49
REFERAT KELAINAN PIGMENTASI Pembimbing: dr. Chadijah Rifai, Sp.KK Disusun oleh: Riana Angelina 112013276 Nur Ain Syafiqah 112013173 Dicky Taruna 112013279 Ricky Johnatan 112013275 William Alexander 112013247 Elbert Neijenhoff 112013253 0

REFERAT KULIT FIX.doc

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: REFERAT KULIT FIX.doc

REFERAT

KELAINAN PIGMENTASI

Pembimbing:

dr. Chadijah Rifai, Sp.KK

Disusun oleh:

Riana Angelina 112013276

Nur Ain Syafiqah 112013173

Dicky Taruna 112013279

Ricky Johnatan 112013275

William Alexander 112013247

Elbert Neijenhoff 112013253

KEPANITERAAN KULIT KELAMIN

RSUD KOJA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

PERIODE 21 SEPTEMBER – 24 OKTOBER 2015

0

Page 2: REFERAT KULIT FIX.doc

PENDAHULUAN

Warna kulit kita adalah penting. Warna kulit merupakan salah satu hal yang kita ingat

dalam tahap awal pengenalan seseorang. Selain itu, warna kulit juga telah dipakai untuk

menjustifikasi berbagai macam ketidakadilan. Pelanggaran apapun atas norma yang berlaku

dapat memberikan dampak psikologis yang serius dan implikasi-implikasi dalam praktek.1

Ada sejumlah faktor yang mempengaruhi warna kulit, antara lain hemoglobin,

pigmenn eksogen di dalam atau pada permukaan kulit, pigmen endogen (dibuat oleh tubuh

sendiri, misalnya bilirubin), melanin dan feomelanin. Dua factor yang terakhir merupakan

factor paling penting dalam menentukan warna dasar kulit manusia.1

ANATOMI KULIT

Kulit merupakan organ tubuh paling luar dan membatasi bagian dalam tubuh dari

lingkungan luar. Luas kulit pada orang dewasa sekitar 1.5 m2 dan beratnya sekitar 15% dari

berat badan secara keseluruhan.1

Kulit terdiri atas tiga bagian utama, yaitu epidermis, dermis, dan hipodermis.

Epidermis terdiri dari stratum korneum yang kaya akan keratin, stratum lucidum, stratum

granulosum yang kaya akan keratohialin, stratum spinosum dan stratum basal yang mitotik.

Dermis terdiri dari serabut-serabut penunjang antara lain kolagen dan elastin. Sedangkan

hipodermis terdiri dari sel-sel lemak, ujung saraf tepi, pembuluh darah dan pembuluh getah

bening.1

Gambar 1. Anatomi kulit

1

Page 3: REFERAT KULIT FIX.doc

Pada bagian bawah dermis, terdapat suatu jaringan ikat longgar yang disebut jaringan

subkutan dan mengandung sel lemak yang bervariasi. Jaringan ini disebut juga fasia

superficial, atau panikulus adiposus. Jaringan ini mengandung jalinan yang kaya akan

pembuluh darah dan pembuluh limfe. Arteri yang terdapat membentuk dua plexus, satu di

antara stratum papilare dan retikulare, satu lagi di antara dermis dan jaringan subkutis.

Cabang-cabang plexus tersebut mendarahi papila dermis. Sedangkan vena membentuk tiga

plexus, dua berlokasi seperti arteri, satu lagi di pertengahan dermis. Adapun pembuluh limfe

memiliki lokasi sama dengan pembuluh arteri.1

KELAINAN KULIT KONGENITAL

LENTIGO

Lentigo (lentigines) adalah suatu makula berwarna coklat sampai coklat gelap atau

hitam, sirkumskripta, dengan diameter kurang dari 0,5 cm. Lesi ini mempunyai warna yang

sama (uniform) ataupun berseling-seling (variegated), dan bisa didapatkan di mana saja

dipermukaan kulit, termasuk telapak tangan, telapak kaki, dan membran mukosa. Lentigo

bisa berbentuk oval atau regular. Kelainan ini dapat timbul sejak permulaan kehidupan.

Lentigo perlu dibedakan dengan lentigo maligna yang merupakan lesi premaligna yang akan

menjadi lentigo melanoma.2

Warna lentigo maligna, pada permulaan stadium, bisa seragam tetapi kemudian akan

terlihat berwarna tipikal, yaitu pigmentasi yang tidak teratur. Selain itu bentuknya lebih besar

dari lentigo dan timbul pada usia pertengahan. Untuk membedakan kedua jenis lentigo

tersebut, perlu diadakan pemeriksaan patologi anatomi (biopsi).3

Etiopatogenesis

Patogenesis dan penyebab lentigo adalah berbeda-beda, menifestasi klinisnya bisa

berupa lesi yang soliter atau lesi multiple yang dapat timbul dibagian tubuh manapun.

Beberapa lentigines dapat timbul akibat dari manifestasi gejala sistemik, seperti yang

ditemukan pada sindrom LEOPARD.3

Pada penelitian microarray analysis di Jepang, lentigo senilis atau solar lentigo

menunjukkan peningkatan regulasi gen yang berhubungan dengan inflamasi, metabolisme

asam lemak, dan melanosit dan penurunan regulasi gen cornified envelope-related.

Rangsangan yang berulang dengan sinar ultra violet pada lentigo senilis atau solar lentigo

akan dapat menyebabkan peningkatan signifikan pada produksi melanin. Klasifikasi dan

mekanisme:2

2

Page 4: REFERAT KULIT FIX.doc

1. Lentiginosis generalisata

Lesi lentigo umumnya multiple, timbul satu demi satu atau dalam kelompok kecil

sejak masa anak-anak. Patogenesisnya tidak diketahui dan tidak dibuktikan adanya

faktor genetik. Dibagi menjadi:2

a) Lentiginosis eruptif

Lentigo timbul sangat banyak dan dalam waktu singkat. Lesi mula-mula

berupa telangiektasis yang dengan cepat mengalami pigmentasi dan lambat

laun berubah jadi melanostik seluler.

b) Sindrom lentiginosis multipel

Merupakan sindrom lentiginosa yang dihubungkan dengan berbagai kelainan

perkembangan. Diturunkan secara dominan autosomal. Lentigo timbul pada

waktu lahir dan bertambah sampai pada masa pubertas. Ditemukan pada

daerah leher dan badan bagian atas, tetapi dapat ditemukan juga diseluruh

tubuh. Sering disertai kelainan jantung, stenosis pembuluh nadi paru atau

subaorta. Pertumbuhan badan akan terhambat. Adanya kelainan mata berupa

hipertelorisme ocular dan kelainan tulang prognatisme mandibular. Kelainan

yang menetap adalah tuli dan kelainan genital, yakni hipoplasia gonad dan

hipospadia.Sindrom tersebut dikenal sebagai SINDROM LEOPARD, yaitu:2

L entigenes

E CG abnormalities

O cular hypertelorism

P ulmonary stenosi

A bnormality of the genitalia

R etardation of growth

D eafness

2. Lentiginosis sentrofasial

Diturunkan secara dominan autosomal. Lesi berupa makula kecil berwarna coklat atau

hitam, timbul pada waktu tahun pertama kehidupan dan bertambah jumlahnya pada

umur 8 – 10 tahun. Distribusi terbatas pada garis horizontal melalui sentral muka

tanpa mengenai membrane mukosa. Tanda-tanda defek lain adalah retardasi mental

dan epilepsi. Sindrom ini juga ditandai oleh arkus palatum yang tinggi, bersatunya

alis, gigi seri atas tidak ada, hipertrikosis sacral, spina bifida, dan skoliosis.

3

Page 5: REFERAT KULIT FIX.doc

Gambaran Klinis

Lentigines berwarna coklat, hitam atau biru yang biasanya muncul pada anak usia

dini. Ukuran lentigines dari 1-12 mm. Makula hiperpigmentasi terjadi pada lebih dari 95%

dari pasien, dan lesi memiliki distribusi karakteristik pada daerah sekitar mulut, di bibir, dan

pada membran mukosa bukal,lesi juga dapat tersebar di sekitar hidung dan wajah. Selain itu,

lesi boleh muncul pada jari tangan dan kaki pada kedua telapak dan permukaan volar. Lesi

yang khas muncul pada fleksor dan ekstensor permukaan dari seluruh tubuh. Makula pada

mukosa bukal adalah tanda penting karena lesi lentigines ini persisten, sedangkan makula lain

mungkin memudar dengan usia.2

Diagnosis

Lesi berupa makula hiperpigmentasi yang timbul sejak lahir dan berkembang pada

masa anak-anak. Makula tersebut selalu mengenai selaput lendir mulut berbentuk bulat, oval,

atau tidak teratur; berwarna coklat kehitaman berukuran 1-5 mm. Letaknya pada mukosa

bukal, gusi, palatum durum, dan bibir. Bercak di muka tampak lebih kecil dan lebih gelap

terutama di sekitar hidung dan mulut, pada tangan dan kaki bercak tampak lebih besar.2

Selain itu sindrom lentiginosis ditandai dengan manifestasi beberapa lentigines

(LEOPARD [beberapa lentigines, elektrokardiografi kelainan konduksi, ocular

hypertelorism, pulmonary stenosis, abnormalitas genitalia, retardasi mental, tuli

sensorineural) syndrome, Moynahan syndrome, centrofacial lentiginosis, Carney complex,

Laugier-Hunziker disease, Peutz-Jeghers syndrome, dan Bannayan-Ruvalcaba-Riley

syndrome.2

Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan histopatologik ditemukan makula hiperpigmentasi dimana jumlah

melanosit bertambah di lapisan sel basal dan makrofag berisi pigmen di dermis bagian atas.

Di seluruh epidermis terdapat banyak granula melanin. Pada kasus adenomatosa dapat

ditemukan polip di seluruh traktus intestinal, termasuk lambung, tetapi terutama pada usus

kecil yang merupakan hamartoma adenomatosa yang jinak.2

Penatalaksanaan

1. Tretinoin krim dan krim hidrokuinon dapat meringankan lentigines. Retinoid dapat

mengurangi hiperproliferatif keratinosit abnormal dan dapat mengurangi potensi

degenerasi maligna. Bahan ini dpat memodulasi diferensiasi keratinosit. Golongan

4

Page 6: REFERAT KULIT FIX.doc

obat ini telah terbukti mengurangi risiko kanker kulit pada pasien yang telah

mengalami transplantasi ginjal. (Tretinoin 0,025-0,1% (Retin-A).4

2. Bleaching creams mencerahkan kulit yang hiperpigmentasi dengan oksidasi enzimatik

menghambat tirosin dan menekan proses metabolism lain dari melanosit terutama

oksidasi enzimatik 3,4-dihydroxyphenylamine, sehingga semakin menghambat

produksi melanin.4

3. Cryoterapi dan TCA 33%. Cryoterapi efektif dan aman digunakan sebagai pengobatan

sederhana untuk lentigines terisolasi. Banyak yang menganggap terapi lini pertama

untuk Lentigo senilis menjadi terapi ablatif dengan cryotherapy. TCA 33% mungkin

lebih baik pemakaiannya untuk daerah punggung tangan.4

4. Bleaching solution dengan mequinol 2% (4-hidroksianisol, 4HA) dan tretinoin 0,01%

digunakan dua kali sehari selama 3 bulan. Pada Lentigo senilis yang muncul pada

bagian belakang tangan menunjukkan efek perbaikan yang signifikan setelah 2 bulan

pengobatan dan dipertahankan setidaknya 2 bulan setelah menghentikan pengobatan.

Pemutih kulit yang tersedia secara komersial dapat memicu produksi melanin secara

alami, dari penelitian terapi ini dapat memberikan perbaikan yg signifikan. Kombinasi

Cream, Imiquimod 5% dan Cream tazarotene 0,1% untuk terapi lentigo maligna dan

lentigo senili.4

5. Laser Q-Switched Ruby untuk Pengobatan lentigines pada jenis kulit yang tidak

terlalu putih atau hitam dan efektif dalam perbagai lentigines dan beberapa penelitian

membuktikan perbaikan klinis yang signifikan.4

6. Laser Q-switched neodymium: yttriumaluminum-garnet (Nd:YAG) laser efektif

dalam pengobatan berbagai lentigines. Perkembangan terbaru dari bedah laser ini

menyebabkan perbaikan klinis yang signifikan, risiko efek samping yang rendah, dan

penerimaan pasien yang baik.4

VITILIGO

Vitiligo adalah hipomelanosis idiopatik didapat ditandai dengan adanya makula putih

yang dapat meluas. Vitiligo dapat mengenai seluruh bagian tubuh yang mengandung sel

melanosit. Vitiligo dikenal juga dengan shwetakustha, suitra, behak, dan beras.2

Insidensi vitiligo di dunia didapatkan hampir 1-2% trotal populasi manusia. Vitiligo

dapat mengenai semua ras dan kelamin. Angka kejadian rata-rata pada usia 10-30 tahun, dan

muncul terbanyak sebelum umur 20 tahun. Pada penderita vitiligo, 5% akan mempunyai anak

dengan vitiligo. Riwayat keluarga vitiligo bervariasi antara 20-40%.2,5

5

Page 7: REFERAT KULIT FIX.doc

Etiopatogenesis

Penyebab vitiligo diketahui sangat kompleks. Dilaporkan predisposisi genetik dan

faktor pencetus sering menjadi penyebab dari vitiligo. Faktor pencetus yang didapat biasanya

seperti krisis emosi dan trauma fisis.2,5

Ada 4 mekanisme yang mungkin bisa menjelaskan mengenai terjadinya vitiligo, yaitu

autimun, neurohumoral, autositotoksik, dan pajanan bahan kimiawi.2,5

1. Hipotesis Autoimun

Menyatakan bahwa melanosit yang terpilih dihancurkan oleh limfosit tertentu

yang telah diaktifkan. Namun mekanisme pengaktifan limfosit tersebut belum

diketahui secara pasti. Teori ini juga berdasarkan adanya tenuan klinis antara vitiligo

dengan orang yang menderita penyakit autoimun. Auto antibodi organ spesifik untuk

tiroid, sel parietal lambung dan jaringan adrenal lebih sering ditemukan pada pasien

dengan vitiligo daripada populasi umum.

Beberapa laporan ditemukan adanya hubungan antara vitiligo dengan beberapa

kondisi autoimun seperti penyakit tiriditis hashimoto, anemia pemisiosa, dan

hipoparatiroid melanosit dijumpai pada serum 80% penderita vitiligo.

2. Hipotesis Neurohumoral

Karena melanosit terbentuk dari neuralcrest maka diduga faktor neural

berpengaruh terhadap kejadian vitiligo. Tirosin adalah substrat untuk pembentukan

melanin dan katekol. Kemungkinan adanya produk intermediate yang terbentuk

selama sintesis katekol yang mempunyai efek merusak melanosit. Pada beberapa lesi

ada gangguan keringat dan pembuluh darah terhadap respons transmiter saraf,

misalnya asetilkolin.

Beberapa penelitian juga mengungkapkan bahwa adanya pelepasan mediator

kimiawi tertentu yang berasal dari akhiran saraf yang akan menyebabkan penurunan

produksi melanin. Secara klinis dapat terlihat pada vitiligo segmental atau dua

dermatom seringkali muncul pada daerah dengan gangguan saraf seperti pada daerah

paraplegia penderita neuritis berat.

3. Hipotesis Autotoksik

Sel melanosit membentuk melanin melalui oksidasi tirosin ke DOPA dan

DOPA ke dopakinon. Dopakinon akan dioksidasi menjadi berbagai indol dan radikal

bebas. Melanosit pada lesi vitiligo dirusak oleh penumpukan prekursor melanin.

Secara in vitro dibuktikan tirosin, dopa dan dopakrom merupakan sitotoksik terhadap

melanosit.

6

Page 8: REFERAT KULIT FIX.doc

4. Hipotesis Pajanan bahan kimiawi.

Depigmentasi kulit dapat terjadi terhadap pajanan Mono Benzil Eter

Hidrokinon dalam sarung tangan atau deterjen yang mengandung phenol.

Klasifikasi

Menurut vitiligo global issues consensus confrence, klasifikasi vitiligo dibagi atas dua

yaitu vitiligo segmental dan non segmental. Vitiligo non segmental terdiri atas, akrofasial,

mukosal, generalisata, dan universal sedangkan segmental terdiri atas uni-segmental, bi-

segmental, atau pluri-segmental. Terdapat juga vitiligo campuran dan vitiligo okupasional.6

1. Akrofasial

Pada vitiligo akrofasial depigmentasi hanya terjadi di bagian distal ekstremitas dan

muka.

2. Mukosal

Mukosal vitiligo terdapat di daerah mukosa, yaitu oral maupun mukosa genital.

Vitiligo mukosa dapat dibedakan dengan lichen sclerosus dengan biopsi. Vitiligo

mukosa juga dapat digolongkan pada vitiligo tak terklasifikasi jika terdapat isolasi

pada satu tempat.

3. Generalisata

Vitiligo generalisata merupakan tipe vitiligo yang paling sering ditemukan. Vitiligo

generalisata memiliki karakteristik lesi yang banyak dan meluas. Makula pada vitiligo

generalisata biasanya simetris dan melibatkan permukaan ekstensor, yaitu sendi

interfalangeal, sendi metatarsal/metakarpal, siku, dan lutut.

4. Vitiligo Segmental

Vitiligo segmental terdapat di daerah dermatom. Vitiligo segmental memiliki onset

yang cepat dan lebih stabil. Vitiligo segmental bukan disebabkan oleh familial. 5%

dewasa sampai 20% anak anak dengan vitiligo diklasifikasikan sebagai vitiligo

segmental.Area yang sering terserang adalah daerah tideminal (>50%), leher dan

tengkuk (23% dan 17%). Hampir dari setengah pasien vitiligo segmental terdapat

poliosis.

5. Vitiligo Campuran

Vitiligo jenis ini pertama kali ditemukan pada pasien anak anak yang sedang

diberikan terapi UVB. Vitiligo campuran dapat dilihat sebagai contoh dari manifestasi

segmental dari gangguan poligenik umum, di mana keterlibatan segmental

mendahului penyakit generalisasi dan lebih resisten terhadap terapi. Halo nevi dan

7

Page 9: REFERAT KULIT FIX.doc

Lukotrisia mungkin merupakan faktor risiko terjadinya vitiligo campuran pada pasien

vitiligo segmental.

6. Vitiligo Okupasional

Vitiligo jenis ini terjadi oleh karena pajanan kimia, dan daerah yang mengalami

depigmentasi hanya yang ter-ekspos oleh pajanan dan mungkin dapat meluas.

Gejala Klinik

Makula berwarna putih dengan diameter beberapa milimeter sampai beberapa

sentimeter, bulat atau lonjong dengan batas tegas, tanpa perubahan epidermis yang lain.

Kadang- kadang terlihat makula hipomelatonik selain makula apigmentasi. Didalam makula

vitiligo dapat ditemukan makula dengan pigmentasi normal atau hiperpigmentasi disebut

repigmentasi perifolikular. Kadang-kadang ditemukan tepi lesi yang meninggi, eritema dan

gatal, disebut inflamatoar. Daerah yang sering terkena adalah bagian ekstensor tulang

terutama diatas jari, periorifisial sekitar mata, mulut dan hidung, tibialis anterior, dan

pergelangan tangan bagian fleksor. Lesi bilateral dapat simetris atau asimetris. Pada area

yang terkena trauma dapat timbul vitiligo. Mukosa jarang terkena, kadang- kadang mengenai

genital eksterna, puting susu, bibir dan ginggiva.2

Diagnosis

Diagnosis vitiligo didasarkan atas, anamnesa riwayat penyakit, adanya riwayat

penyakit lain riwayat, genetik vitiligo, faktor pencetus munculnya, pemeriksaan laboratorium

darah dan histopatologi dan gambaran klinis pada penderita.2

Penatalaksanaan

1. Pengobatan secara topikal2,5

a) Sunscreen

Sunscreen dengan faktor sun protection lebih dari 30 merupakan pilihan untuk

mencegah sunburn untuk sebagian besar pasien dan membatasi reaksi

pewarnaan kulit.

b) Kosmetik

Pemakaian kosmetik digunakan sebagai kamuflase untuk menutupi makula

hipopigmentasi pada pasien.

8

Page 10: REFERAT KULIT FIX.doc

c) Repigmentasi

Untuk repigmentasi, dapat digunakan glukokortikoid topikal atau psoralen

topikal dengan UVA (long wave ultra violet light) untuk makula lokal. Untuk

makula yang luas dapat digunakan psoralen oral dan UVA (PUVA).

d) Glukokortikoid topical

Terapi inisiasi dengan 4 minggu terapi, dan 2 minggu lepas obat. Pemberian

salep glukokortikoid topical golongan 1 praktis dan aman untuk satu makula

atau beberapa. Jika tidak ada respon selama 2 bulan pemakaian, terapi

dinyatakan tidak efektif. Pemberian ini juga harus disertai dengan monitor

atrofi pada pemberian steroid.

e) Kalsineurin inhibitor topical

Tacrolimus dan pimecrolimus efektif untuk repigmentasi pada vitiligo tetapi

hanya pada daerah yang terpapar matahari. Dilaporkan, terapi ini merupakan

terapi paling efektif jika dikombinasi dengan UVB atau laser eksimer.

f) Metoksipsoralen topikal 8 (8-MOP) dan UVA diberikan pada terapi

fotokemoterapi topikal. Prosedur ini harus diberikan pada makula kecil.

Seperti pada psoralen oral, terapi ini diberikan >15 kali untuk inisiasi respon

dan >100 untuk menyelesaikannya.

g) MBEH (monobenzylether of hydroquinon) 20 % dapat dipakai untuk

pengobatan vitiligo yang luas lebih dari 50% permukaan kulit dan tidak

berhasil dengan pengobatan psoralen. Bila tidak ada dermatitis kontak

pengobatan dilanjutkan sampai 4 minggu untuk daerah yang normal.

Depigmentasi dapat terjadi setelah 2-3 bulan dan sempurna setelah 1 tahun.

Kemungkinan timbul kembali pigmentasi yang normal pada daerah yang

terpajan sinar matahari dan pada penderita berkulit gelap sehingga harus

dicegah dengan tabir surya.

h) UVB

UVB 311nm sama efektifnya dengan PUVA dan tidak memerlukan psoralen.

UVB jenis ini merupakan terapi pilihan untuk anak di bawah 6 tahun.

i) Laser eksimer (308nm)

Terapi ini efektif, tetapi sama seperti PUVA yang memerlukan waktu yang

lama untuk repigmentasi. Terapi ini menunjukan hasil yang baik pada lesi di

wajah.

9

Page 11: REFERAT KULIT FIX.doc

j) Depigmentasi

Terapi ini merupakan pilihan pada pasien yang gagal terapi PUVA atau pada

vitiligo yang luas dimana melibatkan lebih dari 50% area permukaan tubuh

atau mendekati tipe vitiligo universal. Pengobatan ini menggunakan bahan

pemutih seperti 20% monobenzyl ether dari hydroquinone (benzoquin 20%),

yang dioleskan pada daerah normal (dijumpai adanya melanosit). Bahan ini

bersifat sitotoksik terhadap melanosit dan menghancurkan melanosit.

Depigmentasi bersifat permanen dan irreversible sehingga kulit penderita akan

menjadi albinoid.

k) Pembedahan

Autologus skin graft, suction blister, autologus minipunch grafts, transplantasi

culture autologus maelanosit mungkin dapat berguna sebagai terapi pada

vitiligo segmental yang sulit disembuhkan dan stabil. Terapi PUVA dapat

diberikan setelah pembedahan untuk menyatukan warna kulit disekitar bekas

pembedahan. Koebneresasi dapat terjadi pada daerah donor vitiligo umum.5

2. Pengobatan secara sistemik2,5

a) PUVA

Terapi PUVA ini diberikan untuk lesi yang luas. PUVA oral 5-

Metoksipsoralen (5 MOP) atau dengan UVA artifisial dan 5 MOP atau 8

MOP. Respon dari PUVA biasanya terlihat sebagai makula pigmentasi

folikular. Prognosis terhadap kesuksesan terapi baik jika hal tersebut muncul.

Oral PUVA baik 5 MOP dan 8 MOP 85% efektif pada >70% pada pasien

vitiligo yang berada di kepala, leher, lengan atas, tungkai dan tengkuk. Tetapi,

dibutuhkan waktu 1 tahun terapi untuk mencapai keberhasilan. Terapi ini

sangat tidak responsif pada vitiligo lengan bawah, kaki, dan vitiligo mukosa.

b) Metoksalen (10 mg). Obat tersebut dimakan 2 kapsul (20 mg) 2 jam sebelum

dijemur, seminggu 3 kali. Bila lesi lokalisata hanya diberikan pegobatan

topikal. Kalau setelah 6 bulan tidak ada perbaikan pengobatan dihentikan dan

dianggap gagal.2 Pada usia di atas 18 tahun, jika kelainan kulitnya generalisata,

pengobatannya digabung dengan kapsul.

c) Betametasone valerat 0,1% atau klobetasol propionate 0,05% efektif

menimbulkan pigmen.

10

Page 12: REFERAT KULIT FIX.doc

Prognosis

Pada lebih dari 30% pasien dilaporkan terjadi repigmentasi spontan di beberapa area,

terutama pada area yang terkena matahari. Vitiligo berjalan progresif cepat atau meningkat,

hal ini dapat memicu depigmentasi cepat sehingga terjadi hilangnya pigmen pada kulit,

rambut tetapi tidak pada mata. Terapi pada penyakit yang bersamaan dengan vitiligo (tiroid)

tidak memberikan respon yang baik pada penyakit vitiligo.2

ALBINISME OKULOKUTANEA

Albinisme Oculocutaneous di dekripsikan sebagai suatu grup kelainan perubahan dari

sistem pigmen melanin (hipopigmentasi) yang mengenai kulit, folikel rambut dan mata yang

dikarakterisasikan dengan berkurangnya atau sedikitnya pigmen melanin. Kondisi ini

disebabkan oleh karena adanya mutasi pada gen spesifik.2 Berkurangnya melanin dapat

mengganggu perkembangan pada mata sehingga terjadi penglihatan abnormal dan

kemampuan proteksi kulit dari cahaya matahari yang dapat menyebabkan kanker kulit.7

Etiopatogenesis

Defisiensi sintesis melanin dikarenakan berkurangnya aktivitas dari enzim tyrosinase.

Tirosinase merupakan enzim yang mengandung tembaga yang mengkatalisasi dari oksidasi

tirosin menjadi dopa dan konversi sekuen kecil dari dopa menjadi dopa quinone. Mutasi pada

gen tirosinase bertanggung jawab terhadap berkurangnya aktivitas tirosinase pada albinisme.5

11

Page 13: REFERAT KULIT FIX.doc

Manifestasi Klinis

Terjadi pada saat lahir, pasien dengan albinisme menghindari matahari karena dengan

terkena sinar matahari berulang dan cahaya terang dapat menjadi masalah untuk

penglihatannya, selain itu mereka dapat hidup layaknya orang normal biasa. Pada kulit

bervariasi tergantung pada tipenya dapat bewarna putih seperti salju, putih krim. Pada rambut

dapat bewarna putih, kuning, krim, merah, coklat muda atau bewarna platinum. Pada mata

dapat ditemukan nistagmus yang dikarenakan adanya penurunan visus karena adanya

berkurangnya fovea dan pengurangan pigmen retina.2,5

Gangguan penglihatan dapat terjadi pada beberapa kondisi termasuk pada pergerakan

bola mata yang involunter (nistagmus), pengurangan pigmen iris, pengurangan pigmen retina,

kekurangan pertumbuhan macula (hipoplasia makula) yang berakibat pada perkembangan

fovea yang abnormal (area mata yang bertanggung jawab terhadap ketajaman penglihatan),

tajam penglihatan yang buruk, dan koneksi saraf mata yang abnormal pada retina menuju ke

otak yang dapat menyebabkan strabismus dan pengurangan persepsi visual. Ketajaman visus

pada pasien bervariasi dari 20/60 hingga 20/400.7

Pada OCA tipe 2 mempunyai berbagai masalah pigmentasi. Warna rambut umumnya

tidak seluruhnya bwarna putih dan pada kulit memiliki pigmen tetapi warna kulit lebih cerah

dari pada seharusnya. Orang dengan paparan sinar matahari yang berlebih dapat

menyebabkan nevi pigmentosa dan lentigines. Selain itu dapat dikenal juga Brown OCA

yang merupakan OCA tipe 2 dimana rambut dan kulit bewarna lebih gelap. Pada tipe ini

hanya dilaporkan pada individu yang tinggal di afrika.7

Pada OCA tipe 3 umumnya terjadi pada populasi afrika. Individu mempunyai warna

kulit kemerahan hingga coklat kemerahan, rambut bewarna merah dan mata bewarna coklat.

OCA 3 juga terdapat pada popupasi pada orang cina dan jepang. Pada populasi eropa OCA

tipe 3 berpenampilan rambut bewarna kuning dan alis mata bewarna coklat muda dan warna

kulit yang lebih terang daripada kulit orang tua mereka.7

Pada OCA tipe 4 dikarakterisasi dengan penemuan fisik yang hampir sama pada OCA

tipe 2. Warna rambut berkisar antara warna kuning hingga coklat. Ketajaman penglihatan

berkisar antara 20/30 sampai 20/400 bergantung pada pigmen yang ada. OCA tipe 4 di

hubungkan dengan adanya mutasi pada gen SLC45A2 yang merupakan protein transport

membran.7

Pada OCA tipe 5 ditemukan pada keluarga di pakistan. Individu yang terkena

memiliki warna rambut keemasan, kulit puti dan masalah penglihatan sama pada dengan

OCA 1. Biasanya ketajaman penglihatan 6/60. Gen yang bertanggung jawab berlokasi pada

12

Page 14: REFERAT KULIT FIX.doc

cromosom 4 (4q24), tetapi sampai saat ini penyebab yang spesifik pada OCA 5 masih belum

diketahui.7

Pada OCA tipe 6 dikarakterisasikan dengan rambut bewarna emas terang hingga

coklat tua. Warna kulit putih dan warna iris kecoklatan, dan juga dikenal sebagai autosomal

resesif ocular albinisme (AROA), yang mana individu yang terkena kelainan hipopigmentasi

yang sama dengan orang tuanya. Gangguan penglihatan sama umumnya pada OCA tipe 1.

OCA 6 dihubungkan dengan mutasi pada SLC24A gen, yang bertanggung jawab untuk

memproduksi protein transport membran, yang mana dapat mempengaruhi maturasi dari

melanosom.7

Pada OCA tipe 7 dikarakterisasi dengan rambut bewarna cokat tua dan kulit lebih

hipopigmentasi daripada orangtuanya. Individu memiliki nistagmus dan transluminasi iris.

Ketajaman visus berkisar antara 6/18 hingga 3/60. OCA 7 di hubungkan dengan mutasi pada

gen C10orf11, yang diduga menyebabkan adanya kelainan pada pembentukan melanosit.7

Gambar 2. Oculocutaneous Albinism, ditandai dengan kulit, bulu mata dan rambut yang

berwarna putih5

13

Page 15: REFERAT KULIT FIX.doc

Gambar 3. Translusensi Iris pada albinism5

Epidemiologi

Angka kejadian OCA di seluruh dunia diperkirakan sebanyak 1/17000. Angka

kejadian OCA tipe 1 diperkirakan 1/40.000 pada populasi dunia. Angka kejadian OCA 2

lebih sering terjadi pada populasi afrika sekitar 1/1500 – 1/8000, dan pada ras afrika-amerika

diperhitungkan bisa lebih banyak daripada 1/10000. Angka kejadian OCA 3 tidak diketahuin,

tetapi kebanyakan pada populasi asia, turkis dan eropa utara. Prevalensi OCA 4 diperkirakan

sebanyak 1/ 100000 dan banyak terdapat dipopulasi jepang, india dan moroco. Prevalensi

OCA 5 tidak diketahui dan hanya diketahui pada satu keluarga. Angka kejadian OCA 6 tidak

diketahui, dilaporkan pada 2 orang individu di cina dan di india. OCA 7 tidak diketahui.5,7

Pemeriksaan Laboratorium5

1. Dermatopatologi

Mikroskop cahaya dapat digunakan untuk melihat kandungan melanosit pada kulit,

rambut. Reaksi dopa berkurang pada melanin dan berganung pada tipe albino

tersebut.

2. Mikroskop electron

Bergantung pada tipe albinisme, pada penglihatan mikorskop elektron kita dapat

melihat pengurangan melanisasi dari melanosom.

3. Tes molekuler

Tes molekuler telah tersedia dan dapat mengklasifikasikan gen spesifik yang terkait

pada kebanyakan tipe albinisme. Hal ini tidak umum digunakan, hanya untuk

mendiagnosis.

14

Page 16: REFERAT KULIT FIX.doc

Penatalaksanaan

Setiap albino harus diperhatikan dengan baik oleh dokter ahli mata untuk masalah

penglihatan dan ahli kulit untuk mendeteksi keratosis matahari, kanker kulit ataupun

dermatoheliosis. Pemakaian tiaphari topikal anti matahari dengan SPF >30, termasuk

penggunaan sunblok untuk bibir. Menghidari pajanan matahari yang terlalu lama.5,7

Penggunaan topikal tretinoin untuk dermatoheliosis dan untuk kemungkinan efek

profilaktik untuk matahari yang dapat menginduksi kanker kulit. Penatalaksanaan keratosis

matahari pada umumnya untuk mencegah perkembangan dari karsinoma sel skuamosa.

Pemberian sistemik Beta karoten (30-60 mg perhari) dapat memberikan warna lebih baik

pada kulit dan sebagai perlindungan untuk berkembangnya sel kanker pada kulit.5,7

EFELID

Efelid dikenal juga dengan sebutan freckles.2 Efelid merupakan suatu kelainan yang

ditandai dengan hiperpigmentasi makula bewarna coklat terang yang timbul pada kulit yang

sering terkena sinar matahari.8

Etipatogenesis

Paparan sinar matahari dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya efelid, dan

apabila paparan sinar matahari efelid dapat berkurang hingga menghilang. Genetik

berpengaruh pada efelid karena dapat diturunkan apabila keluarga memiliki riwayat efelid .

Kelainan hormon estrogen yang berlebihan didalam tubuh dapat menyebabkan stimulasi yang

berlebih dalam produksi pigmen melanin. Ketika kulit yang terpapar sinar matahari akan

terjadi akumulasi melanin dan berdifusi di keratinosit.8

Manifestasi klinik

Efelid merupakan suatu tanda berbentuk makula hiperpigmentasi, cirkular, bewarna

kecoklatan, berukuran kecil yang datar yang terdapat pada wajah dan bagian tubuh lain yang

terpapar cahaya matahari. Warna efelid dapat bervariasi dari bewarna kecoklatan, kemerahan,

kekuningan, maupun coklat muda. Kebanyakan efelid ditemukan pada orang berkulit putih.

Efelid banyak ditemukan pada anak usia 5-15 tahun dan banyak ditemukan pada musim

panas.8

15

Page 17: REFERAT KULIT FIX.doc

Gambar 4. Gambaran Efelid yang terdapat pada wajah akibat paparan sinar matahari

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan histopatologik: didapatkan tidak adanya penambahan jumlah melanosit

tetapi melanosom panjang dan berbentuk bintang seperti yang didapatkan pada orang berkulit

hitam. Pembentukan melanin lebih cepat setelah penyinaran matahari sehingga jumlah

melanin di epidermis bertambah.2

Pengobatan

Beberapa terapi yang dapat digunakan untuk mengobati efelid antara lain:2

1. Fenol 40%: dipercaya dapat mengelupaskan efelid yang kemudian dinetralkan dengan

menggunakan alcohol.

2. Pemberian tabir surya dapat mencegah terjadinya efelid.

SINDROM CHEDIAK-HIGASHI

Sindrom Chediak Higashi (SCH) adalah penyakit autosomal resesif yang sangat

jarang. Ditandai dengan adanya defek imunologis yang berat, hipopigmentasi, cenderung

terjadi perdarahan, disfungsi neurologis yang progresif dan adanya sel giant peroxidase

positive lysosomal granules di darah perifer. Mutasi gen LYST dikaitkan dengan SCH.

Walaupun peran LYST pada SCH belum pasti, pada penelitian lebih lanjut mengenai LYST,

menunjukkan bahwa LYST memegang peranan penting untuk fusi membrane saat terjadinya

transport vesikuler dari jaringan trans-golgi ke struktur endosome dan multivesikuler.5

Kebanyakan pasien dengan SCH menderita bentuk yang berat dari sindroma ini, SCH

dengan onset dari dini ditandai dengan demam, anemia dan neutropenia, termasuk

limfoproliferatif sindrom dengan hemofagositosis dan infiltrasi jaringan oleh limfosit T aktif.

Penyakit bentuk ini adalah fatal, kecuali pada pasien dilakukan transplantasi sumsum tulang

belakang. Walau demikian, keadaan ini tidak dapat mencegah kelainan neurologis di waktu

yang akan datang. Sepuluh persen sampai limabelas persen dari pasien mengidap gejala klinis

16

Page 18: REFERAT KULIT FIX.doc

yang lebih ringan. Pasien dapat bertahan hingga dewasa, namun mengalami kelainan

neurologis di usia senja.5

PIEBALDISM

Piebaldisme adalah penyakit autosomal dominan yang langka. Penyakit ini ditandai

dengan tidak adanyamelanosit di daerah kulit dan rambut yang terkena karena mutasi gen c-

kit yang terletak di kromosom 4q12. Gen c-kit ini mempengaruhi diferensiasi dan migrasi sel

melanoblas dari puncak saraf selama hidup embrio. Gen c-kit mengkodekan reseptor

transmembrane tirosin kinase di permukaan sel untuk steel factor, faktor pertumbuhan

embrionik. Dalam literature terdapat 14 poin mutase, sembilan delesi, dua mutasi sambungan

nukleotida, dan tiga insersi gen c-kit. Semua menyebabkan piebaldisme dengan berbagai

fenotipe. Dalam sebuah studi dari 26 pasien yang tidak berhubungan dengan piebaldism-like

depigmentation, 17 pasien memiliki lesi klasik, 5 memiliki klinis yang atipikal atau riwayat

pada keluarga, dan 4 memiliki kelainan-kelainan lainnya. Berbagai mutasi atau delesi

patologis dari gen c-kit ditemukan pada 10 pasien yang tipikal (59%) dan pada 2 pasien

atipikal (40%). Tidak ada pasien tanpa mutasi gen c-kit yang menunjukkan abnormalitas gen

steel factor.9

Manifestasi klinik dan keparahan fenotipik piebaldisme sangat berkorelasi dengan

lokasi mutasi dalam gen c-kit. Mutasi missense negatif dominan dari domain tirosin kinase

intraseluler muncul untuk menghasilkan fenotipe yang paling parah, sementara mutasi dalam

amino terminal extracellular ligand-binding domain menghasilkan insufisiensi haplo dan

berkaitan dengan bentuk paling ringan dari piebaldisme. Pada fenotipe intermediate dapat

terlihat mutasi yang dekat dengan daerah transmembran. Tipe klasik dari piebaldisme statis

karena mutasi gen c-kit di sekitar kodon 620.9

17

Page 19: REFERAT KULIT FIX.doc

Gambar 5. Macula hipopigmentasi berbatas tegas dengan daerah hiperpigmentasi

pada tubuh, ekstremitas atas, dahi dan kelopak mata dengan leukotrichia.9

Insiden piebaldisme diperkirakan kurang dari 1:20000. Antara laki-laki dan

perempuan tidak ada perbedaan angka insidensi, dan tidak ada ras yang terhindar. Individu

yang terkena lahir dengan depigmentasi relative stabil dan persisten dari rambut dan kulit,

meskipun pada beberapa pasien, repigmentasi parsial atau komplit dapat terjadi secara

spontan, terutama setelah cedera. Bagian putih pada rambut timbul dalam bentuk segitiga

memanjang atau berbentuk berlian, garis tengah, macula depigmentasi di dahi mungkin satu-

satunya manifestasi pada 80-90% kasus. Alis dan bulu mata juga bisa terkena. Karakteristik

distribusi macula depigmentasi termasuk macula sentral pada dahi dengan jambul putih,

anterior abdomen melebar hingga ke dada, lateral punggung hingga ke dorsal spine,

pertengahan lengan dan kaki hingga ke tangan dan jari kaki. Makula depigmentasi berbentuk

persegi panjang, belah ketupat atau bentuk ireguler dan biasanya memiliki distribusi yang

simetris. Biasanya, pulau hiperpigmentasi timbul di dalam dan di perbatasan area

depigmentasi.9

18

Page 20: REFERAT KULIT FIX.doc

Gambar 6. Grafik pedigree yang menggambarkan pola pewarisan (warna hitam

menunjukkan anggota keluarga yang memiliki piebaldisme)9

Melanosit tidak ada atau sangat berkurang di bercak histologis dan ultrastructural.

Mereka dalam jumlah yang normal pada area yang mengalami hiperpigmentasi. Pada kondisi

tertentu, karakteristik depigmentasi pada rambut dan kulit perlu dipertimbangkan

kemungkinan albinisme dan vitiligo, yang merupakan kelainan kongenital. Albinisme adalah

kelainan kongenital yang diwariskan secara genetic, dengan karakteristik tidak adanya

sebagian atau seluruh produksi melanin di kulit, rambut dan mata. Vitiligo mungkin jarang

terjadi pada saat lahir, tetapi biasanya diperoleh di kemudian hari, sifatnya tidak stabil dan

tidak diwariskan secara genetic, meskipun mungkin terjadi pada beberapa keluarga.

Munculnya macula depigmentasi sejak lahir ditandai dengan jambul putih pada region

frontal, distribusi khas macula depigmentasi, relative stabil sejak saat penampilan dan

kehadiran pola yang sama dari macula depigmentasi pada anggota keluarga lainnya, membuat

diagnosis piebaldisme lebih mudah.9

Anomaly depigmentasi pada piebaldism biasanya terbatas pada rambut dan kulit.

Namun, asosiasi yang langka telah dilaporkan dengan piebaldisme, khususnya Hirschprung’s

disease atau aganglionic megacolon, mendukung bukti adanya hubungan dan interaksi antara

gen dan protein dalam regulasi melanosit dan pleksus saraf enteric selama perkembangan

mereka saat embryogenesis. Pada beberapa kesempatan, neurofibramotosis tipe 1 dikaitkan

dengan piebaldisme. Pasien piebaldisme dengan congenital dyserythropoietic anemia tipe II

(HEMPAS) dan seorang pasien dengan Diamond-Blackfan anemia juga telah dilaporkan.

Grover’s diseaseatau dermatitis akantolitik transient terbatas pada macula depigmentasi pada

pasien piebaldisme yang telah dijelaskan.9

19

Page 21: REFERAT KULIT FIX.doc

Tabel 1. Perbandingan Piebaldisme, Vitiligo, Albinisme dan Waardenburg’s

syndrome9

Sejumlah sindrom mengaitkan piebald-like hypopigmentation di rambut dan kulit

dengan kelainan lainnya, tapi tidak berhubungan dengan kelainan gen c-kit. Sindrom

waardenburg, sebuah gangguan autosomal dominan ditandai dengan rambut putih kongenital,

perpindahan medial canthi ke lateral, hipertrofi nasal root, heterokromia parsial atau total iris

dan tuli sensorineural. Semua kelainan Waardenburg’s syndrome melibatkan puncak saraf

tidak hanya dari melanosit, tetapi juga pleksus enteric sel ganglion dan jaringan saraf lainnya

serta jaringan ikat kepala dan lehernya. Ziprkowski dan Margolis pada tahun 1962

menjelaskan sebuah gangguan resesif X-linked ditandai dengan hipomelanosis, tuli dan bisu

dalam keluarga Israel Yahudi asal Sephardic. Kini telah dimasukan dalam albinism-deafness

syndrome (ADFN) dan gennya telah diterjemahkan ke Xq24-q26 namun tidak diidentifikasi.

Woolf pertama kali dilaporkan piebaldisme, berkaitan dengan tuli kongenital, pada tahun

1965, pada 2 bersaudara di Hopi Indian di Arizona. Sindrom Tietz pertama kali dijelaskan

sebagai depigmentasi generalisata kongenital dan tuli sensorineural mendalam kongenital,

ditransmisikan sebagai autosomal dominan dengan penetrasi penuh, dan dikaitkan dengan

mutasi pada gen micropthalmia-associated transcription factor (MITF) dari keturunan

keluarga yang sama.9

20

Page 22: REFERAT KULIT FIX.doc

Pengobatan merupakan sebuah tantangan. Kombinasi dari dermabrasi dan cangkok

kulit berpigmen pada area depigmentasi, dengan atau tanpa fototerapi, yang mungkin

bermanfaat pada pasien tertentu. Area depigmentasi dapat diobati dengan thin split-thickness

grafts dan minigrafting atau dengan kultur epidermis in vitro dan cangkok hisap epidermal

dengan tambahan minigrafting. Semua pasien dengan piebaldisme menghasilkan

repigmentasi yang baik dengan transplantasi. Cangkok lembar epidermal secara teknis lebih

mudah dan membuahkan hasil terbaik, kecuali pada siku dan lengan. Fototerapi sendiri

berpengaruh kecil, namun sangat membantu post transplantasi. Baru-baru ini transplantasi

melanosit autologous diperoleh dari kultur melanosit atau dari melanosit dan keratinosit

seperti telah dijelaskan keamanan dan keefektifannya sebagai terapi pada pasien dengan

piebaldisme. Hal ini menyebabkan repigmentasi tanpa luka dengan menggunakan donor yang

sedikit. Setelah prosedur ini, fototerapi dapat digunakan.9

HEMOKROMATOSIS

Hemokromatis disebut juga bronze diabetes ditandai dengan aadanya pigmentasi,

diabetes melitus, dan hepatomegali, sering disertai kelainan jantung, sirosis, dan hipogonad.2

Gejala klinisnya berupa pigmentasi menyeluruh dan terutama pada muka dan bagian

ekstensor lengan dan punggung serta daerah genital. Pigmentasi karena deposit melanin atau

besi, atau keduanya. Bila disebabkan oleh melanin, terbentuk warna perunggu, dan bila

disebabkan oleh besi tampak warna abu-abu logam. Adanya pigmentasi pada mukosa

dijumpai pada 10% penderita. Adanya peningkatan kadar besi dalam plasma dan peningkatan

iron binding protein.2

Pengobatan dilakukan dengan flebotomi, setiap minggu 500 ml darah dikeluarkan

sampai kadar besi yang dikehendaki tercapai.2

KELAINAN KULIT PATOLOGIS

MELASMA

Melasma dalam bahasa Yunani dikenal dengan “black spot” yang artinya titik hitam,

kloasma merupakan peningkatan melanogenesis yang distimulasi oleh hormon; estrogen dan

progesteron yang terutama di wajah dan sering pada wanita hamil dan penggunaan

kontrasepsi.10

Melasma juga dikenal dengan nama kloasma, kloasma gravidarum atau mask of

pregnancy. Melasma adalah hipermelanosis yang didapat (acquired) biasanya tidak merata

terutama pada wajah, memiliki lesi berupa makula yang tidak merata berwarna coklat muda

21

Page 23: REFERAT KULIT FIX.doc

sampai coklat tua, berkembang lambat, dan umumnya simetrik, terutama bila mengenai pipi,

sedangkan penyebarannya menyerupai topeng.10

Gambar 7. Melasma11

Etiologi

Etiologi melasma sampai saat ini belum diketahui secara pasti. Faktor kausatif yang

dianggap berperan pada patogenesis melasma adalah:10,12

1. Genetik, dilaporkan adanya kasus keluarga sekitar 20-70%.

2. Sinar ultra violet, dapat memacu proses pembentukan pigmen melanin. Spektrum

sinar matahari ini merusak gugus sulfhidril di epidermis yang merupakan penghambat

enzim tirosinase dengan cara mengikat ion Cu dari enzim tersebut. Sinar ultra violet

menyebabkan enzim tirosinase tidak dihambat lagi sehingga memacu proses

melanogenesis.

3. Hormon, seperti esterogen, progesteron, dan MSH (Melanin Stimulating Hormone)

berperan pada terjadinya melasma. Pada kehamilan, melasma biasanya meluas pada

trimester ke-3. Perubahan pigmen yang mengganggu secara kosmetik terjadi sampai

75% pada wanita hamil. Pada pemakai pil kontrasepsi, melasma tamapak dalam 1

bulan sampai 2 tahun setelah dimulai pemakaian pil tersebut.

4. Obat, seperti difenil hidantoin, mesantoin, klorpromasin, sitostatik, dan minosiklin

dapat menyebabkan timbulnya melasma. Obat ini dtimbun di lapisan dermis bagian

atas dan secara kumulatif dpat merangsang melanogenesis.

5. Ras, melasma banyak dijumpai pada golongan kulit berwarna gelap.

22

Page 24: REFERAT KULIT FIX.doc

6. Kosmetika, pemakaiannya yang mengandung parfum, zat pewarna, atau bahan-bahan

tertentu dapat menyebabkan fotosensitivitas yang mengakibatkan timbulnya

hiperpigmentasi pada wajah, jika terpajan sinar matahari.

7. Idiopatik.

Epidemiologi

Melasma dapat mengenai semua ras terutama penduduk yang tinggal didaerah tropis.

Melasma lebih sering tampak pada orang dengan kulit berwarna coklat atau hitam seperti

orang Asia, Timur Tengah, India, Amerika Selatan. Melasma dijumpai terutama pada wanita,

meskipun didapat pula pada pria. Di Indonesia perbandingan kasus wanita dan pria adalah

24:1. Terutama tampak pada wanita usia subur dengan riwayat langsung terkena pajanan

sinar matahari. Insidens terbanyak pada usia 30-44 tahun.10

Kasus melasma terbanyak diderita oleh wanita karena paparan sinar matahari diwajah,

walaupun 10% dari kasus terjadi pada pria. Flek dapat terjadi pada berbagai kelompok

masyarakat, dan suku, serta jenis kulit manusia. Insidensi kasus sebesar 80% ditemukan pada

wanita ras Hispanik. Kelainan ini ditemukan pada 50-70% kehamilan serta pada wanita yang

mendapat kontrasepsi oral dan pemakai kosmetik.12

Patogenesis

Pada umumnya mengenai wanita usia dewasa atau masa subur dan pertengahan.

Melasma lebih banyak dijumpai pada orang dengan kulit berwarna, yaitu kulit tipe IV-VI,

yaitu:2,11

1. Tipe IV, golongan orang sulit terbakar sinar matahari dan mengalami perubahan

warna coklat tua, warna dasar kulit coklat muda.

2. Tipe V, golongan orang yang jarang terbakar sinar matahari dan mudah berubah

warna coklat tua, warna dasar kulit coklat.

3. Tipe VI, golongan yang tidak pernah terbakar sinar matahari, selalu berubah warna

coklat tua, warna dasar kulit coklat tua sampai hitam.

Pemilik kulit tipe I-II biasanya orang Kaukasia, tipe III-IV biasanya orang Mongoloid,

tipe IV-V orang Polinesia, dan tipe VI adalah orang Negro. Orang Asia memiliki kulit

berwarna kuning sampai sawo matang dan termasuk jenis kulit Asia. Patogenesis melasma

masih banyak yang belum diketahui. Tetapi banyak faktor yang mempengaruhi timbulnya

melasma, yaitu:2,11

23

Page 25: REFERAT KULIT FIX.doc

1. Peningkatan produksi melanosom karena hormon maupun karena sinar ultra violet.

Melasma dianggap merangsang melanosit atau pigmen memproduksi sel hormon seks

wanita esterogen dan progesteron untuk menghasilkan lebih banyak pigmen melanin

saat kulit terkena sinar matahari. Perempuan dengan jenis kulit coklat muda yang

tinggal di daerah dengan paparan sinar matahari yang intens, sangat rentan untuk

mengembangkan kondisi ini. Kenaikan melanosom ini juga disebabkan karena bahan

farmakologik seperti perak dan psoralen.

2. Penghambatan dalam Malpighian cell turn over, keadaan ini dapat terjadi karena obat

sitostatik.

Manifestasi Klinis dan Klasifikasi

Lesi melasma berupa makula berwarna coklat muda atau coklat tua berbatas tegas

dengan tepi tidak teratur seperti peta dan biasnya simetris. Biasanya terjadi setelah kehamilan

yang berulang-ulang dan dapat mengadakan resolulsi setelah melahirkan atau penghentian

oral kontrasepsi.31 Melasma sering pada pipi, dan hidung yang disebut pola malar. Pola

mandibular terdapat pada dagu, sedangkan pola sentrofasial di pelipis, dahi, alis, dan bibir

atas. Warna keabu-abuan atau kebiru-biruan terutama pada tipe dermal.12

Terdapat beberapa jenis melasma di tinjau dari gambaran klinis, pemeriksaan

hispatologik, dan pemeriksaan dengan sinar wood. Melasma dapat di bedakan berdasarkan

gambaran klinis, pemeriksaan hispatologik, dan pemeriksaan dengan sinar wood.2

1. Berdasarkan gambaran klinis2

a) Bentuk sentro-fasial meliputi daerah dahi, hidung, pipi bagian medial, bawah

hidung, serta dagu. (63%)

b) Bentuk malar meliputi hidung dan pipi bagian lateral (21%)

c) Bentuk mandibular meliputi daerah mandibula (16%)

2. Berdasarkan pemeriksaan dengan sinar wood2

a) Tipe epidermal, melasma tampak lebih jelas dengan sinar wood di bandingkan

dengan sinar biasa.

b) Tipe dermal, dengan sinar wood tak tampak warna kontras di banding dengan

sinar biasa.

c) Tipe campuran, tampak beberapa lokasi lebih jelas sedang lainnya tidak jelas.

d) Tipe sukar, dinilai karena warna kulit yang gelap, dengan sinar wood lesi

menjadi tidak jelas, sedangkan dengan sinar biasa jelas terlihat jelas.

24

Page 26: REFERAT KULIT FIX.doc

Perbedaan tipe-tipe in sangat berarti pada pemberian terapi, tipe dermal lebih

sulit di obati dibanding tipe epidermal.

3. Berdasarkan pemeriksaan histopatologis2

a) Melasma, tipe epidermal, umumnya berwarna coklat, melanin terutama

terdapat pada lapisan basal dan suprabasal, kadang-kadang di seluruh stratum

korneum dan stratum spinosum.

b) Melasma tipe dermal, berwarna coklat kebiruan, terdapat makrofag

bermelanin di sekitar pembuluh darah di dermis bagian atas dan bawah, pada

dermis bagian atsa terdapat fokus-fokus infiltrat

Diagnosis

Diagnosis melasma ditegakkan hanya dengan pemeriksaan klinis. Untuk menentukan

tipe melasma dilakukan pemeriksaan sinar Wood, sedangkan pemeriksaan histopatologik

hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu.12

Pemeriksaan Pununjang

1. Pemeriksaan histopatologis2

a) Melasma tipe epidermal, melanin terutama terdapat pada lapisan basal dan

suprabasal. Kadang-kadang di seluruh stratum korneum dan stratum spinosum.

Sel-sel yang padat mengandung melanin adalah melanosit, sel-sel lapisan

basal, dan suprabasal, juga terdapat pada keratinosit dan sel-sel stratum

korneum.

b) Melasma tipe dermal, terdapat makrofag bermelanin di sekitar pembuluh

darah di dermis bagian atas dan bawah, pada dermis bagian atas terdapat

fokus-fokus infiltrat.

2. Pemeriksaan mikroskop elektron2

Gambaran ultrastruktur melanosit dalam lapisan basal memberi kesan aktivitas

melanosit meningkat.

3. Pemeriksaan dengan sinar Wood2

a) Tipe epidermal, warna lesi tampak lebih kontras.

b) Tipe dermal, warna lesi tidak bertambah kontras.

c) Tipe campuran, lesi ada yang bertambah kontras ada yang tidak.

25

Page 27: REFERAT KULIT FIX.doc

Pencegahan2

1. Pencegahan terhadap timbulnya atau bertambah berat serta kambuhnya melasma

adalah perlindungan terhadap sinar matahari. Hal ini biasanya dilakukan dengan cara

konvensional, misalnya dengan memakai topi lebar atau payung, atau dengan

menggunakan tabir surya (sunscreen).

2. Menghilangkan faktor yang merupakan penyebab melasma misalnya, penghentian

pemakaian pil kontrasepsi, menghentikan kosmetika yang berwana atau mengandung

parfum.

Penatalaksanaan

Objektif dalam pengobatan melasma adalah proteksi dari sinar matahari dan

depigmentasi. Pigmen direduksi dengan bahan kimia yang berperan pada melanogenesis

dengan jalan:11

1. Mencegah melasma proliferasi melanosit dihambat.

2. Menghambat produksi melanosom dan melanin.

3. Meningkatkan degradasi melanosom.

Terapi lini pertama adalah pengobatan topikal; obat-obat bleaching (pemutih) dan tabir

surya.2

1. Bleaching

Hydroquinone 2-5% dalam bentuk krim (dosis makin besar iritasi makin besar). Krim

tersebut dipakai pada malam hari disertai pemakaian tabir surya pada siang hari.

Umumnya tampak perbaikan dalam 6-8 minggu dan dilanjutkan sampai 6 bulan. Efek

samping adalah dermatitis kontak iritan atau alergik. Setelah penghentian penggunaan

hidroquinon sering terjadi kekambuhan. Formula Kligman: Krim yang mengandung

Hydroquinone 5% + Tretinoin 0,1% + dexamethason 0,1%.2

2. Tabir surya

Sebaiknya berbentuk opaque (bahan fisik mengandung titanium dioxyde dan zinc

oxyde) atau dipaki tabir surya dengan SPF > 30. Tanpa penggunaan tabir surya yang

opaque terapi akan gagal.11

3. Asam Retinoat (retinoid acid/tretinoin)

Asam retinoat 0,1% terutam digunakan sebagai terapi tambahan atau terapi

kombinasi. Krim tersebut juga dipakai pada malam hari. Efek samping berupa

eritema, deskuamasi, dan fotosintesis.2

26

Page 28: REFERAT KULIT FIX.doc

Pengobatan Sistemik:2

1. Asam askrobat / Vitamin C

Vitamin C mempunyai efek merubah melanin bentuk oksidasi mejadi melanin bentuk

reduksi yang berwarna lebih cerah dan mencegah pembentukan melanin.

2. Glutation

Glutation bentuk reduksi adalah senyawa sulfhidril yang berpotensi menghambat

pembentukan melanin.

Tindakan Khusus:2

1. Pengelupasan kimiawi

Pengelupasan kimiawi dapat membantu pengobatab kelainan hiperpigmentasi.

Pengelupasan kimiawi dengan mengoleskan asam glikolat 50-70% selama 4 hingga 6

menit dilakukan setiap 3 minggu selama 6 kali. Sebelum dilakukan pengelupasan

kimiawi diberikan krim asam glikolat 10% selama 14 hari.

LENTIGO SENILIS

Lentigo senilis et actinica, lebih dikenal sebagai senile atau actinic lentigo atau Solar

lentigo, adalah istilah untuk lentigines yang disebabkan oleh radiasi sinar UV. Prevalensi

lentigines actinic berkorelasi dengan phototype kelas rendah dan bertambahnya usia.13

Lentigo senilis pada umumnya terjadi pada 90 persen dari golongan Kaukasia tua

berumur lebih dari 60 tahun yang sering terpapar sinar matahari, terutama pada daerah wajah

dan tangan. Lesi berdiameter sekitar kurang dari 1 mm sampai beberapa sentimeter. lesi

biasanya berwarna coklat muda, kadang-kadang hitam. Lesi bisa menetap dan sedikit

memudar biarpun pada kondisi ketiadaan paparan sinar matahari.13

Epidemiologi

Di Amerika, lentigino senilis yang diamati sebanyak 90 persen dari kulit putih yang

lebih tua dari 60 tahun dan 20 persen dari kulit putih yang lebih muda dari 35 tahun. Psoralen

plus uva (PUVA) lentigo dicatat dalam hampir satu setengah dari individu dengan psorias

yang menerima terapi puva untuk setidaknya 5 tahun. 13

Lentigo simpleks merupakan bentuk paling umum dari lentigo, tapi frekuensinya

masih harus ditentukan. Alper dan Holmes mencatat beberapa lentigo dalam 91 (18.5 %) dari

492 bayi kulit hitam yang baru lahir dan 1 (0,04 %) dari 2682 bayi kulit putih. Namun

konfirmasi histologi dari lesi-lesi bayi yang baru lahir ini adalah kurang. 13

27

Page 29: REFERAT KULIT FIX.doc

Lentigo dapat muncul pada anak-anak dan orang dewasa. Namun, anak-anak lebih

mungkin untuk memiliki pengaruh genetik terkait lesi seperti yang terjadi pada sindrom Peutz

Jeghers. Orang dewasa lebih mungkin untuk memperoleh lesi akibat pajanan kronis, seperti

yang terjadi pada lentigo senilis. 13

Etiopatofisiologi

Lentigo disebabkan karena bertambahnya jumlah melanosit pada taut dermo

epidermal tanpa adanya proliferasi lokal. Tergantung pada jenis lentigo ada, lesi soliter atau

lesi multipel yang dapat terjadi di seluruh tubuh. Beberapa lentigo memiliki manifestasi

klinik sistemik yang bisa menyebabkan lesi di kulit. 13

Pada lentigo senilis dijumpai adanya rete ridges epidermis yang memanjang dengan

clup shapes atau budlike, sering bercabang dan disertai rete ridges yang bergabung. Diantara

rete ridges dijumpai epidermis yang mengalami atropi dan jumlah melanosit pada epidermis

meningkat dan tidak menyebar. Gambaran mikroskopik. Terlihat proliferasi keratinosit dan

melanosit secara bersamaan. Terdapat infiltrate perivaskuler sel mononuklear pada dermis

dan biasanya berhubungan dengan penyebaran melanin dan juga di jumpai makrofag. 13

Analisis microarray Jepang mengevaluasi lentigo yang disebabkan sinar matahari

dalam 16 orang dewasa menunjukkan peningkatan gen terkait dengan proses peradangan,

metabolism asam lemak, dan melanosit dan penurunan dari cornified envelope-related gen.

Para peneliti memperkirakan lentigo mungkin disebabkan oleh efek mutagenik yang

disebabkan pajanan sinar UV yang berulang pada masa lalu, yang mengarah ke peningkatan

produksi melanin. 13

Hanya sedikit yang diketahui tentang dasar genetik manusia mengenai lentigo,

dimana yang telah dianalisis ialah potensi mutasi dari fgfr3 dan pik3ca. Mutasi fgfr3 tersebut

yang dideteksi pada 5 (17 %) 30 lentigo, dan pik3ca mutasi tersebut yang dideteksi pada 2 (7

%) 28 lentigo, diperkirakan bahwa mutasi fgfr3 dan pik3ca terlibat dalam patogenesisnya dan

spekulasi selanjutnya yang lebih menguatkan bahwa paparan sinar ultraviolet dapat menjadi

sebuah faktor penyebab mutasi untuk pik3ca fgfr3 pada kulit manusia. Lentigo, yang telah

berkembang sebelumnya dan lebih menonjol berada di Jepang dari pada di wanita Jerman,

Telah ditemukan dan dikorelasikan dalam bentuk varian dari gen slc45a2.13

Manifestasi Klinis

28

Page 30: REFERAT KULIT FIX.doc

Lentigo Senilis adalah makula hiperpigmentasi pada kulit daerah yang terbuka,

biasanya pada orang tua, sering bersama dengan makula berpigmentasi, ekimosis senilis, dan

degenerasi aklinik yang kronik. Acap kali terlihat pada punggung tangan.13

Lesi yang muncul pertama kali berwarna kuning cokelat, bulat atau oval, diameternya kurang

lebih 2-4 mm tempat paling sering pada dorsa/ punggung tangan dan wajah seorang individu

dalam dekade keempat atau kelima hidup mereka. Lesi meningkat dalam jumlah dan ukuran

secara bertahap dan menyatu untuk membentuk plak yang lebih besar. Lesi yang lebih besar

akan berbentuk tidak teratur dan dapat berdiameter dari satu sampai beberapa sentimeter.13

Gambar 5. Lentigo Senilis

Lesi yang lebih tua yang sering berwarna cokelat gelap atau coklat kehitaman. Lentigo

senilis pada umunya di jumpai pada kulit yang mudah terbakar sinar matahari dan tidak

pernah menjadi coklat dan jarang di jumpai pada individu yang mempunyai pigmen kulit

yang gelap.13

Pemeriksaan Penunjang

Lentigo senilis khas dan bisa dibedakan dari lentigo simpleks dan ephelid.

Epidermisnya sedikit acanthotic dan lapisannya sedikit hiperkeratosis. Yang paling

berkarakteristik adalah menemukan proliferasi dari basaloid sel membentuk buds dan helai

yang berhubungan dengan permukaan bawah epidermis.13

Lentigo senilis telah mamanjangkan rete ridges dan proliferasi dari basaloid sel yang

telah berpigmen sehingga membentuk buds dan helai. Ink-spot lentigo juga mirip dengan

lentigo senilis, kecuali rete ridges di ink-spot lentigo muncul kurang blunted dan lebih

berliku-liku. Tidak ada atypia dari melanosit. Lentigo senilis memiliki peningkatkan jumlah

dari melanophages dibandingkan dengan kulit yang tidak terpajan pada subjek yg sama.13

29

Page 31: REFERAT KULIT FIX.doc

Gambar 6. Histopatologi Lentigo

Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisis, dan

pemeriksaan penunjang. Pada Lentigo dapat dibedakan dari bintik-bintik mereka yang

berwarna gelap, dan juga perbandingan dari distribusi penyebaranya. Faktanya bahwa lentigo

tidak semakin gelap dan meningkatkan jumlahnya jika terkena paparan matahari. Berbeda

pada orang tua dimana lentigo senilis terjadi.13

Penatalaksanaan13

1. Tabir Surya

Untuk mengurangi rekurensi dan mencegah terbentuknya lesi yang baru, dianjurkan

pasien lentigo senilis sedapat mungkin menghindari paparan terhadap sinar matahari

dan menggunakan tabir surya. Tabir surya merupakan preparat topical yang substansi

formulanya mengandung senyawa kimia dengan kemampuan menyerap,

menghamburkan ataupun memantulkan energy sinar matahari yang mencapai kulit.

Berdasarkan cara kerjanya dibagi atas tabir surya fisik dan kimiawi. Tabir surya fisik

bersifat tidak selektif, bekerja dengan cara menghamburkan atau memantulkan energi

sinar matahari, sinar kasat mata dan infra merah. Kemudian dikembangkan tabir surya

fisik yang bersifat translucent atau berupa suspensi koloidal yang berbentuk

micronized yaitu microfine zinc oxide dan titanium oxide. Tabir surya ini bersifat

memantulkan spectrum dengan panjang gelombang yang lebih pendek dari sinar kasat

mata, tidak larut sehingga tetap berada diatas kulit, iritasi minimal dan tidak di

absorbsi secara sistematik sehingga lebih aman digunakan.

2. Hidrokuinon

Hidrokuinon termasuk phenolic compound, merupakan suatu inhibitor tyrosinase

yang menghambat konversi tyrosinase menjadi melanin, menghambat pembentukan

melanosom dan meningkatakan degradasi melanosom. Hidrokuinon dapat

mengurangi aktifitas tyrosinase hingga 90%. Konsentrasi hidrokuinon 4% lebih

30

Page 32: REFERAT KULIT FIX.doc

efektif tetapi lebih bersifat iritasi dan dapat menimbulkan efek samping yang lebih

besar jika dibandingkan dengan hidrokuinon 2%. Efek samping:yaitu dermatitis

kontak iritan, dermatitis kontak alergi, perubahan warna kuku, hipopigmentasi yang

sementara “halo effect” pada pinggir lesi dan akan menghilang bila penggunaan

hidrokuinon dihentikan.

3. Tretinoin (derivate vitamin A)

Tretinoin topical 0,05% - 0,1% telah dilaporkan efektifitasnya sebagai monoterapi

pada hiperpigmentasi pasca inflamasi dan juga efektif mengatasi kerusakan kulit

akibat terpapar sinar matahari. Mekanisme kerja tretinoin dapat merubah transfer

pigmen, dan meningkatakan turnover epidermis sehingga mempercepat hilangnya

pigmentasi. Efek samping: eritema, pengelupasan kulit dan hiperpigmentasi.

Penggunaan tretinoin memerlukan waktu yang lebih lama yaitu 6-10 bulan.

4. Laser

Pada saat ini penggunaan laser merupakan pilihan utama untuk penanganan lentigo

senilis dan memberikan hasil yang efektif. Laser yang menghasilkan pulse duration

lebih singkat dibandingkan thermal relaxion time melanosome, digunakan untuk

merusak melanin yang secara selektif menjadi target disebut selektif photothermolys.

Melanosom yang menjadi target, mengabsorsi sinar laser sehingga terjadi peningkatan

temperature dan menginduksi kerusakan melanosome tanpa menimbulkan kerusakan

jaringan di sekitarnya. Hal lain yang perlu diperhatikan sinar laser yang digunakan

harus mempunyai panjang gelombang yang tepat untuk mengabsorbsi spectrum

melanin yaitu panjang gelombang antara sinar UV hingga mendekati infra red.

Absorbs melanin akan lebih besar jika panjang gelombang yang digunakan semakin

pendek sehingga penetrasi pada kulit tidak begitu dalam.

KESIMPULAN

Kelainan pigmentasi adalah perubahan warna kulit yang menjadi lebih putih, lebih

hitam, atau coklat dibandingkan dengan warna kulit normal serta bersifat macular serta

sedikit banyak dipengaruhi oleh perubahan warna bersumber pada melanin. Disamping itu,

hal tersebut juga dapat dipengaruhi oleh berbagai macam gaktor mulai dari genetik, pajanan

bahan kimia, idopatik dan lain sebagainnya. Macam-macam kelainan pigmentasi pada kulit

ada beberapa diantaranya adalah vitiligo, albino, hipopigmentasi pasca inflamasi serta

melanosis.

31

Page 33: REFERAT KULIT FIX.doc

Vitiligo yang merupakan hipomelanosis idiopatik di dapat ditandai dengan adanya

macula putih yang dapat meluas. Sedangkan Albino atau Albinisme merupakan salah satu

bentuk dari hypopigmentary congenital disorder. Kemudian hipopigmentasi pasca inflamasi

merupakan hilangnya warna kulit (pigmentasi) setelah kulit mengalami cedera. Sementara itu

melanosis merupakan kelainan pada proses pembentukan pigmen melanin kulit yg berupa

hipermelanosis bila produksi pigmen melanin bertambah, hipomelanosis bila reproduksi

pigmen melanin berkurang. Penatalaksanaan asuhan keperawatannya pun berbeda tergntung

pada etiologi tiap kelainan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wasitaatmaja SM. Anatomi kulit. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. In: Ilmu

Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;

2010. p. 3-5.

2. Soepardiman L. Kelainan pigmen. In: Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. In: Ilmu

Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;

2010.p. 289-300.

3. Rook, Disorders of Skin Colour In Textbook Of Dermatology Volume I, 7th Edition.

Blackwell Publishing, 2008: P. 1942-44

4. Schwartz RA. Lentigo. June 18, 2015. Medscape:

http://emedicine.medscape.com/article/1068503-overview

5. Wolf K, Johnson RA. Pigmen disorders. In: Fitzpatrick color atlas and synopsis of

clinical dermatology. NewYork: Mc Graw Hill. 2009. P. 334-52.

6. Ezzedine K, Lim HW, Suzuki T, Katayama I, Hamzavi I, Lan CCE, cs. Resived

classification/nomenclature of vitiligo and related issues: the vitiligo global issues

consensus conference. New York. National institute of health, 2012.

7. Oetting WS. Oculocutaneous albinism. Minnesota: University of Minnesota. 2015

8. Dermnet. Brown Spots and freckles. New zealand: Dermatological Society

incorporated. 2008

9. Agarwal S, Ojha A. Piebaldism: a brief report and review of the literature. Indian

Dermatology Online Journal. Vol. 3. Issue 2. P. 144-7.

10. Mackie R. Clinical dermatology. 5th Edition. Oxford University Press: USA; 2003.

32

Page 34: REFERAT KULIT FIX.doc

11. Laperee H, Boone B, Schepper SD et al. Hypomelanoses and hypermelanoses.

In:Armando A, James ST, Apra S, editors. Fitzpatrick’s dermatology in

general Medicine. 7th ed. New York: McGraw – Hill; 2008. p.634

12. Shankar K, Godse K, Aurangabadkar S, Lahiri S et al. Evidence-based treatment for

melasma: Expert opinion and a review dermatology and therapy, 2014(4): 2, p.165

13. Amir H. Lentigo Senilis and its Evolutions. The Journal of Investigative

Dermatology, 65:429-433, 1975

33