GAMBARAN CHRONIC RENAL FAILURE PADA PEMERIKSAAN

INTRAVENOUS PYELOGRAPHY (IVP)

Yenny Saputra 0710006Malla Nova Layuk 0710120Monica Ariestha 0710128Vienna Alodia Lesmana 0710139Rony Falty Sibagariang 0710196

Preceptor : dr. H. Taufik Sp.Rad

ANATOMI GINJAL

Chronic Renal Failure ( Gagal Ginjal Kronis )

Definisi1. Kerusakan ginjal > 3 bulan, yaitu kelainan struktur atau fungsi

ginjal, dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus

berdasarkan:

- Kelainan patologik

- Petanda kerusakan ginjal seperti proteinuria atau kelainan

pada pemeriksaan pencitraan

2. Laju filtrasi glomerulus < 60 ml/menit/1,73m² selama > 3 bulan

dengan atau tanpa kerusakan ginjal

Derajat Penyakit Ginjal Kronik

Derajat Deskripsi LFG

(mL/menit/1.73 m²)

0 Risiko meningkat ≥ 90 dengan faktor

risiko

1 Kerusakan ginjal disertai LFG normal

atau meninggi

≥ 90

2 Penurunan ringan LFG 60-89

3 Penurunan moderat LFG 30-59

4 Penurunan berat LFG 15-29

5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis

Etiologi GGKGromerulonefritis

Penyakit ginjal herediterHipertensi esensialUropati obstruktif

Infeksi saluran kemih dan ginjal (Pielonefritis)

Nefritis interstitial

Etiologi

Glomerulonefritis - Penyakit ginjal yang etiologinya tidak jelas, akan

tetapi secara umum memberikan gambaran histopatologi tertentu pada glomerulus.

- Dibedakan :a. Glomerulonefritis Primer

→ Penyakit dasarnya berasal dari ginjal sendiri.

b. Glomerulonefritis Sekunder → Terjadi akibat penyakit sistemik lain.

Hipertensi - Tekanan darah sistolik ≥ 140 mmHg dan tekanan

darah diastolik ≥ 90 mmHg, atau bila pasien memakai obat antihipertensi.

- Berdasarkan penyebab, hipertensi dibagi menjadi dua golongan :

a. Hipertensi primer b. Hipertensi sekunder

Ginjal Polikistik- Kista adalah suatu rongga yang berdinding epitel dan

berisi cairan atau material yang semisolid. - Polikistik berarti banyak kista.- Ginjal polikistik merupakan kelainan genetik yang

paling sering didapatkan.

Nefritis InterstitialEtiologi Contoh Obat-obatan analgetik, sulfonamid, penisilin, furosemid, tiazid,

fenindion, difenilhidantoin

Metabolisme kalsium hiperparatiroidisme, sindrom milk alkali, sarkoidosis, neoplasma, mieloma.

Asam urat nefropati asam urat, kelainan hematologi.

Penimbunan oksalat herediter, obat anestesi (metoksifluran), etilin glikol.

Logam berat timah hitam, kadmium, tembaga, urenium.

Makanan jamur, aristolochic acid, obat herbal tradisional, suplemen diet, melamin.

Makanan kemasan 6 P : pemutih, penjernih, pengawet, pewarna, penyedap, pemanis dan pestisida

6 S: snack, soup (kuah makanan kaleng dan mie instan), sauerkraut (sayur atau acar yg diawetkan), salted (ikan asin dll), smoked (ham, soss, daging asap) dan sauces (saus tomat, kecap).

Diabetes Mellitus (DM)- Kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik

hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya.

- DM dapat timbul secara perlahan-lahan sehingga pasien tidak menyadari akan adanya perubahan

Patofisiologi

Penurunan fungsi ginjal yang progresif tetap berlangsungmeskipun penyakit primernya telah diatasi

Mekanisme adaptasi sekunder yang sangat berperan pada kerusakan penyakit ginjal kronik.

Pembentukan jaringan ikat dan kerusakan nefron yang lebih lanjut.

Berakhir dengan gagal ginjal terminal

Gambaran Klinik

1. Kelainan hemopoeisis - Anemia normokrom normositer dan normositer

2. Kelainan saluran cerna- Mual dan muntah sering merupakan keluhan utama.

3. Kelainan mata - Visus hilang, nistagmus, miosis dan pupil asimetris, red eye syndrome, keratopati

4. Kelainan kulit - Gatal , Kulit biasanya kering dan bersisik , urea frost.

5. Kelainan selaput serosa - Pleuritis dan perikarditis.

6. Kelainan neuropsikiatri - Emosi labil, dilusi, insomnia, dan depresi

7. Kelainan kardiovaskular - Gagal jantung kongestif (GJK)

8. Nocturia9. Edema renal

- Fungsi ginjal ↓ → retensi Na dan air → volume plasma ↑ → transudasi cairan ke extraseluler → edema

Dasar Diagnosis

Anamnesis Laboratorium Penunjang

“semua keluhan”( retensi / akumulasi

toksin azotemia, etiologi GGK,

perjalanan penyakit )

Etiologi (foto polos perut, USG,

nefrotomogram, pielografi retrograde, pielografi antegrade

dan MCU )

Faal ginjal(Renogram, USG )

Faal ginjal(ureum, kreatinin

dan asam urat serum )

Etiologi(urin rutin, mikrobiologi

urin, kimia darah, elektrolit dan

Imunodiagnosis

Perjalanan penyakit (faal ginjal, hemopoiesis,

elektrolit, endoktrin )

Penatalaksanaan

Intra Venous Pyelograpghy (IVP)

Definisi

• Ilmu yang mempelajari prosedur / tata cara pemeriksaan ginjal, ureter dan blass (vesica urinaria) menggunakan sinar-x dengan melakukan injeksi media kontras melalui vena.

Tujuan

• Dengan IVP dokter dapat mengetahui adanya kelainan pada sistem traktus urinarius seperti: a. Batu ginjalb. Pembesaran prostatc. Tumor pada ginjal, ureter dan vesica urinaria.

Indikasi

• Chronic pyelonephritis• Kidney stones• Renal cell carcinoma

(RCC)• Transitional cell

carcinoma (TCC)• Polycystic kidneys

• Variasi anatomi, seperti horseshoe kidney atau duplex collecting system

• Obstruksi (biasanya di ureter junction dan persimpangan vesicoureteric)

Kontra Indikasi

• Alergi terhadap media kontras

• Hasil ureum dan creatinin tidak normal *(N : ureum < 60 mg% dan creatinin < 2 mg%)

• Pasien yang mempunyai kelainan atau penyakit jantung

• Pasien dengan riwayat atau dalam serangan jantung

• Multiple myeloma• Diabetes mellitus tidak

terkontrol/parah• Pasien yang sedang dalam

keadaan kolik• Neonatus • Penggunaan obat

metformin, karena diketahui menyebabkan reaksi dengan agen kontras.

Persiapan

Pasiena. Malam sebelum pemeriksaan diberikan castor oil

(catharsis) atau laksans.b. Pasien tidak diberikan cairan mulai dari jam 10

malam sebelum pemeriksaan.c. Keesokan harinya penderita harus puasa. d. Bayi dan anak diberikan minum yang mengandung

karbonat e. Sebelum pasien disuntik urografin 60mg% harus

dilakukan terlebih dahulu uji kepekaan.

Media Kontrasa. Media kontras yang digunakan adalah bahan

kontras conray, urografin 60 atau 76 mg %, urovison 76 %.

b. Dosis urografin 60 mg% untuk orang dewasa adalah 20 ml.

c. Waktu penyuntikan : perlahan-lahan, mula-mula masukkan ½ - 1cc, tunggu beberapa menit, jika tidak ada tanda alergi suntikan diteruskan.

d. Anak kecil → Intra Muscular Pyelografi (IMP)

Alat & Bahan

a. Peralatan Steril- Wings needle No. 21

G (1 buah)- Spuit 20 cc (2 buah)- Kapas alcohol atau

wipes - Tourniquet

b. Peralatan Non-Steril- Plester- Marker R/L dan

marker waktu- Media kontras

Iopamiro (± 40 – 50 cc)- Obat-obatan

emergency - Baju pasien

• Sebelum dilakukan IVP, harus dibuat BNO terlebih dahulu.

• Selain itu, dilakukan juga :1. Skin test2. Pemeriksaan laboratorium

- ureum < 60 mg%- kreatin < 2 mg%

Pengambilan Foto IVP

Foto Waktu Keterangan

1 5 ‘ Melihat fase ekskresi ginjal → menentukan fungsi ginjal

2 15’

Melihat sistem pelvocalyces, ureter, dan vesica urinaria; melihat adanya nodul opaq

3 30’

4 60’

5 Post Voiding Dilakukan setelah pengosongan VU; melihat adanya sisa kontras → menentukan adanya sumbatan

Kriteria Gambar

Tampak kontras mengisi ginjal kanan dan kiri.

Tampak kontras mengisi ginjal, ureter.

Tampak blass terisi penuh oleh kontras

Tampak blass yang telah kosong.

5 ‘ 5 ‘

30 ‘30 ‘

15 ‘15 ‘

Post voidingPost voiding

Gambar Pyelogram Normal

Penilaian

Penampilan regular, Garis halus bagian luar, Ukuran, Posisi,

Filtrasi, Aliran

Ukuran, Penampilan regular dan halus, Simetrisasi

“Standing column”

Penampilan regular halusdan lengkap berkemih.

Gambar Pielogram Normal 10’

• Pada pielogram normal akan diperoleh gambaran bentuk kedua ginjal seperti kacang.

• Kutub (pool) atas ginjal kiri setinggi Th11, bagian bawah, batas bawah setinggi L3 korpus veterbra.

• Ginjal kanan kira-kira letaknya 2 cm lebih rendah daripada yang kiri.

• Pelvis renis kemudian dilanjutkan dengan kalik mayor, biasanya dua. Dari kalik mayor dilanjutkan dengan kalik minor.

• Kedua ureter berjalan lurus dari pelvis renis ke daerah pertengahan sacrum dan beputar ke belakang lateral dalam suatu arkus, turun kebawah dan masuk ke dalam dan depan untuk memasuki trigonum buli-buli.

Drip Infusion Pyelography

• Metode IVP yang digunakan pada kondisi tertentu :– Kadar ureum dan kreatinin tinggi.– Post operasi.

• Persiapan :– Pengosongan colon.– Tidak makan makanan padat 12 jam sebelum

tindakan, cairan masih diijinkan.

Drip Infusion Pyelography

• Kontras :50% diatrizoate sodium + 5% dextrose steril dilarutkan dalam air dalam botol infuse steril.

• Dosis maksimal : 2 ml/kgBB.• Waktu : 8-10’• Pengambilan foto : interval 5’ – 20’, post

voiding.

Kelebihan & Kekurangan

IVP memberikan gambaran dan informasi yang jelas

Diagnosa kelainan tentang kerusakan dan adanya

batu pada ginjal

Radiasi relatif rendah,relatif aman.

Selalu ada kemungkinan terjadinya kanker

kontras IVP dapat menyebabkan efek alergi

Tidak dapat dilakukan pada wanita hamil.

Bersifat invasif.

IVP Pasien Gagal Ginjal Kronis

• Pada pasien CRF, dosis normal medium kontras Iodine → hasil kurang adekuat.

• Keadaan ginjal semakin buruk ≈ kualitas foto buruk → dosis harus lebih tinggi.

• Hati-hati! Dapat terjadi gagal ginjal eksarsebasi akut setelah melakukan pemeriksaan IVP.

IVP Pasien Gagal Ginjal Kronis

• Penyebab utama CRF :

Infeksi Obstruksi

Pyelonephritis Acute Urolithiasis

Pyelonephritis Chronic Tumor Ginjal

Emphysematous PyelonephritisRenal Tuberculosis

Pyelonephritis Acute

Klinis• Infeksi akut bakteri traktus

urinarius atas, biasanya infeksi ascending Gram negatif (E.coli).

• Febris, menggigil, nausea, nyeri pada pinggang, sakit kepala, nyeri otot dan adanya kelemahan fisik.

• Dysuria, frequency, urgency • Hematuria, leukositosis

Gambaran IVP• Pembesaran ukuran ginjal.• Fase eksresi terlambat.• Delayed excretion.• Ureteropelvocalyectasi.

Pyelonephritis Chronic

Klinis• Infeksi berulang (PNA) →

kedua ginjal perlahan-lahan menjadi rusak.

• Sakit kepala, nafsu makan & BB menurun, poliuria, haus berlebihan, azotemia, anemia, asidosis, proteinuria, pyuria dan kepekatan urin menurun, gagal ginjal.

Gambaran IVP• Ukuran ginjal mengecil.• Jaringan parut → gambaran

ginjal tertarik ke dalam.• Bentuk pelvocalyces →

compang-camping.

Emphysematous Pyelonephritis

Klinis• Sering pada pasien DM.• Bakteri yang berada di

parenkim ginjal → menghasilkan gas → emphysematous.

Gambaran IVP• Ginjal : non-function.• Bayangan lusen pada

parenkim ginjal

Emphysematous Pyelonephritis

Renal Tuberculosis

Klinis• Etiologi : M. tuberculosis• Biasanya terjadi setelah

infeksi laten dari TB primer paru.

• Asimptomatik.• Peradangan ginjal, demam,

menggigil, nafsu makan dan BB menurun, malaise, nyeri.

Gambaran IVP• Tepi ginjal normal.• Tepi calyx tidak rata.• Granulomatosa yang besar.• Dapat timbul kalsifikasi

→pecah → kontras mengisi rongga granulomatosa dengan dinding tidak rata.

• Jaringan ikat

Sebuah tomogram diperoleh selama proses IVP menunjukkan ginjal kiri berfungsi normal, tapi ginjal kanan mengecil dan non fungsional diganti

dengan gambaran kalsifikasi (panah).

Tepi calyx tidak rata, tampak kontras mengisi rongga yang ditimbulkan jaringan granulomata tersebut yang tampak berdinding tidak rata (panah)

Urolithiasis

Klinis• Kolik abdomen bawah dan

belakang, sulit BAK, nokturia, dysuria, hematuria, demam, nausea, vomit, menggigil.

Gambaran IVP• Bercak kapur kecil (randall’s

plaque).• Nodul opaq di SPC dan

ureter.• Dilatasi proximal sumbatan.• Staghorn calculus proses

melapis berulang oleh Calcium dan protein.

Urolitihiasis

Staghorn Calculus

Tumor Ginjal

Jinak• Renal oncocytoma• Cystic nephroma• Angiomyolipoma• Metanephric adenoma

Ganas• Renal Cell Carcinoma (RCC)

– Clear cell RCC– Papillary RCC– Chromophobe RCC– Collecting duct RCC

• Tumor metastatic

Tumor Ginjal

Klinis• Trias klasik :

1. Nyeri pinggang2. Hematuria3. Benjolan / massa pada pinggang / perut.

• Hipertensi dan anemia tanpa sebab yang jelas terutama usia muda.

Gambaran IVP• Filling defect.• Tepi pelvocalyx ireguler.• Dysfungsi calyx atau

menghilang.• Dapat terjadi distorsi,

destruksi, kalsifikasi.

Tumor Ginjal

Extracorporeal Shockwave Lithotripsy (ESWL)

• Pilihan terapi non invasif pada urolithiasis maupun kholelithiasis.

• ESWL memiliki arti penghancuran batu saluran kemih dengan menggunakan gelombang kejut (shock wave) yang ditransmisi dari luar tubuh

Syarat ESWL

• Batu ginjal berukuran 4 - 20 mm. • Batu ureter berukuran 5 – 10 mm.• Fungsi ginjal masih baik.• Tidak ada sumbatan distal (di bagian bawah

saluran) dari batu.• Tidak ada kelainan pembekuan darah.• Tidak sedang hamil.

Keuntungan ESWL

• Non invasive.• Lebih aman, efektif, dan biaya lebih murah.• Bisa rawat jalan (batu kecil).