Referat “TATALAKSANA ASCITES

PADA SIROSIS HATI”Pembimbing:

dr. Toton Suryotono, Sp. PD. 

Oleh:Amalia Prima Sundari

2010730008

Pendahuluan - Sirosis hati adalah penyebab paling sering dari

ascites, dan 50 % dari pasien sirosis akan berkembang dan timbul ascites dalam jangka waktu 10 tahun. Patogenesis ascites sangat kompleks.

- Perkembangan penyakit hingga timbul ascites adalah hasil dari beberapa faktor, termasuk vasodilatasi arteri yang merusak aliran darah ginjal, tingginya tekanan kapiler sinusoidal sekunder hipertensi portal dan vasodilatasi splanknik dari aktivasi neurohormonal.

Pendahuluan - Terjadinya ascites dikaitkan dengan prognosis

yang buruk dan gangguan kualitas hidup pada pasien dengan sirosis.

- Dengan makin beratnya sirosis dan semakin banyak garam dan air yang diretensi, air akhirnya akan mengumpul dalam rongga abdomen antara dinding perut dan organ dalam perut. Penimbunan cairan ini berakibat pembesaran perut, keluhan rasa tak enak dalam perut dan peningkatan berat badan.

Pendahuluan - Dengan penatalaksanaan asites yang tepat, yaitu

dengan bed rest total, membatasi asupan garam dan air, pemberian obat-obatan diuretik yang tepat dan terapi parasintesis, dapat mengurangi asites dan memberikan rasa nyaman pada pasien sirosis hepatis.

Asites • DefinisiAsites adalah penimbunan cairan secara abnormal dirongga peritoneum. Asites dapat disebabkan oleh banyak penyakit.

• Asites RefrakterAsites yang tidak dapat dimobilisasi atau yang kambuh lebih awal (yaitu, setelah terapi paracentesis) yang tidak dapat dicegah dengan terapi medis.

Asites Refrakter- Diuretic resistant ascites -- asites refrakter terhadap retriksi

diet sodium dan pengobatan diuretik intensif (spironolakton 400 mg / hari dan frusemid 160 mg / hari selama setidaknya satu minggu, dan diet retriksi garam kurang dari 90 mmol / hari (5,2 g garam) / hari).

- Diuretic intractable ascites -- asites refrakter terhadap terapi karena perkembangan komplikasi yang diinduksi diuretik yang menghalangi penggunaan diuretik dosis efektif.

PatofisiologiTeori pembentukan asites :• Hipotesis underfilling Cairan yang tidak memadai pada pembuluh darah splanknik akibat ↑ tekanan portal dan ↓ Effective Arterial Blood Volume (EABV). Hal tersebut mengakibatkan aktivasi sistem renin-angiotensin-aldosteron dan sistem persarafan simpatis sehingga terjadi retensi air dan garam. • Hipotesis Overflow Asites terbentuk karena ketidakmampuan ginjal dalam mengatasi retensi garam dan air, yang berakibat tidak adanya penurunan volume.

Patofisiologi • Hipotesis vasodilatasi arteri perifer

Hipertensi portal menyebabkan vasodilatasi arteri perifer, dan berakibat penurunan EABV. Sesuai dengan perjalanan alami penyakit, terdapat peningkatan eksitasi neurohumoral, dan pening katan retensi natrium oleh ginjal sehingga volume plasma meningkat.

Diagnosis • Anamnesis mengenai perjalanan penyakit. Faktor risiko yang dapat menyebabkan gangguan pada hati, seperti:- Riwayat kolestasis, - Jaundice, - Hepatitis kronik, - Riwayat transfusi atau suntikan, atau riwayat

keluarga dengan penyakit hati.- Selain itu, biasanya perlu ditanyakan apakah

terjadi peningkatan berat badan yang berlebihan.

Diagnosis • Pemeriksaan fisik.

Pada awal pemeriksaan fisik, perlu dibedakan apakah pembesaran perut yang terjadi karena asites, atau penyebab lain seperti: kegemukan, obstruksi usus, atau adanya massa di abdomen.

Flank dullness yang biasanya terdapat pada 90% pasien dengan asites merupakan tes yang paling sensitif, sedangkan shifting dullness lebih spesifik tetapi kurang sensitif.

Abdominal parasentesisAbdominal parasentesis umum dikerjakan pada

pasien dengan asites yang belum diketahui penyebabnya, dan pada pasien dengan penambahan jumlah asites yang sangat cepat, perburukan klinis, disertai demam dan nyeri perut.• Pemeriksaan cairan asites meliputi: 1. Inspeksi → Warna cairan merah muda jika SDM>10

000/µl, dan merah jika SDM >20 000/µl. Cairan asites yang keruh menunjukan adanya infeksi.

2. Hitung jumlah sel → normal : PMN >250/mm3. Diagnosa SBP ditegakkan bila jumlah leukosit >500 sel/mm3 dan konsentrasi protein 50.000/mm3, dan 30%nya disebabkan oleh karsinoma hepatoseluler

Pemeriksaan Cairan Asites3. SAAG→ SAAG ini mengklasifikasikan asites menjadi hipertensi portal (SAAG >1,1 g/dl) dan non-hipertensi portal (SAAG < 1,1)

Tatalaksana • Bed rest• Pembatasan Asupan Garam• Diuretik• Terapi paracentesis

Bed Rest• Istirahat pada pasien dengan sirosis dan asites,

asumsi postur tegak dikaitkan dengan aktivasi renin-angiotensin-aldosteron dan sistem saraf simpatik, pengurangan di tingkat filtrasi glomerulus dan ekskresi natrium, serta respon menurun terhadap diuretik.

• Tirah baring umumnya tidak direkomendasikan untuk manajemen pasien dengan asites tanpa komplikasi.

Pembatasan asupan Natrium• Diet garam harus dibatasi, 88 mmol/hari (2000

mg). • Pada laki-laki dengan sirosis, eksksresi creatinin

serum harus terbuang >15mg/KgBB/hari. Dan wanita harus mengekskresi creatinin serum sebanyak 10mg/KgBB/hari.

Pembatasan asupan Natrium• Jumlah natrium nonurinary ekskresi kurang dari

10 mmol per hari pada pasien demam dengan sirosis tanpa diare

• Salah satu tujuan dari pengobatan adalah untuk meningkatkan ekskresi natrium sehingga melebihi 78 mmol per hari ( 88 asupan mmol per hari - 10 mmol ekskresi nonurinary per hari ).

Diuretik • Regimen diuretik yang biasa digunakan terdiri dari

dosis tunggal spironolactone oral dan furosemide, dosis inisial dimulai dengan 100 mg sebelumnya dan 40 mg yang selanjutnya.

• Sebelumnya, dosis tunggal spironolactone itu dianjurkan, tapi hiperkalemia dan waktu paruh obat yang panjang mengakibatkan penggunaannya sebagai agen tunggal hanya pada pasien dengan overload cairan minimal.

Diuretik • Dosis tunggal furosemide telah di uji coba dalam

percobaan terkontrol secara acak kurang efektif daripada spironolactone.

• Namun percobaan lain secara acak menunjukkan bahwa terapi awal dengan kombinasi mempersingkat waktu untuk mobilisasi ascites yang tingkat keparahannya sedang.

Terapi Parasintesis - Paracentesis terapi serial efektif dalam mengendalikan

ascites. Bahkan pada pasien tanpa ekskresi natrium urin , paracenteses dilakukan kira-kira setiap 2 minggu.

- Diuretik biasanya dihentikan setelah pasien dianggap resisten terhadap diuretik.

- Guideline Eropa merekomendasikan menghentikan diuretik jika natrium urin < 30 mmol / hari selama diuretik terapi.

- Frekuensi paracentesis tergantung pada kesadaran pasien terhadap kepatuhan diet, lima liter telah dianggap sebagai paracentesis dengan volume yang besar.

Prognosis • Perkembangan asites dikaitkan dengan mortalitas

50% dalam waktu dua tahun diagnosis.

• Asites refrakter setelah terapi medis, 50% meninggal dalam waktu enam bulan. Meskipun memperbaiki manajemen dan kualitas cairan.

• Perawatan seperti terapi paracentesis dan TIPS

tidak memperbaiki masa bertahan hidup jangka panjang tanpa transplantasi untuk pasien.