Upload
mahdyfarras
View
222
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
asdasdas
Citation preview
REFERAT“Penyakit Yang Dapat Menyebabkan
PROTEINURIA”
Oleh:Mahdy Farras
Pembimbing :
Rumah Sakit Umum Daerah CianjurUniversitas Muhammadiyah Jakarta
2015
Proteinuria
• Ekskresi protein urin lebih besar dari 150 mg / 24
jam
• Petanda kerusakan ginjal, baik sebagai kurangnya
penyerapan gangguan filtrasi atau kelainan sistemik.
• Asimptomatik – Simptomatik , tergantung spektrum
kerusakan ginjal.
Fisiologi ginjal (pembentukan urin)• Filtrasi glomerulus
Proses penyaringan besar-besaran plasma (hampir bebas protein) dari kapiler glomerulus ke kapsula bowman
• ReabsorpsiPerpindahan zat dari lumen tubulus ke plasma kapiler peritubulus
• SekresiPerpindahan zat dari plasma kapiler menuju lumen tubulus
Filtrasi glomerulus
• Aliran darah ginjal 1200 mL/ menit• Hanya 20 % plasma yang difiltrasi di glomerulus • Rata-rata GFR = 125 mL/ menit 180 L/ hari. • Total vol. Plasma ± 3L Ginjal memfiltrasi darah 60 x/ hari• Dipengaruhi oleh Tekanan filtrasi dan koefisien filtrasi– Tekanan filtrasi tekanan dan aliran darah ginjal– Koefisien filtrasi luas permukaan dan permeabilitas
kapiler
• Membran glomerulus (endotel, lamina basalis, celah epitel) permeabel terhadap molekul kecil tidak pada molekul besar.
• Filtrat glomerulus cairan bebas protein (kecuali albumin dan globulin) dan kristaloid
• Albumin ≤ 10 mg/ L melewati membran dengan endositosis di tubulus proksimal
Reabsorpsi
• 99 % cairan yang difiltrasi di glomerulus diserap kembali oleh tubulus, 1% diekskresi
• Komponen yang di reabsorpsi1. Natrium2. Glukosa3. Urea4. Protein Plasma
Transtosis protein plasma• Protein(BM kecil) yang
terfiltrasi akan di reabsorpsi di tubulus proksimal
• Protein terlalu besar untuk direabsorpsi melalui kanal atau dibawa oleh carrier masuk dengan cara endositosis di membran apikal & eksositosis di membran basolateral transitosis
Pada urin normal
• Protein– 60 % protein plasma– 40% sekresi dalam saluran kemih
• Kandungan– Albumin + 32 protein plasma lainnya.– 40% Albumin, 40%,Protein Tamm-Horsfall, 15 %
immunoglobulin, 5% protein plasma lain dan enzim
Patofisiologi• Perubahan permeabilitas glomerulus yang mengikuti peningkatan
filtrasi dari protein plasma normal, terutama albumin.
• Kegagalan tubulus mereabsorbsi sejumlah kecil protein normal
yang difiltrasi.4,6
Patofisiologi
• Filtrasi glomerulus dari sirkulasi abnormal, Low
Molecular Weight Protein (LMWP) dalam
jumlah melebihi kapasitas reabsorbsi tubulus.
• Sekresi yang meningkat dari makuloprotein
uroepitel dan sekresi IgA dalam respon untuk
inflamasi.
Klasifikasi• Klinis :– Proteinuria sementara (transient)
• Tidak ditemukan pada tiap urin/ dalam kadar <1gram/ hari. setelah berolahraga, gagal jantung kongestif, demam, paparan terhadap udara dingin, dan stres emosional.
– Proteinuria orthostatik• Terjadi bila uji protein negatif pada posisi tidur, tetapi positif
pada urin pada posisi tegak. umumnya pada usia muda dan ditemukan jumlah protein dalam urin, 1gram/ hari yang disebabkan adanya perubahan hemodinamik pada ginjal.
– Proteinuria menetap (persistent)• bila semua sampel urin memberikan uji yang positif pada
minimal 2 atau lebih pemeriksaan protein dalam urinBiasanya ditemukan kelainan fungsi parenkim ginjal
EtiologiProteinuria fisiologis
•Proteinuria tidak selalu menunjukkan kelainan atau penyakit ginjal. Pada keadaan
fisiologis sering ditemukan proteinuria ringan yang jumlahnya kurang dari
200mg/hari dan bersifat sementara.
•Hal ini dapat terjadi keadaan demam tinggi, gagal jantung, latihan fisik yang berat,
transfusi darah/plasma, atau pasien yang kedinginan, serta pasien hematuria yang
ditemukan proteinuria massif yang disebabkan banyaknya eritrosit yang pecah
dalam urin (positif palsu proteinuria massif). Proteinuria fisiologis juga dapat
terjadi pada masa remaja dan juga pada pasien yang lordotik.4
Proteinuria Patologis
• Tidak semua penyakit ginjal menunjukkan proteinuria, misalnya penyakit ginjal
polikistik, penyakit ginjal obstruksi, penyakit ginjal akibat obat-obat analgetik dan
kelainan kongenital. Walaupun demikian, proteinuria adalah manifestasi besar
penyakit ginjal dan merupakan indikator perburukan fungsi ginjal.
• Baik pada penyakit ginjal diabetes maupun non diabetes, proteinuria dianggap sebagai
factor prognostic yang bermakna dan paling akurat. Resiko morbiditas dan mortalitas
kardiovaskular juga meningkat secara bermakna dengan adanya proteinuria.
Proteinuria patologis
• Proteinuria yang berat seringkali disebut
massif, terutama keadaan nefrotik, yaitu
protein dalam urin lebih dari 3-3.5 gram /24
jam pada dewasa atau 40mg/m2/jam pada
anak-anak., biasanya berhubungan secara
bermakna dengan lesi/kebocoran glomerulus.4
Cara pemeriksaan• Kualitatif– Kolorimetrik
• protein akan mengubah warna ( tetrabromofenol biru) yang dimasukkan ke dalam dipstick.
– Turbidimetrik• protein dalam urin dipresipitasi dengan menggunakan (Asam
sulfosalisilat) atau dipanasi (protein rebus)
Positif palsu Negatif palsu
Dipstick
Urin terlalu pekat Urin encer
Hematuria grossImmunoglobulin rantai
ringan
Asam
sulfosalisilat
Urin terlalu pekat
Urin encer
Hematuria gross
Kontras media radiologi
Kadar penisilin dan sefalosporin
tinggi
Skala Proteinuria
DerajatJumlah
Konsentrasi Harian
Negatif 5-20 mg/ dL -
1+ 30 mg/ dL <0.5 g/ hari
2+ 100 mg/ dL 0,5-1 g/ hari
3+ 300 mg/ dL 1-2 g/ hari
4+ >2000 mg/ dL >2 gr/ hari
• Kuantitatif– Idealnya dengan menampung urin 24 jam– Kurang akurat pada bayi dan anak rasio protein (mg/
DL) dibagi kreatinin (mg/ dL) pada satu pengeluaran urin. Rasio normal untuk anak kurang dari 2 tahun adalah < 0,5, untuk yang > 2tahun rasionya kurang dari 0,2.
Subyek Rasio protein/ kreatinin
Anak normal
< 2 tahun < 0,5
> 2 tahun < 0,2
Anak dengan proteinuria >1,5
Patofisiologi
• Proteinuria glomerular• Proteinuria tubular• Proteinuria overload• Proteinuria karena peubahan hemodinamik
Proteinuria Glomerular• paling umum dan berkaitan dengan ekskresi
protein >2 g/ 24 jam• Kerusakan dinding kapiler glomerulus (sawar
selektif ukuran dan muatan terhadap protein plasma)– Selektif : BM kecil (albumin)– Non selektif : BM besar (IgG)
• DD: glomerulonefritis, sindrom nefrotik, nefropati diabetikum
Proteinuria tubular• Lebih jarang , ekskresi protein <2 gram/ 24 jam• hanya 30-370 mikrogram diekskresi dalam urin
normal pada manusia, pada kerusakan tubulus proksimal mencapai 100 miligram.
• Petanda lain ekskresi lisozim dalam jumlah besar, protein pengikat retinol dan alfa1 mikroglobulin.
• DD : nefropati refluks, nekrosis tubular akut, penyakit ginjal polikistik
Proteinuria overload
• Protein dengan BM rendah yang difiltrasi normal oleh glomerulus kemudian direabsorpsi tubulus namun masih ditemukan dalam jumlah besar dan melewati daya reabsorpsi tubulus proteinuria overload
• DD : mieloma multipel (imunoglobulin rantai ringan),
leukemia mielositik (lisozim ), rhabdomiolisis (mioglobin)
Proteinuria hemodinamik• Perubahan-perubahan hemodinamik intrarenal
menimbulkan hiperfiltrasi dan hipertensi intraglomerular kerusakan kapiler glomerulus proteinuria
• DD : Hipertensi, gagal jantung kongestif, stress emosional.
Evaluasi
Negatif
Dipstick
Uji asam sulfosalisilat
Positif
BUN, kreatinin serum diikuti tiap 6 bulan
Protein, kreatinin dalam urin 24 jam
Proteinuria orthostatik
Uji proteinuria orthostatik
Positif
Negatif (selanjutnya tidak diuji)
Proteinuria persisten
Normal seluruhnya, hematuria -, silinder -
Hematuria, silinder
Urinalisis lengkap, urin pagi
Jumlah normalJumlah abnormal
Mungkin memerlukan uji tambahan
Pemeriksaan tambahan1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
2. Urinalisis
3. Proteinuria kuantitatif
4. Darah tepi lengkap
5. Kimia darah : K, Na, Cl, CO2, glukosa, BUN, kreatinin, asam urat, Ca, P, protein
total, albumin, kolesterol, dsb
6. Komplemen hemolitik serum
7. Uji antibodi antinuklir, anti streptokok (ASTO, Streptozim, anti DNA ase B)
8. Uji proteinuria selektif
9. Urin : Beta2 mikroglobulin, Alfa1 mikroglobulin, protein pengikat retinol, lisozim, dsb
10. Imuno elektroforesis urin
11. USG Abdomen
12. Biopsi ginjal
Diagnosa banding• Orthostatik• Transient
demam, olahraga, gagal jantung kongestif, kejang, stres emosional
• Persisten :– Glomerular• Kongenital/ herediter : Sindrom nefrotik kongenital, sindrom
Alport• Didapat
– Primer/ idiopatik : Kelainan minimal, glomerulosklerosis fokal segmental, glomerulonefritis membranoproliferatif, nefropati membranosa, glomerulonefritis proliferatif, nefropati IgA, glomerulonefritis kronik
• Sekunder– Infeksi : Glomerulonefritis akut pasca streptokokus, hepatitis B, malaria,
schistosomiasis, nefritis paru, endokarditis bakterial subakut, AIDS, dll– Kelainan Multisistem : SLE, Purpura Henoch-Schoenlein, Sindrom hemolitik
uremik, Diabetes Mellitus, Sindrom Good Pasture, amiloidosis– Obat-obatan : Penisilinamin, OAINS, kaptopril, garam emas, trimetadion,
merkuri– Neoplasma : Leukemia, limfoma, Karsinoma– Lain-lain : Cangkok ginjal kronik, nefropati refluks, trombosis vena renalis,
stenosis arteri renalis, hipertensi
– TubularNefritis interstisialis, pielonefritis, nekrosis tubular akut, serkoidosis, nefrokalsinosis, hiperkalsemia, gout, hipokalemia, nefropati refluks, uropati obstruktif, obat-obatan (analgesik, aminoglikosida, siklosporin)
– Overload• Rantai ringan : Diskrasia sel plasma• Lisosim : Leukemia mielositik dan monositik• Mioglobin : Rhabdomiolisis• Hemoglobin : hemolisis
Penatalaksanaan• Pengobatan proteinuria didasarkan pada penyakit
yang mendasarinya.• Paling umum adalah nefropati diabetes kontrol
indeks glikemik.• Medikamentosa– angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor,– ACE inhibitor + antagonis aldosteron (spironolakton)/
angiotensin receptor blocker (ARB) mengurangi kehilangan protein.
– Proteinuria sekunder karena autoimun harus ditangani dengan steroid ditambah penggunaan ACE inhibitor.