Upload
mohd-nor-faizal-zulkifli
View
1.346
Download
10
Embed Size (px)
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Pneumoperitoneum merupakan keadaan adanya udara bebas dalam
rongga peritoneum. Hal ini bisa disebabkan perforasi organ berongga
abdomen akibat trauma tumpul abdomen. Pencitraan radiologi yang
digunakan untuk mendeteksi pneumoperitoneum meliputi foto polos
abdomen, USG, MRI, CT scan yang dapat juga dilakukan dengan kontras.
Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk
pada perforasi viskus abdomen. Gambaran radiologi foto polos tergantung
posisi, di mana posisi terbaik adalah posisi lateral dekubitus kiri yang
menunjukkan gambaran radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan
permukaan peritoneum.1
Pemeriksaan CT Scan merupakan kriteria standar pencitraan
pneumoperitoneum. Pada pencitraan MRI pneumoperitoneum terlihat
sebagai area hipointens pada semua potongan gambar. Pada pencitraan USG
pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier peningkatan ekogenisitas
dengan artifak reverberasi atau Distal Ring Down. USG tidak dipertimbangkan
sebagai pemeriksaan definitive untuk menyingkirkan pneumoperitoneum. 1
1.2. Batasan Masalah
Referat ini akan membahas tentang Pneumoperitoneum khususnya dari
segi gambaran radiologis.
1
1.3. Tujuan Penulisan
1.3.1. Tujuan Umum
Mengetahui tentang Pneumoperitoneum dari definisi, etiologi,
manifestasi klinis, penegakan diagnosa, dan pengobatannya.
1.3.2. Tujuan Khusus
Mengetahui gambaran radiologis pada Pneumoperitoneum
1.4. Metode Penulisan
Metode penulisan referat ini adalah tinjauan kepustakaan yang merujuk
pada berbagai literatur.
2
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Pneumoperitoneum
Pneumoperitoneum adalah adanya udara bebas dalam ruang
peritoneum yang biasanya terkait dengan perforasi dari usus kecil. Namun,
setiap viskus berongga dapat menyebabkan terjadinya pneumoperitoneum.
Penyebab paling umum dari pneumoperitoneum adalah perforasi saluran
pencernaan yaitu lebih dari 90%. Perforasi dari lambung atau duodenum yang
disebabkan oleh ulkus peptikum dianggap penyebab paling sering dari
pneumoperitoneum. Pneumoperitoneum juga dapat diakibatkan karena
pecahnya divertikular atau trauma abdomen. Ini biasanya muncul dengan
tanda-tanda dan gejala peritonitis, dan temuan radiologis yang paling umum
adalah adanya gas subphrenic dalam foto polos Thorax erect. Dalam
kebanyakan kasus, pneumoperitoneum memerlukan eksplorasi bedah dan
intervensi secepatnya. 1,3
Gambaran radiologi dari pneumoperitoneum penting karena kadang
kadang jumlah udara bebas dalam rongga peritoneal yang sedikit sering
terlewatkan dan bisa menyebabkan kematian.2
3
Gambar 1: gambaran pneumoperitoneum dengan plain filmSumber gambar : http://www.rad.msu.edu/education/courseInfo/chm_Domain/digestive/plain/pneumope.htm
2.2 Anatomi Rongga Peritoneum
Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat
epitelial. Pada permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga
yaitu coelom. Di antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan
dinding enteron. Enteron didaerah abdomen menjadi usus. Kedua rongga
mesoderm, dorsal dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm
tersebut kemudian menjadi peritonium. 5
Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu: 5
1. Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis
(tunika serosa).
2. Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina
parietalis.
4
3. Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina
parietalis.
Pada beberapa tempat peritoneum visceral dan mesenterium dorsal
mendekati peritoneum dorsal dan terjadi perlekatan. Akibat perlekatan ini, ada
bagian-bagian usus yang tidak mempunyai alat-alat penggantung, dan
akhirnya berada disebelah dorsal peritonium sehingga disebut retroperitoneal.
Bagian-bagian yang masih mempunyai alat penggantung terletak di dalam
rongga yang dindingnya dibentuk oleh peritoneum parietal. Rongga tersebut
disebut cavum peritonei, dengan demikian: 5
1. Duodenum terletak retroperitoneal;
2. Jejenum dan ileum terletak intraperitoneal dengan alat penggantung
mesenterium;
3. Colon ascendens dan colon descendens terletak retroperitoneal;
4. Colon transversum terletak intraperitoneal dan mempunyai alat
penggantung disebut mesocolon transversum;
5. Colon sigmoideum terletak intraperitoneal dengan alat penggatung
mesosigmoideum; cecum terletak intraperitoneal;
6. Processus vermiformis terletak intraperitoneal dengan alat penggantung
mesenterium.
5
2.3 Etiologi Pneumoperitoneum
Ada banyak penyebab untuk pneumoperitoneum dan bervariasi
tergantung pada usia. Pada neonatus, penyebab yang paling mungkin adalah
perforasi lambung sekunder enterocolitis necrotizing atau obstruksi usus..
Selain itu, mungkin ada penyebab iatrogenik, seperti perforasi dari tabung
nasogastrik atau dari ventilasi mekanis.7,8
Pada bayi yang lebih tua dan anak-anak, penyebab terbanyak adalah
trauma tumpul dengan pecahnya viskus berongga, trauma penetrasi, perforasi
saluran pencernaan (dari ulkus lambung atau duodenum, ulkus stres, kolitis
ulserativa dengan megakolon toksik, Crohns penyakit, obstruksi usus),
pengobatan steroid, infeksi pada peritoneum dengan organisme gas
membentuk atau pecahnya abses, atau mungkin karena masalah dada seperti
pneumomediastinum.8
Penyebab utama terjadinya pneumoperitoneum adalah: 2,4
1. Ruptur viskus berongga (yaitu perforasi ulkus peptikum, necrotizing
enterocolitis, megakolon toksik, penyakit usus inflamasi)
2. Faktor iatrogenik (yaitu pembedahan perut terakhir, trauma abdomen,
perforasi endoskopi, dialisis peritoneal, paracentesis)
3. Infeksi rongga peritoneum dengan organisme membentuk gas dan atau
pecahnya abses yang berdekatan
4. Pneumatosis intestinalis
Tabel1: Penyebab pneumoperitoneum 2,4
6
A.Pneumoperitoneum dengan
peritonitis
- Perforated viskus
- Necrotizing enterocolitis
- Infark usus
- Cedera perut
B.Pneumoperitoneum tanpa
peritonitis
1. Thoracic
- Ventilasi tekanan positif
- Pneumomediastinum/pneumotoraks
- Penyakit saluran napas obstruktif
kronik
- Asma
2. Abdomen
- Pasca laparotomi
- Pneumatosis cystoides coli/ intestinalis
- Divertikulosis jejunum
- Endoskopi
- Paracentesis/peritoneal dialisis /
laparoskopi
- Transplantasi sumsum tulang
3. Female pelvis
-Instrumentasi
(mishysterosalpingography,Uji Rubin)
- Pemeriksaan panggul (esp. post-
partum)
7
- Post-partum
- Oro-genital intercourse
- Vagina douching
- Senggama
2.4 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis tergantung pada penyebab pneumoperitoneum.
Penyebab yang ringan biasanya gejalanya asimtomatik, tetapi pasien mungkin
mengalami nyeri perut samar akibat perforasi viskus perut, tergantung pada
perkembangan selanjutnya bisa berupa peritonitis.. Tanda dan gejala berbagai
penyebab perforasi peritoneum mungkin seperti kaku perut, tidak ada bising
usus, nyeri epigastrium atau jatuh pada kondisi shock yang parah. 9
2.5 Diagnosis
Temuan gas bebas intraperitoneal biasanya diasosiasikan dengan perforasi
dari viskus berongga dan membutuhkan intervensi bedah dengan segera.
anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan fisik tetap yang paling penting dalam
menegakkan diagnosa pneumoperitoneum.
Cara terbaik untuk mendiagnosis udara bebas adalah dengan cara foto
polos Thorax erect. Udara akan terlihat tepat di bawah hemidiaphragma, sela
antara diafragma dan hati. Jika foto polos Thorax erect tidak dapat dilakukan,
maka pasien ditempatkan di sisi kanan posisi dekubitus dan udara dapat
dilihat sela antara hati dan dinding perut. Foto polos, jika benar dilakukan,
dapat mendiagnosa udara bebas di peritoneum. Computed Tomography
bahkan lebih sensitif dalam diagnosis pneumoperitoneum. CT dianggap
8
sebagai standar kriteria dalam penilaian pneumoperitoneum. CT dapat
memvisualisasikan jumlah ≥5 cm³ udara atau gas. 3
2.6 Pencitraan
2.6.1 Gambaran Foto Polos Radiologis
Teknik radiografi yang optimal penting pada kecurigaan preforasi
abdomen. Paling tidak diambil 2 foto , meliputi foto abdomen posisi
supine dan foto Thorax posisi erect atau left lateral dekubitus. Udara
bebas walaupun dalam jumlah yang sedikit dapat terdeteksi pada foto
polos. Pasien tetap berada pada posisi tersebut selama 5-10 menit
sebelum foto diambil. 3,9,11
Gambar 2. Foto abdomen posisi supine, foto dada posisi erect dan left lateral dekubitus (LLD)Sumber gambar dari http://www.wikiradiography.com
9
Pada foto polos abdomen atau foto Thorax posisi erect, terdapat
gambaran udara (radiolusen) berupa daerah berbentuk bulan sabit
(Semilunar Shadow) diantara diafragma kanan dan hepar atau diafragma
kiri dan lien. Juga bisa tampak area lusen bentuk oval (perihepatik) di
anterior hepar. Pada posisi lateral dekubitus kiri, didapatkan radiolusen
antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan peritoneum. Pada
posisi lateral dekubitus kanan, tampak Triangular Sign seperti segitiga
yang kecil-kecil dan berjumlah banyak karena pada posisi miring udara
cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi ruang-ruang di
antara incisura dan dinding abdomen lateral. Pada proyeksi abdomen
supine, berbagai gambaran radiologi dapat terlihat yang meliputi
Falciform Ligament Sign dan Rigler`S Sign.3,11
Proyeksi yang paling baik adalah lateral dekubitus kiri,rujuk
gambar 3, dimana udara bebas dapat terlihat antara batas lateral kanan
dari hepar dan permukaan peritoneum. Posisi ini dapat digunakan untuk
setiap pasien yang sangat kesakitan. 11
10
Gambar 3. Posisi Lateral dekunitus kiri. Terdapat udara bebas diantara dinding abdomen dengan hepar (panah putih). Ada cairan bebas di rongga peritoneum (panah hitam).
Sumber gambar http://www.wikiradiography.com/page/Pneumoperitoneum
Gambar 4. Gambaran linier (anterior subhepatic space air )Sumber gambar dari http://emedicine.medscape.com
11
Gambar 5. Foto posterior subhepatic space air (Morrison’s pouch, gambaran triangular )Sumber gambar dari http://emedicine.medscape.com
Gambar 6. Foto anterior ke permukaan ventral dari heparSumber gambar dari http://emedicine.medscape.com
Tanda peritoneum pada foto polos diklasifikasikan menjadi
pneumoperitoneum dalam jumlah kecil dan pneumoperitoneum dalam
12
jumlah besar yang dengan >1000 mL udara bebas. Gambaran
pneumoperitoneum dengan udara dalam jumlah besar antara lain:
1) Football Sign, rujuk gambar 7, yang biasanya menggambarkan
pengumpulan udara di dalam kantung dalam jumlah besar
sehingga udara tampak membungkus seluruh kavum abdomen,
mengelilingi ligamen falsiformis sehingga memberi jejak seperti
gambaran bola kaki.2,3,11
Gambar 7. Football sign
Sumber http://www.wikiradiography.com
13
2) Gas-Relief Sign, Rigler Sign, dan Double Wall Sign yang
memvisualisasikan dinding terluar lingkaran usus disebabkan udara
di luar lingkaran usus dan udara normal intralumen. 2,3,11
Gambar 8. Rigler Sign
Sumber http://www.wikiradiography.com
3) Urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya
tidak terlihat pada foto polos abdomen. Urachus memiliki opasitas
yang sama dengan struktur jaringan lunak intraabdomen lainnya,
tapi ketika terjadi pneumoperitoneum, udara tampak melapisi
urachus. Urachus tampak seperti garis tipis linier di tengah bagian
bawah abdomen yang berjalan dari kubah vesika urinaria ke arah
14
kepala. Dasar urachus tampak sedikit lebih tebal daripada apeks.
2,3,11
Gambar 9. Gambaran urachus
Sumber http://www.wikiradiography.com
4) Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah
epigastrik inferior dapat terlihat sebagai huruf ‘V’ terbalik di
daerah pelvis sebagai akibat pneumoperitoneum dalam jumlah
banyak. 2,3,11
5) Telltale Triangle Sign menggambarkan daerah segitiga udara
diantara 2 lingkaran usus dengan dinding abdomen. 2,3,11
15
Gambar 10. Telltale triangle sign
Sumber http://www.wikiradiography.com
6) Udara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal
(melalui prosesus vaginalis yang paten). 2,3,11
7) Cupola Sign mengacu pada akumulasi udara di bawah tendon
sentral diafragma2,3,11
Gambar 11. The Sign Cupola
Sumber http://www.wikiradiography.com
16
8) Udara di dalam sakus kecil dapat terlihat, terutama jika perforasi
dinding posterior abdomen. 2,3,11
Gambar 12. cupola sign (panah putih) dan lesser sac gas sign (panah hitam).
Sumber http://www.wikiradiography.com
9) Tanda obstruksi usus besar parsial dengan perforasi divertikulum
sigmoid dapat terjadi yang berkaitan dengan tanda
pneumoperitoneum2,3,11
Udara bebas intraperitoneal tidak terlihat pada sekitar 20-30% yang
lebih disebabkan karena standardisasi yang rendah dan teknik yang tidak
adekuat. Foto polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut
abdomen, termasuk pada perforasi viskus abdomen. 3
Tidak jarang pasien dengan akut abdomen dan dicurigai mengalami
perforasi tidak menunjukkan udara bebas pada foto polos abdomen.
Diagnosis banding biasanya meliputi kolesistitis akut, pankreatitis, dan
perforasi ulkus. Sebagai tambahan pemeriksaan untuk mengopasitaskan
17
saluran cerna, sekitar 50mL kontras terlarut air diberikan secara oral
atau lewat NGT pada pasien dengan posisi berbaring miring ke kanan. 3
2.6.2 CT (Computed Tomography) Scan
CT scan merupakan pemeriksaan standar untuk mendeteksi
pneumoperitoneum dikarenakan lebih sensitif dibanding foto polos
abdomen, tetapi CT scan tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai
pneumoperitoneum karena lebih mahal dan memiliki efek radiasi yang
besar. CT scan berguna untuk mengidentifikasi udara intraluminal
meskipun terdapat dalam jumlah yang minimal, terutama ketika temuan
foto polos abdomen tidak spesifik. CT scan tidak terlalu dipengaruhi
oleh posisi pasien pada pemeriksaan dan teknik yang digunakan.3
Kelemahan lain, dengan CT scan sulit untuk melokalisasi perforasi,
lagipula adanya udara bebas pada peritoneum merupakan temuan yang
nonspesifik, antara lain dapat disebabkan oleh perforasi usus, paska
operasi, atau dialisis peritoneal. 3
Pada posisi supine, dengan CT Scan udara yang terletak di
anterior dapat dibedakan dengan udara di dalam usus. Jika ada
perforasi, cairan inflamasi yang bocor juga dapat diamati di dalam
peritoneum. Penyebab perforasi kadang dapat didiagnosis dengan CT
scan. 3
Pada CT scan, kontras oral digunakan untuk mengopasitaskan
lumen saluran pencernaan dan memperlihatkan adanya perforasi.
18
Pemeriksaan kontras dapat mendeteksi adanya ekstravasasi kontras
melalui diniding usus yang mengalami perforasi. Tetapi dengan kondisi
adanya ulkus duodenum perforasi dengan cepat ditutupi oleh omentum
sehingga bisa tidak terjadi ekstravasasi kontras. 3,7
Gambar 13. Gambaran udara bebas pada CT scan abdomen,
Sumber http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio / pneumoperitoneum.htm
Gambar 14. Udara bebas pada CT scan.
Sumber http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio / pneumoperitoneum.htm
19
2.6.3 Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Gambar 15. MRI pneumoperitoneumSumber gambar : http://www.spingeimages.com/WATER_276_2010_763_Fig4.html/
20
Gambar 16. Gambaran udara bebas pada peritoneum (panah kuning)Sumber Gambar : http://reference.medscape.com/fig15.html
Pneumoperitoneum dapat terlihat sebagai area dengan gambaran
hipointens pada semua potongan. Pneumoperitoneum dapat secara tidak
sengaja ditemukan dengan MRI, karena MRI bukan modalitas
pencitraan pertama. Adanya gerakan peristaltis usus dapat mengaburkan
gambaran abdomen. 3
2.6.4 USG
Pada pencitraan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah
linier peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau Distal
Ring Down. Pengumpulan udara terlokalisir akibat perforasi usus dapat
dideteksi, terutama jika berdekatan dengan abnormalitas lainnya, seperti
penebalan dinding usus. Dibandingkan dengan foto polos abdomen,
ultrasonografi memiliki keuntungan dalam mendeteksi kelainan lain,
seperti cairan bebas intraabdomen dan massa inflamasi. 3
21
USG tersedia hampir di semua tempat pelayanan kesehatan, lebih
murah dibanding CT scan , dan penggunaannya aman terutama pada
pasien yang bermasalah terhadap radiasi seperti pada anak-anak, wanita
hamil, dan usia reproduktif. Namun, USG sangat tergantung pada
kepandaian operator, dan terbatas penggunaannya pada orang obesitas
dan udara intra abdomen dalam jumlah besar. USG tidak
dipertimbangkan sebagai pemeriksaan definitif untuk menyingkirkan
pneumoperitoneum. 3
Gambaran USG pada pneumoperitoneum antara lain bayangan
sebuah costa, artifak Ring Down dari paru yang terisi udara dan udara
kolon anterior yang berhimpitan dengan hepar. Udara di kuadran kanan
atas dapat keliru dengan Kolesistitis Emfisematosa, kalsifikasi Mural,
kalsifikasi Vesika Fellea, Vesika Fellea porselen, Adenomiosis, udara di
dalam abses, tumor, udara bilier, atau udara di dalam vena porta. Udara
intraperitoneal sering sulit dideteksi. Namun, udara bebas dalam jumlah
kecil dapat dideteksi dengan pemeriksaan dari anterior atau anterolateral
diantara dinding abdomen dan dekat hepar, dimana lingkaran usus
biasanya tidak ditemukan. Sulit untuk membedakan udara ekstralumen
dengan udara intramural atau intraluminal. 3
22
Gambar 17. Pneumoperitoneum pada USG
Sumber dari http://emedicine.medscape.com
2.7 Tatalaksana dan Prognosis
Prinsip tatalaksana dan prognosis tergantung dari penyebab utamanya.
Ketika seorang pasien diduga mengalami pneumoperitoneum, langkah
pertama dalam pengobatan adalah mencari tahu penyebabnya, untuk
pendekatan pengobatan yang tepat. Ini membutuhkan pemeriksaan diagnostik
tambahan selain anamnesa pasien. Dalam beberapa kasus, pengobatan
konservatif adalah yang terbaik, dengan dokter menunggu dan melihat lebih
teliti untuk melihat apakah tubuh pasien mampu menghilangkan gas sendiri.
Jika pneumoperitoneum adalah komplikasi dari infeksi, maka operasi untuk
memperbaiki masalah ini diperlukan secepat mungkin. Perforasi dan infeksi
dengan cepat dapat menyebabkan kematian dengan segera. 12.
2.8 Diferensial Diagnosis
Diagnosis banding Pneumoperitoneum 2
1. Syndrome Chilaiditi
23
2. Abscess Subphrenic
3. Linear atelectasis pada dasar paru
Chilaiditi sindrom
Interposisi dari usus (berhimpitnya usus dan hepar) antara hepar dan
hemidiaphragm (kanan) hingga menyebabkan terlihat adanya udara yang berada
di subphrenik, padahal itu adalah udara yang ada dalam usus besar , ditandai
dengan terlihatnya haustra. Choliditis tidak memiliki makna diagnostik. 2,8
Gambar 17. Chilaiditi sindromSumber dari Abdominal X-rays made easy. 2nd edition, James D. Begg Churchill Livingstone,
Elsevier, 2006
24
Subphrenic abses
Abses Subphrenik adalah dilokalisirnya pengumpulan nanah, biasanya di
bawah kanan atau kiri hemi-diaphragm, terdapat akumulasi cairan yang terinfeksi
antara diafragma, hepar dan limpa. 2,8
Perbedaan gambaran udara pada abses subphrenik dan pneumoperitoneum
adalah pada foto lateral dekubitus ; akan terlihat udara terkumpul dalam suatu
kantong abses dan ada air fluid level. (Ditambahkan dari penjelasan pakar-Pen)
Atelektasis Linear di Dasar Paru
Atelektasis adalah runtuhnya sebagian atau penutupan alveoli sehingga
pertukaran gas berkurang atau tidak ada. 2,8
Gambar 18. Linear atelektasis Sumber Gambar : Abdominal X-rays made easy. 2nd edition, James D. Begg
Churchill Livingstone, Elsevier, 2006
25
Gambar 18. Linear atelektasis di dasar paru-paruSumber dari Abdominal X-rays made easy. 2nd edition, James D. Begg Churchill
Livingstone, Elsevier, 2006
26
BAB III
KESIMPULAN
Pneumoperitoneum adalah adanya udara bebas dalam ruang peritoneum
yang biasanya terkait dengan perforasi dari usus kecil.
Pneumoperitoneum dideteksi dengan pemeriksaan radiologis foto polos
abdomen, CT scan, MRI, dan ultrasonografi. Pada foto polos abdomen,
pneumoperitoneum paling baik terlihat dengan posisi lateral dekubitus kiri yang
menunjukkan gambaran radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan
permukaan peritoneum. CT scan merupakan kriteria standar untuk mendeteksi
pneumoperitoneum, namun tidak selalu dibutuhkan jika dicurigai
pneumoperitoneum dan lebih mahal serta memiliki efek radiasi yang besar.
Dengan MRI, pneumoperitoneum terlihat sebagai area dengan hipointens pada
semua potongan. Dengan USG, pneumoperitoneum tampak sebagai daerah linier
peningkatan ekogenisitas dengan artifak reverberasi atau Distal Ring Down. Foto
polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada
perforasi viskus abdomen, walaupun pencitraan standar adalah dengan CT scan.
27
DAFTAR PUSTAKA
1. ME , Breen, Dorfman M, Chan SB. 2008. Pneumoperitoneum Without
Peritonitis: A Case Report. Am J Emerg Med, 26:841. e1-2
2. Churchill , James D Begg . 2006. Abdominal X-rays Made Easy 2nd Edition.
Elsevier
3. Khan, Ali Nawaz. 2011. Pneumoperitoneum Imaging : A Journal
Diunduh dari http://emedicine.medscape.com , pada 8 Oktober 2012
4. Daly, Barry D, J. Ashley Guthrie and Neville F. Cause of Pneumoperitoneum:
A Case Report. United Kingdom
5. Mansjoer , Arif, dkk. 2000. Bedah Digestif. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2
Edisi Ketiga (pp 240-252). Jakarta: Balai Penerbit FKUI.
6. Dan L. Longo, Anthony S. Fauci, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, J.
Larry Jameson, Joseph Loscalzo, Eds. 2008. Harrison’s Principle of Internal
Medicine 17th Edition. USA : The McGraw-Hill Companies.
7. CH, Lee. 2010. Imaging Pneumoperitoneum : A Journal
Diunduh dari
http://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/Surgery/pneum
operitoneum.htm pada 8 Oktober 2012
8. Weerakkody , Yuranga dan Jeremy Jones. Pneumoperitoneum.
Diunduh dari http://radiopaedia.org/articles/pneumoperitoneum pada 8
Oktober 2012
9. Silberberg , Phillip. 2006. Pneumoperitoneum. Kentucky, USA.
10. Derveaux , K., F Penninckx. 2007. Crash Courses of Pneumoperitoneum.
University Leuven Belgia
28
11. Fuller, MJ. 2011. Pnuemoperitoneum.
Diunduh dari http://www.wikiradiography.com/page/Pneumoperitoneum pada
8 Oktober 2012
12. Pitiakoudis. 2011. Spontaneus Idiophatic Pneumoperitoneum Presenting as
An Acute Abdomen : A Case Reports . USA : National Library of Medicine.
29