A. ANATOMI

1. Dinding Perut Anatomi dari dinding perut dari luar ke dalam terdiri dari :

a. Kutis

b. Lemak subkutis (Camper’s dan Scarpa’s)

c. muskulus obligus eksterna

d. muskulus obligus abdominis interna

e. muskulus abdominis tranversal

f. fasia transversalis

g. lemak peritoneal

h. peritoneum.1

Gambar 1. Anatomi Dinding Perut

2. Regio inguinalis

a. Kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus

inguinalis internus yang merupakan bagian yang terbuka dari fasia tranversus

abdominis. Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh

anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. Obligus

eksternus. Atapnya ialah aponeurosis m.oblikus eksternus dan di dasarnya

terdapat ligamentum inguinale. Kanalis inguinalis berisi funikulus spermatikus

pada lelaki dan ligamentum rotundum pada perempuan.2

b. Kanalis femoralis Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam

lakuna vasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat vena safena magna

bermuara di dalam v.femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang

keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis,

kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineal (ligamentum

cooper), sebelah lateral oleh sarung vena femoralis, dan sebelah medial oleh

ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoalis keluar melalui lakuna vasorum

kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan

inkaserasi hernia femoralis.2

Gambar 2. Anatomi regio ingumal.

B. DEFINISI

Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian yang

lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui

defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas

cincin, kantong, dan isi hernia.3,4,5,6

Gambar 3. Struktur Hernia

C. EPIDEMIOLOGI6

Sebanyak 10% dalam populasi umum mengalami hernia. Dari semua jenis hernia,

75% diantaranya merupakan hernia inguinalis (50% merupakan hernia inguinalis indirek

dan 25% merupakan hernia inguinalis direk), 14 % merupakan hernia umbilikalis, 10%

merupakan hernia insisional, dan hanya 3-5% yang merupakan hernia femoralis.

D. KLASIFIKASI2

Hernia dapat dibagi menjadi :

1.  Hernia interna (tidak terlihat), merupakan tonjolan usus tanpa kantong melalui suatu

lubang dalam rongga perut. Contoh: hernia diafragmatika, hernia obturatoria, hernia

winslowi.

2. Hernia eksterna (terlihat), adalah hernia yang menonjol ke luar dari dinding perut,

pinggang, atau peritoneum. Contoh :   hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia

epigastrium, hernia umbilikalis, hernia lumbalis.

Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia dapatan

atau akuisita.

Berdasarkan letaknya, hernia diberi nama seusai dengan lokasi anatomisnya, seperti hernia

diafragma, hernia inguinal, umbilikalis, femoralis, dll.

Gambar 4. Lokasi terjadinya hernia

Menurut sifatnya, hernia dibagi menjadi 2 reponibel dan ireponibel. Hernia reponibel

(reducible hernia), yaitu apabila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau

mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri

atau gejala obstruksi usus. Hernia ireponibel, yaitu apabila kantong hernia tidak dapat

kembali ke abdomen. Ini biasanya disebabkan oleh perlengkatan isi kantong pada peritoneum

kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta, merupakan jenis hernia ireponibel yang

sudah mengalami obstruksi tetapi belum ada gangguan vaskularisasi. Hernia ireponibel yang

disertai gangguan pasase disebut hernia inkarserata, sedangkan hernia ireponibel yang

disertai gangguan vaskularisasi disebut hernia strangulata.

Hernia dengan bentuk khusus:

a. Hernia Richter, adalah strangulasi yang menjepit hanya sebagian dinding usus.

b. Hernia Littre, adalah hernia yang berisi divertikulum meckel.

c. Hernia Slidding, adalah hernia yang sebagian kantongnya terbentuk dari organ isi

hernia, misalnya sekum, kolon desenden, atau vesika urinaria.

d. Hernia interstitialis, adalah hernia yang kantongnya menjorok ke dalam celah antara

lapisan dinding perut (akibat reposisi yang kurang hati-hati).

e. Hernia pantalon, adalah keadaan dimana terdapat hernia inguinalis lateralis bersama-

sama dengan hernia medialis pada satu sisi.

f. Hernia Spiegel, adalah hernia interstisial yang terletak antara m. transversus abdominis

dan m. oblikus abdominis.

g. Hernia sikatriks/ insisional, adalah hernia yang terjadi pada bekas luka laparatomi.

E. HERNIA INGUINALIS

Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan

Hernia Ingunalis Medialis.

Etiologi

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang

didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki ketimbang

perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada

anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong hernia dan isi hernia.

Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah

terbuka cukup lebar itu.2

Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia

inguinalis, yaitu (1) kanalis inguinalis yang berjalan miring, (2) adanya struktur m.oblikus

internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan (3)

adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya

hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia.2

Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis antara

lain2,4:

- Prosesus vaginalis yang terbuka, baik kongenital maupun didapat. Pada neonatus

kurang lebih 90 % prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu

tahun sekitar 30 % prosesus vaginalis belum tertutup. Akan tetapi, kejadian hernia

pada umur ini hanya beberapa persen. tidak sampai 10 % anak dengan prosesus

vaginalis paten menderita hernia. Adanya prosesus vaginalis yang paten bukan

merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain, seperti

anulus inguinalis yang cukup besar.

- Tekanan intra abdomen yang meninggi:kegemukan, angkat beban berat, kehamilan,

hipertrofi prostat, konstipasi, tumor dan asites.

- Kelemahan otot dinding perut karena usia atau karena kerusakan n. ilioinguinalis dan

n. fermoralis setelah apendektomi.

Hernia inguinalis lateralis

Hernia disebut lateralis karena menonjol dari perut

di lateral pembuluh epigastrika inferior, dan disebut

indirek karena keluar melalui 2 pintu dan saluran yaitu

anulus dan kanalis ingunalis. Kanalis inguinalis adalah

kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8

kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut.

Penutunan testis tersebut akan menarik peritonium ke

daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum

yang disebut prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang

sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah mengalami

obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam

beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dahulu maka

kanalis kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal kanalis yang terbuka ini akan

menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi),

akan timbul hernia inguinalis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup

namun karena lokus minoris resistensie maka pada keadaan yang menyebabkan peninggian

tekanan intra abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia

inguinalis lateralis akuista. Jika kantong hernia inguinalis lateral mencapai skrotum, hernia

disebut hernia skrotalis, yang harus dibedakan dengan hidrokel atau elefantiasis skrotum. Jika

hernia inguinalis lateral mencapai labium mayus disebut hernia labialis, yang harus

dibedakan dengan kista di kanalis Nuck.

Hernia inguinalis medial

Henia inguinalis medial atau direk adalah hernia yang kantongnya menonjol langsung keluar

melalui segitiga Hasselbach dan sebelah medial terhadap arteri vena epigastrika inferior.

Hernia inguinalis medial hampir selalu disebabkan oleh kelemahan otot dinding trigonum

Gambar 5. Hernia inguinalis lateral

Hasselbach. Oleh karena itu, hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada lelaki tua.

Hernia ini mempunyai conjoint tendon yang kuat, hernia ini tidak lebih hanya penonjolan

umum dan tidak pernah sampai ke skrotum. Hernia direk sangat jarang bahkan tidak pernah

mengalami strangulasi atau inkaserata. Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan hernia

inguinalis direk adalah peninggian tekanan intraabdomen konik dan kelemahan otot dinding

di trigonom Hasselbach, batuk yang kronik, kerja berat

dan pada umumnya sering ditemukan pada perokok

berat yang sudah mengalami kelemahan atau gangguan

jaringan-jaringan penyokong atau penyangga dan

kerusakan dari saraf ilioinguinalis biasanya pada pasien

denga riwayat apendektomi. Gejala yang sering

dirasakan penderita hernia ini adalah nyeri tumpul yang

biasanya menjalar ke testis dan intensitas nyeri

semakin meningkat apabila melakukan pekerjaan yang

sangat berat.

Gambaran Klinis dan Diagnosis

- Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang

muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah

berbaring.

- Nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau

periumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu

segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual muntah

baru timbul kalau terjadi inkaserata karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau

gangren.

- Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada saat inspeksi

diperhatikan keadaan asimetri kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia dalam posisi

berdiri dan berbarik. Pasien dapat diminta mengedan atau batuk sehingga benjolan

dapat dilihat. Hernia inguinalis lateral muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis

yang berjalan dari lateral atas medial bawah. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada

benjolan hernia, diraba konsistensinya. Kantong hernia yang kosong dapat diraba

pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan

sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera,

tetapi pada umumnya tanda ini susah ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ,

Gambar 6. Hernia inguinalis medial

tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum maupun ovarium.

Dengan jari telunjuk atau dengan jari kelingking, pada anak dapat dicoba mendorong

isi hernia dengan cara mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui

anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah hernia ini dapat direposisi atau

tidak. Pemeriksaan RT diperlukan jika ada kecurigaan BPH, tumor rekti, dan stenosis

anal.

Beberapa karakteristik yang dapat digunakan untuk membedakan jenis hernia inguino-

femoral7:

H.Ing Indirek H. Ing Direk H. Femoralis

Usia

Semua umur

(Kongenital &

acquired)

Orang tua

(acquired)

Dewasa dan tua

(acquired)

Jenis Kelamin Terutama pria Pria & wanita Wanita

LokasiDiatas ligamentum

inguinal

Diatas ligamentum

inguinal

Dibawah

ligamentum inguinal

Dengan menekan

anulus internus dan

pasien mengejan

(Thumb test)

Tidak keluar

benjolanKeluar benjolan Keluar benjolan

Tes invaginasi jari

lewat skrotum ke

dalam kanalis

inguinalis. Pasien

mengejan.

(Finger test)

Tonjolan pada ujung

jari

Tonjolan pada sisi

jari

Tangan kanan jari II

menekan anulus

internus, jari III

menekan anulus

eksternus, jari ke IV

menekan fossa

ovalis. Pasien

mengejan.

Dorongan pada jari

II

Dorongan pada jari

III

Dorongan pada jari

IV

(Zieman test)

Strangulasi Sering Jarang Sering

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang pada hernia ditujukan untuk selain untuk menegakkan

diagnosis, juga ditujukan untuk dugaan komplikasi dan mencari faktor resiko.

1. Laboratorium

Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut:

- Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi.

- Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan

menjadi dehidrasi.

- Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus

genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.8

2. Pemeriksaan Radiologis

Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.

Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha

atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.8Foto

thorax diperlukan untuk mencari faktor resiko seperti adanya TB atau tumor paru

yang menyebabkan batuk kronis. USG abdomen diperlukan untuk mencari adanya

tumor abdomen atau jika terdapat asites.

Penatalaksanaan2

- Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakian

penyangga untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak

dilakukan pada hernia strangulata kecuali pada anak-anak. Pada anak-anak inkaserasi

sering terjadi pada umur kurang dari dua tahun, reposisi spontan lebih sering dan

sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibanding orang dewasa. Hal ini

disebabkan oleh karena cincin hernia pada anak-anak masih elastis dibanding

dewasa. Reposisi dilakukan dengan cara menidurkan anak dengan pemberian sedatif

dan kompres es di atas hernia. Reposisi dilakukan secara bimanual dimana tangan kiri

memegang isi hernia dengan membentuk corong dan tangan kanan mendorong isi

hernia ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi

reposisi. Bila usaha reposisi ini berhasil maka anak akan dipersiapkan untuk operasi

berikutnya, sedangkan jika reposisi tidak berhasil (reposisi en block/ en mass: isi

hernia terjepit di daerah preperitoneal) dalam waktu enam jam maka harus dilakukan

operasi sesegera mungkin. Pemakaian bantalan atau penyangga hanya bertujuan agar

menahan hernia yang sudah direposisi dan harus dipakai seumur hidup. Cara ini

mempunyai komplikasi antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di

daerah yang ditekan sedangkan strangulasi tentang mengacam. Pada anak-anak cara

ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang

mengandung pembuluh darah testis.

- Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang

rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Kontra indikasi

terapi hernia yaitu hernia yang sangat besar, usia yang lanjut, dan keadaan umum

yang jelek. Sebelum dilakukan operasi, dilakukan persiapan pra bedah yaitu usaha

untuk mencegah kekambuhan (menurunkan berat badan, menyembuhkan keradangan

saluran pernapasan, obstipasi kronis, dan gangguan miksi) dan memperbaiki kondisi

umum dengan pemeberian infus dan pemasangan pipa lambung jika timbul hernia

inkarserata9. Prinsip pengobatan hernia adalah herniotomi dan hernioplasti.

Herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong

dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi,

kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Heniotomi biasanya

dilakukan pada anak-anak. Bila pada anak-anak terdapat undensensus testis, dimana

diperlukan orchidopexy, herniotomi dapat ditunda samapi usia 3-5 tahun untuk

memberikan kesempatan testis turun secara spontan.9

Hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan

memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih baik dalam

mencegah residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenalnya berbagai metode

hernioplasti, seperti:

o Basinni: setelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekontruksi lipat paha

dengan cara mengaproksimasi muskulus oblikus internus, muskulus tranversus

abdominis dan fasia tranversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum

inguinale, teknik ini dapat digunakan pada hernia direk maupun hernia

inderek. Kelemahan teknik Basinni adalah terdapatnya regangan berlebihan

dari otot yang dijahit. Untuk mengatasi masalah ini pada tahun delapan

puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu

digunakan protesis mesh untuk memperkuat 8 fasia tranversalis yang

membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahit dasar otototot ke inguinal.

Gambar 7. Teknik Operasi Bassini

o Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord

kebalikannya cara Bassini.

o Shouldice, Menurut Abrahamson (1997) prinsip dasar teknik Shouldice

adalah Bassini multi layer.

o Mc Vay : memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus,

menutup dan memperkuat fasia tranversa, dan menjahitkan pertemuan m.

tranversus abdominis internus dan m. internus abdominis yang dikenal dengan

cojoint tendon ke ligamentum cooper.

o Mercy dikenal dengan ligasi sederhana dengan diangkat tinggi kantungnya

melewati ingunal yang dikombinasi dengan pengikatan cincin interna.

Komplikasi2

1. Hernia inkarserata. Gambaran klinis pada hernia inkaserata dimulai dengan gambaran

obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basah.

2. Hernia Strangulata. Isi hernia terjepit oleh cincin hernia yang akan menimbulkan

hernia strangulata. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan

isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau

struktur didalam hernia dan terjadi transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya

udem akan menambah jepitan pada cincin hernia sehingga perfusi jaringan makin

terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan terisi transudat yang

bersifat serosanguinis. Kalau isi hernia terdiri dari usus maka akan terjadi perforasi

yang akhirnya akan menimbulkan abses lokal, fistel dan peritonitis jika ada hubungan

dengan rongga perut. Hernia strangulata adalah keadaan emergensi yang perlu

tindakan operatif secepatnya.

F. HERNIA FEMORALIS2,4

Hernia femoralis pada lipat paha merupakan penonjolan kantong di bawah

ligamentum inguinal di antara ligamentum lakunare di medial dan vena femoralis di lateral.

Hernia ini sering ditemukan pada wanita dibanding laki-laki dengan perbandingan 2:1 dan

pada umumnya mengenai remaja dan sangat jarang pada anak-anak. Pintu masuk dari hernia

femoralis adalah anulus femoralis, selanjutnya isi hernia masuk kedalam kanalis femoralis

yang berbentuk corong sejajar dengan vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar

dari fosa ovalis di lipat paha.

Hernia femoralis disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdominal yang kemudian

akan mendorong lemak preperitonial ke dalam kanalis femoralis. Faktor penyebab lainnya

adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut.

Penderita dengan hernia femoralis sering mengeluhkan nyeri tanpa pembengkakan yang

dapat di palpasi dalam lipat paha. Nyerinya bersifat nyeri tumpul dan jika telah terjadi

obstruksi dapat menimbulkan muntah dan gangguan konstipasi. Hernia femoralis sering

terjadi inkaserata dan strangulasi sehingga seringkali pasien datang dengan klinis inkarserasi

atau strangulasi.

Diagnosis banding hernia femoralis antara lain limfadenitis yang sering di sertai tanda

radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus atau kulit tubuh

kaudal dari umbilikus. Lipoma kadang tidak jarang dapat dibedakan dari benjolan jaringan

lemak preperitoneal pada hernia femoralis.Diagnosis banding lain adalah variks tunggal di

muara vena safena magna dengan atau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal

di fosa ovalis lunak. Ketika batuk atau mengedan benjolan variks membesar dengan

gelombang dan mudah dihilangkan dengan tekanan. Abses dingin yang berasal dari

spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis. Tidak jarang hernia Richter dengan

strangulasiyang telah mengalami gangguan vitalitas isi hernia, memberikan gambaran nyata

yang keluar adalah isi usus bukan nanah. Untuk membedakannya, perlunya diketahui bahwa

munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan gerak

lain yang disertai dengan peninggian tekanan intraabdominal.

Terapi yang dilakukan pada penderita hernia femoralis adalah operasi. Operasi terdiri

atas herniotomi dan disusul oleh hernioplasti. Hernia femoralis didekati melalui krural,

inguinal dan kombinasi. Pendekatan krural sering dilakukan pada wanita tanpa membuka

kanalis inguinalis. Teknik pendekatan secara inguinali adalah dengan cara membuka kanalis

inguinalis. Pada hernia femoralis dengan inkaserasi atau residif sering digunakan teknik

pendekatan kombinasi yaitu the low operation (Lockwood), the high operation (Mc Evedy)

dan Lotheissen operation.

DAFTAR PUSTAKA

1. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic

Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.

2. Sjamsuhidayat & Jong, 2010. Buku Ajar Ilmu bedah, Edisi Revisi. Jakarta: EGC . hlm 619-630.

3. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.

4. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.

5. Inguinal Hernia: Anatomy and Management http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4

6. Manthey, David. Hernias .2007. http://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm7. Syukur A, dkk, 2010. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bedah bag/SMF ILMU

BEDAH RSUD Dokter Sutomo Surabaya. Edisi IV. Surabaya: Pusat Penerbitan dan Percetakan Unair. hlm 65.

8. Way, Lawrence W. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. Current

Surgical Diagnosis and Treatment. Eleventh edition. New York. Mc Graw-Hill. 783-

789.

9. Soetamto W, dkk, 2008. Pedoman Teknik Operasi “OPTEK”. Surabaya: Pusat Penerbitan dan Percetakan Unair. hlm 89.