HEPATITIS B

PENDAHULUAN

Hepatitis virus akut merupakan infeksi sistemik yang dominan menyerang hati dan

merupakan urutan pertama dari berbagai penyakit hati di seluruh dunia.

Tingkat prevalensi hepatitis B di Indonesia sangat bervariasi berkisar dari 2,5% di

Banjarmasin sampai 25,61% di Kupang, sehingga termasuk negara endemisitas sedang

sampai tinggi. Di negara-negara asia diperkirakan bahwa penyebaran perinatal dari ibu

pengidap hepatitis merupakan jawaban atas prevalensi infeksi HBV yang tinggi. Hampir

semua bayi yang dilahirkan dari ibu dengan HbeAg positif akan terkena infeksi pada bulan

kedua dan ketiga kehidupannya. Adanya HbeAg pada ibu sangat berperan penting untuk

penularan. Walaupun ibu mengandung HbsAg positif namun HbeAg negatif, maka daya

tularnya rendah.

Prevalensi anti HCV pada donor darah di beberapa tempat di Indonesia menunjukkan

angka di antara 0.5-3,37%. Sedangkan prevalensi anti HCV pada hepatitis virus akut

menunjukkan bahwa hepatitis C (15,5-46,4%) menempati urutan kedua setelah hepatitis A

akut (39,8-68,3%) sedang urutan ketiga hepatitis B (6,4-25,9%).

HEPATITIS B

1

DEFINISI

Penyakit infeksi akut pada yang menyebabkan peradangan hati yang disebabkan oleh

Virus Hepatitis B. Infeksi HBV mempunyai 2 fase akut dan kronis :

Akut, infeksi muncul segera setelah terpapar virus itu.beberapa kasus berubah menjadi

hepatitis fulminan.

Kronik, bila infeksi menjadi lebih lama dari 6 bulan

EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Hepatitis B merupakan penyakit endemis di seluruh dunia, tetapi distribusi carier

virus hepatitis B sangat bervariasi dari satu negara ke negara lainnya. Di area dengan

prevalensi tinggi seperti Asia Tenggara, Cina, dan Afrika, lebih dari setengah populasi pernah

terinfeksi oleh virus hepatitis B pada satu saat dalam kehidupan mereka, dan lebih dari 8%

populasi merupakan pengidap kronik virus ini. Keadaan ini merupakan akibat infeksi VHB

yang terjadi pada usia dini.

Infeksi VHB yang terjadi pada masa bayi dan anak umumnya tidak memberikan

gejala klinis (asimtomatik), sehingga sering kali tidak diketahui. Dengan demikian dapat

dimengerti bila angka laporan mengenai jumlah pengidap jauh di bawah angka yang

sebenarnya.

Pada bayi dan anak terdapat masalah hepatitis B yang serius karena risiko untuk

terjadinya infeksi hepatitis B kronis berbanding terbalik dengan usia saat terjadinya infeksi.

Data-data menunjukkan bahwa bayi yang terinfeksi VHB sebelum usia 1 tahun mempunyai

resiko kronisitas sampai 90%, sedangkan bila infeksi VHB terjadi pada usia antara 2- 5 tahun

risikonya menurun menjadi 50%, bahkan bila terjadi infeksi pada anak berusia di atas 5 tahun

hanya berisiko 5-10% untuk terjadinya kronisitas.

Prevalens HBsAg di berbagai daerah di Indonesia berkisar antara 3-20%, dengan

frekuensi terbanyak antara 5-10%. Pada umumnya di luar Jawa angka ini lebih tinggi. Di

Jakarta prevalens HBsAg pada suatu populasi umum adalah 4,1%. Angka-angka ini sangat

tinggi sehingga diperlukan suatu cara untuk menurunkannya. Pengobatan untuk

menghilangkan virus hepatitis B sampai saat ini belum memuaskan dan hanya dapat

dipertimbangkan pada pasien dengan criteria yang sangat selektif serta menelan biaya yang

cukup tinggi. Cara lain yang dapat digunakan adalah dengan imunisasi hepatitis B secara

universal. Berdasarkan data di atas, menurut klasifikasi WHO, Indonesia tergolong dalam

2

Negara dengan prevalens infeksi VHB sedang sampai tinggi, sehingga strategi yang

dianjurkan adalah dengan pemberian vaksin pada bayi sedini mungkin.

Tingginya angka prevalens hepatitis B di Indonesia terkait dengan terjadinya infeksi

HBV pada masa dini kehidupan. Sebagian besar pengidap VHB ini diduga mendapatka

infeksi HBV melalui transmisi vertical, sedangkan sebagian lainnya mendapatkan melalui

transmisi horizontal karena kontak erat pada usia dini. Tingginya angka transmisi vertical

dapat diperkirakan dari tingginya angka pengidap VHB pada ibu hamil pada beberapa rumah

sakit di Indonesia. Oleh sebab itu perlu dilakukan usaha untuk memutuskan rantai penularan

sedini mungkin, dengan cara vaksinasi bahkan bila memungkinkan diberikan juga imunisasi

pasif (HBIg).

Masa inkubasi 15-180 hari (rata-rata 60-90 hari)

Viremia berlangsung selama beberapa minggu sampai bulan setelah infeksi akut

Sebanyak 1-5% dewasa, 90% neonatus dan 50% bayi akan berkembang menjadi hepatitis

kronik dan viremia yang persisten

Infeksi persisten dihubungkan dengan hepatitis kronik, sirosis, dan kanker hati.

HBV ditemukan di darah, semen, sekret servikovaginal, saliva, cairan tubuh lain

Cara transmisi :

- Melalui darah : penerima produk darah, IVDU, pasien hemodialisis, pekerja kesehatan,

pekerja yang terpapar darah

- Transmisi seksual

- Penetrasi jaringan (perkutan) atau permukosa : tertusuk jarum, penggunaan ulang alat medis

yang terkontaminasi, penggunaan bersama pisau cukur, tato, akupuntur, penggunaan sikat

gigi bersama

- Transmisi maternal neonatal

- Tak ada bukti penyebaran fecal-oral

3

ETIOLOGI

Gambar 1. Virus Hepatitis B

Virus hepatitis B merupakan kelompok virus DNA dan tergolong dalam family

Hepadnaviridae. Nama family Hepadnaviridae ini disebut demikian karena virus bersifat

hepatotropis dan merupakan virus dengan genom DNA. Termasuk dalam family ini adalah

virus hepatitis woodchuck (sejenis marmot dari Amerika Utara) yang telah diobservasi dapat

menimbulkan karsinoma hati, virus hepatitis B pada bebek Peking, dan bajing tanah (ground

squirrel). Virus hepatitis B tidak bersifat sitopatik.

Virus hepatitis B akan tetap bertahan pada proses desinfeksi dan sterilisasi alat yang

tidak memadai, selain itu VHB juga tahan terhadap pengeringan dan penyimpanan selama 1

minggu atau lebih. Virus hepatitis B yang utuh berukuran 42 nm dan berbentuk seperti bola,

terdiri dari partikel genom (DNA) berlapis ganda dengan selubung bagian luar dan

nukleokapsid di bagian dalam. Nukleokapsid ini berukuran 27 nm dan mengandung genom

(DNA) VHB yang sebagian berantai ganda (partially double stranded) dengan bentuk

sirkular. Selama infeksi VHB, terdapat 2 macam partikel virus yang terdapat dalam darah

yaitu : virus utuh (virion) yang disebut juga partikel Dane dan selubung virus yang kosong

(HBsAg). Ukuran kapsul virus kosong berukuran 22 nm, dapat berbentuk seperti bola atau

filament.

4

Gambar 3. Genom Virus Hepatitis B

Genom VHB terdiri dari kurang lebih 3200 pasangan basa. Telah diketahui adanya 4

open reading frame (ORF) virus hepatitis B yang letaknya berhimpitan. Keempat ORF itu

adalah S untuk gen S (surface/ permukaan), C untuk gen C (core), X untuk gen X, P untuk

gen P (polymerase). Dua ORF lainnya (ORF5 dan ORF6) telah dideskripsikan tetapi masih

membutuhkan konfirmasi lebih lanjut.

Gen S dan C mempunyai hulu yang disebut pre-S dan pre-C. daerah C dan pre-C

mengkode protein nukleokapsid, HBcAg dan HBeAg. Daerah Pre-C terdiri dari 87 nukleotida

yang mengkode untuk 29 asam amino , sedangkan gen C mengkode 212 asam amino

precursor untuk HBeAg. ORF S terdiri dari bagian pre-S2, pre-S2, dan S, mengkode untuk

protein HBsAg. Gen ini terdiri dari 226 asam amino.

Gen P merupakan ORF terpanjang dan mengkode DNA polymerase, gen ini juga

berfungsi sebagai reverse transcriptase. Gen X mengkode 2 protein yang bekerja sebagai

transaktivator transkripsional, berfungsi membantu replikasi virus. Gen ini merupakan ORF

terpendek. Gen ini mengkode untuk pembentukan protein X VHB (HBxAg) yang terdiri dari

154 asam amino. Protein ini juga berperan pada pathogenesis karsinoma hepatoselualar

(KHS).

Adanya DNA-VHB di dalam serum merupakan baku emas untuk menilai aktivitas

replikasi virus. DNA-VHB dapat dideteksi dengan metode hibridisasi atau dengan metode

yang lebih sensitive yaitu dengan polymerase-chain-reaction (PRC). DNA-VHB kuantitatif

sangat bermanfaat untuk memperkirakan respons penyakit terhadap terapi.

5

Gambar 4. Perkembangbiakan Virus Hepatitis B di Hati

Siklus hidup Hepatitis B virus adalah kompleks. Hepatitis B adalah satu dari beberapa

non-retroviral yang menggunakan transkripsi kebalikan sebagai sebuah bagian dari proses

replikasinya. Virus meningkatkan masukan ke sel dengan cara membuat suatu sel peka

rangsangan terhadap permukaan dari sel dan masuk ke sel tersebut dengan endocytosis.

Secara parsial lilitan ganda DNA virus kemudian membuat secara penuh lilitan ganda serta

mentransformasikan ke dalam covalently menutup DNA melingkar (cccDNA) yang bertindak

sebagai satu cetakan (template) untuk penyalinan empat mRNA virus. MRNA paling besar,

(adalah lebih panjang dari genom virus), digunakan untuk membuat copy baru dari genom

dan untuk membuat inti capsid protein serta DNA virus polymerase. Empat catatan virus Ini

mengalami pemrosesan tambahan dan meneruskan untuk membentuk keturunan virions yang

bebas dari sel atau kembali ke nukleus serta re-cycled untuk menghasilkan lebih lagi

mengcopy. MRNA lama kemudian mengangkut kembali ke cytoplasm dimana virion P

protein mensintesa DNA melalui nya kebalikan aktivitas transcriptase.

CARA TRANSMISI

Transmisi VHB terutama melalui darah atau cairan tubuh (jalur parenteral) yang

terdiri dari transmisi vertical (perinatal) dan horizontal. Transmisi perinatal terjadi dari ibu ke

bayi, sedang transmisi horizontal umumnya karena kontak erat antar keluarga / individu.

Transmisi perinatal dari ibu yang terinfeksi virus hepatitis B (VHB) ke bayi adalah salah stu

cara transmisi yang paling serius karena bayi lahir akan memiliki risiko tertinggi untuk

menjadi hepatitis kronis dan dapat berlanjut menjadi sirosis atau karsinoma hepatoselular.

Transmisi vertical ini dapat terjadi intrauterine (pranatal), saat lahir (intranatal), dan setelah

lahir (pascanatal). Transmisi intrauterine sangat jarang, hanya terjadi pada <2% dari seluruh

kejadian transmisi perinatal. Besarnya risiko transmisi vertical ini sangat ditentukan oleh

status serologi ibu. Bila HBsAg dan HBeAg ibu positif, risiko transmisi vertical sangat tinggi

yaitu sebanyak 70-90%, sementara bila hanya HBsAg yang positif, risiko transmisi vertical

6

tersebut lebih rendah yaitu 10-67%. Bila anti HBe ibu positif, berpotensi untuk menimbulkan

hepatitis fulminan pada bayi, walaupun jarang terjadi.

PATOGENESIS

Hepatitis B, tidak seperti hepatitis virus lain, merupakan virus nonsitopatis yang

mungkin menyebabkan cedera dengan mekanisme yang diperantarai imun. Langkah pertama

dalam hepatitis akut adalah infeksi hepatosit oleh HBV, menyebabkan munculnya antigen

virus pada permukaan sel. Yang paling penting dari antigen virus ini mungkin adalah antigen

nukleokapsid, HBcAg dan HBeAg, pecahan produk HBcAg. Antigen-antigen ini, bersama

dengan protein histokompatibilitas (MHC) mayor kelas I, membuat sel suatu sasaran untuk

melisis sel T sitotoksis.

Mekanisme perkembangan hepatitis kronis kurang dimengerti dengan baik. Untuk

memungkinkan hepatosit terus terinfeksi, protein core atau protein MHC kelas I tidak dapat

dikenali, limfosit sitotoksik tidak dapat diaktifkan, atau beberapa mekanisme lain yang belum

diketahui dapat mengganggu penghancuran hepatosit. Agar infeksi dari sel ke sel berlanjut,

beberapa hepatosit yang sedang mengandung virus harus bertahan hidup.1,4,5

Mekanisme yang diperantarai imun juga dilibatkan pada keadaan-keadaan

ekstrahepatis yang dapat dihubungkan dengan infeksi HBV. Kompleks imun yang sedang

bersirkulasi yang mengandung HBsAg dapat terjadi pada penderita yang mengalami

poliartritis, glomerulonefritis, polimialgia reumatika, krioglobulinemia, dan sindrom Guillan

Barre yang terkait.

Mutasi HBV lebih sering terkait untuk virus DNA biasa, dan sederetan strain mutan

telah dikenali. Yang paling penting adalah mutan yang menyebebkan kegagalan

mengekspresikan HBAg dan telah dihubungkan dengan perkembangan hepatitis berat dan

mungkin eksaserbasi infeksi HBV kronis yang lebih berat.

Selama infeksi HBV akut berbagai mekanisme system imun diaktivasi untuk

mencapai pembersihan virus dari tubuh. Bersamaan dengan itu terjadi peningkatan serum

transaminase, dan terbentuk antibody spesifik terhadap protein HBV, yang terpenting adalah

anti-HBs.

Untuk dapat membersihkan HBV dari tubuh seseorang dibutuhkan respons imun non-

spesifik dan respons imun spesifik yang bekerja dengan baik. Segera setelah infeksi virus

terjadi mekanisme efektor system imun non-spesifik diaktifkan, antara lain interferon.

Interferon ini men ingkatkan ekspresi HLA kelas I pada permukaan sel hepatosit yang

terinfeksi VHB, sehingga nantinya memudahkan sel T sitotoksis mengenal sel hepatosit yang

7

terinfeksi dan melisiskannya. Selanjutnya antigen presenting cell (APC) seperti sel makrofag

atau sel Kupffer akan memfagositosis dan mengolah VHB. Sel APC ini kemudian akan

mempresentasikan antigen VHB dengan bantuan HLA kelas II pada sel CD4 (sel T helper /

Th) sehingga terjadi ikatan dan membentuk suatu kompleks. Kompleks ini kemudian akan

mengeluarkan produk sitokin. Sel CD4 ini mulanya adalah berupa Th0, dan akan

berdiferensiasi menjadi Th1 atau Th2. Diferensiasi ini tergantung pada adanya sitokin yang

mempengaruhinya.

Pada tipe diferensiasi Th0 menjadi Th1 akan diproduksi sitokin IL-2 dan IFN γ,

sitokin ini akan mengaktifkan sel T sitotoksis untuk mengenali sel hepatosit yang terinfeksi

VHB dan melisiskan sel tersebut yang berarti juga melisiskan virus. Pada hepatitis B kronis

sayangnya hal ini tidak terjadi. Diferensiasi ternyata lebih dominan ke arah Th2, sehingga

respons imun yang dihasilkan tidak efektif untuk eliminasi virus intrasel.

Selain itu, IL-12 yang dihasilkan kompleks Th dan sel APC akan mengaktifkan sel

NK (natural killer). Sel ini merupakan sel primitive yang secara non-spesifik akan melisiskan

sel yang terinfeksi. Induksi dan aktivasi sitotoksis dan proliferasi sel NK ini bergantung pada

interferon. Walaupun peran sel NK yang jelas belum diketahui, tampaknya sel ini berperan

penting untuk terjadi resolusi infeksi virus akut. Pada hepatitis B kronis diketahui terdapat

gangguan fungsi sel NK ini.

Perjalanan klinis HBV umumnya dibagi menjadi 3 stadium :

1. Stadium imunotoleran

Bersifat imun toleran. Pada neonatus, stadium ini dapat berlangsung hanya 2-4

minggu saja. Pada periode ini, replikasi virus dapat terus berlangsung walaupun serum ALT

hanya sedikit atau bahkan tidak meningkat sama sekali serta tidak menimbulkan gejala klinis.

2. Stadium imunoaktif

Mulai muncul respons imun dan berkembang. Hal ini akan mengakibatkan stimulasi

sitokin dan menyebabkan sitolisis hepatosit secara langsung dan terjadi proses inflamasi.

Pada stadium ini HBeAg tetap diproduksi, tetapi serum DNA-VHB menurun jumlahnya

karena sel yang terinfeksi juga menurun. Pada hepatitis B akut, stadium ini merupakan

periode simtomatik dan umumnya berlangsung selama 3-4 minggu. Pada pasien dengan

hepatitis kronis stadium ini dapat berlangsung selama 10 tahun atau lebih, yang kemudian

akan melanjut sitosis dan komplikasinya.

3. Stadium residual

8

Dalam fase residual, replikasi VHB sudah mencapai titik minimal dan peneliatian

menunjukkan bahwa angka harapan hidup pada penderita dengan anti HBe positif lebih tinggi

dibandingkan dengan penderita HBeAg positif. Namun, penelitian menunjukkan bahwa

hepatitis B menjadi tenang, justru risiko untuk terjadi karsinoma hepatoselular (KHS)

mungkin justru meningkat.

Faktor yang dapat berperan dalam evolusi ke 4 stadium di atas adalah :

·         Faktor Virus, antara lain :

Terjadinya imunotoleransi terhadap produk VHB, hambatan terhadap CTL yang berfungsi

melakukan lisis sel-sel terinfeksi, terjadinya mutan VHB yang tidak memproduksi HbeAg,

integrasi genom VHB dala genom sel hati.

·         Faktor Pejamu, antara lain :

Faktor genetik, kurangnya IFN, adanya antibodi terhadap antigen nukleokapsid, kelainan

fungsi limfosit, respons antiidiotipe, faktor kelamin atau hormonal.

GEJALA KLINIS

Hepatitis B biasanya asimtomatik atau dengan gejala yang ringan saja. Walaupun

demikian infeksi HBV yang terjadi pada masa anak-anak mempunyai risiko untuk menjadi

kronis. Kronisitas terutama terjadi pada anak yang mendapat infeksi perinatal. Meskipun

asimtomatik, sebetulnya tingkat replikasi DNA-VHB tinggi. Tetapi hal ini tidak berarti

infeksi hepatitis B kronis selalu ringan pada anak-anak karena dapat langsung terjadi KHS.

Pada pemeriksaan fisik, hepatomegali merupakan satu-satunya kelainan yang

ditemukan.

Infeksi hepatitis B kronis pada anak yang melanjut sampai dewasa berhubungan

dengan tingginya angka kejadian sirosis dan KHS. Karsinoma hepatoseluler akibat hepatitis

B walaupun jarang ditemukan telah diketahui dapat terjadi pada anak pengidap hepatitis B

kronis. Risiko pengidap VHB untuk berkembang menjadi KHS 230 x lebih besar

dibandingkan populasi umum. Frekuensi tertinggi terjadinya KHS ditemukan pengidap

hepatitis B berjenis kelamin lelaki dengan sirosis. Hubungan KHS dengan VHB pada anak

telah dilaporkan. Walaupun hampir semua kasus KHS yang dilaporkan terjadi pada anak

didahului terjadinya sirosis, tetapi adanya kasus yang tanpa sirosis mengarah pada

kesimpulan bahwa integrasi genom VHB mungkin bersifat onkogenik.

Walaupun umumnya infeksi hepatitis B bersifat asimtomatik, tetapi pada sebagian

kecil kasus (kurang dari 1%) dapat terjadi hepatitis fulminan. Bila sudah hepatitis fulminan,

9

umumnya bersifat fatal. Hepatitis fulminan pada bayi berhubungan erat dengan ibu pengidap

dengan HBeAg negative dan anti-HBe positif. Selain itu terdapat hubungan adanya mutan

pre-core dengan gejala infeksi hepatitiS B yang berat, termasuk hepatitis fulminan.

Gambar 5. Keadaan hati pada hepatitis yang menjadi kronis

Diperkirakan akibat ketidakhadiran HBeAg di dalam serum menyebabkan virus tidak

mampu membuat respons imun untuk toleran terhadap VHB. Mutasi pada daerah pre-core

merupakan cara virus untuk melepaskan diri terhadap tekanan respons imun. Adanya

antibody terhadap HBeAg (anti-HBe) mendahului timbulnya stop codon pre-core, sehingga

tidak mengherankan bahwa sekuens pre-core tipe wild dapat ditemukan bila terdapat anti-

HBe.

Gejala berkembang dan muncul antara 30-180 hari setelah terpapar virus. Awalnya gejala

seperti flu biasa. Gejala-gejala yang muncul antara lain :

- Kehilangan nafsu makan

- Cepat lelah

- Mual dan muntah

- Gatal seluruh tubuh

- Nyeri abdomen kanan atas

- Kuning, kulit dan atau sklera

- Warna urin seperti teh atau cola

- Warna feses lebih pucat

Hepatitis fulminan adalah perkembangan yang lebih berat dari bentuk akut. Gejalanya:

- Ketidakseimbangan mental seperti : bingung, lethargy, halusinasi (hepatic

encephalopati)

- Kolaps mendadak disertai keadaan sangat lemah

- Jaundice

10

- Pembengkakan abdomen

Gagal hati, gejalanya :

- Asites

- Jaundice yang persisten

- Kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan

- Muntah disertai darah

- Perdarahan pada hidung, mulut, anus, atau keluar bersama feses

DIAGNOSIS

Skrining untuk hepatitis B rutin memerlukan assay sekurang-kurangnya 2 pertanda

serologis. HBsAg adalah pertanda serologis pertama infeksi yang muncul dan terdapat pada

hampir semua orang yang terinfeksi; kenaikannya sangat bertepatan dengan mulainya gejala.

HBeAg sering muncul selama fase akut dan menunjukkan status yang sangat infeksius.

Karena kadar HBsAg turun sebelum akhir gejala, antibody IgM terhadap antigen core

hepatitis B (IgM anti HBcAg) juga diperlukan karena ia naik awal pasca infeksi dan menetap

selama beberapa bulan sebelum diganti dengan IgG anti-HBcAg, yang menetap selama

beberapa tahun. IgM anti-HBcAg biasanya tidak ada pada infeksi HBV perinatal. Anti-

HBcAg adalah satu pertanda serologis infeksi HBV akut yang paling berharga karena ia

muncul hampir seawal HBsAg dan terus kemudian dalam perjalanan penyakit bila HBsAg

telah menghilang. Hanya anti-HBsAg yang ada pada orang-orang yang diimunisasi dengan

vaksin hepatitis B, sedang anti-HBsAg dan anti-HBcAg terdeteksi pada orang dengan infeksi

yang sembuh.

PENATALAKSANAAN

Tatalaksana hepatits B akut tidak membutuhkan terapi antiviral dan prinsipnya adalah

suportif. Pasien dianjurkan beristirahat cukup pada periode simptomatis. Hepatitis B

immunoglobulin (HBIg) dan kortikosteroid tidak efektif. Lamivudin 100 mg/hari dilaporkan

dapat digunakan pada hepatitis fulminan akibat eksaserbasi akut HVB.

Pada HBV kronis, tujuan terapi adalah untuk mengeradikasi infeksi dengan menjadi

normalnya nilai aminotransferase, menghilangnya replikasi virus dengan terjadinya

serokonversi HBeAg menjadi antiHBe dan tidak terdeteksinya HBV-DNA lagi. Bila respons

11

terapi komplit, akan terjadi pula serokonversi HBsAg menjadi anti HBs, sehingga sirosis

serta karsinoma hepatoseluler dapat dicegah.

Berdasarkan rekomendasi APASL (Asia Pacific Association for Study of the Liver), anak

dengan HBV dipertimbangkan untuk mendapat terapi antiviral bila nilai ALT lebih dari 2 kali

batas atas normal selama lebih dari 6 bulan, terdapat replikasi aktif (HBeAg dan/atau HBV-

DNA positif). Sebaiknya biopsy hati dilakukan sebelum memulai pengobatan untuk

mengetahui derajat kerusakan hati. Interferon dan lamivudin telah disetujui untuk digunakan

pada terapi hepatitis B kronis. Bila hanya memakai interferon (dosis 5-10 MU/m2, subkutan

3x/minggu) dianjurkan diberikan selama 4-6 bulan, sedangkan bila hanya digunakan

lamivudin tersendiri diberikan paling sedikit selama 1 tahun atau paling sedikit 6 bulan bila

telah terjadi konversi HBeAg menjadi anti HBe.

Factor yang berpengaruh pada respon pengobatan adalah :

1. Faktor genetik

2. Adanya strain mutan

3. Transmisi vertikal

4. Lamanya infeksi singkat

5. Nilai transaminase basal

6. Level HBV-DNA rendah

7. Nilai alanin aminotransferase basal tinggi

8. Didapat pada dewasa

9. Imunokompeten

10. Tipe wild (HBeAg positif)

11. Penyakit hati kompensasi

DIAGNOSA BANDING

Diagnosis banding hepatitis B kronis adalah hepatitis C, defisiensi α1-antitrypsin,

tyrosinemia, cystic fibrosis, gangguan metabolism asam amino atau gangguan metabolisme

karbohidrat atau gangguan oksidasi asam lemak. Penyebab lain dari hepatitis kronis pada

anak termasuk penyakit Wilson’s, hepatitis autoimun, dan pengobatan yang hepatotoksik.

12

KOMPLIKASI

Hepatitis fulminan akut terjadi lebih sering pada HBV daripada virus hepatitis lain,

dan risiko hepatitis fulminan lebih lanjut naik bila ada infeksi bersama atau superinfeksi

dengan HDV. Mortalitas hepatitis fulminan lebih besar dari 30%. Transplantasi hati adalah

satu-satunya intervensi efektif; perawatan pendukung yang ditujukan untuk mempertahankan

penderita sementara memberi waktu yang dibutuhkan untuk regenerasi sel hati adalah satu-

satunya pilihan lain. 1,2,5

Infeksi VHB juga dapat menyebabkan hepatitis kronis, yang dapat menyebabkan

sirosis dan karsinoma hepatoseluler primer. Interferon alfa-2b tersedia untuk pengobatan

hepatitis kronis pada orang-orang berumur 18 tahun atau lebih dengan penyakit hati

kompensata dan replikasi HBV. Glomerulonefritis membranosa dengan pengendapan

komplemen dan HBeAg pada kapiler glomerulus merupakan komplikasi infeksi HBV yang

jarang.

PENCEGAHAN

Dasar utama imunoprofilaksis adalah pemberian vaksin hepatitis B sebelum paparan.

1. Imunoprofilaksis vaksin hepatitis B sebelum paparan

a. Vaksin rekombinan ragi

o Mengandung HbsAg sebagai imunogen

o Sangat imunogenik, menginduksi konsentrasi proteksi anti HbsAg pada > 95% pasien dewasa

muda sehat setelah pemberian komplit 3 dosis

o Efektivitas sebesar 85-95% dalam mencegah infeksi HBV

o Booster tidak direkomendasikan walaupun setelah 15 tahun imunisasi awal

o Booster hanya untuk individu dengan imunokompromais jika titer dibawah 10mU/mL

b. Dosis dan jadwal vaksinasi HBV. Pemberian IM (deltoid) dosis dewasa untuk dewasa,

untuk bayi, anak sampai umur 19 tahun dengan dosis anak (1/2 dosis dewasa), diulang

pada 1 dan 6 bulan kemudian

c. Indikasi

o Imunisasi universal untuk bayi baru lahir

o Vaksinasi catch up untuk anak sampai umur 19 tahun, bila belum divaksinasi

o Grup resiko tinggi :

Pasangan dan anggota keluarga yang kontak dengan karier hepatitis B

13

2. Imunoprofilaksis pasca paparan dengan( vaksin hepatitis B dan imunoglobulin hepatitis B

(HBIG).)

Dosis 0,04-0,07mL/kg HBIG sesegera mungkin setelah paparan

Vaksin HBV pertama diberikan pada saat atau hari yang sama pada deltoid sisi lain

Vaksin kedua dan ketiga diberikan 1 dan 6 bulan kemudian.

Neonatus dari ibu yang diketahui mengidap HbsAg positif :

o 0,5 ml HBIG diberikan dalam waktu 12 jam setelah lahir di bagian anterolateral otot

paha atas

o Vaksin HBV dengan dosis 5-10 ug, diberikan dalam waktu 12 jam pada sisi lain,

diulang pada 1 dan 6 bulan.

Vaksin Kombinasi

Digunakan kepada orang yang mempunyai kemungkinan akan terpapar kedua infeksi

virus hepatitis A dan B.

Twinrix untuk hepatitis A dan B

usia 2-15 tahun hanya membutuhkan 2 kali vaksinasi dengan interval bulan ke 0 dan

ke 6.

orang dewasa diatas usia 15 tahun membutuhkan 3 dosis penyuntikan vaksin ini

dengan interval waktu penyuntikan 0 bulan, 1 bulan dan 6 bulan kemudian

Imunisasi Pada Bayi

Imunisasi bayi universal dengan vaksin hepatitis B sekarang dianjurkan oleh

American Academy of Pediatrics (AAP) dan Pelayanan Kesehatan Masyarakat AS karena

strategi selektif telah gagal untuk mencegah morbiditas dan mortalitas akibat infeksi VHB.

Masa neonatus telah dijadikan sasaran karena lebih dari 90% bayi yang mendapat infeksi

perinatal akan menjadi pengidap kronis. Risiko mendapat status pengidap kronis berkurang

menurut umur; 50% anak yang lebih tua dan 10% orang dewasa yang menjadi pengidap

kronis. Dua vaksinDNA rekombinan tersedia di Amerika Serikat; keduanya telah terbukti

sangat imunogenik pada anak. Vaksin yang berasal dari plasma asli sama imunogeniknya

tetapi tidak dibuat lagi di AS.

Bayi yang dilahirkan oleh wanita yang HBsAg positif harus mendapat vaksin pada

saat lahir, umur 1 bulan dan 6 bulan. Dosis pertama harus diseertai dengan pemberian 0,5 ml

14

immunoglobulin hepatitis B (IGHB) sesegera mungkin sesudah lahir karena efektivitasnya

berkurang dengan cepat dengan bertambahnya waktu sesudah lahir. AAP merekomendasikan

bahwa bayi yang dilahirkan dari ibu yang HBsAg negative mendapat dosis vaksin pertama

pada saat lahir, kedua pada umur 1-2 bulan, dan ketiga

Pada tahun 1991, EPI (Expanded Program on Immunization) menetapkan target untuk

memasukkan vaksin HB ke dalam program imunisasi nasional. Pada tahun 1992, World

Health AssemblyI menyetujui masuknya vaksi HB ini dalam program nasional di semua

Negara dengan prevalensi pengidap HBsAg ≥8%. Sejak tahun 1997 disetujui untuk

dilaksanakan di semua Negara. Saat ini kira-kira 100 negara telah memasukkan vaksin HB ke

dalam program imunisasi nasional mereka. Kelompok sasaran dan strategi imunisasi

mungkin saja berbeda tergantung dari situasi epidemiologi setempat. Sasaran WHO adalah

penurunan 80% insidens pengidap baru anak-anak pada tahun 2001.

Vaksin HB bila diberikan sebelum infeksi dapat mencegah penyakit dan mencegah

munculnya pengidap hampir semua penerima vaksin. Vaksin HB telah dipakai oleh lebih dari

500 juta orang dan terbukti merupakan salah satu vaksin teraman, imunogenik dan efektif.

Walaupun vaksin ini dapat dipakai untuk semua umur, namun vaksin ini paling efektif

apabila digunakan sebagai bagian dari skema imunisasi bayi.

Pada waktu vaksin tersedia than 1982, para ahli menganjurkan imunisasi bayi pada

area dengan tingkat endemisitas sedang sampai tinggi, dan imunisasi kelompok risiko tinggi

pada daerah endemisitas rendah. Walaupun vaksinasi HB bermanfaat bagi kelompok risiko

tinggi, saat ini telah dicapai kesepakatan baik dari sudut pandang epidemiologi maupun

praktisi bahwa strategi “kelompok risiko tinggi” ini tidak akan menurunkan insiden infeksi

HBV secara bermakna baik dalam skala nasional maupun internasional. Sebagian besar ahli

percaya bahwa imunisasi bayi secara universal dan imunisasi anak besar merupakan strategi

yang tepat untuk mengendalikan ingeksi HB dalam jangka panjang.

Indonesia adalah Negara dengan angka prevalensi HB berkisar antara 5-20%

termasuk Negara dengan endemisitas sedang sampai dengan tinggi, dengan transmisi verikal

48%. Oleh jarena itu, strategi yang paling tepat untuk Indonesia adalah vaksinasi bayi secepat

mungkin setelah dilahirkan.

Pemberian vaksinasi bertujuan untuk merangsang system imun agar membentuk

kekebalan humoral (antigen-spesifik humoral antibody) dan kekebalan seluler. Tidak seperti

kekebalan pasif yang berlangsung sementara, maka kekebalan aktif biasanya bertahan untuk

beberapa tahun. Vaksin akan berinteraksi dengan system imun dan umumnya menghasilkan

respons imun yang sama dengan yang dihasilkan oleh infeksi alami, tetapi penerima vaksin

15

tidak menjadi sakit atau terserang komplikasi. Vaksin juga menimbulkan immunologic

memory yang serupa dengan yang didapat dari infeksi alami.

Banyak faktor yang mempengaruhi imun respons terhadap vaksinasi, antara lain

adanya antibodi maternal, sifat dan dosis antigen, cara pemberian dan adanya adjuvant.

Faktor penerima vaksin juga berpengaruh antara lain, umur, status nutrisi, genetik, dan

penyakit yang sedang diderita.

Vaksin HB ternasuk vaksin inactivated, yaitu vaksin yang terdiri dari bagian dari

virus dan tidak mengandung virus hidup. Oleh karena itu, vaksin HB tidak menyebabkan

replikasi virus hepatitis dan tidak menyebabkan penyakit. Ia juga tidak dapat bermutasi kea

rah lebih pathogen. Vaksin HB merupakan HBsAg murni yang terikat dengan adjuvant alum.

HBsAg adalah glikoprotein yang membentuk selubung (envelope) luar dari virus HB. HBsAg

bisa berasal dari proses pemurnian plasma pengidap (plasma derived vaccine) atau

diproduksi dalam yeast atau sel mamalia menggunakan teknologi rekombinan (recombinant

vaccine).

Plasma derived vaccine

Pada infeksi alamiah dengan virus HB, sel hati akan memproduksi HBsAg secara

berlebihan dari yang dibutuhkan untuk membungkus partikel virus. Kelebihan HBsAg ini

adalah kemampuan untuk membentuk partikel sferis dan tubular berukuran 22mm. vaksin HB

dibuat dengan memurnikan partikel HBsAg yang berasal dari plasma pengidap. Bahan vaksin

diinaktivasi untuk menjamin tidak ada lagi virus maupun mikro-organisme lain yang

infeksius. Vaksin HB asal plasma telah diberikan pada lebih dari 70 juta orang dengan

kemanan dan efektivitas yang luar biasa.

Program imunisasi nasional Indonesia menggunakan vaksin jenis ini yang diproduksi

PT Bio Farma dengan teknologi KGCC (Koren Green Cross Corporation) sejak 1991 sampai

dengan 1998.

Vaksin HB asal plasma ini memiliki beberapa keterbatasan bila digunakan dalam

program universal :

1. Terbatasnya darah pengidap HB yang sehat

2. Perlu ketelitian dalam proses pemurnian dan inaktivasi

3. Kekhawatiran akan kontaminasi pathogen yang berasal dari darah.

Keterbatasan ini menyebabkan harga vaksin asal plasma ini terlalu mahal untuk

Negara berkembang, sehingga para ahli mengembangkan vaksin dengan teknologi

rekombinan.

16

Rekombinan vaksin HB

Vaksin HB ini dibuat dari yeast atau sel mamalia, sel-sel ini berisi plasmid yang

sudah disisipi gen HBsAg, sehingga dengan replikasi yeast maka plasmid turut ber-replikasi

dan menghasilkan HBsAg dalam jumlah banyak. Bentuk HBsAg sferis yang dihasilkan

serupa dengan partikel sferis 22 nm alami, baik dalam hal komposisi kimia maupun

imunogenisitasnya. Vaksin HB ini dapat diproduksi dalam jumlah tidak terbatas di dalam

fermentor, sehingga tak ada lagi kekhawatiran akan habisnya bahan asal antigen sebagaimana

halnya dengan pemakaian vaksin asal plasma.

Sejak tahun 1998 program nasional telah menggunakan vaksin rekombinan produksi

PT Bio Farma dengan teknologi KGCC. Yeast yang digunakan bukan Saccharomyces

cerevisiae tetapi Hansenula polymorpha yang memiliki banyak keunggulan antara lain

plasmid yang stabil dan produktivitas yang tinggi.

Efikasi vaksin HB rekombinan

Setelah 3 x suntikan IM, lebih dari 90 % orang dewasa sehat dan lebih dari 95 % bayi

dan anak usia kurang dari 19 tahun akan memberikan repons imun yang cukup. Walaupun

terjadi penurunan imunogenisitas yang tergantung dari factor umur (setelah umur 40 tahun).

Sejumlah 90 % penerima vaksin masih memperlihatkan respons imun yang adekuat. Namun

demikian, mendekati umur 60 tahun hanya 70 % yang menunjukkan respons imun.Dosis vaksin yang direkomendasikan dapat berbeda tergantung dari umur penerima vaksin, kondisi tertentu, dan tipe vaksin

Kelompok Vaksin

Recombivax HB

Dosis (ml)

Engerix-B

Dosis (ml)

Bio Farma/KGCC

Dosis (ml)

Bayi + anak < 11 tahun 5 µg (0,5) 10 µg (0,5) 10 µg (0,5)

Anak 11-19 tahun 5 µg (0,5) 10 µg (0,5) 20 µg (1,0)

Dewasa > 20 tahun 10 µg (1,0) 20 µg (1,0) 20 µg (1,0)

Penyuntikan yang dianjurkan adalah intramuscular pada musculus deltoideus untuk

anak besar dan orang dewasa, sedangkan pada bayi sebaiknya pada bagian anterolateral paha.

Penyuntikan orang dewasa di bokong akan mengurangi imunogenisitas vaksin.

Antibody yang ditimbulkan karena vaksinasi akan menurun dengan waktu, tetapi

immune memory akan menetap sampai kira-kira 13 tahun setelah imunisasi, sehingga baik

17

anak maupun dewasa denagn antibody yang menurun ini masih terlindung terhadap infeksi

HBV yang serius (klinis, antigenemia, kelainan fungsi HB). Paparan dengan HBV akan

menimbulkan respons anamnestik anti-HBs yang akan mencegah timbulnya gejala klinis

infeksi.

Vaksin HB dalam kemasan uniject

Uniject adalah alat suntik terbuat dari plastic yang disposable, pre-filled dengan obat

dosis tunggal. Obatnya tertutup rapat dalam blister, dengan jarum yang terpasang permanent.

Uniject ini dirancang untuk mencegah penggunaan ulang alat suntik, sehingga menjamin safe

infection, tidak ada risiko tertular penyakit lain melalui suntik bekas yang terkontaminasi.

Di samping itu mengingat sifat vaksin HB yang relative stabil terhadap perubahan

suhu, yaitu hanya sedikit kehilangan potensi setelah penyimpanan pada 37ºc selama 6 bulan,

maka WHO menganggap vaksin HB adalah calon vaksin yang dalam kondisi tertentu dapat

dipakai di luar rantai dingin.hal ini bertujuan agar dapat memperluas cakupan imunisasi

universal pada bayi.

Upaya pencegahan umum terhadap HBV yang seyogianya dilakukan pula adalah :

1. Uji tapis donor darah terhadap HBV

2. Sterilisasi alat operasi, alat suntik, peralatan gigi

3. Penggunaan sarung tangan oleh tenaga medis

4. Mencegah kemungkinan terjadinya mikrolesi yang dapat menjadi tempat masuknya virus,

seperti pemakaian sikat gigi, sisir, alat pencukur rambut pribadi

5. Untuk mencegah transmisi vertical, semua ibu hamil terutama yang berisiko terinfeksi HBV

sebaiknya dianjurkan untuk diperiksa terhadap HBV. Pemeriksaan sebaiknya dilakukan pada

awal dan trisemester ketiga kehamilan.

18

HEPATITIS C

DEFENISI

Hepatitis C adalah infeksi yang terutama menyerang organ hati. Penyakit ini

disebabkan oleh virus hepatitis C (HCV). Hepatitis C seringkali tidak memberikan gejala,

namun infeksi kronis dapat menyebabkan parut (eskar) pada hati, dan setelah menahun

menyebabkan sirosis. Dalam beberapa kasus, orang yang mengalami sirosis juga mengalami

gagal hati, kanker hati, atau pembuluh yang sangat membengkak di esofagus dan lambung,

yang dapat mengakibatkan perdarahan hingga kematian.

Epidemiologi

WHO menyatakan hepatitis C yang ditularkan melalui darah yang tercemar telah membunuh

350.000 orang di seluruh dunia setiap tahunnya. Hingga saat ini virus hepatitis C yang

menyebabkan kerusakan hati dan juga kanker ini memang belum ada vaksinnya. Setiap

tahunnya, terdapat kira – kira 2 – 4,7 juta infeksi baru, 170 juta orang yang sudah terinfeksi

HCV. Pernyataan WHO tersebut menegaskan bahwa Hepatitis C terdapat di seluruh dunia

dan menyerang semua umur dan semua suku bangsa.

           Menurut WHO, pada akhir tahun 1990an diperkirakan 1% penduduk dunia terinfeksi oleh

HCV. Di Eropa dan Amerika Utara prevalensi Hepatitis C sekitar 0,5% - 2,4%. Di beberapa

tempat di Afrika prevalensinya mencapai 4%. Hampir 1,5 juta orang terinfeksi oleh HCV di

Eropa & sekitar 4 juta orang di Amerika Serikat. Berdasarkan data CDC, data statistik

mengenai penyakit hepatitis C di Amerika, jumlah infeksi baru setiap tahun telah menurun

dari rata-rata 240,000 pada tahun 1980 sampai sekitar 26,000 pada tahun 2004.

19

Di wilayah Asia Tenggara sekitar 30 juta orang merupakan carrier dari Hepatitis C dan

lebih dari 120.000 orang diperkirakan mengalami sirosis dan kanker hati. Sedangkan

Indonesia menempati peringkat ketiga dunia untuk penderita hepatitis terbanyak setelah India

dan China dengan jumlah penderita diperkirakan sebanyak 30 juta orang yang mengidap

penyakit hepatits B dan C. WHO memperkirakan tujuh juta penduduk Indonesia mengidap

virus hepatitis C dan ribuan infeksi baru muncul setiap tahun namun 90 persen pengidap tidak

menyadari kondisi infeksi mereka.

PATOGENESIS

Jika masuk ke dalam darah maka HCV akan segera mencari hepatosit (sel hati) dan

kemungkinan sel limfosit B. Hanya dalam sel hati HCV bisa berkembang biak. Sulitnya

membiakkan HCV pada kultur, juga tidak adanya model binatang non-primata telah

memperlambat lajunya riset HCV. Namun daur hidup HCV telah dapat dikemukakan seperti

penjelasan dibawah ini:

1.      HCV masuk ke dalam hepatosit dengan mengikat suatu reseptor permukaan sel yang

spesifik. Reseptor ini belum teridentifikasi secara jelas, namun protein permukaan CD8

adalah suatu HCV binding protein yang memainkan peranan dalam masuknya virus. Salah

satu protein khusus virus yang dikenal sebagai protein E2 menempel pada reseptor site di

bagian luar hepatosit.

2.      Kemudian protein inti dari virus menembus dinding sel dengan suatu proses kimiawi

dimana selaput lemak bergabung dengan dinding sel dan selanjutnya dinding sel akan

melingkupi dan menelan virus serta membawanya ke dalam hepatosit. Di dalam hepatosit,

selaput virus (nukleokapsid) melarut dalam sitoplasma dan keluarlah RNA virus (virus

uncoating) yang selanjutnya mengambil alih peran bagian dari ribosom hepatosit dalam

membuat bahan-bahan untuk proses reproduksi.

3.      Virus dapat membuat sel hati memperlakukan RNA virus seperti miliknya sendiri.

Selama proses ini virus menutup fungsi normal hepatosit atau membuat lebih banyak lagi

hepatosit yang terinfeksi kemudian menbajak mekanisme sintesis protein hepatosit dalam

memproduksi protein yang dibutuhkannya untuk berfungsi dan berkembang biak.

4.      RNA virus dipergunakan sebagai cetakan (template) untuk memproduksi masal

poliprotein (proses translasi).

5.      Poliprotein dipecah dalam unit-unit protein yang lebih kecil. Protein ini ada 2 jenis

yaitu protein struktural dan regulatori. Protein regulatori memulai sintesis kopi virus RNA

asli.

20

6.      Sekarang RNA virus mengopi dirinya sendiri dalam jumlah besar (miliaran kali) untuk

menghasilkan bahan dalam membentuk virus baru. Hasil kopi ini adalah bayangan cermin

RNA orisinil dan dinamai RNA negatif. RNA negatif lalu bertindak sebagai cetakan

(template) untuk memproduksi serta RNA positif yang sangat banyak yang merupakan kopi

identik materi genetik virus.

7.      Proses ini berlangsung terus dan memberikan kesempatan untuk terjadinya mutasi

genetik yang menghasilkan RNA untuk strain baru virus dan subtipe virus hepatitis C. Setiap

kopi virus baru akan berinteraksi dengan protein struktural, yang kemudian akan membentuk

nukleokapsid dan kemudian inti virus baru. Amplop protein kemudian akan melapisi inti

virus baru.

8.      Virus dewasa kemudian dikeluarkan dari dalam hepatosit menuju ke pembuluh darah

menembus membran sel.

Keluaran dan derajat keparahan dari infeksi virus hepatitis bergantung pada jenis virus,

jumlah virus dan faktor dari host. 

Meskipun kemajuan signifikan dalam pemahaman kita tentang epidemiologi dan

biologi molekuler HCV , mekanisme yang terlibat dalam patogenesis HCV tetap kurang

dipahami. Namun, diketahui bahwa sistem kekebalan tubuh memainkan peran penting.

Respon imun spesifik adalah serangan selektif pada antigen tertentu. Sel-sel memberikan

kekebalan spesifik seperti pada limfosit. Ada dua jenis limfosit yang memberikan kekebalan

spesifik : limfosit B (sel B), yang terlibat dalam produksi antibodi, dan limfosit T, yang

langsung menyerang sel-sel yang tidak diinginkan. Ada dua sub-populasi limfosit T : sel T

sitotoksik (CD8+), yang merusak sel inang diserang oleh virus, dan sel T helper (CD4+),

yang meningkatkan aktivitas sel B dan sel T sitotoksik.

Ada juga dua bagian dari sel T helper : T helper 1 (Th1) sel mensekresi interleukin 2

(IL-2) dan interferon gamma, yang penting untuk stimulasi sitotoksik T- limfosit (CTL) dan

natural killer (NK) sel, dan T helper 2 (Th2) memproduksi sel interleukin 4 (IL-4) dan

interleukin 10 (IL-10), yang mengaktifkan sel B untuk meningkatkan produksi antibodi dan

downgrade Th1 response.

Agar HCV menyebabkan infeksi kronis persisten, HCV harus menghindari respon

imun. Oleh karena itu, kualitas dari respon imun seluler sangat penting untuk penghapusan

atau kegigihan infeksi HCV. Penanganan khusus kekebalan host terhadap infeksi HCV

termasuk komponen humoral dan seluler.

21

Respon humoral terhadap HCV. Ketika subjek manusia memperoleh infeksi HCV,

protein virus, yang asing bagi tuan rumah, memicu sel B untuk memproduksi antibodi reaktif

terhadap virus proteins. Pada kebanyakan pasien yang terinfeksi HCV, berbagai antibodi

yang dihasilkan. Bertahannya infeksi pada sebagian besar orang yang terinfeksi HCV,

meskipun kehadiran antibodi HCV directed,menunjukkan bahwa antibodi tersebut gagal

untuk menginduksi pemberantasan virus.

Respon sel dimediasi untuk HCV. Pemberantasan infeksi HCV cenderung tergantung

pada CD4 + dan CD8 + sel T karena berhadapan dengan virus yang menjadi intraseluler

dalam hepatosit. CD4 + T - sel respon terhadap protein virus sangat penting untuk

perlindungan tuan rumah karena meningkatkan produksi antibodi oleh sel B dan merangsang

sel T CD8+. Pasien dengan infeksi HCV akut yang jelas virus mengembangkan respon Th1

yang kuat, tapi respon Th2 lemah. Sebaliknya, pasien yang mengembangkan infeksi kronis

menunjukkan respon Th2 yang dominan , tapi lemah Th1 response. Pengamatan ini

menunjukkan bahwa efek dari sitokin Th1 sangat penting untuk perlindungan terhadap

infeksi HCV. CD8 + Sel T adalah sel-sel efektor utama yang menghilangkan sel yang

terinfeksi virus dengan mengenali antigen protein terikat MHC ( major histocompatability

complex ) kelas I molekul pada permukaan sel yang terinfeksi. Sayangnya, untuk menyerang

virus intraseluler, sel T sitotoksik harus menghancurkan sel inang yang terinfeksi dalam

proses. Respon sel CD8 + T dianggap sangat penting dalam pengendalian infeksi virus,

operasi sebelum munculnya antibodi.11 Beberapa penulis telah menggambarkan respon yang

lebih kuat oleh sel CD8 + T pada fase akut sebagai lawan kondisi yang lebih kronis, sehingga

menunjukkan peran protektif untuk CD8 + respon sel T di awal infeksi antiviral HCV.12

Beberapa faktor yang diusulkan untuk menjelaskan penurunan respon sel CD8 + T setelah

infeksi baru. Ini termasuk kemampuan virus untuk menampilkan variasi virus urutan awal

dan hilangnya bantuan untuk antivirus CD8 + sel T oleh sel T CD4 + pada kerusakan

hepatosit. HCV tidak langsung cytopathic. Meskipun respon imun seluler mungkin penting

dalam membatasi replikasi virus, respon imun ini yang sama juga tampak bertanggung jawab

atas kerusakan pada hati diamati pada HCV setelah infeksi telah menjadi kronis. Dalam usaha

mereka untuk mengontrol infeksi virus dengan menghilangkan sel yang terinfeksi virus,

tampak bahwa CD8 + sel T juga menyebabkan kerusakan jaringan.

Kehadiran infeksi HCV telah ditunjukkan dalam sel mononuklear darah perifer, dan

monosit limfosit. Selain itu, deteksi minus untai RNA dalam sel hematopoietik menunjukkan

bahwa ini adalah sebuah situs ekstrahepatik kemungkinan replikasi HCV. Menariknya,

22

protein seluler yang mengikat E2 baru-baru ini telah diidentifikasi ,yang disebut CD81, yang

diekspresikan pada permukaan beberapa jenis sel, termasuk limfosit dan hepatosit , dan saat

ini diyakini menjadi reseptor HCV atau co - reseptor. Temuan ini membuka jalan penting

untuk penelitian di masa depan. Produksi antibodi penting untuk netralisasi partikel virus

bebas dan untuk mencegah masuknya virus ke dalam tuan rumah. Studi menunjukkan bahwa

antibodi diproduksi selama infeksi HCV meskipun tingginya tingkat penyakit menjadi kronis.

GEJALA

Sering kali orang yang menderita hepatitis C tidak menunjukkan gejala walaupun

infeksi telah terjadi bertahun-tahun lamanya. Gejala-gejala di bawah ini mungkin samar,

misalnya lelah, perasaan tidak enak pada perut kanan atas, hilang selera makan, sakit perut,

mual, muntah, pemeriksaan fisik seperti normal atau menunjukan pembesaran hepar sedikit.

Beberapa pasien didapatkan spidernevi, atau eritema Palmaris.

Hasil laboratorium yang menyolok adalah peninggian SGOT dan SGPT yang terjadi

pada kurun waktu 2 sampai 26 minggu setelah tertular. Masa inkubasinya diantara hepatitis

akut A dan hepatitis B, dengan puncaknya diantara 7 sampai 8 minggu setelah terkena

infeksi.

Penderita infeksi HCV biasanya berjalan sublinik, hanya 10% penderita yang

dilaporkan mengalami kondisi akut dengan ikterus. Infeksi HCV jarang menimbulkan

hepatitis fulminan, namun infeksi HCV akut yang berat pernah dilaporkan pada penderita

resipien transplantasi hati, penderita dengan dasar penyakit hati menahun dan penderita

dengan koinfeksi HBV.

23

Meskipun kondisi akutnya ringan sebagian besar akan berkembang menjadi penyakit

hati menahun. Infeksi HCV dinyatakan kronik kalau deteksi RNA HCV dalam darah menetap

sekurang-kurangnya 6 bulan. Secara klinik hepatitis C mirip dengan infeksi hepatitis B.

Gejala awal tidak spesifik dengan gejala gastrointestinal diikuti dengan ikterus dan kemudian

diikuti perbaikan pada kebanyakan kasus.16 Infeksi kronik hepatitis C menunjukan dampak

klinik yang jauh lebih berat di banding infeksi hepatitis B. Kedua infeksi virus ini dapat

menimbulkan gangguan kualitas hidup, meskipun masih dalam stadium presirotik dan sering

mengakibatkan komplikasi ekstra hepatik. Pasien dengan hepatitis C kronik dengan

manifestasi gejala ekstrahepatik yang biasanya disebabkan respon imun seperti gejala

rematoid, keratoconjungtivitis sicca, lichen planus, glomerulonefritis, limfoma dan

krioglobulinemia esensial campuran. Krioglobulin telah dideteksi pada serum sekitar separuh

pasien dengan hepatitis C kronik.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tes laboratorium yang disebut “tes fungsi hati” tidak mengukur bagaimana hati

berfungsi. Sebaliknya, tes tersebut mengukur tingkat enzim yang ditemukan di jantung, hati,

dan otot. Enzim adalah protein yang terkait dengan reaksi kimia dalam organisme hidup.

Tingkat enzim yang tinggi dapat menunjukkan kerusakan pada hati yang disebabkan

oleh obat, asupan alkohol yang berat, hepatitis virus, asap beracun atau penggunaan narkoba.

Hasil tes enzim hati dapat sulit ditafsirkan. Orang dengan kerusakan hati yang berat kadang

kala memiliki tingkat enzim hati yang normal.

Pola yang berbeda dari enzim ini – ketika ada yang tinggi dan yang lain tetap normal –

adalah bagian dari informasi yang dipakai oleh dokter memakai untuk memantau kesehatan

hati.

A. Tes Fungsi Hati

ALT (alanine aminotransferase, dulu dikenal sebagai SGPT) dipakai bersamaan

dengan AST untuk memantau kesehatan hati. Kadang kala ALT dipakai untuk

melihat apakah pengobatan berhasil memperbaiki fungsi hati.

AST (aspartate aminotransferase, dulu dikenal sebagai SGOT) biasanya dipakai

dengan ALT untuk memantau kesehatan hati. Namun tes ini tidak secara khusus

menunjukkan fungsi hati, dan tidak benar-benar dibutuhkan.

24

Bilirubin adalah cairan berwarna kuning yang dihasilkan ketika sel darah merah

menjadi rusak. Tingkat bilirubin yang tinggi dapat menyebabkan ikterus (penyakit

kuning), yang menyebabkan bagian putih mata dan kadang kala kulit menjadi

berwarna kuning. Tingginya tingkat bilirubin dapat menandakan penyakit hati, tapi

mungkin juga tidak penting jika disebabkan oleh obat antiretroviral (ARV)

indinavir atau atazanavir.

Fosfatase alkalin. Sel hati yang rusak mengeluarkan jumlah fosfatase alkali yang

meningkat ke aliran darah. Tingkat yang tinggi juga bisa menandakan penyakit

tulang.

GGT (gamma glutamil transpeptidase). Hasil tes ini dapat menunjukkan apakah

hasil tes abnormal yang lain disebabkan oleh masalah hati atau masalah tulang.

Bila AST dan ALT tidak meningkat, tes GGT mungkin dilakukan untuk membantu

menentukan apakah sumber fosfatase alkali tinggi adalah kelainan tulang atau

penyakit hati. Tingkat GGT meningkat dengan konsumsi alkohol yang berat.

B. Tes Pembekuan Darah

Beberapa tes mungkin akan dipakai jika kita akan melakukan biopsi hati.

Dengan biopsi, ada risiko perdarahan. Tes pembekuan darah mengukur seberapa

cepat darah membentuk pembekuan, yang menghentikan perdarahan. Nilai

abnormal pada tes ini mungkin menandakan penyakit hati lanjut.

PT/INR (Prothrombin Time dan International Normalized Ratio) adalah tes

pembekuan darah yang paling umum. Contoh kecil darah dites di laboratorium

untuk menentukan dibutuhkan berapa lama untuk membentuk pembekuan.

Hitung Trombosit (Platelet Count) menunjukkan jumlah trombosit dalam

darah. Orang dengan penyakit hati lanjut mungkin memiliki lebih sedikit

trombosit dan mungkin lebih cenderung berdarah setelah biopsi hati.

C. Tes Viral Load

Tes viral load HCV menghitung berapa banyak bibit virus hepatitis C

(HCV) dalam darah. Tes ini mirip dengan tes viral load HIV tetapi ada beberapa

perbedaan penting:

25

Viral load HCV diukur dalam satuan internasional per mililiter (IU/mL). Satu

IU adalah sekitar tiga tiruan (copy) HCV.

Viral load HCV jauh lebih tinggi dibandingkan viral load HIV. Viral load HCV

dapat mencapai beberapa juta IU. Viral load HCV di bawah 400.000 sampai

600.000 IU dianggap rendah.

Viral load HIV dipakai untuk meramalkan perkembangan penyakit. Namun, hal

ini tidak dibenarkan untuk viral load HCV. Viral load HCV yang tinggi tidak

menunjukkan bahwa penyakit berkembang lebih cepat. Namun, viral load

HCV dapat meramalkan tanggapan terhadap pengobatan HCV: semakin

rendah viral load, semakin mungkin pengobatan HCV akan berhasil.

Viral load dipakai untuk menentukan apakah pengobatan HCV berhasil, dan

seberapa cepat viral load menjadi tidak terdeteksi. Bila viral load menjadi

tidak terdeteksi selama pengobatan HCV dan tetap begitu selama enam bulan

setelah pengobatan selesai, hal ini disebut sebagai sustained virologic response

atau SVR. Bila kita mencapai SVR, umumnya hasil ini tetap dialami selama

sepuluh tahun atau lebih, dan dianggap penyembuhan.

TERAPI HCV

Tujuan utama terapi HCV adalah mengeradikasi virus dari individu yang terinfeksi

sehingga dapat memperlambat progresi penyakit hati, mencegah komplikasi sirosis, dan

mengurangi resiko karsinoma hepatoseluler. Respon terhadap terapi antivirus untuk HCV

kronis dapat diklasifikasikan secara biokimia, virologi dan histologi, namun titik akhir

terpenting terapi HCV kronis adalah respon virologi yang bertahan jangka panjang,

didefinisikan sebagai RNA HCV tidak terdeteksi selama 6 bulan setelah terapi antivirus

komplit. Beberapa faktor sebelum dan selama terapi dapat mempengaruhi respon terapi

antivirus pada pasien HCV kronis. Faktor-faktor yang berkaitan dengan respon virologi yang

bertahan lama antara lain usia pasien yang lebih muda dari 40 tahun, bobot badan kurang dari

75 kg, penyakit hati ringan (yaitu fibrosis tingkat 0 atau 1), HCV genotipe 2 atau 3, jumlah

RNA HCV (kurang dari 800.000 IU/mL), respon virologi yang cepat (diukur pada 4 minggu)

atau dini (diukur pada 12minggu) dan kepatuhan terhadap terapi. Respon virologi yang cepat

(RNA HCV tidak terdeteksi dalam 4 minggu setelah terapi dimulai) dan respons virologi dini

(didefinisikan sebagai RNA HCV negatif atau minimal penurunan RNA HCV sebanyak 2

26

log10 setelah 12 minggu terapi dimulai), merupakan prediktor respon virologi yang bertahan

untuk jangka panjang.

Selama terapi kombinasi pegIFN dan ribavirin, 65-72% pasien dengan respon dini akhirnya

mencapai respon virologi yang bertahan lama, sedangkan pasien yang tidak mengalami

respon virologi dini, 97% tidak mencapai respon jangka lama. Terapi harus dipertimbangkan

untuk dihentikan setelah 12-24 minggu pada pasien yang tidak menunjukkan respons virologi

dini karena kecilnya kemungkinan bisa mencapai respon terapi jangka panjang. Standar terapi

saat ini untuk pasien yang belum pernah mendapat terapi sebelumnya adalah kombinasi

pegIFN subkutan dan ribavirin peroral. pegIFN dapat digunakan sebagi monoterapi jika

ribavirin dikontraindikasikan, namun angka responsnya rendah. Sebaliknya, walaupun

ribavirin merupakan komponen penting terapi, ribavirin saja tidak menghilangkan HCV dan

tidak dianjurkan sebagai monoterapi.

Terapi standard berbasis IFNIFN konvensional atau standar merupakan antivirus pertama yang digunakan sebagai terapi untuk HCV kronis, namun angka respon jangka panjangnya setelah 48 minggu monoterapi IFN-α (3 juta unit 3 kali/minggu) sangat rendah (kurang dari 20%). Penambahan ribavirin memperbaiki angka respon jangka panjang keseluruhan sekitar 40% namun juga menambah toksisitas (misalnya anemia). Seperti juga pada terapi HBV kronis, peran IFN standard sebagai terapi HCV kronis pada pasien dewasa telah digantikan oleh pegIFN yang lebih aman, nyaman dan ditoleransi lebih baik.

Terapi interferon-alfacon-1 (IFN consensus ) IFN consensus adalah interferon rekombinan, bukan IFN alami. Seperti IFN standar, IFN

alfacon-1 harus diberikan 3 kali per minggu dan kurang nyaman dibanding pegIFN. Namun,

belakangan menjadi perhatian lagi, terutama pada penggunaan IFN alfacon-1 dosis tinggi (9

mcg, 15 mcg, atau 24 mcg) yang dikombinasi dengan ribavirin (800-1400 mg sehari) sebagai

terapi pada pasien yang kurang merespon pegIFN.

Terapi pegylated-IFN (pegIFN) Saat ini ada 2 macam pegIFN, pegIFN-α2a dan pegIFN-α2b, dilabel khusus untuk

penggunaan terapi HCV baik monoterapi atau kombinasi dengan ribavirin. PegIFN--α2a

dikombinasi dengan ribavirin juga dilabel untuk terapi pasien HCV kronis yang mengalami

ko-infeksi HIV. pegIFN-α2b mempunyai volume distribusi yang lebih besar dan dosis

dihitung berdasarkan bobot badan (1-1,5 mcg/kg sekali perminggu), sedangkan pegIFN-α2a

diberikan dengan dosis tetap (180 mcg sekali per minggu). Dibandingkan dengan IFN

standard, regimen pegIFN memberikan hasil yang lebih baik, angka respon virologi jangka

panjang lebih tinggi. Angka respon jangka panjang menggunakan monoterapi pegIFN dapat

27

mencapai 25-40% sedangkan dengan IFN standar kurang dari 20%. Selain itu, pasien yang

menyelesaikan regimen terapi pegIFN kombinasi dengan ribavirin dapat diharapkan

mencapai angka respon jangka panjang sekitar 50-60%; 40-50% dan 70-80% untuk infeksi

HCV genotipe 1, 2 dan 3. Bukti dari beberapa uji klinis jelas sekali menunjukkan pentingnya

memberikan terapi secara individual pada pasien infeksi HCV kronis berdasarkan beberapa

faktor, terutama genotipe HCV. Dari satu studi klinis yang mempelajari efek dosis dan durasi

terapi monoterapi ribavirin diperoleh informasi bahawa untuk pasienHCV kronis genotipe 1

terapi paling efektif yang menghasilkan angka respon jangka panjang tinggi adalah dosis

ribavirin standar (1000-1200 mg/hari berdasarkan bobot badan) dan durasi yang lebih lama

(48 minggu). Sebaliknya, pada pasien yang terinfeksi HCV genotipe 2 dan 3 terapi adekuat

menggunakan pegIFN--α2a dan ribavirin dosis rendah (800 mg/hari) selama minggu. Pada

studi kedua, pasien menerima pegIFN--α2a dikombinasi dengan ribavirin dosis sesuai bobot

badan (800-1400 mg/hari) atau tetap (800 mg/hari). Angka respon virologi jangka panjang

secara bermakna lebih tinggi pada pasien yang menerima ribavirin dengan dosis berdasarkan

bobot badan daripada pasien yang menerima dosis tetap, terutama untuk pasien yang

terinfeksi HCV genotipe 1. Oleh karena itu, pada April 2008, informasi mengenai peresepan

pegIFN--α2a kombinasi dengan ribavirin diperbaiki dengan mencantumkan bahwa dosis

ribavirin disesuaikan dengan bobot badan. Studi ini juga mengkonfirmasi observasi

sebelumnya bahwa memperpanjang durasi terapi menjadi 48 minggu untuk pasien dengan

HCV genotipe 2 dan 3 tidak bermanfaat. Durasi terapi yang lebih pendek (16 minggu) pada

pasien terinfeksi HCV genotipe 2 dan 3 tidak dianjurkan karena tingginya kekambuhan dan

secara keseluruhan angka respon virologi jangka panjangnya rendah. Selain itu, durasi

kombinasi pegIFN-α2a/ribavirin untuk semua pasien yang mengalami ko-infeksi HIV adalah

48 minggu apapun jenis genotipe HCVnya.

KOMPLIKASI

Virus hepatitis C yang masuk ke organ hati melalui aliran darah ini kemudian akan

merusak sistem kerja organ hati (liver) dan menginfeksi jaringan sel-sel di sekitar organ hati.

Sekitar 15% dari kejadian infeksi hepatitis C ini bersifat akut. Artinya secara spontan tubuh

membersihkan infeksi hepatitis C tanpa adanya toleransi. Dan 85% lainnya kejadian infeksi

hepatitis C ini bersifat kronis dan seiring berjalannya waktu akan merusak organ hati,

kemudian timbul penyakit baru di seputar organ hati seperti sirosis hati dan fatty liver

(pembengakkan hati) bahkan jika kekebalan tubuh penderita hepatitis C ini semakin

28

melemah, virus hepatitis C ini akan semakin mudah untuk berkembang biak hingga

menimbulkan penyakit kanker hati yang kronis.

DAFTAR PUSTAKA

Dienstag, Jules L. Viral Hepatitis. Kasper, Braunwald, Fauci, et all. In Harrison’s :

Principles of Internal Medicine : 1822-37. McGraw-Hill, Medical Publishing

Division, 2005.

Isselbacher, Kurt. Hepatology. Thomas D Boyer MD, Teresa L Wright MD, Michael

P Manns MD A Textbook of Liver Disease. Fifth Edition. Saunders Elsevier. Canada.

2006

Hanifah Oswari,Tinjauan Multi Aspek Hepatitis B pada Anak – Tinjauan

Komprehensif Hepatitis Virus pada Anak. Balai penerbit FKUI, Jakarta, 2000

Lina Herlina Soemara, Vaksinasi Hepatitis B – Tinjauan Komprehensif Hepatitis

Virus pada Anak. Balai penerbit FKUI, Jakarta, 2000

Julfina Bisanto. Hepatitis virus – Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Anak dengan

Gejala Kuning. Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI-RSCM. Jakarta. 2007

Steffen R (Oktober 2005). "Changing travel-related global epidemiology of hepatitis

A". Am. J. Med. 118 Suppl 10A: 46S–49S. doi:10.1016/j.amjmed.2005.07.016.

PMID 16271541. http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002-9343(05)00609-1.

Diakses tanggal 29 Januari 2015

http://www.emedicinehealth.com/hepatitis_a/page2_em.htm. Diakses tanggal 29

Januari 2015

Caruntu FA, Benea L (September 2006). "Acute hepatitis C virus infection:

Diagnosis, pathogenesis, treatment". Journal of Gastrointestinal and Liver Diseases :

29

JGLD 15 (3): 249–56. PMID 17013450. http://www.jgld.ro/32006/32006_7.html.

Diakses tanggal 29 Januari 2015.

30