Marek Kuch

Zakład Niewydolności Serca i Rehabilitacji Kardiologicznej

Katedry Kardiologii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Wewnętrznych,

II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny

IV Spotkania sercowo-naczyniowe – Warszawa 07.02.2015 r.

Redukcja ryzyka

okołooperacyjnego

Zasady

zdroworozsądkowe

!

Ocena kliniczna – czynniki kliniczne uwzględniane we

wcześniejszych skalach ryzyka kardiologicznego:

- Wiek

- Choroba wieńcowa (dusznica bolesna lub przebyty zawał serca) – historia, bieżąca ocena

- Niewydolność serca - historia, bieżąca ocena

- Groźna arytmia

- Wada serca

- Cukrzyca/insulina

- Niewydolność nerek/hemodializa (kreatynina > 2 mg/dl, klirens - < 60 ml/min/1,73 m2)

- Przebyty udar mózgu/TIA

- POCHP

- Zły stan ogólny

- Wydolność czynnościowa

- Ryzyko operacji chirurgicznej (wysokie, umiarkowane, niskie) – pilność, typ zabiegu

ESC/ESA

Guidelines

Skale ryzyka

według Detsky i wsp.

Goldman i wsp.

Lee i wsp.

„Standardowa” ocena pacjentów pod względem ryzyka

1. Pilność operacji

2. Stabilność kliniczna pacjenta

3. Ryzyko sercowe operacji

4. Wydolność pacjenta

5. Kliniczne czynniki ryzyka

6. Stopień indukowanego niedokrwienia

Operacja pilna ?

- strategia zależna od stanu ogólnego pacjenta i rodzaju operacji.

- bez dalszej planowej diagnostyki.

- rolą konsultanta jest określenie zaleceń dotyczących leczenia okołooperacyjnego, monitorowania, ocena ryzyka zdarzeń sercowych oraz potrzeba/konieczność kontynuacji dotychczasowej terapii.

tak

nie

Pacjent niestabilny ?

- stan pacjenta powinien być ustabilizowany przed operacją.

- wskazana jest konsultacja interdyscyplinarna, wraz z oceną chirurgiczną i anestezjologiczną.

- pacjent powinien być na optymalnej terapii farmakologicznej.

- potrzebne procedury powinny być wykonane zgodnie ze standardami dla danej choroby (np. koronarografia, angioplastyka)

tak

nie

Ocena ryzyka kardiologicznego w okresie okołooperacyjnym

Pacjent niestabilny

• choroba wieńcowa (CCS 3; zawał przed 7-30 dniami)

• ostra lub zdekompensowana przewlekła niewydolność serca (ale także NYHA IV, niewydolność serca de novo)

• ciężkie arytmie (objawowe zaburzenia rytmu, tachykardie [> 100/’], częstoskurcze lub objawowe bradykardie, zaawansowane bloki A-V)

• objawowe wady zastawkowe (AS objawowa lub<1 cm2, gr. śr.> 40 mmHg; objawowa stenoza mitralna)

• Pacjenci ze STEMI

• Pacjenci z NSTEMI lub NDB (CCS 4)

• Pacjenci ze źle kontrolowaną dusznicą, pomimo optymalnego leczenia

Chorzy, u których trzeba

wykonać koronarografię przed

zabiegiem operacyjnym

Pacjent niestabilny ?

- stan pacjenta powinien być ustabilizowany przed operacją.

- wskazana jest konsultacja interdyscyplinarna, wraz z oceną chirurgiczną i anestezjologiczną.

- pacjent powinien być na optymalnej terapii farmakologicznej.

- potrzebne procedury powinny być wykonane zgodnie ze standardami dla danej choroby (np. koronarografia, angioplastyka)

tak

nie

Ocena ryzyka kardiologicznego w okresie okołooperacyjnym

ryzyko sercowe

operacji

- identyfikacja czynników ryzyka wraz z leczeniem: nie- i farmakologicznym zgodnie ze standardami

- ewentualne monitorowanie czynników ryzyka w okresie okołooperacyjnym oraz EKG przed operacją

- w przypadki choroby wieńcowej stabilnej – włączenie beta-adrenolityka

- w przewlekłej niewydolności serca – inhibitora ACE

- w operacjach naczyniowych – statyny

- kontynuacja leczenia (beta-adrenolityki, statyny,

ACEI), jeżeli było stosowane wcześniej

niskie

pośrednie

lub

wysokie

ocena wydolności pacjenta

niskiego ryzyka

(<1%)

średniego ryzyka

(1-5%)

wysokiego ryzyka

(5%) Chirurgia sutka

Stomatologia

Operacje

endokrynologiczne

(tarczyca)

Chirurgia oka

Operacje ginekologiczne

(małe)

Operacje rekonstrukcyjne

Małe operacje

ortopedyczne (kolano)

Małe zabiegi urologiczne

(przezcewkowo – prostata)

Operacje powierzchowne

Bezobjawowe tętnice

szyjne (CEA, CAS)

• Duże zabiegi urologiczne i

ginekologiczne

Objawowa endarteriektomia

tętnic szyjnych (CEA, CAS)

Angioplastyka naczyń

obwodowych

Stentowanie tętniaka aorty

Chirurgia głowy i szyi

Przeszczep nerek

Poważne zabiegi neurologiczne

ortopedyczne (chirurgia

kręgosłupa)

Operacja klatki piersiowej

(nieduże)

Operacje wewnątrzotrzewnowe

(splenektomia, pęcherzyk żółciowy)

Chirurgia naczyniowa:

aorta, duże naczynia,

naczynia obwodowe

Otwarta rewaskularyzacja

kończyny dolnej lub

amputacja albo

embolektomia

Chirurgia trzustkowo

dwunastnicza

Resekcja wątroby,

chirurgia przewodów

żółciowych

Resekcja przełyku

Totalna resekcja pęcherza

Resekcja nadnerczy

Przeszczep płuc, wątroby

ryzyko sercowe

operacji

Identyfikacja czynników ryzyka wraz z leczeniem nie- i farmakologicznym zgodnie ze standardami.

Ewentualne monitorowanie czynników ryzyka w okresie okołooperacyjnym oraz EKG przed operacją.

W przypadki choroby wieńcowej stabilnej – włączenie beta-adrenolityka.

W przewlekłej niewydolności serca – inhibitora ACE.

W operacjach naczyniowych – statyny.

Kontynuacja leczenia, jeżeli było stosowane wcześniej

niskie

pośrednie

lub

wysokie

> 4 METs

ocena wydolności pacjenta

< 4 METs

Ocena wydolności fizycznej

według Duke Activity Status Index

ocena ryzyka sercowego u pacjenta

z niską wydolnością

Powyższe zalecenia + u pacjentów z > 1 klinicznym czynnikiem ryzyka powinno być rozważone badanie obciążeniowe.

pośrednie

ryzyko operacji

wysokie

ryzyko operacji

< 2

ocena klinicznych sercowych

czynników ryzyka

> 3

Powyższe zalecenia + wykonanie spoczynkowego badania echokardiograficznego i biomarkerów dla oceny funkcji lewej komory i prognozy wystąpienia zdarzeń sercowych w okresie okołooperacyjnym i późnym pooperacyjnym.

Kliniczne czynniki ryzyka

• Choroba wieńcowa

(dusznica bolesna i/lub przebyty zawał serca)

• Niewydolność serca

• Udar/przemijający atak niedokrwienny

• Cukrzyca wymagająca insulinoterapii

• Dysfunkcja nerek

(kreatynina >2mg/dl lub GFR <60 ml/min/1,73 m2)

Częstość występowania poważnych zdarzeń sercowych

0 1 2 ≥3

0,4% 0,9% 7% 11%

ocena ryzyka sercowego u pacjenta

z niską wydolnością

Powyższe zalecenia + u pacjentów z > 1 klinicznym czynnikiem ryzyka powinno być rozważone badanie obciążeniowe.

pośrednie

ryzyko operacji

wysokie

ryzyko operacji

< 2

ocena klinicznych sercowych

czynników ryzyka

> 3

Powyższe zalecenia + wykonanie spoczynkowego badania echokardiograficznego i biomarkerów dla oceny funkcji lewej komory i prognozy wystąpienia zdarzeń sercowych w okresie okołooperacyjnym i późnym pooperacyjnym.

Należy wykonać badania nieinwazyjne

Wykonanie badań nieinwazyjne powinny być również rozważany przed każdą u pacjentów zastanawiających się nad zgodą na operacją, lub zmianą postępowania okołooperacyjnego w odniesieniu do rodzaju operacji i znieczulenia

Skierowanie na planowaną

operacją

brak/mały

umiarkowany

Nieinwazyjne badanie obciążeniowe – stopień

indukowanego niedokrwienia

Indywidualny dobór postępowania

okołooperacyjnego z rozważeniem potencjalnych korzyści z przewidywanych

wyników operacji chirurgicznej w porównaniu do wyników leczenia farmakologicznego

lub/i rewaskularyzacji przezskórnej

znaczny

Rekomendacje do stosowania obrazowych testów

obciążeniowych (echokardiografii, scyntygrafii, tomografii, rezonansu

magnetycznego, testów farmakologicznych) przed operacjami u

pacjentów bezobjawowych

Klasa

Przed operacjami wysokiego ryzyka u pacjentów z > 2 klinicznymi

czynnikami ryzyka i niską wydolnością (<4METs)

I C

Powinny być rozważone przed operacjami wysokiego albo pośredniego

ryzyka u pacjentów z 1 lub 2 klinicznymi czynnikami ryzyka i niską

wydolnością (<4METs)

IIb C

Nie powinny być wykonywane przed operacjami niskiego ryzyka, niezależnie

od posiadania lub nie posiadania klinicznych czynników ryzyka

III C

Angioplastyka balonowa - operacja chirurgiczna może być wykonana po

2 tygodniach od zabiegu, z kontynuacją

leczenia aspiryną

Stent metalowy –

operacja chirurgiczna może być wykonana po 4

tygodniach od interwencji. Podwójna

terapia przeciwpłytkowa powinna być

kontynuowana przez co najmniej 4 tygodnie

Operacja chirurgiczna może być wykonana po 12 miesiącach w

przypadku DES starej generacji i po 6 miesiącach w

przypadku DES nowej generacji

CABG

Operacja

Zastosowanie lub odstawienie wcześniej stosowanej ASA w okresie okołooperacyjnym

powinno być rozważone indywidualnie w zależności od ryzyka krwawienia w

porównaniu do ryzyka prozakrzepowego

Indywidualny dobór postępowania z oceną stosunku potencjalnych korzyści z przewidywanych wyników operacji chirurgicznej do korzyści z wyników leczenia farmakologicznego lub/i rewaskularyzacji przezskórnej

Leczenie farmakologiczne

• beta-adrenolityki

• statyny

• Inhibitory ACE/ARB

• kwas acetylosalicylowy (leki przeciwpłytkowe)

Rekomendacje dla zastosowania leków beta-adrenolitycznych Klasa

Kontynuacja leczenie w okresie okołooperacyjnym, gdy leki były stosowane

wcześniej (głównie pacjenci z chorobą wieńcową, niewydolnością serca, dysfunkcja

skurczowa lewej komory, arytmią)

I B

Rozpoczęcie leczenia w okresie okołooperacyjnym u pacjentów z operacjami

wysokiego ryzyka i posiadających > 2 czynniki kliniczne czynniki ryzyka

albo w klasyfikacji ASA > 3

IIb B

Rozpoczęcie leczenia w okresie okołooperacyjnym u pacjentów z rozpoznaną

chorobą niedokrwienną serca lub zmianami niedokrwiennymi

IIb B

Atenolol albo bisoprolol jako leki pierwszego rzutu, gdy beta-adrenolityki

włączane w okresie okołooperacyjnym (w operacjach niekardiochirurgicznych)

IIb B

Włączanie leków w okresie okołooperacyjnym od razu w dużych dawkach III

Włączanie leków w okresie okołooperacyjnym w operacjach niskiego ryzyka III

National Surgical Quality Improvement Program (ocena kliniczna ryzyka operacyjnego)

1. typ zabiegu – ryzyko operacyjne

2. status funkcjonalny (METs)

3. kreatynina > 1,5 mg/dl

4. klasa ASA (American Society of Anesthesiologists) od I do V

5. wiek

wg American College of Surgeons NSQIP database

American Society of Anesthesiologists (ASA) class

Klasa I – pacjent zdrowy

Klasa II – pacjent ma łagodną chorobę systemową

Klasa III – pacjent ma nasiloną chorobę systemową, ale wyleczalną/odwracalną

Klasa IV – pacjent ma niemożliwą do wyleczenia/nieodwracalną chorobę, leczoną

jednak stale dla wydłużenia życia

Klasa V – pacjent z chorobą/w stanie, w którym rokowanie co do przeżycia 24

godzin jest złe., niezależnie od wykonania lub niewykonania operacji

Rola hemodynamiczna (szybki efekt) - zwolnienie czynności serca,

zmniejszenie kurczliwości, wydłużenie fazy rozkurczu – zmniejszenie

konsumpcji tlenu (zmniejszenie ryzyka niedokrwienia i zawałów serca) w

okresie okołooperacyjnym

Rola kardioprotekcyjna (efekt odległy)

Redukują ryzyka zgonu i zawału serca u pacjentów:

- chorobą wieńcową,

- niedokrwieniem w przedoperacyjnych testach obciążeniowych,

- z czynnikami ryzyka (≥3) poddawanych operacjom wysokiego

ryzyka (głównie naczyniowym)

Leki b-adrenolityczne

- czas rozpoczęcia terapii - optymalnie na miesiąc (minimum na

tydzień) przed operacją

- dawka początkowa: 2,5 mg bisoprololu lub 50 mg atenololu/dobę

b1- selektywne, bez wewnętrznej aktywności, preferowane o

długim okresie półtrwania – bisoprolol [również zmniejsza liczbę

udarów (?)], lub atenolol, ale dobór indywidualny

- cel do osiągnięcia: czynność serca (spoczynkowa przed zabiegiem) - 60-70/min., a < 80/min. (w okresie okołooperacyjnym i po zabiegu), przy ciśnieniu tętniczym skurczowym >100 mmHg

- leczenie przyczynowe tachykardii po zabiegu operacyjnym

Leki b-adrenolityczne

Rekomendacje do stosowania statyn Klasa

Kontynuowanie leczenia statynami w okresie

okołooperacyjnym (przerwanie związane jest ze

zwiększonym ryzykiem powikłań okołooperacyjnych).

Preferowane są leki o długim okresie działania

(atorwastatyna) i wolnym uwalnianiu (lowastatyna)

I C

Włączenie statyn w okresie okołooperacyjnym u pacjentów

w operacjach naczyniowych. Najkorzystniej rozpoczynać

leczenie na co najmniej 2 tygodnie przed i kontynuować

minimum 1 miesiąc po operacji

IIa B

• w chorobach na podłożu miażdżycy - stabilizacja i ochrona przed pęknięciem blaszki miażdżycowej (↓oksydacji lipidów, ↓ zapalenia, ↓ aktywności

metaloproteinaz, ↓ uszkodzenia komórek) = prewencja ostrych zespołów wieńcowych

• Zmniejszenie 30-dniowej i odległej śmiertelności i zawału serca, a także udarów, ostrej niewydolności nerek, uszkodzenia wielonarządowego

• zwiększone ryzyka miopatii i rabdomiolizy w okresie okołooperacyjnym, gdy czynniki ryzyka (np: nieprawidłowa funkcja nerek, wielolekowa farmakoterapia

anestezjologiczna), zwłaszcza przy licznych współistniejących czynnikach

Statyny

Rekomendacje do stosowania inhibitorów konwertazy

angiotensyny albo blokerów receptora angiotensynowego

Klasa

Kontynuacja leczenia ACEI albo ARB pod ścisłą kontrolą, w operacjach

niekardiochirurgicznych, u stabilnych pacjentów z niewydolnością serca i

dysfunkcją lewej komory

IIa C

Włączenie leczenia ACEI albo ARB w okresie co najmniej na tydzień przed

operacją, u stabilnych pacjentów z niewydolnością serca i dysfunkcją lewej

komory

IIa C

Okresowe przerwanie leczenia ACEI albo ARB przed operacją

niekardiochirurgiczną, u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym

IIa C

• brak danych na zmniejszenie okołooperacyjnej i 30-dniowej śmiertelności i powikłań kardiologicznych po dużych naczyniowych zabiegach operacyjnych u pacjentów wysokiego ryzyka (Revised Cardiac Risk Index > 3)

• zaleca się u stabilnych chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory

• pacjenci leczenie wcześniej inhibitory ACE/ARB (nadciśnienie tętnicze, choroba

wieńcowa)

ale

• mogą powodować ciężką hipotensję w trakcie znieczulenia

• można rozważyć odstawienie inhibitorów ACE/ARB przyjmowanych z powodu

nadciśnienia tętniczego na 24h przed zabiegiem

Inhibitory konwertazy angiotensyny

albo

blokery receptora angiotensyny

Revised Cardiac Risk Index: (6 niezależnych czynników ryzyka)

1. choroba niedokrwienna serca/zawał

2. zastoinowa niewydolność serca

3. choroby OUN

4. cukrzyca/insulina

5. niewydolność nerek (kreatynina> 2mg/dL)

6. operacja wysokiego ryzyka

* wiek ( w modelu oceny – Erasmus)

w nadciśnieniu tętniczym:

– nie przyjmować w dniu operacji

– wznowić jak tylko możliwe p. o.

w niewydolności serca:

– kontynuować

– ściśle monitorować stan nawodnienia

– w razie potrzeby furosemid i.v.

Diuretyki

Indywidualne

podejście do

pacjenta