LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Nadia Alwainy

NIM : 030.08.171

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Trisakti

Tingkat : Studi Profesi Dokter

Bidang Pendidikan : S1

Periode Kepaniteraan Klinik : 4 November 2013 – 11 Januari 2014

Judul Referat : Ca Mammae

Diajukan : 7 Januari 2013

Pembimbing : Dr. Harinto Sp.B

Telah Diperiksa dan Disahkan Tanggal :

1

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat

dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan referat ini tepat pada waktunya.

referat ini disusun guna memenuhi tugas kepanitraan klinik ilmu bedah di RSUD

Budhi Asih Jakarta.

Penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada dr.

Harinto, Sp.B yang telah membimbing penulis dalam mengerjakan referat ini,

serta kepada seluruh dokter yang telah membimbing penulis selama di kepanitraan

klinik Ilmu Bedah di RSUD Budhi Asih Jakarta. Tak lupa juga ucapan

terimakasih penulis hanturkan kepada teman-teman seperjuangan di kepanitraan

ini, serta semua pihak yang telah member dukungan dan bantuan kepada penulis.

Dengan penuh kesadaran dari penulis, meskipun telah berupaya

semaksimal mungkin untuk menyelesaikan referat ini, namun masih terdapat

banyak kelemahan dan kekurangan. Oleh karaena itu, saran dan kritik yang

membangun sangat penulis harapkan. Akhir kata, penulis mengharapkan semoga

referat ini berguna dan memberikan manfaat bagi kita semua.

Jakarta, Januari 2014

Nadia Alwainy

2

PENDAHULUAN

Karsinoma mammae merupakan salah satu tumor ganas paling sering

ditemukan pada wanita. Kebanyakan pada usia setengah baya dan lansia. Jarang

terjadi pada usia kurang dari 30 tahun, sedangkan yang kurang dari 20 tahun

sangat jarang. Belakangan ini insiden karsinoma mammae cenderung meningkat,

sedangkan mortalitas cenderung menurun. 

Penyebab pasti meningkatnya insiden belum jelas, ada yang berpendapat

berkaitan dengan meningkatnya taraf hidup dan perubahan pola hidup. Penyebab

utama menurunnya mortalitas karsinoma mammae mencakup intervensi terhadap

faktor risiko karsinoma mammae, meluasnya penapisan masal dengan foto

mammae serta kemajuan terapi karsinoma mammae.1

3

TINJAUAN PUSTAKA

PAYUDARA

EMBRIOLOGI

Payudara sebagai kelenjar subkutis mulai tumbuh sejak minggu ke enam masa

embrio, yaitu berupa penebalan ektodermal sepanjang garis yang disebut garis

susu yang terbentang dari aksila sampai ke regio inguinal.

ANATOMI

4

Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dengan baik

dan memahami dasar-dasar tindakan operasi pada kanker payudara maka

sangatlah penting mengetahui anatomi itu sendiri.

Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-batas sebagai

berikut:

1. Batas-batas yang tampak luar:

Superior : Iga II atau III

Inferior : iga VI atau VII

Medial : pinggir sternum

Lateral : garis aksilaris anterior

2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya:

Superior : hampir sampai ke klavikula

Medial : garis tengah

Lateral : m.latissimus dorsi

Payudara terdiri dari berbagai struktur:

Parenkim epitalial

Lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening

Otot dan fascia

5

Parenkim epitalial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing

mempunyai saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya, dan bermuara pada

puting susu. Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri

dari 10-100 kelompok asini. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari

glandula mammae.

Payudara dibungkus oleh fascia pektoralis superfisialis dimana permukaan

anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum cooper yang berfungsi

sebagai penyangga.

Vaskularisasi payudara

1. Arteri

Payudara mendapat perdarahan dari

a. Cabang-cabang perforantes a. Mammaria interna. Cabang-cabang I, II, III,

dan IV dari a. Mammaria interna menembus dinding dada dekat pinggir

sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m. pektoralis mayor dan

memberi perdarahan tepi medial glandula mamma

b. Rami pektoralis a. Torako-akromialis.

Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m. pektoralis

mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. pektoralis mayor.

Setelah menembus m. pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula

mamma bagian dalam.

c. A. Torakalis lateralis (a. Mammaria eksterna).

Pembuluh ini berjalan turun menyusuri tepi lateral m. pektoralis mayor

untuk mendarahi bagian lateral payudara.

6

d. A. Torako-dorsalis.

Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. Subskapularis. Arteri ini

memperdarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun

arteri ini tidak memperdarahi galndula mammae, tetapi sangat penting

artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi

akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan

“the bloody angle”.

2. Vena

Pada daerah payudara, terdapat tiga group vena:

a. Cabang- cabang perforantes v. Mammaria interna.

Vena ini merupakan vena terbesar yang mengalirkan darah dari payudara.

Vena ini bermuara pada v. Mammaria interna yang kemudian bermuara

pada n. Innominata.

b. Cabang-cabang v. Aksilaris yang terdiri dari v. Torako-akromialis, v.

Torakalis lateralis, dan v.torako-dorsalis.

c. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. Interkostalis.

Vena interkostalis bermuara pada v. Vertebralis, kemudian bermuara pada

v. Azygos (melalui vena-vena ini metastasis dapat langsung terjadi di

paru).

7

Persarafan

Persarafan kulit payudara bersifat segmental dan berasal dari segmen

dermatom T2 sampai T6. Sela iga pertama terutama dipersarafi oleh saraf ke

musculus subclavius. Segmen dermatom area ini bisa didenervasi total atau

sebagian setelah elevasi flap kulit untuk mastektomi radikal atau modifikasi.

Dengan pemotongan flap kulit dalam axilla, maka suatu cabang utama nervus

intercostobrachiales bisa dikenali dan dikorbankan. Saraf ini terutama terdiri dari

serabut dari cabang cutaneus lateralis nervi intercostales kedua dan ketiga serta

berjalan tegak lurus dan anterior terhadap musculus latissimus dorsi.

Nervus thoracodorsalis

Nervus thoracodorsalis terdapat pada m. subscapularis, mempersarafi m.

latissimus dorsi dan muncul dari fasciculus posterior plexus branchialis (C5, C6,

dan C7). Ia lewat di belakang fasciculus medialis dan pembuluh axillaries untuk

berjalan lateral terhadap nervus thoracicus longus dan memasuki batas anterior

musculus latissimus dorsi.

Bila terpotong, rotasi interna dan abduksi akan melemah, walaupun tidak

mengakibatkan deformitas. Gangguan fungsionalnya adalah oposisi kuat lengan

atas ke dinding dada lateral, terutama bila penderita perlu membawa sesuatu yang

dijepit diantara lengan atas dan dinding dadanya.

Nervus thoracalis longus

Nervus thoracalis longus terdapat pada m. serratus anterior

mempersarafinya. Cedera pada nervus ini menyebabkan morbiditas fungsional

8

yang jauh lebih besar akibat kelemahan bahu dan menimbulkan deformitas

‘winged scapula’

Nervus pectoralis lateralis

Nervus pectoralis lateralis berasal dari fasciculus lateral plexus branchialis

untuk mempersarafi m. pectoralis mayor dan minor. Saraf ini berjalan medial

terhadap m. pectoralis minor dan harus dilindungi sewaktu melakukan modifikasi

mastektomi radikal untuk mencegah atrofi musculus pectoralis mayor.

Nervus pectoralis medialis

Dalam pembedahan, nervus pectoralis medialis yang berasal dari fasciculus

medialis plexus brachialis, berjalan lateral terhadap musculus pectoralis minor dan

mensarafi musculus pectoralis mayor dan minor. Saraf ini biasanya dikorbankan

sewaktu membuang musculus pectoralis minor sebagai bagian modifikasi

mastektomi radikal. Jika nervus pestoralis lateralis dilindungi, maka musculus

pectoralis major tidak akan atrofi dan setelah operasi bentuk dinding dada akan

sesuai dengan m. pectoralis mayor dan tidak dengan sangkar iga

Sistem Limfatik Payudara

a. Pembuluh getah bening

1.Pembuluh getah bening aksila

Pembuluh getah bening aksila ini mengalirkan getah bening dari daerah-

daerah sekitar areola mamma, kuadran lateral bawah dan kuadran lateral

atas payudara.

9

2. Pembuluh getah bening mammaria interna

Saluran limfe ini mengalirkan getah bening dari bagian dalam dan medial

payudara. Pembuluh ini berjalan di atas fasia pektiralis lalu menembus

fasia tersebut dan masuk ke dalam m. pektoralis mayos. Lalu jalan ke

medial bersama-sama dengan sistem perforantes menembus m.

interkostalis dan bermuara ke dalam kelenjar getah bening mammaria

interna. Dari kelenjar getah bening mammaria interna, getah bening

mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna. Sebagian akan

bermuara pada vena kava, sebagian akan bermuara ke duktus torasikus

(untuk sisi kiri) dan duktus limfatikus dekstra (untuk sisi kanan).

3. Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial bawah

payudara.

Pembuluh ini berjalan bersama-sama vasa epigastrika superior, menembus

fasia rektus dan masuk ke dalam m. rektus abdominis. Saluran ini

bermuara ke dalam kelenjar getah bening preperikardial anterior yang

terletak di tepi atas diafragma di atas ligamentum falsiforme. Kelenjar

getah bening ini juga menampung getah bening dari diafragma,

ligamentum falsiforme dan bagian anterosuperior hepar. Dari kelenjar ini,

limfe mengalir melalui trunkus limfatikus mammaria interna.

b. Kelenjar getah bening

a. Kelenjar getah bening aksila

Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksila:

10

1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna.

Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m. pektoralis mayor,

sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi dalam dua kelompok:

a. Kelompok superior.

Kelompok ini terletak setinggi interkostal II, III

b. Kelompok inferior.

Kelompok ini terletak setinggi interkostal IV, V, VI

2. Kelenjar getah bening scapula

Kelenjar getah bening terletak sepanjang vasa subskapularis dan

torakodorsalis, mulai dari percabangan v. Aksilaris menjadi v.

Subskapularis, sampai ke tempat masuknya v. Torakodorsalis ke dalam

m. latissimus dorsi.

3. Kelenjar getah bening sentral (central nodes)

Kelenjar getah bening ini terletak di dalam jaringan lemak di pusat

ketiak. Kadang-kadang beberapa diantaranya terletak sangat superfisial,

di bawah kulit dan fasia pada pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan

lipat ketiak depan dan belakang. Kelenjar getah bening ini adalah

kelenjar yang relatif paling mudah diraba. Dan merupakan kelenjar aksila

yang terbesar dan terbanyak jumlahnya.

4. Kelenjar getah bening interpektoral (Rotter’s nodes)

Kelenjar getah bening ini terletak di antara m. pektoralis mayor dan

minor, sepanjang rami pektoralis v. Torako-akromialis. Jumlah satu

sampai empat.

11

5. Kelenjar getah bening v. Aksilaris

Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. Aksilaris bagian lateral, mulai

dari white tendon m. latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari

percabangan v. Aksilaris – v. Torako-akromialis.

6. Kelenjar getah bening subklavikula

Kelenjar ini terletak sepanjang v. Aksilaris, mulai dari sedikit medial

percabangan v. Aksilaris – v. Torako-akromialis sampai dimana v.

Aksilaris menghilang di bawah tendo m. subklavius. Kelenjar ini

merupakan kelenjar aksila tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah

bening yang berasal dari kelenjar-kelenjar getah bening aksila masuk ke

dalam kelenjar ini. Seluruh kelenjar getah bening aksila ini terletak di

bawah fasia kostokorakoid.

b. Kelenjar getah bening prepektoral

Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar tunggal yang kadang-kadang

terletak di bawah kulit atau di dalam jaringan payudara kuadran lateral atas

atau disebut prepektoralis karena terletak diatas fasia pektoralis.

c. Kelenjar getah bening mammaria interna

Kelenjar ini tersebar sepanjang trunkus limfatikus mammaria interna, kira-

kira 3 cm dari pinggir sternum. Terletak di dalam lemak di atas fasia

endotorasika, pada sela iga. Diperkirakan jumlah kelenjar ini ada 6-8 buah.

12

FISIOLOGI

Ada beberapa perubahan fisiologi yang terjadi pada payudara, yang

diakibatkan dari beberapa faktor yaitu: pertumbuhan dan proses penuaan, daur

haid, dan kehamilan.

Macam-macam perubahan yang dipengaruhi hormon:

1. Pubertas

Pengaruh estrogen dan progesterone dan growth hormone yang

diproduksi ovarium dan juga hormone hipofise, telah menyebabkan

duktus berkembang dan bercabang-cabang membentuk asinus.

2. Masa menstruasi

Pada waktu menstruasi, duktus akan menciut dan sebagian epital akan

berdesquamasi.

13

Serelah ‘bersih’ (± 8 hari post menstruasi ), ductus berproliferasi, sel

epitel membesar atau bertambah, jaringan periduktal diinflitasi oleh

limfosit dan kemudian terjadi intersisial oedeme, sehingga bengkak.

Hingga beberapa hari sebelum menstruasiberikutnya, terjadi

pembesaran maksimal payudara, dan payudara menjadi tegang dan

nyeri, sehingga kadang pemeriksaan fisik, terutama palpasi, tidak

mungkin dilakukan.

Pada waktu ini, mammografi juga tidak terlalu berguna karena kontras

kelenjar terlalu besar. Begitu menstruasi mulai, semuanya berkurang.

Ada kalanya, dimana siklus menstruasi berubah, dapat timbul kelainan

benigna. Keadaan mammae yang paling bagus adalah saat ovulasi.

3. Masa hamil dan menyusui

Prolactin hormone memicu epitel duktus berpoliferasi dan tumbuh

duktus baru, seolah-olah jaringan lemak bergeser oleh karena HCG

4. Partus

Hormon placenta menutun dan merangsang peningkatan kadar

hormone prolactin (dari hipofise anterior), sehingga mentrigger laktasi.

Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian

dikeluarkan melalui duktus ke putting susu.

5. Post lactasi

Sebagian mengalami involusi / penyusutan duktus dan alveolin, dan

sebagian lagi menetap hingga masa menopause.

14

6. Menopause

Jaringan kelenjar mulai diganti oleh jaringan ikat. Banyak tetapi tidak

padat. Jaringan periduktal tebal, sehingga seakan-akan ada obstruksi.

Batas lobulus kabur, dapat terjadi dilatasi duktus dan Krista kecil-

kecil.

KANKER PAYUDARA

DEFINISI

Kanker payudara merupakan neoplasma ganas dimana terjadi pertumbuhan

jaringan payudara abnormal yang tidak memandang jaringan sekitarnya tumbuh

infiltratif dan destruktif serta dapat bermetastase.

EPIDEMIOLOGI

Insiden kanker payudara pada dekade terakhir ini memperlihatkan kecenderungan

meningkat. Hal ini diperkirakan disebabkan semakin baiknya edukasi dan

teknologi yang mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit, semakin

tingginya keadaan status sosial ekonomi yang mempunyai dampak pula terhadap

perubahan pola hidup.

15

Di AS insiden kanker payudara 92 kasus baru/100.000 penduduk wanita dengan

mortalitasnya 27/100.000 yaitu 18% dari angka kematian pada wanita. Di

Indonesia insiden kanker payudara belum ada datanya, namun suatu data

pathological base registration mencatat bahwa kanker payudara ini menduduki

tempat kedua (15,8%) dari sepuluh kanker terbanyak setelah kanker mulut rahim.

Distribusi menurut lokasi tumor

Berdasar penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran

lateral atas, kemudian sentral (subareolar). Payudara sebelah kiri sering terkena

dibandingkan dengan sebelah kanan.

Distribusi menurut umur

Berdasarkan umur, kanker payudara lebih sering ditemukan pada umur 40-49

tahun (dekade V) sekitar 30% untuk kasus-kasus di Indonesia; di Jepang pun

demikian yaitu 40,6% kanker payudara ditemukan pada usia 40-49 tahun (Goi

Sakamoto).

ETIOLOGI

Etiologi kanker payudara tidak diketahui dengan pasti. Namun terdapat beberapa

faktor resiko pada pasien diduga berhubungan dengan kejadian kanker payudara,

yaitu:

Usia > 30 tahun

16

Tidak kawin dan nulipara

Melahirkan anak pertama usia > 35 tahun

Usia menarche < 12 tahun

Usia menopause > 50 tahun

Pernah mengalami infeksi, trauma, atau operasi tumor jinak pada payudara

Terapi hormonal lama

Pernah mengalami operasi ginekologis, seperti tumor ovarium

Pernah radiasi di daerah dada

Riwayat keluarga dengan kanker payudara pada ibu, saudara perempuan

ibu, saudara perempuan, adik atau kakak

Diet tinggi lemak, alkohol

TINGKAT PENYEBARAN

Kanker payudara sebagian besar mulai berkembang di duktus, setelah itu

baru menembus ke parenkim. Lima belas sampai empat puluh persen kanker

payudara bersifat multisentris.

Prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan potensi

metastasis.

Bila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah 16-22%, sedangkan

ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 1-5%. Ketahanan hidup bergantung pada

tingkat penyakit, saat mulai pengobatan, gambaran histopatologik, dan uji reseptor

estrogen yang bila positif lebih baik.

17

DIAGNOSIS

A. Pemeriksaan Klinis

1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Anamnesis dan pemeriksaan fisik ditunjukan terutama untuk

mengidentifikasi identitas penderita, faktor resiko, perjalanan penyakit

tanda dan gejala kanker payudara, riwayat pengobatan dan riwayat

penyakit yang pernah diderita. Setelah faktor resiko untuk kanker

payudara ditemukan, pasien kemudian diperiksa untuk simptom yang

spesifik. Nyeri payudara dan nipple discharge adalah keluhan yang

paling sering, tapi tidak selalu petanda kanker, kelainan jinak seperti

fibrocystic disease dan papiloma intraduktal juga bisa bergejala seperti

ini. Malaise, nyeri tulang dan kehilangan berat badan adalah keluhan

yang jarang, tetapi merupakan adanya indikasi metastasis jauh.

Karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal, antara

lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara

dilakukan disaat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin, yaitu

setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama

menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan

pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.

Teknik pemeriksaan

1. Posisi duduk

18

Penderita duduk dengan tangan jatuh bebas samping, pemeriksa

berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada

inspeksi dilihat: simetris payudara kiri-kanan; keadaan papila; letak

dan bentuknya; adakah retraksi puting susu; kelainan kulit, tanda-

tanda radang; peau d’ orange, dimpling; ulserasi dan lain-lain.

2. Posisi berbaring

Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar

merata diatas lapang dada, sebaiknya punggung diganjal dengan

bantal kecil, lakukan palpasi dengan menggunakan falang distal

dan falang medial jari II, III, IV dan dikerjakan secara sistimatis

mulai dari kranial setinggi iga ke-2 sampai distal setinggi iga ke-6,

serta daerah subareolar dan papila atau dilakukan secara

sentrifugal, terakhir dilakukan penekanan daerah papila untuk

melihat apakah ada cairan yang keluar. Dengan pemeriksaan

rabaan halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan tekanan

keras, rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa

payudara.

3. Menetapkan keadaan tumornya

a. lokasi tumor berdasarkan kuadran di payudara atau terletak di

daerah sentral (subareola dan di bawah papil). Payudara dibagi

atas empat kuadran yaitu kuadran lateral atas, lateral bawah,

medial atas, dan medial bawah serta ditambah satu daerah

sentral.

19

b. Ukuran tumor, konsistensi, batas tegas/tidak

c. mobilitas tumor terhadap kulit, otot pektoralis, atau dinding

dada.

4. Memeriksa kelenjar getah bening regional

a. Aksila, yang ditentukan kelompok kelenjar :

Sebaiknya dalam posisi duduk, karena dalam posisi ini fossa

aksila jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih

banyak dapat dicapai. Pemeriksaan aksila kanan, tangan kanan

20

pasien diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan kanan atau

bahu kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri

pemeriksa. Yang diraba kelompok kelenja getah bening:

mamaria eksterna di anterior; di bagian anterior dan di bawah

tepi otot pektoralis aksila

subskapularis di posterior aksila

sentral di pusat aksila

apikal di ujung atas fasia aksilaris

b. Supra dan infraklavikular, serta KGB leher utama, bagian bawah

dipalpasi dengan cermat dan teliti.

21

5. Organ lain yang diperiksa untuk melihat adanya metastasis, yaitu

hepar, lien, tulang belakang, dan tulang-tulang utama.

Adapun tanda dan gejala kanker payudara adalah :

Ada benjolan yang keras di payudara dengan atau tanpa rasa sakit

Bentuk puting berubah (retraksi nipple atau terasa sakit terus menerus)

atau puting mengelurkan cairan/darah (nipple discharge)

Ada perubahan pada kulit payudara diantaranya berkerut seperti kulit jeruk

(peau d’orange), melekuk kedalam (dimpling) dan borok (ulcus)

Adanya benjolan-benjolan kecil di dalam atau kulit payudara (nodul

satelit)

Ada luka puting dipayudara yang sulit sembuh (paget disease)

Payudara terasa panas, memerah dan bengkak

Terasa sakit/nyeri (bisa juga ini bukan sakit karena kanker)

Benjolan keras itu tidak bergerak (terfiksasi) dan biasanya pada awal-

awaknya tidak terasa sakit

Apabila benjoln itu kanker, awalnya biasanya hanya pada satu payudara

Adanya benjolan di axila dengan atau tanpa massa di payudara

22

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria

inoperabilitas Haagensen sebagai berikut:

Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih dari 1/3 luas kulit

payudara)

Adanya nodul satelit pada kulit payudara

Kanker payudara jenid mastitis karsinomatosa

Terdapat nodul parasternal

Terdapat nodul supraklavikula

Adanya edema lengan

Adanya metastasis jauh

Terdapat dua atau lebih tanda-tanda locally advanced:

- Ulserasi kulit

- Kulit terfiksir pada dinding toraks

- Kelenjar getah bening aksila diameternya lebih dari 2,5 cm

- Kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain

CINICAL STAGING (TNM)

T- Tumor

Tx : Tumor primer tidak dapat ditetapkan

To : Tumor primer tidak dapat ditemukan

Tis : Carcinoma insitu [ Intraduktal Ca (DCIS), lobuler Ca in situ (LCIS),

penyakit

23

Paget pada papilla ]

T1 : Tumor berdiameter < 2cm

a. Tumor diameter < 0,5 cm

b. Tumor diameter 0,5 - 1 cm

c. Tumor diameter 1 - 2 cm

T2 : Tumor diameter 2-5cm

T3 : Tumor diameter > 5cm

T4 : Tumor segala ukuran dengan ekstensi langsung ke dinding dan atau kulit

4a. Infiltrasi pada dinding dada ( fascia pectoralis )

4b. Infiltrasi pada kulit ( edem, ulserasi, lesi satelit )

4c. Infiltrasi pada dinding dada dan kulit

4d. Carsinoma inflamatory

N-kelenjar getah bening regional

Nx : Metastasis Inn tidak dapat ditetapkan

No : Metastasis Inn tidak dapat ditemukan

N1 : Metastasis Inn. axilla ipsilateral

N2a : Metastasis Inn. axilla ipsilateral terfiksir satu sama lain atau perlekatan

dengan struktur sekitarnya

N2b : Metastasis Inn. mamaria interna tanpa metastasis ke Inn.axilla

N3a : Metastasis Inn. infraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke Inn.axilla

N3b : Metastasis Inn. mamaria interna dengan metastasis ke Inn.axilla

N3c : Metastasis Inn. Supraklavikula dengan atau tanpa metastasis ke Inn.axilla

24

M- metastase

Mx : Metastasis jauh tidak dapat ditetapkan

Mo : Metastasis jauh tidak dapat ditemukan

M1 : Terdapat metastasis jauh.

STADIUM KLINIS

Adalah mutlak untuk menentukan stadium pada setiap proses keganasan,

termasuk pada kanker payudara. Berdasarkan stadium ini baru ditetapkan

kebijakan pengobatan yang akan diambil. Penentuan stadium pada kanker

payudara berdasarkan klasifikasi sistem TNM.

Stadium I : T1a N0N1a M0

Stadium II : T0T1aT1b N1b M0

T2aT2b N0N1a M0

T2aT2b N1b M0

Stadium IIIa : T3aT3b N0N1 M0

T1a,b T2a,b N2 M0

T3a,b

Stadium IIIb : T1a,b T2a,b N3 M0

T3a,b

T4a,b N apa saja M0

Stadium IV : T apa saja N apa saja M1

25

B. Pemeriksaan Radiodiagnostik/Imaging

1. Diharuskan (Recommended)

USG payudara

Mulai dikembangkan oleh Wild dan Reid pada tahun

1952,pemeriksaan dengan USG mempunyai beberapa

keuntungan ,antara lain tidak menggunakan sinar pengion,jadi

tidak ada bahaya radissi,dan pemeriksaan bersifat non-

invasif,relative ,mudah dikerjakan,cepat dan dapat dipakai

berulang-ulang serta biayanya relative rendah.

Keuntungan menggunakan USG payudara sebagai pemeriksaan

penunjung yaitu ; berperan pada payudara yang padat sangta

bermanfaat untuk membedakan apakah tumor itu

solid/kistik :dapat mengenai pembesaran kelenjer aksiler yang

dapat merubah pengobatan dan prognosis penderita,serta

bermamfaat dalam penatalaksanaan pengobatan tumor payudara

dan sekaligus dapat membantu menilai prognosis penderita.

Tanda tomur ganas secara USG:

Lesi dengan batas tegas dan tidak teratur

Sktruktur echo lemah dan heterogen

Batas echo anterior lesi kuat,posterior lesi lemah sempai

tidak ada

26

Adanya perbedaan besar tumor secara klinis dan secara

USG

Tanda tumor jinak:

Lesi dengan batas tegas,licin dan teratur

Struktur echo biasa :

1. tidak ada sonulen,misalnya kista

2. lemah sampai menengah tetapi homogen misalnya

pada fibroadenoma

batas echo abterior lesi dan posterior :lesi bervarasi dari

kuat atau menengah

lateral acoustic shadow dari lesi dapat bilateral atau

unilateral

Mammografi

Teknik pemeriksaan foto rontgen untuk jaringan lunak,

memberikan petunjuk adanya kelainan keganasan memeberikan

tanda-tanda dan sekunder.

Tanda primer = fibrosis reaktif,comet sign,perbedaan antara

ukuran klinis dan radiologist,adanya mikrokalsifikasi,spikuler

dan distorsi pada struktur payudara

27

Tanda sekunder = retraksi,penebalan kulit perubahan posisi

papilla dan areola,bertambahnya vaskularisasi,adanya metastasis

ke kelenjar.

Foto toraks

Pada foto thoraks,kita dapat mengetahui adanya atau tidaknya

metastasis ke organ paru baik secara homatogen dan limfogen

1) Metastasis hematogen

Gambaran radiologik

Dapat bersifat tunggal ( soliter ) atau ganda ( multiple )

Bayangan bulat berukuran beberapa millimeter sampai

beberapa sentimeter

Batas tegas

Dapat mengandung bercak kalsifikasi

2) Metastasis limfogen

Anak sebar melalui saluran limfogen sering menyebabkan

pembesaran kelenjar mediastinum yang dapat mengakibatkan

penekanan pada trakhea, esophagus, vena kava superior,

dengan keluhan-keluhannya. Anak sebar juga biasanya

28

menetap di saluran limfepribronkial atau perivaskular yang

secara radiologik memberi gambaran.

USG abdomen (hepar)

Hal ini dilakukan untuk mencari jauhnya ekstensi tumor atau

mencari metastasis jauh. Pemeriksaan ini umumnya hanya

dilakukan apabila diperlukan. Pemeriksaan laboratorium untuk

melihat toleransi operasi penderita, juga dapat melihat

kemungkinan adanya metastasis, misalnya alkali fosfatase.

2. Optional (atas indikasi)

Bone scanning dan atau bone survey (bila sitologi dan atau

klinis mencurigai pada lesi > 5 cm)

Indikasi : scanning tulang jauh lebih sensitive dari pada

pemeriksaan X-ray konvesional dalam mendeteksi destruksi

tulang. Pemeriksaan ini berguna mendeteksi metastasis

keganasan primer sebelum perubahan terlihat dengan

pemeriksaan radiologik, serta dapat menetapkan lebih tepat

luasnya penjalaran lesi. Dengan demikian akan sangat berguna

untuk membuat rencana radioterapi. Dapat pula untuk

menetapkan daerah biopsy serta menciptakan luasnya lesi

nonmaligna seperti osteomielitis. Sering pula dimanfaatkan

untuk membuat uji screening terhadap penderita keganasan di

payudara, paru dan pelvis, sebelum dilakukan tindakan operasi.

29

Untuk tulang yang sukar diperiksa diperiksa secara radiologist,

misalnya scapula,iga, dab stemum, pemeriksaan ini akan

sangat berguna. Pada osteogenik sarcoma, selain untuk

mendeteksi tumor primer, juga mendeteksi metastasisnya di

paru.

Interoretasi: scanning positif bila aktivitas di tulang panjang

dan tulang belakang tidak simetris, atau tidak uniform.

Kenaikan aktivitas selalu berhubungan dengan luasnya lesi.

Bila dikombinasikan dengan pemeriksaan radiologist akan

lebih bermanfaat.

CT scan

Biasanya tumor ganas menyebabkan peningkatan densitas

setelah penyuntikan kontras dibandingkan tunor jinak pada

tumor ganas,CT dapat membantu :

perencanaan radioterapi dalam menentukan tebal dinding

dada

mengenai adanya metastasis pada kelenjar mammaria

internal

mengenai pembesaran atau metastasis kelenjar aksiler atau

adanya perluasan tumor ganas berupa destruksi dinding dada

30

C. Pemeriksaan Sitologi – FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy)

Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologik curiga ganas.

FNAB (Fine Needle Aspiration Biopsy) merupakan salah satu diagnosis

awal, untuk evaluasi masa di payudara. Pemeriksaan ini sangat berguna

terutama lesi kistik. Masa presisten atau rekuren setelah aspirasi berulang

adalah indikasi untuk biopsi terbuka(insisi atau eksisi).Belum merupakan

Gold Standard. Bila mampu, dianjurkan untuk diperiksa TRIPLE

DIAGNOSTIC (klinis, mammografi, dan FNAB)

D. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan potong beku dan atau

parafin. Bahan pemeriksaan diambil melalui:

Core biopsy

Biopsi eksisi, dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta

sedikit jaringan sehat disekitarnya bila tumor < 5 cm

Biopsi insisi, dengan mengangkat sebagian jaringan tumor dan

sedikit jaringan sehat, dilakukan untuk tumor:

- Operabel ukuran > 5 cm

- inoperabel

E. Laboratorium

31

Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai

dengan perkiraan metastasis.

PENGOBATAN

Dalam hal pengobatan yang perlu diketahui:

1. Pengobatan pada stadium dini akan memberi harapan kesembuhan dan harapan

hidup yang baik. Baker (J.Hopkin), 1977; mengatakan harapan hidup 5 dan 10

tahun untuk stadium I adalah 90% dan 80%, stadium II adalah 70% dan 50%

2. Jenis-jenis pengobatan:

Pada stadium I, II, III awal (stadium operabel), sifat pengobatan adalah kuratif.

Semakin dini semakin tinggi kurasinya. Pengobatan pada stadium ini adalah

operasi yang primer, terapi lainnya hanya bersifat ajuvant. Untuk stadium I, II

pengobatan adalah radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi,

dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika ajuvant. Terapi radiasi pasca operasi

radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi, tergantung dari kondisi

kelenjar getah bening aksila. Jika kelenjar getah bening aksila mengandung

metastase maka diberikan terapi radiasi ajuvant dan sitostatika ajuvant. Jika

kelenjar getah bening aksila tidak mengandung metastase, maka terapi radiasi

dan sitostatika ajuvant tidak diberikan. Stadium IIIa adalah simpel mastektomi

dengan radiasi dan sitostatika ajuvant.

Untuk stadium IIIb dan Iv, sifat pengobatannya adalah paliasi, yaitu terutama

untuk mengurangi penderitaan penderita dan memperbaiki kualitas hidup.

32

Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan

terutama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal

terapi dan sitostatika (kemoterapi). Stadium IV pengobatan yang primer adalah

yang bersifat yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan kemoterapi. Radiasi

terkadang diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah tulang weigth bearing

yang mengandung metastase atau pada tumor yang berdarah difuse dan berbau

yang menganggu sekitarnya.

Operasi (Pembedahan)

Operasi merupakan modalitas utama untuk penatalaksanaan kanker payudara.

Modalitas ini memberikann kontrol lokoregional yang dapat dibuktikan dengan

pemeriksaan histopatologi dan dari spesimen operasi dapat ditentukan tipe dan

grading tumor, status kelenjar getah bening aksila, faktor prediktif dan faktor

prognosis tumor(sesuai faktor diatas tidak bisa diperoleh dari modalitas lain)

Berbagai jenis operasi pada kanker payudara adalah Classic Radical

Mastectomy (CRM), Modified Radical Mastectomy (MRM), Skin Sparing

Mastectomy (SPM), Nipple Sparing Mastectomy (NSP) dan Breast Conserving

Tretment (BCT).

CRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor,

nipple areola komplek, kulit diatas tumor, otot pektoralis mayor dan minor

serta diseksi aksila level I-III. Operasi ini dilakukan bila ada infiltrasi tumor ke

fascia atau otot pektoral tanpa ada metastasis jauh. Jenis operasi ini mulai

33

ditinggalkan karena morbiditas tinggi sementara nilai kuratifitas sebanding

MRM.

MRM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor,

nipple areola kompleks, kulit di atas tumor dan fascia pektoral serta diseksi

aksila level I-II. Operasi ini dilakukan pada kanker payudara stadium dini dan

lokal lanjut. Merupakan jenis operasi yang banyak dilakukan. Kuratifitas

sebanding CRM.

SSM adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor

dan nipple areola kompleks dengan mempertahankan kulit sebanyak mungkin

sera diseksi aksila level I-II. Operasi harus disertai rekonstruksipayudara secara

langsung yang umumnya adalah TRAM flap (Transverese rektus abdominis

musculotaneus flap), LD flap (latissimus dorsi flap) atau implant (silicon).

Lakukan pada tumor stadium dini dengan jarak tumor ke kulit jauh (.2cm) atau

stadium dini yang tidak memenuhi syarat untuk BCT.

NSP adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan payudara beserta tumor

dengan mempertahankan nipple areola kompleks dan kulit serta diseksi aksila

level I-II. Operasi ini , juga harus disertai rekonstruksi payudara secara

langsung yang umumnya adalah TRAM flap (Transverese rektus abdominis

musculotaneus flap), LD flap (latissimus dorsi flap) atau implant (silicon).

Dilakukan tumor stadium dini dengan ukuran 2cm atau kurang, lokasi perifer,

secara klinis NAC tidak terlibat, kelenjar getah bening N0, histopatologi baik,

dan potong beku sub areola: bebas tumor (Devita 2008, hal 1638).

34

BCT adalah terapi yang komponennya terdiri dari lumpektomi atau

segmentektomi atau kuadranektomi dan diseksi aksila serta radioterapi. Jika

terdapat fasilitas, lymphatic mapping dengan Sentinel Lymph Node Biosy

(SLNB) dapat dilakukan untuk menggantikan diseksi aksila. Terapi ini

memberikan survival yang sama dengan MRM. Syarat dapat dilakukan yakni

tepi sayatan bekas tumor (dipotong dengan potong beku), radioterapi dapat

dilakukan dan kosmetik dapat diterima. Kontra indikasi yang tidak memenuhi

ke 3 syarat tersebut adalah:

a. Tumor yang multisentris , sehingga margin tidak bebas tumor

b. Mikrokalsifikasi yang luas/difus

c. Riwayat radiasi sebelumnya

d. Penyakit kolagen (SLE, Scleroderma) terutama yang ketergantungan

terhadap steroid

e. Ukuran tumor yang besar sedangkan payudara kecil

f. Letak sentral atau dibawah

g. Pada wanita hamil trisemester kedua atau ketiga tidak merupakan kontra

indikaskarena radioterapi dapat ditunda hingga melahirkan

h. Pada riwayat keluarga (+)

Radiotherapy

35

Radiotherapy biasanya digunakan pada terapi kuratif Breast Conserving

Treatment (BCT). Dan sebagai terapi tambahan atau sebagai paliatif.

Radiotherapy kuratif sebagai therapy tunggal lokoregional ( kawasan payudara

dan ketiak) tidak begitu efektif. Tetapi sebagai therapy tambahan pada tumor

yang relative besar (T4) mungkin berguna.

Biasanya seluruh payudara dan kelenjar supraclavicle diradiasi. Penyulitnya

adalah pembengkakan lengan karena limfudem akibat rusaknya kel axilla supra

clavicular.

Kesimpulan : Radiasi harus dipertimbangkan pada Ca mammae yang

inoperable atau jika ada metastasis. Kadang masih dapat dipikirkan amputasi

mammae setelah tumor mengecil oleh radiasi.

Hormonal terapi

Dari pemberian terapi hormonal ini adalah kenyataan bahwa 30-40% kanker

payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin berkembang dengan

ditemukannya estrogen dan progesteron reseptor. Pada kanker payudara

dengan estrogen reseptor dan preogerteron reseptor yang positif respon terapi

hormonal sampai 77%.

Hormonal terapi merupakan terapi utama pada stadium IV disamping

kemoterapi, karena kedua-duanya merupakan terapi sistemik. Dibedakan tiga

golongan penderita menurut status menstruasi, yaitu premenopause, 1-5 tahun

36

menopause, dan post menopause. Untuk premenopause terapi hormonal berupa

terapi ablasi, yaitu bilateral oopharektomi. Untuk postmenopause terapi

hormonal berupa pemberian obat anti estrogen. Untuk 1-5 tahun menopause,

jenis terapi hormonal tergantung dari aktivitas efek estrogen. Efek estrogen

positif dilakukan terapi ablasi, efek estrogen negatif dilakukan pemberian obat

anti estrogen.

Kemoterapi

Terapi ini bersifat sistemik, bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada

kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif; tetapi dapat pula diberikan

pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, bersifat terapi

ajuvant. Biasanya diberikan terapi kombinasi CMF.

(C.Cyclophosphamide=endoxan; M=Methotrexate; F: 5 Fluorouracil).

PROGNOSIS

Prognosis kanker payudara ditentukan oleh:

1. Staging (TNM)

Semakin dini semakin baik prognosisnya

Stadium I : 5-10 tahun 90-80%

Stadium II : 5-10 tahun 70-50%

Stadium III : 5-10 tahun 20-11%

Stadium IV : 5-10 tahun 0%

Untuk stadium 0 (in situ) 96,2%

37

2. Jenis histopatologi keganasan

Karsinoma in situ mempunyai prognosis yang baik dibandingkan dengan

karsinoma yang sudah invasif.

SCREENING

Metoda:

1. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri)

Dilakukan pada wanita mulai usia subur, setiap 1 minggu setelah hari

pertama haid terakhir.

2. Pemeriksaaan fisik

Dilakukan oleh dokter.

3. Mammografi

Pada wanita usia 35-50 tahun : setiap 2 tahun

Pada wanita usia > 50 tahun : setiap 1 tahun

38

DAFTAR PUSTAKA

1. Albar ZA, Tjindarbumi D, Ramli M. Protokol Peraboi 2003. Bandung.

2004; hal. 2-15.

2. Anderson Silvia, McCarty Lorraine, et al. Patofisiologi-Konsep Klinis

Proses-Proses Penyakit . Edisi VI. Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC.

2006; hal. 1140-1144.

3. De Jong Wim, Sjamsuhidajat R, Editor. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II.

Jakarta. Penerbit buku kedokteran EGC. 2005;hal. 392.

4. Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta. Binarupa

Aksara. hal.322-341.

5. Suyatno,dr, dkk.Bedah Onkologi Diagnostik Dan Terapi.Jakarta.2009.Hal

35-79

39

40