BAB I

PENDAHULUAN

I.1 Latar belakang permasalahan

Retinoblastoma adalah kanker okular primer (kanker mata) yang paling umum pada masa kanak-kanak.

Peter Pawius Amsterdam memberikan gambaran pertama dari tumor retinoblastoma ini. Dia menulis sebuah keganasan invasif daerah orbital, temporal, dan tengkorak, yang sangat mirip dari gambar retinoblastoma sekarang jika tidak diobati. Tumor itu digambarkan sebagai "substansi mirip jaringan otak yang bercampur darah tebal dan seperti batu pecah”.

Pada tahun 1809, ahli bedah Skotlandia James Wardrop menyatukan fakta terisolasi acak dari pengamatan penulis sebelumnya. Meski tidak memiliki mikroskop, ia meneliti, menyeleksi dan mengintepretasi secara cerdas dari beberapa mata yang ditemukannya dan membuatnya berhasil menyimpulkan bahwa dari banyak kasus, tumor muncul dari retina. Wardrop mendokumentasikan perluasan tumor ke saraf optik dan otak. Kemudian, ia menggambarkan metastasis ke bagian tubuh yang berbeda.

Pada 1836, Langenbech, Robin, dan Nystin Paris mengkonfirmasi dari penelitian mikroskopis bahwa tumor ini pasti muncul dari retina.

Pada tahun 1891, Johns Hopkins Flexner pertama kali melihat bentuk menyerupai mawar dalam tumor (yang ditunjukkan pada gambar di bawah). Pada tahun 1897, Wintersteiner sependapat dengan Flexner, lalu mengusulkan nama neuroepithelioma. Saat ini, nama mereka melekat pada bentuk yang menyerupai mawar tersebut.

Classic histologic finding of retinoblastoma (Flexner-Wintersteiner rosettes)

Secara histologis, sebagian besar sel-sel tumor menyerupai sel retina yang disebut retinoblasts. Kemiripan ini diajukan Verhoeff sebagai istilah retinoblastoma, yang

1

kemudian pada 1926 diadopsi oleh American Society sebagai istilah umum untuk entitas ini.

I.2 Tujuan penulisan

Referat retinoblastoma ini disusun dengan tujuan untuk memenuhi tugas dalam

kepaniteraan klinik ilmu penyakit mata di R.S CACA MEDIKA CENTRE Batam,

sekaligus untuk menambah wawasan tentang tumor ini.

I.3 Pembatasan masalah

Dalam referat ini, retinoblastoma dibahas secara singkat mengenai penyebab,

patofisiologi, penatalasksaan dan prognosis. Selain itu, dikemukakan terlebih dahulu

mengenai anatomi dan fisiologi retina mata.

2

I.4 ANATOMI RETINA

Retina adalah suatu membran yang tipis dan bening, terdiri atas penyebaran dari

serabut-serabut saraf optik. Letaknya antara badan kaca dan koroid. Bagian anterior

berakhir pada ora serata.

3

Di bagian retina yang letaknya sesuai dengan sumbu penglihatan terdapat makula

lutea (bintik kuning) kira-kira berdiameter 1 – 2 mm yang  berperan  penting  untuk 

tajam penglihatan.  Di  tengah  makula  lutea  terdapat bercak mengkilap yang

merupakan reflek fovea. Kira-kira 3 mm ke arah nasal, kutub belakang bola mata

terdapat daerah bulat putih kemerah-merahan, disebut papil saraf optik,  yang  di

tengahnya  agak  melekuk  dinamakan eksvakasi  foali.  Arteri  retina sentral bersama

venanya masuk ke dalam bola mata di tengah papil saraf optik.

Retina meluas ke depan hampir mencapai badan siliaris. Struktur ini tersusun dalam

10 lapisan dan mengandung sel batang (rods) dan sel kerucut (cones), yang merupakan

reseptor penglihatan, ditambah 4 jenis neuron:

1.   Sel bipolar

2.   Sel ganglion

3.   Sel horizontal

4.   Sel amakrin

4

1. Retinal pigment epithelium (RPE)

2. Lapisan fotoreseptor segmen dalam dan luar.(Rods/Cones)

3. Membran limitans eksterna - Lapisan yang membatasi bagian dalam fotoreseptor

dari inti selnya

4. Lapisan luar inti sel fotoreseptor

5. Lapisan luar plexiformis - Pada bagian makular, ini dikenal sebagi "Lapisan

serat Henle" (Fiber layer of Henle).

6. Lapisan dalam badan inti

7. Lapisan dalam plexiformis

8. Lapisan sel ganglion - Lapisan yang terdiri dari inti sel ganglion dan merupakan

asal dari serat syaraf optik.

5

9. Lapisan serat syaraf - Yang mengandung akson - okson sel ganglion yang

berjalan menuju ke nervus opticus.

10. Membran limitans interna - Tempat sel-sel Műller berpijak.

I.5 FISIOLOGI RETINA

Retina adalah jaringan paling kompleks di mata. Untuk dapat melihat, mata harus

berfungsi sebagai alat optis, sebagai suatu reseptor kompleks, dan sebagai suatu

transducer yang efektif. Sel-sel batang dan kerucut di lapisan fotoreseptor mampu

mengubah rangsangan cahaya menjadi suatu impuls saraf yang dihantarkan oleh lapisan

serat saraf retina melalui saraf optikus dan akhirnya ke korteks penglihatan.

Fotoreseptor kerucut dan batang terletak di lapisan terluar yang avaskuler pada retina

sensorik dan merupakan tempat berlangsungnya reaksi kimia yang mencetuskan proses

penglihatan2.

Sel batang berfungsi dalam proses penglihatan redup dan gerakan sementara sel

kerucut berperan dalam fungsi penglihatan terang, penglihatan warna, dan ketajaman

penglihatan. Sel batang memiliki sensitivitas cahaya yang lebih tinggi daripada sel

kerucut dan berfungsi pada penglihatan perifer. Sel Kerucut mampu membedakan

warna dan memiliki fungsi penglihatan sentral.

1. Fotokimiawi Penglihatan

Baik sel batang ataupun kerucut mengandung bahan kimia rodopsin dan pigmen

kerucut yang akan terurai bila terpapar cahaya. Bila rodopsin sudah mengabsorbsi

energi cahaya, rodopsin akan segera terurai akibat fotoaktivasi elektron pada bagian

retinal yang mengubah bentuk cis dari retinal menjadi bentuk all-trans. Bentuk all-trans

memiliki struktur kimiawi yang sama dengan bentuk cis namun struktur fisiknya

berbeda, yaitu lebih merupakan molekul lurus daripada bentuk molekul yang

melengkung. Oleh karena orientasi tiga dimensi dari tempat reaksi retinal all-trans tidak

lagi cocok dengan tempat reaksi protein skotopsin, maka terjadi pelepasan dengan

skotoopsin. Produk yang segera terbentuk adalah batorodopsin, yang merupakan

kombinasi terpisah sebagian dari retianal all-trans dan opsin. Batorodopsin sendiri

6

merupakan senyawa yang sangat tidak stabil dan dalam waktu singkat akan rusak

menjadi lumirodopsin yang lalu berubah lagi menjadi metarodopsin I. Metarodopsin I

ini selanjutnya akan menjadi produk pecahan akhir yaitu metarodopsin II yang disebut

juga rodopsin teraktivasi, yang menstimulasi perubahan elektrik dalam sel batang yang

selanjutnya diteruskan sebagai sinyal ke otak6.

Rodopsin selanjutnya akan dibentuk kembali dengan mengubah all-trans retinal

menjadi 11-cis retinal. Hal ini didapat dengan mula-mula mengubah all-trans retinal

menjadi menjadi all-trans retinol yang merupakan salah satu bentuk vitamin A.

Selanjutnya, di bawah pengaruh enzim isomerase, all-trans retinol diubah menjadi 11-

cis retinol lalu diubah lagi menjadi 11-cis retinal yang lalu bergabung dengan skotopsin

membentuk rodopsin6.

2. Adaptasi Terang dan Gelap

Bila seseorang berada di tempat yang sangat terang untuk waktu yang lama, maka

banyak sekali fotokimiawi yang yang terdapat di sel batang dan kerucut menjadi

berkurang karena diubah menjadi retinal dan opsin. Selanjutnya, sebagian besar retinal

dalam sel batang dan kerucut akan diubah menjadi vitamin A. Oleh karena kedua efek

ini, maka konsentrasi bahan kimiawi fotosensitif yang menetap dalam sel batang dan

kerucut akan sangat banyak berkurang, akibatnya sensitivitas mata terhadap cahaya juga

turut berkurang. Keadaan ini disebut adaptasi terang.

Sebaliknya, bila orang tersebut terus berada di tempat gelap dalam waktu yang

lama, maka retinal dan opsin yang ada di sel batang dan kerucut diubah kembali

menjadi pigmen yang peka terhadap cahaya. Selanjutnya, vitamin A diubah kembali

menjadi retinal untuk terus menyediakan pigmen peka cahaya tambahan, dimana batas

akhirnya ditentukan oleh jumlah opsin yang ada di dalam sel batang dan kerucut.

Keadaan ini disebut adaptasi gelap.

Untuk  melihat  fungsi  retina  maka  dilakukan :

pemeriksaan subjektif

tajam penglihatan

7

penglihatan warna, dan

lapang pandangan.

Pemeriksaan objektif adalah:

Elektroretino-gram (ERG)

Elektro-okulogram (EOG)

Visual Evoked Respons (VER)

BAB II

PEMBAHASAN

RETINOBLASTOMA

II.1 PENGERTIAN

Retinoblastoma adalah tumor retina yang terdiri atas sel neuroblastik yang tidak

berdiferensiasi dan merupakan tumor ganas retina pada anak. 40 %  penderita

retinoblastoma  merupakan  penyakit  herediter.  Retinoblastoma merupakan tumor

yang bersifat autosomal dominan dan merupakan tumor embrional.

Sebagian besar penderita dengan retinoblastoma aktif ditemukan pada usia 3 tahun,

sedang bila terdapat binokuler biasanya terdapat pada usia lebih muda atau 10 bulan.

Retinoblastoma dapat ditemukan dalam bentuk yang regresi terutama pada anak-anak.

II.2 ETIOLOGI

Suatu alel dalam pita kromosom 13q14 mengontrol tumor, baik bentuk herediter

maupun non-herediter. Gen retinoblastoma normal, yang terdapat pada semua orang

adalah suatu gen supresor atau anti onkogen. Individu dengan bentuk penyakit yang

herediter memiliki satu alel terganggu disetiap sel tubuhnya, apabila alel pasangannya di

sel retina yg sedang tumbuh mengalami mutasi spontan, terbentuklah tumor. Pada

8

bentuk yang non-herediter, kedua alel gen retinoblastoma normal di sel retina yang

sedang tumbuh di nonaktifkan oleh mutasi spontan.

Sejumlah faktor termasuk virus, zat kimia, sinar ultraviolet, dan radiasi akan

meningkatkan laju mutasi. Mutasi kerapkali mengenai sel somatic dan kemudian

diteruskan kepada generasi sel berikutnya dalam suatu generasi.

II.3 PATOFISIOLOGI

Retinoblastoma merupakan tumor ganas utama intraokuler yang ditemukan pada

anak-anak, terutama pada usia di bawah 5 tahun. Tumor berasal dari jaringan retina

embrional, dapat terjadi unilateral (70 %) dan bilateral (30 %). Sebagian besar kasus

bilateral bersifat herediter yang diwariskan melalui kromosom.

Massa  tumor  dapat  tumbuh  ke  dalam (endofilik)  dan  tumbuh menembus keluar

lapisan retina atau ke ruang sub retina (endofilik). Kadang-kadang tumor berkembang

difus. Pertumbuhan  endofilik  lebih  umum  terjadi.  Tumor  endofilik  timbul  dari

lapisan inti dalam lapisan serabut saraf dan lapisan ganglion retina.

9

Tipe eksofilik timbul dari lapisan inti luar dan dapat terlihat seperti ablasio retina

yang solid.

Kedua jenis retinoblastoma, secara bertahap akan mengisi mata dan meluas

bersama nervus optikus ke otak dan lebih jarang disepanjang saraf dan pembuluh-

pembuluh emirasi di sklera ke jaringan orbita lainnya.

Secara mikroskopis, sebagian besar retinoblastoma terdiri atas sel-sel kecil,

tersusun rapat, bundar atau poligonal dengan inti besar berwarna gelap dan sedikit

sitoplasma. Sel-sel ini kadang membentuk rosette Flexner-Wintersteiner yang khas,

menandakan adanya diferensiasi fotoreseptik.

10

II.4 KLASIFIKASI

Tumor mata ini, terbagi atas IV stadium, masing-masing:

•     Stadium I: menunjukkan tumor masih terbatas pada retina (stadium tenang)

•     Stadium II: tumor terbatas pada bola mata.

•     Stadium III: terdapat perluasan ekstra okuler regional, baik yang melampaui ujung

nervus optikus yang dipotong saat enuklasi.

•     Stadium IV: ditemukan metastase jauh ke dalam otak.

Pada  beberapa  kasus  terjadi  penyembuhan  secara  spontan,  sering  terjadi perubahan

degeneratif, diikuti nekrosis dan klasifikasi. Pasien yang selamat memiliki kemungkinan

50% menurunkan kepada anaknya.

11

\

II.5 TANDA DAN GEJALA

1.   Leukokoria (pupil putih) merupakan keluhan dan gejala yang paling sering

ditemukan.

2.   Tanda dini retinoblastoma adalah mata juling, mata merah atau terdapatnya warna

iris yang tidak normal.

3.   Tumor dengan ukuran sedang akan memberikan gejala hipopion, di dalam bilik

mata depan, uveitis, endoftalmitis, ataupun suatu panoftalmitis.

4.   Bola mata menjadi besar, bila tumor sudah menyebar luas di dalam bola mata.

5.   Bila terjadi nekrosis tumor, akan terjadi gejala pandangan berat.

6.   Tajam penglihatan sangat menurun.

12

7.   Nyeri

8.   Pada tumor yang besar, maka mengisi seluruh rongga badan kaca sehingga badan

kaca terlihat benjolan berwarna putih kekuning-kuningan dengan pembuluh darah

di atasnya.

 

II.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Ultrasonografi dan CT-scan dilakukan terutama untuk pasien dengan metastase ke

luar misalnya dengan gejala proptosis bola mata.

- Elektroretino-gram (ERG), berguna untuk menilai kerusakan luas pada retina.

- Elektro-okulogram (EOG)

- Visual  Evoked  Respons  (VER),  berguna  untuk  mengetahui  adanya  perbedaan

rangsangan yang sampai ke korteks sehingga dapat diketahui adanya gangguan

rangsangan/penglihatan pada seseorang.

13

 

II.7 PENATALAKSANAAN

Semua tujuan terapi adalah merusak tumor dan mempertahankan penglihatan yang

memungkinkan  tanpa  membahayakan  hidup.  Terapi  primer  retinoblastoma

unilateral biasanya enuklasi, walaupun pada kasus-kasus tertentu, alternatif seperti

kemoterapi, fotokoagulan atau radiasi dapat dipertimbangkan.

•     Bila  tumor  masih  terbatas  intraokuler,  pengobatan  dini  mempunyai  prognosis

yang baik, tergantung dari letak, besar dan tebal.

•     Pada  tumor  yang  masih  intraokuler  dapat  dilakukan  kemoterapi,  fotokoagulasi

laser, atau kombinasi sitostatik dan fotokoagulasi laser untuk mempertahankan

visus.

•     Pada  tumor  intraokuler  yang  sudah  mencapai  seluruh  vitreous  dan  visus  nol,

dilakukan enuklasi.

•     Bila  tumor  telah  keluar  bulbus  okuli,  tapi  masih  terbatas  di  rongga  orbita,

dilakukan kombinasi eksenterasi, radioterapi, dan kemoterapi.

Pasien  harus  terus  dievaluasi  seumur  hidup  karena  20  –  90  %  pasien

retinoblastoma bilateral akan menderita tumor ganas primer, terutama osteosarkoma.

 

14

II.8 PROGNOSIS

Tumor  mempunyai  prognosis  baik  bila  ditemukan  dini  dan  intraokuler.

Prognosis sangat  buruk  bila  sudah  tersebar  ekstra  ocular  pada  saat  pemeriksaan

pertama. Tumor dapat masuk ke dalam otak melalui saraf optik yang terkena infiltrasi

sel tumor.

BAB III

DAFTAR PUSTAKA

1. Vaughan D. Opthalmologi Umum. Edisi 14. Widya Medika, Jakarta, 2000

2. Anonimous. Ulkus Kornea. Dikutip dari www.medicastore.com 2007.

3. Suharjo, Fatah widido. Tingkat keparahan Ulkus Kornea di RS Sarjito Sebagai Tempat

Pelayanan Mata Tertier. Dikutip dari www.tempo.co.id. 2007.

4. Ilyas, Sidarta. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga FKUI, Jakarta, 2004

5. Perhimpunan Dokter Spesislis Mata Indonesia, Ulkus Kornea dalam : Ilmu Penyakit Mata

Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, edisi ke 2, Penerbit Sagung Seto,

Jakarta,2002

6. Wijaya. N. Kornea dalam Ilmu Penyakit Mata, cetakan ke-4, 1989

7. Anonymous, Corneal Ulcer. Dikutip dari www.HealthCare.com. 2007-04-14

8. Anonimus, Corneal Ulcer. Dikutip dari www.wikipedia.org

15

16