ENDOMETRIOSIS
I. DEFINISI Endometriosis adalah suatu keadaan di mana jaringan
endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Pada
endometriosis jaringan endometrium ditemukan di luar kavum uteri
dan di luar miometrium. Endometriosis merupakan penyakit
hormonal-dependent, biasanya terjadi pada wanita usia reproduktif.
Jaringan endometrium yang ditemukan di dalam miometrium dikenali
sebagai adenomiosis. 1, 21, 2
II. EPIDEMIOLOGIMetode primer untuk menegakkan diagnosis
endometriosis adalah laparoskopi dan pemeriksaan biopsi. Dengan
menggunakan standar diagnosis ini, insiden endometriosis dilaporkan
sekitar 1,6 kasus per 1.000 perempuan yang berusia antara 15-49
tahun. Pada kasus asimtomatik, prevalensi endometriosis berkisar
antara 2-22%. Pada kelompok perempuan infertil, prevalensi
endometriosis berkisar antara 20-50% dan pada kelompok yang
berkeluhan nyeri pelvis berkisar antara 40-50%.3Endometriosis
selama kurang lebih 30 tahun terakhir ini menunjukkan angka
kejadian yang meningkat. Angka kejadian antara 5-15 % dapat
ditemukan antara semua operasi pelvik. Endometriosis jarang
didapatkan pada orang-orang Negro, lebih sering didapatkan pada
wanita-wanita dari golongan sosio ekonomi yang tinggi. Yang menarik
perhatian ialah bahwa endometriosis lebih sering ditemukan pada
wanita yang tidak kawin pada umur muda, dan yang tidak mempunyai
banyak anak. Rupanya fungsi ovarium secara siklis yang terus
menerus tanpa diselingi oleh kehamilan, memegang peranan dalam
terjadinya endometriosis. 1Lesi-lesi tersebut biasanya ditemukan di
atas permukaan peritoneum organ reproduksi dan struktur di sekitar
pelvis, namun ia dapat terjadi di seluruh organ tubuh. Menurut
urutan yang tersering endometrium ditemukan ditempat sebagai
berikut:1, 3, 41. Ovarium2. Peritoneum dan Ligamentum
sakrouterinum, kavum Douglasi, dinding belakang uterus, tuba
Falopii, plika vesikouterina, ligamentum rotundum dan sigmoid3.
Septum rektovaginal4. Kanalis inguinalis5. Apendiks6. Umbilicus7.
Serviks uteri, vagina, kandung kencing, vulva, perineum8. Parut
laparotomi9. Kelenjar limfe; dan10. Walaupun sangat jarang,
endometriosis dapat ditemukan di lengan, paha, pleura dan
pericardium.
Gambar 1. Lokasi tersering pada endometriosis di daerah abdomen
dan pelvik. Dikutip dari kepustakaan 2.
III. ANATOMI A. UterusUterus pada seorang dewasa berbentuk
seperti buah advokad atau pir yang sedikit gepeng. Ukuran panjang
uterus 7 - 7,5 cm, lebar di tempat yang paling lebar 5,25 cm, dan
tebal 2,5 cm. Uterus terdiri atas korpus uteri (2/3 bagian atas)
dan serviks uteri (1/3 bagian bawah). Letak uterus dalam keadaan
fisiologis adalah anteversiofleksi (serviks ke depan dan membentuk
sudut dengan serviks uteri). Di dalam korpus uteri terdapat rongga
(kavum uteri), yang membuka ke luar melalui saluran (kanalis
servikalis) yang terletak di serviks. Serviks uteri terbagi atas
dua bagian yaitu pars supravaginal serviks uteri dan pars vaginal
serviks uteri yang dinamakan porsio. Antara serviks uteri dan
korpus disebut isthmus uteri.1, 5Bagian atas uterus disebut fundus
uteri, dimana tuba Fallopi kanan dan kiri masuk ke uterus. Dinding
uterus terdiri terutama atas miometrium, yang merupakan otot polos
berlapis tiga, sebelah luar longitudinal, sebelah dalam sirkuler,
dan antara kedua lapisan ini beranyaman. Miometrium dalam
keseluruhannya dapat berkontraksi dan berelaksasi. Kavum uteri
dilapisi oleh selaput lendir yang kaya dengan kelenjar, disebut
endometrium. Endometrium terdiri atas epitel kubik,
kelenjar-kelenjar dan stroma dengan banyak pembuluh pembuluh darah
yang berkelok-kelok. Pertumbuhan dan fungsi endometrium dipengaruhi
sekali oleh hormon steroid ovarium. Di luar, uterus dilapisi oleh
serosa (peritoneum viscerale). Uterus mendapat darah dari arteri
uterina, cabang dari dari arteri iliaka interna, dan dari arteri
ovarika.1, 5 Uterus berada dalam rongga pelvis dan terfiksasi
dengan baik oleh jaringan ikat dan ligamen yang menyokongnya.
Ligamentum yang menyokong uterus adalah seperti ligamentum Cardinal
(Mackenrodt) kanan dan kiri, yang terpenting yang mencegah uterus
tidak turun; ligamentum sakrouterina kanan dan kiri, yang menahan
uterus supaya tidak banyak bergerak; ligamentum rotundum kanan dan
kiri, yang menahan uterus dalam keadaan antefleksi; ligamentum
latum kanan dan kiri, yang meliputi tuba; dan ligamentum
infundibulopelvikum kanan dan kiri yang menahan tuba Falopi.1
B. TubaTuba Fallopi ialah saluran telur yang berasal dari duktus
Mlleri. Rata-rata panjang tuba berkisar 11 - 14 cm. Bagian yang
berada di dinding uterus dinamakan pars intertisialis, lateral dari
itu (3 - 6 cm) terdapat pars isthmika yang masih sempit (diameter 2
- 3 mm), dan lebih ke arah lateral lagi yaitu pars ampullaris yang
lebih lebar (diameter 4 - 10 mm) dan mempunyai ujung terbuka
menyerupai anemon yang disebut infundibulum. Bagian luar tuba
diliputi oleh peritoneum viserale, yang merupakan bagian dari
ligamentum latum. Otot di dinding tuba terdiri atas (dari luar ke
dalam) otot longitudinal dan otot sirkuler. Lebih ke dalam lagi
terdapat mukosa yang terdiri dari epitel kubik sampai silindris,
yang berlipat-lipat ke arah longitudinal dan terutama dapat
ditemukan di bagian ampulla.1
Gambar 2. Uterus, tuba fallopi dan ovarium. Dikutip dari
kepustakaan 8.
Gambar 3. Tuba fallopi. Dikutip dari kepustakaan 8.
C. OvariumTerdapat dua ovarium di tubuh wanita, masing-masing di
kiri dan kanan uterus, dilapisi mesovarium dan tergantung di bagian
belakang ligamentum latum. Bentuknya sebesar ibu jari tangan dengan
ukuran panjang kira-kira 4 cm, lebar dan tebal kira-kira 1,5 cm.
Sebagian besar ovarium berada intraperitoneal dan tidak dilapisi
oleh peritoneum. Pinggir atasnya atau hilusnya berhubungan dengan
mesovarium tempat ditemukannya pembuluh-pembuluh darah dan
serabut-serabut saraf untuk ovarium. 1, 5Struktur ovarium terdiri
atas korteks dan medulla. Korteks , bagian luar yang diliputi oleh
epitelium germinativum berbentuk kubik dan di dalamnya terdiri atas
stroma serta folikel-folikel primordial. Medulla, bagian di sebelah
dalam korteks tempat terdapatnya stroma dengan pembuluh-pembuluh
darah, serabut-serabut saraf, dan sedikit otot polos. Pada wanita
diperkirakan sekitar 100 ribu folikel primer. Pada masa
reproduktif, tiap bulan satu folikel atau terkadang dua folikel
akan berkembang menjadi folikel de Graaf. Folikel yang matang ini
terisi dengan likuor follikuli yang mengandung estrogen, dan siap
untuk berovulasi.1, 5
Gambar 4. Ovarium. Dikutip dari kepustakaan 8.
IV. FISIOLOGIEndometrium adalah lapisan epitel yang melapisi
rongga rahim. Kelenjar dan stroma yang terdapat pada permukaan
endometrium mengalami perubahan yang siklik, bergantian antara
pengelupasan dan pertumbuhan baru setiap sekitar 28 hari. Ada dua
lapisan; yaitu lapisan fungsional letaknya superfisial yang akan
mengelupas setiap bulan dan lapisan basal tempat lapisan fungsional
berasal yang tidak ikut mengelupas.5Siklus haid terjadi sebagai
akibat pertumbuhan dan pengelupasan lapisan endometrium uterus.
Perubahan endometrium dikontrol oleh siklus ovarium. Rata-rata
siklus 28 hari dan terdiri atas: (1) fase folikular, (2) ovulasi,
dan (3) pasca ovulasi atau fase luteal. Jika siklusnya memanjang,
fase folikularnya memanjang, sedangkan fase lutealnya tetap 14
hari. Siklus haid normal karena (1) adanya
hypothalamus-pituitary-ovarian endocrine axis, (2) adanya respons
folikel dalam ovarium, dan (3) fungsi uterus.5
Gambar 5. Siklus haid. Dikutip dari kepustakaan 2.
A. Siklus Ovarium 1. Fase Folikulara. Hari ke-1 8:Pada awal
siklus, kadar FSH dan LH relative tinggi dan memacu perkembangan 10
- 20 folikel dengan satu folikel domain. Folikel domain tersebut
tampak pada fase mid-follicular, sisa folikel mengalami atresia.
Relatif tingginya kadar FSH dan LH merupakan trigger turunnya
estrogen dan progesteron pada akhir siklus. Selama dan segera
setelah haid kadar estrogen relative rendah tapi mulai meningkat
karena terjadi perkembangan folikel.5b. Hari ke-9 14:Pada saat
ukuran folikel meningkat lokalisasi akumulasi cairan tampak sekitar
sel granulose dan menjadi konfluen, memberikan peningkatan
pengisian cairan di ruang sentral yang disebut antrum yang
merupakan transformasi folikel primer menjadi sebuah folikel de
graff dimana oosit menempati posisi eksentrik, dikelilingi oleh 2
sampai 3 lapis sel granulose yang disebut cumulus ooforus.
Perubahan hormon yang terjadi, hubungannya dengan pematangan
folikel adalah ada kenaikan yang progresif dalam produksi estrogen
(terutama estradiol) oleh sel granulosa dari folikel yang
berkembang. Mencapai puncak 18 jam sebelum ovulasi. Karena kadar
estrogen meningkat, pelepasan kedua gonadotropin ditekan (umpan
balik negatif) yang berguna untuk mencegah hiperstimulasi dari
ovarium dan pematangan banyak folikel. Sel granulosa juga
menghasilkan inhibin dan mempunyai implikasi sebagai faktor dalam
mencegah jumlah folikel yang matang.52. Ovulasia. Hari
ke-14:Ovulasi adalah pembesaran folikel secara cepat yang diikuti
dengan protrusi dari permukaan korteks ovarium dan pecahnya folikel
dengan ekstrusinya oosit yang ditempeli oleh cumulus ooforus. Pada
beberapa perempuan saat ovulasi dapat dirasakan adanya nyeri di
fosa iliaka. Perubahan hormon yang terjadi, estrogen meningkatkan
sekresi LH (melalui hipotalamus) mengakibatkan meningkatnya
produksi androgen dan estrogen (umpan balik positif). Segera
sebelum ovulasi terjadi penurunan kadar estradiol yang cepat dan
peningkatan produksi progesteron. Ovulasi terjadi dalam 8 jam dari
mid-cycle surge LH.53. Fase Luteala. Hari ke-15 28:Sisa folikel
tertahan dalam ovarium dipenitrasi oleh kapilar dan fibroblast dari
sel teka. Sel granulose mengalami luteinisasi menjadi korpus
luteum. Korpus luteum merupakan sumber utama hormone steroid seks,
estrogen dan progesteron disekresi oleh ovarium pada fase
pasca-ovulasi. Korpus luteum meningkatkan produksi progesteron dan
estradiol. Kedua hormon tersebut diproduksi dari organ yang sama.
Selama fase luteal kadar gonadotropin mencapai kadar yang tetap
rendah sampai terjadi regresi korpus luteum yang terjadi pada hari
ke-26 28. Jika terjadi konsepsi dan implantasi, korpus luteum tidak
mengalami regresi karena dipertahankan oleh gonadotropin yang
dihasilkan oleh trofoblas. Jika konsepsi dan implantasi tidak
terjadi korpus luteum akan mengalami regresi dan terjadilah
haid.5
B. Siklus Uterus1. Fase Proliferasi Selama fase folikular di
ovarium, endometrium di bawah pengaruh estrogen. Pada akhir haid
proses regenerasi berjalan dengan cepat. Saat ini disebut fase
proliferasi, kelenjar tubular yang tersusun rapi sejajar dengan
sedikit sekresi.52. Fase SekretorisSetelah ovulasi, produksi
progesteron menginduksi perubahan sekresi endometrium. Tampak
sekretori dari vakuol dalam epitel kelenjar di bawah nukleus,
sekresi maternal ke dalam lumen kelenjar dan menjadi
berkelok-kelok.53. Fase MenstruasiNormal fase luteal berlangsung
selama 14 hari. Pada akhir fase ini terjadi regresi korpus luteum
yang ada hubungannya dengan menurunnya produksi estrogen dan
progesteron ovarium. Penurunan ini diikuti oleh kontraksi spasmodik
yang intens dari bagian arteri spiralis kemudian endometrium
menjadi iskemik dan nekrosis, terjadi pengelupasan lapisan
superfisial endometrium dan terjadilah perdarahan. Vasospasme
terjadi karena adanya produksi lokal prostaglandin. Prostaglandin
juga meningkatkan kontraksi uterus bersamaan dengan aliran darah
haid yang tidak membeku karena adanya aktivitas fibrinolitik lokal
dalam pembuluh darah endometrium yang mencapai puncaknya saat
haid.5
V. ETIOLOGI DAN PATOGENESISWalaupun penyebab pasti dari
endometriosis masih belum diketahui, terdapat beberapa teori yang
telah dikemukakan.3A. Teori Menstruasi RetrogradTeori yang paling
awal dan paling banyak diterima secara meluas berhubungan dengan
menstruasi retrograd melalui tuba fallopi dengan penyebaran
jaringan endometrial di dalam kavum peritoneal. Teori menstruasi
retrograd atau juga dikenal sebagai teori transplantasi yang
pertama kali dikemukakan oleh Sampson pada tahun 1927. Menurut
teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali
(regurgitasi) melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Sudah dibuktikan
bahwa dalam darah haid didapati sel-sel endometrium yang masih
hidup. Sel-sel endometrium yang masih hidup ini kemudian dapat
mengadakan implantasi di pelvis.7, 8, 91, 3, 6-8B. Teori Penyebaran
Limfatik atau HematogenBukti juga mendukung konsep endometriosis
yang berasal dari penyebaran limfatik atau vaskular dari jaringan
endometrium. Temuan endometriosis di lokasi yang tidak biasa,
seperti perineum atau pangkal paha, memperkuat teori ini. Daerah
retroperitoneal memiliki sirkulasi limfatik yang banyak. Dengan
demikian, pada kasus-kasus dimana tidak ada ditemukan implantasi
peritoneal, tetapi semata-mata merupakan lesi retroperitoneal yang
terisolasi, diduga menyebar secara limfatik. Selain itu,
kecenderungan adenokarsinoma endometrium untuk menyebar melalui
jalur limfatik menunjukkan endometrium dapat diangkut melalui jalur
ini. Meskipun teori ini tetap menarik, namun sedikit studi yang
melakukan eksperimen untuk mengevaluasi bentuk transmisi
endometriosis ini.3, 6, 8C. Teori Metaplasia SelomikTeori ini
menyatakan bahwa peritoneum parietalis adalah jaringan yang bisa
mengalami perubahan metaplasia sehingga secara histology jaringan
tersebut sulit dibedakan dengan endometrium yang normal.7, 8, 93,
6-8Perubahan metaplasia ini dirangsang sebelumnya oleh beberapa
faktor seperti infeksi, hormonal dan rangsangan induksi lainnya.
Teori ini menarik pada kasus endometriosis tanpa adanya menstruasi,
seperti pada wanita premenarke dan menopause, dan pada laki-laki
dengan karsinoma prostat diterapi dengan estrogen dan orchiektomi.
Namun, tidak adanya endometriosis pada jaringan lain yang berasal
dari epitel selom menentang teori ini.3Teori lain mengenai
histogenesis endometriosis dilontarkan oleh Robert Meyer. Pada
teori ini dikemukakan bahwa endometriosis terjadi karena rangsangan
pada sel-sel epitel berasal dari selom yang dapat mempertahankan
hidupnya di daerah pelvis. Rangsangan ini akan menyebabkan
metaplasi dari sel-sel epitel itu, sehingga terbentuk jaringan
endometrium. Teori dari Robert Meyer akhir-akhir ini semakin banyak
penantangnya. Di samping itu masih terbuka kemungkinan timbulnya
endometriosis dengan jalan penyebaran melalui jalan darah atau
limfe, dan dengan implantasi langsung dari endometrium pada saat
operasi.1D. Teori induksiTeori induksi menjelaskan bahwa beberapa
hormon dan faktor biologis dapat menginduksi diferensiasi sel-sel
dalam jaringan endometrium. Substansia-substansia ini dapat
bersifat eksogen atau dapat dikeluarkan langsung dari endometrium.
Suatu studi in vitro yang dilakukan oleh Matsuura, 1999 menemukan
bahwa epitel permukaan ovarium berpotensial mengalami transformasi
menjadi lesi endometriotik sebagai respon dari rangsangan
estrogen.3, 7, 8Teori Baru:1. Hormonal DependenceSalah satu faktor
yang mempengaruhi perkembangan endometriosis adalah faktor hormon
estrogen. Walaupun sebagian besar estrogen diproduksi oleh ovarium
namun beberapa jaringan perifer juga diketahui membentuk estrogen
melalui aromatisasi androgen ovarium dan adrenal. Implantasi
endometriosis menghasilkan aromatase dan 17-hidroksisteroid
dehidrogenase tipe 1 yang merupakan suatu enzim yang berperan dalam
konversi androstenedion menjadi estron dan estron menjadi
estradiol. Implant tersebut bersifat defisit 17-hidroksisteroid
dehidrogenase tipe 2 yang merupakan estrogen inaktif. Kombinasi
enzim-enzim ini menyebabkan implant berada pada lingkungan
estrogenik (fenomena intrakrin).3Sebaliknya, endometrium normal
tidak menghasilkan aromatase dan memiliki kadar 17-hidroksisteroid
dehidrogenase tipe 2 yang lebih tinggi sebagai respon terhadap
progesteron. Progesteron bekerja secara antagonis dengan melemahkan
efek estrogen di endometrium normal selama fase luteal pada siklus
menstruasi. Endometriosis adalah keadaan dimana terjadi manifestasi
resistensi relatif terhadap progesteron sehingga stimulasi estrogen
pada jaringannya tidak dihambat.3Prostaglandin E2 (PGE2) adalah
penginduksi aktivitas aromatase paling poten di sel stroma
endometrium. Estradiol diproduksi sebagai respon peningkatan
aktivitas aromatase melalui stimulasi jalur siklooksigenase tipe 2
(COX-2) di sel endometrium uterus. Keadaan ini memicu umpan balik
positif terhadap efek estrogen di endometrium.32. Peranan sistem
imunEndometriosis dihubungkan dengan meningkatnya aktivitas
inflamasi. Peningkatan petanda inflamasi pada serum dan cairan
peritoneum telah diamati pada berbagai penelitian. Nyeri pelvis
merupakan salah satu gejala endometriosis yang dapat diredakan
melalui pemberian obat anti-inflamasi sehingga hal ini mendukung
adanya kontribusi inflamasi kronik terhadap patogenesis
endometriosis.3Walaupun sebagian besar perempuan pernah mengalami
menstruasi retrograde namun hanya pada beberapa perempuan yang
berkembang menjadi endometriosis. Jaringan menstruasi dan
endometrium yang mengalami refluks ke dalam cavum peritoneum
umumnya akan dibersihkan oleh sel-sel imunitas seperti makrofag,
natural killer (NK) cells, dan limfosit. Adanya disfungsi sistem
imun dapat memicu terjadinya endometriosis. Kegagalan imunitas
humoral, seluler, growth factor, dan cytokin signaling dapat
ditemukan pada jaringan endometriosis. Fasciani dkk menunjukkan
secara in vitro bahwa sel endometrium yang mengalami eksplantasi
akan berproliferasi dan menginvasi secara 3 dimensi matriks fibrin
sehingga mencetus formasi kelenjar, stroma, dan vaskuler baru
sebagai permulaan endometriosis.3Makrofag yang berperan sebagai sel
fagosit akan meningkat jumlahnya pada cavum peritoneum penderita
endometriosis. Walaupun secara teori makrofag berperan untuk
menghambat proliferasi jaringan endometium namun pada keadaan ini,
makrofag sebaliknya memberi efek stimulasi pada jaringan
endometrium. Hal ini dihubungkan dengan gangguan fungsi makrofag
(bukan penurunan jumlah).3Natural killer (NK) cells adalah sel imun
yang memiliki sifat sitotoksik terhadap benda asing. Pada penderita
endometriosis, jumlah natural killer (NK) cells di cairan
peritoneum tidak berubah namun aktivitasnya yang terhambat.
Imunitas selular juga mempengaruhi perkembangan endometriosis.
Normalnya, jumlah kadar limfosit pada cairan peritoneum sama dengan
kadar pada pembuluh darah perifer namun pada penderita
endometriosis terjadi peningkatan kadar limfosit pada ciran
peritoneum disertai gangguan fungsi limfosit.3Imunitas humoral juga
dapat berperan pada perkembangan endometriosis. Antibodi
endometriosis IgG meningkat pada penderita endometriosis. Suatu
penelitian mengidentifikasi autoantibodi IgA dan IgG pada
endometrium, jaringan ovarium, serviks, dan sekresi vagina
penderita endometriosis. Hal ini dapat mengarahkan endometriosis
sebagai bagian dari penyakit imunitas.3Sitokin merupakan faktor
imun yang larut dan dirangsang oleh sel imun lainnya secara
parakrin dan autokrin. Jumlah sitokin, khususnya interleukin,
berperan pada patogenesis endometriosis. Meningkatnya kadar
interleukin-1 (IL-1) didapatkan pada cairan endometrium yang
menderita endometriosis. Selain itu, kadar IL-6 di stroma
endometrium juga meningkat pada penderita endometriosis. Kadar IL-6
serum lebih besar dari 2 pg/mL dan kadar tumor necrotic factor-
(TNF-) cairan peritoneum lebih besar dari 15 pg/mL dapat ditemukan
pada penderita endometriosis. Demikian pula kadar IL-8 pada cairan
peritoneum meningkat dan menstimulasi proloferasi sel stroma
endometrium.3Sitokin non-interleukin dan faktor pertumbuhan
dihubungkan pula dengan patogenesis endometriosis. Contohnya,
monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) dan regulated on
activation, normal T-cell expressed and secreted (RANTES) adalah
kemotraktan monosit. Kadar sitokin-sitokin ini meningkat pada
cairan peritoneum penderita endometriosis dan berkorelasi positif
dengan tingkat keparahan penyakit. Selain itu, vascular endothelial
growth factor (VEGF) adalah faktor angiogenik yang diregulasi oleh
estradiol di sel stroma endometrium dan makrofag cairan peritoneum.
Kadar faktor ini meningkat pada cairan peritoneum penderita
endometriosis. Meskipun peran nyata sitokin-sitokin ini belum
jelas, namun aktivitasnya mendukung peran sistem imun pada
patogenesis endometriosis.3
VI. FAKTOR RISIKODari beberapa teori penyebab endometriosis yang
dikemukakan beberapa pustaka juga memaparkan faktor-faktor resiko
yang terdapat pada endometriosis:A. Genetik Beberapa bukti yang
berkaitan dalam terjadinya endometriosis. Meskipun pola warisan
genetik mendel yang telah diidentifikasi tidak jelas, kejadian
meningkat pada anak kandung. Sebagai contoh dalam studi genetik
wanita dengan endometriosis, Simpson dan rekan-rekannya (1980)
mencatat bahwa 5,9% dari saudara kandung perempuan dan 8,1% dari
ibu yang telah menderita endometriosis dibandingkan dengan 1% dari
saudara perempuan tingkat pertama suami. Penelitian lebih lanjut
telah mengungkapkan bahwa wanita dengan endometriosis dan anak
kandung yang menderita endometriosis lebih cenderung memiliki
endometriosis berat (61%) daripada wanita tanpa anak kandung yang
menderita endometriosis (24%). Selain itu, Stefansson dan
rekan-rekannya (2002), dalam analisis mereka dari studi berbasis
populasi besar di Islandia, menunjukkan koefisien kekerabatan yang
lebih tinggi pada wanita dengan endometriosis dibandingkan dengan
kontrol. Dalam studi ini, rasio risiko adalah 5,2 untuk saudara
kandung dan 1,56 untuk sepupu. Studi juga menunjukkan indeks untuk
endometriosis pada pasangan kembar monozigot, memberi kesan sebuah
dasar genetik.3B. Kelainan AnatomiObstruksi saluran reproduksi
dapat menjadi predisposisi perkembangan endometriosis, kemungkinan
melalui eksaserbasi menstruasi retrograd. Dengan demikian,
endometriosis telah diidentifikasi pada wanita dengan selaput dara
imperforata dan septum vagina transversal. Karena asosiasi ini,
laparoskopi diagnostik untuk mengidentifikasi dan mengobati
endometriosis disarankan pada saat operasi korektif untuk banyak
anomali. Perbaikan cacat anatomi tersebut dilakukan untuk
mengurangi risiko pengembangan endometriosis.3C. Polusi
LingkunganAda banyak penelitian menunjukkan paparan polusi
lingkungan mungkin memainkan peran dalam perkembangan
endometriosis. Polusi yang paling sering adalah
2,3,7,8-tetrachlorodibenzo-p-dioksin (TCDD) dan senyawa dioxin
lain. Pada saat berikatan, TCDD mengaktifkan reseptor aril
hidrokarbon. Fungsi reseptor ini sebagai faktor transkripsi dasar,
dan mirip dengan kelompok reseptor hormon steroid protein,
mengarahkan ke berbagai transkripsi gen. Akibatnya, TCDD dan
senyawa dioxin lain bisa merangsang endometriosis melalui
peningkatan jumlah interleukin, aktivasi enzim sitokrom P-450
seperti aromatase, dan perubahan dalam remodeling jaringan. Selain
itu, TCDD dalam hubungannya dengan kehadiran estrogen untuk
merangsang pembentukan endometriosis, dan dengan adanya TCDD untuk
memblokir progesteron yang menginduksi regresi endometriosis.3Dalam
lingkungan, TCDD dan senyawa dioxin adalah limbah pengolahan produk
industri. Mengkonsumsi makanan yang terkontaminasi atau kontak yang
tidak disengaja adalah bentuk paparan yang paling sering terjadi.
Meskipun endometriosis dan TCDD pada awalnya dikaitkan dengan
binatang primata, studi pada manusia juga mencatat prevalensi
endometriosis lebih tinggi pada wanita dengan konsentrasi dioxin
dalam ASI (air susu ibu) yang tinggi. Selain itu, studi selanjutnya
telah menunjukkan jumlah dioxin serum lebih tinggi pada wanita
infertil dengan endometriosis dibandingkan dengan infertil
kontrol.3
VII. DIAGNOSISDiagnosis biasanya dibuat atas dasar anamnesis dan
pemeriksaan fisik, dipastikan dengan pemeriksaan laparoskopi.
Kuldoskopi kurang bermanfaat terutama jika kavum Douglasi ikut
serta dalam endometriosis. Pada endometriosis yang ditemukan pada
lokasi seperti forniks vaginae posterior, perineum, parut
laparotomi, dan sebagainya, biopsi dapat memberi kepastian mengenai
diagnosis.1A. AnamnesisWanita dengan endometriosis bisa tanpa
gejala, namun ada juga wanita dengan endometriosis yang memberikan
gejala-gejala yang sering dan tipikal seperti nyeri pelvik kronik
dan infertilitas. Gejala-gejala yang sering ditemukan pada penyakit
ini ialah seperti 1) nyeri perut bawah yang progresif dan dekat
paha yang terjadi pada dan selama haid (dismenore); 2) dispareunia;
3) nyeri waktu defekasi, khususnya pada waktu haid; 4) polimenorea
dan hipermenorea; 5) infertilitas.8, 91, 3, 7-91.
NyeriEndometriosis adalah penyebab tersering terjadinya nyeri
pelvis, di mana nyeri tersebut bervariasi dan bisa bersiklus maupun
kronik pada setiap wanita dengan endometriosis. Penyebab dasar
nyeri ini masih belum jelas, tapi adanya pelepasan sitokin dan
prostaglandin proinflamasi dari implant endometriosis ke dalam
cairan peritoneum mungkin bisa menjadi sumber nyeri tersebut
(Giudice, 2004). Ada juga bukti yang menyatakan bahwa nyeri pada
endometriosis berhubungan dengan kedalaman invasi dan letak nyeri
bisa menunjukkan lokasi lesi (Chapron, 2003; Koninckx, 1991). Data
terbaru menyatakan bahwa nyeri pada endometriosis mungkin berasal
dari implant endometriotik yang melakukan invasi neuronal dan
mengganggu sensitisasi sentral (Berkley, 2005).3
a) DismenoreDismenore pada endometriosis biasanya merupakan rasa
nyeri waktu haid yang semakin lama semakin menghebat.
Endometriosis-associated dysmenorrhea biasanya diawali dengan haid
24-48 jam dan kurang berespon dengan obat anti inflamasi nonsteroid
(OAINS) dan obat kontrasepsi oral kombinasi.1, 3b)
DispareuniaEndometriosis-associated dyspareunia seringkali
dihubungkan dengan septum rektovagina atau penyakit ligament
uterosakral, dan jarang dihubungkan dengan keterlibatan dari ovari
(Murphy, 2002; Vercellini, 1996). Endometriosis-associated
dyspareunia dicurigai jika nyeri muncul setelah bertahun-tahun
pasien tidak pernah merasakan nyeri saat berhubungan.1, 3c)
DisuriaKeluhan nyeri saat berkemih dan frekuensi serta urgensi
berkemih bisa ditemukan pada wanita dengan endometriosis.
Endometriosis dicurigai jika keluhan-keluhan ini muncul bersama
dengan kultur urin yang negatif (Vercellini, 1996).1, 3d) Nyeri
defekasiNyeri saat defekasi sangat jarang dikeluhkan namun biasanya
menunjukkan adanya keterlibatan rektosigmoid dengan implan
endometriosis (Azzena, 1998). Gejala-gejala bisa kronik atau
bersiklik, dan bisa dikaitkan dengan konstipasi, diare, atau
hematokezia siklik. (Remorgida, 2007).1, 3e) Nyeri pelvik
nonsiklikNyeri pelvik kronik merupakan gejala yang paling sering
didapatkan pada wanita dengan endometriosis. Sebanyak 40 - 60 %
wanita dengan nyeri pelvik kronik ditemukan menderita endometriosis
pada saat laparoskopi (Eskenazi, 1997).3
2. InfertilitasInsidens endometriosis pada wanita yang subfertil
adalah 20 30% (Waller, 1993). Menurut beberapa penelitian oleh
DHooghe pada tahun 2003 dan Strathy pada tahun 1982, wanita yang
infertil cenderung untuk menghidap endometriosis. Matorras, 2001
menyatakan bahwa ada peningkatan prevalensi derajat keparahan
endometriosis pada wanita yang infertil. Ini bisa diakibatkan dari
perlengketan oleh endometriosis dan gangguan pada transportasi
oosit oleh tuba Fallopi.3, 7, 93. Obstruksi ususPada endometriosis
bisa ditemukan adanya keterlibatan usus halus, cecum, appendiks
atau kolon rektosigmoid dan menyebabkan munculnya keluhan-keluhan
obstruksi pada usus pada sesetengah kasus.3
B. Pemeriksaan FisisEndometriosis merupakan penyakit yang sering
bermanifestasi di daerah pelvis. Biasanya tidak ditemukan kelainan
saat inspeksi visual. Tapi pada beberapa kasus bisa ditemukan lesi
endometriosis di dalam jaringan sikatriks akibat episiotomi maupun
operasi, lebih sering ditemukan pada insisi Pfannenstiel.
Endometriosis jarang muncul spontan di daerah perineum atau
perianal.3Pada pemeriksaan bimanual, dapat ditemukan nyeri tekan
pada nodul di forniks posterior vagina dan ligament uterosakral
serta nyeri saat gerakan uterus. Posisi uterus mungkin menetap dan
retroversi karena adhesi pada kavum Douglasi. Pemeriksaan spekulum
juga dapat dilakukan untuk menilai ada tidaknya lesi kebiruan atau
kemerahan pada serviks atau forniks posterior. Pada endometriosis
yang ditemukan pada lokasi seperti forniks vaginae posterior,
perineum, parut laparotomi, dan sebagainya, biopsi dapat memberikan
kepastian mengenai diagnosis.1, 3Pada pemeriksaan ginekologi,
khususnya pada pemeriksaan vaginorektoabdominal, ditemukan pada
endometriosis ringan pada benda-benda padat sebesar butir beras
sampai butir jagung di kavum douglas dan pada ligamentum
sakrouterinum dengan uterus dalam retrofleksi dan terfiksasi.1
Gambar 6. Endometriosis pada luka insisi di midline vertikal
bagian bawah. Dikutip dari kepustakaan 2.
C. Pemeriksaan tambahan dan penunjang1. Pemeriksaan
LaboratoriumPada endometriosis, pemeriksaan laboratorium dilakukan
untuk menyingkirkan penyebab lain nyeri pelvik. Pemeriksaan darah
rutin, urin rutin, kultur urin dan vaginal swab mungkin diperlukan
untuk menyingkirkan infeksi atau penyakit menular seksual penyakit
infeksi panggul.3Pemeriksaan laboratorium pada endometriosis tidak
memberikan tanda yang khas, hanya apabila ada darah dalam tinja
atau air kencing pada waktu haid dapat menjadi petunjuk tentang
adanya endometriosis pada rektosigmoid atau kandung kencing.
Sigmoidoskopi dan sistoskopi dapat memperlihatkan tempat perdarahan
pada waktu haid.1Selain itu, serum antigen kanker CA-125 sering
meningkat pada wanita dengan endometriosis. Namun, marker ini juga
meningkat pada penyakit pelvik lain dan mempunyai spesifitas yang
kecil dalam diagnosis endometriosis.3, 72. Pemeriksaan
RadiologiPembuatan foto Roentgen dengan memasukkan barium dalam
kolon dapat memberikan gambaran dengan filling defect pada
rektosigmoid dengan batas-batas yang jelas dan mukosa yang utuh.
Laparoskopi merupakan pemeriksaan yang sangat berguna untuk
membedakan endometriosis dari kelainan-kelainan di pelvis. Untuk
menentukan berat ringan endometriosis digunakan klasifikasi dari
American Fertility Society.1, 5Ultrasonografi transabdominal dan
transvaginal telah digunakan dalam membantu mendiagnosis
endometriosis. Walaupun USG transvaginal digunakan untuk
mengevaluasi gejala terkait endometriosis dan akurat dalam
mendeteksi endometrioma, gambaran endometriosis superfisial dan
adhesi endometriotik yang didapatkan tidak adekuat. Teknik
radiologi lainnya seperti CT-Scan, dan MRI, dapat digunakan hanya
untuk sebagai konfirmasi tambahan saja, tapi tidak dapat digunakan
sebagai alat bantu diagnosis utama, karena selain biaya lebih mahal
dari USG, informasi yang diberikan masih dapat kurang jelas.33.
Pemeriksaan LaparoskopiDiagnosis pasti endometriosis hanya dapat
ditegakkan dengan pemeriksaan laparoskopi dan pemeriksaan
histopatologik. Gambaran dari endometriosis pada pemeriksaan
laparoskopi ini sangat variable dan bisa ditemukan berwarna merah,
putih dan hitam. Lesi berwarna gelap karena adanya pigmentasi oleh
penumpukan hemosiderin dari debris menstruasi yang terperangkap.
Lesi merah dan putih sering dihubungkan dengan temuan histologik
pada endometriosis. Lesi endometriosis juga dapat berbeda secara
morfologi dan bisa ditemukan secara superfisial maupun menginvasi
jauh ke peritoneum dan organ pelvis. (2) Gambaran klasik
endometriosis yaitu kista berwarna blue-black powder-burn. Selain
itu, dapat juga ditemukan lesi non-klasik yaitu gambaran lesi
berwarna merah, putih, tidak berpigmen dan vesikuler. Lesi merah
merupakan tipe endometriosis yang aktif.10
Gambar 7. Terdapat lesi endometriosis berwarna merah dan putih
yang ditemukan pada saat laparoskopi di daerah peritoneum pelvik.
Dikutip dari kepustakaan 2.
Gambar 8. Lesi tipikal berwarna hitam dengan hipervaskularisasi
dan vesikel polipoid jingga. Dikutip dari kepustakaan 9.
Gambar 9. Lesi polipoid berwarna merah dengan
hipervaskularisasi. Dikutip dari kepustakaan 9.
4. Pemeriksaan HistopatologikGambaran mikroskopik dari
endometriosis sangat variabel. Lokasi yang sering ialah pada
ovarium, dan biasanya didapati pada kedua ovarium. Pada ovarium
tampak kista-kista biru kecil sampai kista besar berisi darah tua
menyerupai coklat (disebut kista coklat atau endometrioma).1Darah
tua dapat keluar sedikit-sedikit karena luka pada dinding kista,
dan dapat menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan
uterus, sigmoid dan dinding pelvis. Kista coklat kadang-kadang
dapat mengalir dalam jumlah banyak ke dalam rongga peritoneum
karena robekan dinding kista, dan menyebabkan akut abdomen. Tuba
pada endometriosis biasanya normal. Pada salah satu atau kedua
ligamentum sakrouterinum, kavum Douglasi, dan permukaan uterus
sebelah belakang dapat ditemukan satu atau beberapa bintik sampai
benjolan kecil yang berwarna kebiru-biruan. Juga pada permukaan
sigmoid atau rektum seringkali ditemukan benjolan yang berwarna
kebiru-biruan ini. Sebagai akibat dari timbulnya perdarahan pada
waktu haid dari jaringan endometriosis, mudah sekali timbul
perlekatan antara alat-alat di sekitar kavum Douglasi.1Pada
pemeriksaan histopatologik ditemukan ciri-ciri khas endometriosis,
yaitu kelenjar-kelenjar dan stroma endometrium, dan perdarahan
bekas dan baru berupa eritrosit pigmen hemosiderin dan sel-sel
radang dan jaringan ikat, sebagai reaksi jaringan normal di
sekelilingnya (jaringan endometriosis).1, 3
Gambar 10. Endometriosis kolonik. Tampak kelenjar dan stroma
endometrium pada submukosa kolon. Dikutip dari kepustakaan 2.
D. KlasifikasiCara yang paling utama untuk mendiagnosis
endometriosis adalah dengan visualisasi lesi endometriosis dengan
laparoskopi, dengan atau tanpa pemeriksaan histologi. Sistem
klasifikasi yang paling luas digunakan adalah klasifikasi dari
American Fertility Society. Sistem ini berdasarkan gambaran klinis,
ukuran dan kedalaman implantasi pada ovari dan peritoneum;
kewujudan, penjalaran dan tipe adhesi adneksa; derajat obliterasi
cul-de-sac. Parameter seperti derajat nyeri dan infertilitas tidak
dimasukkan. Tambahan pula identifikasi visual endometriosis ini
tidak akurat pada kebanyakan kasus; oleh itu sistem klasifikasi ini
hanya untuk penggunaan praktis harian. 3, 10
Gambar 11. Klasifikasi Endometriosis oleh The American Fertility
Society. Dikutip dari kepustakaan 10
Sedangkan klasifikasi Endometriosis menurut Acosta 1973:1.
Ringan:a. Endometriosis menyebar tanpa perlekatan pada anterior
atau posterior cavum Douglasi / permukaan ovarium / peritoneum
pelvis.2. Sedang:a. Endometriosis pada satu atau kedua ovarium
disertai parut dan retraksi atau endometrioma kecil.b. Perlekatan
minimal juga di sekitar ovarium yang mengalami endometriosis.c.
Endometriosis pada anterior atau posterior cavum Douglasi dengan
parut dan retraksi atau perlekatan tanpa implantasi di kolon
sigmoid.3. Berat:a. Endometriosis pada satu atau dua ovarium ukuran
lebih dari 2 x 2 cm2.b. Perlekatan satu atau dua ovarium/tuba
fallopi/cavum Douglasi karena endometriosis.c.
Implantasi/perlekatan usus dan/atau traktus urinarius yang
nyata.
VIII. DIAGNOSIS BANDING Adenomiosis uteri, radang pelvik dengan
tumor adneksa dapat menimbulkan kesukaran dalam diagnosis. Pada
kelainan di luar endometriosis jarang terdapat perubahan-perubahan
berupa benjolan kecil di kavum Douglasi dan ligamentum
sakrouterinum. Kombinasi adenomiosis uteri atau mioma uteri dengan
endometriosis dapat pula ditemukan. Endometriosis ovarii dapat
menimbulkan kesukaran diagnosis banding dengan kista ovarium,
sedang endometriosis dari rektosigmoid perlu dibedakan dari
karsinoma.1
IX. PENANGANANPenanganan endometriosis terdiri atas pencegahan,
pengawasan saja, terapi hormonal, pembedahan dan radiasi.1A.
PencegahanMeigs berpendapat bahwa kehamilan adalah cara pencegahan
yang paling baik untuk endometriosis. Gejala-gejala endometriosis
memang berkurang atau hilang pada waktu dan sesudah kehamilan
karena regresi endometrium dalam sarang-sarang endometriosis. Oleh
sebab itu hendaknya perkawinan jangan ditunda terlalu lama, dan
sesudah perkawinan hendaknya diusahakan supaya mendapat anak-anak
yang diinginkan dalam waktu yang tidak terlalu lama. Sikap demikian
itu tidak hanya merupakan profilaksis yang baik terhadap
endometriosis, melainkan menghindari terjadinya infertilitas
sesudah endometriosis timbul. Selain itu jangan melakukan
pemeriksaan yang kasar atau melakukan kerokan pada waktu haid, oleh
karena hal itu dapat menyebabkan mengalirnya darah haid dari uterus
ke tuba dan ke rongga panggul.1B. Observasi dan pemberian
analgetikaPengobatan untuk endometriosis bergantung pada gejala
khusus wanita itu, tingkat keparahan gejala, lokasi lesi
endometriosis, tujuan untuk pengobatan, dan keinginan untuk
melestarikan kesuburan masa depan. Faktor yang paling penting
ketika menentukan pengelolaan yang paling tepat adalah apakah
pasien mencari pengobatan untuk infertilitas atau sakit, sebagai
pengobatan akan berbeda berdasarkan gejala.3Pengobatan ekspektatif
ini akan berguna bagi wanita-wanita dengan gejala dan kelainan
fisik yang ringan. Pada wanita yang sudah agak berumur, pengawasan
itu bisa dilanjutkan sampai menopause, karena sesudah itu
gejala-gejala endometriosis hilang sendiri. Sikap yang sama dapat
diambil pada wanita yang lebih muda, yang tidak mempunyai persoalan
tentang infertilitas, akan tetapi pada wanita yang ingin mempunyai
anak, jika setelah ditunggu 1 tahun tidak terjadi kehamilan, perlu
dilakukan pemeriksaan secara periodik dan teratur untuk meneliti
perkembangan penyakitnya dan jika perlu mengubah sikap ekspektatif.
Dalam masa observasi ini dapat diberi pengobatan paliatif berupa
pemberian analgetika untuk mengurangi rasa nyeri.1Terapi analgesik
yang sering digunakan untuk penderita endometriosis adalah obat
anti inflamasi non steroid (NSAID). NSAID menghambat
siklooksigenase isoenzim 1 dan 2 (COX-1 dan COX-2), dan dalam
kelompok ini, COX-2 inhibitor selektif menghambat COX-2 isoenzim.
Enzim ini bertanggung jawab untuk sintesis prostaglandin yang
terlibat dalam rasa sakit dan peradangan yang terkait dengan
endometriosis. Obat anti-inflamasi nonsteroid menjadi lini pertama
terapi pada wanita dengan dismenorea primer atau nyeri panggul
sebelum konfirmasi laparoskopi endometriosis, dan pada wanita
dengan gejala rasa sakit yang minimal atau ringan yang berhubungan
dengan endometriosis diketahui. Jenis NSAID yang umum digunakan
yaitu ibuprofen dan asam mefenamat.3
C. Pengobatan hormonalSebagai dasar pengobatan hormonal
endometriosis ialah bahwa pertumbuhan dan fungsi jaringan
endometriosis, seperti jaringan endometrium yang normal, dikontrol
oleh hormon-hormon steroid. Hal ini didukung oleh data klinik
maupun laboratorium. Data klinik tersebut adalah:1a) Endometriosis
sangat jarang timbul sebelum menarche,b) Menopause, baik alami
maupun karena pembedahan, biasanya menyebabkan kesembuhan,c) Sangat
jarang terjadi kasus endometriosis baru setelah menopause, kecuali
jika ada pemberian estrogen eksogen.Prinsip pertama pengobatan
hormonal endometriosis adalah menciptakan lingkungan hormon rendah
estrogen dan asiklik. Kadar estrogen yang rendah menyebabkan atrofi
jaringan endometriosis. Keadaan yang asiklik mencegah terjadinya
haid, yang berarti tidak terjadi pelepasan jaringan endometrium
yang normal maupun jaringan endometriosis. Dengan demikian dapat
dihindari timbulnya sarang endometriosis yang baru karena transport
retrograd jaringan endometrium yang lepas serta mencegah pelepasan
dan perdarahan jaringan endometrium yang menimbulkan rasa nyeri
karena rangsangan peritoneum.1Prinsip kedua adalah menciptakan
lingkungan hormon tinggi androgen atau tinggi progestogen
(progesterone sintetik) yang secara langsung menyebabkan atrofi
jaringan endometriosis. Di samping itu, prinsip tinggi androgen
atau tinggi progestogen juga menyebabkan keadaan rendah estrogen
yang asiklik karena gangguan pada pertumbuhan folikel.11.
AndrogenPreparat yang dipakai adalah metiltestosteron sublingual
dengan dosis 5 mg sampai 10 mg per hari. Kerugian terapi ini adalah
dapat menyebabkan maskulinisasi terutama pada dosis jangka panjang.
Selain itu masih mungkin terjadi ovulasi atau kehamilan terutama
pada dosis 5 mg perhari. Bila terjadi kehamilan, terapi harus
dihentikan karena dapat menyebabkan cacat bawaan pada janin.1
2. Gonadotropin-releasing Hormon Analog (GnRH analog)GnRH analog
telah digunakan secara efektif untuk membebaskan nyeri dan
mengurangi ukuran dari implantasi endometriosis. Obat ini menekan
produksi estrogen oleh ovarium dengan menghambat sekresi hormon
pengatur dari kelenjar pituitari. Sebagai akibatnya,
periode-periode menstruasi berhenti, seperti menopause. Agonis GnRH
mensuplai stimulasi secara konstan pada reseptor LHRH. Ini
menghambat aksis pituitari-ovarium dan menyebabkan sekresi FSH dan
LH berkurang sekaligus kadar estrogen dan progesteron turut
berkurang. Ini menyebabkan dinding endometrium menjadi atrofi dan
hipoestrogenik. Dosis yang dianjurkan adalah leuprolin asetat 3,75
mg/bulan secara injeksi intramuskular selama 6 bulan. Terapi ini
dilimitasi selama 6 bulan untuk menghindari efek samping yang dapat
terjadi karena keadaan hipoestrogenik seperti sakit kepala, hot
flushes, depresi, pengurangan densitas tulang, perubahan mood dan
perubahan profil lipoprotein.83. Pil Kontrasepsi KombinasiPil
Kontrasepsi Kombinasi (estrogen dan progestron) dapat digunakan
untuk terapi endometriosis. Obat ini berkerja dengan cara
menghambat aksis hipotalamik-ovarii. Ia menghambat hormon
luteinizing (LH) dan hormon stimulasi folikel (FSH), menghalang
ovulasi dan menyebabkan dinding endometrium menjadi atrofi.3Terapi
standar yang dianjurkan adalah 0,03 mg etinil estradiol dan 0,3 mg
norgestrel per hari. Bila terjadi breakthrough, dosis ditingkatkan
menjadi 0,05 mg etinil estradiol dan 0,5 mg norgestrel per hari
atau maksimal 0,08 mg etinil estradiol dan 0,8 mg norgestrel per
hari. Pemberian tersebut terus menerus setiap hari selama 6-9
bulan, bahkan ada yang menganjurkan minimal satu tahun dan bila
perlu dilanjutkan sampai 2-3 tahun.14. ProgestogenProgestogen atau
progestin adalah nama umum semua senyawa progesterone sintetik.
Progestin mempunyai efek antiendometriotik yang menyebabkan
desidualisasi dan atrofi pada jaringan endometrium. Progestin juga
menghambat ovulasi dengan menghambat luteinizing hormon (LH) dan
mungkin dapat menyebabkan amenore. Dosis yang diberikan adalah
medroksiprogesteron asetat 30-50 mg per hari atau noerestisteron
asetat 30 mg per hari. Pemberian parenteral dapat menggunakan
medroksiprogesteron asetat 150 mg setiap 3 bulan sampai 150 mg
setiap bulan. Penghentian terapi parenteral dapat diikuti dengan
anovulasi selama 6-12 bulan, sehingga cara ini tidak menguntungkan
bagi mereka yang ingin segera mempunyai anak. Lama pengobatan
dengan progestogen yang dianjurkan adalah 6-9 bulan. Efek samping
yang dapat terjadi adalah breakthrough bleeding, perubahan mood,
perdarahan ireguler, amenore, muntah, pertambahan berat badan dan
retensi cairan. Terapi ini sesuai untuk penderita endometriosis
yang tidak segera ingin hamil.1, 3, 85. DanazolDanazol menimbulkan
keadaan asiklik, androgen tinggi, dan estrogen rendah. Dosis yang
digunakan untuk endometriosis ringan (stadium 2) atau sedang
(stadium 3) adalah 400 mg perhari sedangkan untuk endometriosis
yang berat (stadium 4) dapat diberikan sampai 800 mg perhari. Lama
pemberian minimal 6 bulan dapat pula diberikan 12 minggu sebelum
terapi pembedahan konservatik dilakukan. Danazol memilki efek
samping berupa akne, hirsutisme, kulit berminyak, perubahan suara,
pertambahan berat badan, dan edema. Kehamilan dan menyusui
merupakan kontrindikasi absolut dari pemakaian danazol.1, 8
D. Pengobatan dengan pembedahanHarus selalu diingat bahwa adanya
jaringan ovarium yang berfungsi merupakan syarat mutlak untuk
tumbuhnya endometriosis. Oleh karena itu pada waktu melakukan
pembedahan, harus dapat menentukan apakah fungsi ovarium harus
dipertahankan dan bila fungsi ovarium dapat dihentikan. Sudah jelas
bahwa fungsi ovarium harus dipertahankan pada endometriosis yang
dini, pada endometriosis yang tidak memberikan gejala, dan pada
endometriosis pada wanita muda dan yang masih ingin punya anak.
Sebaliknya fungsi ovarium dihentikan apabila endometriosis sudah
mengadakan penyerbuan yang luas dalam pelvis, khususnya pada wanita
yang berusia lebih lanjut.1Sebaiknya dalam melakukan pengobatan
endometriosis kita bersikap konservatif berdasarkan atas
fakta-fakta sebagai berikut: 1) endometriosis umumnya menjalar
lambat dan memerlukan waktu bertahun-tahun; 2) endometriosis
bukanlah penyakit ganas dan jarang sekali menjadi ganas; dan 3)
endometriosis menjadi regresi pada waktu menopause. Umumnya pada
terapi pembedahan yang konservatif sarang-sarang endometriosis
diangkat dengan meninggalkan uterus dan jaringan ovarium yang
sehat, dan pelekatan sedapat-dapatnya dilepaskan.1 Pembedahan
konservatif ini dapat dilakukan dengan dua cara pendekatan, yakni:
laparotomi atau laparoskopi operatif. Laparoskopi operatif
mempunyai beberapa keuntungan jika dibandingkan dengan laparotomi.
Pertama, lama tinggal di rumah sakit lebih pendek. Kedua,
kembalinya aktifitas kerja lebih cepat. Ketiga, ongkos perawatan
lebih murah. Pembedahan radikal dilakukan pada wanita dengan
endometriosis yang umurnya hampir 40 tahun atau lebih, dan yang
menderita penyakit yang luas disertai dengan banyak keluhan.
Operasi yang paling radikal ialah histerektomi total,
salpingo-ooforektomi bilateral, dan pengangkatan semua
sarang-sarang endometriosis yang ditemukan. Akan tetapi pada wanita
kurang dari 40 tahun dapat dipertimbangkan, untuk meninggalkan
sebagian dari jaringan ovarium yang sehat. Hal ini mencegah jangan
sampai terlalu cepat timbul gejala-gejala premenopause dan juga
mengurangi kecepatan timbulnya osteoporosis.1, 11E. Pengobatan
dengan radiasiPengobatan ini yang bertujuan menghentikan fungsi
ovarium tidak dilakukan lagi, kecuali jika ada kontraindikasi
terhadap pembedahan.1
X. PROGNOSIS Konseling yang tepat pada penderita endometriosis
memerlukan perhatian pada beberapa aspek penyakit tersebut. Yang
paling penting adalah penilaian awal derajat penyakit secara
operatif. Gejala dan keinginan pasien untuk mendapatkan anak turut
menjadi penentu jenis terapi yang sesuai. Perhatian jangka panjang
harus dilakukan karena semua terapi memberikan perbaikan namun
tidak menyembuhkan, walaupun setelah terapi definitif,
endometriosis masih dapat muncul kembali. Namun resikonya cukup
rendah (kira-kira 30%).10Terapi pengganti estrogen tidak
meningkatkan resiko secara signifikan. Selain itu, setelah terapi
konservatif, dilaporkan kadar kekambuhan bervariasi namun umumnya
lebih 10% dalam 3 tahun dan lebih 35% dalam 5 tahun. Kadar
rekurensi setelah terapi medis juga bervariasi dan dilaporkan
hampir sama dengan terapi pembedahan. Walaupun banyak penderita
mengetahui endometriosis mempunyai sifat progresif yang lama, namun
terapi konservatif dapat mencegah histerektomi pada kebanyakan
kasus. Penyebab endometriosis pada setiap individu tidak dapat
langsung diprediksi dan modalitas terapi akan datang harus lebih
baik dari terapi yang ada saat ini.10
DAFTAR PUSTAKA
1.Wiknjosastro H. Endometriosis. In: Saifuddin AB, Rachimhadhi
T, editors. Ilmu Kandungan. 2 ed. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
Sarwono Prawirohardjo; 2008. p. 314-327.2.Leyland N, Casper R,
Laberge P, Singh SS. Endometriosis: Diagnosis and Management.
Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada
2012;32:4-27.3.Schorge, Scaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw,
Cunningham. Endometriosis. In: Williams Gynecology. London: The
McGraw-Hill Companies; 2008.4.Fischer CJR. Diagnosis &
Management of Endometriosis: Pathophysiology to Practice. APGO
Educational Series on Womens Health Issues 2012:6-25.5.Sofoewan MS.
Endometrium dan Desidua. In: Saifuddin AB, Rachimhadhi T, editors.
Ilmu Kebidanan. 3 ed. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono
Prawirohardjo; 2008. p. 130-138.6.Lobo RA. Endometriosis. In: Katz
VL, Lentz GM, Lobo RA, Gershenson DM, editors. Comprehensive
Gynecology. 5 ed. Philadelphia: Mosby; 2007.7.D'Hooghe TM, Hill JA.
Endometriosis. In: Berek JS, editor. Berek & Novak's
Gynecology. 14 ed. California: Lippincott Williams & Wilkins;
2007. p. 1138-1174.8.Yates M, Vlahos N. Endometriosis. In: Fortner
KB, Szymanski LM, Fox HE, Wallach EE, editors. Johns Hopkins Manual
of Gynecology and Obstetrics. 3 ed. Maryland: Lippincott Williams
& Wilkins; 2007. p. 403-411.9.Kennedy S, Koninckx P.
Endometriosis. In: Edmons DK, editor. Dewhursts Textbook of
Obstetrics & Gynaecology. 7 ed. London: Blackwell Publishing;
2007. p. 430-439.10.Aghajanian P. Endometriosis. In: DeCherney AH,
Nathan L, Goodwin TM, Laufer N, editors. Current Diagnosis &
Treatment Obstetrics & Gynecology. 10 ed. United States of
America: The McGraw-Hill Companies; 2006.11.Schenken RS.
Endometriosis. In: Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF, Nygaard IE,
editors. Danforth's Obstetrics and Gynecology. California:
Lippincott Williams & Wilkins; 2008. p. 717-724p.1
5
