mioma Uteri

BAB I

PENDAHULUAN

Epidemiologi

Diantara berbagai tumor yang penting artinya dalam hubungannya dengan proses

reproduksi adalah mioma uteri, karsinoma serviks uteri, dan karsinoma korpus

uteri.1

Mioma uteri merupakan kelainan tumor jinak ginekologis yang paling sering

dijumpai. Pada usia reproduksi 20-25% wanita mengidap penyakit tersebut dan

kejadiannya meningkat 40% pada wanita dengan usia lebih dari 35 tahun. Di

Amerika Serikat diperkirakan setiap 4-5 wanita mengidap kelainan ini dan

menunjukkan kecenderungan pertumbuhan pada dekade usia ke-3 dan ke-4 dalam

kurun kronologi kehidupan wanita. Usia termuda yang pernah dijumpai adalah 13

tahun dan tumor jinak ini mempunyai kecenderungan untuk regresi pada masa

post menopause.2

Pada kepustakaan menyebutkan berdasarkan hasil otopsi, ditemukan 27% wanita

berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma. Mioma uteri belum pernah

(dilaporkan) terjadi sebelum menarche. Setelah menopause hanya kira-kira 10%

mioma yang masih tumbuh. Di Indonesia, mioma uteri ditemukan 2,3911,7%

pada semua penderita ginekologi yang dirawat.3

Dalam penulisan ini hanya kasus mioma uteri yang akan dibahas lebih lanjut.

Kasus mioma uteri menarik untuk dipelajari karena umumnya adanya mioma uteri

ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologis. Penderita datang

umumnya bukan karena adanya tumor ini, tetapi karena keluhan lain, misalnya

perdarahan pervaginam yang abnormal atau rasa nyeri pada perut bagian bawah

1

mioma Uteri

yang seringkali mengganggu. Gejala yang muncul sangat tergantung pada lokasi,

besarnya tumor, dan komplikasi yang terjadi.3

Leiomyoma terdapat 20-25% pada seluruh wanita usia produktif dan dapat

ditemukan secara kebetulan selama pemeriksaan tahunan rutin. Leiomyoma uteri

3-9 kali lebih sering ditemukan pada wanita amerika afrika (kulit hitam) daripada

wanita kulit putih. Leiomyomata prevalensinya lebih sedikit pada populasi orang

eropa, dan asia. Fibroid yang asimptomatik dapat timbul pada 40-50% wanita

dengan usia diatas 35 tahun. 4

Leimyoma uteri biasanya asimptomatik, jarang timbul sebelum pubertas dan

biasanya menyusut setelah menopause. Tumor ini tergantung pada estrogen dan

dapat tumbuh selama estrogen replacement therapy (peri dan post menopause)

atau selama kehamilan. 5

Definisi

Leiomyoma pertama kali dideskripsikan oleh Virchow tahun 1854. Leiomyoma

uteri (myoma, fibroid, fibromyoma) adalah tumor jinak yang tersusun oleh otot

polos dan matriks ekstra seluler (kolagen, proteoglikan, fibronektin). Leimyoma

jarang sekali menjadi ganas dan seringkali tumor ini tidak disertai gejala-gejala

dan biasanya berhubungan dengan siklus menstruasi yang tidak teratur. Leimyoma

dapat bersifat tunggal atau multiple, dan mencapai ukuran besar (100pon).

Konsistensi keras dengan batas kapsel yang jelas sehingga dapat dilepaskan dari

sekitarnya. Penampangnya berbentuk whorl like trabeculation yang jelas (seperti

konde).6

Insidensi di Indonesia

2

mioma Uteri

Di Indonesia, Mioma Uteri ditemukan 2,30–11,7% pada semua penderita

ginekologi yang dirawat. Mioma Uteri merupakan tumor pada pelvis yang paling

sering dijumpai. Diperkirakan 1 dibanding 4 atau 5 wanita yang berumur lebih

dari 35 tahun terdapat mioma uteri. Meskipun umumnya mioma tidak

menunjukkan gejala, diperkirakan 60% dari laparotomi pelvis pada wanita

dikerjakan dengan alasan Mioma Uteri. Lesi ini sering ditemukan pada dekade 4

atau 5. Umumnya Mioma Uteri tidak akan terdeteksi sebelum masa pubertas dan

tumbuh selama masa reproduksi. Jarang sekali Mioma Uteri ditemukan pada

wanita berumur 20 tahun atau kurang, paling banyak pada umur 35 – 45 tahun

yaitu kurang dari 25 %. Dan setelah menopause banyak mioma menjadi lisut,

hanya 10% saja yang masih dapat tumbuh lebih lanjut. Mioma uteri lebih sering

dijumpai pada wanita nullipara atau yang kurang subur.3

3

mioma Uteri

BAB II

PEMBAHASAN

Etiology

Penyebab leiomyoma uteri belum diketahui, tapi beberapa penelitian mengatakan

bahwa tiap leiomyoma berasal dari sel-sel otot yang belum matang. 7

Faktor Resiko

Patogenesis

Berdasarkan penelitian tidak ada bukti bahwa estrogen menyebabkan leiomyoma,

Estrogen hanya berperan pada pertumbuhan myoma. Puukka dan kawan-kawan

menyatakan bahwa myoma mengandung reseptor estrogen dengan konsentrasi

yang tinggi dibandingkan dengan myometrium sekitarnya tetapi lebih rendah

konsentrasinya dari endometrium. Menurut Meyer asal mioma adalah sel imatur,

bukan dari selaput otot yang matur. 6,7

4

mioma Uteri

Progesteron meningkatkan aktivitas mitosis myoma pada wanita muda, tetapi

mekanisme dan faktor pertumbuhan belum diketahui. Progesteron juga berperan

pada pembesaran tumor dengan cara menurunkan apoptosis pada tumor. Estrogen

mempunyai kontribusi dalam pembesaran tumor dengan meningkatan matriks

ekstraseluler.ukuran Leiomyoma dapat meningkat dengan therapy estrogen dan

selama kehamilan tapi tidak selalu. Tumor ini menyusut setelah menopause. 7

Hypothesis mengatakan bahwa human growth hormone (HGH) berhubungan

dengan pertumbuhan Leiomyoma telah dibantah oleh penelitian

radioimmunoassay HGH pada wanita hamil dan pasien penderita estrogen, tetapi

ada spekulasi bahwa pertumbuhan leiomyoma pada kehamilan berhubungan

dengan aktivitas sinergis antara estradiol dengan human placental lactogen (HPL). 4

Klasifikasi

Leiomyoma berdasarkan lokasinya dalam uterus :

1. Subserosa leiomyoma

Lokasinya dibawah permukan serosa, dapat kearah rongga peritoneum,

dan tumbuh meluas atau bertankai (menempel pada permukaan dengan

tangkai sempit). Leiomyoma yang berangkai dapat melekatkan diri pada

struktur yang berdekatan seperti usus, omentum, mesenterium dan

membentuk suplai darah sekunder (parasitic leiomyoma). Leiomyoma

subseosa juga dapat melebar pada ligamentum latum (intraligamentary

leiomyoma).4

2. Intramural leiomyoma

Lokasinya predominan pada miometrium tebal, dapat menyebabkan

bentuk uterus bagian luar ireguler. 4

3. Submukosa leiomyoma

Terletak dibawah mukosa uterus atau endometrium, dapat menempel pada

corpus uteri dengan dasar yang luas atau sempit, cenderung menekan

5

mioma Uteri

endometrium disebelah bila dia tumbuh menuju lumen uterus, hal ini

berdampak pada endometrium dan pasokan darahnya yang sering

menimbulkan perdarahan pada uterus yang tidak teratur . Mioma

submukosum dapat tumbuh bertangkai menjadi polip, kemudian dilahirkan

melalui saluran servik (mioma geburt). 4

Patologi

Leiomyoma biasanya multiple, berbatas jelas, bulat atau berlobus-lobus irregular.

Leiomyoma ditutupi oleh pseudo kapsul dan tumor ini secara jelas terpisah

dengan miometrium. Karena itu dapat dengan mudah di enukliasi dari

miometrium sekitarnya. Pada pemeriksaan makroskopik dengan potongan

melintang, berwarna tidak jelas, bulat, halus dan biasanya keras. Secara umum,

tumor ini berwarna lebih terang dibandingkan dengan miometrium. 7

6

mioma Uteri

Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus. Mioma pada

servik dapat menonjol ke dalam saluran servik sehingga ostium uteri eksternum

berbentuk bulan sabit. Pernah ditemukan 200 sarang mioma dalam satu uterus,

namun biasanya hanya 5-20 sarang saja. Dengan pertumbuhan mioma dapat

mencapai berat lebih dari 5 kg. jarang sekali mioma ditemukan pada wanita

berumur 20 tahun, paling banyak pada umur 35-45 tahun (kurang lebih 25%).

Pertumbuhan mioma diperkirakan memerlukan waktu 3 tahun agar dapat

mencapai ukuran sebesar tinju, akan tetapi beberapa kasus ternyata tumbuh cepat.

Setelah menopause banyak mioma menjadi lisut, hanya 10% saja yang masih

dapat tumbuh lebih lanjut.3

Mioma uteri ini lebih sering didapati pada wanita nullipara atau yang kurang

subur. Faktor keturunan juga memegang peran. Perubahan sekunder pada mioma

uteri yang terjadi sebagian besar bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena

berkurangnya pemberian darah pada sarang mioma.3

Perubahan Sekunder 3

1. Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri

menjadi kecil.

2. Degenerasi hialin: perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita

berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat

7

mioma Uteri

meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya, seolah-

olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

3. Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana

sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan

yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi

pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai

limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan

dari kistoma ovarium atau suatu kehamilan.

4. Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama terjadi pada

wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi.

Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka

mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen.

5. Degenerasi merah (carneous degeneration): perubahan ini biasanya terjadi

pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena suatu nekrosis

subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat dilihat

sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah disebabkan oleh

pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah tampak khas

apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit demam,

kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan.

Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai tumor ovarium atau

mioma bertangkai.

6. Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi hialin.

Diagnosis

A. Anamnesa : Gejala Klinis

Gejala-gejala timbul hanya pada 35-50% pasien dengan leiomyoma. Dengan

demikian sebagian besar leiomyoma tidak menimbulkan gejala, bahkan

leiomyoma berukuran besar dapat tidak terdeteksi terutama pada pasien gemuk.

8

mioma Uteri

Gejala akibat leiomyoma tergantung pada lokasi, ukuran dan apakah pasien hamil

atau tidak.

1. Perdarahan uterus abnormal

Adalah gejala paling umum dan paling penting timbul pada 30% pasien

leiomyoma. Perdarahan abnormal biasanya menimbulkan anemia

defisiensi besi. Jika terjadi perdarahan banyak dan berkepanjangan anemia

ini sulit terkontrol, bahkan dengan terapi Fe.

Perdarahan dari Leiomyoma submukosa dapat terjadi karena gangguan

suplai darah ke endometrium, distorsi dan bendunagn pembuluh darah

sekeliling, terutama vena atau ulserasi endometrium dibawahnya. Gejala

yang umum adalah pasien menstruasi yang banyak dan berkepanjangan

(Menorrhagia) dan premenstrual spotting, bercak darah yang berlanjut

setelah menstruasi. 4,5,6

2. Nyeri

Leiomyoma dapat menyebabkan nyeri, jika terdapat gangguan vaskuler.

Nyeri dapat diakibatkan oleh oklusi vaskuler, infeksi, pilinan tumor yang

bertangkai atau kontraksi miometrium untuk mengeluarkan myoma dari

cavum uteri.

Nyeri yang diikuti infark akibat puntiran atau degenerasi merah dapat

sangat menyiksa dan menimbulkan gejala klinis yang mirip dengan akut

abdomen.

Tumor berukuran besar dapat menghasilkan sensasi yang berat atau penuh

pada pelvis; perasaan ada massa pada pelvis atau perasaan ada massa yang

dapat diraba pada dinding perut. Tumor yang menekan pada tulang pelvis

dapat pula menekan saraf dan menimbulkan nyeri menyebar ke punggung

atau ekstremitas bawah. Oleh karena itu nyeri punggung juga merupakan

gejala yang umum namun sulit dihubungkan secara spesifik kepada

leiomyoma. Nyeri selama hubungan sex juga dapat timbul, berdasarkan

pada posisi tumor dan tekanan yang ditimbulkan pada dinding vagina. 4,5,6

9

mioma Uteri

3. Gejala akibat penekanan tumor. Efek penekanan tumor tidak biasa dan

sulit dihubungkan langsung dengan leiomyoma, kecuali ukuran tumor

yang sangat besar. Intramural atau intraligament leiomyoma dapat

mendistorsi dan menghalangi organ lain. Parasitic leiomioma dapat

menyebabkan obstruksi intestinal jika berukuran besar atau berhubungan

dengan omentum atau usus. Tumor pada cervix dapat menimbulkan

discharge vagina yang serosanguinus, perdarahan vagina, dispareuni dan

infertilitas. Tumor berukuran besar dapat mengisi true pelvis dan

menggeser atau menekan ureter, vesica urinaria, atau rectum. Penekanan

struktur disekeliling tumor dapat menimbulkan gejala saluran kemih atau

hidroureter. Tumor besar dapat menyebabkan kongesti vena pelvis dan

edema ekstremitas bawah atau konstipasi. Kadang-kadang leiomyoma

pada fundus posterior menyebabkan uterus dalam posisi retrofleksi,

mendistorsi basis vesica urinaria dan menimbulkan retensi urin. 4,5,6

4. Infertilitas

Hubungan antara fibroid dengan infertilitas masih belum jelas. Antara

27%-40% wanita dengan multiple leiomyoma didapatkan menjadi

infertile. 4,5,6

5. Abortus spontan

Insidensi abortus spontan akibat leiomyoma belum diketahui, tapi

kemungkinan 2x lebih banyak daripada wanita hamil normal lainnya. 4,5,6

B. Pemeriksaan Fisik.8

a. Palpasi abdomen

Kadang-kadang adanya myoma dapat diduga dengan pemeriksaan

luar, sebagai tumor yang keras, bentuk tidak teratur, gerakan bebas,

tidak sakit. Biasanya letak tumor ditengah-tengah.

b. Pemeriksaan Bimanual

10

mioma Uteri

Dilakukan bila pemeriksaan belum jelas, terutama pada wanita

gemuk. Kadang-kadang perlu anestesi. Corpus uteri tidak dapat

teraba sendiri.

c. Sondage

Cavum uteri besar dan tidak rata.

C. Pemeriksaan penunjang :8

USG

Dapat menunjukkan adanya fibroid dan membedakannya antara ovarium

dan uterus yang tumbuh

MRI dan CT scan

Dapat berguna untuk melihat obstruksi ureter dan adanya keterlibatan

usus.

Laparoskopi

Jarang digunakan untuk diagnosis

PA

Untuk menyingkirkan adanya kemungkinan keganasan.

Diagnosis banding8

adenomiosis

Neoplasma ovarium

Kehamilan

Komplikasi

11

mioma Uteri

1. Degenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leimiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6% dari

seluruh kasus mioma uteri serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus.

Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang

telah diangkat. Komplikasi ini dicurigai jika ada keluhan nyeri atau ukuran tumor

yang semakin bertambah besar terutama jika dijumpai pada penderita yang sudah

menopause.9

2. Anemia

Anemia timbul karena seringkali penderita mioma uteri mengalami perdarahan

pervaginam yang abnormal. Perdarahan abnormal pada kasus mioma uteri akan

mengakibatkan anemia defisiensi besi.10

3. Torsio

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi

akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian timbul sindroma abdomen

akut, mual, muntah dan shock.9

4. Infertilitas

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan pars

interstisialis tuba, sedangkan mioma uteri submukosum juga memudahkan

terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus.9 Penegakkan diagnosis

infertilitas yang dicurigai penyebabnya adalah mioma uteri maka penyebab lain

harus disingkirkan.9

Myoma uteri dan kehamilan

12

mioma Uteri

Myoma mungkin menurukan fertilitas tapi tidak jarang kita melihat kasus myoma

disertai dengan kehamilan dan disusul dengan persalinan normal. Maka kalau

tidak ada sebab2 infertilitas lainnya dapat dilakukan myomektomi untuk

membesarkan kemungkinan kehamilan.7

Selama trimester kedua dan tiga kehamilan, ukuran myoma dapat meningkat

dengan cepat.

Klinik

Diharapkan manajemen dengan tirah baring dan narcotics dapat meredakan rasa

nyeri, tetapi tokolitik mungkin diperlukan untuk mengontrol kontraksi uterin.

Selama persalinan, leiomyoma mungkin dapat menyebabkan inertia

uteri,malpersentasi fetal,obstuksi jalan lahir. Umumnya leiomyoma keluar dari

pelvis selama persalinan sehingga persalinan pervaginum masih bisa dapat terjadi.

Namun myoma berukuran besar di servik atau di isthmus lebih immobile dan

diindikasikan untuk caesar. Leiomyoma menganggu efektivitas kontraksi uterin

segera setelah persalinan. Oleh karena itu perdarahan postparum dapat

diantisipasi.7

Penanganan

Pemilihan penanganan dari mioma uteri tergantung pada usia penderita, paritas,

status kehamilan,ukuran tumor, lokasi dan derajat keluhan.10

Tidak semua mioma uteri memerlukan terapi pembedahan. Kurang lebih 55% dari

semua kasus mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan apapun, apalagi

jika ukuran mioma uteri masih kecil dan tidak menimbulkan keluhan. Tetapi

walaupun demikian pada penderita-penderita ini tetap memerlukan pengawasan

yang ketat sampai 3-6 bulan.9 Dalam menopause dapat terhenti pertumbuhannya

atau menjadi lisut. Apabila terlihat adanya suatu perubahan yang berbahaya dapat

terdeteksi dengan cepat agar dapat diadakan tindakan segera. Dalam dekade

terakhir ini ada usaha mengobati mioma uterus dengan GnRH agonist (GnRHa).

13

mioma Uteri

Hal ini didasarkan atas pemikiran leiomioma uterus terdiri atas sel-sel otot yang

diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang mengatur reseptor

gonadotropin di hipofifis akan mengurangi sekresi gonadotropin yang

mempengaruhi leiomioma.

Pemberian GnRHa (buseriline acetate) selama 16 minggu pada mioma uteri

menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam

keseluruhannya menjadi lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa

dihentikan, leiomioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen

oleh karena mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi

yang tinggi. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami

menopause yang terlambat.

Terapi pembedahan dilakukan dengan indikasi11

a. Perdarahan pervaginam abnormal yang memberat

b. Ukuran tumor yang besar

c. Ada kecurigaan perubahan ke arah keganasan terutama jika pertambahan

ukuran tumor setelah menopause

d. Retensio urin

e. Tumor yang menghalangi proses persalinan

f. Adanya torsi.

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkutan uterus,

miomektomi dilakukan dengan pertimbangan jika diharapkan pada proses

selanjutnya penderita masih menginginkan keturunan. Apabila miomektomi

dikerjakan karena alasan keinginan memperoleh keturunan, maka kemungkinan

akan terjadinya kehamilan setelah miomektomi berkisar ± 30% sampai 50%.2

Selain alasan tersebut, miomektomi juga dilakukan pada kasus mioma yang

mengganggu proses persalinan. 2 Metode lain dari miomektomi adalah dengan

14

mioma Uteri

ekstirpasi yang dilanjutkan dengan curetage. Metode ini dilakukan pada kasus

mioma geburt dengan melakukan ekstirpasi lewat vagina.

Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan tindakan

terpilih. Histerektomi dikerjakan pada pasien dengan gejala dan keluhan yang

jelas mengganggu. 2 Histerektomi bisa dilakukan pervaginam pada ukuran tumor

yang kecil. Tetapi pada umumnya histerektomi dilakukan perabdomial karena

lebih mudah dan pengangkatan sarang mioma dapat dilakukan lebih bersih dan

teliti.10

Radioterapi bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita

mengalami menopause. Radioterapi ini umumnya hanya dikerjakan kalau terdapat

kontraindikasi untuk tindakan operatif. Akhir-akhir ini kontraindikasi tersebut

makin berkurang. Radioterapi hendaknya hanya dikerjakan apabila tidak ada

keganasan pada uterus.

15

mioma Uteri

BAB III

KESIMPULAN

Kasus mioma uteri menarik untuk dipelajari karena umumnya adanya mioma uteri

ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologis. Di Indonesia, Mioma

Uteri ditemukan 2,30–11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat.

Mioma Uteri merupakan tumor pada pelvis yang paling sering dijumpai.

Penyebab leiomyoma uteri belum diketahui, tapi beberapa penelitian mengatakan

bahwa tiap leiomyoma berasal dari sel-sel otot yang belum matang.

Klasifikasi

Leiomyoma berdasarkan lokasinya dalam uterus :

1. Subserosa leiomyoma

2. Intramural leiomyoma

3. Submukosa leiomyoma

Diagnosis

A. Anamnesa : Gejala Klinis

1. Perdarahan uterus abnormal

2. Nyeri

3. Gejala akibat penekanan tumor

4. Infertilitas

5. Abortus spontan

B. Pemeriksaan Fisik.

1. Palpasi abdomen

2. Pemeriksaan Bimanual

3. Sondage

C. Pemeriksaan penunjang

16

mioma Uteri

USG

MRI dan CT scan

Laparoskopi

PA

D. Diagnosis banding

adenomiosis

Neoplasma ovarium

Kehamilan

E. Komplikasi

1. Degenerasi ganas

2. Anemia

3. Torsio

4. Infertilitas

F.Terapi pembedahan dilakukan dengan indikasi

a. Perdarahan pervaginam abnormal yang memberat

b. Ukuran tumor yang besar

c. Ada kecurigaan perubahan ke arah keganasan terutama jika pertambahan

ukuran tumor setelah menopause

d. Retensio urin

e. Tumor yang menghalangi proses persalinan

f. Adanya torsi.

17

mioma Uteri

DAFTAR PUSTAKA

1. Darmasetiawan SM dkk, Penggunaan Padanan Hormon Pelepas

Gonadotropin Agonis (GNRH-A). Pada Kasus Fibroma Uterus dalam

Majalah Kedokteran Indonesia, vol. 45, No. 8, IDI, Jakarta.

2. Merrill, J.A., Gusberg, S.B., Deppe, G. Lession of The Corpus Uteri,

Obstetrik and Gynecologic, 4th ed. Harper & Row Publisher, Philadelphia,

1982, p : 1081-91.

3. Hillard, P.A. Benign Diseases of the Female Reproductives Tractus,

Novaks Gynecology, 12th ed, William & Wilkins A Waverly Company,

1996, p : 359-61.

4. Jonathan S. Berek, Novak's Gynecology . Lippincott Williams & Wilkins.

2002 ; 21-44

5. Carol Havens et all. Manual of Outpatient Gynecology, 4th edition .

Lippincott Williams & Wilkins Publishers. 2002; 20-22

6. Fieldman Sarah, et all.. Chapter 7 : Uterine Corpus ; Kistner's Gynecology

& Women's Health, 7th ed. Mosby Inc . St. Louis, Missouri.1999 : hal 6-

11

7. Alan H. DeCherney and Lauren Nathan. Leiomyoma Of The Uterus ;

Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment, Ninth Edition .

The McGraw-Hill Companies, Inc. 2003; 41-70

8. Bagian obstetric dan ginekologi fakultas kedokteran universitas

padjajaran-bandung . Ginekologi. elstar. offset ,1981.

9. Sutoto, M.S.J. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital, Ilmu Kandungan,

Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1994, p : 328-65.

10. Lacey, C.G., Benign Disorders of the Uterine Corpus, Current Obstetric

and Gynecologic Diagnosa and Treatment, 6th ed, Aplleten & Lange,

Norwalk Connectient, California, Los Atlas, 1987, p : 657-62.

11. Clayton, S.G., Lewis, T.L.T., Benign Tumors of the Uterus, Gynecology, 14th ed,

English Language Book Society, 1985, p : 149-52.

18

mioma Uteri

19