Diagnosis dan penatalaksanaan gaastroesofageal reflux
disease
DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN GASTROESOFAGEAL REFLUX
DISEASEPENDAHULUAN
Gastroesofageal reflux disease (GERD) merupakan suatu keadaan
dimana terjadinya refluks isi lambung ke dalam esofagus dengan
akibat menimbulkan gejala klinik. Refluks dapat terjadi dalam
keadaan normal yang biasanya berhubungan dengan kondisi tertentu,
seperti posisi berbaring setelah makan, pada saat muntah. Bila
terjadi refluks, esofagus akan segera berkontraksi untuk
membersihkan lumen dari refluksat tersebut sehingga tidak terjadi
suatu kontak yang lama antara refluksat dan mukosa esofagus.1
Dalam patogenesisnya dijumpai adanya gangguan mekanisme
peristaltik, kompetensi sfinkter, relaksasi sfinkter yang abnormal
dan lain-lainnya dimana dimasukkan dalam konteks gangguan
motilitas. Dengan dasar hal tersebut diatas, pola pikir
pengobatannya tentu dikaitkan dengan perbaikan motilitas. Tetapi
hasil klinik obat-obatan prokinetik ternyata tidak memuaskan
sehingga target pengobatan ditujukan pada penyebab langsung gejala
ataupun penyebab kerusakan mukosa esofagus yaitu asam lambung.2
Penyebab GERD pada populasi ras kulit putih lebih tinggi
dibanding dengan ras yang lainnya dan dari segi geografis dijumpai
bervariasi antar negara dan benua, di benua Afrika dan Asia
prevalensinya sangat rendah sedangkan di Amerika utara dan Eropah
rasionya tinggi. Terjadinya GERD mempunyai peluang yang sama antar
pria dan wanita tetapi esofagitis dan barrets esofagus ditemukan
pria lebih tinggi dari pada wanita.3Di Amerika serikat, dijumpai
simptom heart burn pada individu dewasa muda terjadi 14% setiap
minggunya, sedangkan di Jepang dan Philipina adalah 7,2% dan 7,1%.4
Di negara barat sekitar 20-40% setiap individu pernah mengalami
simptom heart burn yang berkembang menjadi : esofagitis 25-25%, 12%
jadi Barrets esofagus dan 46% adenokarsinoma.5 Sedangkan laporan
kekerapan di Indonesia sampai saat ini masih rendah, hal ini diduga
karena kurangnya perhatian kita terhadp penyakit ini pada tahap
awal proses diagnosis.2
Gambaran klinis GERD dapat berupa gejala yang khas seperti heart
burn dan regurgitasi atau yang tidak khas dan sering salah
didiagnosa sebagai dispepsia.3,6,7,8
Secara umum, diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan pada gejala
klinis yang khas disertai denga pemeriksaan penunjang yang lainnya.
3,6,8,9,10 Komplikasi yang sering dari GERD adalah perdarahan,
ulkus esofagus, striktur esofagus, Barrets esofagus dan
adenokarsinoma. 3,6,8,9
PATOFISIOLOGI
Patofisiologi terjadinya GERD bersifat kompleks dan
multifaktorial. Tetapi terdapat bebrapa faktor yang dinilai dapat
mendasari proses ini. Refluks gastroesofageal dapat merupakan
proses fisiologis dan bersifat asimptomatik. Tetapi proses refluks
yang berulang-ulang dengan pajanan asam lambung di esofagus yang
berlangsung lama akan bersifat patologis dan menimbulkan keluhan
dan atau lesi mucosal.2
Refluks gastroesofageal terjadi bilamana tidak ada keseimbangan
antara mekanisme antirefluks pada lower esophageal sphincter (LES)
dan kondisi lambung. Gangguan mekanisme antirefluks pada LES berupa
tonus yang melemah dan adanya relaksasi sfingter abnormal.
Melemahnya tonus LES akan berakibat refluksat mudah masuk ke
esofagus secara berulangkali dan biasanya disertai berkurangnya
peristaltik esofagus dengan akibat kontak refluksat dan mukosa
esofagus akan berlangsung lebih lama.1,2,3,6 Peran refluksat
sebagai faktor agresif, terutama dipengaruhi asam lambung. Makin
rendah pH lambung, tingkat agresivitas refluks akan lebih
meningkat. Sehingga dalam kondisi motilitas yang cukup baik
disertai LES normal dapat terjadi kelainan mukosa. Pada pemeriksaan
pemantauan pH esofagus 24 jam didapatkan pH kurang dari 4. Dari
fakta tersebut terbukti faktor refluksat lebih agak dominan
dibandingkan faktor motilitas, hal tersebut sangat menentukan cara
pemberian terapi pada kasus-kasus GERD.1,10 Sedangkan kondisi
lambung yang berperan adalah sekresi asam lambung atau cairan
lambung lainnya yang berlebihan, lambatnya pengosongan lambung,
pasca operasi lambung, peningkatan tekanan dalam lambung seperti
pada kasus obesitas, kehamilan, ascites dan adanya hiatus
hernia.2,4,6
Berbagai mekanisme pertahanan dari esofagus terhadap refluks isi
lambung ini, anatara lain : mekanisme peristaltik esofagus dan
unsur gravitasi untuk mengalirkan balik asam tersebut kembali ke
dalam lumen lambung, adanya produksi air liur guna menetralisir
keadaan asam di esofagus, bersihan lumen esofagus, daya tahan
mukosa esofagus, dan adanya mekanisme antirefluks.1,2,3
Esofagus secara anatomi dibatasi oleh kedua ujung dari
masing-masing otot sfingter yaitu sfingter krikofarengius dan LES.
Sfingter krikofarengius adalah sfingter bagian atas yang membatasi
esofagus dengan farings dimana pada keadaan normal berada dalam
keadaan tonik atau kontraksi; fungsi utamanya adalah mencegah
masuknya udara ke esofagus sewaktu menarik nafas sedangkan bagian
bawah adalah lower esophageal sphincter (LES). LES ini berfungsi
menghalangi refluks cairan lambung masuk ke esofagus, tepatnya 5cm
diatas perbatasan dengan lambung.11,12
Banyak penderita refluks gastroesofageal memiliki tekanan LES
yang rendah dibanding populasi sehat dengan beberapa faktor
penyebab yaitu makanan (kafein, lemak, coklat, alkohol),
obat-obatan seperti preparat antikolinergik,teofilin,progesterone,
preparat kalsium antagonis, diazepam, preparat agonis
beta-adrenergis, preparat antagonis alpa-adrenergik dan merokok.
6,9,10
Pada saat ini dibuktikan adanya gejala pada GERD didasari adanya
kontak asam lambung pada dinding esofagus serta berat ringannya
gejala berkolerasi dengan lamanya pajanan asam dan pepsin tersebut
dengan dinding esofagus.2
GEJALA KLINIS
Gejala klinis akan timbul bila sudah terdapat kelainan pada
mukosa esofagus. Gejala yang ditimbulkan adalah bervariasi baik
yang khas maupun yang tidak khas. Gejala yang khas yaitu heart
burn, regurgitasi dan disfagia sedangkan gejala tidak khas yaitu
nyeri dada non kardiak, mengi, batuk pada malam hari, aspirasi
pnemoni, bronchitis, otolaringeal, suara serak, sakit sewaktu
menelan(odinofagia), sendawa dan gangguan pada gigi. 1,3,4,6 Dari
penelitian terbaru, bahwa refluks asam lambung dapat menyebabkan
nyeri dada yang bukan karena penyakit jantung dimana dijumpai
kekerapannya sekitar + 30%.
Manifestasi klinis dijumpai berupa; - Erosive reflux esophagitis
GERD dimana secara endoskopi ditemukan lesi mukosa esofagus, - Non
erosive reflux disease (NERD), tidak adanya refluks esofagitis
secara endoskopi. Kelainan ini merupakan akibat hipersensitivitas
mukosa esofagus terhadap asam yang dihubungkan dengan peningkatan
persepsi nyeri. Extra esophageal reflux disease (EERD) yaitu adanya
manifestasi diluar saluran cerna seperti batuk kronik, suara serak,
manifestasi asma. Manifestasi ini disebabkan adanya mikro aspirasi
atau mekanisme refleks yang didasarkan rangsangan pada kemiripan
reseptor di esfagus, bronkus, laring oleh refluksat asam di mukosa
esofagus distal. Kumpulan gejala pada GERD dengan esofagitis tidak
berbeda bermakna dengan kumpulan gejala GERD tanpa esofagitis.
1,2,4 Karena pentingnya gejala klinis ini guna mendukung atau
bahkan dapat menegakkan diagnosa GERD,maka disini dipaparkan hanya
gejala khas dari GERD.
Heart burn
Heart burn merupakan gejala khas dari GERD yang paling sering
dikeluhkan oleh penderita. Gejala ini merukan gejala primer pada
GERD dan paling kurang terjadi pada 75% kasus. 2,4 Kualitas hidup
setiap individual akan merasa terganggu bila frekuensi heart burn
minimal 3x seminggu. 3 Heart burn adalah sensasi nyeri esofagus
yang sifatnya panas membakar atau mengiris dan umumnya timbul
dibelakang bawah ujung sternum. Penjalarannya umunya keatas hingga
kerahang bawah dan ke epigastrium, punggung belakang bahkan
kelengan kiri yang menyerupai pada angina pektoris. Timbulnya
keluhan ini akibat ransangan kemoreseptor pada mukosa. Rasa
terbakar tersebut disertai dengan sendawa, mulut terasa masam dan
pahit dan merasa cepat kenyang. Bila simptom heart burn atau
regurgitasi yang paling dominant dikeluhkan pasien maka diagnosa
GERD memiliki nilai sensitifitas yang tinggi yaitu 89-95%.6,12,13
Adanya heart burn dapat juga terjadi pada kasus tanpa adanya
esofagitis refluks secara endoskopik. Kelompok ini yang
diklasifikasikan sebagai non erosive reflux disease (NERD). 3
Bahan makanan yang sifatnya mengiritasi dianggap sebagai
pencetus heart burn, misalnya: anggur merah, bawang putih, makanan
berlemak, coklat, jeruk sitrun, bumbu kari. Keluhan heart burn
dapat diperburuk oleh posisi membungkuk kedepan berbaring
terlentang dan berbaring setelah makan. Keadaan ini dapat
ditanggulangi terutama dengan pemberian antasida. Rasa terbakar
didada yang timbul sewaktu berolahraga, perlu pemeriksaan yang
cermat untuk memastikan apakah gejalanya berasal dari iskemi
koroner. 6,9Regurgitasi
Refluks yang sangat kuat dapat memunculkan regurgitasi yang
berupa bahan yang terkandung dari esofagus dan lambung yang sampai
kerongga mulut. Obstruksi dari esofagus bagian distal dan keadaan
stasis seperti pada akalasia atau divetikulitis dapat sebagai
penyebabnya. 9,14
Bahan regurgitasi yang terasa asam atau sengit dimulut merupakan
gambaran sudah terjadinya GERD yang berat dan dihubungkan dengan
inkompetensi sfingter bagian atas dan LES. Regurgitasi dapat
mengakibatkan aspirasi laringeal, batuk yang terus-menerus, keadaan
tercekik waktu bangun dari tidur dan aspirasi pneumoni. Peningkatan
tekanan intraabdomal yang timbul karena posisi membungkuk, cekukan
dan bergerak cepat dapat memprovokasi terjadinya regurgitasi.
3,9
Regurgitasi yang berat dapat dihubungkan dengan gejala-gejala
berupa serangan tercekik, batuk kering, mengi, suara serak,mulut
rasa bauk pada pagi hari, sesak nafas, karies gigi dan aspirasi
hidung. Beberapa pasien mengeluh sering terbangun dari tidur karena
rasa tercekik, batuk yang kuat tapi jarang menghasilkan sputum. 15
Disfagia
Disfagia (kesulitan dalam menelan) yaitu suatu gangguan
transport aktip bahan yang dimakan, merupakan keluhan utama yang
dijumpai pada penyakit faring dan esofagus. Disfagia dapat terjadi
pada gangguan non esofagus yang merupakan akibat dari penyakit otot
dan neurologis. Penyakit-penyakit ini adalah gangguan peredaran
darah otak, miastenia gravis, distrfi otot dan polio bulbaris.
Disfagia esofagus mungkin dapat bersifat obstruktif atau motorik.
Obstruksi disebabkan oleh striktur esofagus, tumor intrinsik atau
ekstrinsik esofagus yang mengakibatkan penyempitan lumen. Penyebab
gangguan motorik pada disfagia berupa gangguan motilitas dari
esofagus atau akibat disfungsi sfingter bagian atas dan bawah.
Gangguan motorik yang sering menimbulkan disfagia adalah akalasia,
skleroderma dan spasme esofagus yang difus. 8,12
DIAGNOSISBerdasarkan gejala klinis yang khas seperti heart burn,
regurgitasi dan disfagia disertai denga pemeriksaan penunjang
lainnya (pemeriksaan radiografi barium, endoskopi disertai biopsi
dan mungkin sitologi, pemantauan pH esofagus 24 jam, pemeriksaan
manometrik atau motilitas, tes perfusi asam dan pemeriksaan
skintigrafi). 3,6,7Tidak satupun prosedur diagnostik ini yang dapat
memberikan informasi tentang terjadinya GERD. 3 Antara satu teknik
dengan lainnya saling menunjang, beberapa pemeriksaan yang sering
digunakan adalah :1. Pemeriksaan Radiografi Barium
Pemeriksaan radiologi esofagus yang dilakukan secara rutin
biasanya dikombinasikan dengan pemeriksaan radiologi lambung dan
duodenum (seri pemeriksaan radiologi saluran cerna atas), dengan
menggunakan barium sulfat dalam cairan atau suspensi yang ditelan.
Mekanisme menelan dapat secara langsung dilihat dengan flouroskopi
atau gambaran radiogram dengan menggunakan teknik sinematografi. 12
Hasil pemeriksaan barium umumnya normal pada refluks esofagitis
tanpa komplikasi. Pemeriksaan foto barium lebih dianjurkan bila
dicurigai adanya striktur esofagus. 3,6,9 Peran utama pemeriksaan
barium yaitu untuk menilai mekanisme antirefluks yang kurang baik,
dengan cara mengobservasi refluks gastresofageal dan melihat
perubahan morfolofi refluks esofagitis. 6Pemeriksaan barium akan
lebih sensitif bila digabungkan dengan pemeriksaan water siphon,
yang dinyatakan positif bila adanya refluks barium ke sesofagus
selama pasien minum air. Tes ini mempunyai spesifitas 74% dan nilai
predileksi 80%.15 Hasil evaluasi Selar dkk menyatakan bahwa
pemeriksaan radiologi barium lebih sensitif dibanding dengan
endoskopi bila pH yang didapatkan abnormal. 162. Pemeriksaan
Endoskopi dan Biopsi
Pemeriksaan endoskopi serat optik dapat menilai kerusakan mukosa
esofagus secara langsung. Alat serat optik ini sifatnya fleksibel
yang dapat mempermudah tindakan dan lebih aman bagi penderita.
Peradangan, tukak, tumor dan varises esofagus dapat dilihat, difoto
dan dibiopsi. Bilasan sel dapat diperoleh untuk pemeriksaan
sitologi yang mempunyai akurasi tinggi dalam mendiagnosa karsinoma
esofagus. 3,12Meski endoskopi bersifat invasif, pemeriksaan ini
merupakan pemeriksaan terpilih untuk kasus refluks esofagitis dan
biasanya 50-60% hasil endoskopi dijumpai negatif. Selain sifat tes
yang sangat sensitive dalam mendeteksi adnya lesi mukosa,
pemeriksaan ini sangat membantu menemukan penyulit secara dini.
Diagnostik GERDnmemiliki spesifisitas 90-95% bila dijumpai
esofagitis erosiva secara endoskopik tapi dengan peluang positif
palsu yang tinggi disebabkan oleh adanya infeksi atau peradangan
mukosa yang disebabkan oleh obat (pil). Hasil endoskopi yang normal
belum dapat menyingkirkan diagnosis. 3,6,9
Refluks esofagitis didiagnosa secara endoskopi berupa adanya
friability mukosa (jaringan mudah berdarah,bila terjadi kontak
ringan ujung endoskopi), erosi atau ulkus, dan edema. Lesi erosi
dapat berbentuk linier (sejajar dengan sumbu esofagus), atau bentuk
lonjong sampai bulat yang dikelilingi oleh sel epitel squamosa.
Tepi lesi erosi terlihat berwarna merah terang. Perubahan mukosa
berupa hiperemis dan eritem tidak dapat sebagai kriteria untuk
esofagitis karena keadaan ini sering didapatkan pada daerah
squamocolumnar junction (garis Z) dan tidak patologis. 3,16,17
Diagnosis dan klasifikasi refluks esofagitis sampai saat ini masih
banyak dipertentangkan. Hal ini disebabkan Karena belum ada
persesuaian faham dalam mendeteksi adanya kelainan yang minimal.
Pada pemeriksaan esofagoskopi tidak didapatkan kelainan yang jelas.
Ciri khas pada esofagitis tipe ini adalah peradangan mulai dari
daerah perbatasan esofagus gaster (garis Z) ke proksimal daerah
esofagus. 18
Karena banyaknya cara pengklasifikasian dari esofagitis secara
endoskopi ini, maka disini hanya dituliskan dua cara
pengklasifikasian yang sering dipakai oleh para ahli yaitu menurut
Savary-Miller-Ollyo (tahun 1985) dan system Los Angeles (tahun
1994).
Tabel 1 . Klasifikasi esofagitis secara endoskopi menurut
Savary-Miller-Ollyo.6Derajat I :Adanya lesi erosi tunggal atau lesi
eksudatif, hanya pada satu lipatan longitudinal
Derajat II :Adanya lesi erosi multipel atau lesi eksudatif,
melibatkan lebih dari satu lipatan
Derajat III :Adanya lesi erosive sirkuler atau lesi eksudatif,
atau kedua-duanya
Derajat IV :Adanya ulkus, striktur atau esofagus yang pendek,
baik tunggal ataupun kombinasi
Derajat V :Adanya Barrets epithelium disertai lesi yang terpisah
atau lesi sehubungan dengan derajat I-IV
Tabel 2 . Klasifikasi esofagitis secara endoskopi menurut sistem
Los Angeles. 17
Derajat A :Lesi mukosa minimal satu dengan ukuran 5mm, tidak
meluas diantara dua puncak lipatan mukosa
Derajat C :Lesi mukosa minimal satu, dimana menyatu antara dua
atau lebih lipatan mukosa yang melibatkan 70% selama 12 minggu di
butuhkan peningkatan dosis yang lebih tinggi. 3,6,8,10
Dosis awal untuk pemberian cimetidine adalah 800 mg/hari,
ranitidine 300 mg/hari, famotitdin mg/hari, nazititdin 300mg/hari.
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa penekanan produksi asam
lambung selama 24jam mampu memberikan pemulihan esofagus lebih
nyata; oleh karena itu dianjurkan pemberian dua kali sehari. ARH-2
secara umum aman diberikan dan mempunyai toleransi yang baik dengan
efek samping yang minimal, walaupun ada laporan yang menyebutkan
cimetidine dapat menyebabkan ginekomasti, impotensi dan
kebingungan.3,10 Pemberian PPI dilaporkan lebih efektif, biaya
lebih murah dan waktu yang lebh singkat disbanding dengan
penggunaan ARH-2 dalam menyembuhkan refluks esofagitis.8,19 Efikasi
dan potensiasinya akan semakin meningkat seiring denganpeningkatan
dosis. Omeprazol 20-30mg/hari yang diberi selama seminggu dapat
menekan sekresi asam lambung >90% disbanding dengan cimetidine
1000mg/hari (50%) dan ranitidine 300mg/hari (70)%. 3 Pemilihan
jenis PPI sendiri dari hasil penelitian klinis didapatkan hasil
yang berbeda. PPI generasi pertama yaitu golongan omeprazol,
lansoprazol dan pantoprazol didapatkan efektifitas terapi dengan
omeprazol lebih baik disbanding kedua obat lainnya. Sedangkan PPI
generasi kedua esomeprazol, dari studi klinis didapatkan hasil yang
jauh lebih baik dibandingkan dengan PPI generasi pertama.1 PPI
adalah obat pilihan 8 : Esofagitis erosive dengan omeprazol 20-40mg
atau lansoprazol 30-60mg/hari selama 8-12minggu lebih cepat
mengurangi simptom dan menyembuhkan esofagitis pada >90%
penderita dibanding ARH-2
Barrets esofagus dan striktur esofagus
Manifestasi refluks yang tidak khas
Simptom refluks yang tidak respon dengan terapi empiris
Terapi awal pada GERD dengan simptom yang jelas. PPI juga
merupakan terapi lini pertama pada GERD yang non erosiva.10
Penggunaan preparat ARH-2 dan PPI pada penderita refluks merupakan
penggunaan jangka panjang karena angka relaps yang cukup tinggi
pada pemutusan obat secara mendadak. 3,6,10 Pada GERD yang
refrakter dijumpai refluks resisten terapi penekan sintesis asam,
untuk itu perlu dipertimbangkan penggunaan terapi kombinasi.6
Idealnya terapi GERD adalah ditujukan untuk memperbaiki gangguan
motilitas, tapi hasil pengobatan dengan prokinetik kurang memuaskan
dan dihubangkan dengan efek samping obat yang bermakna. 3 Adapun
preparat prokinetik tersebut yang lazim dipakai seperti bethanecol,
metoclopramid, cisaprid dan domperidon. Prokinetik mengurangi
refluks esofagus sehingga lamanya kontak dengan bahan toksik
berkurang terhadap mukosa dengan merangsang kontraksi esofagus
distal, memperbaiki klirens dan mengurangi distensi. 3,6 Preparat
prokinetik yang paling menjanjikan adalah cisaprid. Titik kerjanya
adalah merangsang pelepasan asetilkolin dari pleksus mesentrikus.
Beberapa penelitian menunjukkan pemberian preparat ini akan
meningkatkan peristaltic dan tekanan sfingter esofagus bagian
bawah. Cisaprid memiliki efek aditif saat dikombinasi dengan
preparat antagonis H-2. Dosis yang diberikan adalh 10mg, 3-4x/hari.
Cisaprid harus hati-hati penggunaannya karena memiliki efek samping
yang membahayakan berupa ventrikel aritmia dan bahkan bisa
menyebabkan kematian. 6,8,10 Vigneri S dkk melaporkan tentang
terapi pemeliharaan untuk refluks esofagitis selama 21 bulan dengan
kombinasi omeprazol dan cisaprid lebih efektif dibanding dengan
cisaprid atau ranitidin sendiri ataupun dengan kombinasi antara
ranitidin dan cisaprid. 20 Paad umumnya lamanya terapi menurut
studi pengobatan pada tahap awal adalah 4 minggu yang memberikan
respon kesembuhan diatas 80% dan terapi pemeliharaan diberikan
selama 6 bulan atau terapi awal dan dilanjutkan terapi pemeliharaan
intermiten (2-4minggu) 2 , dapat pula dianut sistem on demand
terapi dengan pemberian PPI generasi kedua terutama pada GERD tanpa
esofagitis dimana terapi awal selama 4 minggu, efektifmengontrol
simptom pada hari ke 2 atau ke 3. juga diberi pada relaps refluks
esofagitis termasuk derajat C dan D menurut sistem Los Angeles yang
didapatkan penyembuhan esofagitis setelah terapi pemeliharaan.
Sistem on demand ini tampaknya lebih prktis, biaya lebih murah dan
cukup efektif dalam mengatasi gejala pada penatalaksanaan GERD.
2,21
Gambar 1. Contoh algoritma terapi pada kasus dengan esofagitis.
2
Table 3. Penggunaan obat-obatan untuk terapi GERD 10Obat Regimen
dosisRasio penyembuhan
ARH-2
Cimetidin
Dosis standar
Dosis tinggi400mg, 2x/hari
400mg, 4x/hari
800mg, 2x/hari++
Famotidin
Dosis standar
Dosis tinggi20mg, 2x/hari
40mg, 2x/hari++
Nizatidin
Dosis standar
Dosis tinggi150mg, 2x/hari
150mg, 4x/hari++
Ranitidin
Dosis standar
Dosis tinggi150mg, 2x/hari
150mg, 4x/hari
300mg, 2x/hari++
PPI
Omeprazol
Lansoprazol
Pantoprazol
Rabeprazol 20mg/hari
30mg/hari
40mg/hari
20mg/hari+++
+++
+++
+++
Obat-obat promotilitas
Bethanecol
Metoclopramid
Cisaprid 25mg, 4x/hari
10-15mg, 4x/hari
10mg, 4x/hari+
+
++
++ = 50-80%, +++ = >90%,; + = efikasi yang terbatas atau hail
yang tidak konsisten Tahap ke tiga : Pembedahan
Kriteria dilakukan untuk pembedahan yaitu bila gagl dengan
pengobatan tahap pertama dan kedua, atau pada penderita dengan
esofagitis erosive berat, dijumpai simptom yang menetap berupa
laryngitis, asma, bronkiektase yang menyebabkan regurgitasi atau
telah terjadi komplikasi berupa perdrahan, ulkus, striktur
esofagus, barrets esofagus. 3,6,8,13 Spechler dkk melaporkan bahwa
terapi pembedahan pada GERD secara signifikan lebih efektif
dibanding dengan terapi medikamentosa. Hal ini terbukti dengan
hilangnya gejala dan adanya penyembuhan mukosa esofagus setelah
dilihat dengan endoskopi. 6
Prosedur bedah yang lazim dilakukan adalh fundoplikasi Nissen:
dibuat semacam katub buatan pada pertemuan gastroesofagus dengan
menutup atau merajut fundus gaster disekitar bagian bawah
esofagus.3,22 Teknik operasi lain yang juga sering dipakai adalah
semifundoplikasi Toupet ,Belse Mark IV gastropexy dan Hill
posterior gastropexy.3,6.22 Rydberg dkkmelaporkan adanya ditemukan
secara signifikan peninggian tonus LES dan peningkatan bermakna
peristaltik esofagus bagian tengah dan bawah pada penderita post
operatif fundoplikasi Nissen disbanding sebelum operasi. 22 Tabel
4. Efektivitas terapi refluks esophageal. 1Jenis obatKerja obat
Gejala Esofagitis Pencegahan komplikasiStabilisasi remisi
Anatasida Netralisasi asam +1000
Anatagonis RH2Supresi asam sedang+2+2+1+1
Prokinetik Tonus sfingter,klirens asam+2+10+1
ARH2 + prokinetikSupresi asam sedang+ klirens asam+3+3+1+1
ARH2 dosisSupresi asam sedang+3+3+2+2
PPISupresi asam kuat+4+4+3+4
BedahPerbaikan sawar eso-gatro+4+4+3+4
Keterangan : skor 1:efek - : skor 4 : menedekati 100%
KOMPLIKASI
Komplikasi utama GERD adalah perdarahan, ulkus, striktur,
terbentuknya Barrets epitelium dan adenokarsinoma.3,4,6,9
Perdarahan dari refluks esofagitis umumnya ringan, namun
kadangkala timbul perdarahan masif, sehingga tidak jarang terjadi
anemia defisiensi Fe. Ulkus esofagus pada umumnya sulit dipulihkan
terutama yang didapati Barrets epitelium. Striktur esofagus umumnya
berlokasi pada squamocolumnar junction; secara umum dapat diterapi
dengan preparat anti refluks yang dikombinasi dengan dilatasi
esofagus berulang. Bila dilatasi berkurang ini tidak membuahkan
hasil, dianjurkan untuk dilakukan pembedahan. 3Barrets epitelium
merupakan perubahan metaplastik dari epitelium squamos mukosa
esofagus menjadi epitelium columnar seperti pada lambung. 3,14,23
Perubahan metaplastik ini terjadi pada 10-12% pasien dengan refluks
esofagits berat. Sekali transformasi ini terjadi, epitel sangat
jarang kembali pada bentuk semula. 14 Meski sering asimptomatis,
lesi ini memberi arti yang sangat penting, sebuah kajian menemukan
Barrets epitelium pada 36% kasus ulkus dan 38% striktur. Ulkus dan
striktur yang muncul pada penderita dengan Barrets epitelium
umumnya resisten dengan pengobatan yang ada. 24 Perhatian utama
difokuskan pada kecenderungan keganasan dari proses ini. Insidensi
timbulnya adenokarsinoma diperkirakan sekitar 18-40 kali lebih
besar dibanding populasi umum. Oleh karenanya dianjurkan
pemeriksaan berulang dengan endoskopi dan biopsy pada penderita
refluks esofagitis kronik setiap dua atau tiga tahun sekali. 23
KESIMPULAN1. GERD merupakan suatu keadaan dimana terjadinya
refluk isi lambung ke esofagus dengan akibat menimbulkan gejala
klinis
2. Gejala yang sering ditemukan pada GERD adalah heart burn,
regurgitasi, disfagia dan memiliki sensifitas yang tinggi bila
gejala dominan adalah heart burn dan regurgitasi
3. Prosedur diagnostik yang membantu untuk menegakkan diagnosis
GERD yaitu pemantauan pH esofagus 24jam, pemeriksaan radiografi
barium, endoskopi, biopsy dan tes perfusi asam
4. Diagnosis GERD ditetapkan berdasarkan gejala klinis yang khas
berupa heart burn dan disertai pemeriksaan penunjang dijumpai
gambaran refluks cairan lambung, peradangan mukosa esofagus dan
esofagus dalam keadaan asam
5. penatalaksanaan GERD sebaiknya disesuaikan dengan tahap-tahap
yang ada (tahap I, II dan III) yang didasarkan pada hasil analisa
diagnosis yang timbul
6. Komplikasi yang ditimbulkan oleh GERD berupa perdarahan
esofagus hingga adenokarsinoma harus diwaspadai sedini mungkin.
Esofagitis ringan
Non esofagitis
Esofagitis sedang ringan
Terapi awal ARH-2 atau cisaprid
Terapi awal PPI
Terapi pemeliharaan ARH-2 atau cisaprid
Dosis ganda ARH-2 atau PPI
Terapi pemeliharaan ARH-2 atau PPI
Dosis ganda PPI
Dosis teruskan
Dosis naikkan
Sembuh
Teruskan dosis
Belum sembuh
Evaluasi patofisiologi
Gejala (+)
Gejala (-)
Gejala (-)
Gejala (-)
Gejala (+)
Sembuh
Gejala (-)
Belum sembuh
