la ceafă Înclinare laterală (E), revenire(I), înclinare contralaterală(E)

Bastonul pe coapse, apucat cu mâinile cât mai

îndepărtate

Ridicarea deasupra capului şi deplasarea maximă înapoi (I), revenire cu aplecarea corpului

înainte şi retracţia abdomenului(E)

Kinetoterapia pasivă

Metodele de kinetoterapie pasivă nu sunt frecvent utilizate în tratamentul SA pentru că nu asigura odată cu asuplizarea deyvoltarea corespunzătoare a forţei muscular.Se pare însă că sub forma tracţiunilor s-ar putea intervene în realizarea creşterii gradului de libertate a muşchilor influenţând astfel postura şi ameliorând funcţia.

Toate metodele kineziologice alicate bolnavilor SA trebuie sa fie strict individualizate şi adaptate stadiului evolutiv al bolii.Se are în vedere capacitatea restrânsă de efeort a unor bolnavi din cause respiratorii şi/sau cardiac precum şi riscul fracturilor pe coloană rigidizată.

Concluzii

Bolnavii cu SA trebuie sa fie convinşi că perspectivele lor funcţionale depind de seriozitatea cu care se supun recomandărilor medicale şi că oricât le-ar fi de greu sa înțeleagă,beneficiile terapeutice nu depind atât de medicaţie cât de un program strict de exerciţiu fizic.

Bibliografie

1) Anatomia si fiziologia omului ;Prof I.C.Voiculescu Prof I.C.Petricu,Editura medicala Bucuresti,1971;Editia a 4-a

2) Anatomia Omului;Vol I,Aparatul locomotor ;Editia a 4-a Editura didactica si pedagogica-Bucuresti 1974

3)Aparatul Locomotor;Dr.Clement Baciu, Editura Medicală-Bucuresti,1981

4) Ghid de reumatologie Spondilita Anchilozantă; Horaţiu D.Boloşiu; Editura Dacia,Cluj-Napoca 1989