Pembimbing :

dr. Suhardiyono, Sp.OT FICS

Disusun Oleh :

R. Prind Jati Prakasa

H2A010042

REFLEKSI KASUS

Seorang Laki - Laki Usia 65 Tahun Dengan Keluhan Nyeri Pada Lengan Kanan Atas

KEPANITERAAN KLINIKFAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

Identitas Pasien

Nama : Tn.AR Umur : 65 tahun Jenis Kelamin : laki -

laki Agama : Islam Pekerjaan :

pensiunan

• Alamat : Semarang

• Tanggal masuk : 11 November 2015

• No. CM : 48-89-91

• Biaya pengobatan : BPJS

Primary survey

A :AdekuatLook : kesadaran menurun (-), retraksi

dan penggunaan otot nafas

tambahan (-)Listen : gargling (-) snorkling(-) Feel : hembusan nafas (+)

B :

deviasi trakea (-), pemakaian otot tambahan (-), perkusi sonor (+),

auskultasi suara dasar vesikuler seluruh lapang paru (+), RR : 23 x

/menit

C :

sumber perdarahan eksternal : perdarahan aktif ( - )sumber perdarahan internal : (-)TD : 134/82 mmHg, N : 93x/menit, ireguler, isi dan tegangan kuat, akral dingin, capilary refill <2”

D    : GCS 15 (E4M6V5), Pupil isokor 3mm/3mmE    :   Suhu : 36,50C

Secondary Survey

Data SubyektifAnamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan aloanamnesa di ruang bangsal

Amarilis 1 tanggal 12 November 2015 Pukul: 15.30 WIB Keluhan utama: Nyeri lengan kanan atas Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RS tugurejo setelah terjatuh dari genteng dengan ketinggian ± 3

meter. Posisi saat jatuh bertumpu pada bahu kanan, dengan dasar plesteran. Pasien sadar (+) muntah (-), nyeri kepala (+), pandangan kabur (-) pandangan double (-). Saat IGD pasien bisa mengeluhkan sendiri bahwa lengan kanan nyeri saat digerakan, wajah nyeri saat berbicara. Kedua kaki masih bisa digerakan, sesak saat bernafas (-).

Riwayat Penyakit Dahulu• Riwayat hipertensi :disangkal• Riwayat Trauma Sebelumnya :

disangkal• Riwayat kencing manis :

disangkal• Riwayat trauma sebelumnya :

disangkal• Riwayat operasi sebelumnya :

disangkalRiwayat Sosial EkonomiPasien seorang pensiunan, tinggal bersama istri, biaya ditanggung BPJS. Kesan ekonomi cukup.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat hipertensi : disangkal

• Riwayat DM : disangkal

 

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 November 2015 pada pukul 15.45 WIB.

• Keadaan Umum : Baik• Kesadaran : Kompos mentis• GCS : 15 (E 4, V 5, M 6)• Tanda Vital :

Tekanan darah : 134/82 mmHg Nadi : 93x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup, capilary

refill >2”, RR : 23 x/menit Suhu : 36,5 oC (axiler)

Kepala, Mata, Hidung, Telinga, Mulut, Tenggorokan, Leher, Thorax : DBN

Abdomen I : datar Au : BU normal Pe : redup, pekak sisi dan pekak alih (-) Pa : nyeri tekan seluruh lapang abdomen (-)

  Superior Inferior

Edema

Nyeri tekan

Krepitasi

Akral dingin

Pucat

+/-

+/-

+/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

-/-

Extermitas

Motorik:

Gerak -/+ +/+

Kekuatan 1/5 5/5

Regio extermitas superior dekstra1. Regio humerus dextra Look : bengkak (+), vulnus excoriasi (+), vulnus laceratum (-) Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+), akral dingin (-), cappilary

refill (< 2’), Move: gerak (-)

Status Lokalis

RESUME

Seorang laki-laki 65 tahun datang ke IGD, dengan keluhan nyeri pada lengan kanan atas setelah jatuh dari genteng. Pasien jatuh ke sisi kanan. Regio humerus kanan sulit digerakkan

Pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum baik. Pemeriksaan status lokalis Regio humerus dextra oedem (+), nyeri (+), kekuatan 0/5, nyeri sumbu (+), gerakan aktif dan gerakan pasif (-)

DIAGNOSIS SEMENTARA Suspect fraktur tertutup os humerus 1/3 medial

Pemeriksaan penunjang Darah rutin X foto polos AP regio humerus

DIAGNOSIS KERJAFraktur Tertutup

Humerus dextra segmenteal 1/3 medial displaced complete

PENATALAKSANAANIp dx : S : (-) O: Darah rutin, X Foto

rongten,

Ip Tx : Pasang infus set RL 20

tetes/menit Ketorolac 30mg iv Pasang O2 Pembidaian di os

humerus dextra Rawat Inap Konsul Sp.OT (operasi)

Ip Mx : Monitoring Keadaan umum/ kesadaran.Monitoring Tanda vitalMonitoring Status lokalis ekstremitas superior dextra

Ip Ex :

Menjelaskan kepada pasien dan

keluarga tentang diagnosis sementara

pasienMenjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang komplikasi awal dan lanjut dari patah tulang tertutupMenjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang untuk dirawat inapMenjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang kemungkinan perlunya tindakan operasi

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : ad Bonam

Quo ad Sanam : dubia ad Bonam

Quo ad Fungsionam : dubia ad Bonam

Sekian dan Terimakasih