Reeducation Canal Lombaire Etroit Non Opéré

8/19/2019 Reeducation Canal Lombaire Etroit Non Opéré

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RÉÉDUCATION DU CANAL LOMBAIRE ÉTROIT NON OPÉRÉ

Gilles FICHEUX1, et l’équipe de kinésithérapie du CRRF La Châtaigneraie-Menucourt

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n° 495janvier 2009KS

LE RACHISET SA FONCTION

Le rachis est constitué d’un ensemble ostéo-articulaire et disco-ligamentaire, maintenu pardes haubans musculaires [1]. Son rôle est d’as-surer :

– le maintien postural

– la mobilité

– la protection du système neurovasculaire.

PHYSIOLOGIEET PHYSIOPATHOLOGIE

Physiologiquement, le système neurovascu-laire doit bénéficier d’un espace suffisant pourse mouvoir à l’intérieur du canal rachidien etdes trous de conjugaison. La diminution de cet

espace peut créer un conflit générateur detroubles neurologiques et vasculaires.

Cette pathologie nommée canal lombairerétréci (CLR) ou sténose lombaire se manifestecliniquement par une claudication neurogène.Elle est aggravée par l’extension rachidienne(fig. 1 et 2, page 6), la marche et le piétine-ment. La cyphose de la région lombaire permetson soulagement.

Les facteurs étiologiques (arthrose des articu-laires postérieures, déficiences discales, dis-carthrose, spondylolisthésis, hyperlordose,etc.) sont liés au vieillissement et la sédenta-rité de la population [2-7].

En outre, de nombreux auteurs signalent l’im-portance de la pression intra-méningée quiinflue sur le volume des éléments du cul-de-sac dural lombaire [2, 5, 7, 8]. Ce rapportcontenant/contenu constitue un syndrome

canalaire bien particulier qui nécessite unedémarche thérapeutique spécifique.

1 Kinésithérapeute cadre de Santé CRRF La Châtaigneraie-Menucourt (95)

MOTS CLÉS

Canal lombaire étroit - Éducation - Lombaire - Rachis

KEYWORDS

Lumbar canal stenosis - Education - Lumbar - Spine

La sédentaritéest un fléau sur la santéen général et sur la région

lombaire en particulier

”

“

RÉSUMÉ

Le traitement rééducatif du patient présentant uncanal lombaire étroit est basée sur les analyses fonc-tionnelle, de la douleur et de la posture du sujet.

L'objectif thérapeutique se centre sur le projet dupatient pour préserver son autonomie ; la bonneconnaissance de l'anatomie et de la physiologie dela région, aide à comprendre les conséquences

qu'engendre la diminution de l'intérieur du canalrachidien.

Cliniquement, cette pathologie se manifeste parune claudication neurogène. L'extension rachi-dienne, la marche et le piétinement majorent lestroubles ; la cyphose lombaire soulage le patient.

L'éducation thérapeutique, en particulier pour lalombalgie, est indispensable pour permettre aupatient de gérer au mieux les conséquences desdouleurs.

SUMMARY

The re-education of the patient presenting lumbar canal stenosis is based on the functional analysisof the pain and the subject’s posture.

The goal of therapy is based on the patient’s pro- ject to maintain autonomy. Good knowledge of theanatomy and physiology of the region helpsunderstand the consequences resulting from ste-

nosis of the vertebral canal.Clinically, this disease is manifested by neurogenic claudication. The vertebral extension, walking and trampling increase the disorders. The patient findsrelief through lumbar kyphosis.

Re-education, in particular for the lumbar pain isindispensable for the patient to be able to managethe consequences of the pain as well as possible.


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LA DÉMARCHE THÉRAPEUTIQUE

Notre démarche rééducative doit tenter de prendre encompte les données qui permettent d’augmenter les

lumières du canal rachidien et des trous de conjugaisonen utilisant au mieux les variations de pression intra-durale inhérentes aux changements de positions dupatient [8].

Spontanément, le patient trouve souvent le moyen de sesoulager, de manière transitoire, en plaçant sa colonnelombaire en cyphose, de type “cocher de fiacre”. Cettesolution à court terme permet de libérer de l’espaceautour des structures neurovasculaires mais entretient unétat de flessum de hanche.

L’installation de ce flessum provoque une aggravation dessymptômes en position debout par la modification de pla-cement du socle pelvien [9, 10, 11]. En effet, l’antéversioncompensatrice inéluctable et la majoration des phénomè-nes douloureux engendrent alors une camptocormie quiaugmente, d’une part le coût énergétique [12, 13] et, d’au-tre part les contraintes rachidiennes. Cet état devient demoins en moins supportable pour le patient. Sa prise encharge est de plus en plus difficile.

Notre rôle ne se limite pas à la gestion des douleurs, mais

également à la prévention et/ou à la correction de cesflessum de hanches.

ÉVALUATIONS ET TRAITEMENTS

Le traitement rééducatif proposé doit absolument prendreen compte l’ensemble de ces paramètres. Les choix et lesorientations sont définis par l’équipe thérapeutique, enfonction du projet du patient et de ses déficiences.

À ce titre, l’ensemble du personnel soignant doit assurerauprès du patient un transfert de connaissances de lapathologie qui est essentiel à la réussite et la pérennitédes résultats. Ce transfert implique le patient dans sonprojet thérapeutique. Il devient alors acteur de sa prise encharge et réutilise au quotidien ses acquis rééducatifs.

À ce stade, l’apport de l’ergothérapie dans la mise ensituation permet souvent une évaluation et un affinementde ces acquisitions.

L’analyse fonctionnelle et l’analyse des différentes dou-leurs constituent les premiers bilans. La suite se fait encascade, en fonction de l’analyse posturale (morpho-statique et/ou morphodynamique) qui oriente la recher-che des déficiences articulaires, musculaires et sensori-motrices.

Quels que soient les résultats des bilans, il est impossiblede stéréotyper les traitements. Ils doivent être ajustés enpermanence aux différentes réactions cliniques despatients.

L’objectif de l’équipe thérapeutique n’est pas la guérison,mais simplement de préserver l’autonomie du patient enl’aidant à gérer au mieux sa pathologie. Dans le cas où cetobjectif n’est pas atteint, le problème sera réétudié avecl’équipe médicale pour éventuellement réorienter lepatient vers des thérapeutiques plus invasives.

Le bilan et le traitement fonctionnel

La claudication neurogène

Elle est le symptôme dominant [14].

Avant toute prise en charge rééducative, il convient d’ob-jectiver de manière précise l’apparition de ce signe cli-nique en mettant si possible le patient en situation.

D’après notre expérience, quatre situations peuvent êtremesurées en temps et en distance :


▲ Fig. 1 - Sacoradiculographieen position physiologique

▲ Fig. 2 - Sacoradiculographieen lordose

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1) Marche en terrain plat sans aide de marche (sur tapisroulant).

2) Marche en montée à 10 % (sur tapis roulant).3) Marche en descente à 3 %( sur tapis roulant).

4) Temps d’activité en situation de piétinement en zonerestreinte (ergothérapie, cuisine ou atelier).

Une fois la claudication atteinte, il faut noter la positionde soulagement utilisée par le patient et le temps néces-saire pour obtenir un retour à l’état antérieur.

L’utilisation d’aides techniques à la marche modifie cesdonnées. L’utilisation de cannes, de déambulateur ou tout

type d’appui antérieur sera notée et adaptée au mieux.

Le traitement balnéothérapique

Au début de notre expérience, nous utilisions la balnéo-thérapie comme un adjuvant en complément des séancesindividuelles et des cours de gymnastique. Au vu desrésultats que nous obtenions, elle s’est avérée être uneporte d’entrée thérapeutique tout à fait intéressante. Ellepermet une action simultanée sur la fonction, la douleur,l’articulaire et le musculaire en toute sécurité.

La difficulté des patients atteints de sténose lombaire estde lutter contre la gravité. Le soulagement apporté par l’a-pesanteur partielle nous permet d’agir analytiquement etglobalement. Les bienfaits de la balnéothérapie sur l’en-semble des déficiences engendrées par cette pathologie,sont maintenant prouvés [15, 16 ,17]. La marche en eauchaude (34°) en immersion ombilicale permet un recrute-ment électif des érecteurs du rachis tout en sollicitant lafonction des membres inférieurs sans pour autant engen-drer de claudication.

L’autre avantage de la balnéothérapie chaude est qu’ellepermet la mise en place d’un travail analytique précis(masseur-kinésithérapeute immergé) qui apporte beau-coup aux patients tant sur le plan articulaire que muscu-laire. Ce travail musculaire à résistance auto-adaptée parla vitesse d’exécution des mouvements permet une amé-lioration en force et en endurance, objectivée par lamesure du périmètre de marche.

Enfin, les modifications des “conditions de travail” ontpour énorme avantage de démystifier les phénomènes

douloureux, et donc de participer à la lutte contre la ciné-siophobie décrite ci-après.

Le bilan et le traitement de la douleur

La douleur déclenchée par la marche se doit d’être analy-sée pour permettre au patient d’acquérir les moyens demieux la gérer. Cette gestion est rendue complexe pour lepatient et l’équipe thérapeutique de par l’intrication descomposantes nociceptives, neurogènes, psychogènes.L’évolution vers la chronicité souvent inéluctable ne rendque plus difficile cette partie de la prise en charge.

Il nous faut hiérarchiser l’importance de ces douleurs parun bilan précis, pour un traitement efficace.

La première information du masseur-kinésithérapeute sefera en prenant connaissance du traitement médical : typed’antalgique, anti-inflammatoire, décontracturant, anti-dépresseur, etc., pour préciser les objectifs communs.

Les outils d’évaluation de la douleur utilisables dans le CLR

Il en existe plusieurs décrits dans la littérature. Certainssont spécifiques d’un type de douleur, d’autres sont plusgénéraux.

• Les échelle visuelle analogique (EVA), échelle visuellesimple (EVS), et questionnaire concis de la douleur (QCD) s’appliquent à toutes les douleurs. Elles permet-tent une quantification, avec en plus la notion de locali-sation pour le QCD.

• Le questionnaire de Saint-Antoine permet de connaîtrele niveau de la douleur, d’en définir le type, et son reten-

tissement sur la vie quotidienne et l’état moral du patient(créé pour les enfants, il peut être étendu à l’adulte).

• Le questionnaire EIFFEL apprécie surtout le retentisse-ment fonctionnel physique, et explore, par quatre de sesquestions, le retentissement psychologique et social.

• L’échelle DOLOPLUS permet d’apprécier le retentisse-ment somatique, psychomoteur, psychosocial et com-portemental chez le patient âgé.

• Le questionnaire DN4 permet d’estimer la possibilitéque la douleur soit neuropathique.

Dans notre quotidien, l’interrogatoire du patient va orien-ter le choix de l’échelle et des questionnaires. Nous utili-


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sons dans le CLR, 5 questions qui nous aident à préciserles types de douleurs et l’orientation thérapeutique : où ?

Quand ? Facteurs aggravants ? Facteurs minorants ?Comment ? (tabl. 1).

NB : la délordose, voire la cyphose est donc le moyen desoulagement à cours terme mais à pour effet iatrogènesecondaire de générer un flessum de hanche qui risque demajorer la symptomatologie [9].

L’intrication des différentes douleurs et les conséquencessur les activités (domestique, professionnelle, loisir etc.)font que le patient a souvent une incapacité à gérer ouaccepter cette souffrance. Le passage à la chronicité estsouvent inéluctable chez ces patients qui souffrent depuisdes mois, voire des années. La mémoire de la douleur,

telle qu’elle est bien décrite maintenant dans la lombal-gie, peut se retrouver chez les patients souffrant de CLR

entraînant chez eux une cinésiophobie. Il est important dela combattre car elle est à l’origine d’un déconditionne-ment musculo-articulaire qui va influencer la statique et lamobilité du patient.

Le bilan et le traitement morphostatique et morphodynamique

Nous avons noté dans notre expérience deux stratégiesantalgiques d’organisation posturale (fig. 3, 4, et 5) [10] :

– la première avec une rétroversion du bassin entraînantune verticalisation du sacrum associée à une flexion dehanches et de genoux pour équilibrer la perte de lordoseet maintenir l’axe du centre de gravité corporel auniveau des têtes fémorales. À la marche, ces patientsprésentent une absence de pas postérieur, une diminu-tion de longueur du pas et utilisent principalement l’am-plitude des genoux ;

– la deuxième avec une camptocormie [18], associée àune flexion des hanches et des genoux entraînant uneantériorisation de l’axe du centre de gravité compensée

par un recrutement musculaire important de la régionlombo-pelvienne postérieure [10, 11, 19]. Les patientsressentent rapidement la nécessité d’avoir recours à unappui antérieur (canne, caddy, déambulateur, table, éta-bli, plan de travail).

Dans les deux cas ci-dessus, le patient cherche à alignerspontanément les segments lombo-sacrés pour augmen-ter la capacité du contenant tout en diminuant la tensionet le volume du sac épidural en rapprochant ses insertionsoccipitales et sacrées [20].

Un bilan photographique et vidéo peut être proposé et uti-lisé comme moyen de prise de conscience du schéma cor-porel tout en permettant de suivre l’évolution.

L’objectivation des déformations cliniques peut être com-plétée par la simple mesure des flèches rachidiennes, enposition spontanée et en position corrigée pour avoir uneidée de la réductibilité. L’idéal étant de pouvoir disposerd’une rachimétrie permettant une évaluation morpholo-gique et fonctionnelle du complexe lombo-pelvi-fémoral[19], mettant le plus souvent en évidence une raideur sous-


Type de douleur Mécanique Inflammatoire Neurogène

Où ? • Région lombo- • Lombaire et/ou • Irradiante• pelvienne • irradiante• (complété par un• examen palpatoire)

Quand ? • Pendant ou post- • Nocturne • Pendant ou post-• activité • activité

Comment ? • Étau • Martèlement • Fourmillement• Torsion • Battement • Brûlure• Pincement • Sourde • Picotement

• Endormissement• Aspect cartonné

Facteurs • La marche • L’inactivité • La marcheaggravants ? • Le piétinement • La stase veineuse • Le piétinement

• La lordose • La lordose• L’extension • L’extension• de hanche • de hanche• L’élévation • L’élévation• des membres sup. • des membres sup.

Facteurs • La cyphose • La cyphose • La cyphose

minorants ? • L’activité à minima

Traitements • La délordose • La délordose • La délordose• Éducation posturale • Éducation posturale • Éducation posturale• Massage • Éducation sensori- • Éducation sensori-• Étirements • motrice • motrice• Éducation sensori- • Ergonomie • Ergonomie• motrice • rachidienne • rachidienne• Ergonomie • Maintien d’une • Le repos• rachidienne • activité raisonnée • Physiothérapie• Immobilisation • Physiothérapie• Techniques• myotensives• Physiothérapie

• Balnéothérapie▲ Tab. 1 - Les différentes douleurs chez un patient souffrant de CLR


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pelvienne antérieure et lombo-pelviennepostérieure (schéma 1).

Tout cela sera à corréler avec l’imageriemédicale en regardant l’angle d’inci-dence, la version pelvienne (orientationdu bassin par rapport aux têtes fémora-les), la pente sacrée (inclinaison dusacrum), la gîte sagittale [10].

La rééducation des troubles morphosta-tiques se fait en fonction des résultatsdes bilans articulaire, musculaire et sen-sori-moteur. Elle est basée sur un assou-plissement sous-pelvien antérieur etlombo-pelvien postérieur en analytiquepuis en global, en utilisant des tech-niques disto-proximales, puis proximo-distales. D’abord exécutée et contrôléepar le masseur-kinésithérapeute surtable, elle est ensuite enseignée aupatient en salle de gymnastique et répé-tée en balnéothérapie chaude afin qu’ilpuisse avoir les moyens d’inscrire cette

gymnastique d’entretien dans son quotidien.

Cette hygiène corporelle basée sur la conservation de laréserve d’extension de hanche est indispensable à titrepréventif et curatif pour les patients souffrant de CLR, elleassure la pérennité des résultats acquis en rééducationtant sur le plan articulaire que musculaire [9].

Le bilan et le traitement articulaire

Il va concerner principalement le rachis lombaire et les

hanches, mais aussi les articulations pouvant interférersur l’organisation posturale lombaire, c’est-à-dire lesgenoux, les chevilles, les pieds, mais aussi les épaules, lerachis dorsal et le rachis cervical.

Au niveau lombaire

Dans le plan sagittal, le bilan des mobilités en flexion estle plus important car celle-ci va permettre d’augmenter lacapacité de contenance du canal médullaire (le contenant)et ouvrir les trous de conjugaison [20].

▲ Fig. 3, 4 et 5 - Stratégies antalgiquesd’organisation posturale

▲ Schéma 1 - Organisation musculaire de la région lombo-pelvi-fémorale, d’après BF Badelon [19]

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Trois moyens peuvent être utilisés :

– le test de Schöber [21, 22] : ces auteurs ont donné des

valeurs moyennes en flexion en fonction de l’âge du sujet(exemples : de 60 à 69 ans : + 2,4 cm ; de 70 à 79 ans :+ 2,2 cm) ;

– le rachimètre ;

– la distance doigt-sol qui mesure plus la mobilité globaleavec une interaction importante de la souplesse desischio-jambiers.

Dans les plans transversal et horizontal, les flexions laté-rales (inclinaisons) et les rotations du rachis sont notéesplus de manière globale en incluant le rachis dorsal. La

précision objective n’est pas forcement utile à l’élaborationdu traitement ; cependant, ces deux secteurs de mobilitéspeuvent être utilisés pour la démystification douloureuse àl’origine de la cinésiophobie et lors de mouvements com-binés (flexion/rotation, flexion/inclinaison, etc.).

Au niveau des hanches

Le bilan des mobilités est primordial. La réserve d’extension, selon Hovorka, est définie comme la différence del’angle pelvi-fémoral (mesuré radiologiquement) entre laposition neutre et en position d’extension maximale (enfente arrière).

Il a été démontré que le manque de réserve d’extensioncoxo-fémoral est compensé par une lordose lombaire àchaque pas lors de la marche [23]. Quand cette lordosedevient douloureuse le patient peut compenser par unegîte sagittale, angle formé dans le plan sagittal entre laverticale passant par le centre des têtes fémorales et ladroite joignant ces mêmes têtes fémorales au corps de lavertèbre de T9. Cet angle est en moyenne de 10° [24].

“Cette réserve représente un potentiel d’intérêt majeur

dans l’évaluation des pathologie du rachis” . Cette notionnous semble capitale. Cliniquement, il est difficile d’avoirune mesure précise de l’extension de l’articulation coxo-fémorale. Seule la mesure goniométrique (avec un gonio-mètre souple) de l’angle formé entre l’épine iliaqueantéro-supérieure, le grand trochanter et le tubercule ducondyle externe approche la précision des mesures radio-logiques.

La diminution de cet angle signe l’impossibilité d’acquérir

une rétroversion pelvienne nécessaire à la verticalisationsacrée qui permet l’alignement vertébral responsable de

l’augmentation de volume du canal rachidien et la dimi-nution de la pression intra-durale.

Au niveau des membres inférieurs, on recherche aussi lesmobilités des genoux, des pieds et chevilles, surtout encas de polypathologies chez les sujets âgés. De même, lesépaules sont testées ainsi que le rachis dorsal et cervical.

L’analyse des amplitudes peut être complétée par la qua-lification des fins de course articulaire en arrêt dur ou mou

permettant d’établir un pronostic sur les gains possibles.

Le gain et/ou l’entretiendes amplitudes articulaires

Il se doit de s’adapter aux pathologies associées, et auxcaractéristiques du patient.

✔ Au niveau des coxo-fémorales+++, sur table de kinési-thérapie, en décubitus dorsal, des mobilisations passi-ves seront pratiquées à partir de la flexion du membre

inférieur opposé (fig. 6).• Étirements des muscles antérieurs de la hanche associés

ou non à des techniques actives de gain d’amplitude.Chez les sujets âgés, Hovorka a montré que la réserved’extension peut être augmentée par les exercices d’éti-rement directs des fléchisseurs de la hanche (fig. 7).

• Décubitus ventral (si possible) : gain passif en exten-sion associé à des étirements des muscles antérieurspolyarticulaires.

• En salle de gym : travail en fente arrière bien plus effi-cace que le travail en rétroversion de bassin pour obte-


▲ Fig. 6 - Mobilisations passives en flexion du MI opposé

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nir une augmentation de l’extension de hanche (mesu-res de l’angle pelvi-fémoral) [9]. Le masseur-kinésithéra-peute doit porter son attention sur le positionnement dubassin et les compensations en rotation des membresinférieurs (fig. 8, 9 et 10).

• En balnéothérapie, ce travail passif et actif est reprissouvent de manière plus efficace grâce à la détenteobtenue à la fois par l’eau chaude et l’apesanteur (fig.11).

✔ Au niveau du rachis lombaire+++, sur table de kinési-thérapie :

• – à partir de flexion importante des hanches > 130°, enenroulement maximum du rachis [20] ;

• – quatre pattes : dos rond, dos creux;• – décubitus dorsal : gain en flexion lombaire avec étire-

ment de la région par l’intermédiaire d’une main pla-cée sous le sacrum pour le verticaliser (fig. 12) [25].

• En salle de gym :• – patient enroulé sur ballon de Klein (fig. 13) ;

• – prière mahométane (fig. 14).• En balnéothérapie :• – étirement passif en cyphose ;• – auto-étirement à la barre, pieds au mur (fig. 15 et 16).• – installation sur flotteur (fig. 17).

Le bilan et le traitement musculaire

Cette dominante, bien développée maintenant dans ledomaine de la lombalgie commune, a deux objectifs prin-cipaux :

▲

Fig. 11 -Travail en fente en balnéothérapie

▲ Fig. 12 - Étirement lombaire

▲ Fig. 8, 9 et 10 - Travail en fente arrière

▲ Fig. 7 - Étirement sous-pelvien antérieur

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– retrouver un potentiel d’extensibilité musculaire allantdans le sens de la correction morphostatique ;

– reconditionner les muscles en force et en endurancepour donner les moyens au patient de conserver et demaintenir une position érigée sans réveiller le conflit

canalaire.

Le bilan musculaire

On commence par réaliser un bilan musculaire à la foisqualitatif et quantitatif.

Sur le plan qualitatif , la recherche est orientée par :

– la palpation : elle repose sur l’examen du sujet encharge, lorsque les muscles sont soumis à la pesanteur.On palpe donc d’abord le patient debout, puis, dans un

second temps, en décubitus afin d’apprécier les réni-tences musculaires sans action de la pesanteur. On note

la présence ou non d’adhérences cutanées ou de fasciaspouvant correspondre à des muscles ou encore à deszones lipomateuses. On parle de syndrome téno-cel-lulo-myalgique. Ces adhérences sont particulièrementmises en évidence avec la technique de palper-rouler.

– Les contractures ou tensions musculaires sont recher-chées au niveau des groupes musculaires du rachis enlui-même, ainsi que des muscles pelviens et sous-pel-viens (petit dentelé postéro-inférieur, paravertébraux,carré des lombes, psoas-iliaque, tractus ilio-tibial, piri-forme). La tonicité musculaire globale du patient estévaluée ;

– l’amyotrophie : fessière, paravertébrale, de la cuisse etde la jambe, elle nous guide sur d’éventuelles asymé-tries. Elle peut être objectivée par les coupes de scanner(dégénérescence graisseuse) ;


▲ Fig. 13 - Travail sur ballon de Klein

▲ Fig. 15 et 16 - Auto-étirement à la barre, pied au mur en balnéothérapie

▲ Fig. 14 - Prière mahométane guidée par le MK

▲ Fig. 17 - Installation de détente sur flotteurs

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– les hypoextensibilités : le bilan morphostatique guidele thérapeute sur les groupes musculaires susceptibles

de présenter une hypoextensibilité. Les muscles incri-minés peuvent être aussi bien d’origine rachidiennne,que pelvienne ou encore sous-pelvienne. L’évaluationde l’extensibilité des muscles polyarticulaires prend icitoute son importance :

– - sous-pelviennes antérieures : psoas, droit fémoral,adducteurs, sartorius ;

– - lombo-pelviennes postérieures : paravertébraux,grand dorsal, carré des lombes ;

– - les muscles rhizomériques des membres supérieurs ;– - les muscles des membres inférieurs.

Sur le plan quantitatif , le bilan musculaire quantitatif faitapparaître trois notions, à savoir la force, l’endurance et laqualité sensori-motrice (développée plus loin) :

– la force : on s’intéresse aux muscles sus-pelviens etsous-pelviens :

– - évaluation statique au dynamomètre de la réaction depoussée postéro-antérieure en position assise, piedsdans le vide (fig. 18) ;

– - évaluation globale des membres inférieurs à la presse(fig. 19) ;

– l’endurance : souvent testée avec la fonction, elle estperturbée par la claudication neurogène :

– - les muscles des membres inférieurs peuvent être tes-tés sur bicyclette, au stepper et en assis sans chaise ;

– - les tests de la li ttérature pour les abdominaux(Shirado) ou pour les spinaux (Sorensen) sont souventdifficilement applicables, compte tenu de la pathologieet de l’âge souvent avancé des patients. On utilisedonc des techniques d’évaluation adaptées, dérivéesde ces tests ;

– le testing : est utilisé en cas de trouble neurologique quidure au-delà de la claudication. Dans ce cas, il est asso-cié à des bilans de la sensibilité.

Le traitement musculaire

Il participe au traitement de la cinésiophobie par :

– le massage : sous toutes ses formes et en cherchant laposition du patient qui permet d’associer massage et mobi-lisation passive. Le massage au jet en balnéothérapie ;

– les levées de tensions ;

▲ Fig. 18 - Évaluation statique au dynamomètre

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▲ Fig. 19 - Évaluation globale des membres inférieursà la presse

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– les étirements passifs : effectués sur des muscles préa-lablement échauffés, ils sont réalisés soit de manièreanalytique soit en chaîne musculaire. On effectue un éti-rement progressif du groupe musculaire visé en y asso-ciant éventuellement la composante rotatoire ou encoreen utilisant des techniques de contracter-relâcher ;

– la balnéothérapie [16] : en complétant ce qui a été ditauparavant, l’eau chaude maintenue entre 33 et 36 °C aun effet myorelaxant et antalgique. Elle provoque unediminution généralisée du tonus musculaire, facilitant lamobilisation [25] ;

– le reconditionnement musculaire : d’abord en statique,puis en dynamique pour les muscles du tronc.L’autograndissement axial actif est réalisé sur plan sta-

ble puis sur ballon de Klein avec rebond (fig. 20). Il per-met de recruter au mieux les érecteurs du rachis, défici-taires dans le cas du CLR. Gainage musculaire enprogression de la cyphose vers la position corrigée avecco-contraction abdo-spinaux.

Dès que possible, nous intégrons des exercices adaptésen salle de musculation, d’abord sous contrôle du mas-seur-kinésithérapeute, puis en autonomie avec un pro-gramme de préparation physique adapté afin de rendre lepatient le plus autonome possible (fig. 21). Ce programme

vise à renforcer aussi bien les muscles des membres infé-rieurs que ceux du tronc.

LA DISSOCIATIONLOMBO-PELVI-FÉMORALE

La capacité de dissociation lombo-pelvi-fémorale dépenddes amplitudes articulaires, de la qualité musculaire(hypoextensibilité, contractilité), de la douleur, et duschéma corporel. Dans le plan sagittal elle est étroitementliée à la réserve d’extension [9].

Lors de la marche, les mouvements du bassin servent àajuster la position du tronc par rapport aux membres infé-rieurs [13]. Il limite ainsi les déplacements du centre degravité.

On peut observer ces mouvements dans les trois plans del’espace [26] :

– dans le plan frontal : il y a un abaissement du côté non-portant, associé à une translation du côté portant. Cemouvement est surtout visible sur une marche lente ;

– dans le plan transversal : il y a une avancée de l’hémi-bassin du côté non portant. Le mouvement est visiblesur la marche rapide. Il s’agit du pas pelvien ;

– dans le plan sagittal : le bassin part en rétroversion lorsdu pas antérieur et part en antéversion lors du pas pos-

térieur.

Chez le patient lombalgique, la capacité de dissociationest fortement diminuée. Lors de la marche, le bassin estsoit fixé en antéversion avec une flexion des hanches etune flexion du tronc, soit fixé en rétroversion. Cela a pourconséquence une augmentation des déplacements du cen-tre de gravité et donc du coût énergétique de la marche.

Bilans

Il n’existe pas de bilan objectif pour évaluer les mouve-ments de dissociation lombo-pelvi-fémorale. L’évaluationest essentiellement qualitative. On s’intéresse plus préci-sément à la capacité qu’a le patient à ressentir ces mou-vements et à les utiliser lors de la marche.

• Exemple d’échelle d’évaluation :0 : mouvement non connu.1 : mouvement connu mais peu ou pas réalisable.2 : mouvement connu et réalisable. 3 : mouvement connu, réalisable et utilisé dans lors de la

marche.


▲ Fig. 20 - Autograndissement axial actif réalisé sur ballon de Klein

▲ Fig. 21 - Travail de l’endurance

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• En décubitus dorsal, dans la position hanches tendues,la plupart des personnes sont au maximum de leur

extension de hanche, bloquant le bassin en antéversion.L’appréciation des mouvements se fait hanches fléchiespermettant ainsi de libérer le bassin.

• Debout, lors de la marche : qualité du schéma de marcheet de l’utilisation du bassin dans les trois plans. La vidéoau ralenti permet de préciser la présence ou non de ladissociation de mobilité entre l’articulation coxo-fémo-rale et celle de la région lombo-pelvienne.

Rééducation de la dissociation

lombo-pelvi-fémorale

Chez les patients souffrant d’un canal lombaire étroit, onretrouve un déficit d’extension de hanche. La mobilitélombo-pelvi-fémorale dans le plan sagittal est donc plusdifficile en position décubitus dorsal hanche tendues oudebout.

Pour amener le patient à ressentir ces mouvements, oncommence par des exercices globaux avec les hanchesfléchies pour se rapprocher au fur et à mesure de la posi-tion érigée de la marche :

– exemple 1 : technique de Klapp. Dos rond, dos plat, doscreux (fig. 22 et 23) ;

– exemple 2 : assis sur un plan stable ou sur une plancheà bascule (fig. 24 et 25) ;

– exemple 3 : en balnéothérapie, sur une planche (fig. 26,27 et 28) ;

– exemple 4 : sur table, en décubitus dorsal, hanches flé-chies en passif, puis en actif ;

– exemple 5 : assis sur ballon de Klein ;

– exemple 6 : en chevalier servant, fente avant ;

– exemple 7 : travail équilibre sur plate-forme de stabilo-métrie ou Wii® ;

– exemple 8 : relaxation méthode Feldenkrais [27].

CONCLUSIONET ÉDUCATION DU PATIENT

La notion d’équipe entre le patient et son thérapeute, pré-sente dans toute pathologie, prend une importance touteparticulière dans la lombalgie : on ne met pas sa colonnevertébrale en dépôt dans les mains de son kinésithéra-

peute qui la répare et vous la rend améliorée.

Le patient doit apprendre avec l’aide de son thérapeute àconnaître et à gérer sa pathologie et les douleurs qui ysont liées. Pour cela, il doit recevoir une information préa-lable à tout geste technique, donnée de façon systéma-tique avec :

– des schémas simples d’anatomie ;

– des descriptions imagées de sa pathologie.

Gatto et Favre ont montré l’importance du discours du thé-

rapeute qui peut soit inhiber, soit favoriser l’acquisition

▲ Fig. 22 et 23

▲ Fig. 24 et 25

© D . R .

▲ Fig. 26, 27 et 28 - Dissociation lombo-pelvi-fémorale en balnéothérapie

© D . R .


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de connaissances par le patient [28]. Ils ont égalementmis en évidence qu’il existe une relation significative

entre le vécu et la connaissance. Plus le taux de douleurset de dysfonctionnement fonctionnels est bas, plus le tauxde connaissances relatives à la pathologie est élevé.

Dès les bilans et diagnostics masso-kinésithérapiquesétablis, le massage, outre ses qualités propres, est lemoment privilégié pour continuer l’information et fairepasser un certain nombre de messages :

– sur la douleur avec laquelle il faudra peut-être vivre ;

– sur la connaissance des signes précurseurs à une criseaigüe, qu’il faudra anticiper et minimiser par éventuelle-

ment le port d’une ceinture lombaire et l’apprentissageergonomique ;

– sur une hygiène de vie, utile en toutes circonstances. Dela même façon qu’un drainage non suivi de contentionsera inefficace, un gain en amplitude d’extension dehanche, sera peu utile sur un patient assis tout le restede la journée, une éducation à la rétroversion de bassinsera illusoire sur un patient en surcharge pondérale etdoté d’une énorme ptose abdominale ;

– le kinésithérapeute profitera également de ce moment,pour répondre aux questions de son patient et réguler

l’inévitable information recueillie sur Internet.

Le cas échéant, avec tout le tact et la délicatesse néces-saires, il sera rappelé au patient que l’avancée en âge estun élément défavorable mais inéluctable, et que rien n’estgratuit en ce bas-monde, pas même la sagesse.

La sédentarité est un fléau sur la santé en général et sur larégion lombaire en particulier. ■


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PRISE EN CHARGE RÉÉDUCATIVE DU CANAL LOMBAIRE ÉTROIT OPÉRÉ

Gilles FICHEUX et l’équipe de kinésithérapie du CRRF La Châtaigneraie-Menucourt

L ORS de la prise en charge post-chirurgicaledu canal lombaire étroit, le rééducateur

doit s’informer sur le ou les gestes ainsi queles difficultés rencontrées par l’opérateur.L’état antérieur du patient orientera aussi larééducation.

Lors de l’analyse des comptes-rendus opéra-toires, on retrouve le plus fréquemment deuxsituations [1, 2, 3]. :

– soit le chirurgien cherche à augmenter lalumière du canal rachidien et/ou des fora-mens latéraux de manière isolée ;

– soit il est nécessaire d’associer une arthro-dèse stabilisatrice. Dans ce deuxième cas, lescontraintes rééducatives liées à la période deconsolidation sont plus importantes.

EN L’ABSENCE D’ARTHRODÈSE

La rééducation doit être la plus précoce et laplus active possible afin de minorer les risquesde déconditionnement pré et postopératoires.En effet, la rééducation doit tenir compte del’état préopératoire, l’acte chirurgical résoud leplus souvent le problème du conflit. Il restecependant le problème lombaire.

Les principes de rééducation, si elle est pres-

crite, seront rapidement ceux utilisés dans lalombalgie chronique en gardant à l’esprit lesdonnées de prévention afin de prévenir uneéventuelle récidive. On retrouvera alors lesmêmes principes de traitement que ceux utili-sés dans le canal lombaire non opéré.

Dans ce type de prise en charge, la compo-sante sédative proposée ne se fera jamais audétriment du temps de la rééducation active.Elle utilise les moyens classiques que sont le

massage, la physiothérapie, la chaleur, la bal-néothérapie et sera planifiée au décours de la

journée de rééducation et de réadaptation aucentre de rééducation.

La partie essentielle de la rééducation se rap-proche du programme utilisé dans les techni-ques de restauration fonctionnelle du rachisavec une forte implication du patient et le l’é-quipe thérapeutique.

Le plus important reste la rééducation muscu-laire pour permettre au patient d’obtenir endu-rance et force.

Le thérapeute doit obligatoirement établir unprogramme précis en terme de délai et d’acti-vité (et de s’efforcer de le respecter) quitte,parfois, à passer par-dessus certaines dou-leurs qui, après analyse, seront qualifiées de“normales”.

La progression de la rééducation musculairese fera en débutant par du travail statique suivid’un travail dynamique de très faible ampli-tude. Ce travail dynamique concentrique puisexcentrique favorise la prise de conscience ducontrôle rachidien en développant la vigilancemusculaire stabilisatrice.

La progression concerne l’ensemble de la mus-culature du tronc et des membres en appli-quant d’abord des résistances manuelles près

de l’axe rachidien puis à distance par l’utilisa-tion des membres supérieurs et inférieurs(Kabat ou autres).

La rééducation musculaire sera de manièresystématique faite dans trois positions : décu-bitus dorsal, assise et debout.

Le reconditionnement musculaire est obliga-toirement finalisé par de l’activité fonction-nelle (domestique, loisir, etc.).

Cette mise en situation est indispensable pourtenter de faire prendre conscience au patient

La rééducationmusculaire sera de manière systématique faitedans trois positions :décubitus dorsal, assiseet debout

”

“


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que la vie est possible à travers plein d’activités et avecdes séquelles douloureuses.

La rééducation musculaire sera complétée par l’assouplis-sement des muscles polyarticulaires tant au niveau durachis que des membres.

DANS LE CAS OÙ LE CHIRURGIENEST OBLIGÉ DE STABILISER

PAR UNE ARTHRODÈSE

La rééducation comporte alors 3 phases :

a) Une phase d’immobilisation qui dure de 45 à 90 joursselon les indications du chirurgien et le type d’arthro-dèse. Durant cette phase, le patient est le plus souventimmobilisé par un corset ; seule la position assise hauteavec une flexion de hanche réduite lui est autorisée.Cette phase est dominée par la recherche de l’indo-lence via l’adaptation du traitement médical et lesmoyens masso-kinésithérapiques.Un lever précoce, la proposition d’aides techniques [3],un réveil musculaire associé à la prise de consciencecorporelle débouchant sur un contrôle des positions

rachidiennes sont alors mis en place.L’activité croissante, durant cette phase, sera planifiéepar semaine en intensité et en temps de rééducationtout en intégrant les étirements et des activités de lavie quotidienne en position debout.Durant cette phase, le verrouillage lombaire (VL) seraenseigné avec, comme guide, le corset. L’utilisation“intelligente” du VL ainsi acquise sera utilisée unique-ment dans les situations à risque qui seront ensei-gnées au patient.

b) Une phase de sevrage du corset qui dure entre 10 et 15

jours en fonction de la récupération musculaire et ducontrôle de la statique du patient. Durant cette phase,le temps passé par le patient sans le corset sera aug-menté quotidiennement en fonction des réactions dedouleur et de fatigue constatées chaque jour.Le renforcement musculaire s’intensifiera progressive-ment en incluant toujours des positions les plus fonc-tionnelles possibles.Parfois, il nous arrive de conserver l’immobilisationpour les situations à risque : que ce soit au domicile ouen situation professionnelle.

c) Une phase de renforcement fonctionnel du rachis quiassocie à la fois la protection rachidienne et les tech-

niques de renforcement dynamique global du corps.À ce stade, la gestion des douleurs séquellaires passepar une éducation du patient qui sera orientée vers “lefaire avec”.Durant cette période, nous recherchons à finaliser legain d’amplitude [3] (surtout de conserver une réserved’extension de hanche [4]), à corriger les troubles sta-tiques résiduels, à développer le contrôle sensori-moteur.Sur le plan musculaire, nous cherchons à améliorer l’é-quilibre ago-antagoniste nécessaire au gainage stabili-

sateur aussi bien en force qu’en endurance.

CONCLUSION

Globalement dans la littérature, il est constaté que le trai-tement chirurgical donne de meilleurs résultats que letraitement médical et rééducatif [1] ; cependant il est trèsdifficile d’établir une comparaison entre les deux choixthérapeutiques tellement les tableaux cliniques peuventêtre différents.

Ces deux orientations ne nous semblent pas opposéesmais bien complémentaires. Un temps rééducatif peuttoujours être proposé pour éviter ou préparer l’interven-tion, dans tous les cas c’est du temps de gagné pour lepatient. ■

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Bibliographie[1] Benoist M. Sténose dégénérative : histoire naturelle et conséquences thérapeu-

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la prise en charge. Lettre de Médecine Physique et de Réadaptation (SpringerParis) 2007;23(1):49-56.

[4] Hovorka I et al. Mesure de la réserve d’extension de la hanche en relation avec lerachis. Étude comparative de deux méthodes radiologiques. Revue de ChirurgieOrthopédique et Réparatrice de l’Appareil Moteur (Elsevier Masson, Paris) 2008,doi : 10.1016/j.rco. 2008.03.033.

PRISE EN CHARGE RÉÉDUCATIVE DU CANAL LOMBAIRE ÉTROIT OPÉRÉ

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