BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN REFARATUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

HEPATITIS VIRUS C

OLEH:AHMAD ABD. HADIY AZ-ZAKIY1054 20 161 10

PEMBIMBING:dr. Hj. Ratni Rahim, Sp.PD

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR2015LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a: Ahmad Abd. Hadiy Az-zakiyN I M : 10542 0161 10Judul Referat: Hepatitis C

Telah menyelesaikan tugas Referat dalam rangka Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar, 15 Februari 2015

Pembimbing Mahasiswa

dr. Hj. Ratni Rahim, Sp. PD Ahmad Abd. Hadiy Az-zakiy

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN iBAB I PENDAHULUAN11.1 Latar Belakang1BAB II TINJAUAN PUSTAKA22.1 Definisi22.2 Epidemiologi22.3 Etiologi 22.4 Patogenesis32.5 Klasifikasi42.6 Diagnosis52.7 Penatalaksanaa 82.8 Prognosis 13BAB III LAPORAN KASUS143.1 Identitas Pasien143.2 Anamnesis 143.3 Riwayat penyakit terdahulu143.4 Riwayat penyakit keluarga 143.5 Pemeriksaan fisik 153.6 Pemeriksaan Penunjang 173.7. Resume 173.8 Diagnosis Banding183.9 Diagnosis 183.10 Penatalaksanaan 183.11 Hasil Follow Up 18BAB IV PEMBAHASAN22DAFTAR PUSTAKA24

BAB I PENDAHULUAN

A. PENDAHULUANSejak tahun 1970, ketika virus nonA nonB pertama kali diperkenalkan, sampai awal tahun 1990 ketika Houghton dan kawan kawan sukses mengkloning virus ini, terdapat perbedaan interpretasi mengenai perkembangan dan prognosa virus hepatitis C. Selanjutnya test anti HCV yang menandakan virus hepatitis C dapat dikembangkan. (1)Penyakit Hepatitis C adalah penyakit yang disebabkan oleh virus hepatitis C, virus ini merupakan jenis virus RNA dari keluarga Flaviviridae. Terdapat 6 genotip HCV dan lebih dari 50 subtipe. Respons limfosit T yang menurun dan kecenderungan virus untuk bernutasi nampaknya menyebabkan tingginya angka infeksi kronis. (2)Virus hepatitis C paling berbahaya dibandingkan dengan virus hepatitis lainnya, karena 80% penderita terinfeksi bisa menjadi infeksi yang menahun dan bisa berkelanjutan menjadi hepatitis kronik kemudian sirosis hati, kanker hati dan kematian. Proses perjalanan ini memerlukan waktu yang panjang hingga belasan atau puluhan tahun. Virus ini dapat bermutasi dengan cepat, perubahan-perubahan protein kapsul yang membantu virus menghindarkan sistim imun. Genotip genotip yang berbeda mempunyai perbedaan distribusi geografi. Genotipe 1a dan 1b paling banyak di Amerika, kira-kira 75% dari kasus. Genotip 2, 3 dan 4 hanya 30% dari kasus. Di Jepang dan Cina tipe 2 lebih sering dijumpai , tipe 3 sering dijumpai di Eropa dan Inggris, tipe 4 banyak ditemui di Timur Tengah dan Afrika. Tipe 5 banyak di Afrika dan sedikit di Amerika Utara, jenis tipe 6 banyak ditemukan di Hongkong dan Macau. Genotipe 1a dan 1b merupakan jenis yang resisten terhadap pengobatan dan manifestasi penyakit umumnya berat.(3)Keberagaman genetik HCV memiliki implikasi diagnostik dan respon terapi sedikit. Pada genotip 1 bertanggung jawab hingga 60-65% semua infeksi virus hepatitis C di Indonesia. Genotip ini memiliki respon pengobatan lebih rendah dibandingkan genotip lainnya. Karena keberagaman ini yang menyebabkan sulit untnk mengembangkan vaksin dan respon terapi.(2)

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. DefinisiVirus hepatitis C adalah nama yang telah diberikan salah satu jenis virus hepatitis dari virus hepatitis lainnya (Hepatitis A, B, D, G, tt). Virus ini ditemukan pada tahun 1989, dan menjadi penyebab kasus hepatitis NANB pasca transfusi. Pada tahun 1970 dikenal kasus kasus hepatitis pasca transfusi. Virus hepatitis C merupakan virus hepatitis dengan masa inkubasi yang lama dan sering ditandai dengan gejala subklinis yang ringan , tetapi dengan tingkat kronisitas dan progresifitas kearah sirosis. (4)Kira-kira sepertiga kanker hati disebabkan oleh hepatitis C. Hepatitis C yang menjadi kanker hati terus meningkat diseluruh dunia karena banyak orang terinfeksi virus hepatitis C tiap tahunnya. Saat hati menjadi rusak, maka hati tersebut akan memperbaiki sendiri dengan membentuk jaringan parut, jaringan parut ini disebut fibrosis. Semakin banyaknya jaringan parut menunjukan semakin parahnya penyakit, sehingga hati menjadi sirosis.B. EpidemiologiMenurut WHO tahun 1999 kira-kira 170 juta orang terinfeksi hepatitis C atau 3% dari populasi dunia dan akan berkembang menjadi sirosis hepar dan kanker hati. . Secara keseluruhan ada 130 negara dimana yang melaporkan terinfeksi HCV. Data di Indonesia, pravelensi HCV Berkisar antara 0,5 3,4% menunjukkan sekitar 1 7 juta penduduk Indonesia mengidap infeksi virus C. Di Asia,infeksi HCV diperkirakan bervariasi dari 0,3 % di Selandia Baru sampai 4% di Kamboja. Data didaerah Pasifik diperkirakan sekitar 4,9%.Di Timur Tengah angka yang pernah dilaporkan adalah 12% pada beberapa pusat penelitian. Transmisi HCV terjadi terutama melalui paparan darah yang tercemar. Paparan ini biasanya terjadi pada pengguna narkoba suntik, transfusi darah (sebelum 1992), pencangkokan organ dari donor yang terinfeksi, praktek medis yang tak aman, paparan okupasional terhadap darah yang tercemar, kelahiran dari ibu yang terinfeksi, hubungan seksual dengan orang yang terinfeksi, perilaku seksual resiko tinggi dan kemungkinan penggunaan kokain intranasal, di Amerika lebih dari 60% dari penderita hepatitis C yang baru disebabkan oleh pemakaian obat obatan intravena. (1) Virus ini baru-baru ini ditemukan sebagai penyebab utama hepatitis non A, non B yang diperoleh secara parenteral terutama melalui transfusi darah. (5)C. Cara PenularanPenularan Hepatitis C biasanya melalui kontak langsung dengan darah atau produknya dan jarum atau alat tajam lainnya yang terkontaminasi. Dalam kegiatan sehari-hari banyak resiko terinfeksi Hepatitis C seperti berdarah karena terpotong atau mimisan, atau darah menstruasi. Perlengkapan pribadi yang terkena kontak oleh penderita dapat menularkan virus Hepatitis C (seperti sikat gigi, alat cukur atau alat manicure). Resiko terinfeksi Hepatitis C melalui hubungan seksual lebih tinggi pada orang yang mempunyai lebih dari satu pasangan (6).Penularan Hepatitis C jarang terjadi dari ibu yang terinfeksi Hepatitis C ke bayi yang baru lahir atau anggota keluarga lainnya. Walaupun demikian, jika sang ibu juga penderita HIV positif, resiko menularkan Hepatitis C sangat lebih memungkinkan. Menyusui tidak menularkan Hepatitis C.Orang yang memiliki resiko tinggi penularan adalah :1) Pengguna narkoba suntik.2) Bayi yang dilahirkan oleh wanita yang menderita hepatitis C.3) Pasien Hemodialisa.4) Petugas Kesehatan.5) Orang yang menggunakan tattoo atau menindik tubuh dirumah dengan alat yang tidak steril.

D. Patogenesis

Target utama HVC ini adalah sel-sel hati, setelah berada dalam sitoplasma hati VHC akan melepaskan selubung virusnya dan RNA virus siap untuk melakukan translasi protein dan kemudian replikasi RNA. Kecepatan replikasi VHC sangat besar, melebihi HIV maupun VHB.Reaksi cytotoxic T-cell (CTL) spesifik diperlukan untuk terjadinya eleminasi meyeluruh HCV pada infeksi akut. Pada infeksi kronik, reaksi CTL yang relatif lemah masih mampu merusak sel-sel hati dan melibatkan respon inflamasi hati tetapi tidak bias menghilangkan virus maupun menekan revolusi genetic HCV sehingga kerusakan sel hati berjalan terus menerus.Reaksi inflamasi yang dilibatkan melalui sitokin-sitokin pro-inflamasi seperti TNF-, TGF-1, akan menyebabkan rekrutmen sel-sel inflamasi lainnya dan menyebabkan aktivitas sel-sel stelata diruang disse hati. Sel-sel yang khas ini mula-mula dalam keadaan tenang (quiscent) kemudian berproliferasi dan aktif menjadi sel-sel miofibroblas yang dapat menghasilkan matriks kolagen sehingga terjadi fibrosis dan berperan aktif dalam menghasilkan sitokin-sitokin pro-inflamasi. (7) Virus hepatitis C memiliki angka mutasi atau perubahan genetik yang tinggi sehingga sering muncul virus mutan yang dapat menghindari antibodi tubuh. Belum lagi ditambah dengan tingginya produksi virus hepatitis C (mencapai 10 triliun kopi virus perhari) sehingga memunculkan generasi virus yang beraneka ragam dan memungkinkan meloloskan diri dari sergapan sistem kekebalan tubuh dan akibatnya adalah belum ditemukannya vaksin yang berhasil dibuat untuk mencegah infeksi virus hepatitis C. (8)

E. Manifestasi KlinisBeberapa referensi ( membagi manifestasi klinis Hepatitis C menjadi 3 (tiga) stadium, yaitu :1. Stadium praikterik berlangsung selama 4-7 hari. Pasien mengeluh sakit kepala, lemah, anoreksia, mual, muntah, demam, nyeri otot, dan nyeri diperut kanan atas. Urin menjadi lebih coklat.2. Stadium ikterik yang berlangsung selama 3-6 minggu. Ikterus mula-mula terlihat pada sclera, kemudian pada kulir seluruh tubuh. Keluhan-keluhan berkurang, tetapi pasien masih lemas, anoreksia, dan muntah. Tinja mungkin berwarna kelabu atau kuning muda. Hati membesar dan nyeri tekan.3. Stadium pascaikterik (rekonvalesensi). Ikterus mereda, warna urin dan tinja menjadi normal lagi. Penyembuhan pada anak-anak lebih cepat dari dewasa, yaitu pada akhir bulan kedua, karena penyebab yang biasa berbeda.

Umumnya infeksi akut HCV tidak memberi gejala atau hanya bergejala minimal. Hanya 20-30% kasus saja yang menunjukan tanda-tanda hepatitis akut 7-8 minggu setelah terjadi paparan. Dari beberapa laporan yang berhasil mengidentifikasi pasien dengan infeksi hepatitis C akut, didapatkan adanya gejala malaise, mual-mual dan ikterus seperti halnya hepatitis akut akibat infeksi virus-virus hepatitis lainnya. ALT meninggi sampai beberapa kali diatas batas normal tetapi umunya tidak sampai lebih dari 1000 U/L. Umumnya, berdasarkan gejala klinis dan laboratorik saja tidak dapat dibedakan antara infeksi oleh virus hepatitis A, B maupun C. (7)

F. KomplikasiInfeksi HCV merupakan masalah besar karena sebagian besar kasus menjadi hepatitis kronik yang dapat membawa pasien pada sirosis hati dan kanker hati. (7)

G. DiagnosaTes darah termasuk Antibodi terhadap virus C (menunjukkan bahwa orang tersebut telah terekspos pada virus ini sebelumnya, tetapi tidak menunjukkan apakah virus ini masih ada di dalam darah bayi yang dilahirkan oleh wanita yang pernah menderita hepatitis C dapat mempunyai antibodi dari ibunya pada kurang lebih tahun pertama hidupnya, tetapi ini tidak berarti bahwa bayi tersebut terinfeksi) Tes asam nukleik, misalnya PCR (menunjukkan bahwa virus ini ada di dalam darah) Tes jumlah virus (menunjukkan berapa banyak virus ada di dalam darah) Tes genotipe (menujukkan jenis mana virus ada di dalam darah yang dapat membantu dalam merencanakan perawatan) Tes fungsi hati, yang mungkin menunjukkan kerusakan hati pada saat ini.Biopsi hati (di mana sedikit hati diambil dan diperiksa dengan mikroskop) menunjukkan jenis dan parahnya kerusakan hati dan mungkin membantu dalam merencanakan perawatan. (9)Beberapa jenis pemeriksaan utama yang biasa dilakukan untuk mendiagnosa dan memantau infeksi hepatitis C yaitu uji ELISA anti-HCV, HCV kualitatif, tes genotif, dan tes kesehatan hati.Telah digunakan suatu pemeriksaan imun enzim untuk mendeteksi antibodi terhadap HCV (anti-HCV), namun pemeriksaan ini banyak menghasilkan negatif-palsu, sehingga digunakan juga pemeriksaan rekombinan suplemental (recombinant assay, RIBA). Pemeriksaan ini diperkenalkan pada bulan Mei 1990 sebagai suatu tes donor darah, dan telah menurunkan secara bermakna angka HCV yang berkaitan dengan transfuse. Setelah virus hepatitis C dapat diklon, maka selayaknya vaksin untuk hepatitis ini menjadi tujuan praktis. (10)

H. PengobatanPengobatan hepatitis C kronik telah berkembang sejak interferon alfa pertama kali disetujui untuk dipakai pada penyakit ini lebih dari sepuluh tahun yang lalu. Pada waktu itu obat ini diberikan 24 sampai 48 minggu sebagai kombinasi Pegylated alfa interferon dan Ribavirin. Pegylated alfa interferon (penginterferon) adalah modifikasi kimia dengan penambahan molekul dari polyethylene glycol. Penginterferon dapat diberikan satu kali per minggu dan keuntungannya kadarnya konstan di dalam darah. Ribavirin adalah suatu obat antivirus yang mempunyai efek sedikit pada virus hepatitis C, tetapi penambahan Ribavirin dengan interferon menambah respon 2 3 kali lipat. Kombinasi terapi ini dianjurkan untuk pengobatan hepatitis C. (11)Terapi dengan Interferon 3 juta unit 3x perminggu selama 12-18 bulan, yang diberikan kepada pasien dengan aminotransferase tinggi, biopsi menunjukkan kronik hepatitis berat atau lanjut, HCV RNA, 50% mengalami remisi atau perbaikan 50% pasien kembali diantara 12 bulan pengobatan dan perlu mengulang pengobatan kembali. Respon yang baik yaitu hilangnya HCV RNA yang tinggi pada genotip HCV 1a dan 1b. lebih menguntungkan dengan penambahan ribavirin. (12)Kriteria yang harus dipenuhi sebelum pemberian terapi Interferon: (3)1. Anti HCV [+] dengan informasistadium dan aktivitas penyakit, HCVRNA [+], genotip virus, biopsi.2. Ada / tidaknya manifestasi ekstrahepatic.3. Kadar SGOT/ SGPT berfluktuasidiatas normal.4. Tidak ada dekompensasi hati.5. Pemeriksaan laboratorium: a. Granulosit > 3000/ cmm b. Hb > 12 g/dl c. Trombosit > 50000/ cmm. d. Bilirubin total < 2 mg/ dl e. Protrombin time < 3 menit.Berdasarkan rekomendasi konsensus FKUI PPHI (2) :1. Terapi antivirus diberikan bila ALT >2 N2. Untuk pengobatan hepatitis C diberikan kombinasi Interferon denganRibavirin3. Ribavirin diberikan tiap hari,tergantung berat badan selamapemberian interferon dengan dosis : a. < 55 kg diberikan 800 mg/hari b. 56 75 kg diberikan 1000 mg/hari c. > 75 kg diberikan 1200 mg/hari4. Dosis Interferon konvensional 3,41/2,5 MU seminggu 3 kali, tergantung kondisi pasien5. Pegylated Intenfenon Alfa 2a diberikan 180 ug seminggu sekaliselama 12 bulan pada genotipe 1&4,dan 6 bulan pada genotipe 2 dan 3.pada Pegylated Interferon Alfa 2b diberikan dengan dosis 1,5ug/kgBB/kali selama 12 bulan atau 6 bulan tergantung genotip6. Dosis Ribavirin sedapat mungkin dipertahankan. Bila terjadi efeksamping anemia, dapat diberikan enitropoitin

Efek samping dari pengobatan Hepatitis C Efek samping dari interferon meliputi gejala flu yang parah, iritasi, depresi, kurang konsentrasi dan insomnia. Ribavirin dapat menyebabkan anemia, gout dan mempengaruhi persalinan. Kedua obat tersebut dapat menyebabkan iritasi kulit dan kelelahan.

Sejumlah kecil orang yang menggunakan obat kombinasi ini akan mengalami psikosis dan keinginan bunuh diri. Untuk alasan tersebut, pengobatan dengan interferon tidak direkomendasikan untuk penderita dengan riwayat depresi mayor tak tekontrol. Anda juga bukan penderita yang tepat untuk obat ini jika anda menderita penyakit tiroid yang belum diobati, penyakit sel darah rendah atau autoimun, atau anda pecandu alcohol atau obat yang tidak ingin berhenti. Efek samping dari kombinasi obat ini biasanya menjadi parah pada minggu pertama pengobatan Hepatitis C, tetapi dapat dibantu dengan obat anti sakit dan antidepresan. Walaupun demikian, beberapa orang perlu menurunkan dosis interferon karena efek samping yang berat, bahkan harus menghentikannya.

Transplantasi hati Pengobatan Hepatitis C terbaik pada penderita tingkat akhir adalah transplantasi hati. Walaupun demikian, jumlah orang yang menunggu untuk tranplantasi hati jauh lebih banyak daripada orang yang mendonasikan hatinya. (8)

I. PencegahanBelum ada vaksin untuk HCV. Cara terbaik untuk mencegah infeksi HCV adalah menghindari terkena darah yang terinfeksi HCV, misalnya tidak memakai peralatan suntik narkoba bergantian.Kita dapat mencegah penularan Hepatitis C. Cara penyebaran yang paling efesien Hepatitis C adalah melalui suntikan yang terkontaminasi oleh darah, misalnya di saat memakai obat suntik. Jarum suntik dan alat suntik sebelum digunakan harus steril dengan demikian menghentikan penyebaran penyakit Hepatitis C di antara pengguna obat suntik.Meskipun resiko penularan melalui hubungan seksual kecil, anda seharusnya menjalankan kehidupan seks yang aman. Penderita Hepatitis C yang memiliki lebih dari satu pasangan atau berhubungan dengan orang banyak harus memproteksi diri (misalnya dengan kondom) untuk mencegah penyebaran Hepatitis C.Jangan pernah berbagi alat seperti jarum, alat cukur, sikat gigi, dan gunting kuku, dimana dapat menjadi tempat potensial penyebaran virus Hepatitis C. Bila melakukan manicure, tato dan tindik tubuh pastikan alat yang dipakai steril dan tempat usahanya resmi.Orang yang terpapar darah dalam pekerjaannya, seperti pekerja kesehatan, teknisi laboratorium, dokter gigi, dokter bedah, perawat, pekerja ruang emergensi, polisi, pemadam kebakaran, paramedis, tentara atau siapapun yang hidup dengan orang yang terinfeksi, seharusnya sangat berhati-hati agar tidak terpapar darah yang terkontaminasi. (6)

BAB IIIKESIMPULAN

Hepatitis C merupakan penyebab penyakit hati akut atau kronis yang paling berbahaya dibandingkan dengan virus hepatitis lainnya. Mengingat bahwa virus hepatitis C ini dapat menyebabkan kerusakan hati yang parah, sirosis dan kanker hati / hepatoma maka upaya pencegahan merupakan hal yang sangat penting, melalui pendidikan untuk mengenal cara-cara penularan yaitu menghindari pemakaian narkoba, penyuntikan yang aman, mencegah perilaku seksual beresiko tinggi dan menghindari pemakaian alat-alat pribadi bersama.Karena infeksi hepatitis C dapat menyebabkan kerusakan hati tanpa gejala, sangat penting untuk melakukan pemeriksaan sedini mungkin. Penelitian menunjukkan pasien yang diobati sebelum hatinya rusak secara signifikan memiliki respon yang lebih baik terhadap pengobatan dibandingkan pada pasien yang menunda pengobatannya. Tujuan pengobatan hepatitis C adalah menghilangkan virus dari tubuh sedini mungkin untuk mencegah perkembangan yang memburuk dan stadium akhir penyakit hati. Ada tiga macam obat yang digunakan dalam mengobati hepatitis C yaitu Interferon Alfa, Pegylated Interferon Alfa, Ribavirin .pengobatan ini sudah diterima dalam kemampuannya untuk melawan virus pada penderita penyakit hepatitis kronik.

DAFTAR PUSTAKA1. Bals,M. 2006. Acut Hepatitis C Virus Infection. Romania.2. PPHI. 2003. Konsensus Penatalaksanaan Hepatitis C kronik. Jakarta: Balai Penerbit FKUI.3. Sulaiman,HA. Julitasari. 2004. Selayang Pandang Hepatitis C. Jakarta.4. Kurstak E. 1993. Hepatitis C Virus, Hepatitis E Virus and Disease, inviral Hepatitis. New York5. Sacher,RA. Mc Pherson, RA. 2000. Widmans Clinical Interpretation of laboratory Tests. Philadelphia: FA Davis Company6. Anonim, 2009. Pencegahan Penularan Hepatitis C. www.medicastore.com7. Rino A Gani.2006.Hepatitis C. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV.Jakarta: FKUI.8. Rino A Gani.2005.Pengobatan Terkini Hepatitis Kronis B dan C. Divisi Hepatologi Bagian Penyakit Dalam FKUI RSUPN Cipto Mangunkusumo. Dapat diakses di http://pdpersi.co.id9. Mansjoer, A., 2007. Kapita Selekta Kedokteran / editor. Jakarta : Media Aesculapius10. . Lindseth, G.N., 2006. Gangguan Hati, Kandung Empedu, dan Pankreas dalam Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit edisi 6. Jakarta : EGC11. Bell, B. 2009. Chronic Hepatitis C. http://www.digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/ 12. Dienstag JL. 1983. Non A, Non B Hepatitis Recognition, epidemiology and Clinical Gastroentenolog