RED de SALUD enLAZOS · gran cantidad de afecciones que pueden progresar desde la ICM hasta la demencia completa. Entre las imágenes cerebrales, resonancia magnética (RMN O MRI)

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EL CUIDADO Y EL ACOMPAÑAMIENTO TERAPÉUTICO DE PERSONAS CON DETERIORO

COGNITIVO, DEMENCIAS Y OTRAS ENFERMEDADES CRÓNICAS COMPLEJAS.

Cuidar y acompañar desde la atención centrada en la persona.

CURSO DE FORMACIÓN. MODALIDAD VIRTUAL

Bienvenidos a nuestra CLASE 6.

Otras demencias. Causas. Diagnóstico y tratamiento. Alimentación.

Medicación. Prevención y seguimiento. Pronóstico.

Síntomas psicológicos asociados, los trastornos conductuales.

Comprendemos que hemos emprendido un camino detallado y profundo de

aprendizaje en relación a estas temáticas que nos convocan. Es importante

tanto para el rol del cuidador como el del acompañante terapéutico conocer los

cuadros o condiciones de las personas que se cuidan y se acompañan. Esto

por la atención de la persona en sí misma y a la vez para poder interactuar con

el equipo de profesionales. Ocasionalmente es el cuidador o el acompañante

quien acompaña, valga de redundancia, al paciente a la consulta médica o

terapéutica o recibe a los profesionales en el domicilio.

Finalizamos con esta clase estos conceptos.

DETERIORO COGNITIVO LEVE

En el deterioro cognitivo leve (MCI), los cambios en la cognición superan los

cambios normales y esperados relacionados con la edad. En una clasificación

de MCI, se distinguen formas amnésicas de la forma no amnésica. La forma

amnésica suele preceder a la enfermedad de Alzheimer.

Signos y síntomas



Los síntomas de deterioro cognitivo leve (MCI) a menudo son poco precisos e

incluyen los siguientes:

• Pérdida de memoria

• Alteración del lenguaje (por ejemplo, dificultad para encontrar palabras)

• Déficit de atención (por ejemplo, dificultad para seguir o centrarse en las

conversaciones)

• Deterioro de las habilidades visuoespaciales (p. Ej., Desorientación en

entornos familiares en ausencia de condiciones motoras y sensoriales que

podrían explicar la queja)

Ronald C. Petersen postuló que el elemento definitorio de MCI es una esfera

única de deterioro cognitivo lentamente progresivo que no es atribuible a

déficits motores o sensoriales y a la cual se pueden agregar otras áreas de

participación, antes de que el deterioro social u ocupacional sobreviene (porque

esto ocurrencia marca el inicio de la demencia).

DIAGNÓSTICO

Aunque no hay una característica única del examen físico general que

caracteriza al MCI, se debe incluir lo siguiente en la evaluación general del

paciente:

• Evaluación del estado mental

• Examen de la presencia de condiciones comórbidas causantes

potenciales

• Examen de la presencia de deficiencias sensoriales y / o motoras como

causas potenciales o factores exacerbantes.

No existen estudios diagnósticos específicos para el deterioro cognitivo leve.

Sin embargo, la mayoría de los médicos realizan una evaluación básica al

mínimo para excluir posibles causas tratables (p. Ej., Enfermedad de la tiroides,

deficiencia de cobalamina). Se están realizando investigaciones en la



búsqueda de marcadores biológicos que puedan ayudar a diferenciar entre la

gran cantidad de afecciones que pueden progresar desde la ICM hasta la

demencia completa.

Entre las imágenes cerebrales, resonancia magnética (RMN O MRI) o

tomografía (TC) a En general, se prefiere la RMN, ya que el volumen total del

cerebro y el hipocampo en la RMN puede predecir la progresión de la MCI a la

enfermedad de Alzheimer (EA).

Sin embargo, no hay parámetros establecidos para integrar este hallazgo en el

diagnóstico y manejo de rutina de MCI. Además, también hay algunas pruebas

preliminares del uso de la PET-FDG basal del cerebro junto con la evaluación

de la memoria episódica para predecir la conversión a la enfermedad de

Alzheimer.

No hay pruebas neuropsicológicas estipuladas para pacientes con MCI, ni hay

puntos de corte predeterminados (por ejemplo, 1.0, 1.5 o 2 desviaciones

estándar por debajo de la media). Sin embargo, los clínicos utilizan los

resultados de la memoria estandarizada y las pruebas cognitivas para

determinar si estos datos representan cambios significativos con respecto a la

presunta línea de base de un paciente. En general, se requieren pruebas en

serie para establecer si la función cognitiva del paciente está mejorando,

permaneciendo estable o progresando a una demencia clinica.

TRATAMIENTO:

Aunque no existe un tratamiento establecido para MCI, el donepezilo retrasa la

progresión a la EA en pacientes con depresión con MCI sin afectar sus

síntomas depresivos, y algunas pruebas sugieren que las intervenciones

cognitivas pueden tener un efecto positivo.

No se ha encontrado que los inhibidores de la colinesterasa retrasen la

aparición de la EA o la demencia en el MCI.



Es esencial identificar y monitorear a los pacientes con MCI, debido a su mayor

riesgo de AD (y, en menor medida, otras condiciones). Además, en la medida

de lo posible, controlar y tratar cualquier manifestación que agrave sus

síntomas cognitivos.

La dieta y la actividad cognitiva pueden tener algunos efectos positivos en

pacientes con MCI. El riesgo de desarrollar MCI es menor en las personas que

consumen una dieta mediterránea . y las actividades cognitivas que

representen desafíos mentales asi como tambien el ejercicio moderado tienen

el potencial beneficioso en MCI.

Se han empleado varios términos para caracterizar el deterioro cognitivo

asociado con el envejecimiento, incluido el olvido senescente benigno, el

deterioro de la memoria asociado con la edad y el deterioro cognitivo asociado

con la edad. El término deterioro cognitivo leve (MCI) pretende representar una

etapa intermedia entre el envejecimiento normal y el desarrollo del

envejecimiento patológico y la demencia.

Otros términos con connotaciones similares a los de MCI incluyen deterioro de

memoria aislado, demencia incipiente y pródromo de demencia. Sin embargo,

estos términos no son tan ampliamente aceptados como MCI y no deben

considerarse sinónimos exactos.

De las funciones de memoria normales, algunas pueden disminuir con la edad,

y otras no.

Las funciones de memoria que permanecen relativamente estables a medida

que aumenta la edad incluyen las siguientes:

Memoria semántica – Significados, entendimiento y conocimiento general del

mundo; aunque esta función generalmente permanece estable con la edad,

especialmente si la información se usa con frecuencia, la recuperación de

información altamente específica (por ejemplo, nombres) generalmente

disminuye



Memoria procedural o procesal: adquisición y posterior ejecución de

habilidades cognitivas y motoras.

Las funciones de la memoria que disminuyen con la edad incluyen las

siguientes:

Memoria de trabajo: retener y manipular información en la mente, como cuando

se reorganiza una lista corta de palabras en orden alfabético. La velocidad de

trabajo verbal y visoespacial, la memoria y el aprendizaje, con la cognición

visuoespacial más afectada por el envejecimiento que la cognición verbal.

Memoria episódica - Eventos personales y experiencias.

Velocidad de procesamiento.

Memoria prospectiva: la capacidad de recordar realizar una acción en el futuro

(por ejemplo, recordar cumplir una cita o tomar un medicamento).

Capacidad para recordar información de texto nuevo, hacer inferencias sobre la

información de texto nuevo, acceder a conocimientos previos en la memoria a

largo plazo e integrar conocimientos previos con información de texto nuevo.

Recuerdo.

Para demostrar que la función cognitiva de un paciente es peor de lo que

normalmente se esperaría para su edad, es necesario realizar pruebas

neuropsicológicas para poder comparar el desempeño del paciente con el de

un grupo de control de la misma edad (y, idealmente, de la educación). .

Los grados leves de deterioro cognitivo, en particular cuando los pacientes se

informan a sí mismos, representan un desafío importante para el clínico. El

médico puede estar tratando con un paciente con una condición leve o

transitoria, un efecto adverso inducido por un medicamento o un trastorno

depresivo; el paciente puede estar en las etapas tempranas de una afección

que eventualmente llevará a una demencia; o la queja puede deberse a una

condición psicológica más que a un trastorno cerebral orgánico.



Debido a que una variedad de afecciones puede resultar en una queja de

deterioro cognitivo, se debe buscar un estudio individualizado para tales

afecciones y un consenso sobre un enfoque terapéutico. Hasta la fecha, ningún

medicamento ha sido aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de

los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de MCI.

FISIOPATOLOGÍA

En el deterioro cognitivo leve (MCI), el deterioro cognitivo supera los cambios

normales esperados relacionados con la edad, pero las actividades funcionales

se conservan en gran medida; por lo tanto, MCI no cumple con los criterios

para la demencia. Se reconocen diferentes subtipos de MCI. Una clasificación

común distingue entre las formas amnésicas y no amnésicas de MCI.

El MCI amnésico, en el que predomina el deterioro de la memoria, suele ser un

precursor de la enfermedad de Alzheimer clínica (EA). Las formas no

amnésicas de MCI se caracterizan por una variedad de deficiencias cognitivas,

la más común de las cuales es probablemente la función ejecutiva deteriorada.

La fisiopatología del MCI es multifactorial. La mayoría de los casos de MCI

amnésicos se deben a cambios patológicos de la enfermedad de Alzheimer

que aún no se han vuelto lo suficientemente graves como para causar

demencia clínica.

Al menos en las poblaciones de investigación de especialidades, las autopsias

realizadas en pacientes con MCI amnésico han encontrado que la

neuropatología es típica de la enfermedad de Alzheimer. Markesbery WR,

Schmitt FA, Kryscio RJ, et al. Neuropathologic substrate of mild cognitive

impairment. Arch Neurol. 2006 Jan. 63(1):38-46. [Medline].

El MCI no amnésico puede estar asociado con enfermedad cerebrovascular,

demencias frontotemporales (como precursor) o sin patología específica.



ETIOLOGÍA

El deterioro cognitivo leve (MCI) es heterogéneo tanto en sus manifestaciones

clínicas como en su etiología. Dado que el MCI amnésico a menudo resulta de

la patología de la enfermedad de Alzheimer (EA), no es sorprendente que la

mayoría de los pacientes con MCI amnésica avancen a la EA clínica dentro de

los 6 años. Las formas no amnésicas de MCI pueden deberse a enfermedad

cerebrovascular, demencia con cuerpos de Lewy, enfermedad de Parkinson,

demencias frontotemporales, enfermedad de Alzheimer atípica o ausencia de

patología subyacente específica.

Los trastornos del estado de ánimo, las enfermedades médicas y los

medicamentos pueden afectar la cognición de tal manera que un paciente

cumpla con los criterios de MCI (generalmente MCI no amnésico). Muchos de

estos pacientes tienen resultados de pruebas neuropsicológicas normales

cuando se reevalúan un año después de eliminar cirtos farmacos o restituir

enfermedades clinicas o estados animicos.

EPIDEMIOLOGÍA

Las estimaciones de prevalencia anual para el deterioro cognitivo leve (MCI)

varían del 12% al 18% en personas mayores de 60 años, un hallazgo que se

refleja en varios estudios internacionales.

La prevalencia de deterioro cognitivo leve aumenta con edad. La prevalencia es

del 10% en los de 70 a 79 años y del 25% en los de 80 a 89 años.

Muchos estudios indican que el riesgo de enfermedad de Alzheimer (EA) es

significativamente mayor en las mujeres que en los hombres, y por lo tanto, se

presume que la probabilidad de desarrollar MCI es mayor en las mujeres que

en los hombres. Prácticamente nada se sabe sobre los factores culturales y

raciales que influyen en las manifestaciones clínicas de MCI.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Historia del paciente



Los pacientes con deterioro cognitivo leve (MCI) a menudo presentan síntomas

vagos y subjetivos de disminución del rendimiento cognitivo, lo que puede ser

difícil de distinguir de la disminución típica del rendimiento en personas

mayores sanas. Se dice que el síntoma más común es la pérdida de memoria,

de acuerdo con la tendencia de que el MCI amnésico es el tipo más común. Sin

embargo, algunos estudios demuestran que la forma más común de MCI afecta

a múltiples esferas de la cognición.

Las presentaciones menos comunes de MCI incluyen alteraciones del lenguaje

(p. Ej., dificultad para encontrar palabras), déficit de atención (p. Ej., dificultad

para seguir o centrarse en las conversaciones) y deterioro de las habilidades

visuoespaciales (p. Ej., desorientación en entornos familiares en ausencia de

motricidad y sensibilidad anormales).

La disociación de los síntomas puramente cognitivos de los atribuibles a

diversos grados de privación sensorial (p. Ej., Pérdida de la audición o de la

agudeza visual) que tienden a coexistir en la misma población de pacientes

suele ser difícil.

Los médicos y evaluadores deben definir siempre hacer busqueda de procesos

relacionados con la seguridad que sean apropiadas para los pacientes con

demencia, por ejemplo, sobre armas, conducir y posibles incendios en el hogar

que involucren cigarrillos, estufas o chimeneas, a los pacientes con MCI .

EXAMEN FÍSICO

Ninguna característica del examen físico general es característica de MCI. Sin

embargo, se debe realizar un examen físico completo como parte de la

evaluación general para determinar si existe alguna afección capaz de causar

MCI (por ejemplo, enfermedad de la tiroides, deficiencia de cobalamina o ETS)

y si hay algún trastorno sensorial y motor. Deficiencias que podrían explicar o

agravar los síntomas. El examen del estado mental también es importante para

documentar el grado de disfunción cognitiva.



DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El deterioro cognitivo leve (MCI) puede deberse a prácticamente cualquier

trastorno que cause disfunción cerebral. Las causas comunes incluyen lo

siguiente:

- Enfermedad de Alzheimer (AD)

- Enfermedad cerebrovascular

- Parkinson

- Degeneraciones frontotemporales

- Enfermedad de tiroides

- Infeccion por VIH

- Depresión

- Enfermedad metabólica y endocrina

- Efectos adversos sobre el sistema nervioso central de fármacos y

tóxicos.

- Infeccion cerebral

- Lesión cerebral traumática

- Efectos adversos cognitivos de los trastornos del sueño.

- Deficiencia de cobalamina

- Estrés psicológico crónico.

Según un análisis de 5150 pacientes de 65 años o más del Estudio de salud

cardiovascular, los pacientes con fibrilación auricular (FA) alcanzan umbrales

clínicos para el deterioro cognitivo y demencia a una edad más temprana que

los pacientes sin FA, incluso en ausencia de accidente cerebrovascular clínico.



Los trastornos depresivos son particularmente frecuentes en los adultos

mayores (aproximadamente el 15%), que con frecuencia muestran síntomas

somáticos vagos y ansiedad, y reportan incapacidad para concentrarse y poca

memoria. Estos pacientes suelen negar un estado de ánimo triste, pero a

menudo admiten síntomas de sueño, falta de interés en las cosas que solían

disfrutar, pérdida de apetito y falta de motivación. La depresión puede estar

acompañada por una disfunción cognitiva que disminuye con el tratamiento

exitoso de la depresión.

La asociación entre la depresión y la EA y otras demencias probablemente sea

compleja, y la depresión puede diagnosticarse erróneamente en el ámbito de la

demencia. Los datos de Framingham han ayudado a reforzar la asociación

epidemiológica, documentando un aumento del 50% en la EA y la demencia en

aquellos que estaban deprimidos al inicio del estudio. Durante un período de

seguimiento de 17 años, un total de 21.6% de los participantes que estaban

deprimidos al inicio del estudio desarrollaron demencia, en comparación con

16.6% de los que no estaban deprimidos.

En otro estudio se observó que la depresión recurrente era particularmente

negativa en este sentido: tener 1 episodio de depresión genero un aumento de

87 a 92% en el riesgo de demencia, mientras que tener 2 o más episodios casi

duplicó el riesgo de demencia (pero no aumentó el riesgo de MCI incidente) ).

LABORATORIOS

No se indican estudios específicos de laboratorio para el deterioro cognitivo

leve (MCI). La mayoría de los profesionales realizan al menos un trabajo básico

para descartar afecciones tratables que pueden causar demencia, como la

enfermedad de la tiroides y la deficiencia de cobalamina. Estas evaluaciones

no son obligatorias.

Se está realizando una búsqueda de marcadores biológicos de MCI que

puedan ayudar a distinguir entre las muchas afecciones que conducen de MCI

a la demencia. Hasta ahora, sin embargo, no se ha alcanzado un acuerdo



unánime, y marcadores potencialmente útiles, como anomalías funcionales y

estructurales encontradas en estudios de imagen (por ejemplo, atrofia del

hipocampo e hipoperfusión cerebral) y supuestos marcadores bioquímicos (por

ejemplo, alelo de apolipoproteína E epsilon 4), sigue siendo controvertido

TRATAMIENTO Y MANEJO

Alimentación

Roberts et al descubrieron que el riesgo de desarrollar MCI es menor en las

personas que consumen una dieta mediterránea, que es alta en verduras y

grasas no saturadas.

Un ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo que incluyó a 25

sujetos ancianos con LMI determinó que la suplementación dietética con una

emulsión oleosa de ácido docosahexaenoico (DHA) -fosfolípidos que contienen

melatonina y triptófano produjo mejoras significativas en varias medidas de la

función cognitiva en comparación con la suplementación con el placebo.

De acuerdo con un estudio de 663 adultos en Singapur de 60 años de edad y

mayores, el consumo de más de dos porciones estándar de hongos por

semana puede reducir las probabilidades de desarrollar MCI hasta en un 50%.

Actividad general

Debido a que la actividad física, social y mental a menudo se recomiendan para

pacientes con AD y porque MCI a menudo anuncia AD, muchos expertos han

sugerido que las actividades desafiantes mentales (por ejemplo, crucigramas y

rompecabezas) pueden ser útiles para los pacientes con MCI. Aunque no hay

pruebas definitivas de que estos ejercicios sean eficaces, se recomienda

recomendarlos a pacientes con MCI.

Tales ejercicios deben mantenerse a un nivel de dificultad que sea razonable

para el paciente. Idealmente, deberían ser interactivos en lugar de pasivos, y

deberían administrarse de una manera que no cause frustración excesiva. Si

una actividad no es agradable o estimulante para el paciente, es poco probable



que ofrezca muchos beneficios cognitivos. En tales casos, la búsqueda de

otras actividades cognitivas similares puede ser beneficiosa.

El aislamiento social se puede minimizar mediante la derivación a centros

comunitarios para personas mayores o un programa de tratamiento diurno. Las

estrategias cognitivas de rehabilitación y rehabilitación ofrecen una promesa

considerable en MCI y, por lo tanto, se están explorando.

Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que la actividad física y el ejercicio

son beneficiosos para la salud del cerebro. Un estudio prospectivo sugirió que

la participación en el ejercicio moderado de cualquier frecuencia en la mediana

edad o en la vida tardía se asociaba con la reducción de las probabilidades de

tener MCI.

Según un estudio, el ejercicio aeróbico se asoció con una leve mejoría en la

cognición. La actualización de 2017 de la guía de la Academia Americana de

Neurología sobre el deterioro cognitivo leve (MCI), que cuenta con el respaldo

de la Alzheimer's Association, recomienda que los pacientes con MCI hagan

ejercicio regularmente como parte de un enfoque general para controlar sus

síntomas.

Sin embargo, un estudio de 2018 publicado en BMJ sugiere que el ejercicio

riguroso no es eficaz contra la demencia. Los investigadores asignaron a 329

participantes a un programa de ejercicios aeróbicos y de fuerza y 165 a la

atención habitual (n = 494). El resultado primario fue la puntuación en la

subescala cognitiva de escala de evaluación de la enfermedad de Alzheimer

(ADAS-cog) a los 12 meses.

Los resultados secundarios incluyeron actividades de la vida diaria, síntomas

neuropsiquiátricos, calidad de vida relacionada con la salud y calidad de vida

del cuidador y carga. Los resultados muestran que la puntuación media de

ADAS-cog había aumentado a 25.2 (SD 12.3) en el brazo de ejercicio y a 23.8

(SD 10.4) en el brazo de atención habitual, lo que indica un mayor deterioro

cognitivo en el grupo de ejercicio, pero la importancia clínica de este hallazgo



es incierta . En general, el estudio encontró que un programa de ejercicios

aeróbicos y de fuerza de intensidad moderada a alta no retarda el deterioro

cognitivo en personas con demencia leve a moderada. Otro estudio mostró

ciertas actividades para reducir el riesgo de MCI en individuos cognitivamente

normales mayores de 70 años. Estos incluían juegos, leyendo revistas,

participando en manualidades, uso de computadoras y actividades sociales.

Entre estos, se demostró que ser social y usar computadoras reduce el riesgo

de MCI en personas que también eran portadoras de APOE4.

Pronóstico

Muchos pacientes con deterioro cognitivo leve (MCI) eventualmente

experimentan un deterioro progresivo en sus habilidades para realizar

actividades de la vida diaria, la cognición y el comportamiento.

Los subtipos de MCI progresan a la enfermedad de Alzheimer (EA) a diferentes

tasas. Un estudio realizado por Rountree et al mostró que la tasa de conversión

a AD fue del 56% para el MCI amnésico, del 50% para el MCI por debajo del

umbral amnésico y del 52% para el MCI no amnésico. Para todos los subtipos

de MCI, la tasa de conversión de 4 años a la demencia fue del 56% (14%

anual), y la de la enfermedad de Alzheimer fue del 46% (11% anual). En

comparación, las personas de edad avanzada sanas desarrollan EA a una tasa

de 1-2% por año.

Boyle et al informaron que los pacientes con MCI tienen casi 7 veces más

probabilidades de desarrollar AD que los individuos de mayor edad sin

deterioro cognitivo. De los pacientes con MCI, se dice que el 80% progresa a

demencia después de aproximadamente 6 años.

Al menos un estudio bien diseñado ha demostrado que el MCI, según se

identifica en el Cuestionario de estado mental portátil corto, es un predictor

independiente de mortalidad.

La gravedad del deterioro de la memoria es predictiva de la progresión a la

enfermedad de Alzheimer: los pacientes con un deterioro de la memoria más



grave tienen más probabilidades de progresar. Hay ciertas características

neurorradiológicas que predicen la progresión de MCI. Estos incluyen los

hallazgos de atrofia y pérdida de volumen en el lóbulo temporal mediano, así

como un patrón hipometabólico en la exploración FDG-PET. Además, los

portadores del genotipo APOE4 tienen un mayor riesgo de progresión, pero la

prueba APoE4 no se recomienda para uso de rutina. [46] Una nueva modalidad

que podría resultar útil para predecir y monitorear la progresión de MCI es un

nuevo marcador PET que se centra en el papel de tau. Los primeros datos

sugieren que la diseminación de tau lateralmente, fuera del lóbulo temporal

medial, puede predecir un pronóstico desfavorable y una progresión más

rápida.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

La enfermedad de Alzheimer (EA o AD) es un trastorno neurodegenerativo

caracterizado por un deterioro cognitivo y conductual que interfiere

significativamente con el funcionamiento social y laboral. Es una enfermedad

incurable con un largo período preclínico y curso progresivo. En AD, el proceso

patologico histologico (placas de amiloide) se desarrolla en el hipocampo, una

estructura profunda en el cerebro que ayuda a codificar los recuerdos, y en

otras áreas de la corteza cerebral que participan en el pensamiento y la toma

de decisiones. Se desconoce si las placas causan AD o si son un subproducto

del proceso de AD.



Resonancia magnética ponderada en T1 coronal (RM)

Imagen coronal de resonancia magnética ponderada en T1 (MRI) en un

paciente con enfermedad de Alzheimer moderada. La imagen del cerebro

revela atrofia del hipocampo, especialmente en el lado derecho.

SIGNOS Y SINTOMAS

Enfermedad de Alzheimer preclínica

Un paciente con AD preclínica puede parecer completamente normal en el

examen físico y en las pruebas de estado mental. Es probable que las regiones

específicas del cerebro (p. Ej., La corteza entorrinal, el hipocampo) se vean

afectadas décadas antes de que aparezcan signos o síntomas.

Enfermedad de Alzheimer leve

Los signos de EA leve pueden incluir los siguientes:

- Pérdida de memoria

- Confusión sobre la ubicación de lugares familiares.

- Tomando más tiempo para realizar las tareas normales, diarias

- Problemas para manejar el dinero y pagar las cuentas.

- Juicio comprometido, que a menudo lleva a malas decisiones.

- Pérdida de espontaneidad y sentido de iniciativa.

- Cambios de humor y personalidad; mayor ansiedad

Enfermedad de Alzheimer moderada

Los síntomas de esta etapa pueden incluir los siguientes:

- Aumento de la pérdida de memoria y confusión.



- Capacidad de atención reducida

- Problemas para reconocer amigos y familiares.

- Dificultad con el lenguaje; Problemas con la lectura, la escritura, el

trabajo con números.

- Dificultad para organizar los pensamientos y pensar de forma lógica.

- Incapacidad para aprender cosas nuevas o para hacer frente a

situaciones nuevas o inesperadas

- Inquietud, agitación, ansiedad, lágrimas, vagar, especialmente al final de

la tarde o en la noche.

- Acciones o movimientos repetitivos; contracciones musculares

ocasionales tipo mioclonias.

- Alucinaciones, delirios, desconfianza o paranoia, irritabilidad.

- Pérdida de control de impulsos: se muestra a través de comportamientos

como desvestirse en momentos o lugares inapropiados o lenguaje vulgar

- Problemas apraxicos: como problemas para levantarse de una silla o

poner la mesa

Enfermedad de Alzheimer grave

Los pacientes con EA grave no pueden reconocer a sus familiares o seres

queridos y no pueden comunicarse de manera efectiva. Son completamente

dependientes de los demás para su cuidado, y todo sentido de sí mismo parece

desaparecer.

- Otros síntomas de la EA severa pueden incluir los siguientes:

- Pérdida de peso

- Convulsiones, infecciones de la piel, dificultad para tragar.

- Gemidos o gruñidos



- Dormir más

- Falta de control de la vejiga y del intestino.

En la etapa final de la EA, los pacientes pueden estar en cama mucho o todo el

tiempo. La muerte es a menudo el resultado de otras enfermedades,

frecuentemente neumonía por aspiración.

Prevención

No existen modalidades comprobadas para prevenir la EA [3], pero la

evidencia, en gran parte epidemiológica, sugiere que los estilos de vida

saludables pueden reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad; lo siguiente

puede ser protector [6, 7]:

- Actividad física

- Ejercicio

- Fitness cardiorrespiratorio

- Dieta: aunque no se pueden hacer recomendaciones dietéticas

definitivas, en general, los patrones nutricionales que parecen beneficiosos

para la prevención de la EA se ajustan a la dieta mediterránea

La enfermedad de Alzheimer (EA) es la forma más común de demencia.[8]

Económicamente, la enfermedad de Alzheimer es un importante problema de

salud pública [9] [10]

Actualmente, una autopsia o una biopsia cerebral es la única forma de hacer un

diagnóstico definitivo de la enfermedad de Alzheimer. En la práctica clínica, el

diagnóstico generalmente se realiza sobre la base de la historia y los hallazgos

del examen de estado mental .

Las terapias sintomáticas son los únicos tratamientos disponibles para la EA.

Los tratamientos médicos estándar incluyen inhibidores de la colinesterasa y un

antagonista parcial de N -metil-D-aspartato (NMDA). Los medicamentos

psicotrópicos a menudo se usan para tratar los síntomas secundarios de la



enfermedad de Alzheimer, como la depresión, la agitación y los trastornos del

sueño. (Ver Tratamiento).

Etiología

La causa de la AD es desconocida. Varios investigadores ahora creen que los

factores de riesgo genéticos y ambientales convergentes desencadenan una

cascada fisiopatológica que, durante décadas, conduce a la patología del

Alzheimer y la demencia. [26]

Se identificaron los siguientes factores de riesgo para la demencia de tipo

Alzheimer: [27, 28, 29, 30]

- Edad avanzada

- Historia familiar

- Genotipo APOE 4

- Obesidad

- Resistencia a la insulina

- Factores vasculares

- Dislipidemia

- Hipertensión

- Marcadores inflamatorios

- Síndrome de Down

- Lesión cerebral traumática

La hipertensión de la mediana edad es un factor de riesgo establecido para la

demencia tardía, de la cual la EA es el tipo más común. Un estudio de autopsia

cerebral que evaluó el vínculo entre la hipertensión y la enfermedad de

Alzheimer encontró que los pacientes que usan bloqueadores beta para

controlar la presión arterial tenían menos lesiones cerebrales de tipo Alzheimer



en la autopsia en comparación con los pacientes que no reciben terapia con

medicamentos o los que toman otros medicamentos. [31]

Además, los estudios epidemiológicos han sugerido algunos posibles factores

de riesgo como el aluminio [32, 33] y la depresión previa [34]. Otros estudios

han sugerido factores de protección (por ejemplo, educación [35, 36], uso a

largo plazo de medicamentos antiinflamatorios no esteroides [37]).

Causas genéticas

Aunque la mayoría de los casos de AD son esporádicos (es decir, no se

heredan), existen formas familiares de AD. La EA autosómica dominante, que

representa menos del 5% de los casos, es casi exclusivamente una EA de

inicio temprano; los casos ocurren en al menos 3 individuos en 2 o más

generaciones, y 2 de ellos son familiares de primer grado. [38]

El agrupamiento familiar representa aproximadamente el 15–25% de los casos

de AD de inicio tardío. En la agrupación familiar, al menos 2 de los individuos

afectados son parientes de tercer grado o más cercanos. [38]

Las mutaciones en los siguientes genes causan EA autosómica dominante de

inicio temprano:

- El gen de la proteína precursora de amiloide (APP) en el cromosoma 21

- El gen presenilin-1 (PS1) en el cromosoma 14

- El gen presenilin-2 (PS2) en el cromosoma 1

- Estos 3 genes conducen a un exceso en la producción del péptido Ab.

Se postula que este péptido beta tiene propiedades neurotóxicas y conduce a

una cascada de eventos (que aún no se han comprendido completamente) que

resultan en muerte neuronal, pérdida de sinapsis y la formación de NFT y SP,

entre otras lesiones. No obstante, las mutaciones que se han encontrado hasta

la fecha representan menos de la mitad de todos los casos de EA de inicio

temprano.



Aparte del genotipo de la apolipoproteína E épsilon 4 (APOE E4), no se ha

encontrado que los polimorfismos en otros genes estén asociados con la EA de

inicio tardío. Sin embargo, los estudios de asociación en todo el genoma han

identificado los siguientes loci de susceptibilidad adicionales [39]:

- Gen Clusterin (CLU)

- Gen de la proteína de ensamblaje de la clatrina de unión a

fosfatidilinositol (PICALM)

- Complemento del gen receptor 1 (CR1)

- Casco de unión a ATP subfamilia A miembro 7 gen (ABCA7)

- Grupo de genes que abarcan la membrana (MS4A6A / MS4A4E)

- Receptor de efrina A1 (EPHA1)

- CD33

- CD2AP

Mutaciones de APP

La observación de que los pacientes con síndrome de Down (trisomía 21)

desarrollan un deterioro cognitivo y las características patológicas típicas de la

EA en la mediana edad llevó al descubrimiento del gen APP en el cromosoma

21. Simultáneamente, un locus se segrega con una minoría de familias con AD

de inicio temprano. se asignó a este cromosoma, en la misma región que el

gen APP.

Posteriormente, se identificaron varias mutaciones sen el gen APP que dieron

lugar a sustituciones de aminoácidos en APP en estas familias con EA.

Los fibroblastos de la piel de individuos portadores de mutaciones de APP

producen un aumento de Ab 42/43. El aumento de la concentración plasmática

de Ab 42/43 también se observa en estos pacientes, independientemente de la



edad, el sexo o el estado clínico. Curiosamente, algunos pacientes con EA

esporádica pueden exhibir elevaciones similares de plasma Ab 42/43.

Mutaciones PS1 y PS2

Aproximadamente el 50-70% de los casos de AD autosómica dominante de

inicio temprano parecen estar asociados con un locus (AD3) mapeado por

enlace genético al brazo largo del cromosoma 14 (14q24.3). Se han

identificado numerosas mutaciones sin sentido en un gen candidato fuerte,

llamado PS1.

Al mismo tiempo, otro locus autosómico dominante responsable de la AD de

inicio temprano se localizó en el cromosoma 1. Se identificaron dos mutaciones

en el gen candidato, denominado PS2. El papel fisiológico de las presenilinas y

los efectos patógenos de sus mutaciones aún no se conocen bien.

APOE

El gen que codifica la apolipoproteína E (APOE) en el cromosoma 19 se ha

relacionado con un mayor riesgo de AD, principalmente de inicio tardío, pero

también en algunos casos de inicio temprano. El gen se hereda como un rasgo

autosómico codominante con 3 alelos. El alelo APOE E2, el menos prevalente

de los 3 alelos APOE comunes, está asociado con el riesgo más bajo de

desarrollar AD, [40] con una tasa más baja de atrofia anual del hipocampo y

mayor Aβ de líquido cefalorraquídeo y fosfotau inferior, lo que sugiere una

patología de AD menor. [41]

El alelo E3 confiere un riesgo intermedio de desarrollar AD, con menos riesgo

que el alelo E4. El alelo E3, que es más común que el alelo E2, puede proteger

a tau de la hiperfosforilación, y el efecto del alelo E2 en la fosforilación de tau

es complejo.

La "cantidad" del gen APOE E4 se correlaciona con un mayor riesgo y un inicio

más temprano de la EA. [42] Se recomienda a las personas genéticamente

predispuestas a la EA que controlen de cerca su presión arterial. Se ha



demostrado que la hipertensión interactúa con el genotipo APOE E4 para

aumentar los depositos de amiloide en adultos de mediana edad y adultos

cognitivamente sanos; el control de la hipertensión puede disminuir

significativamente el riesgo de desarrollar depósitos de amiloide, incluso en

aquellos con riesgo genético. [43, 44]

Las personas con 2 copias del alelo APOE E4 (genotipo 4/4) tienen un riesgo

significativamente mayor de desarrollar AD que las personas con otros subtipos

de APOE. La edad media de inicio es significativamente menor en presencia de

2 copias APOE E4. Un estudio colaborativo ha sugerido que APOE E4 ejerce

su efecto máximo antes de los 70 años.

Muchos portadores de APOE E4 no desarrollan AD, y muchos pacientes con

AD no tienen este alelo. Por lo tanto, la presencia de un alelo APOE E4 no

asegura el diagnóstico de EA, sino que, por el contrario, el alelo APOE E4

actúa como un factor de riesgo biológico para la enfermedad, especialmente en

los menores de 70 años.

Resistencia a la insulina

Un pequeño estudio realizado por Baker et al. Implica que la resistencia a la

insulina, como lo demuestra la disminución de la tasa metabólica de la glucosa

cerebral medida por un tipo específico de tomografía por emisión de positrones

(TEP), puede ser útil como un marcador temprano del riesgo de AD, incluso

antes del inicio de MCI. [46] La exploración PET reveló un patrón de activación

cualitativamente diferente en pacientes con Diabetes o con resistencia a la

insulina, durante una tarea de codificación de memoria, en comparación con

individuos sanos que no eran resistentes a la insulina.

Aunque el estudio de Baker et al tuvo muy pocos sujetos (n = 23) para que los

resultados alcanzaran significación estadística, un estudio de Schrijvers et al en

una población mucho más grande (3,139 sujetos) encontró una asociación

similar entre la resistencia a la insulina y la EA más de 3 Años, que luego

desaparecieron después de ese tiempo. [47] Estos investigadores utilizaron



una medida diferente de la resistencia a la insulina, la evaluación del modelo de

homeostasis. Las alteraciones en el metabolismo de la insulina pueden no

causar cambios neurológicos, pero pueden influir y acelerar estos cambios, lo

que lleva a un inicio más temprano de la enfermedad de Alzheimer.

Infecciones

Un campo de investigación emergente sugiere una asociación significativa

entre la enfermedad de Alzheimer y la infección crónica con varias especies de

espiroquetas, incluyendo el patógeno periodontal Treponemas y Borrelia

burgdorferi, así como patógenos como el virus del herpes simple tipo 1. [48]

Los estudios in vitro y en animales apoyan El concepto de infección que resulta

en inflamación crónica y destrucción neuronal. Se ha demostrado que el Ab es

un péptido antimicrobiano, por lo que su acumulación podría representar una

respuesta a la infección.

Depresión

La depresión se ha identificado como un factor de riesgo para la EA y otras

demencias. Los datos recientes de Framingham han ayudado a reforzar la

asociación epidemiológica. El estudio mostró un aumento del 50% en la EA y la

demencia en aquellos que estaban deprimidos al inicio del estudio. [49]

Durante un período de seguimiento de 17 años, un total de 21.6% de los

participantes que estaban deprimidos al inicio del estudio desarrollaron

demencia, en comparación con 16.6% de los que no estaban deprimidos.

En otro estudio relacionado, se observó que la depresión recurrente era

particularmente riesgosa. Un episodio de depresión confirió un aumento de 87

a 92% en el riesgo de demencia, mientras que tener 2 o más episodios casi

duplicó el riesgo. [50]

De acuerdo con los resultados de un metanálisis de 23 estudios prospectivos

de cohorte basados en la población, la depresión tardía se asocia con un

mayor riesgo de demencia por todas las causas, demencia vascular y EA. [51,

52] El riesgo de demencia vascular parecía ser significativamente mayor que el



riesgo de AD. El análisis incluyó datos de pacientes de 50 años o más que

estaban libres de demencia al inicio del estudio. La muestra total incluida en el

análisis agrupado para la demencia por todas las causas fue 49,612

participantes, 5116 de los cuales tenían depresión tardía.

Alternativamente, un gran estudio longitudinal encontró que la depresión que

comienza temprano en la vida aumenta el riesgo de AD. Los investigadores

utilizaron datos del Estudio de población prospectiva de mujeres en

Gotemburgo, Suecia, que comenzó en 1968. La muestra del estudio incluyó

800 mujeres (edad media, 46 años), nacidas entre 1914 y 1930, que fueron

seguidas en 1974, 1980, 1992 , 2000, 2009 y 2012. Los datos muestran que las

mujeres que experimentaron el inicio de la depresión antes de los 20 años de

edad tenían tres veces más probabilidades de desarrollar EA (HR ajustada,

3,41; IC del 95%, 1,78 - 6,54). [34]

Trauma cefálico

El traumatismo craneal moderado a severo se ha documentado como un factor

de riesgo para el desarrollo de la EA así como para otras formas de demencia

en el futuro. [53] Chen et al. Han propuesto que la lesión cerebral traumática

conduce a la acumulación de proteína precursora de amiloide con sus enzimas

proteolíticas en los sitios de lesión axonal, aumento de la producción

intracelular de Ab, liberación de Ab de los axones lesionados al espacio

extracelular y deposición de Ab En placas extracelulares. [54]

Un estudio que siguió a más de 7,000 veteranos de la Segunda Guerra Mundial

en EE. UU. mostró que aquellos que sufrieron lesiones en la cabeza tenían el

doble de riesgo de desarrollar demencia más adelante en la vida, y los

veteranos que sufrieron un traumatismo craneal más grave tenían un riesgo

aún mayor. El estudio también encontró que la presencia del gen APOE y el

traumatismo craneal sostenido parecían actuar de manera aditiva para

aumentar el riesgo de desarrollar AD, aunque no hubo una correlación directa.

[55]



Epigenética

La epigenética es un cambio en la expresión génica que resulta de las

interacciones gen-ambiente. Esto está mediado por la metilación del ADN, la

edición del ARN y la interferencia del ARN sin cambios en la secuencia del

ADN. Los elementos epigenéticos en la EA se sugieren por hechos que la

mayoría de los casos de EA son esporádicos, ocurren en pacientes sin

antecedentes familiares de la enfermedad y se presentan más tarde en la vida.

Un factor ambiental que ha demostrado daños en animales de laboratorio

compatibles con AD humana es el plomo. La exposición temprana al plomo en

investigacion dio lugar a la formación de placas. [56] Un aspecto de la

exposición temprana al plomo parece ser el aumento del estrés oxidativo en las

células cerebrales. El estrés oxidativo es la acumulación de radicales libres en

exceso que alteran los patrones de metilación en las células.

El estrés oxidativo temprano, se ha postulado como una causa de EA

esporádica. [57]

Dado que la exposición al plomo en animales en la vida temprana no produce

manifestaciones hasta más tarde en la vida, el estrés ambiental continuo puede

contribuir a la expresión. En consecuencia, es posible que el uso de

suplementos antioxidantes a partir de la infancia pueda disminuir el estrés

oxidativo a largo plazo y disminuir la incidencia de la EA. El trabajo de Harman

indica que los antioxidantes pueden disminuir el daño celular y el

envejecimiento al disminuir el exceso de estrés oxidativo. [58]

El único estudio importante de un antioxidante, la vitamina E, arrojó resultados

decepcionantes. Sin embargo, el estudio implicó un uso del tiempo muy

limitado. En la actualidad, no se han estudiado otros cambios en la exposición

ambiental para la prevención de la EA, pero esta área será crítica en futuros

estudios a largo plazo.



Pronóstico

La AD se asocia inicialmente con un deterioro de la memoria que empeora

progresivamente. Con el tiempo, los pacientes con AD también pueden mostrar

ansiedad, depresión, insomnio, agitación y paranoia. A medida que su

enfermedad progresa, los pacientes con EA llegan a requerir asistencia con las

actividades básicas de la vida diaria, como vestirse, bañarse e ir al baño.

Eventualmente, se pueden desarrollar dificultades para caminar y tragar. La

alimentación en estados avanzados puede requerir alimentacion enteral. La

dificultad para tragar puede llevar a una neumonía por aspiración.

El tiempo desde el diagnóstico hasta la muerte varía desde tan poco como 3

años hasta 10 o más años. Los pacientes con AD de inicio temprano tienden a

tener un curso más agresivo y rápido que aquellos con AD de inicio tardío. La

causa principal de muerte es la enfermedad intercurrente, como la neumonía.

Educación del paciente

Al asesorar a los pacientes después de un diagnóstico de EA, es esencial

involucrar a la familia del paciente y otras personas que desempeñarán un

papel de apoyo en la discusión. Es importante enfatizar que no solo el paciente,

sino también aquellos que lo apoyan, probablemente experimentarán

reacciones de tristeza y enojo y que estas son reacciones normales ante tal

diagnóstico.

A medida que los síntomas del paciente se vuelven más pronunciados, se debe

abrir un diálogo sobre los deseos de atención del paciente cuando ya no pueda

tomar las decisiones necesarias. El poder notarial duradero debe ser discutido,

con especial atención a quién tomará las decisiones tanto por cuestiones

médicas como financieras. Se deben tener en cuenta las directivas médicas

anticipadas mientras el paciente aún pueda participar en el proceso de toma de

decisiones.



A lo largo del curso de la enfermedad, los miembros de la familia deben tener

cuidado de seleccionar a individuos calificados y confiables para que participen

en el manejo diario del paciente. Los cuidadores deben equilibrar la atención a

las necesidades físicas del paciente y mantener el respeto por el paciente

como adulto competente, en la medida en que lo permita la progresión de la

enfermedad. Cualquier sospecha de maltrato a personas mayores debe

abordarse de inmediato.

Por encima de todo, la asesoría a pacientes y familias con EA debe enfatizar

que los pacientes deben continuar participando en actividades que disfrutan.

Mantener una calidad de vida óptima es clave.

Etapas de la enfermedad de Alzheimer

AD se puede clasificar en las siguientes etapas:

• Preclínica

• Leve

• Moderado

• Grave

Enfermedad de Alzheimer preclínica

Los cambios patológicos asociados con la AD comienzan en la corteza

entorrinal, que está cerca del hipocampo y está directamente conectada a él.

Con el paso del tiempo afecta al hipocampo, que es la estructura que es

esencial para la formación de memorias a corto y largo plazo. Las regiones

afectadas comienzan a atrofiarse. Estos cambios cerebrales ocurren décadas

antes de que aparezcan signos o síntomas.



La pérdida de memoria, el primer signo visible, es la característica principal del

deterioro cognitivo leve amnésico (MCI). Muchos científicos piensan que la MCI

es a menudo una fase clínica inicial de transición entre el envejecimiento

cerebral normal y la EA.

Enfermedad de Alzheimer preclínica. Imagen cortesía de NIH

Un paciente con AD preclínica puede parecer completamente normal en el

examen físico y en las pruebas de estado mental. En esta etapa, normalmente

no hay alteración en el juicio o la capacidad para realizar actividades de la vida

diaria.

Enfermedad de Alzheimer leve

A medida que la enfermedad de Alzheimer comienza a afectar la corteza

cerebral, la pérdida de memoria continúa y surge un deterioro de otras

habilidades cognitivas. Esta etapa se conoce como AD leve. El diagnóstico

clínico de la EA suele realizarse durante esta etapa. Los signos de EA leve

pueden incluir los siguientes:

• Pérdida de memoria

• Confusión sobre la ubicación de lugares familiares (perderse)



• Toma más tiempo para realizar las tareas diarias normales

• Problemas para manejar el dinero y pagar las cuentas.

• Juicio comprometido que a menudo conduce a malas decisiones

• Pérdida de espontaneidad y sentido de iniciativa.

• Cambios de humor y personalidad; mayor ansiedad

El número creciente de placas y ovillos primero dañan áreas del cerebro que

controlan la memoria, el lenguaje y el razonamiento

Más tarde en la enfermedad, las habilidades físicas disminuyen. La persona

parece estar sana pero en realidad tiene cada vez más problemas para

vincularse con el entorno. La comprensión de que algo está mal a menudo se

produce gradualmente porque los primeros signos pueden confundirse con los

cambios que pueden ocurrir normalmente con el envejecimiento.

Enfermedad de Alzheimer leve. Imagen cortesía de NIH

Reconocer estos signos de EA y decidir hacer pruebas de diagnóstico es lo

mas relevante en esta etapa. En muchos casos, la familia tiene más

dificultades para manejar el diagnóstico y reconocer la enfermedad que el

paciente, probablemente debido a la anosognosia del AD. Después del

diagnóstico inicial, los pacientes deben ser monitoreados cuidadosamente para

detectar tambien alteraciones del estado de animo, como depression.



Enfermedad de Alzheimer moderada

En el momento en que AD alcanza el estado moderado, el daño se ha

extendido más allá de las áreas de la corteza cerebral que controlan el

lenguaje, el razonamiento, el procesamiento sensorial y el pensamiento

consciente. Las regiones afectadas se atrofian mas, y los signos y síntomas de

la enfermedad se vuelven más pronunciados y generalizados. Pueden ocurrir

problemas de comportamiento, tales como el deambular y la agitación. La

supervisión y el cuidado más intensivos se vuelven necesarios, y esto puede

ser difícil para muchos cónyuges y familias.

Los síntomas de esta etapa pueden incluir los siguientes:

• Aumento de la pérdida de memoria y confusión.

• Capacidad de atención reducida

• Problemas para reconocer amigos y familiares.

• Dificultad con el lenguaje; Problemas con la lectura, la escritura, el

trabajo con números.

• Dificultad para organizar los pensamientos y pensar de forma lógica.

• Incapacidad para aprender cosas nuevas o para hacer frente a

situaciones nuevas o inesperadas

• Inquietud, agitación, ansiedad, lágrimas, vagar, especialmente al final de

la tarde o en la noche.

• Declaraciones o movimientos repetitivos; contracciones musculares

ocasionales

• Alucinaciones, delirios, desconfianza o paranoia, irritabilidad.

• Pérdida del control de los impulsos (que se muestra a través de

comportamientos como desnudarse en momentos o lugares inapropiados o

lenguaje vulgar)



• Problemas de percepción perceptiva (como problemas para levantarse

de una silla o poner la mesa)

El comportamiento es el resultado de procesos cerebrales complejos, todos los

cuales tienen lugar en una fracción de segundo en el cerebro sano. En AD,

muchos de estos procesos están perturbados, y esta es la base de muchos

comportamientos angustiosos o inapropiados. Por ejemplo, los pacientes

pueden negarse a tomar un baño o vestirse porque no entienden lo que el

cuidador les ha pedido que hagan. Si lo comprenden, es posible que no

recuerden cómo hacer lo que se les pidió.

Esta alteración de conducta es una máscara para la confusión y la ansiedad

subyacentes. En consecuencia, el riesgo de comportamientos agresivos es

mayor en esta etapa de progresión de la enfermedad. Los pacientes deben ser

monitoreados cuidadosamente para detectar cualquier comportamiento que

pueda comprometer la seguridad de quienes los rodean.

Para una persona que no puede recordar el pasado o anticipar el futuro, el

mundo que lo rodea puede ser extraño y aterrador. Mantenerse cerca de un

cuidador familiar y de confianza puede ser lo único que tiene sentido y

proporciona seguridad. Una persona con AD puede seguir constantemente a su

cuidador y preocuparse cuando la persona está fuera de la vista.

El juicio y el control de los impulsos continúan disminuyendo en esta etapa. Por

ejemplo, quitarse la ropa puede parecer razonable para una persona con AD

que se siente acalorada y no entiende o recuerda que no es aceptable

desnudarse en público.

Enfermedad de Alzheimer grave

En la última etapa, la enfermedad de Alzheimer severa, las placas y los ovillos

se extienden por todo el cerebro, y algunas áreas del cerebro se han atrofiado

aún más



Los pacientes no pueden reconocer a familiares y seres queridos ni

comunicarse de ninguna manera. Son completamente dependientes de otros

para el cuidado. Todo sentido del yo parece desvanecerse.

Enfermedad de Alzheimer grave. Imagen cortesía de NIH

Otros síntomas pueden incluir los siguientes:

• Pérdida de peso

• Convulsiones

• Disfagia

• Emitir ruidos como gemidos o gruñidos



• Dormir mas

• Falta de control de la vejiga y del intestino.

En la etapa final de la EA, los pacientes pueden estar en cama mucho o todo el

tiempo.

Generalmente el paciente puede fallecer por causas diferentes a la enfermedad

en si, como infecciones, neumonia por aspiracion, lesions en la piel por

decubito y posterior sobreinfeccion y otras tantas mas.

PROGRESION POR LOCALIZACION DEL COMPROMISO PATOGENICO:



DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

Consideraciones diagnósticas

Depresión

La depresión es una consideración importante en el diagnóstico diferencial de

la enfermedad de Alzheimer (EA). Las manifestaciones clínicas de la depresión

se superponen con las de la enfermedad de Alzheimer. El término

pseudodemencia se refiere a la aparición de disfunción cognitiva (demencia)

debido a la depresión. Además, se estima que entre el 30 y el 50% de los

pacientes con AD tienen depresión comórbida.

La depresión en pacientes con AD parece diferir de la depresión en pacientes

ancianos cognitivamente sanos. La depresión en la EA con mayor frecuencia

presenta trastornos motivacionales (por ejemplo, fatiga, desaceleración

psicomotora, apatía), mientras que la depresión en pacientes geriátricos sin

deterioro cognitivo tiende a presentar síntomas del estado de ánimo (por

ejemplo, estado de ánimo depresivo, ansiedad, suicidio, trastornos del sueño y

apetito).

Los instrumentos comúnmente utilizados para evaluar la depresión (p. Ej., La

Escala de Hamilton para la Depresión, el Inventario de Depresión de Beck, la

Escala de Depresión Geriátrica) se diseñaron para su uso en otras poblaciones

de pacientes y pueden ser menos confiables en pacientes con EA. En

consecuencia, el Instituto Nacional de Salud Mental ha desarrollado criterios

diagnósticos provisionales para la depresión en la EA. Teng E, Ringman JM,

Ross LK, et al. Diagnosing depression in Alzheimer disease with the national

institute of mental health provisional criteria. Am J Geriatr Psychiatry. 2008 Jun.

16(6):469-77. [Medline].

Encefalopatía traumática crónica.

El traumatismo craneal repetitivo ha sido reconocido durante mucho tiempo

como una causa de degeneración cerebral en los boxeadores (es decir, la



demencia pugilística). Más recientemente, la enfermedad cerebral degenerativa

progresiva (encefalopatía traumática crónica [ETC]) se ha reconocido en atletas

con antecedentes de múltiples conmociones cerebrales, así como golpes más

leves en la cabeza que no causan conmoción cerebral.

ETC confirmado neuropatológicamente ha sido reportado en jugadores de

fútbol y hockey profesionales retirados y otros atletas con un historial de

repetidas lesiones en la cabeza.

Las características patológicas de la CTE, que pueden no aparecer hasta

mucho después del final de la participación atlética activa, incluyen lo siguiente

Ovillos neurofibrilares de proteina Tau positivos (NFT) en el neocórtex,

concentrado alrededor de los vasos del parénquima penetrante

• Placas de amiloide difusas neocorticales, con o sin placas neuríticas

• Sin compromiso hipocampo

La distribución de NFT en ETC difiere notablemente de la del envejecimiento

normal y la EA, en la que hay una afectación temprana de la corteza entorrinal

y el hipocampo con afectación posterior de la neocorteza en estadios

avanzados.

Los síntomas de CTE pueden incluir los siguientes:

• Dolores de cabeza recurrentes

• Mareo

• Trastornos del estado de ánimo

• Agresión

• Juicio deteriorado y control de impulsos.

• Trastornos del movimiento con indicadores de parkinsonismo

• Demencia progresiva



Otros trastornos

Otros trastornos a considerar en el diagnóstico diferencial de AD incluyen los

siguientes:

- Deterioro de la memoria asociado a la edad

- Abuso de alcohol o drogas

- Depresión

- Deficiencia de vitamina B12

- Enfermedad cerebrovascular (y demencia vascular)

- Discapacidad auditiva o visual.

- Hipernatremia

- Hipoglucemia

- Hipotiroidismo o hipertiroidismo.

- Demencia por cuerpos de Lewy

- Hidrocefalia de presión normal o normotensiva

- Enfermedad de Parkinson con demencia

- Polifarmacia

- Síndrome de Wernicke-Korsakoff

Diagnósticos diferenciales

- Afasia

- Estenosis de la arteria carótida

- Leucemia mielógena crónica (LMC)

- Degeneración Gangliónica Basal Cortical



- Demencia en la enfermedad de la neurona motora o motoneurona

- Demencia Con Cuerpos De Lewy

- Depresión

- Demencia frontotemporal

- Demencia de la enfermedad de Huntington

- Hidrocefalia normotensiva

- Parkinson

- Síndromes de Parkinson Plus

- Enfermedades provocadas por priones

- Demencia vascular

- Enfermedad de Wilson

TRATAMIENTO:

Consideraciones de enfoque

Hasta la fecha, solo se dispone de terapias sintomáticas para la enfermedad de

Alzheimer (EA) y, por lo tanto, no actúan sobre la evolución de la enfermedad.

El tratamiento médico estándar para la AD incluye los inhibidores de la

colinesterasa (ChEI) y un antagonista parcial de N -metil-D-aspartato (NMDA).

[3, 4]

Los síntomas secundarios de la EA (p. Ej., Depresión, agitación, agresión,

alucinaciones, delirios, trastornos del sueño) pueden ser problemáticos. Los

síntomas conductuales en particular son comunes y pueden exacerbar el

deterioro cognitivo y funcional. Las siguientes clases de medicamentos

psicotrópicos se han utilizado para tratar estos síntomas secundarios [5]:

- Antidepresivos



- Ansiolíticos

- Agentes antiparkinsonianos

- Bloqueadores beta

- Fármacos antiepilépticos (por sus efectos sobre el comportamiento).

- Neurolépticos

La mayoría de los estudios de fármacos psicotrópicos para la EA han

demostrado una eficacia limitada o nula. Sin embargo, muchos problemas

dificultan la interpretación de los datos de estos estudios.

La investigación farmacológica actual en la EA se centra principalmente en el

desarrollo de fármacos modificadores de la enfermedad que pueden retardar o

revertir la progresión de la EA. Los objetivos de estos agentes en investigación

han incluido la producción, la agregación y la eliminacion de beta-amiloide, así

como la fosforilación y el ensamblaje de tau. Hasta la fecha, ninguno de estos

fármacos ha demostrado eficacia en los ensayos de fase III. [98] Sin embargo,

un estudio de 2018 fase II mostró resultados prometedores para un agente

antiamiloide en pacientes con AD en estadio temprano. El estudio incluyó a 856

pacientes con EA temprana (deterioro cognitivo leve debido a EA o demencia

leve a EA) y patología amiloide confirmada por tomografía por emisión de

positrones (PET) o trazador del líquido cefalorraquídeo (LCR). Se encontró que

el agente, BAN2401, reducía significativamente el amiloide cerebral en dosis

altas. El estudio también mostró un beneficio de la función cognitiva , más

significativa en función de la dosis. [99]

Los posibles tratamientos quirúrgicos en el futuro pueden incluir el uso de

dispositivos para infundir factores neurotróficos, como los factores de

crecimiento.

Se debe considerar la hospitalización para cualquier condición médica

inestable que pueda complicar el tratamiento del paciente. Si el paciente se

convierte en un peligro para sí mismo o para otras personas, la hospitalización



a corto plazo puede estar indicada para facilitar la eliminación de procesos

infecciosos y metabólicos y el ajuste de los medicamentos psicotrópicos. La

razón más común para la admisión a un centro de atención a largo plazo es la

necesidad de supervisión las 24 horas que no se puede administrar en el hogar

y / o el estrés / agotamiento del cuidador.

Tratamiento de la enfermedad leve a moderada

El diagnóstico y tratamiento tempranos permiten a los pacientes con EA

mantener los niveles más altos de capacidad cognitiva y funcional posible. Los

inhibidores de la colinesterasa (ChEI) y la rehabilitacion cognitiva se usan para

intentar prevenir o retrasar el deterioro de la cognición en pacientes con AD.

Inhibidores de la colinesterasa (ChEI)

Numerosas líneas de evidencia sugieren que los sistemas colinérgicos que

modulan el procesamiento de la información en el hipocampo y el neocórtex se

deterioran en una etapa temprana del curso de la EA. Estas observaciones han

sugerido que algunas de las manifestaciones clínicas de la EA se deben a la

pérdida de la inervación colinérgica de la corteza cerebral.

Los ChEI de acción central previenen la descomposición de la acetilcolina. Tres

de estos agentes han sido aprobados por la FDA para el tratamiento de la EA,

de la siguiente manera:

- Donepecilo

- Rivastigmina

- Galantamina

Todos los ChEI han demostrado un beneficio modesto en las medidas de la

función cognitiva y las actividades de la vida diaria. Los pacientes tratados con

ChEI han mostrado disminuciones más lentas en las medidas cognitivas y

funcionales que los pacientes que reciben placebo. Sin embargo, los ChEI no

abordan la causa subyacente de la degeneración de las neuronas colinérgicas,

que continúa durante la enfermedad. Los ChEI también pueden aliviar las



manifestaciones no cognitivas de la EA, como la agitación, el deambular y el

comportamiento socialmente inapropiado. [100]

Aunque originalmente se esperaba que la utilidad de los ChEI se limitara a las

etapas iniciales e intermedias de la EA (debido a que el déficit colinérgico se

agrava más tarde en la enfermedad y porque hay menos sinapsis colinérgicas

intactas), también son útiles en la enfermedad avanzada. [101] Los ChEI

también son útiles en pacientes con EA con infartos concomitantes y en

pacientes con demencia con cuerpos de Lewy.

Los ChEI comparten un perfil común de efectos adversos, los más frecuentes

son náuseas, vómitos, diarrea y mareos. Estos están típicamente relacionados

con la dosis y se pueden mitigar con una titulación lenta hacia la dosis de

mantenimiento deseada. Además, los efectos secundarios gastrointestinales

pueden reducirse utilizando el parche transdérmico en lugar de la forma oral del

medicamento. Como los medicamentos antimucarínicos se usan para el

tratamiento de la incontinencia, lógicamente, los ChEI podrían exacerbar la

incontinencia. [102]

Los ChEI prescritos para tratar la demencia pueden provocar bradicardia

sintomática y síncope y precipitar lesiones relacionadas con caídas, incluida la

fractura de cadera. En un estudio de adultos mayores con demencia que

tomaban inhibidores de la colinesterasa, se observó que las visitas al hospital

para el síncope eran más frecuentes en los pacientes que recibían ChEI que en

los pacientes de control (31.5 versus 18.6 eventos por 1000 personas-año).

[103] También se observó que otros eventos relacionados con el síncope,

como visitas al hospital por bradicardia, inserción de marcapasos permanente y

fractura de cadera, son más comunes en pacientes que reciben inhibidores de

la colinesterasa. El uso de ChEI en adultos mayores con demencia se asocia

con un mayor riesgo de eventos relacionados con el síncope; estos riesgos

deben sopesarse frente a los beneficios de tomar ChEIs. [103]

Discontinuar o cambiar de medicacion:



Existen informes de deterioro cognitivo y conductual agudo asociado con la

terminación abrupta de los ChEI. En varios de estos casos, reiniciar el ChEI no

dio lugar a una mejora sustancial. Estos informes tienen implicaciones con

respecto a las mejores prácticas cuando se cambia de un paciente de un ChEI

a otro en esta clase. Las razones para el cambio pueden incluir efectos

secundarios indeseables o una aparente falta de eficacia. No obstante, no hay

datos publicados disponibles para ayudar a los clínicos a saber cuándo sería

útil cambiar a otro ChEI.

No se debe seguir la práctica común de reducir gradualmente a un paciente de

un medicamento activo para el SNC antes de comenzar con uno nuevo al

cambiar los ChEI. Por ejemplo, un paciente que estaba tomando 10 mg de

donepezilo debe iniciarse al día siguiente con galantamina en una dosis de al

menos 8 mg / día y posiblemente 16 mg / día. Ninguna evidencia actual apoya

el uso de más de 1 ChEI a la vez. Se deben evitar los medicamentos

anticolinérgicos de acción central.

No es infrecuente que los pacientes reciban ChEI y agentes anticolinérgicos,

que se contrarrestan entre sí. Los medicamentos con efectos anticolinérgicos,

como la difenhidramina, los antidepresivos tricíclicos (p. Ej., Amitriptilina,

nortriptilina) y la oxibutinina (comúnmente utilizada para la espasticidad de la

vejiga), pueden causar disfunción cognitiva. Por lo tanto, una lista cuidadosa de

los medicamentos del paciente es importante para que el médico pueda reducir

las dosis de, o idealmente eliminar, todos los agentes anticolinérgicos de

acción central.

Actividad mental para apoyar la cognición.

A muchos pacientes con cognición normal o aquellos con deterioro leve les

preocupa desarrollar AD. Muchos expertos creen que las actividades

mentalmente desafiantes, como hacer crucigramas y acertijos, pueden reducir

el riesgo en tales pacientes. Se desconoce si dichas actividades pueden reducir

la tasa de progresión de la enfermedad en pacientes que ya tienen AD. Se



están realizando ensayos clínicos para determinar el efecto que tienen estas

actividades cognitivas en la progresión de la EA.

Las actividades mentales deben mantenerse dentro de un nivel razonable de

dificultad. Las actividades deberían ser preferiblemente interactivas, y deberían

estar diseñadas para permitir que el paciente reconozca y corrija los errores. Lo

más importante es que estas actividades se deben administrar de una manera

que no cause frustración excesiva y que, idealmente, motive al paciente a

participar en ellas con frecuencia.

Tratamiento de la enfermedad moderada a severa

Se cree que el antagonista parcial de N-metil-D-aspartato (NMDA) memantina

(Namenda, Namenda XR) funciona mejorando la relación señal-ruido de la

transmisión glutamatérgica en el receptor NMDA. Se cree que el bloqueo de los

receptores de NMDA por la memantina retarda la acumulación de calcio

intracelular y por lo tanto ayuda a prevenir un mayor daño a los nervios. Este

agente está aprobado por la FDA para el tratamiento de la EA moderada y

grave.

Varios estudios han demostrado que la memantina se puede usar de manera

segura en combinación con los ChEI. Se ha demostrado que la combinación de

memantina con un ChEI retrasa significativamente la institucionalización en

pacientes con AD. [104] Los estudios sugieren que el uso de memantina con

donepezilo afecta la cognición en la AD moderada a grave [105] pero no en la

EA leve a moderada. [106, 107] En 2014, la FDA aprobó una combinación de

dosis fijas de memantina (ER) y donepezil (Namzaric) una vez al día. [108] El

mareo, el dolor de cabeza y la confusión son algunos de los más comunes

Efectos secundarios de la memantina.

En junio de 2013, la FDA aprobó la rivastigmina transdérmica para la EA grave.

[109] La aprobación se basó en el estudio ACCIÓN (Actividades de la vida

diaria y cognición en pacientes con demencia grave del tipo de Alzheimer), en

el que una dosis más alta del fármaco (13,3 mg / 24 hr) demostró una mejora



estadísticamente significativa en la cognición general y la función en

comparación con una dosis más baja (4,6 mg / 24 h). [110

Tratamiento de los síntomas secundarios

Una variedad de intervenciones conductuales y farmacológicas pueden aliviar

las manifestaciones clínicas de la EA, como ansiedad, agitación, depresión,

comportamiento psicótico y problemas para dormir. La efectividad de tales

intervenciones varía de moderada y temporal a excelente y prolongada. No se

acepta por unanimidad ningún agente o dosis específica de agentes

individuales para la amplia gama de manifestaciones clínicas. En la actualidad,

la FDA no ha aprobado ningún agente psicotrópico para el tratamiento de la

EA.

Intervenciones conductuales

Las intervenciones conductuales van desde los enfoques centrados en el

paciente hasta la capacitación de cuidadores para ayudar a controlar las

manifestaciones cognitivas y conductuales de la EA. Estas intervenciones a

menudo se combinan con las intervenciones farmacológicas más utilizadas,

como ansiolíticos para la ansiedad y la agitación, neurolépticos para delirios o

alucinaciones, y antidepresivos o estabilizadores del estado de ánimo para los

trastornos del estado de ánimo y manifestaciones específicas (por ejemplo,

episodios de ira).

Un estudio francés descubrió que un programa psicoeducativo para cuidadores

primarios de pacientes con EA les proporcionó a los cuidadores una

comprensión más efectiva de la enfermedad y una mejor capacidad de

afrontamiento. Sin embargo, el programa no tuvo efecto en las actividades de

la vida diaria de los pacientes. [111]

Terapia presintomática modificadora de la enfermedad.

Las terapias que modifican la enfermedad retrasarían la aparición de la EA y / o

disminuirían la velocidad de progresión.



Dado que los cambios cerebrales asociados con la AD probablemente

comiencen décadas antes de que la demencia se vuelva clínicamente evidente,

muchos investigadores creen que las terapias que modifican la enfermedad

tienen muchas más probabilidades de ser eficaces si se inician en una etapa

presintomática.

Los métodos neuropsicológicos, de neuroimagen y genéticos están

identificando a los pacientes con mayor riesgo. Aunque los ensayos de fase III

para varias terapias potenciales que modifican la enfermedad se han

completado, ninguno de estos agentes ha demostrado tener una eficacia clara

y, por lo tanto, aún no ha sido aprobado por la FDA.

Actividad física

La actividad física y el ejercicio de rutina pueden tener un impacto en la

progresión de la EA y quizás tengan un efecto protector en la salud del cerebro.

[6] El aumento de los niveles de aptitud cardiorrespiratoria se asocia con

mayores volúmenes de hipocampo en pacientes con EA leve, lo que sugiere

que la aptitud cardiorrespiratoria puede modificar la atrofia cerebral relacionada

con la AD. [7]

La actividad de cada paciente debe ser individualizada. El entorno del paciente

debe ser seguro y familiar. Demasiada actividad puede causar agitación, pero

muy poca puede hacer que el paciente se retire y quizás se deprima. Mantener

rutinas estructuradas puede ser útil para disminuir el estrés del paciente con

respecto a las comidas, los medicamentos y otras actividades terapéuticas

dirigidas a mantener el funcionamiento cognitivo.

El paciente necesita contacto con el entorno exterior. El médico debe alentar la

participación en actividades que interesen al paciente y resulten en

estimulación cognitiva, pero que no estresen al paciente. El rango de

posibilidades es amplio y puede incluir visitas a museos, parques o

restaurantes.



Guias de la Asociación de Alzheimer

En 2018, la Asociación de Alzheimer publicó las primeras guías de práctica

clínica para la evaluación del deterioro cognitivo que se sospecha es el

resultado de la enfermedad de Alzheimer y las demencias relacionadas, tanto

en la atención primaria como en el entorno de atención especializada. Las

pautas contienen 20 recomendaciones, 16 de las cuales están clasificadas

como recomendaciones "A". La recomendación principal es que todas las

personas de mediana edad o mayores que se autoinformen o para quienes su

compañero de atención informa sobre cambios cognitivos, de comportamiento

o funcionales, se sometan a una evaluación oportuna. Otras recomendaciones

enfatizan la importancia de obtener una historia del paciente y de alguien que

conozca bien al paciente para establecer la presencia y las características de

cualquier cambio sustancial para categorizar el síndrome de comportamiento

cognitivo, investigar las posibles causas y los factores que contribuyen para

llegar a un diagnóstico / diagnóstico. y educar adecuadamente, comunicar los

hallazgos y el diagnóstico, y garantizar la administración, atención y apoyo

continuos. [145]

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OTRAS DEMENCIAS:

Brindaremos generalidades de los otros tipos de demencias.

DEMENCIA VASCULAR.

La demencia vascular es la segunda forma más común de demencia después

de la enfermedad de Alzheimer (EA). La condición no es una sola enfermedad;

Es un grupo de síndromes relacionados con diferentes mecanismos

vasculares. Ya en 1899, la arteriosclerosis y la demencia senil se describían



como síndromes diferentes. En 1969, Mayer-Gross y otros describieron este

síndrome e informaron que la hipertensión es la causa en aproximadamente el

50% de los pacientes. Los pacientes que han tenido un accidente

cerebrovascular tienen un mayor riesgo de demencia vascular. En 1974,

Hachinski et al acuñaron el término demencia multiinfarto. En 1985, Loeb utilizó

el término más amplio de demencia vascular. Recientemente, Bowler y

Hachinski introdujeron un nuevo término, deterioro cognitivo vascular. La

demencia vascular es prevenible; por lo tanto, la detección temprana y un

diagnóstico preciso son importantes.

DEMENCIA POR CUERPOS DE LEWY

La demencia con cuerpos de Lewy (DCL) es una demencia progresiva y

degenerativa de etiología desconocida. Los pacientes afectados generalmente

presentan demencia que precede a los signos motores, en particular con

alucinaciones visuales y episodios de respuesta reducida.

Signos y síntomas

Los síntomas y signos de DCL pueden deberse, en parte, a la interrupción del

flujo de información bidireccional desde el cuerpo estriado al neocortex,

especialmente el lóbulo frontal.

Las siguientes características clínicas ayudan a distinguir la DCL de la

enfermedad de Alzheimer:

• Fluctuaciones en la función cognitiva con niveles variables de estado de

alerta y atención (p. Ej., Somnolencia diurna excesiva a pesar del sueño

nocturno adecuado, mirar al espacio durante largos períodos de tiempo,

episodios de habla desorganizada)

• Alucinaciones visuales

• Parkinsonismo relativamente temprano (en comparación con las que

pueden aparecer al final de la enfermedad de Alzheimer)



• Pérdida de memoria anterógrada: puede ser menos prominente (frente a

un signo temprano prominente en la enfermedad de Alzheimer)

• Déficit de funciones ejecutivas más prominentes y deterioro

visuoespacial (p. Ej., Stroop, intervalo de dígitos hacia atrás)

Otros síntomas que pueden alertar a los médicos clínicos sobre el diagnóstico

de DCL (frente a la enfermedad de Alzheimer) incluyen los siguientes:

• Alucinaciones no visuales

• Ilusiones

• Síncope inexplicable

• Desorden del sueño REM

• Sensibilidad a neurolepticos

Diagnóstico

El examen de la cognición y el estado mental en pacientes con sospecha de

DCL puede incluir los siguientes hallazgos:

• Deterioro, pero cognición relativamente conservada.

• Cognición fluctuante: períodos de alerta, coherencia y orientación

alternados con períodos durante los cuales el paciente está confundido y no

responde a las preguntas.

• Recuperación de la memoria: puede ser relativamente peor que el

almacenamiento de memoria

• Relativamente conservada nomenclatura de confrontación, pero

deficiente en las pruebas de habilidades visuoespaciales (por ejemplo, dibujar

un reloj, copiar figuras)

Otros hallazgos en el examen físico pueden incluir los siguientes:



• Algunos signos de Parkinson, pero generalmente no son suficientes para

cumplir con los criterios para un diagnóstico de enfermedad de Parkinson

• Deterioro de la marcha: relativamente frecuente; No debe atribuirse a la

vejez o la osteoartritis.

• Temblor en reposo: ocurre con menos frecuencia que en la enfermedad

de Parkinson

• Puede presentar mioclonias.

• Hipotensión ortostática [1]

DEMENCIA FRONTOTEMPORAL.

La presentación de la enfermedad degenerativa en las áreas focales de la

corteza cerebral es el sello distintivo de la familia de enfermedades

denominadas: demencia frontotemporal (también denominada degeneración

lobar frontotemporal). Los casos de pacientes ancianos con deterioro

progresivo del lenguaje se han descrito desde el informe de caso histórico de

Arnold Pick de 1892. Su estudio de caso "Sobre la relación entre la afasia y la

atrofia senil del cerebro" todavía sirve como marco de referencia para los

síndromes cerebrales aparentemente focales difusos. o enfermedades

degenerativas generalizadas del cerebro. [1] Como dijo Pick, "la atrofia cerebral

progresiva simple puede conducir a síntomas de alteración local a través de la

acentuación local del proceso difuso".

En 1982, Mesulam informó sobre 6 pacientes con afasia progresiva, que

empeoraron gradualmente a lo largo de varios años y no desarrollaron una

demencia más generalizada. [2] Desde la publicación de Mesulam, se han

reportado muchos otros casos, y el grupo de Mesulam ha contribuido con

revisiones adicionales. [3, 4] Este trastorno, que actualmente se denomina

afasia progresiva primaria (APP), ha ganado aceptación como un síndrome.



Posteriormente, el síndrome de APP se definió como un trastorno limitado a la

afasia progresiva, sin deterioro cognitivo general o demencia, durante un

período de 2 años. [3] Muchos pacientes desarrollan demencia más

generalizada más adelante en el curso de la enfermedad, según lo informado

por Kirshner et al. [5] Menos frecuentemente, se han reportado casos de

degeneración frontal o temporal derecha aislada. [6, 7] Estos pacientes

experimentan falta de reconocimiento de miembros de la familia

(prosopagnosia), falta de memoria de relaciones topográficas y trastornos

similares.

En Inglaterra y Europa, se describieron casos de demencia del lóbulo frontal

con disfunción progresiva de los lóbulos frontales. En una serie de informes de

casos, Neary y Snowden describieron un síndrome con síntomas iniciales que

sugerían enfermedad psiquiátrica. Sin embargo, las siguientes anomalías de

comportamiento del lóbulo frontal aparecieron con el tiempo:

• Desinhibicion

• Impulsividad

• Impersistencia

• Pérdida de la conciencia social.

• Negligencia en la higiene personal.

• Rigidez mental, comportamiento estereotipado.

• Comportamiento de utilización: es decir, una tendencia a recoger y

manipular cualquier objeto en el entorno

Estas descripciones incluían anomalías en el lenguaje, como disminución de la

producción del habla, mutismo, ecolalia y perseverancia.

La condición descrita en la literatura norteamericana como afasia progresiva

primaria y la descrita en la literatura europea como demencia frontal se

combinaron bajo el término demencia del lóbulo frontotemporal (FTD), o



degeneración lobar frontotemporal (FTLD). Dentro de esta agrupación, el

síndrome del lóbulo frontal descrito por Neary y Snowdon, [8, 9] se conoce

como, indistintamente, demencia del lóbulo frontotemporal variante del

comportamiento (bvFTD) o demencia del lóbulo frontotemporal variante frontal

(fvFTD). Las afasias progresivas se han dividido en 3 grupos: afasia progresiva

no fluida, demencia semántica y afasia logopénica progresiva. [10, 11, 12]

En los últimos años, el término demencia frontotemporal se ha convertido en un

término general que se refiere a los síndromes clínicos de demencia frontal o

afasia progresiva. Un término alternativo, degeneración lobar frontotemporal, se

refiere a las patologías asociadas con los síndromes de demencia del lóbulo

frontotemporal. En esta revisión, los 2 términos se usan más o menos como

sinónimos.

Hasta la próxima.

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Autor ®. Podrá ser utilizado para estudio en el curso de este Seminario. Está

prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio de impresión o

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