Upload
melissa-irawan
View
91
Download
9
Embed Size (px)
DESCRIPTION
hernia
Citation preview
A. ANATOMI
1. Dinding Perut Anatomi dari dinding perut dari luar ke dalam terdiri dari :
a. Kutis
b. Lemak subkutis (Camper’s dan Scarpa’s)
c. muskulus obligus eksterna
d. muskulus obligus abdominis interna
e. muskulus abdominis tranversal
f. fasia transversalis
g. lemak peritoneal
h. peritoneum.1
Gambar 1. Anatomi Dinding Perut
2. Regio inguinalis
a. Kanalis inguinalis. Kanalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus
inguinalis internus yang merupakan bagian yang terbuka dari fasia tranversus
abdominis. Di medial bawah, diatas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh
anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m. Obligus
eksternus. Atapnya ialah aponeurosis m.oblikus eksternus dan di dasarnya
terdapat ligamentum inguinale. Kanalis inguinalis berisi funikulus spermatikus
pada lelaki dan ligamentum rotundum pada perempuan.2
b. Kanalis femoralis Kanalis femoralis terletak medial dari v.femoralis di dalam
lakuna vasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat vena safena magna
bermuara di dalam v.femoralis. Foramen ini sempit dan dibatasi oleh tepi yang
keras dan tajam. Batas kranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis,
kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineal (ligamentum
cooper), sebelah lateral oleh sarung vena femoralis, dan sebelah medial oleh
ligamentum lakunare Gimbernati. Hernia femoalis keluar melalui lakuna vasorum
kaudal dari ligamentum inguinale. Keadaan anatomi ini sering mengakibatkan
inkaserasi hernia femoralis.2
Gambar 2. Anatomi regio ingumal.
B. DEFINISI
Hernia merupakan protusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian yang
lemah dari dinding yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui
defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas
cincin, kantong, dan isi hernia.3,4,5,6
Gambar 3. Struktur Hernia
C. EPIDEMIOLOGI6
Sebanyak 10% dalam populasi umum mengalami hernia. Dari semua jenis hernia,
75% diantaranya merupakan hernia inguinalis (50% merupakan hernia inguinalis indirek
dan 25% merupakan hernia inguinalis direk), 14 % merupakan hernia umbilikalis, 10%
merupakan hernia insisional, dan hanya 3-5% yang merupakan hernia femoralis.
D. KLASIFIKASI2
Hernia dapat dibagi menjadi :
1. Hernia interna (tidak terlihat), merupakan tonjolan usus tanpa kantong melalui suatu
lubang dalam rongga perut. Contoh: hernia diafragmatika, hernia obturatoria, hernia
winslowi.
2. Hernia eksterna (terlihat), adalah hernia yang menonjol ke luar dari dinding perut,
pinggang, atau peritoneum. Contoh : hernia inguinalis, hernia femoralis, hernia
epigastrium, hernia umbilikalis, hernia lumbalis.
Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia dapatan
atau akuisita.
Berdasarkan letaknya, hernia diberi nama seusai dengan lokasi anatomisnya, seperti hernia
diafragma, hernia inguinal, umbilikalis, femoralis, dll.
Gambar 4. Lokasi terjadinya hernia
Menurut sifatnya, hernia dibagi menjadi 2 reponibel dan ireponibel. Hernia reponibel
(reducible hernia), yaitu apabila isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau
mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri
atau gejala obstruksi usus. Hernia ireponibel, yaitu apabila kantong hernia tidak dapat
kembali ke abdomen. Ini biasanya disebabkan oleh perlengkatan isi kantong pada peritoneum
kantong hernia. Hernia ini disebut hernia akreta, merupakan jenis hernia ireponibel yang
sudah mengalami obstruksi tetapi belum ada gangguan vaskularisasi. Hernia ireponibel yang
disertai gangguan pasase disebut hernia inkarserata, sedangkan hernia ireponibel yang
disertai gangguan vaskularisasi disebut hernia strangulata.
Hernia dengan bentuk khusus:
a. Hernia Richter, adalah strangulasi yang menjepit hanya sebagian dinding usus.
b. Hernia Littre, adalah hernia yang berisi divertikulum meckel.
c. Hernia Slidding, adalah hernia yang sebagian kantongnya terbentuk dari organ isi
hernia, misalnya sekum, kolon desenden, atau vesika urinaria.
d. Hernia interstitialis, adalah hernia yang kantongnya menjorok ke dalam celah antara
lapisan dinding perut (akibat reposisi yang kurang hati-hati).
e. Hernia pantalon, adalah keadaan dimana terdapat hernia inguinalis lateralis bersama-
sama dengan hernia medialis pada satu sisi.
f. Hernia Spiegel, adalah hernia interstisial yang terletak antara m. transversus abdominis
dan m. oblikus abdominis.
g. Hernia sikatriks/ insisional, adalah hernia yang terjadi pada bekas luka laparatomi.
E. HERNIA INGUINALIS
Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan
Hernia Ingunalis Medialis.
Etiologi
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang
didapat. Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki ketimbang
perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada
anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong hernia dan isi hernia.
Selain itu diperlukan pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah
terbuka cukup lebar itu.2
Pada orang yang sehat, ada tiga mekanisme yang dapat mencegah terjadinya hernia
inguinalis, yaitu (1) kanalis inguinalis yang berjalan miring, (2) adanya struktur m.oblikus
internus abdominis yang menutup anulus inguinalis internus ketika berkontraksi dan (3)
adanya fasia transversa yang kuat yang menutupi trigonum Hasselbach yang umumnya
hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia.2
Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hernia inguinalis antara
lain2,4:
- Prosesus vaginalis yang terbuka, baik kongenital maupun didapat. Pada neonatus
kurang lebih 90 % prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu
tahun sekitar 30 % prosesus vaginalis belum tertutup. Akan tetapi, kejadian hernia
pada umur ini hanya beberapa persen. tidak sampai 10 % anak dengan prosesus
vaginalis paten menderita hernia. Adanya prosesus vaginalis yang paten bukan
merupakan penyebab tunggal terjadinya hernia, tetapi diperlukan faktor lain, seperti
anulus inguinalis yang cukup besar.
- Tekanan intra abdomen yang meninggi:kegemukan, angkat beban berat, kehamilan,
hipertrofi prostat, konstipasi, tumor dan asites.
- Kelemahan otot dinding perut karena usia atau karena kerusakan n. ilioinguinalis dan
n. fermoralis setelah apendektomi.
Hernia inguinalis lateralis
Hernia disebut lateralis karena menonjol dari perut
di lateral pembuluh epigastrika inferior, dan disebut
indirek karena keluar melalui 2 pintu dan saluran yaitu
anulus dan kanalis ingunalis. Kanalis inguinalis adalah
kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8
kehamilan, terjadi desensus testis melalui kanal tersebut.
Penutunan testis tersebut akan menarik peritonium ke
daerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum
yang disebut prosesus vaginalis peritonei. Pada bayi yang
sudah lahir, umumnya prosesus ini sudah mengalami
obliterasi sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut. Namun dalam
beberapa hal, sering kali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun lebih dahulu maka
kanalis kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal kanalis yang terbuka ini akan
menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus terbuka terus (karena tidak mengalami obliterasi),
akan timbul hernia inguinalis kongenital. Pada orang tua kanalis tersebut telah menutup
namun karena lokus minoris resistensie maka pada keadaan yang menyebabkan peninggian
tekanan intra abdominal meningkat, kanal tersebut dapat terbuka kembali dan timbul hernia
inguinalis lateralis akuista. Jika kantong hernia inguinalis lateral mencapai skrotum, hernia
disebut hernia skrotalis, yang harus dibedakan dengan hidrokel atau elefantiasis skrotum. Jika
hernia inguinalis lateral mencapai labium mayus disebut hernia labialis, yang harus
dibedakan dengan kista di kanalis Nuck.
Hernia inguinalis medial
Henia inguinalis medial atau direk adalah hernia yang kantongnya menonjol langsung keluar
melalui segitiga Hasselbach dan sebelah medial terhadap arteri vena epigastrika inferior.
Hernia inguinalis medial hampir selalu disebabkan oleh kelemahan otot dinding trigonum
Gambar 5. Hernia inguinalis lateral
Hasselbach. Oleh karena itu, hernia ini umumnya terjadi bilateral, khususnya pada lelaki tua.
Hernia ini mempunyai conjoint tendon yang kuat, hernia ini tidak lebih hanya penonjolan
umum dan tidak pernah sampai ke skrotum. Hernia direk sangat jarang bahkan tidak pernah
mengalami strangulasi atau inkaserata. Faktor predisposisi yang dapat menyebabkan hernia
inguinalis direk adalah peninggian tekanan intraabdomen konik dan kelemahan otot dinding
di trigonom Hasselbach, batuk yang kronik, kerja berat
dan pada umumnya sering ditemukan pada perokok
berat yang sudah mengalami kelemahan atau gangguan
jaringan-jaringan penyokong atau penyangga dan
kerusakan dari saraf ilioinguinalis biasanya pada pasien
denga riwayat apendektomi. Gejala yang sering
dirasakan penderita hernia ini adalah nyeri tumpul yang
biasanya menjalar ke testis dan intensitas nyeri
semakin meningkat apabila melakukan pekerjaan yang
sangat berat.
Gambaran Klinis dan Diagnosis
- Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang
muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan dan menghilang setelah
berbaring.
- Nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau
periumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu
segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual muntah
baru timbul kalau terjadi inkaserata karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau
gangren.
- Tanda klinis pada pemeriksaan fisik bergantung pada isi hernia. Pada saat inspeksi
diperhatikan keadaan asimetri kedua sisi lipat paha, skrotum, atau labia dalam posisi
berdiri dan berbarik. Pasien dapat diminta mengedan atau batuk sehingga benjolan
dapat dilihat. Hernia inguinalis lateral muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis
yang berjalan dari lateral atas medial bawah. Palpasi dilakukan dalam keadaan ada
benjolan hernia, diraba konsistensinya. Kantong hernia yang kosong dapat diraba
pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan
sensasi gesekan dua permukaan sutera. Tanda ini disebut tanda sarung tangan sutera,
tetapi pada umumnya tanda ini susah ditentukan. Kalau kantong hernia berisi organ,
Gambar 6. Hernia inguinalis medial
tergantung isinya, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum maupun ovarium.
Dengan jari telunjuk atau dengan jari kelingking, pada anak dapat dicoba mendorong
isi hernia dengan cara mendorong isi hernia dengan menekan kulit skrotum melalui
anulus eksternus sehingga dapat ditentukan apakah hernia ini dapat direposisi atau
tidak. Pemeriksaan RT diperlukan jika ada kecurigaan BPH, tumor rekti, dan stenosis
anal.
Beberapa karakteristik yang dapat digunakan untuk membedakan jenis hernia inguino-
femoral7:
H.Ing Indirek H. Ing Direk H. Femoralis
Usia
Semua umur
(Kongenital &
acquired)
Orang tua
(acquired)
Dewasa dan tua
(acquired)
Jenis Kelamin Terutama pria Pria & wanita Wanita
LokasiDiatas ligamentum
inguinal
Diatas ligamentum
inguinal
Dibawah
ligamentum inguinal
Dengan menekan
anulus internus dan
pasien mengejan
(Thumb test)
Tidak keluar
benjolanKeluar benjolan Keluar benjolan
Tes invaginasi jari
lewat skrotum ke
dalam kanalis
inguinalis. Pasien
mengejan.
(Finger test)
Tonjolan pada ujung
jari
Tonjolan pada sisi
jari
Tangan kanan jari II
menekan anulus
internus, jari III
menekan anulus
eksternus, jari ke IV
menekan fossa
ovalis. Pasien
mengejan.
Dorongan pada jari
II
Dorongan pada jari
III
Dorongan pada jari
IV
(Zieman test)
Strangulasi Sering Jarang Sering
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada hernia ditujukan untuk selain untuk menegakkan
diagnosis, juga ditujukan untuk dugaan komplikasi dan mencari faktor resiko.
1. Laboratorium
Untuk mendukung ke arah adanya strangulasi, sebagai berikut:
- Leukocytosis dengan shift to the left yang menandakan strangulasi.
- Elektrolit, BUN, kadar kreatinine yang tinggi akibat muntah-muntah dan
menjadi dehidrasi.
- Tes Urinalisis untuk menyingkirkan adanya masalah dari traktus
genitourinarius yang menyebabkan nyeri lipat paha.8
2. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis tidak diperlukan pada pemeriksaan rutin hernia.
Ultrasonografi dapat digunakan untuk membedakan adanya massa pada lipat paha
atau dinding abdomen dan juga membedakan penyebab pembengkakan testis.8Foto
thorax diperlukan untuk mencari faktor resiko seperti adanya TB atau tumor paru
yang menyebabkan batuk kronis. USG abdomen diperlukan untuk mencari adanya
tumor abdomen atau jika terdapat asites.
Penatalaksanaan2
- Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakian
penyangga untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi tidak
dilakukan pada hernia strangulata kecuali pada anak-anak. Pada anak-anak inkaserasi
sering terjadi pada umur kurang dari dua tahun, reposisi spontan lebih sering dan
sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibanding orang dewasa. Hal ini
disebabkan oleh karena cincin hernia pada anak-anak masih elastis dibanding
dewasa. Reposisi dilakukan dengan cara menidurkan anak dengan pemberian sedatif
dan kompres es di atas hernia. Reposisi dilakukan secara bimanual dimana tangan kiri
memegang isi hernia dengan membentuk corong dan tangan kanan mendorong isi
hernia ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi
reposisi. Bila usaha reposisi ini berhasil maka anak akan dipersiapkan untuk operasi
berikutnya, sedangkan jika reposisi tidak berhasil (reposisi en block/ en mass: isi
hernia terjepit di daerah preperitoneal) dalam waktu enam jam maka harus dilakukan
operasi sesegera mungkin. Pemakaian bantalan atau penyangga hanya bertujuan agar
menahan hernia yang sudah direposisi dan harus dipakai seumur hidup. Cara ini
mempunyai komplikasi antara lain merusak kulit dan tonus otot dinding perut di
daerah yang ditekan sedangkan strangulasi tentang mengacam. Pada anak-anak cara
ini dapat menimbulkan atrofi testis karena tekanan pada tali sperma yang
mengandung pembuluh darah testis.
- Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang
rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Kontra indikasi
terapi hernia yaitu hernia yang sangat besar, usia yang lanjut, dan keadaan umum
yang jelek. Sebelum dilakukan operasi, dilakukan persiapan pra bedah yaitu usaha
untuk mencegah kekambuhan (menurunkan berat badan, menyembuhkan keradangan
saluran pernapasan, obstipasi kronis, dan gangguan miksi) dan memperbaiki kondisi
umum dengan pemeberian infus dan pemasangan pipa lambung jika timbul hernia
inkarserata9. Prinsip pengobatan hernia adalah herniotomi dan hernioplasti.
Herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong
dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi,
kantong hernia dijahit-ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Heniotomi biasanya
dilakukan pada anak-anak. Bila pada anak-anak terdapat undensensus testis, dimana
diperlukan orchidopexy, herniotomi dapat ditunda samapi usia 3-5 tahun untuk
memberikan kesempatan testis turun secara spontan.9
Hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih baik dalam
mencegah residif dibandingkan dengan herniotomi. Dikenalnya berbagai metode
hernioplasti, seperti:
o Basinni: setelah diseksi kanalis inguinalis, dilakukan rekontruksi lipat paha
dengan cara mengaproksimasi muskulus oblikus internus, muskulus tranversus
abdominis dan fasia tranversalis dengan traktus iliopubik dan ligamentum
inguinale, teknik ini dapat digunakan pada hernia direk maupun hernia
inderek. Kelemahan teknik Basinni adalah terdapatnya regangan berlebihan
dari otot yang dijahit. Untuk mengatasi masalah ini pada tahun delapan
puluhan dipopulerkan pendekatan operasi bebas regangan. Pada teknik itu
digunakan protesis mesh untuk memperkuat 8 fasia tranversalis yang
membentuk dasar kanalis inguinalis tanpa menjahit dasar otototot ke inguinal.
Gambar 7. Teknik Operasi Bassini
o Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara cord
kebalikannya cara Bassini.
o Shouldice, Menurut Abrahamson (1997) prinsip dasar teknik Shouldice
adalah Bassini multi layer.
o Mc Vay : memperkecil anulus inguinalis internus dengan jahitan terputus,
menutup dan memperkuat fasia tranversa, dan menjahitkan pertemuan m.
tranversus abdominis internus dan m. internus abdominis yang dikenal dengan
cojoint tendon ke ligamentum cooper.
o Mercy dikenal dengan ligasi sederhana dengan diangkat tinggi kantungnya
melewati ingunal yang dikombinasi dengan pengikatan cincin interna.
Komplikasi2
1. Hernia inkarserata. Gambaran klinis pada hernia inkaserata dimulai dengan gambaran
obstruksi usus dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit, dan asam basah.
2. Hernia Strangulata. Isi hernia terjepit oleh cincin hernia yang akan menimbulkan
hernia strangulata. Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan
isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi udem organ atau
struktur didalam hernia dan terjadi transudasi kedalam kantong hernia. Timbulnya
udem akan menambah jepitan pada cincin hernia sehingga perfusi jaringan makin
terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan terisi transudat yang
bersifat serosanguinis. Kalau isi hernia terdiri dari usus maka akan terjadi perforasi
yang akhirnya akan menimbulkan abses lokal, fistel dan peritonitis jika ada hubungan
dengan rongga perut. Hernia strangulata adalah keadaan emergensi yang perlu
tindakan operatif secepatnya.
F. HERNIA FEMORALIS2,4
Hernia femoralis pada lipat paha merupakan penonjolan kantong di bawah
ligamentum inguinal di antara ligamentum lakunare di medial dan vena femoralis di lateral.
Hernia ini sering ditemukan pada wanita dibanding laki-laki dengan perbandingan 2:1 dan
pada umumnya mengenai remaja dan sangat jarang pada anak-anak. Pintu masuk dari hernia
femoralis adalah anulus femoralis, selanjutnya isi hernia masuk kedalam kanalis femoralis
yang berbentuk corong sejajar dengan vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar
dari fosa ovalis di lipat paha.
Hernia femoralis disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdominal yang kemudian
akan mendorong lemak preperitonial ke dalam kanalis femoralis. Faktor penyebab lainnya
adalah kehamilan multipara, obesitas dan degenerasi jaringan ikat karena usia lanjut.
Penderita dengan hernia femoralis sering mengeluhkan nyeri tanpa pembengkakan yang
dapat di palpasi dalam lipat paha. Nyerinya bersifat nyeri tumpul dan jika telah terjadi
obstruksi dapat menimbulkan muntah dan gangguan konstipasi. Hernia femoralis sering
terjadi inkaserata dan strangulasi sehingga seringkali pasien datang dengan klinis inkarserasi
atau strangulasi.
Diagnosis banding hernia femoralis antara lain limfadenitis yang sering di sertai tanda
radang lokal umum dengan sumber infeksi di tungkai bawah, perineum, anus atau kulit tubuh
kaudal dari umbilikus. Lipoma kadang tidak jarang dapat dibedakan dari benjolan jaringan
lemak preperitoneal pada hernia femoralis.Diagnosis banding lain adalah variks tunggal di
muara vena safena magna dengan atau tanpa varises pada tungkai. Konsistensi variks tunggal
di fosa ovalis lunak. Ketika batuk atau mengedan benjolan variks membesar dengan
gelombang dan mudah dihilangkan dengan tekanan. Abses dingin yang berasal dari
spondilitis torakolumbalis dapat menonjol di fosa ovalis. Tidak jarang hernia Richter dengan
strangulasiyang telah mengalami gangguan vitalitas isi hernia, memberikan gambaran nyata
yang keluar adalah isi usus bukan nanah. Untuk membedakannya, perlunya diketahui bahwa
munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan gerak
lain yang disertai dengan peninggian tekanan intraabdominal.
Terapi yang dilakukan pada penderita hernia femoralis adalah operasi. Operasi terdiri
atas herniotomi dan disusul oleh hernioplasti. Hernia femoralis didekati melalui krural,
inguinal dan kombinasi. Pendekatan krural sering dilakukan pada wanita tanpa membuka
kanalis inguinalis. Teknik pendekatan secara inguinali adalah dengan cara membuka kanalis
inguinalis. Pada hernia femoralis dengan inkaserasi atau residif sering digunakan teknik
pendekatan kombinasi yaitu the low operation (Lockwood), the high operation (Mc Evedy)
dan Lotheissen operation.
DAFTAR PUSTAKA
1. Norton,Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic
Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.
2. Sjamsuhidayat & Jong, 2010. Buku Ajar Ilmu bedah, Edisi Revisi. Jakarta: EGC . hlm 619-630.
3. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery. 17th Edition. Philadelphia. Elsevier Saunders. 1199-1217.
4. Brunicardi, F Charles. 2005. Inguinal Hernias. Schwartz’s Principles of Surgery. Eighth edition. New York. Mc Graw-Hill. 1353-1394.
5. Inguinal Hernia: Anatomy and Management http://www.medscape.com/viewarticle/420354_4
6. Manthey, David. Hernias .2007. http://www.emedicine.com/emerg/topic251.htm7. Syukur A, dkk, 2010. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bedah bag/SMF ILMU
BEDAH RSUD Dokter Sutomo Surabaya. Edisi IV. Surabaya: Pusat Penerbitan dan Percetakan Unair. hlm 65.
8. Way, Lawrence W. 2003. Hernias & Other Lesions of the Abdominal Wall. Current
Surgical Diagnosis and Treatment. Eleventh edition. New York. Mc Graw-Hill. 783-
789.
9. Soetamto W, dkk, 2008. Pedoman Teknik Operasi “OPTEK”. Surabaya: Pusat Penerbitan dan Percetakan Unair. hlm 89.