Redalyc.Estrategias de afrontamiento en psicóticos

Clínica y Salud

ISSN: 1130-5274

[email protected]

Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid

España

PERONA GARCELÁN, SALVADOR; GALÁN RODRÍGUEZ, ANTONIO

Estrategias de afrontamiento en psicóticos: conceptualización y resultados de la investigación

Clínica y Salud, vol. 12, núm. 2, 2001, pp. 145-178

Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid

Madrid, España

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=180618308001

Cómo citar el artículo

Número completo

Más información del artículo

Página de la revista en redalyc.org

Sistema de Información Científica

Red de Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal

Proyecto académico sin fines de lucro, desarrollado bajo la iniciativa de acceso abierto

http://www.redalyc.org/revista.oa?id=1806

http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=180618308001

http://www.redalyc.org/comocitar.oa?id=180618308001

http://www.redalyc.org/fasciculo.oa?id=1806&numero=18308

http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=180618308001

http://www.redalyc.org/revista.oa?id=1806

http://www.redalyc.org

Clínica y Salud, 2001, vol. 12 n°. 2 - Págs. 145-178

CLÍNICA Y SALUD 145

ARTICULOS

Estrategias de afrontamiento en psicóticos:conceptualización y resultados

de la investigación

Coping strategies in psychotics:conceptualization and research results

SALVADOR PERONA GARCELÁN* y ANTONIO GALÁN RODRÍGUEZ

RESUMEN

En el presente trabajo se revisan las investigaciones llevadas a cabo paraestudiar las conductas espontáneas de afrontamiento en pacientes psicóti -cos. Se hace un análisis del uso que se ha hecho en dichos trabajos delconcepto de afrontamiento y se describen las principales categorías dea f rontamiento utilizadas en la literatura, así como de los resultados más re l e -vantes de estos estudios. Asimismo se concluye con aportaciones prácticaspara el desarrollo y planificación de estrategias de intervención en esteá m b i t o .

ABSTRACT

The paper reviews research carried out on spontaneous coping behaviourin psychotic patients. It describes the use of the concept of coping in thesestudies, the major categories of coping used in the literature, and re l e v a n tresults. Finally, some practical contributions for the development and planningof intervention within this field are provided.

* Unidad de Rehabilitación de Area Virgen del Rocío. Avda. Kansas City, 32E, bajo. 41007 Sevilla(Spain) e-mail: [email protected]


146 CLÍNICA Y SALUD

PALABRAS CLAVE

Estrategias de afrontamiento, terapia cognitivo conductual, síntomas psicó -ticos, esquizofrenia.

KEY WORDS

Coping strategies, behavioural cognitive therapy, psychotic symptoms,schizophrenia.

INTRODUCCIÓN

El carácter activo del individuoante las dificultades surgidas en elpadecimiento de una enferm e d a dha sido una realidad constatadatanto a nivel popular como científi-co. En este ámbito han apare c i d oa p roximaciones con el objetivo deestudiar las diferentes conductasque los enfermos ponen en funcio-namiento para hacer frente a sustrastornos y a las limitaciones deri-vadas de ellos. Pero la gran dificul-tad que podemos encontrar endicho ámbito de trabajo es la multi-plicidad de acercamientos re a l i z a-dos, de tal manera que resulta difí-cil obtener visiones globales e inte-gradoras de las investigaciones ent o rno a cómo el individuo actúaante estas situaciones.

Con frecuencia estas conductasson etiquetadas como “afro n t a-miento”, un concepto con unal a rga historia que aparece vincula-do actualmente a las aport a c i o n e sque Lazarus y Folkman (1986) re a-l i z a ron dentro del marco de suTeoría Transaccional del Estrés.Estos autores re c o g i e ron un con-cepto que a un nivel intuitivo re s u l-taba muy accesible, y al que dota-ron de una estricta form u l a c i ó nteórica que faci litaba su uso anivel científico. Pero a pesar delvalor heurístico de este modelo yde su consiguiente popularización,el concepto de a fro n t a m i e n t o

sigue estando bastante disperso,de tal manera que bajo este rótulose recogen procesos muy diver-sos, que van desde patrones deactividad neuroendocrina hastatipos específicos de pro c e s a m i e n-to cognitivo (Crespo y Cru z a d o ,1997; López-Roig, 1991).

En nuestro ámbito de trabajo, elde la psicosis, podemos apre c i a rclaramente cómo se re p ro d u c eesta situación que hemos plantea-do en otro lugar en torno al con-cepto de enfermedad en general(Galán Rodríguez, 2000). Así, enlos estudios publicados hasta lafecha sobre afrontamiento en per-sonas diagnosticadas de psicosis,se comprueba que un alto porc e n-taje de sujetos a f i rman no estarpasivos ante las dificultades y pro-blemas de cada día, s ino queponen en práctica una serie deestrategias con el objeto de sentir-se mejor. Más concretamente, seha comprobado que el porc e n t a j ede sujetos que dicen utilizar estra-tegias de a frontamiento oscilae n t re el 72% (por ejemplo, Ta rr i e r,1978; Dittmann y Schuttler, 1990) yel 100% (por e jemplo, Boker,B re n n e r, Gerstner, Keller, Muller ySpichtig, 1984; Brazo, Dollfus yPetit, 1995), excepto en los traba-jos de Carr (1988) y de Car t e r,Mackinnon, y Copolov (1996) enlos que aparecen cifras más bajas:el 50.2% y el 68% de los pacien-tes, re s p e c t i v a m e n t e .

S. Perona y A. Galán


Si revisamos los estudios sobrelas habilidades de afro n t a m i e n t oen individuos diagnosticados depsicosis, podemos ver que esteconcepto ha recibido difere n t e sn o m b res desde que fueron publi-cados los primeros trabajos empí-ricos por Falloon y Talbot (1981) yLange (1981). Desde entonces seha utilizado una variedad de térm i-nos como estrategias de afro n t a -miento (por ejemplo, Falloon y Ta l-bot, 1981), reacciones de afro n t a -miento (Lange, 1981), conducta dea u t o c o n t rol ( B re ier y Strauss,1983), estrategias de autocuración( B o k e r, Bre n n e r, Gerstner, Keller,Muller y Spichtig, 1984), e s f u e rz o sa u t o p ro t e c t o res ( B re n n e r, Boker,M u l l e r, Spichtig y Wu rg l e r, 1987),técnicas de autoayuda para lasalucinaciones auditivas ( F re d e r i c ky Cotanch, 1994) y e s t r a t e g i a santi-alucinatorias (Brazo, Dollfus yPetit, 1995).

Por tanto, nos encontramosante múltiples conceptos re s t r i n g i-dos, limitados a áreas de funcio-namiento muy concretas (porejemplo las alucinaciones) o aconductas part i c u l a res (por ejem-plo las de autocontrol). El objetivode este trabajo es real izar unarevisión de estas diversas apro x i-maciones parciales, intentandolograr así una visión general de loque puede ser agrupado bajo elrótulo de “afrontamiento en la psi-c o s i s ” .

EL CONCEPTO DEAFRONTAMIENTO EN ELÁMBITO DE LAS PSICOSIS

Concepciones del afrontamientoen el estudio de las psicosis

A pesar de la diversidad dedenominaciones que hemos recogi-do, vamos a emplear en este traba-jo la más aceptada y más frecuen-temente usada, que es la de estra-tegia de afrontamiento. No obstan-te, todas el las se re f i e ren a losrecursos personales que utilizan laspersonas con un diagnóstico depsicosis para manejar las deman-das ocasionadas por su trastorno ylas provenientes de su entorno. Sine m b a rgo, hemos encontrado algu-nas diferencias en la conceptuacióndel afrontamiento entre los distintosa u t o res que han estudiado estetema.

Hay un grupo, tal vez el másn u m e roso, que aborda el estudiodel afrontamiento desde un puntode vista empírico y apoyándose enel modelo de vulnerabilidad-estrésde Zubin y Spring (1977) y Nuech-terlein y Dawson (1984). Estemodelo defiende la hipótesis deque todo individuo con un trastornopsicótico está predispuesto, o esvulnerable, a padecer crisis cuandoentra en contacto con situacionesestresantes que le desbordan y quehacen, por tanto, que la sintomato-logía psicótica aflore. Pero tambiénse afirma desde este modelo, queel individuo vulnerable no está



indefenso ante las agresiones delentorno, postulándose la existenciade una serie de variables protecto-ras que evitar ían que el sujetopudiera tener una recaída. Entreestas variables se encuentran losp ro t e c t o res biológicos como porejemplo, la medicación antipsicóti-ca, los sociales como las redes deapoyo social , y los personalescomo son en general las habilida-des del sujeto para adaptarse a sumedio (habilidades sociales, labo-rales, asertivas, instru m e n t a l e s ,etc.).

Este modelo ha estimulado enlos últimos veinte años una grancantidad de investigación, y tam-bién se han derivado del mismoestrategias para ayudar a estaspersonas a mejorar su calidad devida. Entre ellas se encuentrantodas aquellas que se han denomi-nado “de afrontamiento”, como ele n t renamiento en habil idadessociales, habilidades de comunica-ción para los familiares de esquizo-frénicos, etc. Sin embargo, estasestrategias han surgido de la expe-riencia y la investigación de los psi-cólogos clínicos y psiquiatras quetrabajan en este campo; esto es,son estrategias que podríamos lla-mar “artificiales”, pues están dise-ñadas por los profesionales de lasalud mental y en muchos casosson extrañas para los sujetos,especialmente cuando se encuen-tran fuera de su marco ideológico,

cultural, o más concretamente, delfondo de creencias que permiten aun individuo entender su re a l i d a d .Por este motivo, muchos investiga-d o res, al conceptuar las psicosisdesde el modelo de vulnerabilidad-estrés, han considerado la impor-tancia de estudiar las habilidades“naturales” o “espontáneas” deafrontamiento.

Éste ha sido el marco de las pri-meras investigaciones sobre afron-tamiento en los síntomas psicóticos(Falloon y Talbot, 1981; Tarrier, 1987y Carr, 1988) que tanta influencia hatenido posteriormente en estecampo. Sin embargo, excepto en elcaso de Yu s u p o ff y Ta rrier (1996),no hemos encontrado una defini-ción clara de lo que entiendenestos autores por afro n t a m i e n t o .Ellos lo definieron como “la autoge -neración activa de pro c e d i m i e n t o scognit ivos y conductuales parainfluir directamente sobre los sinto -mas o disminuir la angustia re s u l -tante” ( Yu s u p o ff y Ta rrier ,1996,página 86). No obstante, acorde aeste uso del término, el afro n t a-miento se re f i e re a todos aquellosrecursos cognitivos y conductualesque los pacientes emplean paradefenderse de los síntomas y deotras experiencias intrusivas.

En este sentido, es muy impor-tante tener en cuenta varios ele-mentos que están implícitos enestos trabajos. En primer lugar,podemos destacar la import a n c i a



que tiene la detección de los ante-cedentes que provocan los sínto-mas, y que permiten que el sujetopueda emplear “conscientemente”esos comportamientos (Falloon yTalbot, 1981; Breier y Strauss,1983; Tarrier, 1987; Carr, 1988). Ensegundo lugar, y al contrario que enla Teoría Transaccional del Estrésde Lazarus y Folkman (1986), elconcepto de afrontamiento estáe s t rechamente unido a la efectivi-dad de las estrategias. Éstas debenser útiles y conseguir, por ejemplo,el objetivo de disminuir o eliminar lainterferencia de las voces (Falloon yTalbot, 1981). En tercer lugar, des-taca la importancia de conceptuali-zar el afrontamiento desde unaperspectiva defensiva, es decir, elsujeto realiza tales comport a m i e n-tos para defenderse de los sínto-mas, entendiendo estos fenómenosdesde una perspectiva médica,como intrínsecamente negativos yexpresión de una patología psiquiá-trica subyacente. Por último, otraidea básica que se desprende deestos trabajos es la consideracióndel afrontamiento como una con-ducta molecular, contingente a laconducta problema y limitada en eltiempo, cuyo fin es la eliminacióntemporal del síntoma.

Hay otros dos enfoques en la lite-ratura sobre el tema que, desdeotra perspectiva, conceptualizan lasestrategias de afrontamiento comop rocesos complejos, que no están

limitados en el tiempo como delenfoque descrito anteriorm e n t e .

El primero de ellos es el elabora-do por Romme y Escher (1989,1996) y Romme, Honig, Noorthoomy Escher (1992). Los trabajos deinvestigación de estos autores sehan desarrollado específicamentepara estudiar las estrategias dea f rontamiento ante las alucinacio-nes auditivas. Ellos presentan unenfoque muy diferente a los ante-r i o res, entendiendo el afro n t a m i e n-to como un proceso que facilita laintegración de la experiencia aluci-natoria en el vivir diario del pacien-te. Al no considerar las voces comoun síntoma patognómico de laesquizofrenia o como algo necesa-riamente negativo, no entiendenque el afrontamiento tenga que serdefensivo, sino que más bienpodría relacionarse con la búsque-da de alguna clase de acomoda-ción pacífica y de aceptación de lasvoces como “una parte de unomismo”.

En la comprensión de este enfo-que es muy importante la conside-ración de las creencias o marc o sde re f e rencia que las personasmantienen sobre las voces. Rommey Escher (1989) han compro b a d oque el proceso de afrontamiento deéstas es complejo y que puedevariar en relación con esos marcos.Su función consiste en pro p o rc i o-narles un significado dentro de lavida del individuo, y por tanto, pue-



den constituir un factor decisivo enla buena o mala adaptación aaquéllas.

El otro enfoque se encuentra enun grupo de autores que estudianlas estrategias de afrontamiento enpacientes psicóticos, re c u rriendo aconceptos provenientes de teoríasespecíficamente elaboradas para elestudio del afrontamiento en otro st r a s t o rnos y poblaciones. Concre-tamente, nos referimos a la aplica-ción al trastorno psicótico de lateoría de Lazarus y Folkman (1986)(por ejemplo, Boker, Brenner, Gerst-ner, Keller, Muller y Spichtig, 1984;B re n n e r, Boker, Muller, Spichtig yWu rg l e r, 1987; Thurm y Haefner,1987; Wiedl y Schotter, 1991;Wiedl, 1992).

Desde esta perspectiva se defineel afrontamiento como “ a q u e l l o se s f u e rzos cognitivos y conductua -les constantemente cambiantesque se desarrollan para manejar lasdemandas específicas externas y/oi n t e rnas que son evaluadas comoexcedentes o desbordantes de losrecursos del individuo” ( L a z a rus yFolkman, 1986, página 164). Estosa u t o res han formulado un modelotransaccional del afrontamiento, enel que se destaca la relación bidi-reccional entre la persona y suambiente. El presupuesto principalde este modelo es que un eventono es estresante por sí mismo, sinoque su importancia está determina-da por el significado que el indivi-

duo le atribuye a partir de procesoscognitivos de valoración. En estesentido, distinguen dos tipos devaloración, la primaria tiene que vercon la evaluación que hace el suje-to del evento, y la secundaria tieneque ver con la evaluación que hacede sus recursos para afrontar eseevento, en el caso que sea consi-derado como amenazante o peli-groso.

Una característica de esta con-cepción del afrontamiento es queéste es considerado como un pro c e-so muy relacionado con los contex-tos donde aparece el pro b l e m a .Desde esta perspectiva, el afro n t a-miento no es un rasgo, sino másbien un estado constantementecambiante que evoluciona según lasdemandas actuales de la relación delindividuo con su ambiente o consigomismo, especialmente cuando elobjetivo de las actuaciones son losp ropios síntomas psicóticos o lost r a s t o rnos cognitivos básicos oca-sionados por la enferm e d a d .

Por último, hemos de destacartambién que desde la definición dea f rontamiento de Lazarus y Folk-man se tienen en cuenta los esfuer-zos necesarios para manejar lasdemandas estresantes, indepen-dientemente del resultado. La cali-dad de una estrategia (su eficacia eidoneidad) viene determinada sola-mente por sus efectos en unasituación determinada y a larg oplazo (Lazarus y Folkman, 1986).



Taxonomías de las estrategias de afrontamiento

En el intento de ordenar las múlti-ples conductas que un individuoutilizaría en sus procesos de afro n-tamiento, han surgido algunas clasi-ficaciones de interés. Antes dea b o rdar su exposición, es necesariorealizar algunas observaciones ent o rno a la forma en que los autore shan elaborado estas taxonomías.

Así, en primer lugar debemos lla-mar la atención sobre algunosaspectos terminológicos en la ela-boración de dichas clasificaciones.En este sentido resulta destacablela distinción que puede ser estable-cida entre las conductas de afro n -tamiento por un lado y las estrate -gias de afrontamiento por otro. Elprimer término se emplea para refe-rirse a aquellas conductas molecu-l a res, observables y cuantificablesque los sujetos emplean, conscien-temente o no, para protegerse delas demandas provenientes dele n t o rno o de su propia enferm e-dad; y el de estrategias de afronta-miento se usa para referirse aaquellas actuaciones que los suje-tos emplean (conscientemente ono) de forma planificada y organiza-da para protegerse de las deman-das provenientes del entorno o desu propia enfermedad. Sin embar-go, esta distinción es muy difícil dehacer en la práctica, pues el térmi-no estrategia supone un grado deabstracción, introspección y fluidez

verbal del que muchos pacientescon el diagnóstico de psicosis nodisponen a la hora de informar alinvestigador. Por ello, este segundoconcepto es una abstracción delpropio investigador, quien se limita-ría a categorizar las conductas des-cri tas en un término verbal deo rden superior. Por ejemplo, si unpaciente re f i e re que al escucharvoces en algunas ocasiones se va adormir y en otras se relaja, el inves-tigador concluye que el pacienteutiliza estrategias de afro n t a m i e n t odirigidas a la reducción del arousal.

En segundo lugar debemos re c o-ger los aspectos metodológicosp resentes en la elaboración deestas taxonomías. En la re v i s i ó nque hemos realizado, casi todos losestudios utilizan entrevistas semies-t ructuradas, organizadas en dosfases: en la primera se suele explo-rar los problemas que presenta elpaciente (síntomas psicóticos, pró-d romos, eventos vitales estre s a n-tes, etc.) y a partir de esta inform a-ción hay dos alternativas: a) re a l i z a rp reguntas abiertas en las que sei n t e rroga directamente al pacientequé hace ante cada uno de esosp roblemas descritos en la primerafase; a partir de ahí se registra laf recuencia de las conductas especí-ficas de afrontamiento y se clasifi-can según grupos generales enestrategias de afrontamiento (porejemplo, Falloon y Talbot, 1981;Cohen y Berk, 1985 Ta rr i e r, 1987); y



b) pro p o rcionar al paciente un lista-do pre d e t e rminado de conductasde afrontamiento, basado general-mente en investigaciones pre v i a s ,para que identifique cuáles de ellasusa normalmente (por ejemplo,C a rr, 1988; O’Sullivan, 1994; Cart e ry cols. 1996); y en un grupo muypequeño de trabajos, se han utiliza-do cuestionarios estandarizadosd e s a rrollados a partir del estudiodel afrontamiento en otras poblacio-nes (por ejemplo, Farhall y Gehrke,1997; Van Den Bosch y Rombouts,1997; MacDonald, Pica, McDonald,Hayes y Baglioni, 1998).

Las taxonomías de afrontamientodescritas en la literatura son muyvariadas y no hay un acuerdo entreautores respecto a este tema. Parauna mejor descripción y compre n-sión de las mismas podemos clasi-ficarlas en dos grupos: estru c t u r a-les y funcionales.

Las aproximaciones más fre c u e n-tes son las de carácter estru c t u r a l .Éstas consisten en las descripcio-nes de lo que el sujeto hace en unmomento concreto ante determ i n a-das situaciones que son valoradascomo problemáticas. Estas clasifi-caciones se elaboran a partir de lasconductas, agrupándolas según cri-terios arbitrarios y pragmáticos, sinbasarse en una teoría específicas o b re el afrontamiento. Aunqueesas taxonomías son muy variadas,la más utilizadas son las re a l i z a d a sen función del análisis topográfico

clásico usado tradicionalmente enla evaluación cognitivo conductualde cualquier problema de conducta.En estos casos se clasifican lasestrategias de afrontamiento enconductuales, fisiológicas y cogniti-vas (Falloon y Talbot, 1981; Fre d e-rick y Contanch, 1994; Brazo, Doll-fus y Petit, 1995). Diversos autore sincluyen junto a las categorías ante-r i o res, algunas otras, como porejemplo estrategias sensoriales( Ta rr i e r, 1987), afrontamiento social( C a rr, 1988, Mueser, Valentine yA g resta, 1997), afrontamiento basa-do en estrategias médicas y en losp ropios síntomas (Carr, 1988). Otro strabajos presentan clasificacionesmás generales, obtenidas a part i rde la observación y práctica clínica,y que podrían incluirse en cualquie-ra de las agrupaciones antes descri-tas. Por ejemplo, Breier y Strauss(1983) realizan una clasificación ent res grupos: autoinstru c c i o n e s ,reducción de la actividad e incre-mento de la actividad; y McNally yG o l d b e rg (1997) la realizan sólo enel ámbito de las estrategias cogniti-vas (lógica y razón, objetivación,sustitución, distracción, etc.) (verfigura 1).

Un prob lema que pre s e n t a nestas taxonomías es el carácterarbitrario de los criterios de clasifi-cación, de tal forma que podemose n c o n t r a rnos una misma táctica oconducta de afrontamiento incluidaen estrategias diferentes. Un claro





FIGURA 1Estrategias de afrontamiento estructurales

ejemplo lo tenemos en la distrac-ción; para Falloon y Talbot (1981)es una estrategia cognitiva, peropara Carr (1988) es una estrategiaconductual.

D e n t ro de las estrategias quehemos denominado como estru c-turales, podemos destacar el tra-bajo de un grupo de autores quehan aplicado la técnica matemáticadel análisis factorial (O’Sullivan,1994; Carter y cols. 1996; Farhall yGehrke, 1997). Concre t a m e n t e ,esto se ha hecho en relación conlas alucinaciones auditivas, dondetambién aparece una gran dispari-dad entre distintas clasificaciones(ver figura 2).

C a rter y colaboradores (1996)i d e n t i f i c a ron, en el análisis factorialde las 26 estrategias de afro n t a-miento que utilizaban los sujetos desu estudio, tres factores que expli-caban el 81% de la varianza de susdatos. Como muestra la figura 2, los

t res factores (“estrategias basadasen el habla subvocal”, “búsquedade estimulación auditiva competi-dora”, y “respuestas bien integra-das o intelectuales a un estímuloi n t rusivo”) se asemejan a otrasa g rupaciones de tipo arbitrario re a l i-zada por autores comentados ante-r i o rmente. Por ejemplo, estos tre sf a c t o res nos re c u e rdan a la taxono-mía de Ta rrier (1987), al mismo tiem-po también coincide con los re s u l-tados de la investigación de Slade yBentall (1989) sobre los factore sclaves (distracción, reducción de laansiedad y focalización) que expli-can los resultados positivos de lasi n t e rvenciones cognitivo conduc-tuales aplicadas a las alucinacionesauditivas (para una extensa re v i s i ó ns o b re este tema ver Perona Garc e-lán y Cuevas Yust, 1996).

Sin embargo, los resultados delanálisis factorial de O’Sullivan (1994)y Farhall y Gehrke (1997) son muy



FIGURA 2Estrategias de afrontamiento estructurales basadas en el análisis factorial

O’SULLIVAN, 1994 CARTER, MAcKINNON Y COPOOLOV, 1996 FARHALL Y GEHRKE, 1997

Compromiso espe- Estrategias basadas en el habla subvocal Aceptación activaranzado y optimista

Rechazo desesperado

Búsqueda de estimulación auditiva Afrontamiento pasivocompetidora

Aceptación

Respuestas bien integradas o intelectuales Afrontamiento resistenteambivalentea un estímulo intrusivo

Rechazo optimista

d i f e rentes a los del estudio anterior.Los factores que engloban las distin-tas estrategias de afrontamiento enestos trabajos tienen en común elhecho de basarse en el re s u l t a d ofinal de dichas estrategias (por ejem-plo, “compromiso esperanzado yoptimista”, “rechazo desesperado”,“aceptación ambivalente” y “re c h a z ooptimista”-O’Sullivan, 1994).

El segundo grupo de estrategiases la que hemos denominado fun-cionales. Los trabajos que han utili-zado estrategias de tipo funcionalson aquellos que provienen de latradición investigadora de Lazaru sy Folkman (1986). Una característi-ca importante de este enfoque esque el afrontamiento es concebidoen función de su papel en el proce-so de adaptación al entorno, evi-tándose la confusión entre los obje-tivos y los resultados. Mientras quela función del afrontamiento tieneque ver con el objetivo que persi-gue cada estrategia, el resultado serefiere al efecto que ésta tiene.

Desde esta perspectiva se desta-can dos funciones básicas dela f rontamiento que permiten esta-blecer una clasificación de lasestrategias en dos grupos: a) afron -tamiento dirigido al problema, q u ese refiere a aquellos comportamien-tos orientados a manipular o alterarel problema; y b) afrontamiento diri -gido a la emoción, que re c o g eaquellos comportamientos cuyafunción es la de regular la respues-

ta emocional a que el problema dalugar (Folkman y Lazarus, 1980).

En el estudio de sujetos con eldiagnóstico de psicosis, también seha empleado esta taxonomía envarios trabajos en relación con ela f rontamiento de los trastorn o scognitivos básicos (Boker, Bre n n e ry cols. 1984; Brenner, Boker y cols.1987; Boker, Brenner y cols. 1989;Takai y cols. 1990; Wiedl y Schotter,1991; Wiedl, 1992) y a los síntomaspsicóticos positivos y negativos(Mueser, Valentine y Agresta, 1997;Midde lboe y Mortensen, 1997;MacDonald y cols. 1998).

En este contexto de trabajo, ladenominación utilizada ha variadoligeramente, usándose las expre-siones e s f u e rzos compensatoriosorientados a la resolución de pro -blemas y esfuerzos compensatoriosno orientados a la resolución deproblemas para referirse a las cate-gorías propuestas por Folkman yL a z a rus (1980) de a f ro n t a m i e n t odirigido al problema y afrontamientodirigido a la emoción re s p e c t i v a-mente. En este sentido, el primerconcepto ha sido def inido porB re n n e r, Boker y cols.(1987) comoe s f u e rzos autopro t e c t o res cons-cientes y directamente dirigidos ae n f rentarse con la fuente del tras-torno; y el segundo como esfuerzosconscientes para negar, aislarse oalejarse, y en general, evitar lasconsecuencias emocionales deltrastorno (ver figura 3).





El nivel de desarrollo conceptualen estos trabajos ha sido claramentem a y o r, debido tal vez a la here n c i adel trabajo proveniente del estudiodel afrontamiento en otras áre a s ,como en el de la salud física y enotras poblaciones dentro del campode la salud mental. Un ejemplo lotenemos en la combinación de loscriterios estructurales con los funcio-nales en autores como Wiedl ySchotter (1991), Wiedl (1992), Mue-s e r, Valentine y Agresta (1997) y Mid-delboe y Mortensen (1997), donde seestablecen dos ejes para la clasifica-ción de las estrategias de afro n t a-miento. En el primero, que denomi-nan nivel de afrontamiento, se inclu-ye las categorías estructurales deC a rr (1988) o Falloon y Talbot (1981);y en el segundo eje, que denominand i rección del afrontamiento, i n c l u y e nlas taxonomías funcionales de Folk-man y Lazarus (1980 - ver figura 3).Por tanto, en estos últimos estudiostenemos una taxonomía de estrate-gias de afrontamiento formada poruna matriz de doble entrada que per-mite estudiarlas desde una perspec-tiva multidimensional aport a n d odatos muy relevantes en este campo.

AMBITOS DE INTERÉS

Estrategias de afrontamientomás utilizadas por las personasdiagnosticadas de psicosis

Desde los primeros trabajos, laprincipal preocupación de los distin-

tos autores era demostrar que lospacientes con el diagnóstico de psi-cosis eran capaces de afrontar susp roblemas, pero además estabanmuy interesados en averiguar cuálesde éstas estrategias eran las másutilizadas. En el apartado anteriorhemos mostrado que estos indivi-duos afirman no estar pasivos antesus dificultades, y hemos descritolas taxonomías encontradas en losd i f e rentes estudios. Como re c o rd a r áel lector, clasificábamos dichasestrategias de afrontamiento ene s t ructurales y funcionales. Siguien-do esta clasificación a continuaciónvamos a presentar los resultados delas investigaciones sobre este tema.

Desde un punto de vista estru c t u-ral, hemos encontrado que las estra-tegias de tipo conductual son lasmás utilizadas (por ejemplo, Breier yStrauss, 1983; Kanas y Barr, 1984,C a rr, 1988; Takai, Uematsu, Kaiya,Inoue y Ueki, 1990; Wiedl y Schotter,1991; Kinoshita, Yagi, Inomata yKanba, 1991; Yagi, Kinoshita yKanba, 1992; Middelboe y Mort e n-sen, 1997; Pallanti, Quercioli y Paz-zagli, 1997), como por ejemplo, larealización o decremento de activi-dades de tipo ocupacional, ver latelevisión, salir a pasear, hacerd e p o rte, tocar un instrumento musi-cal, etc. Otros autores informan quelas estrategias conductuales son lasmás usadas junto con las cognitivaso sociales (Ta rr i e r, 1987; Kumar,Thara y Rajkumar, 1989; Mueser,



Valentine y Agresta, 1997), como porejemplo, el uso de autoinstru c c i o-nes, escuchar atentamente lasvoces, parada de pensamiento, con-versar con un amigo, salir conalguien, etc. Por último, tenemos unpequeño grupo de investigacionesen el que es difícil concluir cuál es eltipo de estrategia más utilizada,debido a la gran variedad y disper-sión de respuestas de los sujetosante los distintos estre s o res (Falloony Talbot 1981; O’Sullivan, 1994;Wahass y Kent, 1997). Por ejemplo,Falloon y Talbot (1981) encontraro nque los sujetos de su estudio utiliza-ban principalmente como estrate-gias para afrontar sus voces: la re l a-jación (una estrategia dirigida a lareducción del a rousal), el incre m e n t ode las actividades de ocio (estrate-gia de tipo conductual) y la re d u c-ción de la atención (estrategia detipo cognitivo).

Los trabajos en los que se hanusado estrategias de tipo funcionalp resentan un panorama algo confu-so. En algunos de ellos se concluyeque los pacientes con el diagnósticode psicosis utilizan fundamental-mente estrategias dirigidas a laresolución de problemas cuandoa f rontan las dificultades pro d u c i d a spor los trastornos cognitivos bási-cos y los síntomas psicóticos( B o k e r, Bre n n e r, Gerstner, Keller,M u l l e r, y Spichtig, 1984; Bre n n e r,B o k e r, Muller, Spichtig y Wu rg l e r,1987; Takai, Uematsu, Kaiya, Inoue

y Ueki, 1990; Middelboe y Mort e n-sen, 1997). En otros, se demuestraque usan estrategias dirigidas a laemoción o a la no resolución de pro-blemas (Van Den Bosch, Van Asma,Rombouts y Louwerens, 1992; Va nDen Bosch y Rombouts, 1997; Mac-Donald y cols., 1998); y también hayo t ros, en los que estos pacientes noutilizan de forma predominante nin-guna de esas estrategias (Wiedl yS c h o t t e r, 1991; Wiedl, 1992; Mueser,Valentine y Agresta, 1997).

Ante estas dificultades, hay auto-res que han planteado la hipótesisde que probablemente estas dife-rencias pueden ser explicadas porla mediación de otras variables.C o n c retamente Wiedl y Schotter(1991), en un primer análisis de losresultados de su investigación, noe n c o n t r a ron diferencias en el usode estrategias de afro n t a m i e n t odirigidas a la resolución de proble-mas o a la emoción. Sin embargo,en un segundo análisis, agru p a ro na los sujetos en relación con elgrado de tensión subjetiva (tensiónalta versus baja) y encontraron unpatrón de respuesta muy claro yd i f e rente en función de esta varia-ble. Los pacientes que experimen-taban altos niveles de tensión exhi-bían fundamentalmente estrategiasde afrontamiento dirigidas a laemoción, mientras que los sujetosde baja tensión, utilizaban las estra-tegias dirigidas a la resolución deproblemas.



En este sentido, Van Den Boschy Rombouts (1997) han encontradouna relación entre variables cogniti-vas y estilo de afrontamiento. Endicho estudio han podido difere n-ciar claramente tres modelos dea f rontamiento que corre l a c i o n a ncon determinados patrones de fun-cionamiento cognitivo:

El primero consiste en la correla-ción entre modelos de afrontamien-to basado en la resolución de pro-blemas, distracción y aceptacióncognitiva (que han denominado“ a f rontamiento sano” y que secorresponde en parte con las estra-tegias de afrontamiento basadas enla resolución de problemas), conautoinformes de mayor control cog-nitivo (concretamente el inform esubjet ivo por parte de estospacientes de mayor capacidad dep rocesamiento y mayor contro latencional).

El segundo modelo, denominadopor estos autores como “ a f ro n t a -miento desmoralizado” (que comose puede ver se asemeja al cons-t ructo de estrategia de afro n t a m i e n-to basado en la emoción), consisteen la correlación entre estrategiasde afrontamiento basadas en la evi-tación y la preocupación, con unfuncionamiento cognitivo disfuncio-nal (sobre c a rga y distraibilidad),experiencia subjetiva de malestar ycon un alto nivel de esfuerzo mentaldurante la realización de tareas deejecución cognitiva.

El tercer modelo está basado en lac o rrelación entre estrategias dea f rontamiento de búsqueda deapoyo y expresión emocional y unaejecución cognitiva pobre en tare a satencionales objetivas (concre t a-mente en el Continuous Perf o rm a n c eTest), es decir, este estilo de afro n t a-miento dependiente está conectadocon unas pobres habilidades de pro-cesamiento objetivas sin ir acompa-ñadas de malestar subjetivo.

Por último, resultados de otro sestudios muestran datos pare c i d o sa los anteriores; por ejemplo, Pallan-ti, Quercioli y Pazzagli (1997) handemostrado también que el gradode malestar subjetivo explica la dife-rencia de utilización de estrategiasde afrontamiento, y McDonald ycols. (1998) han mostrado que lasdistintas valoraciones de control delas situaciones estresantes por part ede sus pacientes con el diagnósticode esquizofrenia, determinan el usode estrategias de afro n t a m i e n t obasadas en la resolución de pro b l e-mas o en la emoción, coincidiendocon los resultados obtenidos porWiedl y Schotter (1991) y Van DenBosch y Rombouts (1997).

En resumen, parece ser que la uti-lización de una estrategia de afro n-tamiento concreta puede estard e t e rminada por la propia apre c i a-ción que tiene el individuo de susdificultades cognitivas, y por lac a rga emocional que estos experi-mentan cuando se enfrentan a un



d e t e rminado estre s o r. Esto hace quelas estrategias basadas en la re s o l u-ción de problemas sean usadas porlos sujetos cognitivamente máscompetentes y por tanto con menortensión subjetiva, y las basadas enla emoción por aquellos con mayo-res dificultades. Esto pro b a b l e m e n t eexplique, por un lado, los re s u l t a d o sa p a rentemente contradictoriosencontrados en la literatura re s p e c t oa las estrategias funcionales, y poro t ro, el uso masivo de estrategias detipo conductual, debido al menorcoste cognitivo que supone para elsujeto su puesta en práctica. Sine m b a rgo, la metodología corre l a c i o-nal empleada en estos estudios nop e rmite determinar si estas dificulta-des cognitivas y emocionales son lacausa de determinados estilos dea f rontamiento, o si más bien, deter-minados estilos de afrontamiento ola naturaleza e intensidad de lose s t re s o res, son la causa de dichasdificultades cognitivas y emociona-les. Esta es una cuestión que aúnestá por resolver empíricamente.

Relación entre las estrategias de afrontamiento y los síntomaspresentados por las personasdiagnosticadas de psicosis

Un grupo de trabajos han intenta-do averiguar la relación entre los sín-tomas psicóticos y no psicóticos quepadecen los pacientes con el diag-nóstico de esquizofrenia y el uso delas estrategias de afro n t a m i e n t o

( B reier y Srauss, 1983; Cohen yBerk, 1985; Ta rr i e r, 1987; Carr, 1988;Takai y cols.,l990; Wiedl, 1992;Brazo, Dollfus y Petit, 1995; Carter ycols., 1996; Middelboe y Mort e n s e n ,1997; Mueser, Valentine y Agre s t a ,1997; McDonald y cols.,1998).

B reier y Strauss (1983) y Ta rr i e r(1987) han encontrado que lospacientes psicóticos no utilizanestrategias de afrontamiento dirigi-das específicamente para defen-derse de los efectos indeseablesde detemminados síntomas. Ellos,más bien, concluyen que los suje-tos de sus investigaciones utilizanindiscr iminadamente aquel lasestrategias que les han sido másútiles en el pasado.

Si bien es cierto que en generallas investigaciones muestran queestos pacientes usan una granvariedad de estrategias para afron-tar un mismo síntoma, en algunostrabajos en los que se usan taxono-mías estructurales, se compru e b aque las estrategias cognitivas sonp re f e rentemente utilizadas paraa f rontar las ideas delirantes y lasalucinaciones (Cohen y Berk, 1985;C a rr, 1988; Wiedl, 1992; Boschi,Adams; Bromet, Lavelle, Everett yGalambos, 2000), y las estrategiasde cambio conductual para afrontarla ansiedad, la depresión (Cohen yBerk, 1985; Carr, 1988), el retardo yla inhibición motora, los trastomosdel pensamiento (Carr, 1988) yalgunos síntomas psicóticos nega-



tivos como la apatía (Mueser,Valentine y Agresta, 1997).

En los trabajos en los que se hautilizado una metodología de tipoc o rrelacional, se ha encontradoasociaciones negativas entre lasestrategias de afrontamiento y lasintomatología general. Takai y susc o l a b o r a d o res (1990), por ejemplo,han hallado respecto a índices depsicopatología general, que puntua-ciones altas en el BPRS (The BriefPsychiatric Rating Scale de Overally Gorham, 1962) total, y más con-c retamente en las subescalas dehostilidad, suspicacia, trastorno delpensamiento y activación, coinci-den con el uso de pocas estrategiasde afrontamiento basadas en elcambio conductual, en el alejamien-to y evitación, y con una baja pun-tuación total en el uso general deestrategias de afro n t a m i e n t o .

Respecto a la relación entrea f rontamiento y sintomatología psi-cótica positiva y negativa, Middel-boe y Mortensen, (1997) y McDo-nald y cols. (1998) han encontradotambién una correlación negativae n t re la suma total de estrategias dea f rontamiento y las estrategiasbasadas en la resolución de pro b l e-mas, y los síntomas negativos medi-dos a través del SANS (The Scalefor the Assessment of NegativeSymptoms de Andreasen, 1983); esd e c i r, la presencia de altas puntua-ciones de síntomas psicóticos nega-tivos coincide con el uso de pocas

estrategias de afrontamiento basa-das en la resolución de problemas, ycon bajas puntuaciones en los índi-ces totales de afrontamiento. Estosresultados son compatibles con losde Wiedl (1992), en los que semuestra que el afrontamiento orien-tado a la emoción ocurre muchomás a menudo en aquellos pacien-tes que presentan mayor cantidadde síntomas negativos. Con re s p e c-to a los síntomas positivos, Middel-boe y Mortensen (1997), han encon-trado una correlación positiva entreeste tipo de síntomas, medidos conla escala SAPS (The Scale for theAssessment of Positive Symptomsde Andreasen, 1984), y estrategiasde afrontamiento basadas en laemoción; esto es, la presencia demuchos síntomas positivos coincidetambién con un mayor uso de estra-tegias basada en la emoción.

A través de los resultados deestos estudios, volvemos a topar-nos con el problema de no saber silos distintos niveles de sintomatolo-gía determinan el mayor o menoruso de estrategias de afrontamien-to o, al contrario, el mayor uso delas estrategias de afro n t a m i e n t ohace que los pacientes experimen-ten menos síntomas de su trastor-no. En este sentido, para intentarllegar a una aproximación algo mássatisfactoria a la resolución de estep roblema, Middelboe y Mort e n s e n(1997) han aplicado a sus datos unanálisis de re g resión lineal, y han



comprobado que el número total deestrategias de afrontamiento usa-das y las estrategias basadas en laresolución de problemas son pre-cedidas por mayores puntuacionesen la sintomatología general segúnel BPRS, bajas puntuaciones ensíntomas psicóticos negativossegún la SANS y una mayor con-ciencia de padecer un trastomomental. Sin embargo, las estrate-gias basadas en la emoción norevelan tal modelo. Solamente si elBPRS era suprimido de la ecuaciónse evidenciaba que el incre m e n t ode los síntomas psicóticos positi-vos predecía significativamente eluso de estrategias de afrontamien-to basadas en la emoción.

Efectividad de las estrategias de afrontamiento en personascon el diagnóstico de psicosis

Aunque Lázarus y Folkman (1986)no incluyeron en la definición dea f rontamiento el componente de efi-cacia de las estrategias en el alivio,disminución, adaptación o re s o l u-ción de las dif icultades de lospacientes, una gran mayoría dea u t o res que trabajan en el campo delas psicosis han considerado muyrelevante este factor, pues tieneimplicaciones fundamentales tanto anivel teórico como tecnológico.

Sin embargo, no es fácil abord a rel estudio de la eficacia del afro n t a-miento, pues al analizar la literatura

s o b re este tema, encontramos dosp roblemas: uno es el referido a laconceptualización del afro n t a m i e n t o(que ya ha sido tratado en el primerpunto de este trabajo) y por tanto, loque se entiende por eficacia desdecada una de las perspectivas; y elsegundo problema tiene que ver conla metodología que se ha seguidopara su estudio. A continuaciónvamos a describir cada una de lasdistintas formas de entender la efi-cacia del afrontamiento y la metodo-logía usada para su valoración.

Desde una primera apro x i m a c i ó n ,algunos trabajos han consideradoque una estrategia de afro n t a m i e n t oes eficaz por el simple hecho de quees utilizada por el paciente, esto es,las estrategias más efectivas sonaquellas que son utilizadas conmayor frecuencia (Cohen y Berk,1985; Carr, 1988; O Sullivan, 1994).Por otro lado, y desde un punto devista muy parecido al anterior, otro sa u t o res como Brazo, Dollfus y Petit(1995) af irman que cuando seencuentra una relación significativae n t re un tipo de síntoma y una estra-tegia, se puede concluir que es sig-nificativamente eficaz y por tanto,más frecuentemente utilizada. Desden u e s t ro punto de vista, si bien esposible que en algunos casos las uti-licen porque son efectivas, el simpleuso no es garantía de efectividad.Una persona puede poner en prácti-ca determinados comport a m i e n t o s ,simplemente porque no ha apre n d i-



do otros a lo largo de su vida, y nop o rque estos sean eficaces paraa f rontar sus dificultades. De hecho,C a rter y cols. (1996), han encontradoque las estrategias de afro n t a m i e n t omás frecuentemente utilizadas porlos sujetos de su investigación noson las más efectivas, y por el con-trario, las más efectivas solamenteson usadas por una pro p o rción muybaja de pacientes.

En una segunda aproximación sehan planteado el problema de laefectividad intentando obtenermedidas indirectas de los sujetos,infiriéndola a través de otros indica-d o res. Una de esas orientacionesfue la planteada por Falloon y Ta l b o t(1981). Estos autores han intentadorelacionar los mecanismos de afro n-tamiento con el nivel de adaptaciónde los pacientes a las voces. Loh i c i e ron a través de una evaluaciónclínica global de la adaptación decada paciente a la experiencia aluci-natoria usando una escala de tre spuntos (buena, regular y pobreadaptación). En este trabajo, la efec-tividad se valora indire c t a m e n t ea g rupando a los sujetos en esas tre scategorías, y a partir de ahí, averi-guan cuáles son los mecanismos dea f rontamiento más usados en fun-ción de los niveles de adaptación.Por tanto, desde esta perspectiva,se deduce que los pacientes mejoradaptados (es decir, aquellos queestán menos afectados o menosincapacitados por sus voces), son

los que utilizan las estrategias dea f rontamiento más efectivas.

Un procedimiento parecido, aun-que algo más complejo, es el utili-zado por Lee, Lieh-Mak, Yu ySpinks (1993). Mediante una meto-dología de tipo correlacional, hanintentado averiguar si hay re l a c i ó ne n t re las estrategias de afro n t a-miento y una serie de indicadore sde resultado como el ajuste socialo a la vida cotidiana, la calidad devida y la sintomatología.

Aunque estas orientaciones pue-den ser consideradas como unacercamiento interesante al proble-ma en cuestión, consideramos quep resentan varios problemas noresueltos. El primero consiste enque el concepto de adaptación, oel de cal idad de vida, es muyamplio y ambiguo, y desconoce-mos si los sujetos mejor adapta-dos, o con mejor calidad de vida, loson por el uso de determ i n a d a sestrategias afrontamiento, o másbien, por la intervención de otro sf a c t o res que también tienen quever con estas variables (intensidadde la experiencia alucinatoria, nivelde apoyo social recibido, grado dec ronicidad del trastorno, habilida-des del sujeto, tratamientos re c i b i-dos, etc.). El otro problema es quedesconocemos la efectividad de laestrategia a través de la valoraciónsubjetiva del propio paciente.

En una tercera apro x i m a c i ó n ,algunos autores han planteado el



p roblema de la efectividad a partir dela valoración del propio paciente ( p o rejemplo, Ta rr i e r, 1987; Dittman yS c h u t t l e r, 1990; Carter y cols., 1996;Middelboe y Mortensen, 1997; Mue-s e r, Valentine y Agresta, 1997; Mac-Donald y cols., 1998). Para ello, nor-malmente se utilizan medidas ord i-nales tipo Likert, en el que el sujetotiene que valorar la efectividad enescalas de tres o más puntos. Porejemplo, Ta rrier (1987) y Middelboe yM o rtensen (1997) pidieron a suspacientes que valorasen cada estra-tegia como “muy exitosa” (desapari-ción completa del síntoma), “mode-radamente exitosa” (re d u c c i ó nmoderada de los síntomas o desa-parición temporal) y “poco o nadaexitosa”; o en escalas analógicodigitales de cinco puntos en el quese le pregunta al paciente por eléxito o el grado de satisfacción conel resultado de sus estrategias dea f rontamiento (Wiedl y Schotter,1991; Mueser, Valentine y Agre s t a ,1997). Hemos de destacar quetodas estas aproximaciones meto-dológicas se caracterizan por definirla efectividad como un constru c t ounidimensional, esto es, se valora laefectividad solamente con relación aléxito en la eliminación del pro b l e m a .

No obstante, en otros trabajos seplantea una conceptualización máscompleja de la efectiv idad dela f rontamiento, aunque siempred e n t ro de una orientación basadaen la eliminación del pro b l e m a .

Ésta consiste en plantearlo comoun constructo multidimensional.F a rhall y Gehrke (1997), por ejem-plo, pidieron a los sujetos de suestudio que valoraran las estrate-gias de afrontamiento de las aluci-naciones auditivas en función delgrado de control que podían ejercersobre las voces, la disminución delnivel de angustia y una medida glo-bal de eficacia del afro n t a m i e n t o .En este sentido, nos parece muyi n t e resante el planteamiento multi-dimensional llevado a cabo en otrotrabajo realizado por Wahass yKent (1997) en relación también ala f rontamiento de las alucinacionesauditivas. Las dimensiones valora-das fueron las siguientes:

- Capacidad del sujeto para eli-minar las voces.

- Capacidad para disminuir laangustia provocada por lasvoces.

- Capacidad para ignorarlas.

- Capacidad para hacer que lasvoces sean más silenciosas.

- Capacidad para dudar del con-tenido y hacerlas menos cre í-bles.

Los pacientes valoraron cadauna de estas dimensiones con unaescala de cinco puntos, en funcióndel grado de convicción en torno aestas capacidades.

Una última aproximación, aun-que muy poco desarrollada, es la



p ropuesta por Romme y Escher(1989, 1996) y Romme, Honig,N o o rthoom y Escher (1992). Comohemos comentado al comienzo deeste trabajo, el objetivo del afronta-miento desde este enfoque no con-siste en la eliminación del problemacomo en los trabajos anteriore s ,sino en la acomodación del sujetoal mismo. Por tanto, la efectividadconsiste en valorar la capacidadque tiene el sujeto para integrar, porejemplo la experiencia alucinatoria,en el vivir diario, es decir, lograr laaceptación de las voces como “unaparte de sí mismo”, no considerán-dose dicha experiencia necesaria-mente negativa. Para ello, los suje-tos de su estudio fueron agru p a-dos, según se ajustasen al criterioe x p resado anteriormente, en bue-nos afro n t a d o res (aquellos con osin patología psiquiátrica para losque las voces no eran un problemay llevaban una vida normalizada) ymalos afrontadores (aquellos indivi-duos que no habían conseguido talintegración de la sintomatología ensu vida diaria). A partir de dichaclasificación estudiaron, basándoseen el propio informe de los sujetos,las diferencias en las estrategias deafrontamiento.

Hasta aquí hemos comentadolas distintas formas de entender laefectividad del afrontamiento ytambién hemos apuntado de form amuy general los pro c e d i m i e n t o spara su valoración. Ahora es el

momento de pre g u n t a rnos si lasestrategias de afrontamiento sonútiles en pacientes con el diagnós-tico de psicosis. Como ya puedesuponer el lector, ésta no es unae m p resa fácil debido a los pro b l e-mas respecto a la polisemia deeste concepto, y también, debidoa que hay pocos estud ios quehayan a f rontado este tema dire c t a-mente. Para ello, vamos a basar-nos en todos los trabajos re a l i z a-dos, excepto en aquellos que hanutilizado la primera apro x i m a c i ó ndescrita, es decir, la que identificala eficacia con la utilización de losmecanismos de afro n t a m i e n t o .Como hemos comentado anterior-mente, esta es una forma muydeficiente de entender dicho con-c e p t o .

En general, según los resultadosde esos estudios, podemos decirque las estrategias de afrontamien-to utilizadas por los pacientes psi-cóticos oscilan entre unos valore sde eficacia moderada a baja. Mien-tras que solamente en los trabajosde Ta rrier (1987) y MacDonald ycols.. (1998) se afirma que los suje-tos que participaron en sus investi-gaciones presentan una capacidadmoderada para eliminar o controlarsus síntomas, en un grupo mayorde investigaciones (Wiedl y Schot-t e r, 1991; Wiedl, 1992; Lee, Lieh-Mak, Yu y Spinks, 1993, Carter ycols., 1996; Farhall y Gehrke, 1997;Middelboe y Mortensen, 1997) se



concluyen que dicha capacidad esbaja. Y en otro estudio (Takai ycols., 1990) se afirma que la efecti-vidad de las estrategias espontáne-as de afrontamiento no estádemostrada. Solamente hemosencontrado dos trabajos en los quese muestra que el afrontamiento enpsicóticos es ef icaz (Dittman ySchuttler, 1990; Mueser, Valentine yAgresta, 1997).

Más concretamente, donde seven más claramente los re s u l t a d o snegativos es en el afrontamiento delas alucinaciones auditivas, mos-trándose en todos los trabajos revi-sados que la mayoría de lospacientes con el diagnóstico depsicosis uti lizan recursos pocoefectivos para el afrontamiento delas voces. Cuando se trata de lasintomatología psicótica en generaly los síntomas negativos en part i-cular, la perspectiva cambia ligera-mente, aunque el panorama no esmucho mejor. Dittman y Schuttler(1990) encontraron que el 86% delas pacientes describieron cambiosespecíficos en su conducta debidoal uso de estrategias de afro n t a-miento, y Mueser, Valent ine yA g resta (1997) encontraron queeran efectivas para afrontar los sín-tomas negativos como la apatía.

A partir del análisis detallado deestos trabajos, no tenemos datossuficientes para concluir que lasestrategias de afrontamiento por símismas no sean efectivas, sino

más bien, y apoyando la afirm a-ción de Carter y colaboradore s(1996), lo único que podemos afir-mar es que los pacientes utilizanestrategias de afrontamiento pocoútiles o inefectivas. Como pode-mos apreciar de nuestra re v i s i ó n ,a p a rece en todos los trabajos unp o rcentaje de sujetos (aunquebajo) que sí son capaces de re s o l-ver adecuadamente sus dificulta-des y problemas relacionados consu trastorno. Por tanto, nuestrat a rea a continuación es la de averi-guar cuáles son las estrategias dea f rontamiento exitosas en estossujetos, así como las condicionesde su aplicación.

Aunque parezca paradójico, en elcaso de las alucinaciones las estra-tegias de confrontación directa conlas voces, basadas principalmenteen realizar acciones para su elimi-nación (el distraerse, hacer re l a j a-ción, tararear, conversar con otros,etc.), incrementa la angustia y laf recuencia de las voces. No obs-tante, las estrategias basadas en laaceptación del síntoma (por ejem-plo, escuchar atentamente lasvoces y aceptar lo que dicen) y ela f rontamiento pasivo (no hacernada y depender más bien de fuen-tes externas de apoyo, por ejemplo“poner mi confianza en Dios”), estoes, exponerse directamente a lasvoces sin resistirse a ellas, pro d u-cen una disminución de la angustia,p e ro no necesariamente de la fre-



cuencia de las mismas (Farhall yGehrke, 1997).

Romme y Escher (1989, 1996) yRomme, Honig, Noorthoom yEscher (1992), han encontrado quelos sujetos que afrontan bien lasvoces son aquellos que tienen máscapacidad para ignorarlas cuandolo desean, usan más la escuchaselectiva y les ponen límites deforma selectiva; en definitiva, aque-llos que no rechazan las voces y lasaceptan como un evento más ensus vidas, mientras que las perso-nas que tienen dificultades paraa f rontarlas hacen más uso deestrategias basadas en la distrac-ción (hacer deporte, darse unaducha, ver televisión, meditación,yoga, etc.). Resultados pare c i d o sson los obtenidos por Nayani yDavid (1996), en los que se muestraque los intentos de control porp a rte de sus pacientes no consi-guen modificar las frecuencias dealucinaciones, pero la interacciónpositiva con las voces (por ejemplo,conversando con ellas o hablar ao t ros sobre ellas) disminuye laangustia; por el contrario, estosautores detectaron que había com-p o rtamientos que incrementan laf recuencia de voces como porejemplo, ver televisión o escucharla radio, que son claramente estra-tegias de distracción.

En este sentido, Brazo, Dollfus yPetit (1995), aunque consideranque la eficacia del afro n t a m i e n t o

tiene que ver con su utilización,e x p re s a ron su sorpresa al encon-trar en su estudio que “no siemprehay lógica entre la existencia deuna estrategia de afrontamiento, sueficacia, y su frecuencia de utiliza-ción, por ejemplo, la aceptación delas voces es una estrategia pocousada, pero muy efectiva” (página,458).

En relación con los trastorn o scognitivos básicos de las personasdiagnosticadas de esquizofrenia ylos síntomas negativos, hay datosque muestran que las estrategiasde afrontamiento basadas en laemoción son las más utilizadascuando los niveles de tensión sub-jetiva son muy altos, mostrando lossujetos un bajo nivel de satisfac-ción por la eficacia de estas estra-tegias. No obstante, en aquelloscasos en los que el nivel de tensiónes más bajo, las estrategias dea f rontamiento más utilizadas sonaquellas basadas en la re s o l u c i ó nde problemas, siendo valoradas porlos sujetos como eficaces (Wiedl ySchotter, 1991; Wiedl, 1992 y Mac-Donald y cols., 1998).

Por tanto, lo que podemosdeducir de estos resultados es quelos sujetos con un diagnóstico depsicosis suelen utilizar estrategiasde afrontamiento ineficaces cuan-do están sometidos a niveles deestrés y tensión muy altos. Endichas situaciones, que pro b a b l e-mente sean las más habituales en



este tipo de pacientes, las únicasestrategias adaptativas son las quese basan en la aceptación del tras-torno y en la no confrontación. Sine m b a rgo, cuando los niveles deestrés son bajos, las estrategias deresolución de problemas son lasmás utilizadas y también las másefectivas. Todo ello pro b a b l e m e n t esea debido a que estas últimas,para su aplicación, necesitan unascondiciones y un esfuerzo cognitivoque no son posibles en situacionesde estrés muy altas.

Un dato interesante que hemosencontrado en muchos de los estu-dios revisados, es que la eficaciadel afrontamiento mejora si los indi-viduos utilizan varias estrategias almismo tiempo, y por el contrario,los que tienen dificultades para elafrontamiento son aquellos que uti-l izan solamente una estrategia(Fal loon y Talbot, 1981; Ta rr i e r,1987; Romme y Escher, 1989; Ditt-man y Schutt ler, 1990; Wiedl ySchotter, 1991; Lee, Lieh Mak, Yu ySpinks, 1993; Carter y cols., 1996;Nayani y David, 1996; Middelboe yMortensen, 1997; Mueser, Valentiney Agresta, 1997). A pesar de esteconsenso, hay algunas variacionesen los resultados obtenidos enestas investigaciones. Mientras quepara algunos autores como Middel-boe y Mortensen (1997) es unaf o rma muy eficaz de organizar ela f rontamiento, para Ta rrier (1987)su efecto es moderado, y otro s

como Nayani y David (1996), afir-man que la utilización de variasestrategias de afrontamiento sola-mente influye en la reducción de laangustia asociada a los síntomas.De todas formas, lo que se planteadesde estos resultados es que talvez lo relevante aquí no sea el usode una estrategia específica, sinomás bien la actitud o los esfuerzosde los sujetos para afrontar loseventos estresantes que se les pre-sentan en sus vidas diarias (Mue-ser, Valentine y Agresta, 1997).

Por otro lado, Wiedl y Schotter(1991) y Wiedl (1992) han encontra-do que la efectividad del afro n t a-miento depende de la v a l o r a c i ó nque hacen los sujetos del eventoe s t resante. La mayoría de ellosconsideran que los síntomas psicó-ticos y los trastornos cognitivosbásicos, son permanentes y nomodificables por sí mismos (valora-ción primaria según la teoría deL a z a rus y Folkman). Por otro lado,el amplio porcentaje de estimacio-nes de alta controlabilidad perc i b i-da (es decir, el sujeto considera quepuede modificar y, por tanto, con-trolar la ocurrencia e intensidad delos síntomas y trastornos básicos),muestra que creen poder influir enla cantidad de estrés por propia ini-ciativa (valoración secundaria).

Sin embargo, este último datoparece bastante contradictorio conla valoración que hacen de nomodificabilidad del evento estre-



sante y de baja satisfacción con losintentos de afrontamiento: ¿cómoes posible valorar como controlableun evento si es percibido como nomodificable y se tiene una bajasatisfacción con los resultados dela f rontamiento?. Wiedl y Schotter(1991) y Wiedl (1992) explican estacontradicción afirmando que dichavaloración de controlabilidad, obien no es realista, o bien los crite-rios que utilizan los pacientes paravalorar los intentos de afrontamien-to son inadecuados. Teniendo encuenta los resultados del trabajo deNayani y David (1996) y Farhall yGehrke (1997), el hecho de que lossujetos de las investigaciones deWield presenten un patrón de bajamodificabilidad percibida, alta con-t rolabilidad percibida y baja satis-facción con el afrontamiento de lossíntomas y trastornos básicos, noson contradictorios; más bien seríalo contrario, pues hemos visto quelos intentos de control de los sínto-mas (especialmente de las alucina-ciones) no parecen eliminar el pro-blema, sino que lo empeoran.

Por último, un tema a comentares que la eficacia del afrontamientoes mayor cuando el paciente escapaz de detectar los antecedenteso situaciones que elicitan los sínto-mas (Talbot y Falloon, 1981; Breiery Strauss, 1983; Ta rr i e r, 1987;Thurm y Haefner, 1987; Brazo, Doll-fus y Petit, 1995; MacDonald ycols., 1998). Entre estos antece-

dentes se han destacado, porejemplo, la tensión interna, elinsomnio o la llegada de la nocheen el caso de las alucinaciones(Brazo, Dollfus y Petit, 1995). En elcaso de los síntomas psicóticos engeneral, Thurm y Haefner (1987)d i s t i n g u i e ron dos grupos de ante-cedentes, que denominaron comosocioemocionales (por ejemplo,conflictos con amigos o familiare s ,o emociones intensas en relacionessociales muy estrechas) y socio-cognitivos (por ejemplo, tensiónpsicológica y física, trastornos delos ritmos vitales, o interaccionessociales complejas).

El interés por este tema parte demodelos teóricos sobre el autocon-trol, como el desarrollado por Breiery Strauss (1983) en individuos conel diagnóstico de psicosis, en elque se postula que el proceso dea f rontamiento está compuesto portres fases: la detección de los ante-cedentes, la valoración de estoscomo peligrosos o amenazantes ypor último, el empleo de la conduc-ta de autocontrol.

Talbot y Falloon (1981) fueron losp r i m e ros en señalar la import a n c i ade esta variable. Ellos descubrieronque una de las diferencias mási m p o rtantes entre buenos y malosa f ro n t a d o res, era que los primero ssolían tener una clara comprensiónde los antecedentes asociados alinicio de los síntomas, permitiéndo-les evitar fácilmente aquellas situa-



ciones que los elicitaban. No obs-tante, Ta rrier (1987) no re s p a l d ótotalmente las conclusiones ante-r i o res, pues si bien considerabarelevante que los sujetos detecta-ran dichos antecedentes, tambiénestimaba que estos por sí mismosno eran suficientes si los sujetos nohabían aprendido previamente lashabilidades de definiciones basa-das en dos dimensiones: el niveldel afrontamiento, que se re f i e re alas estrategias que hemos denomi-nado estructurales, y la dire c c i ó ndel afrontamiento, que incluiría alas taxonomías funcionales (porejemplo, Wiedl y Schotter, 1991;Wiedl, 1992).

Las estrategias más utilizadasdesde un punto de vista estructuralson las conductuales. Sin embargo,desde un punto de vista funcionallos resultados no son claros. Pare-ce ser que los estilos de afro n t a-miento están mediados por otrasvariables, como son la tensión sub-jetiva y variables cognitivas (porejemplo, Wiedl y Schotter, 1991;Van Den Bosch y Rombouts, 1997).Cuando los sujetos padecen nive-les altos de tensión y pre s e n t a ndificultades relevantes a nivel aten-cional y en el procesamiento de lai n f o rmación, vemos que utilizanmás frecuentemente estrategias detipo conductual y dir igidas a laemoción. Cuando la tensión es bajay el nivel de competencia cognitivoes bueno, son más frecuentes los

e s f u e rzos dirigidos a la re s o l u c i ó nde problemas.

Estos comportamientos puedenser utilizados para afrontar la sinto-matología general y la específica-mente psicótica. En este sentido,los resultados de las investigacio-nes nos muestran que los indivi-duos con el diagnóstico de psicosissuelen utilizar espontáneamenteestrategias de tipo cognitivo paraafrontar los síntomas psicóticos flo-ridos, como las alucinaciones y losdelirios; y de tipo conductual, paralos síntomas negativos y otros noespecíficamente psicóticos. Poro t ro lado, parece ser que altosniveles de sintomatología psicóticapositiva y negativa están relaciona-dos con un menor uso de estrate-gias de afrontamiento dirigidas a laresolución de problemas y con unmayor uso de estrategias dirigidasa la emoción.

En general, las estrategias dea f rontamiento que ut il izan lospac ientes psicóticos de form aespontánea no son efectivas en unalto porcentaje de sujetos. Detodas formas, hay una minoría quesí presenta una mayor satisfacciónen el afrontamiento de los trasto-mos causados por su enfermedad.Estos sujetos utilizan difere n t e smecanismos en función del tipo dep roblemas con los que se enfre n-tan. Cuando padecen altos nivelesde estrés e indefensión, comopuede ser en las alucinaciones o



los síntomas positivos en general,las estrategias más eficaces sonaquellas basadas en la aceptacióndel trastorno.

Como hemos visto anteriorm e n-te, el intentar afrontar dire c t a m e n-te el síntoma mediante técnicas dea u t o c o n t rol o de resolución dep roblemas (como en el caso de lasestrategias dirigidas a la re s o l u-ción de problemas), o a través dela negación o evitación (como enlas estrategias dirigidas a la emo-ción), no consigue eliminarlo, sinotodo lo contrario, consol idarloi n c rementando la angustia asocia-da a ellos. Evidentemente, cuandolas condiciones de estrés o ten-sión subjetivas son altas, o losdéficits cognitivos son graves, elsujeto solo puede utilizar aquellasestrategias que suponen un menorcosto cognit ivo, como son lasbasadas en la emoción. Sine m b a rgo, los sujetos que noluchan contra los síntomas, y tam-poco intentan evitarlos, sino másbien aceptarlos, consiguen dismi-nuir la angustia asociada al sínto-ma y vivir de forma más cómoda,aunque no los hayan hecho desa-p a re c e r. En este contexto, y a par-t ir del análisis de los estudioss o b re afrontamiento, podemosentender por aceptación el expe-rienciar directamente los pro b l e-mas asociados a los síntomas psi-cóticos sin defenderse de ellos.Esto es, entrar en contacto con los

pensamientos, emociones y situa-ciones relacionados con los sínto-mas sin intentar reducirlos o elimi-narlos, sino todo lo cont ra r io,adaptándose a ellos e integrarloscomo un evento más de sus vidas.

No obstante, la situación cambiacompletamente cuando los sujetosestán sometidos a niveles bajos deestrés, o cuando el tipo de sinto-matología no provoca sentimientosde indefensión. En dichas situacio-nes es más fácil poner en prácticaestrategias de autocontrol y resolu-ción de problemas, mostrando unmayor grado de satisfacción por losresultados obtenidos. Esto sueleocurrir, por ejemplo, en el caso dela f rontamiento de la sintomatologíano psicótica (ansiedad y depre-sión), las relaciones sociales nomuy intensas, la inactividad y lossentimientos de apatía.

Las variables que hemos encon-trado en la literatura que puedeni n c rementar la e fectiv idad delafrontamiento y la satisfacción conel mismo, son fundamentalmente:la utilización de estrategias múlti-ples para afrontar un mismo proble-ma, las valoraciones de modificabi-lidad del evento estresante (valora-ción primaria) y de contro l a b i l i d a dde dicho evento con sus pro p i o srecursos (valoración secundaria), yel nivel de consciencia que tenga elsujeto de los antecedentes del pro-blema, así como de padecer untrastorno.



Como puede suponer el lector,las conclusiones anteriores sonsolamente provisionales, puesmuchos de estos resultados nece-sitan ser replicados para constatarla validez de las interpre t a c i o n e sque hemos hecho de los datosa p o rtados en las investigaciones.Además, es bastante lamentableobservar que, si bien hemos encon-trado en la bibliografía bastantesartículos que tocaban este tema, lamayoría de ellos han sido re a l i z a-dos con una metodología muypobre (fundamentalmente descripti-va, y en pocos casos, de tipoc o rrelacional), siendo calificadospor sus propios autores comoexploratorios. Esto demuestra laescasa continuidad y tradicióninvestigadora sobre el afrontamien-to en psicóticos, aunque sea teóri-camente muy relevante. Tenemos lai m p resión de que tal vez el interésestá en demostrar simplementeque las personas con un diagnósti-co de psicosis son capaces dea f rontar sus trastornos, de form aque posteriormente se pueda justi-ficar el desarrollo de programas dei n t e rvención basados en la poten-ciación de las estrategias espontá-neas de afrontamiento (por ejem-plo, Ta rr i e r, Beckett, Harw o o d ,Baker, Yusupoff, Ugarteburu, 1993).

Esta suposición está apoyada,por un lado, en que no hemosencontrado líneas de investigaciónestables sobre este tema (excepto

en algunos investigadores de ori-gen germano como por ejemploWiedl, Boker, Bre n n e r, etc.), sinomás bien trabajos aislados y conuna escasa continuidad entre ellos;y por otro, los problemas de inves-tigación planteados son casi siem-pre los mismos, sin una seria refle-xión conceptual y teórica de lostemas y variables estudiados, y sinconexión con la investigación delafrontamiento en otras poblacionesy trastornos.

Por otro lado, y siguiendo elargumento de la falta de coherenciay continuidad en la investigaciónsobre afrontamiento, nos encontra-mos que la aplicación de estosconocimientos se está haciendod i rectamente, sin una revisión delos resultados obtenidos por elconjunto de dichas investigaciones.Tomemos por ejemplo el caso delas estrategias desarrolladas porTa rrier y colaboradores para entre-nar a pacientes psicóticos a utilizarde forma eficaz sus propias habili-dades de afrontamiento (denomina-das en la literatura sobre el temacomo Coping Strategy Enhance-ment, CSE). Tarrier afirma que a tra-vés de las técnicas CSE se intentaidentificar las estrategias de afro n-tamiento que utilizan los pacientesde forma natural, y a partir de ahí,se les enseña a usar sistemática-mente esas mismas estrategias uotras nuevas, de forma que elpaciente disponga de un repertorio



amplio de modos de afrontar sussíntomas (Tarrier, y cols., 1993).

Sin embargo, hemos demostradoen este trabajo que muchas de lasestrategias que se entrenan enestos programas son poco efica-ces, como por ejemplo, el uso delas técnicas de distracción o lac o n f rontación directa a través dea u t o i n s t rucciones; y además, notienen en cuenta factores como elnivel de tensión del sujeto o susdéficits cognitivos, que comohemos visto anteriormente, condi-cionan el tipo de estrategias a utili-zar (aceptación versus re s o l u c i ó nde problemas). Una prueba de todoesto es, como ya concluimos en untrabajo anterior (Perona Garcelán yCuevas Yust, 1999), que dichasestrategias no son eficaces en elcontrol o eliminación de las alucina-ciones auditivas, no han demostra-do ser superiores a otros tratamien-tos psicológicos y sus efectos noson duraderos.

No obstante, y a pesar de todo loe x p resado anteriormente, conside-ramos que el entrenamiento de lospacientes con el diagnóstico depsicosis en estrategias de afro n t a-miento puede ser incluido en cual-quier paquete de tratamiento, siem-pre y cuando, para potenciar su efi-cacia, tengamos en cuenta lossiguientes aspectos:

- Evaluar como influye la tensiónsubjetiva del paciente y suscompetencias cognitivas en el

uso de conductas de afro n t a-miento.

- Tener en cuenta las valoracio-nes primarias y secundariasrespecto a cada uno de los sín-tomas que se quiera abordar.

- Cuando el nivel tensión subjeti-va sea muy alto, procurar utili-zar estrategias basadas en laaceptación, y cuando seamoderado o bajo, estrategiasbasadas en la resolución deproblemas.

- Procurar no enseñar al pacientea usar estrategias basadas enla emoción, salvo que el nivelde deterioro del sujeto sea muygrande y presente un estado deindefensión muy acusado.

- Plantear el uso de estrategiasmúlt iples para abordar unmismo problema.

- Enseñar al sujeto a identificarlos antecedentes re l a c i o n a d o scon el problema en cuestión.

- Enseñar a valorar los resultadosde las estrategias de un modomultidimensional y no centradoen la eliminación del trastorno.

Una última conclusión a la quepodemos llegar en este trabajo, esque a partir de los datos de lasinvestigaciones realizadas hasta lafecha, las estrategias de afro n t a-miento en psicóticos son una varia-ble muy relevante para la compren-sión de los factores psicológicos



que intervienen en la sintomatolo-gía psicótica. De hecho, hemosvisto cómo determinados estilos deafrontamiento pueden hacer que laangustia del paciente o sus alucina-ciones se incrementen o, todo locontrario, que disminuyan. Esto nosp e rmite sugerir que los modelosteóricos sobre la etiología de lossíntomas psicóticos deben tener encuenta que la forma de re a c c i o n a ro afrontar los síntomas y problemasde la vida diaria, va a influir en losmecanismos que contribuyen al ini-

cio, mantenimiento y posiblementedesaparición de dichos síntomas.Por todo esto, consideramos quedebe fomentarse el estudio dela f rontamiento en psicóticos y noinfravalorarlo, tal como algunosa u t o res de orientación cognitivahacen (Chadwick y Birc h w o o d ,1994). Probablemente en un futuropróximo estos trabajos nos perm i-tan ampliar nuestros conocimientoss o b re las psicosis y los mediospara poder “enfre n t a rnos” eficaz-mente a ella.



Andreasen, N. C. (1983). The Scale forthe Assessment of Negative Symptoms(SANS). Iowa City: Universidad de Iowa.

Andreasen, N. C. (1984).The Scale forthe Assessment of Positive Symptoms(SAPS). Iowa City: Universidad de Iowa.

Böker, W.; Brenner, H. D.; Gerstner, G.;Keller, F.; Müller, J. y Spichtig, L. (1984).Self-healing strategies among schizophre-nics: attempts at compensation for basicdisorders. Acta Psychiatrica Scandinavica,69, 373-378.

Böker, W.; Brenner, H. D. y Würgler, S.(1989). Vulnerability-linked deficiencies,psychopathology and coping behaviour ofschizophrenics and their relatives. B r i t i s h -Journal of Psychiatry, 155, (suplemento5),128-135.

Boschi, S.; Adarns, R. E.; Bromet, E. J.;Lavelle, J. E.; Everett, E. y Galambos, N.(2000). Coping with psychotic symptoms in

the early phases of schizophrenia. AmericanJournal of Orthopsychiatry, 70(2), 242-252.

Brazo, P.; Dollfus, S. y Petit, M. (1995).Stratégies anti-hallucinatoires expèrimenté-es par les schizophrènes. Annales MedicoPsychologiques, 153(7), 456-459.

Breier, A. y Strauss, J. S. (1983). Self-control in psychotic disorders. Archives ofGeneral Psychiatry, 40, 1141-1 145.

Brenner, H. D.; Böker, W.; Muller, J.;Spichtig, L. y Würgler, S. (1987). On auto-protective efforts of schizophrenics, neuro-tics and controls. Acta Psychiatrica Scandi -navica, 75, 405-414.

Carr, V. (1988). Patients techniques forcoping with schizophrenia: an exploratorystudy. Brit ish Journal of MedicalPsychology, 61, 339-352.

Carter, D. M.; Mackinnon, A. y Copolov,D.L. (1996). Patients strategies for copingwith auditory hallucinations. The Journal of

REFERENCIAS

Nervous and Mental Disease, 184 (3), 1 5 9 -164.

Chadwick, P. y Birchwood, M. (1984).The omnipotence of voices. A cognitiveapproach to auditory hallucinations. B r i t i s hJournal of Psychiatry, 164, 190-201.

Cohen, C. I. y Berk, L. A. (1985). Perso-nal coping style of schizophrenic outpa-tients. Hospital and Community Psychiatry,36(4), 407-410.

Crespo, M. y Cruzado, J. A. (1997). Laevaluación del afrontamiento: Adaptaciónespañola del cuestionario COPE con unamuestra de pacientes universitarios. Análisisy Modifcación de Conducta, 23(92), 7 9 7 -830.

Dittman, J. y Schüttler, R. (1990). Diseaseconsciousness and coping strategies ofpatients with schizophrenic psychosis. A c t aPsychiatrica Scandinavica, 82, 318 322.

Falloon, I. R. H. y Talbot, R. E. (1981).Persistent auditory hallucinations: copingmechanisms and aplications for manage-ment. Psychological Medicine, 11, 329-339.

Farhall, J. y Gehrke, M. (1997). Copingwith hallucinations: exploring stress andcoping framework. British Journal of ClinicalPsychology, 36, 259-261.

Folkman, S. y Lazarus, R. S. (1980). Ananalysis of coping in a middleaged commu-nity sample.Journal of Health and SocialBehavior, 21, 219-239.

Frederick, J. y Cotanch, P. (1995). Self-help techniques for auditory hallucinationsin schizophrenia. Issues in Mental HealthNursing, 16, 213-224.

Galán Rodríguez, A. (2000). Conducta deenfermedad, estrategias de afrontamiento ycalidad de vida. Tesis doctoral no publica-da. Universidad de Sevilla.

Kanas, N. y Barr, M. A. (1984). Self-con-trol of psychotic productions in schizophre-nics. Archives of General Psychiatry, 41,919-920.

Kinoshita, F.; Yagi, G.; Inomata, T. yKanba, S. (1991). Coping style of schizoph-renic patients in the recovery from acutepsychotic state: a preliminary study. K e i oJournal of Medicine, 40(3), 129-131.

Kumar, S.; Thara, R. y Rajkumar, S.(1989). Coping with symptoms of relapse inschizophrenia. European Archives of Psy -chiatry and Neurological Sciences,239, 213-215.

Lange, H. U. (1981). Anpassungsstrate-gien, bewältigungsreaktionen und selbsthei-lungsversuche bei schizophrenen. F o r t s c h rNeurol Psychiatr, 49, 275 285.

Lazarus, R. S. y Folkman, S. (1986).Estrés y procesos cognitivos. Barcelona:Martínez Roca (edición original, 1984).

Lee, P. W. H.; Lieh-Mak, F.; Yu, K. K. ySpinks, J. A. (1993). Coping strategies ofschizophrenic patients and their relationshipto outcome. British Journal of Psychiatry,163, 177-182.

López-Roig, S. (1991). D e t e r m i n a n t e spsicosociales del estrés y su afrontamientoen pacientes quirúrgicos. Tesis doctoral nopublicada. Universidad de Alicante.

MacDonald, E. M.; Pica, S.; McDonald,S.; Hayes, R. L. y Baglioni, A. J. (1998).Stress y coping in early psychosis. B r i t i s hJournal of Psychiatry, 172, (suplemento 33),122-127.

McNally, S. E. y Goldberg, J. O. (1997).Natural cognitive coping strategies in schi-z o p h r e n i a . British Journal of Medical Psy -chology, 70, 159-167.

Middelboe, T. y Mortensen, E. L. (1997).Coping strategies among the long-termmentally ill: categorization and clinical deter-minants. Acta Psychiatrica Scandinavica,96, 188-194.

Mueser, K. T.; Valentine, D. P. y Agresta,J. (1997). Coping with negative symptoms ofschizophrenia: patient and family perspecti-ves. Schizophrenia Bulletin, 23(2), 329-339.



Nayani, T. H. y David, A. S. (1996). Theauditory hallucination: a phenomenologicalsurvey. Psychological Medicine, 26, 177-189.

Nuechterlein, K. H. y Dawson, M. E.(1984). A hueristic vulnerability/stress modelof schizophrenic episodes. S c h i z o p h r e n i aBulletin, 10, 300-312.

O’Sullivan, K. (1994). Dimensions ofcoping with auditory hallucinations. Journalof Mental Health, 3, 351-361.

Overall, J. E. y Gorham, D. R. (1962). Thebrief psychiatric rating scale. P s y c h o l o g i c a lReport, 10, 799-812.

Pallanti, S.; Quercioli, L. y Pazzagli, A.(1997). Relapse in young paranoid schi-zophrenic patients: a prospective study ofstressful life events, P300 measures, andcoping. American Journal of Psychiatry,154(6), 792-798.

Perona Garcelán, S. y Cuevas Yust, C.(1996). Intervenciones cognitivo conductua-les sobre las alucinaciones auditivas ensujetos psicóticos. Una revisión. Psicologe -mas 10(20), 225-256.

Perona Garcelán, S. y Cuevas Yust, C.(1999). Efectividad de la terapia cognitivoconductual individual aplicada a los sínto-mas psicóticos. 2. Estudios aleatorizadoscon grupos control. Apuntes de Psicología,17(3), 249-274.

Romme, M. A. J. y Escher, A. D. M. A. C.(1989). Hearing voices. Schizophrenia Bulle -tin, 15(2), 209-216.

Romme, M. A. J. y Escher, A. D. M. A. C.(1996). Empowering people who hear voi-ces. En G. Haddock y P.D. Slade: C o g n i t i -ve-behavioural interventions with psychoticdisorders. Londres: Routledge.

Romme, M. A. J.; Honig, A.; Noorthoom,E. O. y Escher, A. D. M. A. C. (1992). Copingwith hearing voices: an emancipatoryapproach. British Journal of Psychiatry, 161,99-103.

Takai, A.; Uematsu, M.; Kaiya, H.; Inoue,M. y Ueki, H. (1990). Coping styles to basicdisorders among schizophrenics. Acta Psy -chiatrica Scandinavica, 82, 289-294.

Tarrier, N. (1987). An investigation ofresidual psychotic symptoms in dischargedschizophrenic patients. British Journal ofClinical Psychology, 26, 141-143.

Tarrier, N.; Beckett, R.; Harwood, S.;Baker, A.; Yusupoff, L.; Ugarteburu, I.(1993). A trial of two cognitive-behaviouralmethods of treating drug-resistant residualpsychotic symptoms in schizophrenicpatients: I. Outcome. British Journal of Psy -chiatry, 162, 524-532.

Thurm, I. y Haefner, H. (1987). Perceivedvulnerability, relapse risk and coping in schi-zophrenia. An exploratory study. E u r o p e a nArchives of Psychiatry and NeurologicalSciences, 237, 46-53.

Van Den Bosch, R. J. y Rombouts, R. P.(1997). Coping and cognition in schizophre-nia and depresión. Comprehensive Psy -chiatry, 38(6), 341-344.

Van Den Bosch, R. J.; Van Asma, M. J. O.;Rombouts, R. P. y Louwerens, J.W. (1992).Coping style and cognitive dysfunction inschizophrenic patients. British Journal ofPsychiatry, 161, (suplemento 18), 123-128.

Wahass S. y Kent, G. (1997). Coping withauditory hallucinations: a cross-culturalcomparison between Western (British) andNon-Westem (Saudi Arabian) patients. T h eJournal of Nervous and Mental Disease,185(11), 664-668.

Wiedl, K. H. (1992). Assessment of copingwith schizophrenia. Stressors, Appraisals,and coping behaviour. British Journal of Psy -chiatry, 161, (suplemento 18), 114 122.

Wiedl, K. H. y Schotter, B. (1991). Copingwith symptoms related of schizophrenia.Schizophrenia Bulletin, 17(3), 525-538.

Yagi , G.; Kinoshi ta , F. y Kanba, S.(1992). Coping style o f schizophrenic



patients in the recovery from acute psy-chotic state. Schizophrenia Research, 6,8 7 - 8 8 .

Yusupoff, L. y Tarrier, N. (1996). Copingstrategy enhancement for persistent halluci-nations and delusions. En G. Haddock y

P.D. Slade: Cognitive behavioural interven -tions with psychotic disorders. L o n d r e s :Routledge.

Zubin, J. y Spring, B. (1977). Vulnerabi-lity- a new view of schizophrenia. Journal ofAbnormal Psychology, 86, 103-126.



Documents

Redalyc.Estrategias de afrontamiento en psicóticos