Gestational Diabetes Mellitus

Disusun Guna Memenuhi Tugas dan Melengkapi Syarat Dalam Menempuh Program

Studi Profesi Dokter

Disusun Oleh :

Rainy Anjani (030.06.208)

Pembimbing :

Letkol Kes dr. Zakaria, Sp. OG

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN UDARA

DOKTER ESNAWAN ANTARIKSA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 12 SEPTEMBER 2011 – 18 NOVEMBER 2011

LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Rainy Anjani

Fakultas : Kedokteran Umum

Tingkat : Universitas Trisakti Jakarta

Bidang Pendidikan : Ilmu Kandungan dan Kebidanan

Periode Kepaniteraan Klinik : 12 September 2011 – 18 November 2011

Judul : Diabetes Mellitus Gestasional

Diajukan : 11 November 2011

Pembimbing : Letkol Kes dr. Zakaria, Sp. OG

Telah Diperiksa dan Disahkan Tanggal Mengetahui :

Ketua SMF Ilmu Kandungan dan Kebidanan Pembimbing

RSPAU dr. Esnawan Antariksa Jakarta

Letkol Kes dr. Zakaria, Sp. OG Letkol Kes dr. Zakaria, Sp. OG

ii

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................................................................... II

JOURNAL GESTATIONAL DIABETES MELLITUS

BACKGROUND........................................................................................................................................1

EPIDEMIOLOGY......................................................................................................................................2

CLASSIFICATION.....................................................................................................................................2

RISK FACTORS........................................................................................................................................2

PATHOPHYSIOLOGY...............................................................................................................................3

SCREENING............................................................................................................................................5

PATHWAYS............................................................................................................................................6

MANAGEMENT......................................................................................................................................8

LIFESTYLE...............................................................................................................................................9

MEDICATION.........................................................................................................................................9

PROGNOSIS..........................................................................................................................................10

COMPLICATIONS..................................................................................................................................11

REFERENCES........................................................................................................................................12

JURNAL DIABETES MELLITUS GESTASIONAL

KATA PENGANTAR.................................................................................................................................. II

BAB I......................................................................................................................................................1

PENDAHULUAN.....................................................................................................................................1

BAB II.....................................................................................................................................................2

DIABETES MELLITUS GESTASIONAL.......................................................................................................2

II. 1. DEFINISI.........................................................................................................................................2

II. 2. EPIDEMIOLOGI...............................................................................................................................2

II. 3. KLASIFIKASI....................................................................................................................................2

II. 4. FAKTOR RISIKO...............................................................................................................................3

II. 7. METODE SKRINING........................................................................................................................7

II. 8. MANAJEMEN...............................................................................................................................10

iii

II. 9. GAYA HIDUP.................................................................................................................................10

II. 1O. MEDIKASI..................................................................................................................................11

II. 11. PROGNOSIS................................................................................................................................12

II. 12. KOMPLIKASI...............................................................................................................................13

iv

Gestational Diabetes Mellitus

Thomas A. Buchanan1 and Anny H. Xiang2

1Departments of Medicine, Obstetrics and Gynecology, and Physiology and Biophysics, and 

2Department of Preventive Medicine, University of Southern California Keck School of Medicine, Los Angeles, California, USA.

Address correspondence to: Thomas A. Buchanan, Room 6602 GNH, 1200 North

State Street, Los Angeles, California 90089-9317, USA. Phone: (323) 226-4632;

Fax: (323) 226-2796; E-mail: buchanan@usc.edu.

Published March 1, 2005

Gestational diabetes (or gestational diabetes mellitus, GDM) is a condition in which women without previously diagnosed diabetes exhibit high blood glucose levels during pregnancy (especially during third trimester of pregnancy). Gestational diabetes is caused when the body of a pregnant woman does not secrete excess insulin required during pregnancy leading to increased blood sugar levels.[1]

Gestational diabetes generally has few symptoms and it is most commonly diagnosed by screening during pregnancy. Diagnostic tests detect inappropriately high levels of glucose in blood samples. Gestational diabetes affects 3-10% of pregnancies, depending on the population studied.[2]

As with diabetes mellitus in pregnancy in general, babies born to mothers with gestational diabetes are typically at increased risk of problems such as being large for gestational age (which may lead to delivery complications), low blood sugar, and jaundice. Gestational diabetes is a treatable condition and women who have adequate control of glucose levels can effectively decrease these risks.

Women with gestational diabetes are at increased risk of developing type 2 diabetes mellitus (or, very rarely, latent autoimmune diabetes or Type 1) after pregnancy, as well as having a higher incidence of pre-eclampsia and caesarean section;[3] their offspring are prone to developing childhood obesity, with type 2 diabetes later in life. Most patients are treated only with diet modification and moderate exercise but some take anti-diabetic drugs, including insulin.[3]

Epidemiology

Gestational diabetes affects 3-10% of pregnancies, depending on the population studied.[2]

Classification

Gestational diabetes is formally defined as "any degree of glucose intolerance with onset or first recognition during pregnancy". This definition acknowledges the possibility that patients may have previously undiagnosed diabetes mellitus, or may have developed diabetes coincidentally with pregnancy. Whether symptoms subside after pregnancy is also irrelevant to the diagnosis. [4][5]

The White classification, named after Priscilla White[6] who pioneered in research on the effect of diabetes types on perinatal outcome, is widely used to assess maternal and fetal risk. It distinguishes between gestational diabetes (type A) and diabetes that existed prior to pregnancy (pregestational diabetes). These two groups are further subdivided according to their associated risks and management.[7]

There are 2 subtypes of gestational diabetes (diabetes which began during pregnancy):

Type A1: abnormal oral glucose tolerance test (OGTT) but normal blood glucose levels during fasting and 2 hours after meals; diet modification is sufficient to control glucose levels

Type A2: abnormal OGTT compounded by abnormal glucose levels during fasting and/or after meals; additional therapy with insulin or other medications is required

Risk Factors

Classical risk factors for developing gestational diabetes are the following:[8][9]

A previous diagnosis of gestational diabetes or prediabetes, impaired glucose tolerance, or impaired fasting glycaemia

A family history revealing a first degree relative with type 2 diabetes

Maternal age - a woman's risk factor increases as she gets older (especially for women over 35 years of age)

Ethnic background (those with higher risk factors include African-Americans, Afro-Caribbeans, Native Americans, Hispanics, Pacific Islanders, and people originating from South Asia)

Being overweight, obese or severely obese increases the risk by a factor 2.1, 3.6 and 8.6, respectively.

A previous pregnancy which resulted in a child with a high birth weight (>90th centile, or >4000 g (8 lbs 12.8 oz))

In addition to this, statistics show a double risk of GDM in smokers. Polycystic ovarian syndrome is also a risk factor, although relevant evidence remains controversial. Some studies have looked at more controversial potential risk factors, such as short stature. [8][10][11][12]

About 40-60% of women with GDM have no demonstrable risk factor; for this reason many advocate to screen all women. Typically women with gestational diabetes exhibit no symptoms (another reason for universal screening), but some women may demonstrate increased thirst, increased urination, fatigue, nausea and vomiting, bladder infection, and blurred vision.[13] 

Pathophysiology

Effect of insulin on glucose uptake and metabolism. Insulin binds to its receptor

(1) on the cell membrane which in turn starts many protein activation cascades

(2). These include: translocation of Glut-4 transporter to the plasma

membrane and influx of glucose (3), glycogen synthesis (4), glycolysis (5)

and fatty acid synthesis (6).

The precise mechanisms underlying gestational diabetes remain unknown. The hallmark of GDM is increased insulin resistance. Pregnancy hormones and other factors are thought to interfere with the action of insulin as it binds to the insulin receptor. The interference probably occurs at the level of the cell signaling pathway behind the insulin receptor. Since insulin promotes the entry of glucose into most cells, insulin resistance prevents glucose from entering the cells properly. As a

result, glucose remains in the bloodstream, where glucose levels rise. More insulin is needed to overcome this resistance; about 1.5-2.5 times more insulin is produced than in a normal pregnancy.[14]

Insulin resistance is a normal phenomenon emerging in the second trimester of pregnancy, which progresses thereafter to levels seen in non-pregnant patients with type 2 diabetes. It is thought to secure glucose supply to the growing fetus. Women with GDM have an insulin resistance they cannot compensate with increased production in the β-cells of the pancreas. Placental hormones, and to a lesser extent increased fat deposits during pregnancy, seem to mediate insulin resistance during pregnancy. Cortisol and progesterone are the main culprits, but human placental lactogen, prolactin and estradiol contribute too.[14]

It is unclear why some patients are unable to balance insulin needs and develop GDM, however a number of explanations have been given, similar to those in type 2 diabetes: autoimmunity, single gene mutations, obesity, and other mechanisms.[15]

Because glucose travels across the placenta (through diffusion facilitated by GLUT3 carriers), the fetus is exposed to higher glucose levels. This leads to increased fetal levels of insulin (insulin itself cannot cross the placenta). The growth-stimulating effects of insulin can lead to excessive growth and a large body (macrosomia). After birth, the high glucose environment disappears, leaving these newborns with ongoing high insulin production and susceptibility to low blood glucose levels (hypoglycemia).[16]

Screening

2006 WHO Diabetes criteria[17] 

Condition2 hour glucose

mmol/l(mg/dl)

Fasting glucose

mmol/l(mg/dl)

Normal <7.8 (<140) <6.1 (<110)

Impaired fasting glycaemia

<7.8 (<140) ≥ 6.1(≥110) & <7.0(<126)

Impaired glucose tolerance

≥7.8 (≥140) <7.0 (<126)

Diabetes mellitus ≥11.1 (≥200) ≥7.0 (≥126)

A number of screening and diagnostic tests have been used to look for high levels of glucose in plasma orserum in defined circumstances. One method is a stepwise approach where a suspicious result on a screening test is followed by diagnostic test. Alternatively, a more involved diagnostic test can be used directly at the first antenatal visit in high-risk patients (for example in those with polycystic ovarian syndrome or acanthosis nigricans).[16]

Tests for gestational diabetes

Non-challenge blood glucose tests

Fasting glucose test

2-hour postprandial (after a meal) glucose test

Random glucose test

Screening glucose challenge test

Oral glucose tolerance test (OGTT)

Non-challenge blood glucose tests involve measuring glucose levels in blood samples without challenging the subject with glucose solutions. A blood glucose level is determined when fasting, 2 hours after a meal, or simply at any random time. In contrast, challenge tests involve drinking a glucose solution and measuring glucose concentration thereafter in the blood; in diabetes, they tend to remain high. The glucose solution has a very sweet taste which some women find unpleasant; sometimes, therefore, artificial flavours are added. Some women may experience nausea during the test, and more so with higher glucose levels.[18][19]

Pathways

There are different opinions about optimal screening and diagnostic measures, in part due to differences in population risks, cost-effectiveness considerations, and lack of an evidence base to support large national screening programs. The most elaborate regime entails a random blood glucose test during a booking visit, a screening glucose challenge test around 24–28 weeks' gestation, followed by an OGTT if the tests are outside normal limits. If there is a high suspicion, women may be tested earlier.[5][20]

In the United States, most obstetricians prefer universal screening with a screening glucose challenge test. In the United Kingdom, obstetric units often rely on risk factors and a random blood glucose test. The American Diabetes Association and the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada recommend routine screening unless the patient is low risk (this means the woman must be younger than 25 years and have a body mass index less than 27, with no personal, ethnic or family risk factors) The Canadian Diabetes Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists recommend universal screening. The U.S. Preventive Services Task Force found that there is insufficient evidence to recommend for or against routine screening.[5][16][20][21][22][23][24][25]

Non-Challenge Blood Glucose Tests

When a plasma glucose level is found to be higher than 126 mg/dl (7.0 mmol/l) after fasting, or over 200 mg/dl (11.1 mmol/l) on any occasion, and if this is confirmed on a subsequent day, the diagnosis of GDM is made, and no further testing is required. These tests are typically performed at the first antenatal visit. They are patient-friendly and inexpensive, but have a lower test performance compared to the other tests, with moderate sensitivity, low specificity and high false positive rates. [5][26][27][28]

Screening Glucose Challenge Test

The screening glucose challenge test (sometimes called the O'Sullivan test) is performed between 24–28 weeks, and can be seen as a simplified version of the oral glucose tolerance test (OGTT). It involves drinking a solution containing 50 grams of glucose, and measuring blood levels 1 hour later.[29]

If the cut-off point is set at 140 mg/dl (7.8 mmol/l), 80% of women with GDM will be detected. If this threshold for further testing is lowered to 130 mg/dl, 90% of GDM cases will be detected, but there will also be more women who will be subjected to a consequent OGTT unnecessarily.[5]

Oral Glucose Tolerance Test

The OGTT should be done in the morning after an overnight fast of between 8 and 14 hours. During the three previous days the subject must have an unrestricted diet (containing at least 150 g carbohydrate per day) and unlimited physical activity. The subject should remain seated during the test and should not smoke throughout the test. [30]

The test involves drinking a solution containing a certain amount of glucose, and drawing blood to measure glucose levels at the start and on set time intervals thereafter.[30]

The diagnostic criteria from the National Diabetes Data Group (NDDG) have been used most often, but some centers rely on the Carpenter and Coustan criteria, which set the cutoff for normal at lower values. Compared with the NDDG criteria, the Carpenter and Coustan criteria lead to a diagnosis of gestational diabetes in 54 percent more pregnant women, with an increased cost and no compelling evidence of improved perinatal outcomes.[31]

The following are the values which the American Diabetes Association considers to be abnormal during the 100 g of glucose OGTT:

Fasting blood glucose level ≥95 mg/dl (5.33 mmol/L)

1 hour blood glucose level ≥180 mg/dl (10 mmol/L)

2 hour blood glucose level ≥155 mg/dl (8.6 mmol/L)

3 hour blood glucose level ≥140 mg/dl (7.8 mmol/L)

An alternative test uses a 75 g glucose load and measures the blood glucose levels before and after 1 and 2 hours, using the same reference values. This test will

identify fewer women who are at risk, and there is only a weak concordance (agreement rate) between this test and a 3 hour 100 g test.[32]

The glucose values used to detect gestational diabetes were first determined by O'Sullivan and Mahan (1964) in a retrospective cohort study(using a 100 grams of glucose OGTT) designed to detect risk of developing type 2 diabetes in the future. The values were set using whole blood and required two values reaching or exceeding the value to be positive.[33] Subsequent information led to alterations in O'Sullivan's criteria. When methods for blood glucose determination changed from the use of whole blood to venous plasma samples, the criteria for GDM were also changed.

Urinary Glucose Testing

Women with GDM may have high glucose levels in their urine (glucosuria). Although dipstick testing is widely practiced, it performs poorly, and discontinuing routine dipstick testing has not been shown to cause underdiagnosis where universal screening is performed. Increasedglomerular filtration rates during pregnancy contribute to some 50% of women having glucose in their urine on dipstick tests at some point during their pregnancy. The sensitivity of glucosuria for GDM in the first 2 trimesters is only around 10% and the positive predictive value is around 20%.[34][35][36]

Management

The goal of treatment is to reduce the risks of GDM for mother and child. Scientific evidence is beginning to show that controlling glucose levels can result in less serious fetal complications (such as macrosomia) and increased maternal quality of life. Unfortunately, treatment of GDM is also accompanied by more infants admitted to neonatal wards and more inductions of labour, with no proven decrease in cesarean section rates or perinatal mortality. These findings are still recent and controversial. [37][38][39]

A repeat OGTT should be carried out 2–4 months after delivery, to confirm the diabetes has disappeared. Afterwards, regular screening for type 2 diabetes is advised.[8]

If a diabetic diet or G.I. Diet, exercise, and oral medication are inadequate to control glucose levels, insulin therapy may become necessary.

The development of macrosomia can be evaluated during pregnancy by using sonography. Women who use insulin, with a history of stillbirth, or with hypertension are managed like women with overt diabetes.[13]

Lifestyle

Counselling before pregnancy (for example, about preventive folic acid supplements) and multidisciplinary management are important for good pregnancy outcomes. Most women can manage their GDM with dietary changes and exercise. Self monitoring of blood glucose levels can guide therapy. Some women will need antidiabetic drugs, most commonly insulin therapy.[40]

Any diet needs to provide sufficient calories for pregnancy, typically 2,000 - 2,500 kcal with the exclusion of simple carbohydrates. The main goal of dietary modifications is to avoid peaks in blood sugar levels. This can be done by spreading carbohydrate intake over meals and snacks throughout the day, and using slow-release carbohydrate sources—known as the G.I. Diet. Since insulin resistance is highest in mornings, breakfast carbohydrates need to be restricted more. Ingesting more fiber in foods with whole grains, or fruit and vegetables can also reduce the risk of gestational diabetes. [8][13][41]

Regular moderately intense physical exercise is advised, although there is no consensus on the specific structure of exercise programs for GDM.[8][42]

Self monitoring can be accomplished using a handheld capillary glucose dosage system. Compliance with these glucometer systems can be low. Target ranges advised by the Australasian Diabetes in Pregnancy Society are as follows:[8] [43]

fasting capillary blood glucose levels <5.5 mmol/L

1 hour postprandial capillary blood glucose levels <8.0 mmol/L

2 hour postprandial blood glucose levels <6.7 mmol/L

Regular blood samples can be used to determine HbA1c levels, which give an idea of glucose control over a longer time period.[8]

Research suggests a possible benefit of breastfeeding to reduce the risk of diabetes and related risks for both mother and child.[44]

Medication

If monitoring reveals failing control of glucose levels with these measures, or if there is evidence of complications like excessive fetal growth, treatment with insulin might become necessary. The most common therapeutic regime involves premeal fast-acting insulin to blunt sharp glucose rises after meals. Care needs to be taken to avoid low blood sugar levels (hypoglycemia) due to excessive insulin injections. Insulin therapy can be normal or very tight; more injections can result in better

control but requires more effort, and there is no consensus that it has large benefits. [8][16][45][46]

There is some evidence that certain oral glycemic agents might be safe in pregnancy, or at least, are significantly less dangerous to the developing fetus than poorly controlled diabetes. Glyburide, a second generation sulfonylurea, has been shown to be an effective alternative to insulin therapy. In one study, 4% of women needed supplemental insulin to reach blood sugar targets.Metformin has shown promising results, with its oral format being much more popular than insulin injections.Treatment of polycystic ovarian syndrome with metformin during pregnancy has been noted to decrease GDM levels. A recent randomized controlled trial of metformin versus insulin showed that women preferred metformin tablets to insulin injections, and that metformin is safe and equally effective as insulin.[50] Severe neonatal hypoglycemia was less common in insulin-treated women, but preterm delivery was more common. Almost half of patients did not reach sufficient control with metformin alone and needed supplemental therapy with insulin; compared to those treated with insulin alone, they required less insulin, and they gained less weight. With no long-term studies into children of women treated with the drug, here remains a possibility of long-term complications from metformin therapy, although follow-up at the age of 18 months of children born to women with polycystic ovarian syndrome and treated with metformin revealed no developmental abnormalities.[3][47][48][49][50][51]

Prognosis

Gestational diabetes generally resolves once the baby is born. Based on different studies, the chances of developing GDM in a second pregnancy are between 30 and 84%, depending on ethnic background. A second pregnancy within 1 year of the previous pregnancy has a high rate of recurrence.[52]

Women diagnosed with gestational diabetes have an increased risk of developing diabetes mellitus in the future. The risk is highest in women who needed insulin treatment, had antibodies associated with diabetes (such as antibodies against glutamate decarboxylase, islet cell antibodies and/or insulinoma antigen-2), women with more than two previous pregnancies, and women who were obese (in order of importance). Women requiring insulin to manage gestational diabetes have a 50% risk of developing diabetes within the next five years. Depending on the population studied, the diagnostic criteria and the length of follow-up, the risk can vary enormously. The risk appears to be highest in the first 5 years, reaching a plateau thereafter.One of the longest studies followed a group of women fromBoston, Massachusetts; half of them developed diabetes after 6 years, and more than 70% had diabetes after 28 years. In a retrospective study in Navajo women, the risk of diabetes after GDM was estimated to be 50 to 70%

after 11 years. Another study found a risk of diabetes after GDM of more than 25% after 15 years. In populations with a low risk for type 2 diabetes, in lean subjects and in patients with auto-antibodies, there is a higher rate of women developing type 1 diabetes. [33][53][54][55][56][57]

Children of women with GDM have an increased risk for childhood and adult obesity and an increased risk of glucose intolerance and type 2 diabetes later in life. [58] This risk relates to increased maternal glucose values.[59] It is currently unclear how much genetic susceptibility and environmental factors each contribute to this risk, and if treatment of GDM can influence this outcome.[60]

There are scarce statistical data on the risk of other conditions in women with GDM; in the Jerusalem Perinatal study, 410 out of 37962 patients were reported to have GDM, and there was a tendency towards more breast and pancreatic cancer, but more research is neede d to confirm this finding.[61][62]

Complications

GDM poses a risk to mother and child. This risk is largely related to high blood glucose levels and its consequences. The risk increases with higher blood glucose levels.[63] Treatment resulting in better control of these levels can reduce some of the risks of GDM considerably.[43]

The two main risks GDM imposes on the baby are growth abnormalities and chemical imbalances after birth, which may require admission to a neonatal intensive care unit. Infants born to mothers with GDM are at risk of being both large for gestational age (macrosomic)[63] and small for gestational age. Macrosomia in turn increases the risk of instrumental deliveries (e.g. forceps, ventouse and caesarean section) or problems during vaginal delivery (such as shoulder dystocia). Macrosomia may affect 12% of normal women compared to 20% of patients with GDM.[16] However, the evidence for each of these complications is not equally strong; in the Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome (HAPO) study for example, there was an increased risk for babies to be large but not small for gestational age.[63] Research into complications for GDM is difficult because of the many confounding factors (such as obesity). Labelling a woman as having GDM may in it self increase the risk of having a caesarean section.[64][65]

Neonates are also at an increased risk of low blood glucose (hypoglycemia), jaundice, high red blood cell mass (polycythemia) and low blood calcium (hypocalcemia) and magnesium (hypomagnesemia).[66] GDM also interferes with maturation, causing dysmature babies prone torespiratory distress syndrome due to incomplete lung maturation and impaired surfactant synthesis.[66]

Unlike pre-gestational diabetes, gestational diabetes has not been clearly shown to be an independent risk factor for birth defects. Birth defects usually originate

sometime during the first trimester (before the 13th week) of pregnancy, whereas GDM gradually develops and is least pronounced during the first trimester. Studies have shown that the offspring of women with GDM are at a higher risk for congenital malformations.[67][68][69] A large case-control study found that gestational diabetes was linked with a limited group of birth defects, and that this association was generally limited to women with a higher body mass index (≥ 25 kg/m²).[70] It is difficult to make sure that this is not partially due to the inclusion of women with pre-existent type 2 diabetes who were not diagnosed before pregnancy.

Because of conflicting studies, it is unclear at the moment whether women with GDM have a higher risk of preeclampsia.[71] In the HAPO study, the risk of preeclampsia was between 13% and 37% higher, although not all possible confounding factors were corrected.[63]

References

1. "Diabetes Blue Circle Symbol". International Diabetes Federation. 17 March 2006.

2. Thomas R Moore, MD et al. Diabetes Mellitus and

Pregnancy.med/2349 at eMedicine. Version: Jan 27, 2005 update.

3. Donovan, PJ (2010). "Drugs for gestational diabetes".Australian Prescriber (33):

141–4.

4. Metzger BE, Coustan DR (Eds.). Proceedings of the Fourth International Work-shop-

Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1998; 21 (Suppl. 2): B1–

B167.

5. American Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes

Care 2004; 27: S88-90. PMID 14693936

6. White P. Pregnancy complicating diabetes. Am J Med 1949; 7: 609. PMID 15396063

7. Gabbe S.G., Niebyl J.R., Simpson J.L. OBSTETRICS: Normal and Problem

Pregnancies. Fourth edition. Churchill Livingstone, New York, 2002. ISBN 0-443-

06572-1

8. Ross G. Gestational diabetes. Aust Fam Physician2006; 35(6): 392-6. PMID

16751853

9. Chu SY, Callaghan WM, Kim SY, Schmid CH, Lau J, England LJ, Dietz PM.

Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2007; 30(8):

2070-6. PMID 17416786

10. England LJ, Levine RJ, Qian C, et al. Glucose tolerance and risk of gestational

diabetes mellitus in nulliparous women who smoke during pregnancy. Am J

Epidemiol 2004; 160(12): 1205-13. PMID 15583373

11. Toulis KA, Goulis DG, Kolibianakis E, Venetis CA, Tarlatzis BC, Papadimas I. Risk

of gestational diabetes mellitus in women with polycystic ovary syndrome. Fertility

and Sterility2008;doi:10.1016/j.fertnstert.2008.06.045 PMID: 18710713

12. Ma RM, Lao TT, Ma CL, et al. Relationship between leg length and gestational

diabetes mellitus in Chinese pregnant women.Diabetes Care 2007; 30(11): 2960-

1. PMID 17666468

13. ACOG. Precis V. An Update on Obstetrics and Gynecology.. ACOG (1994).

p. 170. ISBN 0915473224.

14. Carr DB, Gabbe S. Gestational Diabetes: Detection, Management, and Implications.

Clin Diabetes 1998; 16(1): 4.

15. Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellitus. J Clin Invest 2005; 115(3):

485–491. PMID 15765129

16. Kelly L, Evans L, Messenger D. Controversies around gestational diabetes. Practical

information for family doctors. Can Fam Physician 2005; 51: 688-95. PMID

15934273 Full text atPMC: 15934273

17. "Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate

Hyperglycemia" (pdf). World Health Organization. www.who.int. 2006. Retrieved

2011-02-20.

18. Sievenpiper JL, Jenkins DJ, Josse RG, Vuksan V. Dilution of the 75-g oral glucose

tolerance test improves overall tolerability but not reproducibility in subjects with

different body compositions.Diabetes Res Clin Pract 2001; 51(2): 87-95. PMID

11165688

19. Reece EA, Holford T, Tuck S, Bargar M, O'Connor T, Hobbins JC. Screening for

gestational diabetes: one-hour carbohydrate tolerance test performed by a virtually

tasteless polymer of glucose. Am J Obstet Gynecol 1987; 156(1): 132-4. PMID

3799747

20. Berger H, Crane J, Farine D, et al. Screening for gestational diabetes mellitus. J

Obstet Gynaecol Can 2002; 24: 894–912.PMID 12417905

21. Gabbe SG, Gregory RP, Power ML, Williams SB, Schulkin J. Management of

diabetes mellitus by obstetrician-gynecologists.Obstet Gynecol 2004; 103(6): 1229-

34. PMID 15172857

22. Mires GJ, Williams FL, Harper V. Screening practices for gestational diabetes

mellitus in UK obstetric units. Diabet Med1999; 16(2): 138-41. PMID 10229307

23. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee.

Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention

and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl 2): 1–140.

24. Gabbe SG, Graves CR. Management of diabetes mellitus complicating

pregnancy. Obstet Gynecol 2003; 102(4): 857-68.PMID 14551019

25. Hillier TA, Vesco KK, Pedula KL, Beil TL, Whitlock EP, Pettitt DJ (May

2008). "Screening for gestational diabetes mellitus: a systematic review for the U.S.

Preventive Services Task Force".Ann. Intern. Med. 148 (10): 766–

75. PMID 18490689.

26. Agarwal MM, Dhatt GS. Fasting plasma glucose as a screening test for gestational

diabetes mellitus. Arch Gynecol Obstet 2007;275(2): 81-7. PMID 16967273

27. Sacks DA, Chen W, Wolde-Tsadik G, Buchanan TA. Fasting plasma glucose test at

the first prenatal visit as a screen for gestational diabetes. Obstet

Gynecol 2003; 101(6): 1197-203.PMID 12798525

28. Agarwal MM, Dhatt GS, Punnose J, Zayed R. Gestational diabetes: fasting and

postprandial glucose as first prenatal screening tests in a high-risk population. J

Reprod Med 2007;52(4): 299-305. PMID 17506370

29. Boyd E. Metzger, M.D., Susan A. Biastre, R.D., L.D.N., C.D.E., Beverly Gardner,

R.D., L.D.N., C.D.E. (2006). "What I need to know about Gestational

Diabetes". National Diabetes Information Clearinghouse. National Diabetes

Information Clearinghouse. Retrieved 2006-11-27.

30. Glucose tolerance test. MedlinePlus, November 8, 2006.

31. Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am

J Obstet Gynecol 1982; 144(7): 768-73.PMID 83071919

32. Mello G, Elena P, Ognibene A, Cioni R, Tondi F, Pezzati P, Pratesi M, Scarselli G,

Messeri G. Lack of concordance between the 75-g and 100-g glucose load tests for

the diagnosis of gestational diabetes mellitus. Clin Chem 2006; 52(9): 1679-

84. PMID 16873295

33. "Gestational Diabetes". Diabetes Mellitus & Pregnancy - Gestational Diabetes.

Armenian Medical Network. 2006. Retrieved 2006-11-27.

34. Rhode MA, Shapiro H, Jones OW 3rd. Indicated vs. routine prenatal urine chemical

reagent strip testing. J Reprod Med 2007;52(3): 214-9. PMID 17465289

35. Alto WA. No need for glycosuria/proteinuria screen in pregnant women. J Fam

Pract 2005; 54(11): 978-83. PMID 16266604

36. Ritterath C, Siegmund T, Rad NT, Stein U, Buhling KJ. Accuracy and influence of

ascorbic acid on glucose-test with urine dip sticks in prenatal care. J Perinat

Med 2006; 34(4): 285-8. PMID 16856816

37. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR et al., Australian Carbohydrate Intolerance Study in

Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Effect of treatment of gestational diabetes

mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005; 352(24): 2477-86. PMID

15951574

38. Sermer M, Naylor CD, Gare DJ et al. Impact of increasing carbohydrate intolerance

on maternal-fetal outcomes in 3637 women without gestational diabetes. The Toronto

Tri-Hospital Gestational Diabetes Project. Am J Obstet Gynecol 1995; 173(1): 146-

56. PMID 7631672

39. Tuffnell DJ, West J, Walkinshaw SA. Treatments for gestational diabetes and

impaired glucose tolerance in pregnancy. Cochrane Database of Systematic

Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD003395. PMID 12917965

40. Kapoor N, Sankaran S, Hyer S, Shehata H. Diabetes in pregnancy: a review of

current evidence. Curr Opin Obstet Gynecol2007; 19(6): 586-590. PMID 18007138

41. "Healthy Diet During Pregnancy". Retrieved 21 January 2011.

42. Mottola MF. The role of exercise in the prevention and treatment of gestational

diabetes mellitus. Curr Sports Med Rep 2007; 6(6): 381-6. PMID 18001611

43. Langer O, Rodriguez DA, Xenakis EM, McFarland MB, Berkus MD, Arrendondo F.

Intensified versus conventional management of gestational diabetes. Am J Obstet

Gynecol 1994; 170(4): 1036-46.PMID 8166187

44. Taylor JS, Kacmar JE, Nothnagle M, Lawrence RA. A systematic review of the

literature associating breastfeeding with type 2 diabetes and gestational diabetes. J

Am Coll Nutr 2005; 24(5): 320-6. PMID 16192255

45. Nachum Z, Ben-Shlomo I, Weiner E, Shalev E. Twice daily versus four times daily

insulin dose regimens for diabetes in pregnancy: randomised controlled

trial. BMJ 1999; 319(7219): 1223-7.

46. Walkinshaw SA. Very tight versus tight control for diabetes in pregnancy

(WITHDRAWN). Cochrane Database Syst Rev 2007;(2): CD000226. PMID

17636623

47. Kremer CJ, Duff P. Glyburide for the treatment of gestational diabetes. Am J Obstet

Gynecol 2004; 190(5): 1438-9. PMID 15167862

48. Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM, Gonzales O. A comparison of

glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med.

2000;343(16):1134-8. PMID 11036118

49. Simmons D, Walters BN, Rowan JA, McIntyre HD. Metformin therapy and diabetes

in pregnancy. Med J Aust 2004; 180(9): 462-4. PMID 15115425

50. Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP; MiG Trial Investigators.

Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med.

2008;358(19):2003-15. PMID 18463376

51. Glueck CJ, Goldenberg N, Pranikoff J, Loftspring M, Sieve L, Wang P. Height,

weight, and motor-social development during the first 18 months of life in 126

infants born to 109 mothers with polycystic ovary syndrome who conceived on and

continued metformin through pregnancy. Hum Reprod. 2004;19(6):1323-30.PMID

15117896

52. Kim C, Berger DK, Chamany S. Recurrence of gestational diabetes mellitus: a

systematic review. Diabetes Care 2007; 30(5): 1314-9. PMID 17290037

53. Löbner K, Knopff A, Baumgarten A, et al. Predictors of postpartum diabetes in

women with gestational diabetes mellitus. Diabetes2006; 55(3): 792-7. PMID

16505245

54. Järvelä IY, Juutinen J, Koskela P et al. Gestational diabetes identifies women at risk

for permanent type 1 and type 2 diabetes in fertile age: predictive role of

autoantibodies. Diabetes Care2006; 29(3): 607-12. PMID 16505514

55. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2

diabetes: a systematic review. Diabetes Care. 2002;25(10):1862-8. PMID 12351492

56. Steinhart JR, Sugarman JR, Connell FA. Gestational diabetes is a herald of NIDDM

in Navajo women. High rate of abnormal glucose tolerance after GDM. Diabetes

Care. 1997;20(6):943-7.PMID 9167104

57. Lee AJ, Hiscock RJ, Wein P, Walker SP, Permezel M. Gestational diabetes mellitus:

clinical predictors and long-term risk of developing type 2 diabetes: a retrospective

cohort study using survival analysis. Diabetes Care. 2007;30(4):878-83. PMID

17392549

58. Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR. Metabolic syndrome in childhood:

association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes

mellitus. Pediatrics 2005; 115(3): e290-6.PMID 15741354

59. Hillier TA, Pedula KL, Schmidt MM, Mullen JA, Charles MA, Pettitt DJ. Childhood

obesity and metabolic imprinting: the ongoing effects of maternal

hyperglycemia. Diabetes Care 2007; 30(9): 2287-92. PMID 17519427

60. Metzger BE. Long-term Outcomes in Mothers Diagnosed With Gestational Diabetes

Mellitus and Their Offspring. Clin Obstet Gynecol 2007; 50(4): 972-9. PMID

17982340

61. Perrin MC, Terry MB, Kleinhaus K, et al. Gestational diabetes and the risk of breast

cancer among women in the Jerusalem Perinatal Study. Breast Cancer Res Treat 2007

[Epub]. PMID 17476589

62. Perrin MC, Terry MB, Kleinhaus K, et al. Gestational diabetes as a risk factor for

pancreatic cancer: a prospective cohort study. BMC Med 2007; 5: 25. Full text

at PMC: 17705823

63. HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy

outcomes. N Engl J Med. 2008;358(19):1991-2002. PMID 18463375

64. Naylor CD, Sermer M, Chen E, Farine D. Selective screening for gestational diabetes

mellitus. Toronto Trihospital Gestational Diabetes Project Investigators. N Engl J

Med 1997; 337(22): 1591–1596. PMID 9371855

65. Jovanovic-Peterson L, Bevier W, Peterson CM. The Santa Barbara County Health

Care Services program: birth weight change concomitant with screening for and

treatment of glucose-intolerance of pregnancy: a potential cost-effective intervention?

AmJ Perinatol 1997; 14(4): 221-8. PMID 9259932

66. Jones CW. Gestational diabetes and its impact on the neonate. Neonatal Netw.

2001;20(6):17-23. PMID 12144115

67. Allen VM, Armson BA, Wilson RD, et al. Teratogenicity associated with pre-existing

and gestational diabetes. J Obstet Gynaecol Can2007; 29(11): 927-34. PMID

17977497

68. Martínez-Frías ML, Frías JP, Bermejo E, Rodríguez-Pinilla E, Prieto L, Frías JL. Pre-

gestational maternal body mass index predicts an increased risk of congenital

malformations in infants of mothers with gestational diabetes. Diabet

Med 2005; 22(6): 775-81. PMID 15910631

69. Savona-Ventura C, Gatt M. Embryonal risks in gestational diabetes mellitus. Early

Hum Dev 2004; 79(1): 59-63. PMID 15449398

70. Correa A, Gilboa SM, Besser LM, et al. (September 2008)."Diabetes mellitus and

birth defects". American journal of obstetrics and gynecology 199 (3): 237.e1–

9.doi:10.1016/j.ajog.2008.06.028. PMID 18674752.

Gestational Diabetes Mellitus

Disusun Guna Memenuhi Tugas dan Melengkapi Syarat Dalam Menempuh Program

Studi Profesi Dokter

Disusun Oleh :

Rainy Anjani (030.06.208)

Pembimbing :

Letkol Kes dr. Zakaria, Sp. OG

RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN UDARA

DOKTER ESNAWAN ANTARIKSA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 12 SEPTEMBER 2011 – 18 NOVEMBER 2011

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan

berkah dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat mengenai “Gestational

Diabetes Mellitus” guna memenuhi salah satu persyaratan dalam menempuh Kepaniteraan

Klinik Bagian Imu Kandungan dan Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti di

RSPAU dr. Esnawan Antariksa Jakarta periode 12 september – 18 November 2011.

Disamping itu, makalah ini ditunjukan untuk menambah pengetahuan bagi yang

membacanya.

Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih yang sebesar –

besarnya kepada pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini, yaitu:

1. Kolonel Kes Dr. Benny T., Sp.OT, selaku Kepala RSPAU dr. Esnawan Antariksa

Jakarta

2. Letkol Kes Dr. Zakaria, Sp.OG, selaku ketua SMF Ilmu Kandungan dan Kebidanan

RSPAU dr. Esnawan Antariksa Jakarta.

3. Kolonel Kes Dr. Frits M.R., Sp.OG, selaku pembimbing Kepaniteraan Klinik Ilmu

Kandungan dan Kebidanan RSPAU dr. Esnawan Antariksa Jakarta.

4. Ibu – ibu bidan selaku perawat Bagian Ilmu Kandungan dan Kebidanan RSPAU dr.

Esnawan Antariksa Jakarta.

5. Rekan – rekan Anggota Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kandungan dan

Kebidanan RSPAU dr. Esnawan Antariksa Jakarta.

Penulis menyadari makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik dan

saran yang membangun sangat diharapkan penulis agar referat ini dapat enjadi lebih baik.

Penulis mohon maaf yang sebesar – besarnya apabila banyak terdapat kesalahan maupun

kekurangan dalam makalah ini. Akhir kata, penulis berharap semoga makalah ini dapat

bermanfaat khususnya bagi penulis sendiri maupun pembaca umumnya.

Jakarta, November 2011

Penulis

19

BAB I

PENDAHULUAN

Gestational diabetes (diabetes melitus gestasional atau, GDM) adalah suatu kondisi di

mana wanita yang tanpa sebelumnya didiagnosis diabetes menunjukkan peningkatan kadar

glukosa darah selama kehamilan (terutama selama trimester ketiga kehamilan). Gestational

diabetes ini disebabkan ketika tubuh seorang wanita hamil tidak mengeluarkan insulin yang

dibutuhkan selama kehamilan sehingga terjadi peningkatan kadar gula darah. [1]

Gestational diabetes umumnya memiliki beberapa gejala dan hal ini paling sering

didiagnosis dengan skrining selama masa kehamilan. Gestational diabetes mempengaruhi 3-

10% dari kehamilan, tergantung pada populasi yang diteliti. [2]

Seperti gestational diabetes mellitus pada umumnya, bayi yang lahir dari ibu dengan diabetes

gestasional biasanya mempunyai peningkatan risiko masalah seperti bayi besar untuk usia

kehamilan (yang dapat menyebabkan komplikasi kelahiran), gula darah

rendah (hipoglikema), dan penyakit kuning . Gestational diabetes adalah suatu kondisi yang

dapat diobati dan wanita yang telah mengontrol kadar gulanya secara efektif dapat

menurunkan risiko ini.

Wanita dengan diabetes gestasional mempunyai peningkatan risiko diabetes melitus

tipe 2 (atau, sangat jarang, diabetes autoimun laten atau Tipe 1) setelah kehamilan, serta

memiliki insiden yang lebih tinggi pre-eklampsia dan kelahiran dengan operasi caesar.

Sedangkan keturunan mereka rentan untuk pertumbuhan obesitas, dan atau dengan diabetes

tipe 2 di kemudian hari. Kebanyakan pasien diobati hanya dengan modifikasi diet dan olah

raga tetapi beberapa mengambil obat anti-diabetes, termasuk insulin. [3]

20

BAB II

DIABETES MELLITUS GESTASIONAL

II. 1 DEFINISI

Gestational diabetes (diabetes melitus gestasional atau, GDM) adalah suatu kondisi di mana

wanita yang tanpa sebelumnya didiagnosis diabetes menunjukkan peningkatan kadar glukosa

darah selama kehamilan (terutama selama trimester ketiga kehamilan). Gestational diabetes

ini disebabkan ketika tubuh seorang wanita hamil tidak mengeluarkan insulin yang

dibutuhkan selama kehamilan sehingga terjadi peningkatan kadar gula darah. [1]

II. 2. EPIDEMIOLOGI

Gestational diabetes mempengaruhi 3-10% dari kehamilan, tergantung pada populasi yang

diteliti. [2]

II. 3 KLASIFIKASI

Gestational diabetes secara resmi didefinisikan sebagai "setiap tingkat intoleransi

glukosa dengan onset atau diakui pertama kali selama kehamilan". Definisi ini menyatakan

kemungkinan bahwa pasien mungkin telah terdiagnosis diabetes mellitus sebelumnya. [4] [5]

Klasifikasi White, oleh Priscilla White  yang memelopori dalam penelitian tentang

pengaruh jenis diabetes pada hasil perinatal, secara global digunakan untuk menilai risiko ibu

dan janin. Ini membedakan antara diabetes gestasional (tipe A) dan diabetes yang ada

sebelum kehamilan (diabetes pregestational). Kedua kelompok ini kemudian dibagi lagi

sesuai dengan risiko yang terkait dan manajemennya. [6][7]

21

Ada 2 subtipe diabetes gestasional:

Tipe A1: tes toleransi glukosa oral yang abnormal (TTGO) tetapi kadar glukosa darah

puasa dan 2 jam setelah makan normal, modifikasi diet memadai untuk mengontrol

kadar glukosa.

Tipe A2: TTGO yang abnormal ditambah oleh kadar glukosa darah puasa dan / atau 2

jam sesudah makan abnormal; memerlukan terapi tambahan dengan insulin atau obat

lain.

II. 4. FAKTOR RISIKO

Faktor risiko klasik untuk gestational diabetes adalah sebagai berikut: [8] [9]

Sebelumnya didiagnosis gestational diabetes atau pradiabetes, toleransi glukosa

terganggu, atau gula darah puasa terganggu

Mempunyai riwayat keluarga dengan diabetes tipe 2

Usia ibu, faktor risiko meningkat pada wanita usia tua (terutama bagi wanita di atas 35

tahun)

Latar belakang etnis (mereka yang memiliki faktor risiko tinggi termasuk Afrika-

Amerika, Afro-Karibia, penduduk asli Amerika, Hispanik, Kepulauan Pasifik, dan orang-

orang yang berasal dari Asia Selatan)

Kelebihan berat badan , obesitas atau sangat gemuk meningkatkan risiko 

Riwayat kehamilan sebelumnya pernah melahirkan seorang anak dengan berat kelahiran

yang tinggi (> 4000 g)

Selain itu, statistik menunjukkan risiko ganda GDM pada perokok. Sindrom ovarium

polikistik juga merupakan faktor risiko, walaupun bukti yang relevan masih kontroversial. 

Beberapa penelitian telah melihat adanya faktor risiko potensial yang lebih kontroversial,

seperti perawakan pendek . [8][10][11][12]

Namun sekitar 40-60% wanita dengan GDM tidak memiliki faktor risiko, karena

alasan ini banyak pendapat untuk menskrining semua wanita. Biasanya wanita dengan

diabetes gestasional tidak menunjukkan gejala /asimptomatik sehingga dijadikan alasan lain

untuk skrining universal, tetapi beberapa wanita mungkin menunjukkan peningkatan haus ,

22

peningkatan buang air kecil, kelelahan, mual dan muntah, infeksi kandung kemih,

dan penglihatan kabur . [13]

II. 5. PATOFISIOLOGI

Efek insulin pada uptake glukosa dan metabolisme. 

(1) Insulin berikatan dengan reseptor pada membran sel yang pada akhirnya mulai

mengaktivasi kaskade protein (2). Ini termasuk: translokasi GLUT-4 transporter ke membran

plasma dan masuknya glukosa (3), sintesis glikogen  (4),glikolisis (5) dan sintesis asam

lemak  (6).

Mekanisme yang mendasari gestational diabetes sampai saat ini tetap tidak

diketahui. Ciri GDM adalah meningkatnya resistensi insulin. Hormon kehamilan dan faktor-

faktor lain dianggap insulin oleh reseptor insulin sehingga teriikat pada reseptor insulin.

Karena fungsi insulin mendorong masuknya glukosa ke dalam sel, dan dampak dari reseptor

insulin salah mengenali hormon kehamilan, terjadilah resistensi insulin yang berdampak

pada tidak masuknya glukosa ke dalam sel-sel. Akibatnya, glukosa tetap berada dalam aliran

darah, sehingga kadar glukosa darah menjadi meningkat. Sehingga lebih banyak insulin

dibutuhkan untuk mengatasi resistensi ini; keadaan ini menyebabkan tubuh 1,5-2,5 kali lebih

banyak membutuhkan insulin daripada pada kehamilan normal [14]

Resistensi insulin adalah fenomena normal yang muncul pada trimester kedua

kehamilan. Hal ini diduga untuk mengamankan pasokan glukosa untuk pertumbuhan

janin. Wanita dengan GDM memiliki resistensi insulin yang tidak dapat dikompensasi

23

dengan peningkatan produksi insulin di sel β pankreas. Hormon plasenta, dan

meningkatnya deposito lemak  selama kehamilan tampaknya memediasi resistensi insulin

selama kehamilan. Kortisol dan progesteron adalah penyebab utama, tapi laktogen plasenta

manusia , prolaktin dan estradiol juga berkontribusi. [14]

Tidak jelas mengapa beberapa pasien tidak mampu untuk menyeimbangkan

kebutuhan insulin sehingga menjadi GDM, namun sejumlah penjelasan telah diberikan, mirip

dengan yang terjadi pada diabetes tipe 2:  autoimunitas , mutasi gen tunggal, obesitas, dan

mekanisme lainnya.[15]

Karena perjalanan glukosa melintasi plasenta (melalui difusi

difasilitasi oleh GLUT3 operator), maka janin terkena kadar glukosa lebih tinggi. Hal ini

menyebabkan peningkatan tingkat insulin janin  (insulin itu sendiri tidak dapat melintasi

plasenta). Sehingga dapat menyebabkan pertumbuhan berlebihan dan tubuh besar

(makrosomia). Setelah lahir, lingkungan dengan kadar glukosa yang tinggi menghilang,

sedangkan bayi yang baru lahir ini terbiasa dengan produksi insulin terus menerus tinggi

sehingga menyebabkan kadar glukosa darah bayi rendah (hipoglikemia). [16]

24

II 6. SKRINING

Kriteria Diabetes WHO 2006 [17] 

Kondisi2 jam glukosa

mmol / l (mg / dl)

Puasa glukosa

mmol / l (mg / dl)

Normal <7,8 (<140) <6.1 (<110)

Gula darah puasa

terganggu<7,8 (<140) ≥ 6.1 (≥ 110) & <7.0 (<126)

Gangguan toleransi

glukosa≥ 7,8 (≥ 140) <7.0 (<126)

Diabetes mellitus ≥ 11,1 (≥ 200) ≥ 7.0 (≥ 126)

Sejumlah skrining dan tes diagnostik telah digunakan untuk mendeteksi tingginya

kadar glukosa dalam plasma atau serum. Salah satu metode adalah pendekatan bertahap di

mana hasil yang mencurigakan pada tes skrining akan diikuti dengan uji diagnostik. Atau, tes

diagnostik dapat digunakan langsung pada kunjungan antenatal pertama untuk pasien berisiko

tinggi (misalnya pada pasien dengan sindrom ovarium polikistik atau acanthosis

nigricans). [16]

25

Tes untuk diabetes gestasional

Glukosa darah tes Non-tantangan

Tes Glukosa Puasa

Tes glukosa 2 jam postprandial (setelah makan)

Uji glukosa waktu acak

Skrining glukosa uji tantangan

Tes toleransi glukosa oral (TTGO)

Tes darah non-tantangan, mengukur kadar glukosa dalam sampel darah tanpa

menantang subjek dengan larutan glukosa. Tingkat glukosa darah ditentukan saat puasa, 2

jam setelah makan, atau hanya pada waktu acak. Sebaliknya, tes tantangan menuntut pasien

meminum larutan glukosa dan pengukuran konsentrasi glukosa dalam darah setelahnya, pada

diabetes, mereka cenderung tetap tinggi. Larutan glukosa memiliki rasa sangat manis yang

untuk beberapa wanita tidak menyenangkan, oleh karena itu, terkadang perlu ditambahkan

perasa buatan. Beberapa wanita mungkin mengalami mual selama tes. [18] [19]

II. 7. METODE SKRINING

Ada pendapat yang berbeda tentang skrining yang optimal dan tes diagnostik, sebagian

karena perbedaan dalam risiko populasi, pertimbangan efektivitas biaya, dan kurangnya dasar

bukti untuk mendukung program besar skrining nasional.  Skrining ini memerlukan tes yang

glukosa darah acak selama kunjungan, tes skrining glukosa dengan tantangan sekitar

kehamilan 24-28 minggu, diikuti dengan TTGO jika tes berada di luar batas normal. Jika ada

kecurigaan yang tinggi, wanita hamil dapat diuji sebelum waktunya. [5] [20] 

Di Amerika Serikat , dokter kandungan menyukai skrining universal dengan tes

glukosa skrining dengan tantangan.  Di Inggris, unit kebidanan sering mengandalkan pada

26

faktor-faktor risiko dan glukosa tes darah acak (GDS).  The American Diabetes

Association and the Society of Obstetricians and Gynaecologists of

Canada merekomendasikan skrining rutin kecuali untuk pasien dengan risiko rendah (ini

berarti wanita harus lebih muda dari 25 tahun dan memiliki indeks massa tubuh kurang dari

27, dengan tidak memiliki faktor-faktor risiko pribadi etnis atau keluarga). The Canadian

Diabetes Association and the American College of Obstetricians and Gynecologists

merekomendasikan skrining yang universal.  The US Preventive Services Task

Force menemukan bahwa perlu ada cukup bukti untuk merekomendasikan seseorang untuk

skrining rutin. [5] [16] [20] [21] [22] [23] [24] [25]

Tes glukosa darah non-tantangan

Ketika kadar glukosa plasma ditemukan lebih tinggi dari 126 mg/dl (7,0 mmol/l) setelah

puasa, atau lebih dari 200 mg/dl (11,1 mmol/l) pada setiap kesempatan, dan jika hasil tes ini

dikonfirmasi pada hari berikutnya, diagnosis GDM dapat ditegakkan dan tidak ada pengujian

lebih lanjut yang diperlukan. Tes ini biasanya dilakukan pada kunjungan antenatal pertama.[5] [26] [27] [28]

Skrining tes glukosa tantangan

Skrining glukosa uji tantangan (disebut juga tes O'Sullivan) dilakukan pada usia kehamilan

antara 24-28 minggu, dan dapat dilihat sebagai versi sederhana dari tes toleransi glukosa oral

(TTGO). Ini membutuhkan pasien minum larutan yang mengandung 50 gram glukosa, dan

mengukur kadar glukosa darah 1 jam kemudian. [29]

Jika cut-off point ditetapkan sebesar 140 mg/dl (7,8 mmol/l), 80% dari wanita dengan GDM

akan terdeteksi. [5] Jika ambang batas ini untuk pengujian lebih lanjut diturunkan menjadi 130

mg/dl, maka 90% dari kasus GDM akan terdeteksi.

Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO)

TTGO harus dilakukan pada pagi hari setelah puasa semalam antara 8 dan 14 jam. Selama

tiga hari sebelumnya pasien harus memiliki pola makan terbatas (yang mengandung

setidaknya 150 gram karbohidrat per hari) dan aktivitas fisik terbatas. Subjek harus tetap

duduk selama tes dan tidak boleh merokok selama tes.[30] 

27

Tes ini memerlukan pasien minum larutan yang mengandung sejumlah glukosa, dan

mengambil darah untuk mengukur kadar glukosa pada awal dan pada interval mengatur

waktu setelahnya.

Kriteria diagnostik dari National Diabetes Data Group (NDDG) adalah yang paling sering

digunakan, tetapi beberapa pusat bergantung pada kriteria Carpenter dan Coustan, yang

menetapkan cut-off untuk gula darah normal pada nilai yang lebih rendah. Dibandingkan

dengan kriteria NDDG, kriteria Carpenter dan Coustan mengarah ke diagnosis gestational

diabetes pada 54 % lebih wanita hamil, dengan peningkatan biaya dan tidak ada bukti kuat

dari hasil perinatal meningkat. [31]

Berikut ini adalah nilai-nilai yang American Diabetes Association anggap abnormal dari

TTGO glukosa.

Tingkat glukosa darah puasa ≥ 95 mg / dl (5,33 mmol / L)

Glukosa darah 1 jam ≥ 180 mg / dl (10 mmol / L)

Glukosa darah 2 jam ≥ 155 mg / dl (8,6 mmol / L)

Glukosa darah 3 jam ≥ 140 mg / dl (7,8 mmol / L)

Sebuah tes alternatif menggunakan beban glukosa 75 g dan ukuran kadar glukosa

darah sebelum dan setelah 1 dan 2 jam, menggunakan nilai-nilai referensi yang sama. Tes ini

akan mengidentifikasi wanita yang berisiko lebih sedikit, dan hanya ada konkordansi lemah

(tingkat perjanjian) antara tes ini dan 3 jam 100 g tes. [32]

Nilai glukosa yang digunakan untuk mendeteksi gestational diabetes pertama kali

ditentukan oleh O'Sullivan dan Mahan (1964) dalam studi kohort retrospektif (menggunakan

100 gram glukosa TTGO) yang dirancang untuk mendeteksi risiko pengembangan diabetes

tipe 2 di masa depan. Nilai-nilai yang ditetapkan menggunakan seluruh darah dan diperlukan

dua nilai mencapai atau melebihi nilai menjadi positif.  Informasi selanjutnya menyebabkan

perubahan dalam kriteria O'Sullivan. Bila metode untuk penentuan glukosa darah berubah

dari penggunaan seluruh darah untuk sampel plasma vena, kriteria untuk GDM juga berubah. [33]

28

Pengujian glukosa urin

Wanita dengan GDM mungkin memiliki tingkat glukosa yang tinggi dalam urin mereka

(glukosuria). Peningkatan tingkat filtrasi glomerulus selama kehamilan memberikan

kontribusi sekitar 50% wanita memiliki glukosa dalam urin mereka pada tes dipstik di

beberapa titik selama kehamilan mereka. Sensitivitas dari glukosuria untuk GDM pada 2

trimester pertama hanya sekitar 10% dan nilai prediktif positif adalah sekitar 20%. [34] [35] [36]

II. 8. MANAJEMEN

Tujuan pengobatan adalah untuk mengurangi risiko GDM untuk ibu dan anak. Bukti ilmiah

mulai menunjukkan bahwa mengendalikan kadar glukosa dapat mengurangi risiko

komplikasi janin (seperti makrosomia ) dan peningkatan kualitas hidup ibu. Sayangnya,

pengobatan GDM juga disertai oleh banyaknya bayi berada di unit perawatan neonatal dan

membutuhkan perhatian.  Temuan-temuan ini masih baru dan kontroversial. [37] [38] [39]

Sebuah TTGO ulang harus dilakukan 2-4 bulan setelah melahirkan, untuk

mengkonfirmasi diabetes telah menghilang. Setelah itu, disarankan untuk skrining rutin

diabetes tipe 2. [8]

Jika diet diabetes atau GI Diet , olahraga, dan pengobatan oral tidak memadai untuk

mengontrol kadar glukosa, terapi insulin mungkin menjadi perlu.

Perkembangan makrosomia dapat dievaluasi selama kehamilan dengan

menggunakan sonografi .Wanita yang menggunakan insulin, dengan riwayat lahir mati, atau

dengan hipertensi dikelola sama seperti wanita dengan diabetes. [13]

II. 9. GAYA HIDUP

Konseling sebelum kehamilan (misalnya, tentang suplemen asam folat ) dan manajemen

multidisiplin sangat penting untuk hasil kehamilan yang baik.  Kebanyakan wanita dapat

mengelola GDM mereka dengan perubahan pola makan dan olahraga. Pemantauan kadar

glukosa darah dapat memandu terapi. Beberapa wanita akan membutuhkan terapi obat

antidiabetes, dan yang paling sering insulin terapi. [40] 

Setiap pola makan memerlukan kalori yang cukup untuk kehamilan, biasanya 2.000 -

2.500 kkal dengan pengecualian dari karbohidrat sederhana. Tujuan utama dari modifikasi

29

diet adalah untuk menghindari puncak kadar gula darah. Hal ini dapat dilakukan dengan

membagi asupan karbohidrat saat makan dan makanan ringan sepanjang hari, dan

menggunakan slow-release carbohydrate sources atau yang dikenal sebagai GI Diet. Karena

resistensi insulin tertinggi di pagi hari, sarapan karbohidrat perlu lebih dibatasi. Menelan

lebih banyak serat dalam makanan dengan biji-bijian, atau buah-buahan dan sayuran juga

dapat mengurangi risiko gestational diabetes. [8] [13] [41]

Latihan fisik secara teratur dan intens disarankan, meskipun tidak ada konsensus

tentang struktur spesifik dari program latihan untuk GDM. [8] [42]

Pemantauan diri dapat dicapai dengan menggunakan sistem glukosa darah kapiler. Kepatuhan

dengan sistem ini glucometer bisa rendah [43] Rentang Target disarankan oleh The

Australasian Diabetes in Pregnancy Society adalah sebagai berikut: [8]

Kadar glukosa darah puasa kapiler <5,5 mmol/L

Kadar glukosa darah kapiler 1 jam postprandial <8,0 mmol/L

Kadar glukosa darah 2 jam postprandial <6,7 mmol/L

Sampel darah dapat juga digunakan untuk menentukan kadar HbA1c , yang

memberikan gambaran tentang kontrol glukosa selama periode waktu lebih lama. [8]

Penelitian menunjukkan kemungkinan manfaat menyusui untuk mengurangi risiko diabetes

dan risiko terkait untuk ibu dan anak. [44]

II. 1O. MEDIKASI

Jika dnengan cara monitoring gagal mengontrol kadar glukosa, atau jika ada bukti komplikasi

seperti pertumbuhan janin berlebihan, pengobatan dengan insulin mungkin menjadi

perlu. Regimen terapi yang paling umum melibatkan insulin kerja cepat sebelum makan

untuk menurunkan glukosa yang meningkat tajam setelah makan.  Perawatan harus dilakukan

untuk menghindari kadar gula darah rendah (hipoglikemia) akibat suntikan insulin yang

berlebihan. Terapi insulin bisa normal atau sangat ketat. [8] [16] [45] [46]

Ada beberapa bukti bahwa beberapa agen glikemik oral mungkin tidak aman pada

kehamilan. Namun, glyburide, generasi kedua sulfonilurea, telah terbukti menjadi alternatif

yang efektif selain terapi insulin.  Dalam satu studi, 4% perempuan membutuhkan insulin

30

tambahan yang untuk mencapai target gula darah normal. Metformin juga telah menunjukkan

hasil yang menjanjikan, dengan format oral yang jauh lebih populer daripada suntikan

insulin. Pengobatan sindrom ovarium polikistik dengan metformin selama kehamilan telah

tercatat untuk mengurangi tingkat GDM.  Sebuah uji coba secara acak metformin vs insulin

menunjukkan bahwa perempuan lebih suka tablet metformin dibandingkan dengan suntikan

insulin, dan metformin lebih aman dan sama efektifnya dengan insulin. [50]  Hipoglikemia

neonatal yang parah jarang terjadi pada wanita yang diobati dengan insulin, tetapi kelahiran

prematur lebih sering terjadi. Hampir setengah dari pasien tidak mencapai hasil yang cukup

dengan metformin saja dan membutuhkan terapi tambahan dengan insulin, dibandingkan

dengan mereka yang diobati dengan insulin saja, berat badan mereka tidak bertambah

banyak.  Dengan tidak adanya studi jangka panjang pada anak-anak dari wanita yang diobati

dengan obat antidiabetes, namun tetap mempunyai kemungkinan komplikasi jangka panjang

dari terapi metformin, namun pada anak-anak usia 18 bulan yang lahir dari ibu

dengan sindrom ovarium polikistik dan diterapi dengan metformin mengungkapkan tidak ada

kelainan perkembangan. [3] [47] [48] [49] [50] [51]

II. 11. PROGNOSIS

Gestational diabetes umumnya sembuh setelah bayi lahir. Berdasarkan studi yang berbeda,

kemungkinan terjadinya GDM pada kehamilan kedua adalah antara 30 dan 84%, tergantung

pada latar belakang etnis. Kehamilan kedua dalam waktu 1 tahun dari kehamilan sebelumnya

memiliki tingkat kekambuhan yang lebih tinggi. [52]

Wanita yang didiagnosis dengan diabetes gestational memiliki peningkatan risiko

diabetes mellitus di masa depan. Risiko tertinggi pada perempuan yang membutuhkan

pengobatan insulin, memiliki antibodi yang berhubungan dengan diabetes (seperti antibodi

terhadap glutamat dekarboksilase , antibodi sel islet dan / atau insulinoma antigen-2), wanita

dengan kehamilan lebih dari dua kali, dan wanita yang obesitas.  Wanita yang membutuhkan

insulin untuk mengelola diabetes gestasional memiliki risiko 50% akan terkena diabetes

dalam lima tahun ke depan.  Tergantung pada populasi yang diteliti dan kriteria diagnostik

risiko dapat bervariasi.  Risiko tertinggi tampaknya dalam 5 tahun pertama setelahnya. Salah

satu penelitian panjang mengikuti sekelompok perempuan dari Boston dan Massachusetts,

setengah dari mereka menderita diabetes setelah 6 tahun, dan lebih dari 70% menderita

diabetes setelah 28 tahun. Dalam sebuah penelitian retrospektif di Navajo, wanita berisiko

31

diabetes setelah GDM diperkirakan 50 sampai 70% setelah 11 tahun. Studi lain menemukan

risiko diabetes setelah GDM lebih dari 25% setelah 15 tahun. Pada populasi dengan risiko

rendah untuk diabetes tipe 2, pada subyek ramping dan pada pasien dengan auto-antibodi ,

ada tingkat yang lebih tinggi pada wanita menderita diabetes tipe 1. [33] [53][54] [55] [56] [57] 

Anak dari ibu dengan GDM memiliki peningkatan risiko untuk obesitas dewasa dan

peningkatan risiko intoleransi glukosa dan diabetes tipe 2 di kemudian hari. Risiko ini

berkaitan dengan peningkatan nilai glukosa ibu. Saat ini belum jelas berapa banyak

kerentanan genetik dan faktor lingkungan masing-masing berkontribusi terhadap risiko ini,

dan jika pengobatan GDM dapat mempengaruhi hasil ini.  [58] [59][60]

Ada data statistik yang langka pada risiko kondisi lain pada wanita dengan GDM,

dalam studi perinatal di Yerusalem, 410 dari 37.962 pasien dilaporkan memiliki GDM, dan

ada kecenderungan ke arah kanker payudara dan pankreas yang lebih, tetapi diperlukan

penelitian lebih lanjut untuk mengkonfirmasi temuan ini. [61] [62]

II. 12. KOMPLIKASI

GDM menimbulkan risiko bagi ibu dan anak. Risiko ini sebagian besar terkait dengan

tingginya kadar glukosa darah dan konsekuensinya. Risiko meningkat dengan kadar glukosa

darah yang lebih tinggi.  Pengobatan yang mempunyai hasil yang lebih baik pada tingkat ini

dapat mengurangi beberapa risiko GDM. [43] [63]

Dua risiko utama GDM pada bayi adalah kelainan pertumbuhan dan

ketidakseimbangan kimia setelah kelahiran, yang mungkin memerlukan perawatan di unit

intensif neonatal . Bayi lahir dari ibu dengan GDM beresiko menjadi besar untuk usia

kehamilan (makrosomia)  maupun kecil untuk usia kehamilan. Makrosomia meningkatkan

risiko kelahiran instrumental (misalnya forseps, ventouse dan operasi caesar ) atau masalah

selama persalinan vagina (seperti distosia bahu ). Makrosomia dapat terjadi pada 12% wanita

yang normal dibandingkan dengan 20% pasien dengan GDM.  Namun, bukti untuk masing-

masing komplikasi tidak sama kuat, dalam studi Hyperglycemia and Adverse Pregnancy

Outcome (HAPO) misalnya, ada peningkatan risiko bagi bayi untuk menjadi besar tetapi

tidak kecil untuk usia kehamilan. Penelitian komplikasi untuk GDM sulit karena banyak

32

faktor pembaur (seperti obesitas). Seorang wanita yang memiliki GDM dapat meningkatkan

risiko melahirkan secara operasi caesar. [16] [63] [64] [65]

Peningkatan risiko pada neonatus juga terjadi seperti glukosa darah rendah

(hipoglikemia), penyakit kuning, peningkatan jumlah sel darah merah (polisitemia), kalsium

darah rendah (hipokalsemia) dan magnesium darah rendah ( hypomagnesemia ). GDM juga

mengganggu pematangan janin, sehingga menyebabkan bayi dysmature rentan

terhadap sindrom gangguan pernapasan karena paru-paru belum matang dan

gangguan surfaktan-sintesis. [66]

Tidak seperti pre-gestational diabetes, diabetes gestasional belum jelas terbukti

menjadi faktor risiko independen untuk cacat lahir. Cacat lahir biasanya berasal dari suatu

waktu selama trimester pertama (sebelum minggu ke-13) kehamilan, sedangkan GDM secara

bertahap berkembang selama trimester pertama. Penelitian telah menunjukkan bahwa

keturunan wanita dengan GDM berada pada risiko tinggi untuk cacat bawaan.  Sebuah studi

kasus menemukan bahwa diabetes gestastional dikaitkan dengan cacat lahir, dan bahwa

asosiasi ini umumnya terbatas pada perempuan dengan indeks massa tubuh lebih tinggi (≥ 25

kg / m²).  Sulit untuk memastikan bahwa ini bukan disebabkan oleh pra-diabetes tipe 2 ada

yang tidak didiagnosis sebelum kehamilan. [67] [68] [69] [70]

Karena studi yang saling bertentangan, tidak jelas pada saat apakah wanita dengan

GDM memiliki risiko lebih tinggi mengalami preeklamsia.  Dalam studi HAPO, risiko

preeklamsia adalah antara 13% dan 37% lebih tinggi. [63] [71]

33

BAB III

PENUTUP

Komplikasi ibu dan bayi pada penderita diabetes akan meningkat karena perubahan

metabolik. Angka lahir mati terutama pada kasus dengan diabetes tak terkendali dapat terjadi

10 kali dalam normal. Diperkirakan kejadian diabetes dalam kehamilan ialah 0,7 %, tetapi

seringkali sukar ditemukan karena rendahnya kemampuan deteksi kasus.[1]

Insidensi Diabetes Melitus Gestasional sangat tergantung dari cara penyaringan dan

kriteria diagnosis Diabetes Melitus Gestasional yang dipakai, disamping materi penyaringan

yang diperiksa. Di Indonesia dengan menggunakan kriteria diagnosis cara O’sullivan-Mahan

insidensi DMG berkisar antara 1,9-2,6 %. Sedikitnya ada 3 alasan mengapa penyaringan.

Diabetes Melitus Gestasional perlu dilaksanakan. Keadaan hiperglikemi pada ibu

dapat mengakibatkan : [1] [2]

1. Angka kesakitan pada ibu sendiri yang tinggi dibandingkan populasi normal.

2. Angka kesakitan dan kematian perinatal yang meningkat.

3. Riwayat Diabetes Melitus Gestasional sebelumnya merupakan resiko tinggi untuk

menjadi DM dikemudian hari.

34

BAB IV

DAFTAR PUSTAKA

1. "Diabetes Blue Circle Symbol". International Diabetes Federation. 17 March 2006.

2. Thomas R Moore, MD et al. Diabetes Mellitus and

Pregnancy.med/2349 at eMedicine. Version: Jan 27, 2005 update.

3. Donovan, PJ (2010). "Drugs for gestational diabetes".Australian Prescriber (33):

141–4.

4. Metzger BE, Coustan DR (Eds.). Proceedings of the Fourth International Work-

shop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1998; 21 (Suppl.

2): B1–B167.

5. American Diabetes Association. Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes

Care 2004; 27: S88-90. PMID 14693936

6. White P. Pregnancy complicating diabetes. Am J Med 1949; 7: 609. PMID

15396063

7. Gabbe S.G., Niebyl J.R., Simpson J.L. OBSTETRICS: Normal and Problem

Pregnancies. Fourth edition. Churchill Livingstone, New York, 2002. ISBN 0-443-

06572-1

8. Ross G. Gestational diabetes. Aust Fam Physician2006; 35(6): 392-6. PMID

16751853

9. Chu SY, Callaghan WM, Kim SY, Schmid CH, Lau J, England LJ, Dietz PM.

Maternal obesity and risk of gestational diabetes mellitus. Diabetes

Care 2007; 30(8): 2070-6. PMID 17416786

10. England LJ, Levine RJ, Qian C, et al. Glucose tolerance and risk of gestational

diabetes mellitus in nulliparous women who smoke during pregnancy. Am J

Epidemiol 2004; 160(12): 1205-13. PMID 15583373

11. Toulis KA, Goulis DG, Kolibianakis E, Venetis CA, Tarlatzis BC, Papadimas

I. Risk of gestational diabetes mellitus in women with polycystic ovary

syndrome. Fertility and Sterility2008;doi:10.1016/j.fertnstert.2008.06.045 PMID:

18710713

12. Ma RM, Lao TT, Ma CL, et al. Relationship between leg length and gestational

diabetes mellitus in Chinese pregnant women.Diabetes Care 2007; 30(11): 2960-

1. PMID 17666468

13. ACOG. Precis V. An Update on Obstetrics and Gynecology.. ACOG (1994).

p. 170. ISBN 0915473224.

14. Carr DB, Gabbe S. Gestational Diabetes: Detection, Management, and Implications.

Clin Diabetes 1998; 16(1): 4.

35

15. Buchanan TA, Xiang AH. Gestational diabetes mellitus. J Clin Invest 2005; 115(3):

485–491. PMID 15765129

16. Kelly L, Evans L, Messenger D. Controversies around gestational diabetes. Practical

information for family doctors. Can Fam Physician 2005; 51: 688-95. PMID

15934273 Full text atPMC: 15934273

17. "Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate

Hyperglycemia" (pdf). World Health Organization. www.who.int. 2006. Retrieved

2011-02-20.

18. Sievenpiper JL, Jenkins DJ, Josse RG, Vuksan V. Dilution of the 75-g oral glucose

tolerance test improves overall tolerability but not reproducibility in subjects with

different body compositions.Diabetes Res Clin Pract 2001; 51(2): 87-95. PMID

11165688

19. Reece EA, Holford T, Tuck S, Bargar M, O'Connor T, Hobbins JC. Screening for

gestational diabetes: one-hour carbohydrate tolerance test performed by a virtually

tasteless polymer of glucose. Am J Obstet Gynecol 1987; 156(1): 132-4. PMID

3799747

20. Berger H, Crane J, Farine D, et al. Screening for gestational diabetes mellitus. J

Obstet Gynaecol Can 2002; 24: 894–912.PMID 12417905

21. Gabbe SG, Gregory RP, Power ML, Williams SB, Schulkin J. Management of

diabetes mellitus by obstetrician-gynecologists.Obstet Gynecol 2004; 103(6): 1229-

34. PMID 15172857

22. Mires GJ, Williams FL, Harper V. Screening practices for gestational diabetes

mellitus in UK obstetric units. Diabet Med1999; 16(2): 138-41. PMID 10229307

23. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee.

Canadian Diabetes Association 2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention

and Management of Diabetes in Canada. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl 2): 1–140.

24. Gabbe SG, Graves CR. Management of diabetes mellitus complicating

pregnancy. Obstet Gynecol 2003; 102(4): 857-68.PMID 14551019

25. Hillier TA, Vesco KK, Pedula KL, Beil TL, Whitlock EP, Pettitt DJ (May

2008). "Screening for gestational diabetes mellitus: a systematic review for the U.S.

Preventive Services Task Force".Ann. Intern. Med. 148 (10): 766–

75. PMID 18490689.

26. Agarwal MM, Dhatt GS. Fasting plasma glucose as a screening test for gestational

diabetes mellitus. Arch Gynecol Obstet 2007;275(2): 81-7. PMID 16967273

27. Sacks DA, Chen W, Wolde-Tsadik G, Buchanan TA. Fasting plasma glucose test at

the first prenatal visit as a screen for gestational diabetes. Obstet

Gynecol 2003; 101(6): 1197-203.PMID 12798525

36

28. Agarwal MM, Dhatt GS, Punnose J, Zayed R. Gestational diabetes: fasting and

postprandial glucose as first prenatal screening tests in a high-risk population. J

Reprod Med 2007;52(4): 299-305. PMID 17506370

29. Boyd E. Metzger, M.D., Susan A. Biastre, R.D., L.D.N., C.D.E., Beverly Gardner,

R.D., L.D.N., C.D.E. (2006). "What I need to know about Gestational

Diabetes". National Diabetes Information Clearinghouse. National Diabetes

Information Clearinghouse. Retrieved 2006-11-27.

30. Glucose tolerance test. MedlinePlus, November 8, 2006.

31. Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am

J Obstet Gynecol 1982; 144(7): 768-73.PMID 83071919

32. Mello G, Elena P, Ognibene A, Cioni R, Tondi F, Pezzati P, Pratesi M, Scarselli G,

Messeri G. Lack of concordance between the 75-g and 100-g glucose load tests for

the diagnosis of gestational diabetes mellitus. Clin Chem 2006; 52(9): 1679-

84. PMID 16873295

33. "Gestational Diabetes". Diabetes Mellitus & Pregnancy - Gestational Diabetes.

Armenian Medical Network. 2006. Retrieved 2006-11-27.

34. Rhode MA, Shapiro H, Jones OW 3rd. Indicated vs. routine prenatal urine chemical

reagent strip testing. J Reprod Med 2007;52(3): 214-9. PMID 17465289

35. Alto WA. No need for glycosuria/proteinuria screen in pregnant women. J Fam

Pract 2005; 54(11): 978-83. PMID 16266604

36. Ritterath C, Siegmund T, Rad NT, Stein U, Buhling KJ. Accuracy and influence of

ascorbic acid on glucose-test with urine dip sticks in prenatal care. J Perinat

Med 2006; 34(4): 285-8. PMID 16856816

37. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR et al., Australian Carbohydrate Intolerance Study

in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group. Effect of treatment of gestational

diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005; 352(24): 2477-

86. PMID 15951574

38. Sermer M, Naylor CD, Gare DJ et al. Impact of increasing carbohydrate intolerance

on maternal-fetal outcomes in 3637 women without gestational diabetes. The

Toronto Tri-Hospital Gestational Diabetes Project. Am J Obstet Gynecol 1995;

173(1): 146-56. PMID 7631672

39. Tuffnell DJ, West J, Walkinshaw SA. Treatments for gestational diabetes and

impaired glucose tolerance in pregnancy. Cochrane Database of Systematic

Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD003395. PMID 12917965

40. Kapoor N, Sankaran S, Hyer S, Shehata H. Diabetes in pregnancy: a review of

current evidence. Curr Opin Obstet Gynecol2007; 19(6): 586-590. PMID 18007138

41. "Healthy Diet During Pregnancy". Retrieved 21 January 2011.

37

42. Mottola MF. The role of exercise in the prevention and treatment of gestational

diabetes mellitus. Curr Sports Med Rep 2007; 6(6): 381-6. PMID 18001611

43. Langer O, Rodriguez DA, Xenakis EM, McFarland MB, Berkus MD, Arrendondo F.

Intensified versus conventional management of gestational diabetes. Am J Obstet

Gynecol 1994; 170(4): 1036-46.PMID 8166187

44. Taylor JS, Kacmar JE, Nothnagle M, Lawrence RA. A systematic review of the

literature associating breastfeeding with type 2 diabetes and gestational diabetes. J

Am Coll Nutr 2005; 24(5): 320-6. PMID 16192255

45. Nachum Z, Ben-Shlomo I, Weiner E, Shalev E. Twice daily versus four times daily

insulin dose regimens for diabetes in pregnancy: randomised controlled

trial. BMJ 1999; 319(7219): 1223-7.

46. Walkinshaw SA. Very tight versus tight control for diabetes in pregnancy

(WITHDRAWN). Cochrane Database Syst Rev 2007;(2): CD000226. PMID

17636623

47. Kremer CJ, Duff P. Glyburide for the treatment of gestational diabetes. Am J Obstet

Gynecol 2004; 190(5): 1438-9. PMID 15167862

48. Langer O, Conway DL, Berkus MD, Xenakis EM, Gonzales O. A comparison of

glyburide and insulin in women with gestational diabetes mellitus. N Engl J Med.

2000;343(16):1134-8. PMID 11036118

49. Simmons D, Walters BN, Rowan JA, McIntyre HD. Metformin therapy and diabetes

in pregnancy. Med J Aust 2004; 180(9): 462-4. PMID 15115425

50. Rowan JA, Hague WM, Gao W, Battin MR, Moore MP; MiG Trial Investigators.

Metformin versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl J Med.

2008;358(19):2003-15. PMID 18463376

51. Glueck CJ, Goldenberg N, Pranikoff J, Loftspring M, Sieve L, Wang P. Height,

weight, and motor-social development during the first 18 months of life in 126

infants born to 109 mothers with polycystic ovary syndrome who conceived on and

continued metformin through pregnancy. Hum Reprod. 2004;19(6):1323-30.PMID

15117896

52. Kim C, Berger DK, Chamany S. Recurrence of gestational diabetes mellitus: a

systematic review. Diabetes Care 2007; 30(5): 1314-9. PMID 17290037

53. Löbner K, Knopff A, Baumgarten A, et al. Predictors of postpartum diabetes in

women with gestational diabetes mellitus. Diabetes2006; 55(3): 792-7. PMID

16505245

54. Järvelä IY, Juutinen J, Koskela P et al. Gestational diabetes identifies women at risk

for permanent type 1 and type 2 diabetes in fertile age: predictive role of

autoantibodies. Diabetes Care2006; 29(3): 607-12. PMID 16505514

38

55. Kim C, Newton KM, Knopp RH. Gestational diabetes and the incidence of type 2

diabetes: a systematic review. Diabetes Care. 2002;25(10):1862-8. PMID 12351492

56. Steinhart JR, Sugarman JR, Connell FA. Gestational diabetes is a herald of NIDDM

in Navajo women. High rate of abnormal glucose tolerance after GDM. Diabetes

Care. 1997;20(6):943-7.PMID 9167104

57. Lee AJ, Hiscock RJ, Wein P, Walker SP, Permezel M. Gestational diabetes mellitus:

clinical predictors and long-term risk of developing type 2 diabetes: a retrospective

cohort study using survival analysis. Diabetes Care. 2007;30(4):878-83. PMID

17392549

58. Boney CM, Verma A, Tucker R, Vohr BR. Metabolic syndrome in childhood:

association with birth weight, maternal obesity, and gestational diabetes

mellitus. Pediatrics 2005; 115(3): e290-6.PMID 15741354

59. Hillier TA, Pedula KL, Schmidt MM, Mullen JA, Charles MA, Pettitt DJ. Childhood

obesity and metabolic imprinting: the ongoing effects of maternal

hyperglycemia. Diabetes Care 2007; 30(9): 2287-92. PMID 17519427

60. Metzger BE. Long-term Outcomes in Mothers Diagnosed With Gestational Diabetes

Mellitus and Their Offspring. Clin Obstet Gynecol 2007; 50(4): 972-9. PMID

17982340

61. Perrin MC, Terry MB, Kleinhaus K, et al. Gestational diabetes and the risk of breast

cancer among women in the Jerusalem Perinatal Study. Breast Cancer Res

Treat 2007 [Epub]. PMID 17476589

62. Perrin MC, Terry MB, Kleinhaus K, et al. Gestational diabetes as a risk factor for

pancreatic cancer: a prospective cohort study. BMC Med 2007; 5: 25. Full text

at PMC: 17705823

63. HAPO Study Cooperative Research Group. Hyperglycemia and adverse pregnancy

outcomes. N Engl J Med. 2008;358(19):1991-2002. PMID 18463375

64. Naylor CD, Sermer M, Chen E, Farine D. Selective screening for gestational

diabetes mellitus. Toronto Trihospital Gestational Diabetes Project Investigators. N

Engl J Med 1997; 337(22): 1591–1596. PMID 9371855

65. Jovanovic-Peterson L, Bevier W, Peterson CM. The Santa Barbara County Health

Care Services program: birth weight change concomitant with screening for and

treatment of glucose-intolerance of pregnancy: a potential cost-effective

intervention? AmJ Perinatol 1997; 14(4): 221-8. PMID 9259932

66. Jones CW. Gestational diabetes and its impact on the neonate. Neonatal Netw.

2001;20(6):17-23. PMID 12144115

67. Allen VM, Armson BA, Wilson RD, et al. Teratogenicity associated with pre-

existing and gestational diabetes. J Obstet Gynaecol Can2007; 29(11): 927-

39

34. PMID 17977497

68. Martínez-Frías ML, Frías JP, Bermejo E, Rodríguez-Pinilla E, Prieto L, Frías JL.

Pre-gestational maternal body mass index predicts an increased risk of congenital

malformations in infants of mothers with gestational diabetes. Diabet

Med 2005; 22(6): 775-81. PMID 15910631

69. Savona-Ventura C, Gatt M. Embryonal risks in gestational diabetes mellitus. Early

Hum Dev 2004; 79(1): 59-63. PMID 15449398

70. Correa A, Gilboa SM, Besser LM, et al. (September 2008)."Diabetes mellitus and

birth defects". American journal of obstetrics and gynecology 199 (3): 237.e1–

9.doi:10.1016/j.ajog.2008.06.028. PMID 18674752.

40