LATAR BELAKANG

Punggung merupakan struktur yang terdiri atas otot, tulang, ligamen-ligamen, tendon, diskus, “bantalan” yang menyerupai tulang rawan, yang berfungsi sebagai “absorbent” diantara dua tulang punggung. Nyeri punggung dapat berasal darimanapun komponen tersebut, bahkan tak jarang ditemukan nyeri punggung tanpa penyebab yang jelas.

Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat merupakan nyeri local maupun radikuler atau keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu didaerah lumbal atau lumbosacral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri kearah tungkai dan kaki.

Nyeri punggung bawah (low back pain) merupakan keluhan yang sering dijumpai di praktek sehari-hari, dan diperkirakan hampir semua orang pernah mengalami nyeri punggung paling kurangnya sekali semasa hidupnya. Nyeri yang berasal dari punggung bawah dapat berujuk ke daerah lain atau sebaliknya yang berasal dari daerah lain dirasakan di daerah punggung bawah (refered pain). Walaupun nyeri punggung bawah jarang fatal namun nyeri yang dirasakan menyebabkan penderita mengalami suatu kekurangmampuan (disabilitas) yaitu keterbatasan fungsional dalam aktifitas sehari-hari dan banyak kehilangan jam kerja terutama pada usia produktif, sehingga merupakan alasan terbanyak dalam mencari pengobatan.

Di Indonesia, hasil penelitian yang dilakukan Pokdi Nyeri PERDOSSI (Persatuan Dokter Saraf Seluruh Indonesia) di Poliklinik Neurologi Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) pada tahun 2002, menemukan bahwa proporsi penderita low back pain sebanyak 15,6% pada kelompok umur 18-78 tahun. Angka ini berada pada urutan kedua tertinggi sesudah sefalgia dan migren yang mencapai 34,8%. Hasil penelitian secara nasional pada 14 kota di Indonesia oleh kelompok studi Nyeri PERDOSSI tahun 2002 juga ditemukan 18,13% penderita low baik pain. Di rumah sakit Jakarta, Yogyakarta dan Semarang proporsi kasus baru sekitar 5,4% – 5,8% dengan frekuensi terbanyak pada rentan usia 45-65 tahun.

DEFINISI

Menurut International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk dalam low back pain terdiri dari :

1. Lumbar Spinal Pain, Nyeri di daerah yang dibatasi: superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir, inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis.

2. Sacral Spinal Pain, Nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama, inferior oleh garis transversal

1

imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior.

3. Lumbosacral Pain, Nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain.

KLASIFIKASI LOW BACK PAIN (LBP) Menurut Bimariotejo (2009), berdasarkan perjalanan kliniknya LBP terbagi menjadi dua

jenis, yaitu: Acute Low Back Pain

Acute low back pain ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu. Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh. Acute low back pain dapat disebabkan karena luka traumatik seperti kecelakaan mobil atau terjatuh, rasa nyeri dapat hilang sesaat kemudian. Kejadian tersebut selain dapat merusak jaringan, juga dapat melukai otot, ligamen dan tendon. Pada kecelakaan yang lebih serius, fraktur tulang pada daerah lumbal dan spinal dapat masih sembuh sendiri. Sampai saat ini penatalaksanan awal nyeri pinggang akut terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik.

Chronic Low Back Pain Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini

dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthritis, rheumatoidarthritis, proses degenerasi discus intervertebralis dan tumor.

ETIOLOGI LOW BACK PAIN (LBP)

Beberapa faktor yang menyebabakan terjadinya LBP, antara lain: Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir

Keadaan ini lebih dikenal dengan istilah Hemi Vertebrae. Menurut Soeharso (1978) kelainan-kelainan kondisi tulang vertebra tersebut dapat berupa tulang vertebra hanya setengah bagian karena tidak lengkap pada saat lahir. Hal ini dapat menyebabkan timbulnya low back pain yang disertai dengan skoliosis ringan.

Beberapa jenis kelainan tulang punggung (spine) sejak lahir adalah: a. Penyakit Spondylisthesis

Pada spondylisthesis merupakan kelainan pembentukan korpus vertebrae, dimana arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebrae (Bimariotejo, 2009). Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi, namun ketika berumur 35 tahun baru menimbulkan nyeri akibat kelinan-kelainan degeneratif. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan (Bimariotejo, 2009).

Soeharso (1978) menyebutkan gejala klinis dari penyakit ini adalah:

2

1).Penderita memiliki rongga badan lebih pendek dari semestinya. Antara dada dan panggul terlihat pendek.

2).Pada punggung terdapat penonjolan processus spinosus vertebra yang menimbulkan skoliosis ringan.

3).Nyeri pada bagian punggung dan meluas hingga ke ekstremitas bawah. 4).Pemeriksaan X-ray menunjukan adanya dislokasi, ukuran antara ujung spina dan

garis depan corpus pada vertebra yang mengalami kelainan lebih panjang dari garis spina corpus vertebrae yang terletak diatasnya.

b. Penyakit Kissing Spine Penyakit ini disebabkan karena dua tau lebih processus spinosus bersentuhan. Keadan ini bisa menimbulkan gejala dan tidak. Gejala yang ditimbulkan adalah low back pain. Penyakit ini hanya bisa diketahui dengan pemeriksaan X-ray dengan posisi lateral (Soeharso, 1978).

c. Sacralisasi Vertebrae Lumbal Ke V Penyakit ini disebabkan karena processus transversus dari vertebra lumbal ke V melekat atau menyentuh os sacrum dan/atau os ileum (Soeharso, 1978).

Low Back Pain karena Trauma Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama LBP (Bimariotejo, 2009).

Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang bawah yang akut.

Pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut (Idyan, 2008).

Menurut Soeharso (1978), secara patologis anatomis, pada low back pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti:

a. Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum akibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas. b. Perubahan pada sendi Lumba Sacral Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.

Low Back Pain karena Perubahan Jaringan Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang

mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain (Soeharso, 1978).

Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain:

3

a. Osteoartritis (Spondylosis Deformans) Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang (Idyan, 2008). b. Penyakit Fibrositis Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. Penyakit ini ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan (Dieppe, 1995 dalam Idyan, 2008). c. Penyakit Infeksi Menurut Diepee (1995) dalam Idyan (2008), infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.

Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat

mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya (Soeharso, 1987). Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya LBP (Klooch, 2006 dalam Shocker, 2008).

Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot (Bimariotejo, 2009).

4

FAKTOR RESIKO LOW BACK PAIN (LBP) Dari data epidemiologik faktor resiko untuk nyeri pinggang bawah adalah usia/

bertambahnya usia, kebugaran yang buruk, kondisi kesehatan yang jelek, masalah psikososial, merokok, kelebihan berat badan, serta faktor fisik yang berhubungan dengan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi, mengangkat, membawa beban, menarik beban dan membungkuk (Sadeli dkk, 2001; Miranda dkk, 2008).

PATOFISIOLOGI

Tulang belakang merupakan struktur yang kompleks, dibagi ke dalam bagian anterior dan bagian posterior. Bentuknya terdiri dari serangkaian badan silindris vertebra, yang terartikulasi oleh diskus intervertebral dan diikat bersamaan oleh ligamen longitudinal anterior dan posterior (Ropper A.H, Brown R.H, 2005).

Berbagai bangunan peka nyeri terdapat di punggung bawah. Bangunan tersebut adalah periosteum, 1/3 bangunan luar anulus fibrosus, ligamentum, kapsula artikularis, fasia dan otot. Semua bangunan tersebut mengandung nosiseptor yang peka terhadap berbagai stimulus (mekanikal, termal, kimiawi). Bila reseptor dirangsang oleh berbagai stimulus lokal, akan dijawab dengan pengeluran berbagai mediator inflamasi dan substansi lainnya, yang menyebabkan timbulnya persepsi nyeri, hiperalgesia maupun alodinia yang bertujuan mencegah pergerakan untuk memungkinkan perlangsungan proses penyembuhan. Salah satu mekanisme untuk mencegah kerusakan atau lesi yang lebih berat ialah spasme otot yang membatasi pergerakan. Spasme otot ini menyebabkan iskemia dan sekaligus menyebabkan munculnya titik picu (trigger points), yang merupakan salah satu kondisi nyeri (Meliala dkk, 2003).

MANIFESTASI KLINIS Cara berjalan pincang,diseret ,kaku ( merupakan indikasi untuk pemeriksaan neurologis ) Perilaku penderita apakah konsisten dengan keluhan nyerinya ( kemungkinan kelainan

psikiatrik ) Nyeri yang timbul hampir pada semua pergerakan daerah lumbal (pinggang ) sehingga

penderita berjalan sangat hati-hati ( kemungkinan infeksi, peradangan, tumor atau patah tulang )

DIAGNOSIS KLINIS NYERI PUNGGUNG BAWAHDiagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan neurologis serta

pemeriksaan penunjang1. Anamesis

Nyeri pinggang bawah dapat dibagi menjadi 6 jenis nyeri, yaitu : a. Nyeri pinggang local : jenis ini paling sering ditemukan. Biasanya terdapatdi garis

tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri. Nyeri ini dapat berasal dari bagian bagian dibawahnya seperti fasia,otot-otot paraspinal, korpus vertebra, sendi dan ligament.

b. Iritasi pada radiks : rasa nyeri ini dapat berganti-ganti dengan parastesi dan dirasakan pada dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. Kadang-kadang dapat disertai dengan hilangnya atau gangguan fungsi motoris. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis

5

c. Nyeri rujukan somatic iritasi serabut serabut senssoris

a. Anamnesis Dalam anamnesis perlu diketahui:

AwitanPenyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot, peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap. Lama dan frekuensi seranganNBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu. Lokasi dan penyebaranKebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap. Faktor yang memperberat/memperinganPada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri. Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring. Kualitas/intensitasPenderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai, biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif.

b. Pemeriksaan Fisik Inspeksi :

Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.Ekstensi ke belakang (back extension)  seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila

ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.

Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus

6

protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).

Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.

Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.

Palpasi :

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.

Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi lokalisasi dibanding motoris.

Tanda-tanda perangsangan meningeal :Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal khususnya L5 atau S1. Cara laseque yang menimbulkan  nyeri pada tungkai kontra lateral merupakan tanda  kemungkinan  herniasi diskus.

Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien.

Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.

Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari kaki.Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila timbul nyeri

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Kondisi/ pennyakit

Usia Lokasi nyeri Kualitas nyeri

Faktor pemberat

Tanda

Ketegangan tulang

20-40 Punggung,bokong , paha atas

Nyeri >> spasme

Meningkat jika

Nyeri local, pergerakan

7

belakang beraktifitas atau membungkuk

tulang belakang terbatas

Herniasi akut pada diskus

30-50 Punggung sampai tungkai bawah

Tajam, rasa terbakar dan parastesi tungkai

Berkurang jika berdiri dan bertambah jika duduk

Laeseque(+), kelemahan dan reflex asimetris

Osteoarthritis atau stenosis spinalis

50>> Punggung sampai tungkai bawah: sering bilateral

Nyeri seperti tusuk, sensasi “peniti dan jarum”

Bertambah jika berjalan dan berkurang jika duduk

Ekstesnsi tulanag belakang berkurang dan terjadi reflex asimetris

Spondilothesis

Semua umur

Punggung, paha atas

Nyeri >> Meningkat jika beraktifitas atau membungkuk

Eksagregasi tulang belakang menjadi membelok (defek pada proc. Spinosus), otot harmstring tertarik.

Spondylitis ankilosa

15-40 Sakroiliaca, lumbal

Nyeri >> Kaku pada pagi hari

Pergerakan tulang belakang berkurang, nyeri pada sendi sacroiliaca

Infeksi Semua umur

Lumbal, sakrum Tajam dan nyeri >>

Bervariasi Demam, nyeri pada perkusi,bisa terjadi gang. Neurologi,atau berkurangnya gaya pergerakan.

Malignan >50 Tulang Tumpul, berdenyut, progresifitas lambat

Bertambah jika batuk atau berbaring terlentang

Bisa terdapat nyeri local, tanda neurologi dan demam.

8

TES DIAGNOSTIK

Laboratorium:Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap darah (LED),

kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.

Pemeriksaan Radiologis :Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang dijumpai

penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan degeneratif,  dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.

CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif  bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.

MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.

PENATALAKSANAAN Oleh karena LBP sangat beraneka ragam maka tatalaksananya juga bervariasi. Namun di

kenal dengan 2 tahapan LBP yaitu : conservative dan operatif. Kedua tahapan terapi ini mempunyai kesamaan tujuan ialah rehabilitasi.(Harsono,2009)

Terapi konservatifCara konservatif meliputi bedrest, medikemantosa, dan fisioterapi.

a. Bedrest Penderita harus tetap berbaring selama beberapa hari dengan sikap tertentu. Tempat tidur

tidak boleh memakai per. Tempat tidur harus dari papan yang lurus dan ditutup dengan lembar busa yang tipis.

Tirah baring ini sangat bermanfaat untuk nyeri punggung mekanik akut, fraktur, dan HNP. Pada HNP sikap terbaring terbanyak ialah dalam posisi setengah duduk dimana tungkai dalam sikap fleksi pada sendi panggul atau lutut.

b. Medikemantosa Ada 2 jenis obat dalam tatalaksana LBP ini : obat yang bersifat simptomatik dan obat

yang bersifat kausal. Obat yang bersifat simptomatik ialah analgetika : 1. Salisilat : merupakan analgesic yang paling tua. Selain khasiat analgesic juga

mempunyai khasiat antipiretik, antiinflamasi, dan antitrombosit. Contohnya: Aspirin Dosis :Sebagai analgesic 600-900mg 4x sehari

Sebagai antiinflamasi 750-1500mg 4x sehariKontraindikasi:Penderita tukak lambung

Resiko terjadinya perdarahan

9

Gangguan faal ginjalHipersensitifitas

Efek samping :Gangguan saluran cerna Anemia def. besi Serangan asma bronchial

2. Paracetamol : dianggap sebagai analgesic dan antipiretik yang paling aman untuk menghilangkan rasa nyeri tanpa disertai inflamasi. Dengan dosis 600-900mg 4x sehari

Obat yang bersifat simptomatik lainnya seperti kortikosteroid (prednisolone, prednisone), antiinflamasi non steroid (piroksikam), antidepressant trisiklik (secara sentral) misalnya amitriptilin dan obat penenang minor, misalnya diazepam, klordiasepoksid.

Obat-obat kausal misalnya antituberkulosis, antibiotika untuk spondylitis piogenik, nukelolisis misalnya khimopapain, kolagenase (untuk HNP).

c. Fisioterapi

Biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dalam jangkauan permukaan yang lebih dalam) misalnya pada HNP, trauma mekanik akut, serta traksi pelvis misalnya untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis.

1. Terapi panas : terapi menggunakan kantong dingin-hangat. Dengan menaruh sebuah kantong dingin ditempat daerah punggung yang nyeri selama 5-10 menit. Jika selama 48 jam masih terasa nyeri gunakan heating pad (kantung hangat).

2. Electrostimulus Acupuncture : menggunakan jarum untuk memproduksi rangsangan yang ringan

tetapi cara ini tidak terlalu efisien karena ditakutkan resiko komplikasi akibat ketidaksterilan jarum yang digunakan sehingga menimbulkan infeksi.

Ultrasound : untuk menghangatkan Radiofrequency lesioning : dengan menggunakan impuls listrik

a. Spinal endoscopyb. Percutaneous electrical nerve stimulation (PENS)c. Elektro dermal disc decompression d. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)

3.Traction : helaan atau tarikan pada badan untuk kontraksi otot.4. Pemijatan atau massage : dengan terapi ini bisa menghangatkan, merileksi otot belakang,

dan melancarkan peredaran darah.

LATIHAN LOW BACK PAIN dapat dilakukan sebagai berikut: a. Lying supine hamstring stretch

10

b. Knee to chest stretch

c. Pelvic tilt

d. Sitting leg stretch

e. Hip and quadriceps stretch

Terapi operatif Pada dasarnya terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak

memberikan hasil yang nyata. Terapi operatif berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi saraf sehingga nyeri dan gangguan fungsi menghilang. Indikasi operasi :

1. Adanya salah satu kriteria red flags2. Kelainan saraf yang menonjol3. Nyeri yang menetap dan berulang, tidak dapat disembuhkan dengan konservatif 4. Kelainan saraf yang semakin progresif dan bertambah berat.5. Kelaianan bentuk tulang belakang6. Tumor

PROGNOSIS Biasanya pasien sembuh rata-rata dalam 7 minggu. Tetapi sering dijumpai episode nyeri

berulang. Dan sebanyak 80% pasien mengalami keterbatasan dalam derajat tertentu selama 12 bulan, mungkin hanya 10-15% yang mengalami disabilitas berat. Status pasien setelah 2 bulan

11

terapi merupakan indicator untuk meramalkan status pasien pada bulan ke-12. Penentuan faktor risiko dapat juga memperkirakan perkembangan perjalanan penyakit low back pain ke arah kronisitas

PENCEGAHAN LOW BACK PAIN

Berikut ini akan diuraikan cara pencegahan terjadinya low back pain dan cara

mengurangi nyeri apabila LBP telah terjadi.

Latihan Punggung Setiap Hari

1. Berbaringlah terlentang pada lantai atau matras yang keras. Tekukan satu lutut dan

gerakkanlah menuju dada lalu tahan beberapa detik. Kemudian lakukan lagi pada kaki

yang lain. Lakukanlah beberapa kali.

2. Berbaringlah terlentang dengan kedua kaki ditekuk lalu luruskanlah ke lantai.

Kencangkanlah perut dan bokong lalu tekanlah punggung ke lantai, tahanlah beberapa

detik kemudian relaks. Ulangi beberapa kali.

3. Berbaring terlentang dengan kaki ditekuk dan telapak kaki berada flat di lantai. Lakukan

sit up parsial,dengan melipatkan tangan di tangan dan mengangkat bahu setinggi 6 -12

inci dari lantai. Lakukan beberapa kali.

Berhati-Hatilah Saat Mengangkat

1. Gerakanlah tubuh kepada barang yang akan diangkat sebelum mengangkatnya.

2. Tekukan lutut , bukan punggung, untuk mengangkat benda yang lebih rendah

3. Peganglah benda dekat perut dan dada

4. Tekukan lagi kaki saat menurunkan benda

5. Hindari memutarkan punggung saat mengangkat suatu benda

Lindungi Punggung Saat Duduk dan Berdiri

1. Hindari duduk di kursi yang empuk dalam waktu lama

2. Jika memerlukan waktu yang lama untuk duduk saat bekerja, pastikan bahwa lutut sejajar

dengan paha. Gunakan alat Bantu (seperti ganjalan/bantalan kaki) jika memang

diperlukan.

3. Jika memang harus berdiri terlalu lama,letakkanlah salah satu kaki pada bantalan kaki

secara bergantian. Berjalanlah sejenak dan mengubah posisi secara periodic.

4. Tegakkanlah kursi mobil sehingga lutut daapt tertekuk dengan baik tidak teregang.

5. Gunakanlah bantal di punggung bila tidak cukup menyangga pada saat duduk dikursi

12

Tetaplah Aktif dan Hidup Sehat

1. Berjalanlah setiap hari dengan menggunakan pakaian yang nyaman dan sepatu berhak

rendah

2. Makanlah makanan seimbang, diit rendah lemak dan banyak mengkonsumi sayur dan

buah untuk mencegah konstipasi.

3. Tidurlah di kasur yang nyaman.

Hubungilah petugas kesehatan bila nyeri memburuk atau terjadi trauma.

Daftar Pustaka

1. ACSM. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness in healthy adults. Medicine Science and Sports in Exercise1990; 22: 265-74.

2. Bogduk N. Evidence-Based Clinical Guidelines for the Management of Acute Low Back Pain. The National Muskuloskeletal Medicine Initiative. 1999

3. Idyan, Z. (2008). Hubungan Lama duduk Saat Perkuliahan dengan Keluhan Low Back Pain. Diambil 23 Februari 2010 dari http://inna-ppni.or.id

4. Judith A. Kaufmann, Low Back Pain : Diagnosis and Management in Primary care.

Dalam Lippncott’s Primary Care Practice, Vol 3. Number 4. July 2000,Philadelphia :

Lippincott William & William Inc.

5. Lubis I. Epidemiologi Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.

6. Meliala L. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.

7. Mounce K. Back Pain. Rheumatology 2002; 41: 1-5.8. Sadeli. Neuroimejing pada Nyeri Punggung Bawah. Dalam: Meliala L, Nyeri Punggung

Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.

9. Sandra M. Nettina, 2000, Taking Care Of Your Lower Back and Neck Pain, Dalam

Lippncott’s Primary Care Practice, Vol 3. Number 4. July 2000,Philadelphia : Lippincott

William & William Inc.

10. Soeharso. (1978). Pengantar Ilmu Bedah Orthopedi. Yogyakarta: Yayasan Essentia Medica.

11. van Tulder MW, Koes BW. Low back pain and sciatica. Clin Evid 2001;6:864-83.

13

The literature tells us that low back pain is dueto:• Muscle 70%• Facet 15-52%• Disc 30-50%• SI 13-30%• Red flags, fracture, tumor, spondy, etc. 15%• Therefore, we know the cause of low back pain in

143% to 217% of all cases.

Berdasarkan organ yang mendasari, Low Back Pain dapat dibagi menjadi beberapa jenis, yaitu :

a) LBP Viserogenik Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis,serta tumor retroperitoneal. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat denganaktivitas tubuh, juga tidak berkurang dengan istirahat. Penderita LBP viserogenik yang mengalami nyeri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri, sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.

b)LBP vaskulogenik Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia, tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk, mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks.

c)LBP neurogenik Neoplasma:Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik,sesibilitas

dan vegetatif. Rasa nyeri sering timbul pada waktusedang tidur sehingga membangunkan penderita. Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan.

Araknoiditis: Pada keadaan ini terjadi perlengketan – perlengketan. Nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut

Stenosis kanalis spinalis:Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum.Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasakesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat.

d)LBP spondilogenik: Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari osteogenik, diskogenik, miogenik dan proses patologik di artikulatio sacroiliaka.

e)LBP psikogenik Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresiatau campuran keduanya.

f)LBP osteogenik: Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondylitis tuberculosa, trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis, keganasan, kongenital misalnya scoliosis lumbal, nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi

14

dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi, metabolik misalnya osteoporosis, osteofibrosis,alkaptonuria, hipofosfatemia familial.

g)LBP diskogenik Spondilosis : Proses degenerasi yang progresif pada discus

intervertebralis,sehingga jarak antar vertebra menyempit, menyebabkan timbulnya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Gejala neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis, fasikulasi dan atrofi otot). Nyeriakan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan menekan kedua vena jugularis (percobaan Naffziger).

oHernia nucleus pulposus (HNP): Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang berat. HNP lebih banyak dialami oleh laki – laki dibanding wanita.Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot – otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot – otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadiscoliosis. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid, paresthesia dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 danL4-L5. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung bawah, ditengah – tengah antara kedua bokong dan betis, belakang tumit dan telapak kaki. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles negative. Pada HNP lateral L4-L5rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah, bagianlateral bokong, tungkai bawah bagian lateral, dan di dorsum pedis.Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella negative. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena, menurun. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri disepanjang bagian belakang. Percobaan valsava dan naffziger akan memberikan hasil positif.oSpondilitis ankilosa:Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto rontgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas – ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.

h) LBP miogenik oKetegangan otot : sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama akanmemendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri.Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot,regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasial terhadap tulang,serta regangan pada kapsula.oSpasme otot atau kejang otot : Disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi.oDefisiensi otot : Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang berlebihan, tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.

15

oOtot yang hipersensitif : Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu.

Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi:a)TraumaTrauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain. Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut.Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung, mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. Menurut Soeharso (1978), secara patologis anatomis, pada Low Back Pain yang disebabkan karena trauma, dapat ditemukan beberapa keadaan, seperti:oPerubahan pada sendi Sacro-IliacaGejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrumakibat adanya penekanan. Nyeri dapat bertambah saat batuk dan saat posisi supine. Pada pemerikasaan, lasseque symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas.oPerubahan pada sendi Lumba Sacral Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum, dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. Keadaan inidapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral Idan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.b)InfeksiInfeksi pada sendi terbagi atas dua jenis, yaitu infeksi akut yang disebabkanoleh bakteri dan infeksi kronis, disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Infeksikronis ditandai dengan pembengkakan sendi, nyeri berat dan akut, demam serta kelemahan.Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal.Penyakit Marie-Strumpell, yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebradan persendian sarkoiliaka. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pnggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini bersifat progresif.c)NeoplasmaTumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat mengenai tulang atau jaringan lunak. Contoh gejala yang sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas daripada tumor jinak. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid, yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang, dapat dijumpai di pedikel atau lamina vertebra. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinalyang dapat menyebabkan nyeri pinggang. Meningioma adalah tumor intradural dan ekstramedular yang jinak, namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan.d)Low Back Pain karena Perubahan JaringanKelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang mengalami sakit. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian

16

bawah, tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain. Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain:oOsteoartritis (Spondylosis Deformans)Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau sendi. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel sepertisaat usia muda. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang.oPenyakit FibrositisPenyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler . Penyakit ini ditandai dengan nyeri dan pegal di otot, khususnya di leher dan bahu. Rasa nyeri memberat saat beraktivitas, sikap tidur yang buruk dan kelelahan.e)KongenitalKelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang penting. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah :oSpondilolisis dan spondilolistesisPada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae ( in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebraenya sendiri. Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 )tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam kandungan, namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun, barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur. Dan akan bertambah, bila penderita itu berdiri atau berjalan.Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehinggatimbul nyeri radikuler.oSpina BifidaBila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi olehkulit yang berbulu, maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida okulta. Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosusdi daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum. Keadaan iniakan menimbulkan suatu “lumbo-sakral sarain” yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang.oStenosis kanalis vertebralisDiagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. Walaupun penyakittelah ada sejak lahir, namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur 35 tahun. Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Nyeri hilang begitu penderita berhenti jalan atau bila ia duduk. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas jalan sambil membungkuk.oSpondylosis lumbalPenyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus intervertebralis, yang menyebabkan nyeri dan kekakuan.oSpondylitisSuatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . ini merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui, terutama mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang belakang.

17

f)Low Back Pain karena Pengaruh Gaya BeratGaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasipada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya. Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot.

18