27
DAFTAR ISI DAFTAR ISI...................................................... ............................................. 1 BAB I PENDAHULUAN.............................................. .................................. 3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA.................................................. ................... 4 II.1 Anatomi Retina................................................... ........................... 4 II.2 Definisi................................................. ....................................... .. 8 1

Refarat Edema Makula Diabetik

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Diabetik makula edema merupakan manifestasi sering dari diabetik retinopati dan merupakan penyebab utama kebutaan pada pasien dengan diabetes melitus tipe 2. Selama periode 10 tahun, Diabetik makula edema non-klinis signifikan dan diabetik makula edema klinis signifikan masing-masing berkembang dalam10% orang Amerika yang diketahui mengidap diabetes. Sekitar setengah dari pasien dengan diabetik makula edema akan kehilangan dua atau lebih baris dari ketajaman penglihatan dalam kurun waktu2 tahun

Citation preview

Page 1: Refarat Edema Makula Diabetik

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI................................................................................................... 1

BAB I PENDAHULUAN................................................................................ 3

BAB II TINJAUAN PUSTAKA..................................................................... 4

II.1 Anatomi Retina.............................................................................. 4

II.2 Definisi........................................................................................ .. 8

II.3 Epidemiologi................................................................................. 8

II.4 Patofisiologi................................................................................. 9

II.5 Etiologi.......................................................................................... 10

II.6.Faktor Resiko................................................................................ 11

II.7 Gejala Klinis Umum...................................................................... 11

II.8 Diagnosis....................................................................................... 11

II.9 Diagnosis Banding......................................................................... 13

II.10 Penatalaksanaan........................................................................... 13

II.11 Edukasi........................................................................................ 14

II.12 Prognosis....................................................................................... 15

1

Page 2: Refarat Edema Makula Diabetik

BAB III PENUTUP............................................................................................ 16

III.1 Kesimpulan..................................................................................... 16

III.2 Saran............................................................................................... 16

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................ 17

2

Page 3: Refarat Edema Makula Diabetik

B A B I

PENDAHULUAN

Diabetik makula edema merupakan manifestasi sering dari diabetik retinopati

dan merupakan penyebab utama kebutaan pada pasien dengan diabetes melitus tipe 2.

Selama periode 10 tahun, Diabetik makula edema non-klinis signifikan dan diabetik

makula edema klinis signifikan masing-masing berkembang dalam10% orang

Amerika yang diketahui mengidap diabetes. Sekitar setengah dari pasien dengan

diabetik makula edema akan kehilangan dua atau lebih baris dari ketajaman

penglihatan dalam kurun waktu2 tahun. (1)

Diabetes makula edema merupakan komplikasi mikrovaskular dari diabetes

melitus.Diabetes melitus sendiri terjadi oleh karena adanya peningkatan kadar

glukosa dalam darah dengan gangguan metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak

yang diakibatkan oleh insulin yang mengalami kelainan sekresi, resistensi insulin,

dan ataupun keduanya. (2)

Pengendalian metabolisme kelainan diabetes memiliki pengaruh besar pada

pengembangan komplikasi mikrovaskuler diabetes.Kontrol diabetes pada percobaan

komplikasi dariU.K. Prospective Diabetes Study menunjukkan bahwa kontrol

metabolik yang optimal dapat mengurangi kejadian dan perkembangan diabetik

retinopati.Manfaat intensif kontrol glikemik dapat bertahan lebih lama pada

perkembangan evaluasi dari penyakit ini.Dengan demikian, kontrol metabolik yang

optimal harus menjadi tujuan yang paling penting pada pengobatan dan harus

dilaksanakan pada awal penanganan dan dipertahankan selama mungkin.(1)

3

Page 4: Refarat Edema Makula Diabetik

B A B II

TINJAUAN PUSTAKA

II. ANATOMI

Retina adalah selembar tipis jaringan saraf semi transparan yang mengandung

reseptor yang befungsi menerima cahaya, dan multi lapis yang melapisi bagian

dalam duapertiga posterior dinding bola mata. Retina membentang ke depan hampir

sama jauhnya dengan korpus siliare, dan berakhir ditepi ora serata. Permukaan luar

retina sensorik bertumpuk dengan lapisan berpigmen epitel retina sehingga betumbuk

juga dengan membrane Bruch, koroid, dan sklera. Disebagian besar tempat

ephitelium pigmen retina mudah terpisah hingga membentuk ruang subretina, seperti

yang terjadi pada ablasio retina.tetapi pada diskus optikus dan ora serata, retina dan

ephitelium pigmen retina saling melekat kuat, sehingga membatasi perluasan cairan

subretina pada ablasio retina.(3)

Retina mempunyai ketebalan 0,1 mm pada ora serata dan 0,23 mm pada kutub

posterior. Ditengah-tengah retina posterior terdapat makula, secara klinis makula

dapat didefinisikan sebagai daerah pigmentasi kekuningan yang disebabkan oleh

pigmen luteal (xantofil), dengan diameter 1,5 mm.(4)

4

Page 5: Refarat Edema Makula Diabetik

GAMBAR 1. ANATOMI MATA

GAMBAR 2. FUNDUS OKULI NORMAL

Lapis-lapis retina, mulai dari sisi luar ke dalam, adalah sebagai berikut: (dari luar ke

dalam):(3)

5

Page 6: Refarat Edema Makula Diabetik

1. Membran limitans interna, merupakan lapisan terdalam dan memisahkan

retina dari vitreous, dibentuk oleh penyatuan terminalekspansi serat Muller,

dan pada dasarnya adalah sebuah membran basal.

2. Lapisan serat saraf, terdiri dari akson dari sel-sel ganglion, yang melewati

lamina cribrosa untuk membentuk saraf optic.

3. Lapisan sel ganglion, terutama berisi badan sel-sel ganglion (urutan neuron

kedua jalur visual). Ada dua jenis sel ganglion. Sel-selganglion kerdil yang

terdapat didaerah makula dan dendrit dari setiap sinaps sel tersebut dengan

akson sel bipolar tunggal. Sel ganglion polisinaptik terletak terutama di retina

perifer dan setiap sel tersebut dapat synapse dengan upto seratus bipolar.

4. Lapisan pleksiformis dalam. Pada dasarnya terdiri dari hubungan antara akson

sel bipolar dendrit sel ganglion, dan prosesus sel amakrin.

5. Lapisan nukleus dalam, terutama terdiri dari badan sel-sel bipolar. Hal ini juga

berisi badan sel amakrin horizontal dan sel-sel Muller dan kapiler-kapiler

arteri retina sentral.

6. Lapisan pleksiform luar, terdiri dari sambungan sferul sel batang dan pedikel

sel kerucut dengan dendrit sel bipolar dan sel horizontal.

7. Lapisan nukleus luar, terdiri dari inti sel batang dan kerucut.

8. Membran limitans eksterna, merupakan membran fenestrasi, melalui prosesus

sel batang dan kerucut.

9. Lapisan sel kerucut dan sel batang (fotoreseptor). Batang dan kerucut

merupakan organ akhir penglihatan dan juga dikenal sebagai fotoreseptor.

Lapisan sel batang dan sel kerucut hanya memiliki satu segmen luar sel

6

Page 7: Refarat Edema Makula Diabetik

fotoreseptor yang tersusun secara palisade. Ada sekitar 120 juta sel batang dan

6,5 juta sel kerucut. Sel batang mengandung zat fotosensitif visual yang ungu

(rhodopsin) dan bertanggung jawab pada penglihatanperifer dan penglihatan

pencahayaan rendah (penglihatan skotopik). Sel kerucut juga mengandung zat

fotosensitif dan terutama bertanggung jawab untukpenglihatan sentral yang

sangat diskriminatif (penglihatan fotopik) dan penglihatan warna.

10. Epitelium pigmen retina, merupakan lapisan terluar dari retina. Terdiri dari

satu lapisan sel yang mengandung pigmen. Melekat kuat pada lamina basal

yang mendasari (membran Bruch) dari koroid.

GAMBAR 3. LAPISAN RETINA

Retina menerima darah dari dua sumber yaitu koriokapilaria yang berada tepat

diluar membran Bruch’s, yang memperdarahi sepertiga luar retina, termasuk lapisan

pleksiform luar dan lapisan inti luar, fotoreseptor, dan lapisan pigmen retina, serta

cabang-cabang dari arteria sentralis retina yang memperdarahi duapertiga sebelah

dalam.(4)

7

Page 8: Refarat Edema Makula Diabetik

Fungsi retina pada dasarnya ialah menerima bayangan visual yang dikirim ke

otak.Bagian sentral retina atau daerah makula mengandung lebih banyak sel

fotoreseptor kerucut daripada bagian perifer retina yang memiliki banyak sel

batang.Fotoreseptor kerucut berfungsi untuk sensasi terang, bentuk serta warna.Fovea

hanya mengandung fotoreseptor kerucut.Apabila daerah fovea atau daerah makula

mengalami gangguan, maka visus sentral dan tajam penglihatan akan terganggu.

Fotoreseptor batang berfungsi untuk melihat dalam suasana gelap atau remang-

remang. Apabila bagian perifer retina mengalami gangguan, maka penglihatan

malam, adaptasi gelap dan penglihatan samping akan terganggu.(4)

II. DEFINISI

Edema makula merupakan stadium yang paling berat dari retinopati

diabetik.Pada keadaan ini terdapat penyumbatan kapiler mikrovaskular,

dankebocoran plasma yang lanjut disertai iskemik pada dinding retina (cotton wall

spot), infark pada lapisan serabut saraf.(4)

III. EPIDEMIOLOGI

Penyebab kebutaan di Indonesia adalah katarak, glaukoma, konjungtivitis,

kelainan refraksi dan pterigium.Kebutaan akibat edema makula sendiri menempati

urutan ke enam.(5)

Pada pasien dengan diabetes tipe 1, insiden 14 tahun kumulatif tunanetra

(ketajaman penglihatan 20/40 atau lebih buruk di mata yang lebih baik), dua kali lipat

dari sudut visual, dan kebutaan adalah 12,7, 14,2, dan 2,4%, masing-masing. Diabetik

8

Page 9: Refarat Edema Makula Diabetik

makula edema merupakan manifestasi sering dari diabetik retinopati dan merupakan

penyebab utama kebutaan pada pasien dengan diabetes tipe 2. Selama periode 10

tahun, diabetik makula edema non-klinis signifikan dan diabetik makula edema klinis

signifikan masing-masing berkembang dalam 14 dan 10% orang Amerika diketahui

dengan diabetes. Sekitar setengah dari pasien dengan diabetik makula edema akan

kehilangan dua atau lebih baris ketajaman penglihatan dalam waktu 2 tahun.(1)

Bahkan dalam kasus-kasus di mana retinopati belum berkembang menjadi

kebutaan, hilangnya ketajaman penglihatan karena diabetes merupakan masalah besar

dan dapat menyebabkan penurunan yang signifikan pada status fungsional. Diabetik

retinopati adalah penyebab utama ketiga gangguan penglihatan parah di kalangan

orang dewasa dalam kota ≥40 tahun.(1)

Kebutaan terkait diabetes dan gangguan penglihatan menempatkan beban

yang signifikan pada masyarakat. Biaya anggaran federal kebutaan diperkirakan

menjadi $ 4,1 miliar AS untuk tahun 1990, dan 97% dari biaya tersebut dicatat oleh

kelompok dewasa usia kerja. Perawatan kesehatan dan ekonomi beban diabetik

retinopati yang diperparah dengan penurunan yang dihasilkan dalam kualitas hidup;

dengan demikian, dampak yang benar di masyarakat tidak dapat diperkirakan secara

moneter saja.(1)

IV. PATOFISIOLOGI

Retinopati diabetika merupakan mikroangiopati, sebagai akibat dari gangguan

metabolik, yaitu defisiensi insulin dan hiperglikemi. Peningkatan gula darah sampai

ketinggian tertentu, mengakibatkan keracunan sel-sel tubuh, terutama darah dan

9

Page 10: Refarat Edema Makula Diabetik

dinding pembuluh darah, yang disebut glikotoksisitas. Peristiwa ini merupakan

penggabungan irreversibel dari molekul glukosa dengan protein yang disebut proses

glikosilase protein.(6)

Dalam keadaan normal, proses glikosilase ini hanya sekitar 4-9%, sedang

pada penderita diabetes mencapai 20%.Glikosilase ini dapat mengenai isi dan dinding

pembuluh darah, yang secara keseluruhan dapat menyebabkan meningkatnya

viskositas darah, gangguan aliran darah, yang dimulai pada aliran di daerah sirkulasi

kecil, kemudian diikuti gangguan pada daerah sirkulasi besar dan menyebabkan

hipoksia jaringan. Hipoksia jaringan dapat menstimulasi produksi dari VEGF

(Vascular Endothelial Growth Factor). VEGF berkembang pesat pada diabetes

makular edema. Edema makular diabetes bukan hanya berhubungan dengan VEGF

tetapi juga inflamasi dan level angiogenik sitokin yang dapat ditekan oleh

kortikosteroid. (6)

V. ETIOLOGI

Diabetes makula edema merupakan komplikasi mikrovaskular dari diabetes

melitus. Diabetes melitus sendiri terjadi oleh karena adanya peningkatan kadar

glukosa dalam darah dengan gangguan metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak

yang diakibatkan oleh insulin yang mengalami kelainan sekresi, resistensi insulin,

dan keduanya.(2)

VI. FAKTOR RESIKO(6)

10

Page 11: Refarat Edema Makula Diabetik

• Riwayat keluarga

• Obesitas atau kegemukan

• Usia lebih dari 40 tahun

• Kurangnya aktivitas fisik

• Merokok

• Mengkonsumsi makanan berkolesterol tinggi

VII. GEJALA KLINIS UMUM

Makulopati diabetik bermanifestasi sebagai penebalan atau edema retina

setempat atau difus, yang terutama di sebabkan oleh kerusakan sawar darah-retina

pada tingkat endotel kapiler retina, yang menyebabkan terjadinya kebocoran cairan

dan kontisuen plasma ke retina sekitarnya. Makulopati ditandai dengan penebalan

retina sembarang pada jarak 500 mikron dari fovea, eksudat keras pada jarak 500

mikron dari fovea yang berkaitan dengan dengan penebalan retina, atau penebalan

retina yang ukurannya melebihi satu diameter diskus dan terletak pada jarak satu

diameter diskus dari fovea.(4)

VIII. DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan mata, serta

pemeriksaan penunjang. Beberapa pemeriksaan yang dilakukan untuk mengetahui

keutuhan retina, diantaranya adalah :

Oftalmoskopi direk dan indirek

Ketajaman penglihatan

11

Page 12: Refarat Edema Makula Diabetik

Respon reflek pupil

Pemeriksaan slit lamp

Color Doppler

USG mata

Angiography Fluoresensi

Electroretinography

Optical coherence tomography (OCT)

Pemeriksaan dengan oftalmoskop menunjukkan kondisi yang berupa

penebalan dan pembengkakan makula.Terdapat kehilangan reflek fovea terhadap ca-

haya.Dengan cahaya bebas warna merah, dapat dilihat gambaran honeycomb atau

sarang lebah dikarenakan kista yang berisi cairan.Kista kecil ini dapat menyatu

hingga membentuk kista makula, dan selanjutnya dapat berubah menjadi macular

hole.(7)

Pemeriksaan dengan angiografi fluorescein dapat secara efektif memberikan

gambaran penampakan dari edema maculaAngiografi fluorescein ini dapat

mendemonstrasikan kebocoran kapiler perifoveal pada fase awal penyakit, atau

bentuk petalloid flower pada fase lanjut dari penyakit ini.(7)

Apabila dicurigai terjadi akibat retinopati diabetik, maka dapat dilakukan gula

darah dan toleransi glukosa dengan melakukan pemeriksaan laboratorium.(8)

IX. DIAGNOSIS BANDING(6)

Branch retinal vein occlusion

12

Page 13: Refarat Edema Makula Diabetik

Cental retinal occlusion

Hypertension

Pseudiphakic Macular Edema

Uveitis

X. PENATALAKSANAAN

Makula edema adalah penyebab tersering dari penurunan tajam penglihatan

pada pasien diabetes.Peningkatan serum glukosa yang kronik dapat menyebabkan

kerusakan kapiler yang menghasilkan formasi mikroaneurisma pada retina.Kebocoran

pada mikroaneurisma ini menyebabkan penurunan tajam penglihatan jika cairannya

mencapai bagian tengah dari fovea.Terapi yang digunakan selama 25 tahun adalah

Focal Laser Photo Coagulation yang diaplikasikan pada atau daerah dekat

mikroaneurisma. Namun, hasil dari penelitian-penelitian klinik dari obat yang

memblokade VEGF untuk pengobatan diabetik makula edema menyebabkan

perpindahan pengobatan primer dari terapi laser menjadi terapi injeksi intra vitreal

dari salah satu dari tiga obat anti VEGF ini : aflibercept, bevacizumab, dan

ranibizumab.

Laser fotokoagulasi menggunakan panas dari laser untuk menghancurkan atau

menutup kebocoran pembuluh darah retina.Satu dari dua teknik dapat digunakan

untuk mengobati retinopati diabetik yaitu : 1.) Focal Photo Coagulation digunakan

untuk mengunci menutupi kebocoran pembuluh darah secara spesifik pada retina,

biasanya dekat dengan makula.Cara penggunaanya adalah dengan mengidentifikasi

pembuluh darah secara individu dan dilakukan tembakan laser untuk membakar atau

13

Page 14: Refarat Edema Makula Diabetik

menutupi pembuluh darah tersebut 2.) Scatter Photo Coagulation digunakan untuk

memperlambat pertumbuhan dari pembuluh darah abnormal yang telah berkembang

secara luas di retina, caranya dengan dilakukan ratusan tembakan laser pada retina

untuk menghentikan perkembangan pembuluh darah.Pasien membutuhkan lebih dari

1 sesi pengobatan dengan teknik ini. Laser fotokoagulasi biasanya tidak menyakitkan,

injeksi anastesi dapat membuat perasaan tidak enak dan dapat memberikan sebuah

sensasi seperti tertusuk dan akan terlihat kilatan-kilatan cahaya pada saat laser akan

diaplikasikan pada mata.(9)

XI. EDUKASI

Pengendalian metabolisme kelainan diabetes memiliki pengaruh besar pada

pengembangan komplikasi mikrovaskuler diabetes.Kontrol Diabetes dan pada

percobaan komplikasi dariU.K. Prospective Diabetes Study menunjukkan bahwa

kontrol metabolik yang optimal dapat mengurangi kejadian dan perkembangan

diabetik retinopati. Manfaat intensif kontrol glikemik dapat bertahan lebih lama pada

perkembangan evaluasi.Dengan demikian, kontrol metabolik yang optimal harus

menjadi tujuan yang paling penting pada pengobatan dan harus dilaksanakan pada

awal penanganan dan dipertahankan selama mungkin.Kontrol ketat hipertensi juga

efektif dalam mengurangi perkembangan penyakit.Hiperlipidemia telah dikaitkan

dengan kehadiran eksudat keras retina pada pasien dengan diabetik retinopati, dan

beberapa bukti menunjukkan bahwa terapi penurun lipid dapat mengurangi eksudat

keras dan mikroaneurisma. Nilai yang dianjurkan untuk HbA1c, tekanan darah, dan

kolesterol LDL adalah 6,5 - 7%, 130/85 mmHg, dan 100 mg/dl. Akan Tetapi, banyak

14

Page 15: Refarat Edema Makula Diabetik

pasien gagal untuk dapat mencapai atau mempertahankan tingkat kontrol metabolik

ini. Pada pasien yang mencapai signifikan penurunan HbA1c terkait dengan

peningkatan risiko hipoglikemia berat. Dokter perlu untuk mengenali risiko yang

perlu diperbaiki yaitu hiperglikemia, hipertensi, dan hiperlipidemia sehingga sesuai

dengan monitoring.(1)

XII. PROGNOSIS

Mata dengan edema makula dan iskemia yang bermakna mempunyai

prognosis penglihatan yang lebih buruk dengan atau tanpa terapi laser dibandingkan

mata edema dengan perfusi dengan relatif yang lebih baik.(4)

BAB III

PENUTUP

III.1 Kesimpulan

15

Page 16: Refarat Edema Makula Diabetik

Edema makula merupakan stadium yang paling berat dari retinopati

diabetik.Pada keadaan ini terdapat penyumbatan kapiler mikrovaskular,

dankebocoran plasma yang lanjut disertai iskemik pada dinding retina (cotton wall

spot), infark pada lapisan serabut saraf.(4)

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan hasil pemeriksaan mata,

serta pemeriksaan penunjang. Penatalaksanaan edema makula adalah dengan Focal

Photo Coagulation dan Scatter Photo Coagulation.(9)

Mata dengan edema makula dan iskemia yang bermakna mempunyai

prognosis penglihatan yang lebih buruk dengan atau tanpa terapi laser dibandingkan

mata edema dengan perfusi dengan relatif yang lebih baik.(4)

III.2 Saran

Tindakan preventif yang sebaiknya dilakukan adalah periksa kadar gula darah

secara berkala (pada pasien diabetes melitus), mengatur pola makan dan gaya hidup

sehat serta melakukan pemeriksaan mata minimal satu tahun sekali bagi mereka

dengan faktor resiko yang memudahkan terjadinya edema makula diabetik.

DAFTAR PUSTAKA

16

Page 17: Refarat Edema Makula Diabetik

x1.Thomas A CAGABZ. Diabetic retinopathy and diabetic. [Online].; 2006 [cited

2015 April 11. Available from: http://nopr.niscair.res.in/bitstream/123456789/3419/1/IJBB%2043%286%29%20337-344.pdf.

2.S S. Diagnosis dan klasifikasi diabetes melitus terkini Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia; 2011.

3. Ilyas S. Ilmu penyakit mata Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.4.Vaughan D. Ophtalmologi Umum. 17th ed. Jakarta: EGC; 2010.5.Melvisa. Gangguan mata akibat kebutaan. [Online].; 2013 [cited 2015 April 19.

Available from: pemkomedan.go.id/new/berita-gangguan-mata-penyebab-kebutaan.html.

6.Mavrikakis E. Macular Edema in Diabetes Clinical Presentation. [Online].; 2014 [cited 2015 April 11. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1224138-clinical.

7.Anonim. Cystoid Macular Edema, Handbook of Ocular Disease. [Online].; 2012 [cited 2015 April 11. Available from: http://cms.revoptom.com/handbook/oct02_sec5_1.htm.

8.Roth DB. Nonpseudophakic Cystoid Macular Edema, Emedicine. [Online].; 2010 [cited 2015 April 11. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1225735-overview.

9. staff H. Laser photocoagulation for diabetic retinopathy. [Online].; 2013 [cited 2014 April 11. Available from: http://www.webmd.com/diabetes/laser-photocoagulation-for-diabetic-retinopathy.

10.Sumantri UF. Retinopati diabetika. [Online].; 2012 [cited 2015 April 11. Available from: http://www.freewebs.com/fsumantri/retinopatidiabetika.htm.

x

17