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David A. Rincn, J. Ricardo NavarroEntubacin con Induccin de Secuencia Rpida: Recomendaciones para el manejo de la Va Area

Revista Colombiana de Anestesiologa, vol. XXXII, nm. 2, 2004, pp. 89-104,Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin

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Entubacin de secuencia rpidaRev. Col. Anest. 32: 89, 2004

ARTCULO ORIGINAL

Entubacin con Induccin de SecuenciaRpida: Recomendaciones para el

manejo de la Va Area

David A. Rincn1, J. Ricardo Navarro2, MD

1 Interno especial, Unidad de Anestesiologa y Reanima-cin, Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina,Universidad Nacional de Colombia. Correo electrnico:[email protected]

2 Anestesilogo, Profesor asistente, Unidad deAnestesiologa y Reanimacin, Departamento de Ciru-ga, Facultad de Medicina, Universidad Nacional deColombia. Vicepresidente del Comit de ReanimacinCerebro-Cardio-Pulmonar de la Sociedad Colombiana deAnestesiologa y Reanimacin (SCARE). Correo electr-nico: [email protected].

Aceptado para publicacion, junio 06, 2004.

RESUMEN

El manejo bsico y avanzado de la va area es uno de los pilares de la Reanimacin Cerebro-Cardio-Pulmonar(RCCP) y como tal, todo el personal que est potencialmente involucrado en dicha situacin, debe estar familia-rizado con los trminos y procedimientos necesarios para cumplir este objetivo. Por esta razn los mdicosclnicos y los especialistas deben estar en capacidad no slo de conocer el procedimiento de entubacinendotraqueal, sino tambin de realizarlo con cierto grado de habilidad y de estar en la capacidad de supervisarsu correcta realizacin actuando como lderes en una RCCP. La induccin de secuencia rpida es sin lugar adudas la mejor aproximacin para el manejo avanzado de la va area en casos de entubacin no programadaen el entorno de un paciente con sospecha o certeza de estmago lleno, ya que asegura la va area previniendola regurgitacin y broncoaspiracin.

Palabras Clave: Induccin de Secuencia Rpida, Reanimacin Cerebro-Cardio-Pulmonar, Estmago Lleno,Anestesia, Va Area Difcil.

SUMMARY

The basic and advanced airway management is one of the pillars of Cardio-Pulmonary-Cerebral-Resuscitation(CPCR) and like so, all the personnel that potentially is involved in this situation, must be familiarized with theterms and procedures necessary to fulfill this objective. Therefore the clinicians and specialists must be incapacity to not only know the procedure and advanced skill required to place an endotracheal tube and thepossibility of complications but also to make it with certain degree of ability and to be in the capacity tosupervise their correct accomplishment acting like leaders in a CPCR. The rapid-sequence induction (CrashInduction) the most common method of securing the airway in the patients with a full stomach, minimizes thechances of regurgitation and aspiration.

Una intubacin endotraqueal (IET) es el acto deintroducir un tubo a travs de la glotis hasta hacerque su extremo distal sobrepase las cuerdas voca-les1,2. Esto se puede conseguir por medio de unalaringoscopia rgida directa3, por una laringoscopia

con fibra ptica (fibrolaringoscopia)4,5, mediante unestilete luminoso3, de manera retrograda6, o inclu-so a ciegas1. Segn el abordaje utilizado laintubacin endotraqueal se clasifica en intubacinorotraqueal (IOT), si es a travs de la boca ointubacin nasotraqueal (INT), si es a travs de unafosa nasal.

La induccin de secuencia rpida (ISR) es unprocedimiento con una duracin menor de un mi-nuto, en el cual se induce inconciencia y bloqueoneuromuscular por medios farmacolgicos, y se as-la la va area de la va digestiva, a travs de unaIET realizada en el primer intento bajo laringoscopiargida directa2,7.

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Rincn D., Navarro JR.

Por definicin en la ISR se usan bloqueadoresneuromusculares. Este aspecto es discutido ya quese considera que un mdico que administre estetipo de medicamentos en una intubacinendotraqueal, se expone a tener complicacionescuando la va area es o se torna difcil, y por tantodebe asumir la responsabilidad legal de todas lascomplicaciones que de este acto mdico deriven,incluso la muerte del paciente8. Sin embargo lacondicin en la que se pone en riesgo la vida delpaciente es lo que se ha denominado no intubacin no ventilacin9, que implica, adems de la difi-cultad para intubar, una ventilacin inadecuadacon mscara facial. En conclusin, la persona querealiza una ISR, debe estar en capacidad de venti-

lar adecuadamente con mscara facial al pacien-te. Finalmente, el uso adecuado de bloqueadoresneuromusculares ha demostrado disminuir la in-cidencia de laringoscopia difcil y de lesiones de lava area10-12.

INDICACIONES DE LA ISR

Para hablar de las indicaciones de ISR, es nece-sario enumerar primero las indicaciones deintubacin endotraqueal, las cuales se pueden cla-sificar en tres grupos con el fin de facilitar su re-cordacin. Estos tres grupos se han clasificado demanera similar a la nemotecnia de la Reanima-cin Cerebro-Cardio-Pulmonar (RCCP). Ver tabla 1.

Tabla No.1 Indicaciones de Intubacin Endotraqueal (IET)

Grupo Definicin Ejemplos

A - Airway (Va area) Incapacidad de mantener Escala de Coma de Glasgow 8/15la va area permeable Glositis

EpiglotitisTrauma facialApnea obstructiva supragltica

B - Breathing (Respiracin) Incapacidad de mantener Hipoxia (PaO2/FiO2 < 180)la homeostasis del proceso Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg)de oxigenacin y ventilacin Apnea central

Apnea perifrica no obstructiva(parlisis muscular)

C - Circulacin Paro cardiaco y estado Actividad elctrica sin pulso (AESP)pos-paro Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP)

Fibrilacin ventricular (FV)Asistolia Ritmo de salida

Abreviaturas: PaO2, Presin arterial de oxigeno; FiO2, Fraccin inspirada de oxigeno; PaCO2, Presinarterial de bixido de carbono.

En aquellas circunstancias en las que coexistauna indicacin de IOT con la sospecha o la certezade una condicin de estmago lleno, est indicadala ISR.

Aunque los trminos estmago lleno y falta deayuno, con frecuencia se entienden como sinni-mos, lo cierto es que el segundo trmino est in-cluido en el primero. Esto quiere decir que todo pa-ciente con falta de ayuno se clasifica como est-mago lleno, pero no todos los pacientes clasificadoscomo estmago lleno, lo son, por no cumplir con untiempo mnimo de ayuno13. Las condiciones quedeterminan un estado de estmago lleno se clasifi-can en tres grupos: el primer grupo (el ms frecuen-te) se da por falta de ayuno; En el segundo grupo seincluyen todas aquellas condiciones que induzcan

un retardo en el vaciamiento gstrico (gestacin,politraumatismo, obstruccin intestinal, etc.); Enel tercer grupo se incluyen aquellas condicionesque induzcan un aumento en la produccin delcontenido gstrico (hemorragia de vas digestivasaltas, Sndrome Zollinger-Ellison, etc.).14

PRECAUCIONES

Antes de proceder a la induccin farmacolgicade la inconsciencia y del bloqueo neuromuscular,es necesario evaluar minuciosamente ciertos as-pectos de la historia clnica y del examen fsico delpaciente15-17. La evaluacin de stos aspectos re-sumidos en la tabla 2, est encaminada a determi-nar cundo y qu hacer ante una va area difcil.

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Entubacin de secuencia rpida

El anlisis estadstico de estos factores permiteapreciar que un paciente que presente al menosuno de stos, tiene una alta probabilidad de pre-sentar una laringoscopia difcil, sin embargo el notener ninguno de estos factores, no descarta que lapueda presentar, una vez inducidos la inconcienciay el bloqueo neuromuscular. Para entender el con-cepto de laringoscopia difcil es necesario conocer

la clasificacin de Cormack y Lehane18 de la vi-sualizacin de la apertura gltica con laringoscopiargida directa (Figura 1). Un paciente que presenteuna laringoscopia grado III o IV se considera quetiene una laringoscopia difcil y por lo tanto con unaalta probabilidad de difcil manejo de la va area (vaarea difcil).19,20

Grado I: Visualizacin completa de la glotis. Grado II: Visualizacin de la porcin posterior de la glotis nicamente. GradoIII: Visualizacin de la epiglotis nicamente. Grado IV: Visualizacin del paladar duro nicamente.

Figura No. 1 Graduacin de la Visin Laringoscpica Segn Cormack y Lehane18

Parmetro Exactitud Global % Sensibilidad % Especificidad % LR+ LR-(IC 95%) (IC 95%) (IC 95%) (IC 95%)!!!!!!!!!! (IC 95%)

Apertura 90.7 26.3 94.9 5.13 0.78oral < 4 cm (90.1 - 91.2) (22.9 - 29.7) (94.4 - 95.3) (4.51 - 5.84) (0.68 - 0.88)

Distancia tiro- 93.6 7.0 99.3 9.60 0.94mentoniana (93.2 - 94.1) (5.0 9.0) (99.1 - 99.4) (7.25 - 12.73) (0.71 - 1.24)< 6 cm

Mallampati 86.3 44.7 89.1 4.08 0.62III (III y IV) (85.7 - 87.0) (40.9 - 48.6) (88.4 - 89.7) (3.75 - 4.45) (0.57 - 0.68)

Movilidad 93.0 10.4 98.4 6.43 0.91cervical < 80 (92.5 - 93.5) (8.1 12.8) (98.1 - 98.6) (5.13 - 8.07) (0.73 - 1.14)

Incapacidad 91.0 16.5 95.9 3.98 0.87de subluxar (90.5 - 91.6) (13.6 - 19.4) (95.5 - 96.2) (3.35 - 4.74) (0.73 - 1.04)la ATM

Peso > 110 Kg 89.5 11.1 94.6 2.05 0.94(88.9 - 90.1) (8.6 13.5) (94.2 - 95.1) (1.65 - 2.55) (0.75 - 1.17)

Antecedente de 94.0 4.5 99.9 34.28 0.96va area difcil (93.6 - 94.5) (2.9 6.1) (99.8 - 99.9) (24.02 - 48.92)(0.67 -1.36)

Incapacidad de 88.0 76.5 88.7 6.76 0.27morder el labio (84.3 - 91.7) (56.3 - 96.6) (85.0 - 92.4) (5.18 - 8.83) (0.20 - 0.35)superior (MLSGrado III) (20)

Tabla No. 2 Rendimiento Diagnstico de Algunos Factores Predictores de Laringoscopia Difcil *

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Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; LR, razn de probabilidad (del ingles, likellyhood ratio); ATM, articulacintemporo-mandibular; MLS, mordida del labio superior. * La incidencia (probabilidad pre-prueba) de Cormack III y IV segnEl-Ganzouri y cols es de 6.1 % - IC 95 % (5.7 - 6.6), y segn Khan y cols es de 5.7 % - IC 95 % (3.1 8.3). Para revisarconceptos estadsticos tales como el uso de los LR, se recomiendan textos especializados.57,58 Exactitud global: Porcentajede pacientes correctamente clasificados, ya sea como va area fcil o difcil. Sensibilidad: Porcentaje de pacientes con vaarea difcil, correctamente clasificados como tal. Especificidad: Porcentaje de pacientes sin va area difcil, correctamen-te clasificados como tal.

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Oxgeno: Es imprescindible. Se debe usar al ma-yor flujo disponible ( 15 L/min), para proporcionaruna fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) lo ms cer-cana a 1, en lo posible.

Cnulas: Estos dispositivos pueden ser de dostipos: cnulas orofarngeas (Guedel y Mayo) ycnulas nasofarngeas, ambas permitenpermeabilizar la va area32. Deben estar disponi-bles en varios tamaos. El tamao ideal para cadapaciente en particular se determina midiendo des-de la comisura labial o el ala de la nariz hasta el

lbulo de la oreja segn sea cnula orofarngea onasofarngea, respectivamente. Estas cnulas, es-tn diseadas para evitar que la lengua obstruyala va area por un tono disminuido, secundario aun estado de conciencia deteriorado. Esto implicaque su uso puede ser contraproducente, y por lotanto est contraindicado en pacientes con un ni-vel de conciencia aceptable, ya que adems de notener utilidad, pueden desencadenar reflejonauseoso y aumentar el riesgo de regurgitacin ysecundariamente de broncoaspiracin.

Tabla No. 3 Medicamentos Utilizados en la Entubacin de Secuencia Rpida (ISR) *

Frmaco y presentacin comercial Dosis Comentario

GRUPO 1 CO-INDUCCIN (OPCIONAL)

Midazolam (Dormicum) Ampolla de 0.01 - 0.03 mg/Kg Disminuye la dosis y la latencia del5 mg en 5 mL (1 mg/mL) (1 mg = 1 mL) inductor.

GRUPO 2 - CEBADO O PRECURARIZACIN (OPCIONAL)

d-tubocurarina (Tucurn) Frasco 0.05 - 0.07 mg/Kg Disminuye la latencia del BNM (Gru-de 30 mg en 10 mL (3 mg/mL) (3 mg = 1 mL) po 6). Suprime las fasciculaciones

por succinilcolina.

Vecuronio (Norcurn) Vial de 10 mg 0.01 - 0.02 mg/Kg Disminuye la latencia del BNM (Gru-para reconstituir. Al 1:1000 con (1 mg = 1 mL) po 6). Suprime las fasciculaciones10 mL (1 mg/mL) por succinilcolina.

Rocuronio (Esmern) Frasco de 50 mg 0.06 - 0.12 mg/Kg Disminuye la latencia del BNMen 10 mL (5 mg/mL) (5 mg = 1 mL) (Grupo 6). Suprime las fasciculaciones

por succinilcolina.

GRUPO 3 - CONTROL HEMODINMICO (OPCIONAL)

Esmolol (Brevibloc) Frasco de 100 mg 0.5 - 1 mg/Kg Betabloqueador de duracin corta.en 10 mL(10 mg/mL) (60 mg = 6 mL) Disminuye respuesta simptica a la

laringoscopia.

Lidocaina (Xylocaina) Frasco de 0.5 - 1 mg/Kg Disminuye respuesta simptica a20 y 50 mL la laringoscopia.A. Al 1% (10 mg/mL) (A. 60 mg = 6 mL)B. Al 2% (20 mg/mL) (B. 60 mg = 3 mL)

Atropina (Atropina) Ampolla de 0.01 - 0.04 mg/Kg Disminuye respuesta vagal a la1 mg en 1 mL(1 mg/mL) (1 mg = 1 ampolla laringoscopia y a otros

= 1 mL) medicamentos vagotnicos.

GRUPO 4 ANALGESIA (OBLIGATORIO)

Fentanilo (Fentanyl) Ampolla 2 - 5 g/Kg Puede producir depresin respiratoriade 0.5 mg en 10 mL (150 g = 3 mL) sobre todo si se usa con midazolam(50 g/mL) en la premedicacin. La dosis se

administra en 1 minuto. Infusionesms rpidas se asocian a trax en leo.

Remifentanil (Ultiva) Frasco Ampolla 0.5 - 1 g/Kg Opioide sinttico de accin ultrade 2 mg para reconstituir. Al 1:20000 (50 g = 1 mL) corta, derivado del fentanilo. La dosiscon 40 mL (50 g/mL) se administra en 1 minuto.

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GRUPO 5 - INDUCCIN (OBLIGATORIO)

Tiopental (Pentotal) Vial de 1 g para 3 - 5 mg/Kg Inductor estndar en la ISR. Sereconstituir cristaliza en contacto con la succinil-A. Al 2.5% con 40 mL (25 mg/mL) !! (A. 300 mg = 12 mL) colina. Libera histamina. SeB. Al 5% con 20 mL (50 mg/mL) (B. 300 mg = 6 mL) contraindica en paciente asmtico o

hipotenso (PAM < 60 mmHg). Producehangover (resaca).

Ketamina (Ketalar) Frasco de 500 mg 1 - 2 mg/Kg Aumenta PIC, contraindicado en TCE.en 10 mL(50 mg/mL) (100 mg = 2 mL) Aumenta PAM y FC, est indicado en

paciente hipotenso

Midazolam (Dormicum) Ampolla 0.1 - 0.3 mg/Kg Fcil de usar. Buena alternativade 15 mg en 3 mL(5 mg/mL) (15 mg = 1 ampolla cundo el tiopental y ketamina estn

= 3 mL) contraindicados. El inductor con ma-yor poder amnsico

Propofol (Diprivn) Ampolla de 1 - 2 mg/Kg Disminuye la PIC, la PAM y la FC.200 mg en 20 mL(10 mg/mL) (100 mg = 10 mL) Inductor de eleccin en TCE.

Etomidato (Amidate) Ampolla de 0.2 - 0.3 mg/Kg El inductor que produce la mayor20 mg en 10 mL(2 mg/mL) (18 mg = 9 mL) estabilidad hemodinmica. Puede

inhibir la esteroidognesis.

GRUPO 6 - BLOQUEO NEUROMUSCULAR (OBLIGATORIO)

Succinilcolina (Quelicn) Frasco 1 - 2 mg/Kg BNM-D, estndar en ISR. Contraindi-de 1 g en 10 mL (100 mg/mL) (100 mg = 1 mL) cado en hipercalemia, pacientes que

mados, politraumatizados, pacientespostrados en cama, parapljicos,hemipljicos. Produce fasciculacionesen el 70% de los pacientes.

Rocuronio (Esmern) Frasco de 0.6 - 1.2 mg/Kg BNM-ND, alternativa en ISR. til50 mg en 10 mL (5 mg/mL) (50 mg = 10 mL) cundo la succinilcolina est

contraindicada, porque tiene latenciacorta (40 a 60 segundos).

* Todos son para uso intravenoso, su uso presupone la disponibilidad de una va venosa en buen estado. Solo se usa unmedicamento de cada grupo. Su aplicacin debe ser en estricto orden ascendente segn el numero del grupo farmacolgico. En parntesis la dosis estndar para un adulto de 65 Kg. De SSN o lactato de Ringer. Tambin en presentacin de 2500mg en 10 mL (250 mg/mL) para infusin en unidad de cuidados intensivos.

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en aquellos casos en los cuales no se dispone delos frmacos del grupo 3 se puede recurrir a dosissuficientes de analgsicos opioides41. El grupo 5(induccin) se requiere para inducir un estado deinconciencia que permita realizar la ISR sin queel paciente tenga memoria del procedimiento, yaque todos los inductores tienen en mayor o menorgrado la propiedad de producir amnesia42. El grupo6 (bloqueo neuromuscular) se usa bsicamente paraconseguir una relajacin muscular que permitauna laringoscopia cmoda, que disminuya la ma-nipulacin que requiere la hoja del laringoscopiodentro de la cavidad oral para permitir la mejor vi-sin gltica posible43. El uso de los grupos 1, 2 y 3 esopcional pero recomendado, mientras que el usode los frmacos de los grupos 4, 5 y 6 es obligatorio.Se debe utilizar solo un medicamento por grupo. Lalatencia farmacolgica (definida como el tiempotrascurrido entre la administracin y el inicio dela accin clnica) de los grupos 1, 2, 3 y 4 es de 4minutos, mientras que la latencia de los grupos 5 y6 es de 30 segundos.

Monitora: La ISR requiere una monitorizacinhemodinmica y respiratoria. Esta incluye: presinarterial no invasiva, cardiografa continua en DII,pulsoximetra, deteccin de CO2 o capnografa y fo-nendoscopio precordial, principalmente. Este lti-mo nos permite monitorizar la correcta posicin deltubo endotraqueal.

Tubos endotraqueales con estilete (gua): Elcarro de va area debe contener tubos de todos lostamaos, que permitan la eleccin del dimetroms adecuado para cada paciente. Tambin se debedisponer de estiletes o guas, para darle a los tubosuna forma en palo de golf, la cual facilita su in-sercin en casos de laringoscopias grados III y IVsegn Cormack. Adems en la ISR y en laintubacin durante el paro cardiorrespiratorio esmandatorio el uso de una gua. Los tubos estn dis-ponibles en una numeracin consecutiva con in-tervalos de 0.5 mm, segn su dimetro interno (DI),desde DI 2.5 mm hasta DI 10.0 mm. Todos los tu-bos, independientemente de su DI, tienen en suextremo proximal un empate universal de 15 mm;La mayora de ellos tienen en su extremo distal unbaln inflable (manguito neumotaponador) de altovolumen y baja presin, que permite sellar herm-ticamente el espacio entre el tubo y la traquea. Parala intubacin del paciente adulto se ha tomado comoestndar, el tubo DI 7.5 mm. En el pacientepeditrico entre 1 y 14 aos para determinar el tuboendotraqueal adecuado para la edad se utiliza lasiguiente frmula: (Aos / 4) + 4 = DI. Pero se reco-mienda tener a la mano un tubo con DI 0.5 mm

menor con neumotaponador (CN) y otro con DI 0.5mm mayor sin neumotaponador (SN), con respectoal tubo calculado. Es decir, que un nio de seis aossegn la frmula, requerira un tubo DI 5.5 mm,pero tambin se tendrn a la mano un tubo DI 5.0mm CN y otro DI 6.0 mm SN. En los neonatos pre-maturos se puede usar un tubo DI 2.5 mm SN, enun neonato a trmino y hasta los seis meses devida un tubo DI 3.0 mm SN, y desde los 6 meseshasta el ao de vida un tubo DI 3.5 o 4.0 mm SN.Una vez escogido el tubo es necesario hacerse unaidea de cuntos centmetros se debe introducir,esto se calcula segn la formula: (Aos / 2) + 13 =profundidad, si se trata de una IOT, o (Aos / 2) +16 = profundidad, si se trata de una INT. En los pa-cientes mayores de 14 aos el tubo se introduce 20cm por convencin. Estas formulas en ningn mo-mento pretender remplazar al examen fsico deverificacin de la IET.31

Laringoscopio: Un laringoscopio es un disposi-tivo compuesto por dos partes: un mango estndar,que contiene las bateras (en buen estado) y en al-gunos casos la fuente de luz, y una hoja que puedeser recta (Miller, Wisconsin) o curva (Macintosh,McCoy). La hoja debe ser montada sobre el mangoen un ngulo de 45, y posteriormente asegurarlaa 90 para su uso. Aunque con respecto a la utili-dad de cada tipo de hojas se recomienda el uso dehojas rectas en pacientes peditricos y el uso dehojas curvas en pacientes adultos44, lo ms reco-mendado es que cada persona use la hoja con lacual tenga mejor desempeo durante la intubacin,segn el tipo de paciente.

Succin (Cnula de Yankauer): Esta es unacnula rgida para succionar las secreciones o flui-dos (contenido gstrico, sangre, etc.) que puedaninterferir con la adecuada visin laringoscpica dela glotis, o que por su cantidad ( 0.25 mL/Kg) o ca-lidad (pH 2.5 o residuos slidos) puedan derivarhacia la va area causando un sndrome aspirativode la va area (neumonitis y neumona por aspi-racin).45

Pinzas de Magill: Dispositivo especialmente di-seado para facilitar la extraccin de cuerpos ex-traos de la cavidad oral y farngea. Usado paramanipular el tubo durante la INT bajo visinlaringoscpica rgida directa.

Lazadas para fijacin: Se usan con el fin deimpedir tanto el avance como el retroceso del tuboendotraqueal, evitando la intubacin selectiva y laextubacin respectivamente. Actualmente se dis-pone de sujetadores especialmente diseados paratal fin.

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Jeringa de 10 mL: Utilizada para insuflar elmanguito neumotaponador. Durante la RCCP se haestandarizado la insuflacin con 10 mL de aire24.Pero en los casos en los que el tiempo lo permita,se debe insuflar el volumen mnimo con el que seevite la fuga de aire. Se debe tener precaucin conel llenado excesivo del manguito neumotaponador,ya que su diseo le permite ser insuflado en condi-ciones experimentales hasta con 250 mL de airesin reventarse, lo que podra causar graves lesio-nes si de manera inadvertida se usaran volme-nes incluso menores, dentro de la va area de unpaciente. Se recomienda no exceder 30 cmH2O depresin.

Adems de los 13 elementos mencionados arri-ba es necesario recordar que para una ISR se re-quiere de la colaboracin de personal mdico y

paramdico. La ISR debe ser un procedimiento rea-lizado por un equipo y no por una sola persona.

PROCEDIMIENTO

El procedimiento para realizar una ISR se puededividir en tres partes. Uno que antecede a la ISR(Pre-ISR), la ISR propiamente dicha (ISR), y por l-timo el que sigue inmediatamente a la ISR (Pos-ISR) (Figura 2). Antes de proceder con la ISR, sedeben haber valorado los predictores delaringoscopia difcil (tabla 2), y todos los materialesnecesarios deben estar dispuestos para el procedi-miento, incluida la succin. Adems el pacientese debe encontrar en decbito supino, con la cabe-za sobre la almohadilla, y en posicin de olfateo,esto ltimo habindose previamente descartadotrauma de columna cervical.

Figura No. 2 Cronologa de la Intubacin de Secuencia Rpida (ISR)

En la parte superior los procedimientos que debe realizar el ayudante. En la parte inferior los que deberealizar el intubador.

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Pre-ISR

La pre-ISR tiene una duracin aproximada de 4minutos (desde 4:00 hasta 0:00), en los cuales serealizan dos actividades paralelas: lapreoxigenacin, y la premedicacin.

Preoxigenacin o desnitrogenacin (intu-bador1): Consiste en proporcionar oxigeno al 100%,por un tiempo determinado con el objeto deremplazar el aire (nitrgeno al 78%) que se encuen-tra en los alvolos pulmonares. Esto permite utili-zar la capacidad residual pulmonar como unreservorio de oxgeno para el momento en el quese produce la apnea, y de esta manera prolongar eltiempo que se requiere para que la hemoglobinadel paciente no se desature. Existen dos tcnicasde preoxigenacin22, una habitual y otra rpida. Lapreoxigenacin habitual consiste en suministraroxgeno al 100% durante 4 minutos, a un pacienterespirando espontneamente con volumen corrien-te. Y la preoxigenacin rpida se consigue con ox-geno al 100% suministrado a un paciente durante4 ciclos respiratorios con capacidad inspiratoriaforzada. De estas dos tcnicas la ms eficaz es lapreoxigenacin habitual, ya que permite ms tiem-po de apnea sin desaturacin, motivo por el cual sedeja la preoxigenacin rpida solo para aquelloscasos en los que el estado clnico del paciente nopermite el transcurso de 4 minutos parapreoxigenacin, por ejemplo, el paro cardiorres-piratorio. En ningn caso se omite la pre-oxigenacin.

Premedicacin (ayudante): Consiste en admi-nistrar los medicamentos de los grupos 1, 2, 3 y 4(tabla 3). El uso de los medicamentos del grupo 1(co-induccin), grupo 2 (cebado o precurarizacin),y grupo 3 (control hemodinmico) es opcional, mien-tras que el uso de los medicamentos del grupo 4(analgesia) es obligatorio. Su aplicacin debe seren orden ascendente segn el nmero del grupo.La latencia farmacolgica de estos cuatro gruposes de aproximadamente 4 minutos, por esta raznla administracin de estos medicamentos se reali-za simultneamente con el inicio de lapreoxigenacin.

ISR

La ISR propiamente dicha no puede tener unaduracin mayor a un minuto. Es decir que si tras-curridos 60 segundos no se ha logrado el objetivoprimario de introducir el tubo correctamente, elprocedimiento se debe manejar como una ISR fa-llida (ver adelante). Durante el minuto que se es-

pera dure la ISR se deben realizar 4 acciones: ad-ministrar la medicacin, realizar las maniobraslarngeas externas, hacer la laringoscopia e intro-ducir el tubo, insuflar el manguito neumotaponadory verificar la correcta colocacin del tubo. En el pri-mer intento de la ISR no se da soporte ventilatoriocon mscara facial, ya que esta es una medida derescate ante una ISR fallida (ver adelante).

Medicacin (ayudante): La administracin dela medicacin es lo que determina el momento 0:00.En este momento se inyectan los medicamentosdel grupo 5 (induccin) y grupo 6 (bloqueoneuromuscular) de manera simultanea sin que suinfusin dure ms de 5 segundos; esto se ha deno-minado Crash Induction en la literatura norte-americana, y permite condiciones de inconcienciay bloqueo neuromuscular adecuados para IET en 20 a 30 segundos. El uso de los frmacos de los gru-pos 5 y 6 es obligatorio, y el no usarlos convierte aeste procedimiento en una intubacin con pacien-te despierto, que como se dijo antes, debe ser reali-zada nicamente por un experto en el manejo de lava area.

Maniobras larngeas externas (ayudante): Es-tn descritas tres maniobras larngeas externas:maniobra de Sellick46, maniobra BACK y maniobraBURP47. La Maniobra de Sellick consiste en unapresin posterior sobre el cartlago cricoides, conel objeto de sellar el esfago contra los cuerpos ver-tebrales de la columna cervical y as disminuir elriesgo de regurgitacin. La Maniobra Back se rea-liza mediante una presin posterior sobre el cart-lago tiroides, y la Maniobra Burp (del ingls, BackUpper Right Pressure) se realiza tambin sobre elcartlago tiroides pero la presin se hace posterior,superior, y a la derecha, en estricto orden. El obje-tivo de las maniobras BACK y BURP es mejorar lavisin laringoscpica de la glotis mediante la ma-nipulacin externa de la laringe, siendo ms efec-tiva la maniobra BURP, ya que disminuye la inci-dencia de Cormack III y IV de 14.6% a 0.7%, mien-tras que la maniobra BACK la reduce solo hasta el2.1%47. La maniobra de Sellick es obligatoria du-rante la ISR, pero las maniobras BACK y BURP sepueden realizar segn se requiera. Las maniobraslarngeas externas se inician 15 segundos despusde la medicacin, ya que estas maniobras puedenser molestas en el paciente despierto y este es elmomento en el cual el medicamento inductor ini-cia su efecto.

Laringoscopia e intubacin (intubador): Esteprocedimiento se inicia 30 segundos despus de lamedicacin, porque es el momento en el que el in-ductor y el bloqueador neuromuscular han inicia-

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do su accin farmacolgica, se realiza en cinco pa-sos y no debe durar ms de 20 segundos. Los cincopasos son: Alinear los tres ejes (oral, farngeo,larngeo) con la posicin de olfateo, esto se facilitacon el uso de una almohadilla para levantar la ca-beza; abrir la boca, usando los dedos pulgar y me-dio de la mano derecha, el dedo ndice queda dispo-nible para manipular los labios; es una mala prc-tica abrir la boca del paciente con la hoja dellaringoscopio; comprimir la lengua contra el pisode la boca y subluxar la mandbula (mediante unalaringoscopia rgida directa), introduciendo la hojadel laringoscopio por la comisura labial derecha conel mango a 45 con respecto a la lnea media, y ashasta el pilar anterior de la faringe, de donde selleva el mango hacia la lnea media y la punta de lahoja se ajusta (en la vallcula si es hoja curva osobre la epiglotis si es hoja recta), se realiza trac-cin perpendicular al eje oral y se lleva la base dela hoja hacia la comisura izquierda; observar laglotis de la mejor manera posible, condicin sinequa non, en laringes grados I y II, para continuarcon el quinto paso (En laringes grado III y IV, no seobserva el paso del tubo a travs de la va area);introducir el tubo endotraqueal, hasta la distan-

cia previamente calculada. Hay que recordar queel tubo debe tener la gua, que le da forma de palode golf, y sta debe ser retirada por un ayudanteapenas el tubo entre a la laringe.

Insuflacin y verificacin (intubador): Prime-ro se insufla y despus se verifica. La insuflacindel manguito neumotaponador se hace por conven-cin con 10 mL de aire durante la RCCP. Tambinse puede insuflar con el mismo numero del DI deltubo en mL, es decir un tubo DI 7.5 mm CN seinsufla con 7.5 mL. Lo ideal es insuflar con la m-nima cantidad que evite fugas de aire. La verifica-cin de la correcta colocacin del tubo se realizadesde el mismo momento de la intubacin, al verpasar el tubo a travs de las cuerdas vocales, peroadems se usa de manera rutinaria la ausculta-cin gstrica y pulmonar para una verificacin se-cundaria, al igual que otros mtodos clnicos yparaclnicos (tabla 4). La auscultacin se realizaprimero en el epigastrio, despus en ambas basesy por ltimo en ambos pices (verificacin en z omaniobra del zorro, si se mira desde la cabeceradel paciente)

Pos-ISR

Una vez realizada la IET exitosamente, se de-ben asegurar sus buenos resultados a largo plazo,esto se logra con la adecuada fijacin del tubo y conla planeacin del manejo ventilatorio para el pa-ciente, segn los recursos disponibles y la indica-cin de la IET.

Fijacin: Se hace con lazadas que pueden seradhesivas o no adhesivas. La fijacin debe impedirtanto el avance como el retroceso del tubo dentrode la traquea, esto adems de impedir la intubacin

Tabla No. 4 Mtodos de Verificacin de la Intubacin Endotraqueal (IET)

Mtodo Falsos positivos * Falsos negativos

Ver pasar el tubo No No (Raro )Auscultacin gstrica ausente Posible NoAuscultacin pulmonar simtrica No PosibleCondensacin en tubo Posible RaroRellenado del baln < Posible RaroCO2 espirado (Capnometra o capnografa) Posible RaroRadiografa de trax No NoFibrobroncoscopia a travs del tubo No No

* Falsos positivos: parmetro presente en intubacin esofgica. Falsos negativos: parmetro ausenteen intubacin endotraqueal. Se usan rutinariamente durante la Intubacin de Secuencia Rpida (ISR). Es posible que se presente en casos de laringoscopia grados III o IV segn Cormack y Lehane.

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en control de la va area asuma el manejo del pa-ciente22.

Cada intento de laringoscopia e intubacin ge-nera edema farngeo y larngeo en el paciente, yestrs en el intubador, hechos que dificultan laintubacin exitosa y disminuyen la probabilidad dexito con cada intento52.

En caso de una intubacin esofgica se debesuspender de inmediato la presin positiva a tra-vs del tubo y de esta manera evitar el llenado gs-trico de aire. Cuando se retira el tubo se debe te-ner en mente que ste ha eliminado la eficacia delesfnter esofgico superior, y adems que el tubodentro de la luz esofgica podra derivar el conteni-do gstrico regurgitado hacia el exterior y no haciala cavidad oral, disminuyendo as el riesgo debroncoaspiracin. Por lo anterior, en lo posible sedebe realizar la oxigenacin de rescate y el segun-do intento de laringoscopia e intubacin sin reti-rar el tubo del esfago, siempre y cuando no se obs-taculicen ni la ventilacin con mscara facial, niel campo visual. El tubo esofgico tambin sirvecomo indicador del sitio por donde NO se debeintubar.

IET Durante el Paro Cardiorrespiratorio

El paro cardiorrespiratorio es quizs la nicaocasin en la que se justifica una IET sinpremedicacin ni medicacin farmacolgica24. Elprocedimiento de IET durante este evento difierede la ISR en algunos aspectos. En la pre-ISR seomite la premedicacin, pero se mantiene lapreoxigenacin rpida; en la ISR se omite la medi-cacin, pero se mantienen las maniobras larngeasexternas, la laringoscopia e intubacin, y la insu-flacin y verificacin; la pos-ISR se realiza igual.En el paro cardiorrespiratorio se incluye el parorespiratorio secundario a: fibrilacin ventricular,taquicardia ventricular sin pulso, actividad elc-trica sin pulso y asistolia. El paro respiratorio purose puede manejar con la ISR clsica.

ISR y Trauma Cervical

Si ante la sospecha o la certeza de trauma de lacolumna cervical, o ante la imposibilidad de des-cartarlo, hay que realizar una IET, se debe proce-der de la misma manera que con un ISR en unpaciente no traumatizado, excepto por la omisinde la posicin de olfateo que en dichos casos estcontraindicada53. Por esta razn se realiza una ISRa seis manos, es decir, dos manos del intubador,dos manos (colaborador #1) que se encargan de fi-

reservorio, Ambu), controlada mecnica (venti-lacin mecnica).

COMPLICACIONES

Las complicaciones de la IET49,50 se dividen entempranas y tardas. Y cada una de estas se subdi-vide en traumticas y no traumticas. Las compli-caciones tempranas no traumticas son quizs lasms serias, ya que en este grupo se incluyen laintubacin fallida de una va area difcil no adver-tida, la intubacin esofgica, la regurgitacin ybroncoaspiracin de contenido gstrico, y las res-puestas hemodinmicas indeseables. Las compli-caciones tempranas traumticas son producidaspor el laringoscopio y por el tubo, y pueden sernasales cuando se realiza una INT (laceracionesde la mucosa nasal, epistaxis, trauma de cornetes),orales (laceracin del labio superior, trauma den-tal, luxacin de la articulacin temporomandibular,laceraciones de la mucosa oral y/o lingual), olarngeas (laceraciones de la mucosa, luxacin dearitenoides), estas dos ltimas se pueden producirsin importar la va de la intubacin. Dentro de lascomplicaciones tardas no traumticas se encuen-tran sinusitis51, disfuncin laringea y deglutoria 45,estenosis laringotraqueal y granulomas larngeos.Y como complicacin tarda traumtica est la pa-rlisis de cuerdas vocales, entre otras.

SITUACIONES ESPECIALES

ISR Fallida

Se denomina as la situacin en la cual despusde 60 segundos de administrada la medicacin, y30 segundos de laringoscopia, no se ha logrado in-troducir el tubo correctamente o cuando se ha rea-lizado una intubacin esofgica advertida despusde la verificacin auscultatoria. En el caso de unaintubacin fallida se tiene que asumir inmediata-mente un soporte ventilatorio controlado manualcon mscara facial, proporcionando bajo volumencorriente y alta frecuencia, evitando presionesinspiratorias > 15 cmH2O. Despus de 30 segundosde oxigenacin de rescate, se realiza un segundointento de laringoscopia e intubacin que no debeextenderse por ms de 30 segundos. Si el segundointento tambin es fallido se procede nuevamentecon oxigenacin de rescate, pero si el tercer inten-to de laringoscopia e intubacin tambin es fallido,se asume una ventilacin controlada manual conmscara facial, hasta cuando el paciente reasumasu ventilacin espontnea, o cuando se dispongade alguno de los dispositivos alternativos para ma-nejo de va area difcil, o cuando personal experto

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A. VS

B. VS

C. VS

jar la cabeza, mientras que las otras dos manos (co-laborador #2) se encargan de retirar y volver a colo-car el collar cervical.

Entubacin de Secuencia Inversa

La intubacin de secuencia inversa (ISI) se rea-liza en aquellos casos en los que no se dispone oest contraindicada la succinilcolina como frma-co del grupo 6, y est indicado el uso de rocuronio(Esmern) o vecuronio (Norcurn). La ISI se rea-liza invirtiendo el orden de aplicacin de losfrmacos en la medicacin, es decir se aplica pri-mero el bloqueador neuromuscular (grupo 6) y des-pus el inductor (grupo 5). Esto se hace con el finde igualar el inicio de accin en dos frmacos conlatencia diferente.

EXTUBACIN

Si la intubacin es un proceso complejo laextubacin lo es ms. Por esta razn la extubacin

siempre debe estar en manos de un experto, ya quetoda extubacin es una potencial reintubacin deurgencia, y probablemente en condiciones menosfavorables que la intubacin original54. Aunque exis-ten criterios basados en la clnica55, en la mecni-ca respiratoria y en la gasimetra arteriovenosa56,su discusin sobrepasa los objetivos de esta revi-sin.

ENTUBACIN Y VA AREA DIFCIL

Revisando el Algoritmo de la Sociedad America-na de Anestesiologa (ASA) sobre el manejo de lava area difcil (figura 3) 59, la conclusin que saltaa la vista es que ste se debe tomar como una re-comendacin de manejo y de ninguna maneracomo un estndar o gua rgida y absoluta; el docu-mento es claro en anotar que el seguimiento delas guas de prctica clnica no garantiza un resul-tado especfico. El propsito de las guas clnicas esel de facilitar el manejo de la va area difcil y re-ducir la probabilidad de que se presenten eventosadversos, ver tabla 5.

ALGORITMO DE LA VA AREA DIFCIL (VAD)

1. Valore la probabilidad e impacto clnico de los problemas bsicos

a. Ventilacin difcilb. Intubacin difcilc. Paciente cooperador y conciente, con VADd. Traqueostoma difcil

2. Busque activamente las oportunidades de proporcionar oxgenosuplementario a travs de todo el proceso del manejo de la VAD

3. Considere los mritos y facilidades de realizar las siguientes alternativas:

Intubacinendotraqueal (IET)paciente despierto

Intentos de intubacindespus de induccin

anestsica

Tcnica no invasivapara el abordajede la intubacin

Tcnica invasivapara el abordajede la intubacin

Preservacinde la ventilacin

espontnea

Ventilacincontrolada

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4. Desarrollo de estrategias primarias y de alternativas:

Tabla No. 5

A. INTUBACIN DESPIERTO

B. INTENTOS DE INTUBACIN DESPUS DE INDU CCIN CON ANESTESIA GENERAL

Intubacin inicial exitosa Intentos de intubacin inicial no exitosa.Desde este punto hacia adelante considerar:

1. Pedir ayuda

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4. Algoritmode va area difcil - ASA - (59)

Tabla No. 5. (59)

Principales efectos adversos asociadoscon la va area difcil

1. Muerte

2. Lesin cerebral

3. Paro cardiorrespiratorio

4. Traqueostoma innecesaria

5. Trauma de la va area

6. Lesin dental

La evaluacin cientfica de las guas de prcticaclnica en el manejo de la va area difcil, tuvie-ron en cuenta el cuidado, evolucin y resultado cl-nico final del paciente. Las principales recomen-daciones basadas en la evidencia actual fueron lassiguientes:

1. Realizar una adecuada evaluacin de la va a-rea (con historia clnica, examen fsico y si esel caso, toma de radiografas diagnsticas, conel fin de detectar una va area difcil y reducirlos eventos adversos por el mal manejo de lamisma) (60)

2. Disponer de una preparacin bsica para elmanejo de la va area difcil (partiendo del con-sentimiento informado, disponibilidad de un

adecuado equipo de va area difcil, disponibi-lidad de personal idneo que est listo para asis-tir en el procedimiento y preoxigenacin conmscara facial antes de iniciar los frmacos deinduccin anestsica)

3. Establecer estrategias para la ventilacin y laintubacin (intubacin con paciente despierto;ventilacin adecuada con mscara facial des-pus de la induccin; Intubacin guiada confibrobroncoscopio; intubacin con estiletelarngeo u otro dispositivo similar; intubacinretrgrada; uso de la mscara facial etc)

4. Preveer el manejo de la situacin: No ventila-cin no intubacin (61), para la cual se debecontar con el recurso de un conjunto de msca-ras larngeas, un broncoscopio rgido, elcombitubo y la ventilacin jet transtraqueal.

5. Disponer de y realizar siempre pruebasconfirmatorias de intubacin traqueal:Capnografa; bulbos autoinflables o detectoresesofgicos, confirmacin fibroptica, etc.

6. Proporcionar oxigenacin suplementaria encada paso del algoritmo de manejo de la VAD.

7. Mantener un cuidadoso seguimiento del pacien-te con VAD: Cuidados postextubacin; registrosen el rcord anestsico del episodio, resaltandolas caractersticas de la va area; reporte de laemergencia al servicio de anestesia, para dis-cusin posterior.

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