BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

CHOLELITIASIS

II.1 ANATOMI KANDUNG EMPEDU

Vesica biliaris adalah sebuah kantong berbentuk buah pir.4 Panjangnya 7-10 cm 2, terletak dalam fossa vesicae biliaris pada facies visceralis hepar. Permukaan dorsal vesica biliaris yang berbetuk seperti buah pir, tertutup oleh peritoneum viscerale, dan permukaan ventral vesica biliaris melekat pada hepar. peritoneum menyelubungi seluruh fundus dan memantapkan corpus vesicae biliaris dan collum vesicae biliaris pada hepar.5 Vesica biliaris dibagi menjadi fundus, corpus dan collum. Fundus vesicae biliaris berbentuk bulat dan biasanya menonjol di bawah margo inferior hepar, penonjolan ini merupakan tempat fundus bersentuhan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung cartilago costalis IX dextra. Corpus vesicae biliaris terletak dan berhubungan dengan facies visceralis hepar dan arahnya ke atas, belakang dan kiri. Collum vesicae biliaris melanjutkan diri sebagai ductus cysticus, yang berbelok ke dalam omentum minus dan bergabung dengan sisi kanan ductus hepaticus communis untuk membentuk ductus choledochus.4

Empedu disekresi oleh sel hepar ke dalam ductulus biliaris yang bersatu menjadi ductulus biliaris interlobularis yang bergabung untuk membentuk ductus hepaticus dexter dan ductus hepaticus sinister. Ductus hepaticus dexter menyalurkan empedu dari lobus hepatis dexter, dan ductus hepaticus sinister menyalurkan empedu dari lobus hepatis sinister, termasuk lobus caudatus dan hampir seluruh lobus quadratus.setelah sedikit melewati porta hepatis, kedua ductus hepaticus bersatu unuk membentuk ductus hepaticus communis. Dari sebelah kanan ductus cysticus bersatu dengan ductus hepaticus communis untuk membentuk ductus choledochus yang membawa empedu ke dalam duodenum. Ductus choedochus berawal di sisi bebas omentum minus dari persatuan ductus cysticus dan ductus hepaticus communis. Ductus choledochus melintas ke kaudal di sebelah dorsal pars superior duodenum dan menepati alur pada permukaan dorsal caput pancreatis. Di sebelah kiri dari bagian duodenum yang menurun, ductus choledochus bersentuhan dengan ductus pancreaticus. Kedua ductus ini melintas miring melalui dinding bagian kedua duodenum, lalu bersatu, membentuk ampulla hepatopancreatica. Ujung distal ampulla hepatopancreatica bermuara ke dalam duodenum melalui papilla duodeni major. Otot yang terdapat pada ujung distal ductus choledochus menebal untuk membentuk musculus sphincter ductus choledochi. Jika musculus sphincter ductus choledochi mengerut, empedu tidak dapat memasuki ampula hepatopancreatica dan atau duodenum, maka empedu terbendung dan memasuki ductus cysticus ke dalam vesica biliaris untuk dipekatkan dan disimpan.5

1

Panjanng ductus cysicus sekitar 1,5 inci dan menghubungkan collum vesicae biliaris dengan ductus hepaticus communis untuk membentuk ductus choledochus. Biasanya ductus cysticus berbentuk seperti huruf S dan berjalan turun dengan jarak yang bervariasi pada pinggir bebas kanan omentum minus. Tunica mucosa ductus cysticus menonjol untuk membentuk plica spiralis yang melanjutkan diri dengan plica yang sama pada collum vesicae biliaris. Plica ini umumnya dikenal sebagai "valvula spiralis". Fungsi valvula spiralis adalah untuk mempertahankan lumen terbuka secara konstan.4 Sehingga (a) empedu dengan mudah dapat dialihkan ke dalam vesica biliaris, jika ujung distal ductus choledochus tertutup oleh musculus sphincter ductus choledochi dan atau oleh musculus sphincter ampullae hepatopancreatica atau (b) empedu dapat memasuki duodenum sewaktu vesica biliaris berkonstraksi.5

Gambar 1. Anatomi Vesica Velea

II.1.2 PERDARAHAN

Arteri: Arteri Cystica, cabang arteria hepatica dextra.Venae: Vena cystica mengalirkan darah langsung ke vena porta. sejumlah arteriae dan venae kecil juga berjalan diantara hepar dan vesica biliaris.4

2

Gambar 2. Anatomi Vesica velea

II.1.3 ALIRAN LIMF

Cairan limf mengalir ke nodus cycticus yang terletak dekat collum vesicae biliaris. Dari sini, pembuluh limf berjalan ke nodi hepatici dengan berjalan sepanjang perjalanan arteria hepatica communis dan kemudian ke nodi coelici.4

II.1.4 PERSARAFAN

Saraf simpatis dan parasimpatis membentuk plexus coeliacus. Vesica biliaris berkontraksi sebagai respons terhadap hormon kolesistokinin yang dihasilkan oleh tunica mucosa duodenum karena masuknya makanan berlemak dari gaster.4

II.2 FISIOLOGI KANDUNG EMPEDU

Hepatosit secara terus-menerus mengeluarkan empedu ke dalam kanalikulus biliaris yang mengangkutnya ke duktus biliaris di perifer lobulus. Duktus biliaris dari berbagai lobulus menyatu umtuk akhirnya membentuk duktus biliaris komunis, yang menyalurkan empedu dari hati ke duodenum. Lubang duktus biliaris ke dalam duodenum dijaga oleh sfingter Oddi yang

3

mencegah empedu memasuki duodenum, kecuali selama ingesti makanan. Apabila sfinger tertutup, sebagian besar empedu yang disekresikan oleh hati akan dibelokkan ke dalam kandung empedu, kemudian disimpan dan dipekatkan di dalam kandung empedu di antara waktu makan. Selama makan, saat kimus mencapai usus halus, keberadaan makanan, terutama produk lemak, di lumen duodenum memicu pengeluaran CCK, hormon ini merangsang kontraksi kandung empedu dan relaksasi sfingter Oddi, sehingga empedu dikeluarkan ke dalam duodenum. Setelah ikut dalam pencernaan dan penyerapan lemak, sebagian besar garam empedu direabsorpsi ke dalam darah oleh mekanisme transportasi aktif khusus yg terdapat di ileum terminal. Dari sini garam-garam empedu dikembalikan melalui sistem porta hepatika ke hati, yang kembali mensekresikan mereka ke dalam empedu. Pendaurulangan garam-garam empedu antara usus halus dan hati ini disebut sebagai sirkulasi enterohepatik.6

Gambar 3. Sirkulasi enterohepatik

4

Gambar 4, Sfingter Oddi

Empedu terdiri dari cairan alkalis encer yang serupa dengan sekresi NaHCO3 pankreas serta beberapa konstituen organik, termasuk garam empedu, kolesterol, lesitin dan bilirubin. Jumlah total garam empedu di dalam tubuh rata-rata adalah 3 sampai 4 gram, namun dalam sekali makan garam empedu yang disalurkan ke duodenum mencapai 3 sampai 15 gram.6

Garam empedu membantu pencernaan lemak melalui emulsifikasi

Garam empedu mengubah globulus-globulus lemak berukuran besar menjadi emulsi lemak yang terdiri dari banyak butir lemak kecil yang terbenam di dalam cairan kimus. Molekul garam empedu mengandung bagian larut lemak ditambah bagian larut air yang bermuatan negatif. Bagian larut lemak akan larut dalam butiran lemak, sehingga bagian larut air yang bermuatan negaif menonjol dari permukaan butiran lemak. Gerakan mencampur usus akan memecah butiran lemak menjadi butiran yang lebih kecil. Butiran-butiran kecil ini akan kembali menyau apabila tidak terdapat garam empedu di permukaannya yang membentuk "selaput" bermuatan negatif larut air di permukaan setiap butir kecil tersebut. Karena bermuatan yang sama akan tolak menolak, menyebabkan butiran lemak tersebut menolak satu sama lain, sehingga mencegah butir lemak kecil menyatu kembali. Sehingga luas permukaan yang tersedia untuk pencernaan oleh lipase pankreas meningkat.6

5

Gambar 5. Emulsi lemak oleh garam empedu

Garam empedu mempermudah penyerapan lemak melalui pembentukan misel

Kandungan empedu (garam empedu, lesitin, dan kolesterol) bergabung membentuk misel, dalam suatu misel garam empedu dan lesitin menggumpal dalam kelompok-kelompok kecil dengan bagian larut lemak berkerumun di bagian tengah membentuk inti hidrofobik sementara bagian larut air membentuk selaput hidrofilik di bagian luar. Agregat misel memiliki ukuran sekitar sepersejuta lebih kecil daripada ukuran butir emulsi lemak. Karena selubung bagian luar misel larut dalam air, produk digesti lemak yang tidak larut dlam air dapat dibawa

6

melalui isi lumen yang berair ke permukaan penyerapan usus halus melalui pemecahan misel yang intinya larut dalam lemak.6

Gambar 6. Pembentukan misel

II.3. KOLELITIASIS

II.3.1 DEFINISI

Kolelitiasis dimaksudkan untuk penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam kandung empedu atau di dalam duktus koledokus, atau pada kedua-duanya. Sebagian besar batu empedu, terutama batu kolesterol, terbentuk di dalam kandung empedu (kolesistolitiais). Kebanyakan batu duktus koledokus berasal dari batu kandung empedu, tetapi ada juga yang terbentuk primer dalam saluran empedu ekstrahepatik maupun intrahepatik. Batu primer saluran empedu, harus memenuhi kriteria sebagai berikut: ada masa asimtomatik setelah kolesistektomi,morfologik cocok dengan batu empedu primer, tidak ada striktur pada duktus koledokus atau tidak ada sisa duktus sistikus yang panjang.1

Khusus untuk orang Asia, dapat ditemukan sisa cacing askariasis atau cacing jenis lain di dalam batu tersebut. Morfologi batu primer saluran empedu antara lain bentuknya ovoid, lunak, rapuh, seperti lumpur atau tanah dan warna coklat muda sampai coklat gelap.1

7

Gambar 7. Lokasi batu empedu

II.3.2 INSIDENS

Kolelitiasis banyak menyerang orang dewasa dan lanjut usia, dengan usia tersering 40-50 tahun dan pada usia diatas 60 tahun insidens batu saluran empedu meningkat. Kebanyakan kolelitiasis tidak bergejala dan bertanda. Di negara Barat 80% batu empedu adalah batu kolesterol, tetapi angka kejadian batu pigmen meningkat akhir-akhir ini. Sebaliknya di Asia Timur, lebih banyak batu pigmen dibanding dengan batu kolesterol, tetapi angka kejadian batu kolesterol sejak tahun 1965 makin meningkat.1

Wanita yang meminum obat kontrasepsi oral atau yang hamil akan lebih berisiko menderita batu empedu. Faktor ras dan familial tampaknya berkaitan dengan semakin tingginya insiden terbentuknya batu empedu. Kondisi klinis yang dikaitkan dengan semakin meningkatnya insidensi batu empedu adalah diabetes, sirosis hati, pankreatitis, kanker kandung empedu, dan penyakit atau reseksi ileum. Faktor resiko lain ialah obesitas, multiparitas, pertambahan usia, jenis kelamin perempuan, perubahan komposisi empedu, stasis empedu dan infeksi kandung empedu.10

II.3.3 JENIS BATU

Batu Kolesterol

Batu kolesterol mengandung 70% kristal kolesterol dan sisanya adalah kalsium karbonat,kalsium palmitat dan kalsium bilirubinat. Terbentuk hampir selalu di dalam kandung empedu, dapat berupa soliter atau multipel. Permukaannya licin atau multifaset, bulat, berduri dan ada yang seperti buah murbei. Proses pembentukan batu kolesterol melalui empat tahap,

8

yaitu penjenuhan empedu oleh kolesterol, pembentukan nidus, kristalisasi, dan pertumbuhan batu. Penjenuhan ini disebabkan oleh bertambahnya sekresi kolesterol (obesitas, diet tinggi kalori dan kolesterol, pemakaian obat yang mengandung estrogen) 1dan penurunan sekresi asam empedu (penyakit Crohn, reseksi usus, puasa, pemberiam mutrisi parenteral) 8. Penjenuhan kolesterol tidak akan menjadi batu jika tidak ada nidus dan kristalisasi. Nidus dapat berasal dari pigmen empedu, mukoprotein, lendir, protein lain, bakteria, atau benda asing lain. Setelah kristalisasi meliputi suatu nidus, akan terjadi pembentukan batu. Pertumbuhan batu terjadi karena pengendapan kristal kolesterol diatas matriks inorganik.1

Gambar 8. Batu empedu kolesterol

Batu Pigmen

Batu bilirubin berisi kalsium bilirubinat dan disebut juga batu lumpur atau batu pigmen. Batu ini sering ditemukan berbentuk tidak teratur. kecil-kecil dapat berjumlah banyak, warnanya bervariasi antara cokelat, kemerahan, sampai hitam, dan berbentuk seperti lumpur atau tanah yang rapuh. Batu ini sering bersatu membentuk batu yang lebih besar. batu pigmen yang sangat besar dapat ditemukan di dalam saluran empedu. Batu pigmen adalah batu empedu yang kadar kolesterolnya kurang dari 25 persen. Batu pigmen hitam terbentu di dalam kandung empedu terutama pada gangguan keseimbangan metabolik seperti anemia hemolitik dan sirosis hati tanpa didahului infeksi. Pada penderita batu bilirubin, konsentrasi bilirubin yang tidak berkonjugasi meningkat, baik di dalam kandung empedu maupun di dalam hati.1

Ada dua tipe batu pigmen, yaitu batu pigmen hitam dan coklat. Batu pigmen hitam terutama disusun oleh bilirubin kalsium dan oleh pigmen lainnya seperti garam kalsium dari fosfat dan karbonat. Batu pigmen hitam banyak ditemukan pada pasien sirosis, nutrisi parenteral total, hemolisis (sferositosis, anemia sickle cell, thalasemia). suharo Batu pigmen coklat terdiri

9

atas garam bilirubin, kolesterol, kalsium palmitat dan banyak ditemukan di duktus biliaris akibat infeksi empedu kronis.10

Gambar 9. Batu empedu pigmen

Batu Campuran

Batu ini adalah jenis yang paling banyak dijumpai (80%) dan terdiri atas kolesterol, pigmen empedu, dan berbagai garam kalsium. Biasanya berganda dan mengandung sedikit kalsium sehingga bersifat radioopaque.1

II.3.4 PATOGENESIS

Empedu adalah satu-satunya jalur yang signifikan untuk mengeluarkan kelebihan kolesterol dari tubuh, baik sebagai kolesterol bebas maupun sebagai garam empedu. Kolesterol bersifat tidak larut air dan dibuat menjadi larut air melalui agregrasi melalui garam empedu dan lesitin yang dikeluarkan bersama-sama ke dalam empedu.9 Pada sekitar 75% pasien, batu empedu terdiri atas koleserol, dan sisanya disebut sebagai batu pigmen yang terutama mengandung bilirubin tidak terkonjugasi. Persamaan dari kedua jenis senyawa pembentuk batu ini adalah zat tersebut sukar larut di dalam air.8

Paling tidak ada tiga hal yang memudahkan terjadinya batu kolesterol di kandung empedu:

1) Supersaturasi kolesterola. Secara umum komposisi cairan empedu yang berpengaruh terhadap terbentuknya

batu tergantung keseimbangan kadar gram empedu, kolesterol dan lesitinb. Semakin tinggi kadar kolesterol atau semakin rendah kandungan garam empedu

akan membuat keadaan di dalam kandung empedu menjadi jenuh akan kolesterol (supersaturasi kolesterol)

10

2) Pembentukan inti kolesterola. Kolesterol diangkut oleh misel (agregat/gumpalan yang berisi fosfolipid, garam

empedu dan kolesterol). Apabila saturasi kolesterol lebih tinggi maka ia akan diangkut oleh vesikel

b. Vesikel dapat digambarkan sebagai sebuah lingkaran dua lapis. Apabila konsentrasi kolesterolsedemikian banyak maka agar supaya kolesterol dapat terangkut, vesikel memperbanyak lapisan lingkarannya, sehingga disebut sebagai vesikel berlapis-lapis (vesicle multilamellar)

c. Pada akhirnya di dalam kandung empedu, pengangkut kolesterol, baik misel dan vesikel bergabung menjadi vesikel multi lapis. Vesikel ini dengan adanya protein musin akan membentuk kristal kolesterol. Kristal kolesterol yang terfragmentasi pada akhirnya akan dilem (disatukan). 7

3) Penurunan fungsi kandung empedua. Menurunnya kemampuan menyemprot dan kerusakan dinding kandung empedu

memudahkan seseorang menderita batu empedu. Daya semprot atau kontraksi yang melemah akan menyebabkan stasis empedu. Stasis empedu akan membuat musin yang diproduksi di kandung empedu terakumulasi seiring dengan lamanya cairan empedu tertampung dalam kandung empedu. Musin tersebut akan semakin kental dan semakin pekat sehingga semakin menyulitkan proses pengosongan cairan empedu.

b. Beberapa keadaan yang dapat mengganggu daya kontraksi kandung empedu, yaitu: hipomotilitas empedu, parenteral total (menyebabkan aliran empedu menjadi lambat),kehamian, cedera medulla spinalis, penyakit kencing manis. 7

II.3.5 GAMBARAN KLINIS

Anamnesa

Setengah sampai dua pertiga penderita batu kandung empedu adalah asimtomatik. Keluhan yang mungkin timbul berupa dispepsia yang kadang disertai intoleransi terhadap makanan berlemak.1

Batu kandung empedu yang asimtomatik sering ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ultrasonografi, CT scan, radiografi abdomen atau laparotomi.2

Pada yang simtomatik, keluhan utamanya berupa nyeri di daerah epigastrium, kuadran atas kanan atau prekordium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik billier yang mungkin berlangsung lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. timbulnya nyeri kebanyakan perlahan-lahan, tetapi pada sepertiga kasus timbul tiba-tiba.1 Nyeri hilang timbul dan dapat dicetuskan oleh makan makanan berlemak.7 Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu disertai mual muntah.1 Kolik billier terjadi akibat obstruksi

11

kandung empedu atau saat batu empedu bergerak dan tersangkut di saluran empedu (leher kandung empedu atau Hartmann's pouch, duktus sistikus, duktus koledokus) .9-7

Kalau terjadi kolesistitis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik napas dalam dan sewaktu kandung empedu tersentuh ujung jari tangan sehingga pasien berhenti menarik napas, yang merupakan tanda rangsang peritoneum setempat (tanda Murphy). Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik epigastrium dan perut kanan atas akan disertai tanda sepsis, seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis. Biasanya terdapat ikterus dan urin berwarna gelap yang hilang timbul.1 Charcot's triad pada kolangitis akut (Demam, nyeri perut, dan ikterik).7

Semakin besar batu, semakin kecil kemungkinannya batu tersebut masuk ke duktus kistika atau duktus komunis untuk menimbulkan obstruksi, batu yang kecil yang lebih berbahaya. Kadang-kadang batu besar dapat menimbulkan erosi secara langsung terhadap lengkung usus halus di dekatnya, menimbulkan obstruksi usus (ileus batu empedu). 9

Pemeriksaan Fisik pada Batu Kandung Empedu

Kalau ditemukan kelainan, biasanya berhubungan dengan komplikasi, seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrops kandung empedu, empiema kandung empedu, atau pankretitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan punktum maksimum di daerah letak anatomi kandung empedu. Tanda Murphy positif apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik napas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik napas.1

Pemeriksaan Fisik pada Batu Saluran Empedu

Batu saluran empedu tidak menimbulkan gejala atau tanda dalam fase tenang. Kadang teraba hati agak membesar dan sklera ikterik. Patut diketahui bahwa bila kadar bilirubin darah kurang dari 3 mg/dL, gejala ikterus tidak jelas. Apabila sumbatan saluran empedu bertambah berat, baru akan timbul ikterus klinis. Apabila timbul serangan kolangitis yang umumnya disertai obstruksi, akan ditemukan gejala klinis yang sesuai dengan beratnya kolangitis tersebut. Kolangitis akut yang ringan sampai sedang biasanya kolangitis bakterial nonpiogenik yang ditandai dengan trias Charcot. Apabila terjadi kolangitis piogenik intrahepatik, akan timbul lima gejala pentade Reynold, berupa tiga gejala trias Charcot, ditambah syok, dan kekacauan mental atau penurunan kesadaran sampai koma. Kalau ditemukan riwyat kolangitis yang hilang timbul, harus dicurigai kemungkinan hepatolitiasis.1

12

II.3.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

1) LaboratoriumBatu empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukan kelainan laboratorik.

Aapabila terjadi peradangan akut, dapat terjadi leukositosis. Apabia ada sindrom Mirizzi, akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledokus oleh batu, dinding yang udem di daerah kantong Hartmann, dan penjalaran radang ke dinding yang tertekan tersebut. Kadar fosfatase alkali serum dan mungkin kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap kali ada serangan akut.1

2) USGUntuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu

intrahepatik maupun ekstrahepatik, dapat pula dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem karena peradangan. Batu yang terdapat pada duktus koledokus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang udara di dalam usus. Dengan ultrasonografi, lumpur empedu dapat diketahui karena bergerak sesuai dengan gaya gravitasi. Dengan ultrasonografi,punktum maksimum rasa nyeri pada batu kandung empedu yang gangren lebih jelas daripada dengan palpasi biasa.1

USG akan menunjukan batu di kandung empedu dengan sensitivitas dan spesifitas > 90 %. Batu yang padat memblokir bagian gelombang suara ke wilayah belakanngnya, sehingga tampak acoustic shadow.2

Gambar 10. USG tampak Acoustic shadow

3) Foto polos perut

Foto polos perut biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10 - 15% batu kandung empedu yang bersifat radioopak. Kadang kandung

13

empedu yang mengandung cairan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat pada foto polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops, kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanann atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar di fleksura hepatika.1

Gambar 11. Batu tampak radioopak

4) Kolesistografi dengan kontrasKolesistografi dengan kontras yang diberikan per os cukup baik karena relatif

murah, sederhana, dan cukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. Kolesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus paralitik, muntah, kadar bilirubin serum di atas 2 mg/dL, obstruksi pilorus, dan hepatitis karena pada keadaan tersebut kontras tidak dapat mencapai hati.1

Kontras yang diserap dan dikeluarkan oleh hati diteruskan ke kandung empedu. Batu tampak sebagai filling defect.2

5) CT scanCara ini berguna untuk membantu diagnosis keganasan pada kandung empedu

yang mengandung batu, dengan ketepatan sekitar 70-90 persen.1

6) Foto RoentgenFoto roentgen dengan kolangiopankreatikografi endoskopi retrograd (ERCP) di

papila Vater atau melalui kolangiografi transhepatik perkutan (PTC) berguna untuk pemeriksaan batu di duktud koledokus.Indikasinya ialah batu kandung empedu dengan gangguan fungsi hati yang tidak dapat dideteksi dengan ultrasonografi dan kolesistografi oral, misalnya karena batu kecil. Saat ini sedang dikembangkan pemeriksaan ultrasonografi endoluminal dengan endoskopi fleksibel untuk mendeteksi batu empedu di

14

saluran empedu, Cara ini dianggap jauh lebih aman daripada ERCP. Kelemahan ERCP untuk diagnosis adalah bahaya timbulnya komplikasi pankreatitis.1

II.3.7 PENATALAKSANAAN 1) Penatalaksanaan Non Medikamentosa

Pasien dengan batu kandung empedu simtomatik disarankan untuk menghindari makan berlemak dan makan dalam jumlah besar.2

2) Penatalaksanaan Non BedahTatalaksana lisis batu dengan disolusi batu dengan sediaan garam empedu

kolelitolitik mungkin berhasil pada batu kolesterol dan lisis kontak melalui kateter perkutan ke dalam kandung empedu dengan metilbutil eter.1 Pada lisis kontak melalui kateter perkutan yang dipandu oleh USG cocok untuk pasien yang tidak toleransi terhadap operasi abdomen, kateter dimasukan melewati guidewire diteruskan mealui dinding perut, hati dan ke dalam kandung empedu, risiko kebocoran kandung empedu minimal dan kateter dapat dilepas saat proses peradangan selesai dan kondisis pasien membaik.2

Gambar 12. Kateter perkutanLitrotripsi dengan ESWL adalah penggunaan shock wave yang dapat memecah

batu empedu menjadi beberapa fragmen dan pasir yang kemudian dilarutkan lebih mudah dengan sediaan garam empedu kolelitolitik.1

Apabila setelah tindakan diatas keadaan umum tidak membaik atau kondisi penderita malah semakin buruk, dapat dilakukan sfingterotomi endoskopik untuk menyalir empedu dan nanah dan membersihkan duktus koledokus dari batu. Kadang dopasanng pipa nasobilier. Cara ini juga berhasil melalui sfingterotomi sfingter Oddi di papila Vater, yang memungkinkan batu keluar secara spontan atau melalui kateter Forgaty atau kateter basket. Indikasi lain dari sfeingterotomi endoskopik ialah adanya riwayat kolesistektomi. Apabila batu duktus koledokus besar, yaitu berdiameter lebih dari 2 cm, sfingterotomi endoskopi mungkin tidak dapat mengeluarkan btu ini. Pada penderita

15

ini dianjurkan untuk litotripsi lebih dahulu untuk mengelurkan batu duktus koledokus secara mekanik melalui papula Vater dengan alat ultrasonik atau laser.Umumnya penghancuran ini bersama-sama atau dilengkapi dengan sfingterotomi endoskopik.1

3) Penatalaksanaan BedahPembedahan memang dilakukan untuk batu kandung empedu yang simtomatik.

Indikasi kolesistektomi elektif konvensional maupuan laparoskopik adalah kolelitiasis asimtomatik pada penderita diabetes mellitus karena serangan kolesistitis akut dapat menimbulkan komplikasi berat. Indikasi lain adalah kandung empedu yang tidak terlihat pada kolesistografi oral, yang menandakan stadium lanjut, atau landung empedu dengan batu besar, berdiameter lebih dari 2 cm karena batu yang besar lebih sering menimbulkan kolesistitis akut dibanding dengan batu yang kecil. Indikasi lain adalah kalsifikasi kandung empedu karena dihubungkan dengan kejadian karsinoma. Secara umum, indikasi kolesistektomi untuk btu kandung empedu adalah batu empedu simtomatik, pankreatitis empedu, dan diskinesia empedu.1 Dua insisi yang biasa digunakan adalah: vertical high midline dan oblique subcostal, yang sering digunakan adalah insisi subcostal karena eksposur yang baik dan ketidaknyamanan post operatif yang minimal.3

Laparoskopi kolesistektomi adalah sebuah prosedure invasif minimal dengan jaringan parut dan nyeri yang minimal, pasien dapat kembali ke aktifitas rutin lebih awal. Laparoskopi kolesistektomi merupakan tatalaksana pilihan untuk batu kandung emedu yang simtomatik.2

Gambar 13. Laparoskopi kolesistektomi dan kolesistektomi

Pada laparoskopi kolesistektomi pasien diposisikn dalam keadaan supine di meja operasi, operator berdiri di sebelah kiri pasien pada bagian abdomen tas. Insisi kecil dibuat di ujung atas umbilikus lalau dengan teknik tertutup masukan jarum khusus insuflasi berongga (Verres needle) lalu dibuat kondisi pneumoperitoneum dengan gas

16

karbondioksida lalu masukan laparoskopi yang terpasang kamera. Tiga port tambahan ditempatkan (1) Port 10 mm di epigastrium, (2) Port 5 mm di Clavicular line, (3) Port 5 mm sejajar dengan fundus kandung empedu. Diseksi dimulai pada percabanngan kandunng empedu dan duktus cystikus. Langkah selanjutnya adalah identifikasi arteri cysticus yanng biasanya berjalan paralel di belakang duktus cysticus lalu sebuah hemoclip dipasang di proximal duktus cysticus. Selanjutnya kandung empedu di diseksi dari fossa kandung empedu dan dikeluarkan melalui insisi umbilikus.2

Gambar 14. Instrumen Laparoskopi

17

Koledokotomi, Indikasi membuka duktus koledokus adalah jelas jika ada kolangitis, teraba batu atau ada batu pada foto. Indikasi relaif ialah ikterus dengan pelebaran duktus koledokus. Sewaktu melakukan eksplorasi saluran empedu, semua batu, lumpur dan debris harus dibersihkan, sebaiknya dengan bantuan koledokoskop.1

Koledokoduodenostomi, Setelah eksplorasi saluran empedu dan pengangkatan batu secara sempurna, mungkin perlu penyaluran empedu diperbaiki dengan koledokoduodenostomi latero-lateral. Tindakan ini dilakukan bila ada striktur di duktus koledokus distal atau di papila Vater yang terlalu panjang untuk dilakukannya dilatasi atau sfingterotomi. 1

II.3.8 KOMPLIKASIKomplikasi kolelitiasis dapat berupa kolesistitis akut yang dapat menimbulkan

perforasi dan peritonitis, kolesistitis kronik, ikterus obstruktif, kolangitis, fistel bilioenterik, ileus batu empedu, pankreatitis, sindrom Mirizzi dan perubahan keganasan. 1-7

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhudajat.R, Wim de Jong, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta,2005.

2. Schwartz, Shires, Spencer. Gallblader and Extrahepatic Biliary System. Principle of Surgery; 10th Edition. The Mc Graw-Hill Companies, Inc. 2010. 1308-1325

3. Zollinger, Robert. M, Ellison, Christopher. E. Zollinger's Atlas of Surgical Opertaions; 9th Edition. The Mc Graw-Hill Companies, Inc. 207-220.

4. Snell, Richard S. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran; Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta. 2006.

5. Moore, Keith. L, Agur, Anne. M. R. Anatomi Klinis Dasar. Penerbit Hipokrates' Jakarta. 2002.

6. Sherwood, Lauralee. Fisiologi Manusia. Penerbit Buku Kedokteran EGC; Jakarta. 2011.

7. Cahyono, Suharjo. B. Tatalaksana Klinis di Bidang Gastro dan Hepatologi. Sagung Seto; Jakarta. 2014. 267-275.

8. Sibernagl, Lang. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi.Penerbit Buku Kedoktern EGC;Jakarta. 2007.

9. Kumar, Cotran, Robbins. Buku Ajar Patologi, Edisi 7. Penerbit Buku Kedokteran EGC; Jakarta. 2007.

10. Price, Wilson. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC; Jakarta. 2006.

19