BAB IPENDAHULUAN
Penggunaan anestesi umum pada setiap tindakan operasi dapat
menyebabkan munculnya permasalahan pada pasien antara lain mual,
muntah, batuk kering, nyeri tenggorokan, pusing, nyeri kepala,
pusing, nyeri punggung, gatal-gatal, lebam di area injeksi, dan
hilang ingatan sementara. Mual dan muntah pasca operasi menunjukkan
20 - 30 % angka kejadian pada pasien. Angka kejadiannya lebih
kurang 1/3 dari seluruh pasien yang menjalani operasi atau terjadi
pada 30% pasien rawat inap dan sampai 70% pada pasien rawat inap
yang timbul dalam 24 jam pertama. Mual dan muntah termasuk masalah
yang sering muncul pada pasien pasca operasi. Perasaan mual muntah
yang dirasakan dalam 24 jam setelah prosedur anestesi dan
pembedahan disebut dengan Post Operative Nausea and Vomitting
(PONV). PONV dapat menyebabkan morbiditas yang signifikan, termasuk
dehidrasi, ketidakseimbangan elektrolit, jahitan menjadi tegang dan
terbuka, hipertensi vena dan perdarahan, ruptur esofageal, dan
keadaan yang membahayakan jiwa pada jalan nafas, walaupun
komplikasi yang lebih berat lebih jarang. Mual dan muntah
melibatkan fungsi fisiologis yang kompleks dari saraf pusat dan
perifer. Pada pusat lateral retikular menerima berbagai macam jaras
termasuk jaras vagal mukosa, saluran gastrointestinal dan saluran
syaraf, stimulasi salah satu dari jaras ini akan memicu terjadinya
refleks muntah. Mual dan muntah merupakan kondisi tidak nyaman yang
diikuti dengan gejala pucat, berkeringat, teraba panas atau dingin,
takikardi, penurunan denyut jantung, sakit perut, dan mulut terasa
tidak nyaman. Mual merupakan sensasi tidak menyenangkan yang
mengawali terjadinya muntah, tetapi tidak semua muntah diawali
dengan mual sedangkan muntah merupakan kondisi pengeluaran isi
lambung ke dalam mulut. Mual dan muntah yang terjadi jika tidak
ditangani akan memperlama keluarnya pasien dari ruang pemulihan
lebih lama 20 menit, memperpanjang masa rawat pasien, meningkatkan
biaya perawatan dan menambah stressor bagi pasien. Selain itu pada
survey yang dilakukan preoperatif, pasien menempatkan emesis pada
posisi keempat dari 10 efek negatif pasca operasi yang tidak
menyenangkan. Sedangkan nyeri berada pada posisi ketiga. Karena
pasien merasakan bahwa PONV merupakan perasaan yangs sangat tidak
menyenangkan, maka penanganan terhadap PONV perlu dipertimbangkan
dan dilakukan, sama seperti penanganan terhadap nyeri oleh karena
itu penting untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan mual muntah
pasca operasi.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 Faktor Resiko dan PencetusPONV merupakan masalah yang sering
terjadi pada unit perawatan post-anestesia (PACU) dan penting untuk
diketahui karena efek negatifnya. Faktor yang terlibat pada PONV
termasuk nyeri dan penggunaan opiat yang digunakan untuk menangani
nyeri, obat atau teknik anestesi, perubahan posisi dan pergerakan,
ambulasi khusus, lokasi operasi dan faktor pasien termasuk riwayat
motion sickness atau PONV, obesitas dan wanita, dan juga siklus
menstruasi. Interaksi ini dan faktor yang kompleks akan dinilai
selama fase dan pengalaman operasi.1,3,4 Berdasarkan berbagai
impuls afferen yang dapat menstumuli pusat muntah, terdapat
berbagai faktor yang berhubungan dengan terjadinya PONV, antara
lain : faktor pasien, faktor pembedahan, dan faktor anestesi2.1.1
Faktor PasienFaktor resiko mual muntah untuk pasien dewasa: (Apfel
Score)8 Jenis kelamin perempuan Usia muda Adanya riwayat mual
muntah paska operasi Riwayat tidak merokok Usia < 50 tahun
Gambar 2.1 Apfel ScoreJika tidak terdapat faktor resiko,
terdapat satu, dua, tiga atau empat dari faktor resiko tersebut
diatas, insiden PONV adalah 10%, 21%, 39%, 61% dan 79%. 1,2,6Faktor
Resiko mual muntah paska operasi pada anak-anak: (Erberhart Score)8
Lama operasi 30 menit Usia 3 tahun Operasi strabismus Riwayat mual
muntah pasca operasi di keluarga
Gambar 2.2 Erberhart Score2.1.2 Faktor PembedahanTipe operasi
yang merupakan resiko tinggi terjadinya mual muntah, diantaranya:
laparoskopi, operasi ginekologi, kolesistektomi. Selain itu resiko
terjadinya PONV juga meningkat pada pasien pediatri yang menjalani
operasi strabismus, adenotonsilektomi dan orchiopexy. Resiko
terjadinya PONV meningkat dengan peningkatan durasi operasi karena
operasi yang lama akan meningkatkan waktu paparan dengan obat
anestesi yang bersifat emetogenik. 1,4,6 Pembedahan MataTerdapat
angka kejadian PONV yang tinggi (lebih dari 80%) baik itu pada
orang dewasa maupun anak-anak setelah menjalani operasi mata,
tetapi tidak semua tipe pembedahan mata terpengaruh. Operasi
strabismus dihubungkan dengan peningkatan insiden PONV dua kali
lebih tinggi jika dibandingkan dengan tipe pembedahan mata yang
lain, tetapi jarang terjadi pada 2 jam pertama setelah operasi. Dua
tipe emesis yang terjadi digambarkan sebagai bentuk dini dimana
muncul di ruang operasi pada saat akhir prosedur atau di PACU, dan
emesis yang tertunda (delayed emesis), yang muncul kemudian yaitu
48 jam setelah pembedahan. Pada satu studi menunjukkan bahwa 41%
anak-anak muntah saat masih di rumah sakit sedangkan 50-56% muntah
terjadi saat di rumah, utamanya pada hari pertama. Pembedahan
THTKejadian PONV setelah tonsilectomy dan adenoidectomy pada
anak-anak tinggi, lebih dari 76%. Tingginya kejadian PONV ini
diperkirakan karena darah mengiritasi kemoreseptor gastrointestinal
dan nervus trigeminal aferen dapat distimulasi selama pembedahan
dan pemberian opioid pascaoperasi. Pembedahan telinga tengah
dihubungkan dengan tingginya kejadian PONV, hal ini kemungkinan
berhubungan dengan terlibatnya jalur stimulasi vestibular aferen
dalam motion sickness.4 Pembedahan AbdomenProsedur intra-abdomen
dihubungkan dengan kejadian PONV yang lebih sering jika
dibandingkan dengan prosedur yang dilakukan di luar kavum abdomen.
Stimulasi mekanik dari usus dapat menyebabkan rangsangan vagal dan
aferen splanchnic yang mengirim sinyal ke SSP. Stimulasi mekanik
akan meningkatkan pelepasan 5-HT dan mensensitisasi jalur muntah
terhadap stimulus yang lain.4 Pembedahan GynecologySeperti yang
telah dikemukakan, wanita lebih sensitif terhadap rangsangan muntah
dibandingkan dengan laki-laki pada periode perioperatif. Pada
pembedahan gynecology didapatkan kejadian PONV yang tinggi. Selain
itu, stimulasi uterus, ligamen, vaginal dan cervix telah
menunjukkan hantaran afferen ke medulla spinalis melalui nervus
hypogastric dan pelvic. Muntah akan lebih sering terjadi pada
operasi yang dilakukan pemasangan tampon vagina dan dilatasi
cervix. Insiden PONV tinggi setelah laparoskopi diagnostik dan
terapeutik, pembedahan gynecology mayor dan hysterectomy, dilatasi
dan kuretage.42.1.3 Faktor Anestesi Faktor anestesi yang
mempengaruhi terjadinya PONV diantaranya adalah premedikasi, teknik
anestesi, pilihan obat anestesi (nitrous okside, volatile
anesthesia, obat induksi intravena, opioid, dan obat reversal
pelumpuh otot), keadekuatan pemberian cairan intravena dan
penanganan nyeri pasca operasi. Hipotensi yang terjadi selama
induksi dan pembedahan berhubungan dengan peningkatan resiko
terjadinya PONV.1,2,4,5,6 Obat anestesi inhalasiAnesthesia umum
dengan penggunaan gas anestesi inhalasi sangat berhubungan dengan
kejadian muntah pascaoperasi. PONV yang berhubungan dengan
penggunaan gas anestesi inhalasi terjadi dalam beberapa jam pertama
setelah berakhirnya operasi,meskipun hal ini tergantung pada durasi
pemakaian gas anestesi inhalasi.1 Agen volatile dapat bekerja
melalui perubahan tekanan telinga tengah, tetapi sepertinya
volatile menyebabkan muntah melalui kerjanya di usus. Ventilasi
dengan masker akan menekan gas ke perut, menyebabkan distensi dan
muntah melalui aktivasi vagal abdominal dan afferent splanchnic.
Insiden PONV yang tinggi ditemukan terjadi pada penggunaan gas N2O.
N2O secara langsung menstimuli pusat muntah dan berinteraksi dengan
reseptor opioid. N2O juga mengakibatkan distensi ruang udara di
telinga tengah dan gastrointestinal, sehingga akan mempengaruhi
system vestibular dan meningkatkan imput visceral ke pusat muntah.
Peningkatan aktivitasi simpatetik yang dihubungkan dengan
penggunaan nitrous oxide adalah kontributor yang paling
memungkinkan terjadinya emesis paskaoperasi. Agen volatile anestesi
menekan lambung dan motilitas usus kecil. Mekanisme yang diketahui
secara umum terlibat adalah peripheral, pelepasan asetilkolin dari
pleksus myenterikus atau peningkatan pada discharge simpatis yang
bekerja langsung atau tidak langsung.1,2,4 Obat anestesi
intravenaTidak ada bukti yang menyebutkan bahwa total anestesi
intravena (TIVA) dengan propofol lebih menurunkan insiden PONV
dibandingkan dengan anestesi inhalasi. Mekanismenya belum jelas,
diperkirakan karena propofol bekerja dengan menurunkan level 5-HT
di area postrema. Propofol yang diberikan hanya untuk induksi saja
tidak memiliki efek yang relevan terhadap insiden PONV. Efek
antiemetik propofol bersifat dose-dependent, dan kontrol terhadap
PONV akan lebih baik jika pasien menerima infus propofol intravena
kontinyu. Efek antiemetik propofol lebih lemah jika diberikan
sebagai obat induksi saja, kemungkinan disebabkan karena
konsentrasi plasma propofol pada periode pemulihan awal berada
dibawah konsentrasi efektif untuk mencegah PONV.1 Nondepolarizing
muscle relaxanPelumpuh otot non depolarisasi biasanya digunakan
pada anestesi umum. Penggunaan cholinesterase inhibitor digunakan
untuk menghilangkan efek sisa pelumpuh otot, dan secara teori dapat
meningkatkan PONV. Dalam hal memperhatikan keselamatan pasien, obat
reversal pelumpuh otot harus digunakan dalam dosis tepat jika
benar-benar diperlukan.1 Anestesi RegionalTeknik anestesi regional
memiliki keuntungan dibandingkan dengan anestesi umum dalam hal
penggunaan nitrous oxide, gas anestesi volatile. Meskipun
penggunaan opiod dihindari, tapi PONV masih dapat terjadi jika
opioid diberikan intravena ataupun ke ruang epidural maupun ruang
intratekal. Penggunaan opioid yang lipofilik seperti fentanyl atau
sufentanyl membatasi penyebaran opioid kearah cephalad dan dapat
menurunkan resiko terjadinya emesis akibat pemakaian opioid.
Hipotensi yang terjadi sekunder akibat blok simpatis yang terjadi
juga berperan dalam terjadinya PONV. Hal ini diperkirakan karena
hipotensi menyebabkan iskemia batang otak yang kemudian
mengaktifkan pusat muntah di medula. 12.1.4Faktor Pasca
OperasiNyeri pasca operasi, terutama nyeri visceral atau nyeri
pelvis sering dikatakan sebagai penyebab PONV. Nyeri dapat
memperpanjang waktu pengosongan lambung dan dapat berperan dalam
menyebabkan emesis setelah operasi. Pendekatan multimodal dalam
menangani nyeri dapat menurunkan nyeri pasca operasi dengan
menggunakan kombinasi opioid sistemik, obat antiinflamasi non
steroid, blok neuroaksial, blok saraf regional, dan melalui
infiltrasi lokal di sekitar luka operasi. Pendekatan dengan
menggunakan opioid dengan dosis terkecil untuk mendapatkan
analgesia yang adekuat penting dilakukan untuk membatasi terjadinya
nausea dan vomiting yang diakibatkan oleh penggunaan opioid.
Gerakan yang tiba-tiba, perubahan posisi pasien selama perpindahan
pasien dan pergerakan juga dapat mencetuskan nausea dan vomiting,
terutama pasien yang mendapatkan opioid. Organ vestibular dapat
disensitisasi oleh pergerakan akibat difusi opioid dan nitrous
oxide yang digunakan ke dalam telinga tengah. 1,2 Semua pasien pre
operative harus discreening terhadap resiko terjadinya mual muntah
paska operasi untuk menentukan agen anestesi yang dapat diberikan
sehingga mengurangi atau dapat mencegah terjadinya mual muntah
paska operasi. METODE UNTUK MENURUNKAN RESIKO PONV 1
1. Gunakan teknik regional jika memungkinkan2. Jika akan
dilakukan anestesi umum, gunakan propofol untuk induksi dan
pemeliharaan anestesi3. Hindari penggunaan obat anestesi inhalasi4.
Hindari penggunaan nitrous oxide5. Pemberian hidrasi yang adekuat6.
Gunakan multimodal terapi untuk analgesia untuk meminimalkan
penggunaan opioid intra dan pasca operasi, misalnya local anestesi
untuk infiltrasi luka, nerve blok, neuroaxial blok, penggunaan
NSAID dan ketamin.Gambar 2.3 Metode untuk menurunkan resiko PONV2.2
Mekanisme Mual dan MuntahSinyal sensoris yang mencetuskan muntah
terutama berasal dari faring, esophagus, lambung, dan bagian atas
usus halus. Impuls saraf kemudian ditransmisikan oleh serabut saraf
aferen vagal maupun oleh saraf simpatis ke berbagai nucleus yang
tersebar di batang otak yang semuanya disebut "pusat muntah". Dari
sini, impuls-impuls motorik yang menyebabkan muntah sesungguhnya
ditransmisikan dari pusat muntah melalui jalur saraf kranialis V,
VII, IX, X, dan XII ke traktus gastrointestinal bagian atas,
melalui saraf vagus dan simpatis ke traktus yang lebih bawah dan
melalui saraf spinalis ke diafragma dan otot abdomen.9Sekali pusat
muntah telah cukup dirangsang dan timbul perilaku muntah, efek
pertama adalah bernapas dalam, naiknya tulang lidah dan laring
untuk menarik sfingter esophagus bagian atas supaya terbuka,
penutupan glotis untuk mencegah aliran muntah memasuki paru,
pengangkatan palatum molle untuk menutupi nares posterior. Kemudian
datang kontraksi diafragma yang kuat ke bawah bersama dengan
kontraksi semua otot dinding abdomen. Keadaan ini memeras perut di
antara diafragma dan otot-otot abdomen, membentuk suatu tekanan
intragastrik sampai ke batas yang tinggi. Akhirnya, sfingter
esophagus bagian bawah berelaksasi secara lengkap, membuat
pengeluaran isi lambung ke atas melalui esophagus.9,10Jadi, aksi
muntah berasal dari suatu kerja dari otot-otot abdomen bersama
dengan kontraksi dari dinding lambung dan pembukaan sfingter
esophagus sehingga isi lambung dapat dikeluarkan.2 Selain dari
muntah yang disebabkan oleh rangsangan iritasi traktus
gastrointestinal, muntah juga dapat disebabkan oleh impuls saraf
yang timbul pada daerah otak. Terutama berlaku pada daerah kecil
yang terletak bilateral pada dasar ventrikel keempat disebut zona
pencetus kemoreseptor untuk muntah. Perangsangan elektrik pada
daerah ini dapat menyebabkan muntah, namun yang lebih penting
terutama pada penggunanaan obat-obat tertentu, termasuk apomorfin,
morfin, dan beberapa derivate digitalis, dapat secara langsung
merangsang zona pencetus kemoreseptor dan mencetuskan muntah.
Destruksi daerah tersebut menghambat muntah, tetapi tidak
menghambat muntah yang ditimbulkan oleh rangsangan iritasi.9,10
Telah diketahui dengan baik bahwa perubahan arah atau irama gerakan
tubuh yang cepat dapat menyebabkan muntah. Mekanisme hal ini yaitu
karena gerakan merangsang reseptor di dalam labirin vestibular pada
telinga dalam, dan dari sini impuls ditransmisikan terutama lewat
jalur nuclei vestibular batang otak ke dalam serebelum, kemudian ke
zona pencetus kemoreseptor, dan akhirnya ke pusat muntah untuk
menyebabkan muntah. Terdapat 3 stadium pada proses mual dan muntah
:1. Mual : perasaan yang sangat tidak enak di belakang tenggorokan
dan epigastrium. Terjadi peningkatan salvias menurunnya tonus
lambung, dan peristaltik. 2. Recthing : suatu usaha involunter
untuk muntah, terdiri atas gerakan pernapasan spasmodik melawan
glotis dan pergerakan inspirasi dinding dada dan diafragma. 3.
Muntah : suatu refleks yang menyebabkan dorongan ekspulsi isi
lambung atau usus atau keduanya ke mulut. Jalur alamiah dari muntah
belum sepenuhnya dimengerti namun beberapa mekanisme patofisiologi
diketahui menyebabkan mual dan muntah telah diketahui. Koordinator
utama adalah pusat muntah, kumpulan saraf - saraf yang berlokasi di
medulla oblongata. Saraf -saraf ini menerima input dari :
Chemoreceptor trigger zone (CTZ) di area postrema Sistem vestibular
(yang berhubungan dengan mabuk darat dan mual karena penyakit
telinga tengah) Nervus vagus (yang membawa sinyal dari traktus
gastrointestinal) Sistem spinoreticular (yang mencetuskan mual yang
berhubungan dengan cedera fisik) Nukleus traktus solitarius (yang
melengkapi refleks dari gag refleks)8Sensor utama stimulus somatik
berlokasi di usus dan CTZ. Stimulus emetik dari usus berasal dari
dua tipe serat saraf aferen vagus. a) Mekanoreseptorberlokasi pada
dinding usus dan diaktifkan oleh kontraksi dan distensi usus,
kerusakan fisik dan manipulasi selama operasi. b)
Kemoreseptorberlokasi pada mukosa usus bagian atas dan sensitif
terhadap stimulus kimia. Pada area CTZ kaya akan reseptor dopamine
dan 5-hydroxytryptamine, khususnya D2 dan 5HT3. CTZ tidak
dilindungi oleh sawar darah otak, oleh karena itu bisa terpapar
oleh stimulus - stimulus (mis: obat - obatan dan toksin). Bisa juga
dipengaruhi oleh agen anestesi, opioid dan faktor humoral (cth 5HT)
yang terlepas pada saat operasi. Sistem vestibular bisa
menstimulasi PONV sebagai akibat dari operasi yang berhubungan
dengan telinga tengah, atau gerakan post operatif. Gerakan tiba -
tiba dari kepala pasien setelah bangun menyebabkan gangguan
vestibular telinga tengah, dan menambah insiden PONV. Acetilkoline
dan histamin berhubungan dengan transmisi sinyal dari sistem
vestibular ke pusat muntah. Pusat kortikal yang lebih tinggi
(sistem limbik) juga berhubungan, terutama jika adanya riwayat
PONV. Hal ini mencetuskan mual dan muntah yang berhubungan dengan
rasa, penglihatan, bau, memori yang tidak enak dan rasa takut.
Pusat muntah adalah medulla oblongata yang letaknya sangat dekat
dengan pusat viseral lainnya seperti pusat pernafasan dan
vasomotor.9,10
cemasNyeriBau, lihat, rasaPusat kortikal VOMITING
CENTERcerebelumCTZNucleus tractus solitariusSistem vestibular
Stimulasi Sympatis dan parasympatisAnesthesia umumOpioidKelainan
metabolikInput Glossopharyngeal and trigeminal Jantung Traktus
BiliarisTraktus gastrointestinalTraktus GenitourinariusfaringGambar
2.4 Neurofisiologi nausea dan vomiting2.3 Penatalaksanaan Mual
Muntah Post Operative (PONV)Terapi terhadap PONV bisa dilakukan
dengan berbagai pendekatan, yaitu terapi farmakologi dan non
farmakologi2. Terapi farmakologi dapat dilakukan dengan :1.
Antiemetik konvensional :a. Dopamin (D2) reseptor antagonis :
Phenothiazine ( misalnya promethazine, prochlorperzine),
buthyrophenone (droperidol,haloperidol), benzamide (
metocloperamide)b. Antihistamine ( dimenhydrinate, cyclizine)c.
Anticholinergic ( scopolamine)d. Serotonin reseptor antagonis
(ondansetron, dolasetron, granisetron)e. Neurokinin-1 reseptor
antagonis ( aprepitant)2. Antiemetik non konvensional : steroid,
propofol3. Terapi lain yang menguntungkan : benzodiazepine,
ephedrine, pemberian cairan intravenaTerapi nonfarmakologi dapat
dilakukan dengan akupuntur, acupressure, elektroakupuntur,
transcutaneus acupoint electrical stimulation, laser dan hypnosis.
Beberapa reseptor telah diindetifikasi pada beberapa area otak yang
terlibat dengan reflek emetik, termasuk asetilkolin (muscarinik),
dopamine (D2), histamine (H1) dan serotonin (5-HT-3). Aksi pada
reseptor-reseptor ini merupakan mekanisme efek dari berbagai macam
obat antiemetik. Aksi obat antiemetik tidaklah sederhana, obat-obat
antiemetik biasanya memiliki efek pada lebih dari satu reseptor dan
memiliki efek perifer dan juga sentral yang mempengaruhi
efektifitas antiemetiknya.1,2Karena banyak faktor yang dapat
mempengaruhi PONV, beberapa obat mungkin lebih efektif untuk pasien
tertentu jika dibandingkan dengan pasien yang lain, tetapi sulit
untuk menyimpulkan etiologi primer yang terlibat pada pasien
tertentu. Mengetahui jalur dan tipe reseptor yang terlibat pada
proses mual dan muntah dapat mengarahkan kita untuk memilih agen
antiemetik yang tepat. Pengetahuan yang rendah tentang berbagai
reflek emetik yang terlibat pada terjadinya PONV menyebabkan
pemilihan obat yang rasional semakin sulit. Telah disarankan bahwa
kombinasi beberapa obat untuk memblokade beberapa tipe reseptor
akan lebih efektif jika dibandingkan dengan menggunakan obat
tunggal yang dosisnya dinaikkan.Obat-obat antiemetik tradisional
yang digunakan untuk mencegah PONV diantaranya antikolinergik
(Atropin, scopolamine), antihistamin (Meclizine, dimenhydrinete),
butyrophenon (droperidol, haloperidol), phenothiazine
(promethazine, prochlorperazine) dan benzamide (metocloperamide).
Beberapa obat ini, meskipun efektif tapi berhubungan dengan
terjadinya efek samping seperti kelemahan, mulut kering, sedasi,
hipotensi, distonia dan gejala ekstrapiramidal bahkan terjadinya
pemanjangan QT interval.1 KelompokReseptorObatEfek samping
AnticolinergicMuscarinic,Histaminergic
(H1)AtropineScopolamineMulut kering, sedasi, halusinasi, gangguan
penglihatan
AntihistamineHistaminergic (H1)MeclizineDimenhydrinateSedasi
ButyrophenonD2DroperidolHaloperidolSedari, agitasi, efek
ekstrapiramidal, pemanjangan QT
PhenothiazineD2PromethazineProchlorperazinePerphenazineSedasi,
agitasi, efek ekstrapiramidal
BenzamideD2, 5HT3MetoclopramideDistonia,efek ekstrapiramidal
5-HT3OndansetronDolasetronGranisetronNyeri kepala, dizziness,
pemanjangan QT
KortikosteroidDexamethasoneMetilprednisolonMeningkatkan kadar
glukosa darah pada pasien DM
Tabel 2.1 Obat yang biasa digunakan untuk terapi PONV
Scopolamine Scopolamine adalah obat antikolinergik yang secara luas
digunakan. Scopolamine trasdermal dikatakan efektif dalam
mengontrol PONV setelah operasi laparoskopi ataupun setelah
pemberian morfin. Penelitian terbaru mengatakan bahwa scopolamine
trasdermal memiliki efektifitas yang sama dengan ondansetron 4 mg
dan droperidol 1,25 mg.2 Antihistamin Obat antihistamin yang
digunakan diantaranya ethanolamines (dimenhydrinate,
diphenhydramine) dan piperazine (cyclizine, hydroxyzine,
meclizine). Kerugian yang utama adalah sedasi, mulut kering,
gangguan penglihatan, retensi urin dan hambatan untuk keluar dari
ruang pulih. Obat antihistamine yang lain yaitu meclizine juga
dikatakan memiliki onset lebih lama dari ondansetron.
Metocloperamide Metocloperamide telah banyak digunakan dalam
praktek klinis selama beberapa dekade. Obat ini menghambat reseptor
dopamine D2 secara sentral (vomiting center, CTZ) dan perifer
(traktur gastrointestinal). Meskipun metocloperamide memiliki efek
prokinetik, efek antiemetiknya tidak terlalu bermakna, dimana
kurang lebih 50% penelitian menunjukkan bahwa metocloperamide tidak
lebih efektif dari placebo jika menggunakan dosis 10 mg.2 Sekarang
metocloperamide mulai ditinggalkan karena efek antiemetiknya yang
lemah. Penelusuran sistematik terhadap 66 penelitian menunjukkan
bahwa metocloperamide tidak efektif untuk mencegah PONV pada pasien
dewasa dan anak-anak dengan pemberian dosis yang biasa diberikan
10-20 mg (dewasa) dan 0,25 mg/kg (anak-anak). Dua penelitian
terakhir menunjukkan bahwa pemberian metocloperamide dosis besar
(25-50 mg) mungkin akan lebih bermakna.2 Metocloperamide lebih
efektif jika diberikan segera setelah operasi selesai.1,2
PrometazinePrometazine adalah antiemetik yang efektif dan memiliki
durasi kerja yang panjang. Pemberian dengan dosis 12,5-25 mg pada
akhir pembedahan efektif untuk penanganan PONV. Pemakaiannya
terbatas karene efek sedasi dan keterlambatan untuk keluar dari
ruang pulih. Penggunaan prometazine dosis rendah (6,25 mg)
menunjukkan efektifitas yang sama dan kurang menimbulkan sedasi.
DroperidolDroperidol bekerja sebagai antagonis reseptor dopamine D2
sentral, dan memiliki efektifitas yang sama dengan ondansetron jika
diberikan sebagai profilaksis PONV. Droperidol dilaporkan lebih
efektif jika diberikan pada akhir pembedahan dibandingkan jika
diberikan pada saat induksi. Pada dosis intravena 1,25 mg, insiden
efek samping system saraf pusat sebanding dengan ondansetron. Dosis
0,625 mg efektif bila dibandingkan dengan placebo, mskipun dosis
1,25 mg dikatakan dapat menambah efikasi obat.1,2Pada tahun 2001,
Food and Drug Administration (FDA) Amerika serikat mengeluarkan
peringatan tentang penggunaan droperidol berdasarkan penemuan
insiden pemanjangan interval QT dan torsades pointes pada
penggunaan droperidol. Hal ini menimbulkan larangan penggunaan
droperidol di beberapa negara. Namun, dosis yang digunakan untuk
mencegah dan mengobati PONV lebih kecil daripada dosis yang
menimbulkan aritmia jantung. Dosis minimum yang disarankan oleh FDA
adalah 2,5 mg, sedangkan dosis yang rutin digunakan sebagai
antiemetik adalah 0,625-1,25 mg, lebih kecil dari dosis yang
dianjurkan oleh FDA. HaloperidolHaloperidol saat ini sudah mulai
dibahas dan digunakan dalam penanganan PONV. Selain efeknya sebagai
obat antipsikotik yang sudah diketahui, Haloperidol juga dikatakan
efektif sebagai antiemetik pada nausea dan vomiting yang terjadi
pada penggunaan opioid. Hal ini akibat kerja haloperidol secara
sentral pada reseptor dopamin (D2). Haloperidol saat ini digunakan
sebagai obat antiemetik pertama pada perawatan pasien paliatif.
Pada pasca operasi setelah anestesi umum, haloperidol dikatakan
efektif dan dapat ditoleransi dengan baik jika diberikan sebagai
profilaksis maupun sebagai terapi. Pada penelitian terbaru
dikatakan penggunaan haloperidol yang efektif untuk PONV yang
terjadi setelah anestesi spinal, termasuk pada penggunaan opioid
intratekal. Haloperidol efektif menurunkan insiden PONV tergantung
pada dosis yang diberikan, namun dikatakan dengan dosis 2 mg sudah
dapat menurunkan insiden PONV7. Bahkan pada satu penelitian
dikatakan bahwa Haloperidol 1 mg memiliki efektifitas dan keamanan
yang sama dengan ondansetron 4 mg untuk profilaksis PONV8
Dexamethasone Dexamethasone merupakan salah satu obat yang juga
menunjukkan efektifitas untuk menurunkan kejadian PONV. Mekanisme
kerjanya berhubungan dengan hambatan pada sintesa prostaglandin dan
rangsangan pada pelepasan endorphin yang menghasilkan peningkatan
mood dan perasaan sehat. Pemberian dexamethasone profilaksis secara
intravena untuk pencegah PONV paling baik jika diberikan pada saat
induksi dibandingkan jika diberikan pada akhir pembedahan karena
dexamethasone memiliki onset yang lambat sekitar 2 jam. Waktu paruh
yang panjang antara 36-72 jam akan memperpanjang efek antiemetiknya
sampai lebih dari 24 jam pasca operasi. Pada dewasa, dosis 8-10 mg
( 1 atau 1,5 mg/kg IV pada anak-anak) dikatakan efektif untuk
mencegah emesis.1,2,9 Hydroxytryptamine type 3 receptor antagonist
(5-HT3 reseptor antagonis) OndansetronMenurut beberapa studi klinis
ondansteron memiliki efek anti muntah yang lebih tinggi daripada
efek anti mual. Ondansteron adalah gold standard dibandingkan obat
antiemetik lainnya. Pemberian ondansetron 8 mg oral setara dengan 4
mg dosis intravena. Ondansetron merupakan derivate carbazolone yang
merupakan obat selective memblock serotonin 5-hydroxytryptamine
(5-HT3) receptor. 5- hydroxytryptamine(5-HT) terdapat dalam jumlah
besar di trombosit dan saluran gastrointestinal (enterchromaffin
sel dan plexus myenteric). 5-HT3 adalah reseptor yang memediasi
terjadinya mual muntah yang terdapat saluran pencernaan dan area
postrema di otak. Ondansetron selektif memblock reseptor serotonin
5-HT3. Reseptor 5-HT3 berlokasi perifer( abdominal vagal afferent)
dan sentral (chemoreseptot trigger zone di area postrema dan
tractus nucleus solitaries) yang berperan penting dalam terjadinya
mual muntah. Serotonin dilepaskan dari sel enterocromaffin di usus
kecil yang menstimulasi vagal afferent melalui 5-HT3 dan
menstimulasi terjadinya muntah. Obat ini tidak mengganggu motilitas
gastrointestinal dan sphingter oesophagus. 6. Profilaksis ini harus
kita berikan terutama kepada pasien dengan resiko tinggi terjadinya
PONV untuk mengurangi efek yang tidak diinginkan akibat mual muntah
tersebut. 5-HT3 reseptor antagonis mempunyai efek samping yang
lebih minimal dibandingkan obat lain. Efek samping yang paling
banyak dilaporkan adalah sakit kepala. Kontraindikasi Ondansetron
adalah selain pada pasien yang hipersensitivitas terhadap obat ini,
juga pada ibu hamil ataupun yang sedang menyusui karena mungkin
disekresi dalam asi. Pasien dengan penyakit hati mudah mengalami
intoksikasi, tetapi pada pasien yang mempunyai kelainan ginjal
agaknya dapat digunakan dengan aman. Dosis yang dianjurkan untuk
mencegah PONV adalah 4 mg pada akhir pembedahan, dapat diulang
setiap 4-8jam. waktu paruhnya adalah 3-4 jam pada orang dewasa
sedangkan pada anak-anak dibawah 15 tahun antara 2-3 jam, oleh
karena itu ondansetron baik diberikan pada akhir pembedahan.
Ondansetron di metabolisme di hati melalui proses hydroxylasi dan
konjugasi oleh enzyme cythocrome P-450. 4 DolasetronMenurut studi
RCT pemberian profilaksis dolasteron 12,5 mg efektif untuk mencegah
PONV sama efektifnya dengan ondansetron 4mg. Pada bulan Desember
2010, FDA menyatakan bahwa dolasetron tidak boleh lagi diberikan
sebagai profilaksis PONV karena dapat menyebabkan perpanjangan
interval QT dan mengakibatkan terjadinya torsade de pointes.
GranisetronGranisetron 3 mg dosis IV sama efektifnya dengan
deksametason 8 mg dan kombinasinya lebih baik daripada obat
lainnya. Sementara dibandingkan dengan palonosetron 0,075 mg,
granisetron 2.5 mg sama efektifnya dalam 3 jam dan 3-24 jam, namun
kurang efektif dalam 24-48 jam. TropisteronTropisetron 2 mg IV
efektif untuk mencegah PONV sama halnya dengan ondansetron,
granisetron dan droperidol. Kombinasi tropisteron dan deksametasone
lebih efektif daripada pemberian obat tunggal. Di amerika serikat
tropisetron tidak dianjurkan. RamosetronRamosetron 0,3 mg IV adalah
dosis yang paling efektif untuk mencegah PONV. Ramostetron tidak
boleh diberikan di Amerika Serikat. PalonosetronPalonosetron adalah
generasi kedua reseptor antagonis 5HT3 dengan waktu paruh 40 jam.
Palonosetron 0,075 mg lebih efektif daripada ondansetron 4 mg dan
granisteron 1mg untuk mencegah PONV.Waktu pemberian : ondansetron,
granisetron, dan tropisetron efektif diberikan untuk mencegah PONV
saat akhir operasi. Palonosetron dapat diberikan saat awal operasi.
Efek samping : Antagonis reseptor 5-HT3 memiliki efek samping yang
menguntungkan, dan sementara umumnya dianggap aman, kecuali
palonosetron dapat mempengaruhi interval QTc. Obat-obat lainnya
Ephedrine, merupakan obat simpatomimetik yang bekerja secara tidak
langsung dan memiliki efek antiemetik yang mirip dengan droperidol
atau propofol jika dignakan untuk pencegahan PONV. Efeknya dalam
menangani mual berhubungan dengan kemampuannya dalam menangani
hipotensi, terutama setalah anestesi spinal atau epidural.
Clonidine, merupakan agonis 2-adrenergik. Kemampuannya sebagai
analgetika yang dapat menurunkan kebutuhan opioid dan aliran
simpatis merupakan dasar efek anti emetik yang dimilikinya. Namun
hanya sedikit penelitian yang menjelaskan peranan clonidine dalam
PONV, dan sampai saat ini masih diperdebatkan. Adjuvant terapiAda
berbagai pendekatan yang sederhana dan nonfarmakologi yang dapat
digunakan untuk mencegah PONV. Pada pasien yang akan dilakukan
anestesi umum, pemberian cairan yang adekuat perioperatif akan
dapat menurunkan PONV. Pemberian oksigen tambahan juga dilaporkan
dapat menurunkan kejadian PONV. Setelah reseksi kolon, pemberian
oksigen 80 % (tanpa N2O) yang diberikan intraoperatif dikatakan
dapat menurunkan PONV secara signifikan. Konsentrasi oksigen yang
tinggi akan kurang menyebabkan distensi usus yang akhirnya akan
menurunkan pelepasan 5-HT. Oleh karena penyebab PONV adalah
multifaktorial, dan ada beberapa reseptor yang terlibat dalam
patogenesis PONV, semakin banyak perhatian terhadap efikasi
kombinasi antiemetik yang bekerja pada titik reseptor yang berbeda.
Beberapa penelitian telah membandingkan kombinasi dengan obat
tunggal dalam profilaksis PONV. Kombinasi salah satu antagonis
reseptor 5-HT3 dengan droperidol, dexamethason atau metocloperamide
paling sering digunakan dalam penelitian. Sebagian besar penelitian
menunjukkan perbaikan profilaksis antiemetik dengan kombinasi obat
dibandingkan dengan monoterapi. Karena efikasi antiemetik
tergantung pada resiko dasar pasien, maka pasien dengan resiko
sedang-tinggi paling diuntungkan dengan pemberian kombinasi
antiemetik. Habib dkk menemukan bahwa penggunaan tripel antiemetik
dengan ondansetron dan droperidol pada pemakaian propofol
berhubungan dengan insiden PONV yang lebih rendah dan kenyamanan
pasien yang lebih baik dibandingkan dengan antiemetik yang sama
jika dikombinasikan dengan isoflurane. Pada penelitian yang lebih
besar, Apfel dkk mengevaluasi penggunaan tiga antiemetik
(ondansetron 4 mg, droperidol 1,25 mg dan dexamethason 4 mg) dan
kombinasi tiga teknik anestesi (TIVA propofol, mengurangi pemakaian
nitrous oxide dan mengganti remifentanyl dengan fentanyl) untuk
profolaksis PONV. Hasil menunjukkan bahwa antiemetik dengan
mekanisme kerja yang berbeda memiliki efek aditif daripada
sinergis.
Gambar 2.5 Obat dan tempat kerja2.4 Profilaksis PONVPendapat
tentang pencegahan atau pengobatan PONV masih merupakan
kontroversial. Obat antiemetik yang benar-benar efektif harus dapat
meningkatkan kenyamanan pasien, yang akhirnya akan mempersingkat
waktu tinggal pasien di ruang pulih ataupun di rumah sakit. Dengan
mempertimbangkan biaya untuk profolaksis PONV dan efek samping
antiemetik yang digunakan, pemberian terapi setelah PONV timbul
memiliki efikasi dan kemudahan biaya yang sama jika antiemetik
diberikan sebagai profilaksis pada pasien dengan resiko ringan.
Pada pasien dengan resiko sedang-tinggi, faktor resiko dasar harus
diminimalkan dan obat antiemetik yang paling murah dan aman harus
diberikan pertama kali. Salah satu pendekatan yang rasional adalah
penggunaan dexamethason dan TIVA propofol sebagai pilihan pertama
dan kedua dalam profilaksis PONV. Kombinasi terapi yang menggunakan
obat antagonis serotonin yang mahal dapat dipertimbangkan pada
pasien dengan resiko tinggi. Teknik regional anestesi harus
dipertimbangkan jika tidak ada kontraindikasi. Pendekatan
multimodal untuk profilaksis PONV meliputi langkah-langkah :1.
Identifikasi pasien yang beresiko untuk mengalami PONV2.
Pertahankan faktor resiko tetap rendah3. Gunakan kombinasi
antiemetik berdasarkan pada faktor resiko pasien.
Faktor resiko pasien:wanitamotion sicknesstidak merokokopioid
poasca operasiobesitasfaktor resiko pembedahan :- jenis operasi-
anestesi volatile- anestesi umum- Lama operasiJika mungkin,
turunkan faktor resikoResiko rendah ( 1 faktor resiko)Resiko
sedang/tinggi (>2 faktor resiko) atau riwayat PONVTidak perlu
profilaksisMonoterapi (dexamethason,droperidol, prochlorperazine
atau 5-HT3RA)dua terapi (5-HT3RA+droperidol atau 5-HT3RA +
dexamethason)triple terapi( 5-HT3RA+droperidol+dexamethason) untuk
pasien resiko tinggiRescue antiemetik:obat yang belum pernah
diberikanRescue antiemetik: 5-HT3RA dosis rendahIdentifikasi resiko
PONVGambar 2.6 Faktor resiko dan strategi dalam penanganan PONV
BAB IIIKESIMPULAN
Perasaan mual muntah yang dirasakan dalam 24 jam setelah
prosedur anestesi dan pembedahan disebut dengan Post Operative
Nausea and Vomitting (PONV). Mual dan muntah pasca operasi
menunjukkan 20 - 30 % angka kejadian pada pasien. Angka kejadiannya
lebih kurang 1/3 dari seluruh pasien yang menjalani operasi atau
terjadi pada 30% pasien rawat inap dan sampai 70% pada pasien rawat
inap yang timbul dalam 24 jam pertama. PONV dapat meningkatkan
stres pasien, memperlambat pemulihan dan meningkatkan biaya dan
bahkan mungkin dapat meningkatkan kecemasan jika operasi dan
anestesi lebih lanjut akan dilakukan pada pasien dengan riwayat
PONV sebelumnya. Berdasarkan berbagai impuls afferen yang dapat
menstumuli pusat muntah, terdapat berbagai faktor yang berhubungan
dengan terjadinya PONV, antara lain : faktor pasien, faktor
pembedahan, dan faktor anestesiPencegahan pada pasien dengan
pembedahan resiko tinggi akan memperoleh keuntungan jika diberikan
profilaksis ataupun pemilihan teknik anestesi. Ada beberapa
golongan obat yang biasa digunakan untuk menangani mual dan muntah
pasca operasi, seperti dopamine antagonis (metoclopramide 0.15
mg/kg), histamin antagonis, antikolinergik, serotonin antagonis
(ondansetron, granisetron, dolasetron), dexametason, neurokinin
antagonis. Namun ondansetron adalah antogonis serotonin pertama,
dan merupakan pilihan untuk keluhan mual dan muntah. Dan memiliki
efek samping yang lebih sedikit. Penggunaan selective
5-hydroxytryptamine (serotonin) receptor 3 (5-HT3) anatagonis
seperti ondansetron, granisetron, dolasetron, palonosetron, dan
ramosetronjuga secara aktif dapat mencegah PONV dan dalam terapi
PONV. Pemberian dexametason juga berperan efektif dalam
meningkatkan penurunan terjadinya PONV dengan dosis 4 - 10 mg
DAFTAR PUSTAKA
1. Ho, Kok-Yuen., Gan,tong Joo. (2008), Post operative nausea
and vomiting, in: Lobato, Emilio B, editor. Complications in
anesthesiogy, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp
571-578.2. Ashraf S.Habib., Gan,Tong J., What is the best strategy
to prevent postoperative nausea and vomiting?, in : Fleisher, Lee
A. Evidance-Based practice of anesthesiology, 2nd ed, Saunders
Elsevier, Philadelphia, pp269-273.3. Morgan, E.D.,(2006), Clinical
Anesthesiology, 4th ed, McGraw-Hill,New York, pp. 1005-1008.4.
Collins,V.J.,(1996), Physiologic and Pharmacologic Bases of
Anesthesia, Williams & Wilkins, Pennsylvania.5. Cole,D.J.,
Schlunt,M.,(2004), Adult Perioperative anesthesia, Elsevier Mosby,
Philadelphia, pp. 165-166.6. Barash,P.P., Cullen,
B.F.,Stoelting,R.K.,(2001), Clinical Anesthesia, 4th ed, Lippincott
Williams & Wilkins.7. Gan, Tong J. (2006), Risk Factors for
postoperative Nausea and Vomiting,Anesthesia Analgesia, vol 102,
pp. 1884-1898.8. Gan, Tong.J et all, Department of Anesthesiology
Duke University Medical Center, Society for Ambulatory
Anasthesiology, january 2014 vol.118, no.19. Guyton AC, Hall JE.
Fisiologi Gangguan Gastrointestinal. Dalam: Yanuar L, Hartanto H,
Novriati A, Wulandari N, editor. Buku ajar fisiologi kedokteran.
Edisi 9. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2008. P865-6.10.
Price SA, Wilson LM. Gangguan Sistem Gastrointestinal. Dalam:
Patofisiologi Konsep Klinis Proses Proses Penyakit. Volume 1. Edisi
6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2006. P421-2.25
