Upload
ari-kreaxs
View
168
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
I.1 LATAR BELAKANG
Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan
merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering1. Apendiks disebut juga
umbai cacing. Istilah usus buntu yang selama ini dikenal dan digunakan di
masyarakat kurang tepat, karena yang merupakan usus buntu sebenarnya adalah
sekum. Sampai saat ini belum diketahui secara pasti apa fungsi apendiks
sebenarnya. Namun demikian, organ ini sering sekali menimbulkan masalah
kesehatan.2
Apendiks merupakan organ yang berbentuk tabung panjang dan sempit.
Panjangnya kira-kira 10cm (kisaran 3-15cm) dan berpangkal di sekum. Apendiks
menghasilkan lendir 1-2ml per hari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam
lumen dan selanjutnya dialirkan ke sekum. Adanya hambatan dalam pengaliran
tersebut, tampaknya merupakan salah satu penyebab timbulnya appendisits. Di
dalam apendiks juga terdapat immunoglobulin sekretoal yang merupakan zat
pelindung efektif terhadap infeksi (berperan dalam sistem imun). Dan
immunoglobulin yang banyak terdapat di dalam apendiks adalah IgA. Namun
demikian, adanya pengangkatan terhadap apendiks tidak mempengaruhi sistem
imun tubuh. Ini dikarenakan jumlah jaringan limfe yang terdapat pada apendiks
kecil sekali bila dibandingkan dengan yang ada pada saluran cerna lain.2
Apendisitis dapat mengenai semua umur, baik laki-laki maupun
perempuan. Namun lebih sering menyerang laki-laki berusia 10-30 tahun.4
I.2 RUMUSAN MASALAH
I.2.1 Bagaimana etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan apendisitis?
I.3 TUJUAN
I.3.1 Mengetahui etiologi, patogenesis, diagnosis dan penatalaksanaan apendisitis.
I.4 MANFAAT
Deni Bahtiar Muttaqin
121001422 Page 1
I.4.1 Menambah wawasan mengenai apendisitis.
I.4.2 Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang
mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu kesehatan anak.
BAB II
Deni Bahtiar Muttaqin
121001422 Page 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis,
dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering1. Apendisitis akut
menjadi salah satu pertimbangan pada pasien yang mengeluh nyeri perut atau
pasien yang menunjukkan gejala iritasi peritoneal. Apendisitis akut adalah
frekuensi terbanyak penyebab persisten, progressive abdominal pain pada remaja.
Belakangan ini gejalanya kadang-kadang dibingungkan karena akut abdomen
dapat menyerang semua usia. Tidak ada jalan untuk mencegah perkembangan dari
apendisitis. Satu-satunya cara untuk menurunkan morbiditas dan mencegah
mortalitas adalah apendiktomi sebelum perforasi ataupun gangrene3.
2.2 EPIDEMIOLOGI
Insiden apendisitis akut di Negara maju lebih tinggi daripada di Negara
berkembang. Namun dalam tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya turun
secara bermakna. Hal ini diduga disebabkan oleh oleh meningkatnya penggunaan
makanan berserat dalam menu sehari-hari.
Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang
dari satu tahun jarang dilaporkan. Insiden tertinggi pada kelompok umur 20-30
tahun, setelah itu menurun. Insiden pada lelaki dan perempuan umumnya
sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insiden lelaki lebih tinggi. 6
2.3 INSIDEN
Insiden apendisitis akut menurun ditandai antara tahun1940 dan 1960,
kemungkinan karena adanya penggunaan antibiotic secara luas. Saat ini
apendiktomi merupakan salah satu pilihan pembedahan. Apenndisitis jarang
terjadi pada bayi, menjadi semakin sering pada masa anak-anak, dan insiden
tertinggi terjadi pada umur belasan hingga 20 tahunan. Setelah insiden apendisitis
menurun, meskipun masih banyak keingin tahuan mengenai apendisitis, tapi
kenyataannya apendisitis jarang dilaporkan dalam berbagai literature sejak 500
tahun yang lalu3.
Deni Bahtiar Muttaqin
121001422 Page 3
Ketika pertama kali penyakit ini ditemukan pada abad ke-16, apendisitis
disebut sebagai “perityphitis” karena terjadi proses inflamasi yang menyebabkan
kematian dianggap berasal dari sekum. Sekarang jelas menunjukkan bahwa yang
dimaksud adalah apendisitis perforasi.7
Meskipun Melier, pada tahun 1827, telah menunjukkan kebenaran bahwa
purulen “iliac tumor” pada inflamasi apendiks, sudah tidak berlaku sejak tahun
1886 setelah Fitz mengemukakan bahwa apendisitis jelas terjadi pada awal kasus
yang sebelumnya dianggap sebagai “perityphitis”. Fitz beranggapan bahwa
apendiktomy penting untuk menyembuhkan pasien.9
Ahli bedah pertama yang mendiagnosa apendisitis akut yang sebelumnya
telah rupture dan dilakukan apendiktomy, setelah itu pasiennya sembuh dan
peneilitian ini dilaporkan adalah Senn, pada tahun 1889. Groves, dokter di daerah
rural Kanada telah berhasil melakukan apendiktomy 6 tahun sebelumnya,
sayangnya kasus ini tidak dipublikasikan sampai tahun 1961. Tahun 1889,
McBurney menjelaskan temuan klinis pada apendisitis akut yang sebelumnya
telah rupture, termasuk gambaran abdominal tenderness yang sekarang diberi
nama sesuai dengan namanya. Irisan lapangan operasi biasanya dikaitkan dengan
McBurney sebenarnya dibuat oleh McArthur3.
2.4 ANATOMY
Appendix merupakan organ berbentuk cacing, panjangnya kira-kira 10 cm
(kisaran 3-15 cm) dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian
proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, appendix
berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit ke arah ujungnya.
Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis pada usia itu.
Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan
apendiks bergerak dan geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks
penggantungnyas.
Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang
sekum, dibelakang kolon asendens, atau ditepi lateral kolon asendens. Gejala
klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks.
Deni Bahtiar Muttaqin
121001422 Page 4
Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n. Vagus yang mengikuti
a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal
dari n.torakalis X. oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula di
sekitar umbilicus.9
Perdarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri
kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi,
apendiks akan mengalami gangrene.
Menurut letaknya, apendiks dibagi menjadi beberapa macam :
Appendix retrocecalis, terletak dibelakang coecum
Appendix pelvicum, terletak menyilang a. iliaca externa dan masuk ke
dalam pelvis
Appendix postcecalis terletak dibelakang atas kiri dari ileum
Appendix retroileal
Appendix decendentis, terletak descenden ke caudal.
2.5 ETIOLOGI
a. Obstruksi lumen apendiks yang disebabkan oleh:
1. Fekalit (feses yang mengeras) adalah penyebab tersering yang
mengakibatkan obstruksi
2. Oleh karena sebab lain termasuk:
a. Limfoid hipertrofi
b. Barium
c. Cacing di intestinal
d. Kanker sekum
Deni Bahtiar Muttaqin
121001422 Page 5
b. Sekresi mukosa apendiks yang persistent, distensi yang bertahap dengan
inflamasi pada apendiks, pertumbuhan bakteri yang berlebihan, dan pada
kondisi yang diikuti oleh progresivitas, iskemia, gangrene, dan perforasi
yang diikuti oleh obstruksi lumen. 7
2.5 PATOFISIOLOGY
Apendisitis disebabkan oleh obstruksi yang diikuti oleh infeksi. Kira-kira
60% kasus berhubungan dengan hyperplasia submukosa yaitu pada folikel
limfoid, 35% menunjukkan hubungan dengan adanya fekalit, 4% kaitannya
dengan benda asing dan 1% kaitannya dengan stiktur atau tumor dinding apendiks
ataupun sekum. Hiperplasi limfatik penting pada obstruksi dengan frekuensi
terbanyak terjadi pada anak-anak, sedangkan limfoid folikel adalah respon
apendiks terhadap adanya infeksi. Obstruksi karena fecalit lebih sering terjadi
pada orang tua. Adanya fekalit didukung oleh kebiasaan, seperti pada orang barat
urban yang cenderung mengkonsumsi makanan rendah serat, dan tinggi
karbohidrat dalam diet mereka3.
Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh
hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat
peradangan sebelumnya, atau neoplasma1.
Obstruksi tersebut menyebabkan mucus yang diproduksi mukosa
mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun
elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan
peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan
menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan
ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh
nyeri epigastrium1.
Bila sekresi mucus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal
tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan
menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum
Deni Bahtiar Muttaqin
121001422 Page 6
setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah. Keadaan ini
disebut sebagai apendisitis supuratif akut1.
Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks
yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa.
Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi1.
Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang
berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa local yang
disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses
atau menghilang1.
Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih
panjang, dinding apendiks lebih tipis. Keadaan tersebut ditambah dengan daya
tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan
pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh
darah1.
2.6 GEJALA
1. Gejala klasik yaitu nyeri sebagai gejala utama
a. Nyeri dimulai dari epigastrium, secara bertahap berpindah ke region
umbilical, dan akhirnya setelah 1-12 jam nyeri terlokalisir di region
kuadrant kanan bawah.
b. Urutan nyeri bisa saja berbeda dari deskripsi diatas, terutama pada
anak muda atau pada seseorang yang memiliki lokasi anatomi
apendiks yang berbeda.
2. Anoreksia adalah gejala kedua yang menonjol dan biasanya selalu ada
untuk beberapa derajat kasus. Muntah terjadi kira-kira pada tiga perempat
pasien.
3. Urutan gejala sangat penting untuk menegakkan diagnose. Anoreksia
diikuti oleh nyeri kemudian muntah (jika terjadi) adalah gejala klasik.
Muntah sebelum nyeri harus ditanyakan untuk kepentingan diagnosis5.
Deni Bahtiar Muttaqin
121001422 Page 7
Gambaran klinis apendisitis akut
Tanda awal nyeri mulai di epigastrium atau region umbilikalis
disertai mual dan anoreksia
Nyeri pindah ke kanan bawah menunjukkan tanda rangsangan
peritoneum local dititik McBurney
Nyeri tekan
Nyeri lepas
Defans muskuler
Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung
Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (rovsing sign)
Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan
(Blumberg sign)
Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti
bernafas dalam, berjalan, batuk, mengedan
Dikutip dari buku ajar ilmu bedah wim de Jong hal. 641
2.7 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik yang ditemukan tergantung dari tahapan penyakit dan
lokasi dari apendiks.
1. Suhu dan nadi sedikit lebih tinggi pada awal penyakit. Suhu yang lebih
tinggi mengindikasikan adanya komplikasi seperti perforasi maupun abses.
2. Nyeri pada palpasi titik McBurney ( dua pertiga jarak dari umbilicus ke
spina iliaca anterior) ditemukan bila lokasi apendiks terletak di anterior.
Jika lokasi apendiks pada pelvis, pemeriksaan fisik abdomen sedikit
Deni Bahtiar Muttaqin
121001422 Page 8
ditemukan kelainan, dan hanya pemeriksaan rectal toucher ditemukan
gejala significant.
3. Tahanan otot dinding perut dan rebound tenderness mencerminkan tahap
perkembangan penyakit karena berhubungan dengan iritasi peritoneum.
4. Beberapa tanda, jika ada dapat membantu dalam menegakkan diagnosis
a. Rovsing’s sign yaitu nyeri pada kuadran kanan bawah pada palpasi
kuadran kiri bawah.
b. Psoas sign yaitu nyeri rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi
panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang
meradang menempel di m.psoas mayor, tindakan tersebut akan
menyebabkan nyeri2.
c. Obturator sign adalah nyeri pada gerakan endotorsi dan fleksi sendi
panggul kanan, pasien dalam posisi terlentang5.
Deni Bahtiar Muttaqin
121001422 Page 9
rovsing sign
Pemeriksaan rectal toucher pada apendisitis
PSOAS sign
2.8 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Leukositosis moderat/ sedang (10.000-16.000 sel darah putih) dengan
predominan neutrofil. Jumlah normal sel darah putih tidak dapat
menyingkirkan adanya apendisitis5.
2. Urinalisis kadang menunjukkan adanya sel darah merah.
2.9 PEMERIKSAAN X-Ray
1. Foto polos abdomen menunjukkan lokal ileus kuadran kanan bawah atau
fecalith radiopak.
2. USG abdomen
3. Barium enema mungkin dapat membantu pada kasus sulit ketika akurasi
diagnosis tetap sukar untuk ditegakkan. Barium enema akan mengisi defek
pada sekum, hal ini adalah indicator yang sangat bisa dipercaya pada
banyak penelitian apendisitis.8
2.10 DIAGNOSA BANDING
Kelainan ovulasi folikel ovarium yang pecah mungki memberikan
nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Pada
anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu. Tidak ada tanda
radang, dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam, tetapi mungkin dapat
mengganggu selam 2 hari.
Infeksi panggul salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan
apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan nyeri
perut bagian bawah perut lebih difus. Infeksi panggul pada wanita
biasanya disertai keputihan dan infeksi urin.
Kehamilan di luarr kandungan hamper selalu ada riwayat terlambat
haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada rupture tuba atau
abortus kehamilan diluar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri
Deni Bahtiar Muttaqin
121001422 Page 10
yang mendadak difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok
hipovolemik.
Kista ovarium terpuntir timbul nyeri mendadak dengan intensitas yang
tinggi dan teraba masa dalam rongga pelvis pada pemmeriksaan perut,
colok vaginal atau colok rectal. Tidak ada demam. USG untuk diagnosis.
Endometriosis eksterna nyeri ditempat endometrium berada.
Urolitiasis batu ureter atau batu ginjal kanan. Riwayat kolik dari
pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang
khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos perut atau urografi
intravena dapat memastikan penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai
demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebral di sebelah kanan dan
piuria2.
2.11 PENATALAKSANAAN
1. Apendiktomi adalah terapi utama
2. Antibiotic pada apendisitis digunakan sebagai:
a. Preoperative, antibiotik broad spectrum intravena diindikasikan untuk
mengurangi kejadian infeksi pasca pembedahan.
b. Post operatif, antibiotic diteruskan selama 24 jam pada pasien tanpa
komplikasi apendisitis
1. Antibiotic diteruskan sampai 5-7 hari post operatif untuk kasus
apendisitis ruptur atau dengan abses.
2. Antibiotic diteruskan sampai hari 7-10 hari pada kasus apendisitis
rupture dengan peritonitis diffuse.
Apendiktomi
Apendiktomi dapat dilakukan secara terbuka ataupun dengan cara
laparoskopi. Bila apendiktomi terbuka, incise McBurney paling banyak dipilih
oleh ahli bedah.
TEKNIK APENDIKTOMI McBurney
Deni Bahtiar Muttaqin
121001422 Page 11
1. Pasien berbaring terlentang dalam anastesi umum ataupun regional.
Kemudian dilakukan tindakan asepsis dan antisepsis pada daerah perut
kanan bawah.
2. Dibuat sayatan menurut Mc Burney sepanjang kurang lebih 10 cm
(gambar 40.1.a) dan otot-otot dinding perut dibelah secara tumpul menurut
arah serabutnya, berturut-turut m. oblikus abdominis eksternus, m.
abdominis internus, m. transverses abdominis, sampai akhirnya tampak
peritoneum (gambar 40.1.b).
3. Peritoneum disayat sehingga cukup lebar untuk eksplorasi (gambar 40.2.a)
4. Sekum beserta apendiks diluksasi keluar (gambar 40.2.b)
5. Mesoapendiks dibebaskan dann dipotong dari apendiks secara biasa, dari
puncak kea rah basis (gambar 40.3.a dan 40.3.b)
6. Semua perdarahan dirawat.
Deni Bahtiar Muttaqin
121001422 Page 12
7. Disiapkan tabac sac mengelilingi basis apendiks dengan sutra, basis
apendiks kemudian dijahit dengan catgut (gambar 40.4.a)
8. Dilakukan pemotongan apendiks apical dari jahitan tersebut (gambar
40.4.b)
9. Puntung apendiks diolesi betadine
10. Jahitan tabac sac disimpulkan dan puntung dikuburkan dalam simpul
tersebut. Mesoapendiks diikat dengan sutra (gambar 40.5.a dan 40.5.b)
11. Dilakukan pemeriksaan terhadap rongga peritoneum dan alat-alat
didalamnya, semua perdarahan dirawat.
12. Sekum dikembalikan ke abdomen.
Deni Bahtiar Muttaqin
121001422 Page 13
13. Sebelum ditutup, peritoneum dijepit dengan minimal 4 klem dan
didekatkan untuk memudahkan penutupannya. Peritoneum ini dijahit
jelujur dengan chromic catgut dan otot-otot dikembalikan (gambar 40.6)
2.12 KOMPLIKASI
Beberapa komplikasi yang dapat terjadi :
1. Perforasi
Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi.
Perforasi appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai
dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut
menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh
perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik.
2. Peritonitis
Deni Bahtiar Muttaqin
121001422 Page 14
Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi
dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat
penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar
luas pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis
generalisata. Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul
ileus paralitik, usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan
elektrolit hilang ke dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan
sirkulasi, oligouria, dan mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri
abdomen, muntah, Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus
menghilang .
3. Massa Periapendikuler
Hal ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi
pendindingan oleh omentum. Umumnya massa apendix terbentuk pada
hari ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis
generalisata. Massa apendix dengan proses radang yang masih aktif
ditandai dengan keadaan umum masih terlihat sakit, suhu masih tinggi,
terdapat tanda-tanda peritonitis, lekositosis, dan pergeseran ke kiri. Massa
apendix dengan proses meradang telah mereda ditandai dengan keadaan
umum telah membaik, suhu tidak tinggi lagi, tidak ada tanda peritonitis,
teraba massa berbatas tegas dengan nyeri tekan ringan, lekosit dan netrofil
normal.6
2.13 PROGNOSIS
Apendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik.
Kematian dapat terjadi pada beberapa kasus. Setelah operasi masih dapat
terjadi infeksi pada 30% kasus apendix perforasi atau apendix gangrenosa.3
Deni Bahtiar Muttaqin
121001422 Page 15
BAB III
PENUTUP
KESIMPULAN
Apendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks. Etiologi
terbanyak disebabkan oleh adanya fekalit. Diagnose ditegakkan berdasarkan
anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yaitu Tanda awal
nyeri mulai di epigastrium atau region umbilikalis disertai mual dan anoreksia.
Nyeri pindah ke kanan bawah menunjukkan tanda rangsangan peritoneum
local dititik McBurney: Nyeri tekan, Nyeri lepas dan Defans muskuler
Deni Bahtiar Muttaqin
121001422 Page 16
Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung: Nyeri kanan bawah pada
tekanan kiri (rovsing sign), Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri
dilepaskan (Blumberg sign), Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti
bernafas dalam, berjalan, batuk, mengedan9
DAFTAR PUSTAKA
[1] Mansjoer, A., Suprohaita., Wardani, W.I., Setiowulan, W., editor., “Bedah
Digestif”, dalam Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 2, Cetakan
Kelima. Media Aesculapius, Jakarta, 2005, hlm. 307-313.
[2] Sjamsuhidajat, R., Jong, W.D., editor., “Usus Halus, Apendiks, Kolon, Dan
Anorektum”, dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2. EGC, Jakarta, 2005,hlm.639-
645.
Deni Bahtiar Muttaqin
121001422 Page 17
[3] Sabiston. Textbook of surgery, the biological basis of modern surgical practice
fourteenth edition. 1991. International edition; W.B. Saunders
[4] Lawrence W.Way., editor., Current surgical diagnosis & treatment
international edition. Edition 9. 1990. Lange medical book.
[5] Jarrell, B. E and Carabasi R.A., the national medical series for independent
study 2nd edition Surgery., national medical series., Baltimore, Hong Kong,
London, Sydney.
[6] Grace P.A & Borley N.R., At a Glance Ilmu Bedah edisi ketiga. 2005. Jakarta;
Erlangga Medical Series.
[7]Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Ed: Ke-6. Jakarta: EGC.
[8] Koesoemawati, H. dkk. Editor. 2002. Kamus Kedokteran Dorland edisi 29.
Jakarta: EGC.
[9] Indratni, Sri. 2004. Abdomen Et Situs Viscerum Abdominis. Surakarta:
Sebelas Maret University Press.
[10] Wibowo,S, dkk. Editor. 1987. Pedoman Teknik Operasi “OPTEK” hal.75-88.
Surabaya: Airlangga University press.
[11] Putz, R & Pabst, R. 2000. Atlas Anatomi Manusia SOBOTTA jilid 2 edisi
21. Jakarta: EGC.
Deni Bahtiar Muttaqin
121001422 Page 18