BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Osteosarcoma adalah neoplasma mesenkim ganas yang sel neoplastiknya

menghasilkan osteoid. Osteosarcoma merupakan tumor ganas pada tulang yang

paling sering ditemukan (48,8%) di luar myeloma multiple. Tumor ini merupakan

tumor yang sangat ganas, menyebar secara cepat pada periosteum dan jaringan

ikat di luarnya.1,2

Osteosarcoma paling sering ditemukan pada remaja dan dewasa muda.

Sekitar 60% kasus terjadi orang dengan usia antar 10 dan 20 tahun. Penyebab

osteosarkoma masih belum jelas diketahui, meskipun demikian orang muda yang

memiliki resiko lebih tinggi pada penderita penyakit Retinoblastoma atau Li-

Fraumeni Sindrom. Sedangkan pada orang dewasa memiliki risiko lebih tinggi

jika mereka mempunyai riwayat Paget's dissease atau terapi radiasi untuk

pengobatan kanker.3,4

Belakangan ini Osteosarkoma mempunyai prognosis yang lebih baik,

tergantung dari staging dan pengobatan yang efektif. Kemoterapi merupakan

pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma, terbukti dalam 30 tahun

belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah melakukan prosedur

operasi penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure) dan meningkatkan

survival rate dari penderita.5

1

Sebelum 1970, prognosis keseluruhan untuk pasien dengan osteosarcoma

adalah buruk dengan tingkat kelangsungan hidup 20% 10% secara keseluruhan

untuk pasien dengan penyakit yang terlokalisir diterapi dengan operasi agresif.

Dalam 30-40 tahun terakhir angka kesembuhan untuk pasien dengan

osteosarcoma telah secara dramatis meningkat dari 5% menjadi 20% hingga 50%

sampai 60% seiring dengan pengenalan kemoterapi sistemik neoadjuvant dan

adjuvant, kelangsungan hidup telah meningkat drastis menjadi sekitar 65% -75%

untuk pasien tanpa bukti klinis penyakit metastasis pada presentasi. Peningkatan

di kemoterapi telah disejajarkan dengan perbaikan dalam teknik bedah yang

mencapai kendali lokal dengan prosedur mempertahankan ekstrimitas bawah

(limb-sparing resection), dan perbaikan teknik diagnostik dan pencitraan.6,7

1.2 Tujuan

Tujuan penyusunan referat ini adalah :

1. Memahami tentang osteosarcoma, kriteria diagnosis dan penatalaksaannya,

khususnya pada penatalaksanaan dengan kemoterapi

2. Meningkatkan kemampuan menulis ilmiah di bidang kedokteran

3. Bagi dokter umum diharapkan dapat mendiagnosis dan melakukan rujukan

dengan tepat.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

—-

2.1 Anatomi dan Histologi Tulang

Tulang dalam garis besarnya dibagi atas tiga bagian, yaitu:2

1. Tulang Panjang

Yang termasuk tulang panjang misalnya femur, tibia, fibula, ulna dan

humerus, dimana daerah batas disebut diafisis dan daerah yang berdekatan

dengan garis epifisis disebut metafisis. Daerah ini merupakan suatu daerah

yang sangat sering ditemukan adanya kelainan atau penyakit, hal ini

disebabkan karena daerah ini merupakan daerah metabolic yang aktif dan

banyak mengandung pembuluh darah. Kerusakan atau kelainan

perkembangan pada daerah lempeng epifisis akan menyebabkan kelainan

pertumbuhan tulang.

2. Tulang Pendek

Contoh dari tulang pendek antara lain tulang vertebra dan tulang-tulang

karpal.

3. Tulang Pipih

Yang termasuk tulang pipih antara lain tulang rusuk, tulang scapula dan

tulang pelvis.

Tulang terdiri atas daerah yang kompak pada bagian luar yang disebut

kortek dan bagian dalam yang bersifat spongiosa berbentuk trabekula dan di

luarnya dilapisi oleh periosteum.

3

Berdasarkan histologinya, tulang terbagi atas dua, yaitu:

1. Tulang imatur (non lamellar bone, woven bone, fiber bone)

2. Tulang matur (matur bone, lamellar bone), yang terdiri dari tulang kortikal

dan tulang trabekular.

Gambar 1. Gambaran struktur tulang secara histology

Secara histologik, perbedaan tulang matur dan imatur terutama dalam

jumlah sel, jaringan kolagen dan mukopolisakarida. Tulang matur ditandai

dengan system Haversian atau osteon yang memberikan kemudahan sirkulasi

darah melalui korteks yang tebal. Tulang matur kurang mengandung sel dan

lebih banyak substansi semen dan mineral disbanding dengan tulang imatur.2

4

2.2 Defenisi

Nama osteosarcoma atau osteogenik sarcoma dipergunakan bukan oleh

karena tumor membentuk tulang, tetapi tumor ini pembentukannya berasal dari

seri osteoblastik dari sel-sel mesenkim primitive.2

Osteosarcoma adalah tipe kanker yang paling sering dijumpai yang

berkembang di dalam tulang. Seperti halnya sel osteoblast dalam tulang normal,

sel dari kanker ini juga membentuk suatu matriks tulang. Tetapi matriks tulang

dari osteosarcoma ini tidak sekuat dari matriks yang dibentuk oleh tulang normal

(American cancer society, 2010).8

2.3 Epidemiologi

Diketahui terdapat beberapa bentuk osteosarcoma primer. Bentuk itu

mencakup bentuk “konvensional”, yang membentuk sekitar tiga perempat kasus,

dan beberapa varian yang lebih jarang. Osteosarkoma konvensional paling sering

terjadi pada decade kedua kehidupan.Sebagian besar osteosarcoma terjadi pada

anak-anak dan dewasa muda.1

Remaja adalah kelompok yang paling sering mengalami tumor ini, tetapi

tidak menutup kemungkinan osteosarcoma dapat terjadi pada semua umur. Pada

anak-anak dan dewasa muda, Osteosarcoma biasanya terdapat pada metafisis

tulang panjang di mana lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang

sangat aktif. Sebagian besar tumor ini berkembang di tulang sekitar lutut, dapat

juga pada bagian distal os femur atau proximal os tibia. Proksimal dari os

humerus adalah tempat berikutnya yang paling sering dijumpai. Bagaimanapun,

5

osteosarcoma dapat berkembang di semua tulang, termasuk tulang pelvis, bahu,

dan rahang, terutama pada orang tua.5,8

2.4 Patogenesis

Meskipun penyebab pasti osteosarcoma primer masih belum diketahui

seperti pada neoplasma ganas lainnya, mutasi tampaknya penting dalam

patogenesi tumor ini. Mutasi pada gen penekan tumor TP53, secara khusus,

terdapat pada banyak osteosarkoma periodik. Ekspresi berlebihan onkogen

MDM2 juga banyak terlihat pada banyak kasus. Protein MDM2 juga berikatan

dan menginaktifkan produk gen TP53. Mutasi sel germinativum pada gen

retinoblastoma mempermudah pasien menderita osteosarcoma serta

retinoblastoma herediter. Selain itu hilangnya heterozigositas pada 3p, 13q, 17p,

dan 18q juga terjadi. Tingginya insidensi hilangnya heterozigositas pada 3p

mengisyaratkan adanya suatu gen penekan tumor di lokus ini.1

2.5 Morfologi

Osteosarcoma tipikal biasanya bermanifestasi sebagai lesi besar berbatas

tidak tegas di region metafisis tulang yang terkena. Tumor secara khas merusak

korteks dan sering meluas ke dalam menuju rongga sumsum tulang dan keluar ke

jaringan lunak di dekatnya. Tumor sering mengangkat periosteum dan

menimbulkan apa yang disebut dengan “Segitiga Cotman” pada radiologis yang

dibentuk oleh sudut antara periosteum yang terangkat dan permukaan tulang yang

terkena. Jarang terjadi invasi ke lempeng epifisis.

6

Secara mikroskopis, tanda utama osteosarcoma adalah pembentukan

osteoid oleh sel mesenkim ganas. Hal ini terlihat dalam bentuk pulau trabekula

tulang primitive yang dikelilingi oleh cincin osteoblast ganas. Jumlah osteoid

sangan bervariasi pada tumor yang berlaina, tetapi harus ada untuk menegakkan

diagnosis osteosarcoma. Elemen mesenkim yang lain, terutama tulang rawan, juga

mungkin ada kadang-kadang dalam jumlah besar. Sel mesenkim neoplastik

mungkin berbentuk lonjong dan seragam atau pleomorfik, dengan nucleus aneh

hiperkromatik disertai banyak gambaran mitotik. Sel raksasa, yang kadang-

kadang disangka osteoklast sering ditemukan.1

2.6 Gambaran Klinis

Berdasarkan atas gradasi, lokasi, jumlah dari lesinya, penyebabnya, maka

osteosarkoma dibagi atas beberapa klassifikasi atau variasi yaitu:5

1. Osteosarkoma klasik.

2. Osteosarkoma hemoragi atau telangektasis.

3. Parosteal osteosarkoma.

4. Periosteal osteosarkoma.

5. Osteosarkoma sekunder.

6. Osteosarkoma intrameduler derajat rendah.

7. Osteosarkoma akibat radiasi.

8. Multifokal osteosarkoma.

Osteosarkoma klasik merupakan tipe yang paling sering dijumpai. Tipe ini

disebut juga: osteosarkoma intrameduler derajat tinggi (High-Grade

7

Intramedullary Osteosarcoma). Tipe ini sering terdapat di daerah lutut pada anak-

anak dan dewasa muda, terbanyak pada distal dari femur. Sangat jarang

ditemukan pada tulangtulang kecil di kaki maupun di tangan, begitu juga pada

kolumna vertebralis. Apabila terdapat pada kaki biasanya mengenai tulang besar

pada kaki bagian belakang (hind foot) yaitu pada tulang talus dan calcaneus,

dengan prognosis yang lebih jelek.5

Gejala dari osteosarcoma terdiri dari:

a. Nyeri menetap, bengkak atau penonjolan pada tulang, khususnya pada lengan

atau kaki

b. Pincang (jika tumor terdapat pada kaki)

c. Nyeri atau kesulitan bernafas (jika tumor terdapat pada tulang rusuk)

d. Fraktur tulang secara spontan atau setelah setelah terjadi trauma dengan gaya

minimal.

Gejala lain secara berangsur-angsur akan bertambah buruk dan pembengkakan

pada lengan dan kaki, dan di sekitar lutut atau bahu. Nyeri pada tumor dapat

terjadi ketika pasien istirahat atau ketika terbangun dari tidurnya.3

2.7 Staging pada Osteosarcoma

Pada tumor muskuloskeletal stagingnya memakai Enneking System, yang

telah dipakai oleh Musculoskeletal Tumor Society, begitu juga pada

osteosarkoma. Staging ini berdasarkan gradasi histologist dari tumor (ada low-

grade dan high-grade), ekstensi anatomis dari tumor (intrakompartmental atau

8

ekstrakomparmental), dan ada tidaknya metastase (Mo atau M1). Sesuai dengan

Enneking System maka Staging dari Osteosarkoma adalah sebagai berikut:5

Stage I. Low-grade Tumor

I A. Intracompartmental

I B. Extracompartmental

Stage II High-grade

II A. Intracompartmental

II B. Extracompartmental

Stage III Any Grade with metastase

III A. Intracompartmental

III B. Extracompartmental

Staging system ini sangat berguna dalam perencanaan strategi, perencanaan

pengobatan dan memperkirakan prognosis dari osteosarkoma tersebut.

2.8 Diagnosis

Osteosarcoma bermanifestasi sebagai masa yang terus membesar, sering

nyeri, dan mungkin menimbulkan perhatian karena fraktur pada tulang yang

terkena. Meskipun kombinasi gambaran klinis dan radiologis mungkin memberi

dukungan kuat terhadap diagnosis, diperlukan konfirmasi histologist untuk semua

kasus.1

2.8.1 Pemeriksaan laboratorium

• Bertujuan untuk menyingkirkan diagnosa lain

9

• Anemia (Cek Hb)

• Peningkatan LED dan alkaline fosfatase (membedakan benign dan

malignant)

2.8.2 Pemeriksaan radiologis

Ciri khas keganasannya adalah dengan munculnya drum stick

appearance pada soft tissue (Librianty, 2009). Osteosarcoma juga

memberikan gambaran radiologis yang khas sebagai suatu sudut segitiga,

yaitu segitiga Codman. Juga ditemukan adanya bagian korteks yang yang

terputus dan tumor menembus jaringan sekitarnya dan membentuk garis-

garis pembentukan tulang yang radier kea rah luar yang berasal dari

korteks dan dikenal sebagai sunburst appearance.2

Sering kali diperlukan pemeriksaan radiologis lainnya seperti CT scan

atau MRI. Pemeriksaan foto thoraks disamping dilakukan sebagai prosedur

rutin, juga untuk follow up adanya metastase pada paru-paru.2,10

Gambar 2. Gambaran Radiologis dari Osteosarcoma

2.8.3 Pemeriksaan Histopatologis

Biopsi merupakan diagnosis pasti untuk menegakkan diagnosa

Osteosarcoma. Osteosarcoma secara histologis mempunyai gambaran dari

10

jaringan tulang atau osteoid serta gambaran pleomorfi jaringannya. Tulang

dan osteoid akan menghasilkan tulang rawan, jaringan lunak atau jaringan

miksoid. Dan juga mungkin ada daerah jaringan tumor dengan sel-sel

spindle. Sel mesenkim pleomorfikdan bermitosis aktif tampak

menghasilkan osteoid yang berwarna gelap (mengalami kalsifikasi), suatu

gambaran esensial tumor ini.1,2

Gambar 3. Gambaran gross dan mikroskopis Osteosarcoma

2.9 Penatalaksanaan

Belakangan ini Osteosarkoma mempunyai prognosis yang lebih baik,

disebabkan oleh prosedur penegakkan diagnosis dan staging dari tumor yang lebih

baik, begitu juga dengan adanya pengobatan yang lebih canggih. Dalam

penanganan osteosarkoma modalitas pengobatannya dapat dibagi atas dua bagian

yaitu dengan kemoterapi dan dengan operasi.5

2.9.1 Kemoterapi

Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan

osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy) yang

11

disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan

kemoterapi postoperatif (postoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan

adjuvant chemotherapy.5,11

Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor

primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan

pengobatan secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan

membantu mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan

sekaligus masih dapat mempertahankan ekstremitasnya. Pemberian kemoterapi

postoperative paling baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah

operasi.5

Banyak percobaan menyelidiki kemoterapi adjuvant pada osteosarcoma

pasien telah dilakukan dalam 30 tahun terakhir. Beberapa

percobaan penting selama 10 tahun terakhir ini diringkas dalam tabel di bawah

ini.6

12

Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk

osteosarkoma adalah: doxorubicin, cisplatin, ifosfamide, mesna, dan methotrexate

dosis tinggi. Protokol standar yang digunakan adalah doxorubicin dan cisplatin

dengan atau tanpa methotrexate dosis tinggi, baik sebagai terapi induksi

(neoadjuvant) atau terapi adjuvant. Kadang-kadang dapat ditambah dengan

ifosfamide. Dengan menggunakan pengobatan multi-agent ini, dengan dosis yang

intensif, terbukti memberikan perbaikan terhadap survival rate sampai 60% - 80%.

Pada sebaliknya, pasien dengan respon yang baik akan dilanjutkan dengan dosis

tinggi methotrexate, cisplatin, dan doxorubicin kemudian dilanjutkan ke

perawatan lengan dengan pegylated interferon alpha.5,6

Penambahan ifosfamid dengan atau tanpa etoposid untuk 3 regimen obat

dosis tinggi metotreksat, cisplatin, dan doxorubicin dalam pengobatan

osteosarcoma lokal primer masih kontroversial. Beberapa kelompok studi telah

memperoleh hasil yang baik dengan regimen yang mengandung ifosfamid.

Namun, dalam American collaborative trial (INT-0133) penambahan ifosfamid

untuk standar terapi telah diselidiki sama baiknya dengan penambahan the

immunomodulator muramyl-tripeptide-ethanolamine (MTP-PE). Selain itu dari

ifosfamid tidak mempengaruhi kelangsungan hidup secara keseluruhan. Meskipun

penambahan MTP-PE tidak menghasilkan peningkatan yang signifikan secara

statistik dalam kelangsungan hidup secara keseluruhan (78% vs 70%).

Penggunaan standar MTP-PE kemungkinan akan menjadi subjek percobaan

konfirmasi masa depan.6

2.9.1.1 Faktor-faktor yang harus diperhatikan dalam melakukan kemoterapi

13

Faktor yang harus diperhatikan dalam merencanakan kemoterapi adalah

pilihan regimen pengobatan, dosis, cara pemberian dan jadwal pemberian. Faktor

yang harus diperhatikan pada pasien adalah usia, jenis kelamin, status

sosioekonomi, status gizi, status penampilan (tabel 2), cadangan sumsum tulang,

fungsi paru, ginjal, hati, jantung dan penyakit penyerta lainnya. Faktor yang

berhubungan dengan tumor adalah jenis dan derajat histologi, tumor primer atau

metastasis, ukuran tumor, serta adanya efusi.12

Tabel 2. Penilaian status penampilan

Derajat Kriteria % Status Fungsional

0 Aktifitas normal 100 Dapat melakukan aktifitas normal, tidak memerlukan perawatan khusus (tidak ada gejala)

90 Aktifitas normal dengan gejala minimal1 Ada gejala, cukup

rawat jalan80 Aktifitas normal dengan usaha ekstra, ada

gejala penyakit70 Tidak dapat bekerja, dapat dirawat di

rumah, perlu bantuan untuk beberapa aktifitas

14

2 < 50% waktu harus berbaring

60 Kadang-kadang perlu bantuan

50 Perlu bantuan dan sering kali perlu perawatan medis

3 > 50% waktu harus berbaring

40 Tidak dapat merawat diri sendir, memerlukan perawatan di RS, perjalanan penyakit dapat sangat cepat

30 Tidak dapat beraktifitas samasekali, indikasi dirawat di RS

4 Harus berbaring terus menerus

20 Sangat sakit, perlu dirawat di RS untuk pengobatan supportif

10 Sekarat5 Meninggal 0 Meninggal

2.9.1.2 Kontraindikasi kemoterapi

Kontraindikasi absolut adalah penyakit terminal (harapan hidup sangat

pendek), kehamilan trimester pertama, septikimia, dan koma. Kontraindikasi

relatif adalah bayi di bawah 3 bulan, usia tua, terutama pada pasien dengan tumor

yang tumbuh lambat dan kurang sensitif terhadap kemoterapi, status penampilan

buruk kurang dari 40, terdapat gagal organ yang parah, metastasis otak, demensia,

pasien tidak dapat datang secara reguler, pasien tidak kooperatif, serta jenis

tumornya resisten terhadap obat antikanker.12

2.9.1.3 Obat-obatan kemoterapi pada Osteosarcoma

A. Doxorubicin

Doxorubicin digolongkan sebagai antibiotika antrasiklin. Doxorubicin

sering disebut dengan merk dagang adriamisin, adalah analog hidroksilat

daunorubisin.13

Farmakokinetik:

15

Obat harus diberikan intravena karena akan dirusak dalam saluran pencernaan.

Efek ekstravasasi merupakan masalah serius yang dapat menimbulkan masalah

jaringan. Obat ini terikat pada protein plasma dan jaringan jika tersebar luas.

Empedu merupakan tempat ekskresi utama, sedkit pada ginjal. Obat ini

memberikan warna merah pada urin. Waktu paruh 12-18,5 jam ketika dibebaskan

dari liposom.

Efek Samping:

Kardiotoksisitas yang irreversible, iradiasi toraks, supresi sumsum tulang

sementara, stomatitis, gangguan saluran pencernaan, dan alopesia berat.

B. Cisplatin

Cisplatin merupakan salah satu obat antikanker golongan kompleks

platinum. Cisplastin mempunyai sitotoksisitas sinergistik dengan radiasi dan obat

kemoterapi lain. Platinum kompleks ini bereaksi in vivo, mengikat dan

menyebabkan silang DNA yang akhirnya memicu apoptosis (kematian sel

terprogram). Mekanisme kerja sama denga golongan alkilator.13

Farmakokinetik:

Diberikan secara intravena dalam larutan garam. Obat ini juga bisa diberikan

intraperitoneal untuk kanker ovarium. Lebih dari 90%nya diikat oleh serum

protein. Konsentrasi tinggi ditemukan dalah hati, ginjal, usus, sel-sel testis dan

ovarium, tetapi sedikit yang dapat masuk ke dalam CSS. Ginjal merupakan

saluran ekskresi utama. Waktu paruh 3-10 jam.

16

Efek samping:

Muntah hebat dan persisten terjadi 1 jam setelah pemberian obat ini, dan dapat

berlangsung selama 5 hari. Nefrotoksisitas (kerusakan ginjal), Neurotoxicity

(kerusakan saraf), Ototoxicity (gangguan pendengaran), serta menimbulkan

gangguan elektrolit.

C. Ifosfamide

Obat ini sangat mirip dengan zat mutard. Keistimewaannya adalah tidak

diberikan per oral, dan hanya bersifat sitotoksik setelah terbentuk derivate

alkilasinya, setelah hidroksilassi dengan sitokron P-450.13

Farmakokinetik:

Tidak seperti obat-obat alkilator, ifosfamide sebaiknya diberikan per oral. Hanya

jumlah kecil obat asli yang dikeluarkan dalam fese (setelah transfor bilier atau

dalam urin oleh filtrasi glomerular. Waktu paruh 60-80% dalam 72 jam.

Efek samping:

Menimbulkan toksisitas berupa alopesia, mual, muntah, dan diare. Depresi

sumsum tulang, terutama leukositosis dan sistitis hemoragik yang dapat sampai

fibrosis kandung kemih. Toksisitas lain termasuk pada sel germinativum

menimbulkan amenorea, atrofi testis dan sterilitas.

D. Mesna

Mesna adalah adjuvant digunakan dalam kemoterapi kanker yang

melibatkan siklofosfamid dan ifosfamid . Obat ini dipasarkan oleh Baxter sebagai

17

Uromitexan dan Mesnex. MESNA adalah singkatan dari natrium sulfonat 2-

MercaptoEthane (NA). Mesna digunakan terapi untuk mengurangi insiden

perdarahan sistitis dan hematuria ketika pasien menerima ifosfamid atau

siklofosfamid untuk kemoterapi kanker. Kedua agen antikanker, in vivo, dapat

dikonversi menjadi metabolit urotoxic seperti akrolein . Mesna membantu untuk

menetralisir metabolit ini dengan mengikat melalui sulfhidril -gugus, dan juga

meningkatkan ekskresi sistein. Obat ini diyakini untuk bertindak sebagai

antioksidan dan diberikan intravena , tetapi dosis oral telah diteliti. Ekskresi di

ginjal dengan waktu paruh 0,36-8,3 jam.13,14

E. Methotrexate

Methotrexate secara struktur berhubungan dengan asam folat dan bekerja

sebagai antagonis vitamin dengan menghambat dihidrofolat redktase, enzim yang

mengubah asam folat menjadi koenzim aktifnya, asam tetrahidrofolat (FH4).

Olehkarena itu, bekerja sebagai antagonis vitamin. Folat berperan sebagai pusat

pada berbagai macam reaksi metabolic yang termasuk transfer unit-unit satu

karbon.13

Farmakokinetik:

MTX mudah diabsorbsi pada dosis rendah dari saluran pencernaan, tetapi dapat

juga diberikan IM, IV, dan intratekal. Konsentrasi tinggi ditemukan pada

epithelium intestinum, hati, dan ginjal serta pada asites dan efusi pleura. Ekskresi

18

dari obat asli dan metabloit 7-OH terjadi melalui urine. Waktu Paruh 3-15 jam

(tergantung dosis).13,15

Efek Samping:

Toksisitas (stomatitis, mielosupresi, eritema, ruam, urtikaria, alopesia, mual,

muntah, dan diare. Menyebabkan kerusakan ginjal, fungsi hati, toksisitas paru,dan

toksisitas neurologik.

2.9.2 Operatif

Saat ini prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam

operasi suatu osteosarkoma. Maka dari itu melakukan reseksi tumor dan

melakukan rekonstrusinya kembali dan mendapatkan fungsi yang memuaskan dari

ektermitas merupakan salah satu keberhasilan dalam melakukan operasi. Dengan

memberikan kemoterapi preoperatif (induction = neoadjuvant chemotherpy)

melakukan operasi mempertahankan ekstremitas (limb-sparing resection) dan

sekaligus melakukan rekonstruksi akan lebih aman dan mudah, sehingga amputasi

tidak perlu dilakukan pada 90 sampai 95% dari penderita osteosarkoma.2,5

2.10 Diagnosa Banding

Beberapa kelainan yang menimbulkan bentukan massa pada

tulang sering sulit dibedakan dengan osteosarkoma, baik secara klinis

maupun dengan pemeriksaan pencitraan. Adapun kelainan-kelainan

tersebut adalah:5

1. Ewing’s sarcoma

19

a. Berasal dari sumsum tulang dengan frekuensi 5% dari seluruh tumor ganas

tulang. Sangat ganas dan berkembang cepat dan penderita meninggal dalam

3-18 bulan pertama (95% meninggal pada tahun-tahun pertama.

b. Ditemukan pada umur 10-20 tahun.

c. Lebih sering terjadi pada laki-laki

d. Gejala utama: pembengkakan. Gejala umum: kaheksia, nyeri tekan,

peningkatan LED.

e. Lokasi: daerah diafisis dan metafisis tulang panjang (femur, tibia, humerus

dan fibula) atau pada tulang pipih (pelvis dan scapula).

f. Radiologis: khas “onion skin apprearance”. Bisa muncul “sunray

appearance” dan “segitiga Codman”.

2. Osteomyelitis

a. Merupakan infeksi pada tulang dan medulla tulang baik karena infeksi

piogenik atau non piogenik.

b. Ditemukan pada semua umur tergantung daya tahan penderita, lokasi infeksi

serta virulensi kuman.

c. Ditemukan lebih banyak pada pria dibandinhkan dengan wanita dengan

perbandingan 4:1

d. Gejala: nyeri yang konstan pada daerah infeksi, nyeri tekan dan terdapat

gangguan fungsi anggota gerak yang bersangkutan. Gejala umum timbul

20

akibat bakteriemia dan septicemia berupa panas tinggi, malaise serta

penurunan nafsu makan.

e. Lokasi: pada orang dewasa biasanya pada daerah vertebra torako lumbal,

tetapi tidak menutp kemungkinan di tempat lain sesuai dengan jalur

masuknya kuman.

f. Radiologis: pemeriksaan foto polos dalam 10 hari pertama, tidak

dirtemukan kelainan radiologi yang berarti dan mungkin hanya ditemukan

pembengkakan jaringan lunak. Gambaran destruksi tulang dapat terlihat

setelah sepuluh hari (2 minggu) berupa rarefaksi tulang yang bersifat difus

pada daerah metafisis dan pembentukan tulang baru di bawah periosteum

yang terangkat.

3. Osteoblastoma

a. Tumor ini seperti osteoid osteoma, sehingga disebut Osteoid Osteoma

Raksasa dan insidennya hanya 2,5% dari seluruh tumor jinak tulang.

b. Ditemukan pada dewasa muda.

c. Lebih sering ditemukan pada pria dibandingkan dengan wanita.

d. Gejala: nyeri lebih ringan.

e. Lokasi: tulang belakang dan tulang tulang ceper seperti ilium, iga, tulang

jari, dan tulang kaki.

21

f. Radiologis: terlihat daerah osteolitik dengan batas-batas yang jelas serta

adanya bintik-bintik kalsifikasi. Dia,eter lesi bervariasi bisa sampai

beberapa centimeter.

4. Giant cell tumor

a. Merupakan tumor tulang yang mempunyai sifat dan kecendrungan untuk

berubah menjadi ganas dan agresif.

b. Ditemukan pada umur 20-40 tahun. Jarang di bawah 20 tahun

c. Lebih sering pada wanita

d. Gejala: Utama nyeri dan pembengkakan pada lutut, gangguan gerakan pada

sendi, fraktur (10%)

e. Lokasi: epifisis tulang panjang (75%), sisanya pada pelvis dan sacrum.

f. Radiologis: bayangan tumor radiolusen dan ditemukan adanya trabekulasi

berbentuk seperti “Gelembung Sabun”

5. Aneurysmal bone cyst

a. Kista ini jarang ditemukan, hanya 3-8% dari seluruh tumor jinak tulang.

Pada remaja bisa dapat menyebabkan gangguan pertumbuhan.

b. Ditemukan pada umur 10-20 tahun

c. Ditemukan pada pria dan wanita dengan perbandingan yang sama.

d. Gejala: daerah lesi terlihat menonjol dan membengkak, bisa disertai tanpa

nyeri. Lesi pada vertebra dapat menyebabkan referred pain pada saraf

sensoris dan motoris yang bersangkutan.

22

e. Lokasi: ujung metafisis tulang panjang.

f. Radiologis: terlihat destruksi dan penipisan tulang. Pada bagian meduler

dapat terlihat batas tumor yang memisahkan tumor dengan jaringan normal.

6. Fibrous dysplasia

a. Insiden hanya 4-6% dari seluruh tumor jinak tulang. Terjadi dysplasia

jarngan ikat fibrosa yang mengandung trabekula tulang dengan karakter

seperti pusaran dari sel spindle.

b. Ditemukan pada usia kanak-kanak dan dewasa muda.

c. Ditemukan pada pria dan wanita dengan perbandingan 1:3

d. Gejala: nyeri ringan sampai adanya deformitas dan kecacatan, fraktur

patologis. Dapat ditemukan sindroma Albright dan pada anak-anak dapat

menyebabkan waddling gait.

e. Lokasi: lesi monostotik tempat tersering adalah femur, tibia, iga, tulang

rahang, dan lesi poliostotik terutama terjadi pada anggota gerak bawah.

f. Radiologis: tumor terlihat opak, jaringan fibrosa Nampak lebih translusen,

korteks tulang meniois dan eksentrik dan dapat terjadi erosi pada tulang.

7. Parosteal osteosarcoma

a. Disebut juga sebagai osteogenik sarcoma juksta kortikal tetapi dengan sifat-

sifat dan gejala klinis yang berbeda dengan osteogenik sarcoma.

b. Ditemukan pada usia 10-50 tahun.

c. Ditemukan pada pria dan wanita dengan perbandingan yang sama.

23

d. Gejala: nyeri lebih ringan daripada osteosarkoma dan pertumbuhannya

sangat lambat serta terbentuk suatu massa tulang yang keras.

e. Lokasi: metafisis femur bagian distal dan bagian belakang femur (50%) dan

dapat pula ditemukan pada tulang humerus dan tibia.

f. Radiologis: tampak bayangan padat yang mengarah keluar korteks dan

mendesak jaringan lunak sekitarnya serta dapat menonjol di kulit..

2.11 Prognosis

Prognosis pasien dengan penyakit metastasis, terutama keterlibatan

ekstrapulmonar, masih sangat buruk, dan identifikasi agen baru dengan aktivitas

antitumor sangat diperlukan. Belakangan ini Osteosarcoma mempunyai prognosis

yang lebih baik, disebabkan oleh prosedur penegakkan diagnosis dan staging dari

tumor yang lebih baik, begitu juga dengan adanya pengobatan yang lebih

canggih.5,7

BAB III

PENUTUP

2.1 Kesimpulan

1. Osteosarcoma adalah tipe kanker yang paling sering dijumpai yang

berkembang di dalam tulang. Seperti halnya sel osteoblast dalam tulang

normal, sel dari kanker ini juga membentuk suatu matriks tulang.

2. Kombinasi gambaran klinis dan radiologis mungkin memberi dukungan

kuat terhadap diagnosis, diperlukan konfirmasi histologist untuk semua

24

kasus.

3. Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan

osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif yang disebut juga dengan

neoadjuvant chemotherapy dan kemoterapi postoperatif yang disebut juga

dengan adjuvant chemotherapy

2.2 Saran

1. Perlunya pemahaman patofisiologi dan pathogenesis, serta tanda dan gejala

yang benar bagi setiap dokter untuk menegakkan diagnosis defenitif bagi

pasien dengan osteosarcoma secara dini.

2. Informasi dan edukasi yang baik kepada masyarakat tentang penyakit

osteosarcoma sehingga penyakit ini dapat prognosis yang lebih baik.

25

DAFTAR PUSTAKA

1. Robbins LS, Kumar V, Cotran RS. Buku Ajar Patologi. Volume 2. Edisi 7.

Jakarta: EGC, 2007, pp. 856-857

2. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortophedi. Edisi Ketiga. Jakarta: Yarsit

Watampore, 2007, pp. 276-287

3. Bone and Cancer Foundation. Osteosharcoma. 2009.

Boneandcancerfoundation [online] (cited October 21th , 2010). Available from:

URL: http://boneandfoundation.org/osteosharcoma.pdf

4. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi volume 2. Edisi 6. Jakarta: EGC, 2006,

pp. 136

5. Kawiyana S. Osteosarcoma Diagnosis dan Penanganannya. 2009. Ejournal

[online] (cited October 21st , 2010). Available from: URL:

http://ejournal.unud.ac.id/abstrak/dr%20siki_9.pdf

6. Federman N, et all. The Multidiciplinary Management of Osteosarcoma. 2009.

Scholarship [online] (cited October 28th, 2010). Available from: URL:

http://escholarship.org/uc/item/7jm2207t;jsessionid=4F6DA815FE2BC956DC

B0FCBF21024E2B#page-1

7. Schuetze MS, Arborr A. Chemotherapy in The Management of Osteosarcoma

and Ewing’S Sarcoma. 2007. jnccn [online] (cited October 28th, 2010).

Available from: URL: http://www.jnccn.org/content/5/4/449.full.pdf

8. American Cancer Society. Osteosarcoma. 2010. Cancer [online] (cited

October 21st, 2010). Available from: URL:

http://www.cancer.org/osteosarcoma.pdf

9. Librianty N. Catatan Praktis Radiologi. Palembang: Simetri, 2009, pp. 84-87

10. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta: EGC,

2005, pp. 937

11. Apley AG, Solomon L. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley. Edisi

ketujuh. Jakarta: Widya Medika, 1995

12. Abdulmuthalib. Prinsip Dasar Terapi Sistmik Pada Kanker in Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam jilid II. Edisi IV. [Eds.] Aru W. Sudoyo, et al. Jakarta: Pusat

26

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2007, pp. 839-842

13. Mycek MJ, Harvey RA, Champe PC. Farmakologi Ulasan Bergambar. Edisi

2. Jakarta: Widya Medika, 2001, pp. 378-399

14. Mace JR, et al. Crossover randomized comparison of intravenous versus

intravenous/oral mesna in soft tissue sarcoma treated with high-dose

ifosfamide. 2003. aacrjournals [online] (cited November 9th, 2010). Available

from: URL:

http://clincancerres.aacrjournals.org/content/9/16/5829.full.pdf+html

15. Adiwijono. Teknik-teknik Pemberian Kemoterapi in Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam jilid II. Edisi IV. [Eds.] Aru W. Sudoyo, et al. Jakarta: Pusat

Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI, 2007, pp. 847-848

27