BAB IPENDAHULUAN

Kelenjar tiroid mulai tebentuk pada fetus berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir

bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri dari 2

lobus, masing-masing berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5-4 cm, lebar 1,5-2 cm,

tebal 1-1,5 cm. Berat kelenjar tiroid dipengaruhi berat badan dan masukan yodium.

Pada orang dewasa beratnya berkisar antara 10-20 gram.1

Di kelenjar tiroid akan di bentuk hormon tiroid. Hormon tiroid ini merupakan

hormon yang dibutuhkan oleh hampir semua proses tubuh termasuk proses

metabolisme, sehingga bila terjadi peningkatan atau penurunan dari hormon tiroid

dapat berpengaruh atas berbagai peristiwa dan menganggu proses yang terjadi di

dalam tubuh, dikenal dengan hipertiroidisme dan hipotiroidisme.1

Hipertiroidisme adalah suatu kondisi dimana kelenjar tiroid memproduksi hormon

tiroid secara berlebihan, biasanya karena kelenjar terlalu aktif. Kondisi ini

menyebabkan beberapa perubahan baik secara mental maupun fisik seseorang, yang

disebut dengan tirotoksikosis1.

Istilah hipertiroidisme sering disamakan dengan tirotoksikosis, meskipun secara

prinsip berbeda dengan hipertiroidisme. Hipertiroidisme dimaksudkan dengan

hiperfungsi kelenjar tiroid dan sekresi berlebihan dari hormon tiroid dalam sirkulasi.

Pada tirotoksikosis dapat disebabkan oleh etiologi yang amat berbeda, bukan hanya

yang berasal dari kelenjar tiroid.1,2

2

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMI KELENJAR TIROID

Kelenjar tiroid mulai tebentuk pada fetus berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada akhir

bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara bronchial

pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang kemudian

membesar, timbul kearah bawah yang akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum

lepas, ia berbentuk sebagai duktus tiroglosus, yang berawal dari foramen sekum di

basis lidah. Pada umumnya duktus ini akan menghilang pada usia dewasa, tetapi pada

beberapa keadaan masih menetap, sehingga dapat terjadi kelenjar di sepanjang jalan

tersebut, yaitu antara kartilago tiroid dengan basis lidah. Dengan demikian, kegagalan

menutupnya duktus akan mengakibatkan terbentuknya kelenjar tiroid yang letaknya

abnormal yang disebut persisten duktus tiroglosus. Branchial pouch keempatpun ikut

membentuk bagian kelenjar tiroid, dan merupakan asal mula sel-sel parafolikular atau

sel C, yang memproduksi kalsitonin.1

Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri dari 2 lobus yang

dihubungkan oleh ismus yang menutupi cincin trakea 2 dan 3, masing-masing

berbentuk lonjong berukuran panjang 2,5-4 cm, lebar 1,5-2 cm, tebal 1-1,5 cm. Berat

kelenjar tiroid dipengaruhi berat badan dan masukan yodium. Pada orang dewasa

beratnya berkisar antara 10-20 gram.1

Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar tiroid pada fascia pratrakea sehingga

pada setiap gerakan menelan akan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar ke arah

kranial yang merupakan ciri khas kelenjar tiroid. Secara anatomis dari dua pasang

kelenjar paratiroid, sepasang kelenjar paratiroid menempel di belakang lobus superior

tiroid dan sepasang lagi di lobus medius. Nervus laringeus rekuren berjalan di

sepanjang trakea di belakang tiroid.1

Vaskularisasi kelenjar tiroid termasuk amat baik. Arteri tiroidea superior berasal

dari arteri karotis komunis atau arteri karotis eksterna, arteri tiroidea inferior dari

3

arteri subklavia dan arteri tiroid ima berasal dari arteri brakiosefalik salah satu cabang

arkus aorta. Sistem vena berasal dari pleksus perifolikular yang menyatu di

permukaan membentuk vena tiroidea superior, lateral dan inferior. Dalam keadaan

hipertiroidisme, aliran darah ke kelenjar tiroid akan meningkat sehingga dengan

stetoskop akan terdengar bising aliran darah dengan jelas di ujung bawah kelenjar.

Aliran darah ke kelenjar tiroid diperkirakan 5 mL/gram kelenjar/menit.1

Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus

trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini ke arah nodus pralaring yang tepat berada di

atas ismus menuju ke kelenjar getah bening brakiosefalik dan sebagian ada yang

langsung ke duktus torasikus. Hubungan getah bening ini penting untuk menduga

penyebaran keganasan yang berasal dari kelenjar tiroid.1

Gambar 1. Anatomi dan vaskularisasi kelenjar tiroid

B. FISIOLOGI KELENJAR TIROID

1. Biosintesis hormon tiroid

Proses biosintesis hormon tiroid secara skematis dapat dilihat dalam beberapa

tahap: (a) trapping, (b) oksidasi, (c) coupling, (d) penimbunan/storage, (e)

proteolisis, (f) deiodinasi, (g) pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid.1,2

4

a. Tahap trapping

Tahap pertama pembentukan hormon tiroid adalah pompa iodida dari darah ke

dalam sel dan folikel kelenjar tiroid secara transport aktif. Membran basal sel

tiroid memompakan iodida masuk ke dalam sel yang disebut dengan penjeratan

iodida (iodide trapping). Iodida (I-) bersama dengan Na+ diserap oleh transporter

yang terletak di membran plasma basal sel folikel. Protein transporter ini disebut

sodium iodide symporter (NIS), berada di membran basal dan kegiatannya

tergantung adanya energi, membutuhkan O2 yang didapat dari ATP. Proses ini

distimulasi oleh TSH sehingga mampu meningkatkan konsentrasi yodium intrasel

100-500 kali lebih tinggi dibanding kadar ekstrasel. Setelah itu Na+ dipompakan

ke interstitium oleh Na+/K+-ATPase. Hal ini dipengaruhi juga oleh tersedianya

yodium dan aktivitas tiroid. Beberapa bahan seperti tiosianat (SCN-) dan perklorat

(ClO4-) akan menghambat proses ini. Tiroglobulin (Tg) merupakan satu

glikoprotein yang disintesis di retikulum endolasma tiroid dan glikosilasinya

diselesaikan di aparatus Golgi. Glikoprotein ini terbentuk dari dua subunit dan

memiliki berat molekul 660.000 Da. Molekul ini juga mengandung 123 residu

tirosin tetapi hanya 4-8 dari residu ini yang secara normal bergabung menjadi

hormon tiroid.

b. Tahap oksidasi

Tahap berikutnya adalah oksidasi ion iodida (I-) menjadi yodium (I) oleh enzim

peroksidase yaitu tiroperoksidase (TPO). Proses yang berlaku di apeks sel folikel

kelenjar tiroid ini melibatkan iodida, tirogloblin (Tg), TPO dan hidrogen

peroksida (H2O2). Produksi H2O2 membutuhkan kalsium, NADPH dan NADPH

oksidase. Iodida dioksidasi oleh H2O2 dan TPO dan selanjutnya menempel pada

residu tirosin yang ada dalam rantai peptida Tg, membentuk 3-monoiodotirosin

(MIT) atau 3,5-diiodotirosin (DIT).

c. Tahap coupling

Dua molekul DIT (masih berada dan merupakan bagian dari Tg) menggabung

menjadi T4 melalui proses kondensasi oksidatif dengan pengeluaran rantai sisi

5

alanin dari molekul yang membentuk cincin luar. Dua molekul DIT ini

menggabung menjadi T4 dengan cara menggabungkan grup diiodofenil DIT,

donor, dengan DIT akseptor dengan perantaraan diphenyl ether link. Dengan cara

yang sama dibentuk T3 dari donor MIT dengan akseptor DIT. Tiroperoksidase

(TPO) berperan dalam penggabungan serta iodinasi. Sejumlah kecil r T3 juga

terbentuk, mungkin melalui kondensasi DIT dengan MIT. Dalam tiroid manusia

normal, distribusi rata-rata senyawa beryodium adalah 23% MIT, 33% DIT, 35%

T4 dan 7% T3. rT3 dan komponen lain terdapat hanya dalam jumlah yang sangat

sedikit.

d. Tahap penimbunan/storage

Setelah pembentukan hormon selesai, Tg disimpan di ekstrasel yaitu di lumen

folikel tiroid (koloid). Umumnya sepertiga yodium disimpan sebagai T3 dan T4

dan sisanya dalam MIT dan DIT. Bahan koloid yang ada dalam lumen sebagian

besar terdiri dari Tg. Koloid merupakan tempat untuk menyimpan hormon

maupun yodium yang akan dikeluarkan apabila dibutuhkan.

e. Tahap proteolisis

Hormon T4 dan T3 akan dilepaskan dari Tg melalui proses proteolisis. Proses ini

dimulai dengan terbentuknya vesikel endositotik di ujung vili (atas pengaruh TSH

berubah menjadi tetes koloid) dan digesti Tg oleh enzim endosom dan lisosom.

Enzim proteolitik utama adalah endopeptidase katepsin C, B dan L dan beberapa

eksopeptidase. Hasil akhirnya adalah dilepaskan T4 dan T3 bebas ke sirkulasi

sedangkan Tg-MIT dan Tg-DIT tidak dikeluarkan tetapi mengalami deiodinasi

oleh iodotirosin deiodinase.

f. Tahap deiodinasi

Kira-kira ¾ dari tirosin yang teriodinasi (Tg-MIT dan Tg-DIT) tidak pernah

menjadi hormon tiroid. Yodium dalam MIT dan DIT ini akan dilepas kembali

oleh enzim iodotirosin deiodinase untuk membuat hormon tiroid tambahan. Pada

penderita yang tidak mempunyai iodotirosin deiodinase secara kongenital, MIT

dan DIT dapat ditemukan di dalam urin dan terdapat gejala defisiensi yodium.

6

g. Tahap pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid

Cara keluarnya hormon tiroid dari tempat penyimpanannya belum diketahui

secara sempurna, tetapi jelas dipengaruhi TSH. Hormon ini melewati membran

basal, fenestra sel kapiler kemudian ditangkap oleh pembawanya dalam sistem

sirkulasi yaitu thyroid binding protein.

Gambar 2. Biosintesis hormon tiroid

2. Transportasi Hormon 1,2

Kadar T4 plasma total dewasa normal adalah sekitar 103 nmol/L dan kadar T3

plasma adalah sekitar 2,3 nmol/L. T3 dan T4 dalam jumlah besar terikat pada protein

plasma. Hormon tiroid bebas dalam plasma secara fisiologis aktif dan menghambat

sekresi TSH oleh hipofisis.1,2

Protein plasma yang mengikat hormon tiroid adalah albumin yang juga

dikenal sebagai thyroxine-binding prealbumin (TBPA) dan sekarang diberi nama

transtiretin; dan suatu globulin yaitu globulin pengikat tiroksin (thyroxine-binding

globulin, TBG). Sebagian besar T4 dalam sirkulasi terikat pada TBG dan dalam

jumlah yang lebih kecil terikat pada transtiretin dan albumin. Waktu paruh transtiretin

adalah 2 hari, TBG 5 hari dan albumin 13 hari. Secara normal 99.98% T4 dalam

plasma terikat dan waktu paruh biologiknya panjang (sekitar 6-7 hari). T3 tidak

7

terlalu terikat, 99,8% terikat pada protein, 46% pada TBG dan sebagian besar sisanya

pada albumin, dengan pengikatan pada transtiretin sangat sedikit. Pengikatan T3 yang

lebih sedikit ini berkorelasi dengan kenyataan bahwa T3 memiliki waktu paruh yang

lebih singkat daripada T4 dan bahwa kerjanya pada jaringan jauh lebih cepat.1,2

3. Pengaturan Faal Kelenjar Tiroid

Ada tiga dasar pengaturan faal tiroid yaitu:1,2,3

a. Autoregulasi

b. Thyroid Stimulating Hormone (TSH)

c. Thyrotrophin Releasing Hormone (TRH)

Autoregulasi

Proses tangkapan yodium, sintesis Tg, proses iodinasi di apeks serta

preses endositosis dipengaruhi oleh jenuhnya yodium intrasel. Dalam hal ini akan

dibentuk iodolipid atau iodolakton yang berpengaruh atas generasi H2O2 yang

mempengaruhi keempat proses tersebut. Pemberian yodium dalam jumlah yang

banyak dan akut menyebabkan terbentuknya iodolipid dalam jumlah yang banyak

yang berakibat uptake yodium dan sintesis hormon berkurang, dikenal sebagai

efek Wolff-Chaikoff. Efek ini bersifat self-limiting.

Thyroid Stimulating Hormone (TSH)

TSH disintesis oleh sel tirotrop hipofisis anterior. Efek pada tiroid akan

terjadi dengan ikatan TSH dengan reseptor TSH (TSHr) di membran folikel.

Sinyal selanjutnya terjadi lewat protein G (khusus Gsa). Dari sinilah terjadi

perangsangan protein kinase A oleh cAMP untuk ekspresi gen yang penting untuk

fungsi tiroid seperti pompa yodium, Tg, pertumbuhan sel tiroid dan TPO. Efek

klinisnya terlihat sebagai perubahan morfologi sel, naiknya produksi hormon,

folikel dan vaskularitasnya bertambah oleh pembentukan gondok dan peningkatan

metabolisme. Pada penyakit Graves, TSHr ditempati dan dirangsang oleh

imunoglobulin, antibodi-anti-TSH (TSI = thyroid stimulating immunoglobulin)

8

Thyrotrophin Releasing Hormone (TRH)

Hormon ini merupakan suatu tripeptida, dapat disintesis oleh neuron yang

korpusnya berada di nukleus paraventrikularis (PVN). TRH ini melewati median

eminence, tempat ia disimpan dan dikeluarkan lewat sistem hipotalamohipofiseal

ke sel tirotrop hipofisis. Akibatnya TSH meningkat. Sekresi hormon hipotalamus

dihambat oleh hormon tiroid (mekanisme umpan balik), TSH, dopamin, hormon

korteks adrenal dan somatostatin, serta stres dan sakit berat.

Gambar 3. Makanisme umpan balik positif maupun negatif pada aksis hipotalamus-hipofisis-tiroid

4. Hubungan Kelenjar Tiroid dengan Beberapa Kelenjar Endokrin lain1

a. Korteks adrenal

Kortikosteroid dan adenocorticotropin hormone (ACTH) menghambat tiroid

dengan cara meningkatkan klirens yodium dan menghambat TSH hipofisis.

b. Medula adrenal

9

Banyak gejala klinis hipertiroidisme yang dihubungkan dengan peningkatan

sensitiasi jaringan terhadap efek katekolamin dan bukannya dengan produksi

katekolamin yang tinggi.

c. Gonad

Kadar tiroid normal diperlukan sekali untuk pengeluaran LH hipofisis,

menstruasi ovulatoar, fertilitas dan kehidupan fetus. Kebanyakan hormon

tiroid akan menghambat menarche, meningkatkan infertilitas dan kematian

fetus.

5. Efek Metabolik Hormon Tiroid

Hormon tiroid merupakan hormon yang dibutuhkan oleh hampir semua proses

tubuh termasuk proses metabolisme, sehingga perubahan hipertiroidisme atau

hipotiroidisme berpengaruh atas berbagai peristiwa. Efek metaboliknya antara lain

adalah:1,2

a. Termoregulasi dan kalorigenik

b. Metabolisme protein. Dalam dosis fisiologisnya kerjanya bersifat anabolik

tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik.

c. Metabolisme karbohidrat. Bersifat diabetogenik karena resorpsi intestinal

meningkat, cadangan glikogen hati menurun, glikogen otot menurun dan

degradasi insulin meningkat. Pada hipertiroidisme, kadar glukosa plasma

meningkat cepat setelah makan makanan yang mengandung karbohidrat,

kadang-kadang melebihi ambang ginjal namun kadar ini turun kembali

dengan cepat.

d. Metabolisme lipid. Meski T4 mempercepat sintesis kolesterol tetapi proses

degradasi kolesterol dan eksresinya lewat empedu jauh lebih cepat sehingga

pada hiperfungsi tiroid akan menyebabkan nilai kolesterol rendah. Penurunan

konsentrasi kolesterol plasma disebabkan oleh peningkatan pembentukan

reseptor LDL di hati.

10

e. Vitamin A. konversi provitamin A menjadi vitamin A di hati memerlukan

hormon tiroid. Sehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia,

kulit kekuningan.

f. Efek kalorigenik. T4 dan T3 meningkatkan konsumsi O2 hampir pada semua

jaringan kecuali otak, testis, limpa dan hipofisis anterior. Beberapa efek

kalorigenik hormon tiroid disebabkan oleh metabolisme asam lemak yang

dimobilisasi oleh hormon-hormon ini. Bila masukan makanan tidak

meningkat, protein endogen dan simpanan lemak akan diuraikan sehingga

berat badan menurun.

g. Lain-lain: gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus

traktus gastrointestinal meningkat sehingga terjadi diare, gangguan faal hati,

anemia defisiensi besi dan hipertiroidisme.

6. Efek Fisiologik Hormon Tiroid

Efeknya membutuhkan waktu beberapa jam sampai hari. Efek genomnya

menghasilkan panas dan konsumsi O2 meningkat, pertumbuhan, maturasi otak dan

susunan saraf yang melibatkan Na+K+ATPase sebagian lagi karena reseptor beta

adrenegik yang bertambah.1,2

a. Pertumbuhan fetus

Sebelum minggu ke-11 hormon tiroid dan TSH fetus belum bekerja. Hormon

tiroid bebas yang masuk ke plasenta amat sedikit karena di inaktivasi di

plasenta. Meski amat sedikit krusial, tidak adanya hormon yang cukup akan

menyebabkan lahirnya bayi kretin (retardasi mental).1,2

b. Konsumsi O2, panas dan pembentukan radikal bebas.

Kejadian ini dirangsang oleh T3 lewat Na+/K+-ATPase di semua jaringan

kecuali otak, testis dan limpa. Metabolisme basal meningkat. Hormon tiroid

menurunkan kadar superoksida dismutase hingga radikal bebas anion

superoksida meningkat.1,2

11

c. Efek pada jantung

T3 akan menstimulasi transkripsi miosin dan mengakibatkan kontraksi otot

miokard menguat. Selain itu juga ada reaksi antara hormon tiroid,

katekolamin dan sistem saraf simpatis yang akan mempengaruhi fungsi

jantung dan juga perubahan hemodinamika dan peningkatan curah jantung

yang disebabkan peningkatan umum metabolisme. Hormon tiroid

meningkatkan jumlah dan afinitas reseptor β-adrenegik pada jantung dan

dengan demikian akan meningkatkan kepekaannya terhadap efek inotropik

dan kronotropik katekolamin.1,2

d. Efek pada sistem saraf

Pada hipotiroidisme proses mental melambat dan kadar protein cairan

serebrospinal meningkat. Hormon tiroid memulihkan perubahan-perubahan

tersebut dan dosis besar menyebabkan proses mental bertambah cepat,

iritabilitas, dan kegelisahan. Secara keseluruhan aliran darah serebral serta

konsumsi glukosa dan O2 oleh otak adalah normal, baik pada orang dewasa

yang mengalami hipotiroidisme dan hipertiroidisme. Namun hormon tiroid

masuk ke dalam otak dan ditemukan di substansia grisea pada beberapa

tempat yang berbeda. Selain itu, otak mengubah T4 menjadi T3. Sebagian efek

hormon tiroid pada otak mungkin disebabkan oleh peningkatan responsivitas

terhadap katekolamin, dengan konsekuensi peningkatan sistem pengaktifan

retikular (reticular activating system). Defisiensi hormon tiroid yang terjadi

selama masa perkembangan akan menyebabkan retardasi mental, kekakuan

motorik dan mutisme-ketulian.4

e. Hubungan dengan katekolamin

Kerja hormon tiroid berhubungan sangat erat dengan katekolamin

norepinefrin dan epinefrin. Epinefrin meningkatkan taraf metabolisme,

merangsang sistem saraf dan menimbulkan efek kardiovaskuler. Norepinefrin

secara umum mempunyai efek serupa. Meskipun katekolamin plasma normal

pada hipertiroidisme, efek kardiovaskuler, gemetar, dan berkeringat yang

12

disebabkan oleh hormon tiroid dapat dikurangi atau dihilangkan dengan

simpatektomi.1,2

f. Efek gastrointestinal

Pada hipertiroidisme, motilitas usus meningkat. Kadang-kadang dapat

menimbulkan diare. Pada hipotiroidisme terjadi obstipasi dan transit lambung

melambat.1

g. Efek pada muskuloskeletal

Pada sebagian besar penderita hipertiroidisme terjadi kelemahan otot (miopati

tirotoksisitas), dan bila hipertiroidismenya berat dan berkepanjangan, miopati

yang terjadi mungkin parah. Kelemahan otot mungkin sebagian disebabkan

oleh peningkatan katabolisme protein.1

C. DEFINISI TIROTOKSIKOSIS

Tirotoksikosis ialah manifestasi klinis kelebihan hormon tiroid yang beredar

dalam sirkulasi. Sedangkan hipertiroidisme adalah tirotoksikosis yang diakibatkan

oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif.1,5,6

D. ETIOLOGI TIROROKSIKOSIS

Penggolongan penyebab tirotoksikosis dengan atau tanpa hipertiroidisme amat

penting, disamping pembagian berdasarkan etiologi primer maupun sekunder.1,6

Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah hipertiroidisme karena penyakit Graves

yaitu sekitar 70-75%, sisanya struma multinoduler toksik (morbus plummer) dan

adenoma toksik (adenoma Goetsch). Etiologi lainnya baru dipikirkan setelah ketiga

etiologi di atas disingkirkan. Etiologi lain tersebut adalah tiroiditis, pemakaian

yodium yang berlebihan, atau obat hormon tiroid dan sebagainya.1,7

13

Tabel 1. Penyebab Tirotoksikosis

Penyebab Tirotoksikosis

Hipertiroidisme primerTirotoksikosis tanpa

hipertiroidismeHipertiroidisme sekunder

Penyakit Graves Struma multinoduler

toksik Adenoma toksik Obat: yodium yang

berlebihan, litium Karsinoma tiroid

fungsional Struma ovarii (ektopik) Mutasi TSH-r

Tirotoksikosis faktisia Tiroiditis subakut (viral)

atau De Quervain Silent thyroiditis Destruksi kelenjar:

amiodaron, I-131, radiasi, adenoma, infark

TSH-secreting pituitary tumor

Tirotoksikosis gestasional (trimester pertama)

Resistensi hormon tiroid

E. EPIDEMIOLOGI TIROTOKSIKOSIS

Tirotoksikosis merupakan manifestasi klinis yang terjadi akibat peningkatan

kadar hormon tiroid dalam darah. Tirotoksikosis digunakan untuk menandai temuan

klinis, fisiologi, dan biokimia yang dihasilkan saat jaringan terpajan dan memberikan

respon terhadap hormon berlebihan. Secara umum, penyakit ini dapat terjadi pada

berbagai usia, namun lebih banyak terjadi pada usia 40-50 tahun. Berdasarkan data

tahun 2000, dua persen wanita dan 0,2% laki-laki menderita penyakit ini di dunia.5

Sedangkan prevalensi hipertiroidisme yang merupakan penyebab tersering

tirotoksikosis adalah 10 kali lebih sering pada wanita dibanding laki-laki, namun

cenderung lebih parah pada laki-laki. Perbandingan wanita dan laki-laki yang didapat

di RSUP Palembang adalah 3:1, di RSCM Jakarta adalah 6:1, di RS Dr. Soetomo 8:1

dan di RSHS Bandung 10:1. Sedangkan distribusi menurut umur di RSUP Palembang

yang terbanyak adalah usia 21-40 tahun (41.73%) tetapi menurut beberapa penulis

lain puncaknya antara 30-50 tahun. Hipertirodisme merupakan penyakit yang relatif

jarang terjadi pada masa anak, namun kejadiannya semakin meningkat pada usia

remaja dan dewasa.5 Beberapa pustaka di luar negeri menyebutkan insidennya pada

masa anak secara keseluruhan diperkirakan 1 dari 100.000 anak/tahun. Secara

keseluruhan insiden hipertiroidisme pada anak jumlahnya kecil sekali atau

14

diperkirakan hanya 5-6% dari keseluruhan penderita penyakit Graves.

Hipertiroidisme juga memiliki komponen herediter yang kuat.4,5,7,8,9

F. PATOFISIOLOGI TIROTOKSIKOSIS

Berbagai penyebab tirotoksikosis dan mekanisme patofisiologinya dibahas di

bawah ini:7

Penyakit Graves, adalah penyakit autoimun yang dimediasi oleh antibodi-

antibodi yang merangsang reseptor thyroid stimulating hormone (TSH), sehingga

menyebabkan sekresi hormon tiroid yang berlebihan dan hiperplasia sel folikel tiroid,

sebagai hasil akhir menyebabkan hipertiroidisme dan struma difus (tabel 2). Faktor

genetik dan faktor lingkungan (misalnya: merokok, stres, dan diet yodium)

memainkan peran penting dalam patogenesis penyakit Graves.

Hipertiroidisme pada nodul soliter toksik dan struma multinoduler toksik,

merupakan hasil dari sekresi hormon tiroid yang berlebihan oleh satu atau lebih

nodul. Secara histologis, nodul tersebut merupakan adenoma folikuler benigna.

Tiroiditis (subakut, silent, atau post partum), menyebabkan pelepasan hormon

tiroid ke dalam sirkulasi sebagai akibat dari destruksi inflamasi folikel-folikel tiroid,

sehingga menyebabkan tirotoksikosis yang transien (sementara).

Hipertiroidisme gestasional, terjadi pada trimester pertama kehamilan karena

peningkatan sekresi hormon tiroid dalam menanggapi placenta β-human chorionic

gonadotropin (hCG), yang mana secara struktural mirip dengan TSH.

Hipertiroidisme gestasional terutama sering terjadi pada wanita dengan hiperemesis

gravidarum, yang dihubungankan dengan level β-human chorionic gonadotropin

yang tinggi.

Beberapa obat-obatan, termasuk amiodaron, yodium, litium, interferon α, terapi

retroviral yang sangat aktif, tyrosine kinase inhibitors, dan levothyroxine dapat

menyebabkan tirotoksikosis dengan mekanisme yang berbeda-beda (tabel 2).

Tabel 2. Penyebab tirotoksikosis dan mekanisme yang mendasari

15

Penyebab-penyebab tirotoksikosis seperti yang disebut diatas, akan menyebabkan

kelebihan hormon tiroid dalam sirkulasi, sehingga pada akhirnya akan menyebabkan

efek pada beberapa organ, seperti dibahas di bawah ini:2

Gambar 4. Efek dan gejala hipertiroidisme

16

Dalam banyak jaringan, hormon tiroid (T3, T4) meningkatkan sintesis enzim,

aktifitas Na+/K+-ATPase dan konsumsi O2, yang menyebabkan peningkatan

metabolisme basal dan peningkatan suhu tubuh. Dengan menstimulasi glikogenolisis

dan glukoneogenesis, hormon tiroid menyebabkan peningkatan konsentrasi glukosa

darah, sedangkan di sisi lain juga meningkatkan glikolisis. Hormon ini juga

menstimulasi lipolisis, memecah VLDL dan LDL serta ekskresi asam empedu di

17

empedu. Hormon ini juga menstimulasi peningkatan konsumsi oksigen, pelepasan

eritropoietin dan demikian eritropoiesis. 2,3-bisphosphoglycerate (DPG) yang tinggi

dalam eritrosit yang baru terbentuk menurunkan afinitas O2 dan dengan demikian

mendukung pelepasan O2 perifer. Hormon tiroid peka terhadap organ target untuk

katekolamin dan sistem saraf simpatis yang akan mempengaruhi fungsi jantung dan

juga perubahan hemodinamika dan peningkatan curah jantung yang disebabkan

peningkatan umum metabolisme, hormon tiroid meningkatkan jumlah dan afinitas

reseptor β-adrenegik pada jantung dan dengan demikian akan meningkatkan

kepekaannya terhadap efek inotropik dan kronotropik katekolamin., sehingga jika

terjadi hipertiroidisme menyebabakan peningkatan pada kontraktilitas jantung dan

denyut jantung. Selain itu, hormon tiroid meningkatkan motilitas usus dan

merangsang proses transport di usus dan ginjal. Hormon tiroid juga perkembangan

fisik (misalnya, pertumbuhan) dan perkembangan mental (terutama intelektual). T3

dan T4 merangsang restrukturisasi tulang dan otot, efek katabolik yang mendominasi

dan meningkatkan rangsangan neuromuskular. T3 dan T4 bekerja terutama melalui

ekspresi gen yang disempurnakan, yang membutuhkan waktu beberapa hari. Selain

ini hormon tersebut bekerja lama karena disebabkan oleh waktu paruh yang panjang

dalam darah (T3= satu hari, T4= tujuh hari). T3 maternal dan T4 sebagian besar tidak

aktif dalam plasenta dan dengan demikian hanya memiliki sedikit efek pada janin.

Pada hipertiroidisme, metabolisme dan produksi panas meningkat (A1).

metabolisme basal terjadi hampir bisa dua kali lipat. Pasien yang terkena lebih

memilih suhu lingkungan dingin; pada lingkungan yang panas mereka cenderung

untuk berkeringat (intoleransi panas). Peningkatan permintaan O2 membutuhkan

hiperventilasi dan merangsang eritropoiesis. Peningkatan lipolisis menyebabkan

penurunan berat badan di satu sisi, dan hiperlipidemia, di sisi lain (A1). Pada saat

yang sama, konsentrasi VLDL, LDL, dan kolesterol berkurang (A2). Efek pada

metabolisme karbohidrat (A3) mendukung pengembangan (reversibel) diabetes

mellitus. Ketika glukosa diberikan (tes toleransi glukosa), konsentrasi glukosa plasma

meningkat lebih cepat dan lebih tajam dari pada orang sehat; kenaikan ini diikuti

18

dengan penurunan yang cepat (toleransi glukosa yang abnormal). Meskipun hormon

tiroid meningkatkan sintesis protein, hipertiroidisme meningkatkan enzim proteolitik,

dengan demikian menyebabkan kelebihan proteolisis dengan meningkatkan

pembentukan dan ekskresi urea.

Massa otot berkurang (A1). Pemecahan matriks tulang dapat menyebabkan

osteoporosis, hiperkalsemia, dan hiperkalsiuria (A4). Sebagai akibat dari stimulasi

pada jantung, maka cardiac output (CO) dan tekanan darah sistolik meningkat (A5).

Fibrilasi atrium terkadang terjadi. Pembuluh darah perifer yang melebar. Laju filtrasi

glomerulus (LFG), aliran plasma ginjal (RPF), dan transport tubular yang meningkat

di ginjal (A6), sementara di hati pemecahan hormon steroid dan obat dipercepat.

Stimulasi pada usus menyebabkan diare; peningkatan eksitabilitas neuromuskular

menyebabkan hiperefleks, tremor, kelemahan otot, dan insomnia (A7). Pada anak-

anak, percepatan pertumbuhan kadang-kadang dapat terjadi (A4). T3 dan T4

mempromosikan ekspresi dari reseptor hormon tiroid dengan demikian hormone

tesebut lebih peka terhadap organ target untuk setiap aksinya, sehingga meningkatkan

efek hipertiroidisme.

Pada hipertiroidisme imunogenik (penyakit Graves) eksoftalmus dapat

ditambahkan karena efek meningkatnya hormon tiroid (A8); protrusi mata dengan

diplopia, pengeluaran air mata yang berlebihan, dan peningkatan fotofobia juga

terjadi. Penyebabnya terletak pada reaksi imun terhadap antigen retrobulbar yang

ternayata mirip dengan reseptor TSH. Hasilnya adalah peradangan retrobulbar dengan

pembengkakan otot mata, infiltrasi limfositik, akumulasi asam mukopolisakarida, dan

peningkatan jaringan ikat retrobulbar. Kadang perubahan yang sama bisa ditemukan

di daerah pretibial.

G. DIAGNOSIS TIROTOKSIKOSIS

Diagnosis dari tirotoksikosis didasarkan pada manifestasi klinis, pemeriksaan

fisik maupun pemeriksaan penunjang.

1. Manifestasi klinis tirotoksikosis

19

Dibawah ini merupakan manisfestasi klinis berupa gejala dan tanda secara

umum dari tirotoksikosis.1,7

Tabel 3. Gejala serta tanda TirotoksikosisSistem Gejala dan Tanda

Umum Tidak tahan udara panas, hiperkinetik, cepat lelah, berat badan menurun

Gastrointestinal Hiperdefekasi, lapar, banyak makan, haus, muntah, disfagi, splenomegali

Muskular Rasa lemahUrogenital Oligomenore, amenore, libido menurun,

infertil, ginekomastiKulit Rambut rontok, berkeringat, kulit basah, silky

hair dan onikolisis, eritema kulitPsikis dan saraf Labil, iritabel, tremor halus, anxietasJantung Dispnea, hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal

jantungDarah dan limfatik Limfositosis, anemia, splenomegali,

pembesaran leherSkeletal Osteoporosis, epifisis cepat menutup dan

nyeri tulang

Dibawah ini merupakan manisfestasi klinis berupa gejala dan tanda dari

berbagai penyakit yang menyebabkan tirotoksikosis:

Penyakit Graves biasanya terjadi pada usia sekitar 30-40 tahun dan lebih

sering ditemukan pada wanita daripada pria. Terdapat predisposisi familial pada

penyakit ini dan sering berkaitan dengan bentuk-bentuk endokrinopati autoimun

lainnya. Pada penyakit Graves terdapat 2 kelompok gambaran utama, tiroidal dan

ekstratiroidal dan keduannya mungkin tidak tampak. Ciri-ciri tiroidal berupa

struma akibat hipeplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon

tiroid yang berlebihan. Gejala-gejala hipertiroidisme berupa manifestasi berupa

hipermetabolisme dan aktifitas simpatis yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah,

gemetar dan tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab,

20

berat badan turun, sering disertai nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi dan

kelemahan serta atrofi otot.1,10

Manifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang

biasanya terbatas pada tungkai bawah. Oftalmopati yang ditemukan pada 50%-

80% pasien ditandai oleh eksoftalmus, fisura palpebra melebar, kedipan

berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata)

dan kegagalan konvergensi. Lid lag bermanifestasi sebagai gerakan kelopak mata

yang relatif lebih lambat terhadap gerakan bola matanya sewaktu pasien diminta

perlahan-lahan melirik ke bawah. Jaringan orbita dan otot-otot mata diinfiltrasi

oleh limfosit, sel mast dan sel-sel plasma yang mengakibatkan eksoftalmus

(proptosis bola mata), okulopati kongestif dan kelemahan gerakan ekstraokular

dapat hebat sekali dan pada kasus yang ekstrim penglihatan dapat terancam.

Penyakit Graves agaknya timbul sebagai manifestasi gangguan autoimun. Dalam

serum pasien ini ditemukan antibodi imunoglobulin (IgG). Antibodi ini bereaksi

dengan reseptor TSH atau membran plasma tiroid. Sebagai akibat interaksi ini

antibodi tersebut dapat merangsang fungsi tiroid tanpa tergantung dari TSH

hipofisis yang dapat mengakibatkan hipertiroidisme. Imunoglobulin yang

merangsang tiroid ini (TSI) mungkin diakibatkna karena suatu kelainan imunitas

yang bersifat herediter, yang memungkinkan kelompokan limfosit tertentu dapat

bertahan, berkembangbiak dan mensekresi imunoglobulin stimulator sebagai

respon terhadap beberapa faktor perangsang. Respon imun yang sama

bertanggungjawab atas oftalmopati yang ditemukan pada pasien-pasien

tersebut.1,10

Struma nodular toksik paling sering ditemukan pada pasien lanjut usia

sebagai komplikasi struma nodular kronik. Pada pasien-pasien ini, hipertiroidisme

timbul secara lambat dan manifestasi klinisnya lebih ringan daripada penyakit

Graves. Penderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang persisten

terhadap terapi digitalis. Penderita dapat pula memperlihatkan bukti-bukti

penurunan berat badan, lemah dan pengecilan otot. Biasanya ditemukan struma

21

multinoduler pada pasien-pasien tersebut yang berbeda dengan pembesaran tiroid

difus pada pasien penyakit Graves. Penderita struma nodular toksik mungkin

memperlihtkan tanda-tanda mata (protusi, fisura palpebral melebar, kedipan mata

berkurang) akibat aktifitas simpatis yang berlebihan. Meskipun demikian, tidak

ada manifestasi oftalmopati infiltrasi seperti yang terlihat pada penyakit Graves.

Hipertiroidisme pada pasien dengan struma multinodular sering dapat

ditimbulkan dengan pemberian yodium (efek “jodbasedow” ).1,10,11

Adenoma Toksik (Penyakit Plummer). Adenoma fungsional yang

mensekresi T3 dan T4 berlebihan akan menyebabkan hipertiroidisme. Lesi-lesi ini

mulai sebagai “nodul panas” pada scan tiroid, pelan-pelan bertambah dalam

ukuran dan bertahap mensupresi lobus lainnya. Pasien yang khas adalah orang tua

(biasanya >40 tahun) yang mencatat pertumbuhan akhir-akhir ini dari nodul tiroid

yang telah lama ada. Terlihat gejala-gejala penurunan berat badan, kelemahan,

sesak napas, palpitasi, takikardi dan intoleransi terhadap panas. Pemeriksaan fisik

menunjukan adanya nodul berbatas jelas pada satu sisi dengan sangat sedikit

jaringan tiroid pada sisi lainnya. Pemeriksaan laboratorium biasanya

memperlihatkan TSH tersupresi dan kadar T3 serum sangat meningkat, dengan

hanya peningkatan kadar tiroksin yang boder-line. Scan menunjukkan bahwa

nodul ini panas.10,11

Tiroiditis Subakut (De Quervain, tiroiditis granulomatosa) adalah

kelainan inflamasi akut kelenjar tiroid yang kemungkinan besar disebabkan oleh

infeksi virus. Sejumlah virus, termasuk virus campak, koksakie, dan adenovirus.

Nyeri pada kelenjar tiroid sering timbul relatif mendadak, sering menjalar ke

rahang dan telinga dan mungkin disertai nyeri tekan yang mencolok dan disfagia.

Kelenjar umumnya membesar. Temuan laboratorium umum meliputi peningkatan

LED, imunoglobulin meningkat dan leukositosis atau limfositosis pada sejumlah

penderita. Perubahan dalam fungsi tiroid sangat khas, dengan stadium

tirotoksikosis dini diikuti hipotiroidisme dan biasanya eutirodisme. 10,11

22

Tirotoksikosis Factitia, adalah gangguan psikoneurotik dimana tiroksin atau

hormon tiroid dimakan dalam jumlah yang berlebihan, biasanya bertujuan untuk

mengendalikan berat badan. Individu biasanya adalah seorang yang berhubungan

dengan obat-obatan tiroid. Gambaran tirotoksikosis termasuk penurunan berat

badan, anxietas, palpitasi, takikardi dan tremor bisa didapatkan, tetapi tidak ada

tanda-tanda struma.11

2. Pemeriksaan fisik khusus4

Pumberton’s sign : Mengangkat kedua tangan ke atas, muka menjadi merah.

Tremor sign : Tangan keliatan gemetaran, jika tremor halus, diperiksa

dengan meletak sehelai kertas di atas tangan.

Pemeriksaan oftalmopati:

Tes Cara pemeriksaan dan hasilJoffroy sign Tidak bisa mengangkat alis dan mengerutkan dahiVon Stelwag Mata jarang berkedipVon Grave Melihat ke bawah, palpebra superior tidak dapat

mengikuti bulbus okuli sehingga antara palpebra superior dan cornea terlihat jelas sklera bahagian atas

Rosenbach sign Memejam mata, tremor dari palpebra ketika mata tertutupMoebius sign Mengarahkan jari telunjuk mendekati mata pasien di

medial, pasien sukar mengadakan dan mempertahankan konvergensi

Eksoftalmus Mata kelihatan menonjol keluar

Gambar 5. Eksoftalmus

23

Saat ini telah dikenal indeks Wayne dan indeks New Castle untuk mendiagnosis

kemungkinan hipertiroidisme yang didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan fisik

seperti yang dibahas di atas, yang kemudian akan diteruskan dengan pemeriksaan

penunjang untuk konfirmasi diagnosis anatomis, status tiroid dan etiologinya, seperti

tertera di bawah ini.1

Tabel 4. Indeks WayneNo Gejala Nilai1 Sesak +12 Palpitasi +23 Kelelahan +24 Suka udara panas -55 Suka udara dingin +56 Keringat berlebihan +37 Gugup +28 Nafsu makan naik +39 Nafsu makan turun -310 Berat badan naik -311 Berat badan turun +3

No Tanda Ada Tidak Ada1 Tiroid teraba +3 -32 Bising tiroid +2 -23 Eksoftalmus +2 -4 Kelopak mata tertinggal +1 -5 Hiperkinetik +4 -26 Tremor jari +1 -7 Tangan panas +2 -28 Tangan basah +1 -19 Fibrilasi atrial +4 -

10

Nadi teratur< 80x per menit

80 – 90x per menit> 90x per menit

--

+3

-3--

Interpretasi: Hipotiroidisme :<11Eutiroidisme :11-18Hipertiroidisme : ≥20

24

Tabel 5. Indeks New CastleGejala dan Tanda Nilai

Onset usia 15-24 025-34 +435-44 +845-54 +12>55 +16

Psychological precipitantAda

Tidak ada-50

Frequent chekingAda

Tidak ada-30

AnxietasAda

Tidak ada-30

Nafsu makan meningkatAda

Tidak ada+50

StrumaAda

Tidak ada+30

Bising tiroidAda

Tidak ada+18

0

EksoftalmusAda

Tidak ada+90

Kelopak mata tertinggalAda

Tidak ada+20

HiperkinetikAda

Tidak ada+40

Tremor jariAda

Tidak ada+70

Frekuensi nadi> 90x

80-90x< 80x

+16+80

Interpretasi:Eutiroidisme : (-11) – (+23)Doubtful hipertiroidisme : (+24) – (+39)Hipertiroidisme : (+40) – (+80)

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Diagnosa bergantung kepada beberapa hormon berikut ini:

Pemeriksaan darah yang mengukur kadar hormon tiroid (T3 dan T4), TSH,

25

dan TRH akan memastikan diagnosis keadaan dan lokalisasi masalah di

tingkat susunan saraf pusat atau kelenjar tiroid.1,7

b. USG kelenjar tiroid.

Dilakukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang

secara klinis belum dapat dipalpasi. Di samping itu, dapat dipakai untuk

membedakan nodul yang padat atau kistik serta dapat dimanfaatkan untuk

penuntun dalam tindakan biopsi aspirasi jarum halus.6,7

Scan tiroid untuk melihat pembesaran kelenjar tiroid

Memakai uptake I131 yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan

fungsi tiroid. 

Normal: uptake 15-40 % dalam 24 jam.

Bila uptake lebih dari normal disebut hot area, sedangkan jika uptake

kurang dari normal disebut cold area (pada neoplasma).

c. EKG

Untuk mendeteksi atrial fibrilasi, maupun penyakit jantung lainnya.6

d. Biopsi jarum halus (fine needle aspiration biopsy/FNAB)

Pemeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan aspirasi jarum halus.

Cara pemeriksaan ini berguna untuk menetapkan diagnosis suspek maligna

ataupun benigna.7

26

Gambar 6. Algoritma investigasi tirotoksikosis

H. PENATALAKSANAAN

Tujuan pengobatan tirotoksikosis adalah membatasi produksi hormon tiroid yang

berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan

tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).1,7

1. Obat antitiroid

Obat antitiroid yang digunakan yaitu golongan tionamid. Terdapat 2

kelompok obat tionamid yaitu tiourasil dan imidazol. Kelompok obat derivat

tioimidazol (karbimazol 5 mg dan metimazol 5 mg, 10 mg, 30 mg) dan derivat

tiourasil (propiltiourasil 50 mg, 100 mg) telah digunakan untuk mengobati

tirotoksikosis selama lebih dari 60 tahun. Obat-obat ini bekerja dengan cara

27

menghambat proses organifikasi dan reaksi autoimun, tetapi propiltiourasil masih

ada efek tambahan yaitu menghambat konversi T4 menjadi T3 di perifer.1,7

Karbimazol atau metimazol lebih dipilih dalam banyak keadaan, karena baru-

baru ini penggunaa propiltiourasil menjadi perhatian karena efek sampingnya yang

dapat menyebabkan kerusakan hepar namun hal ini jarang terjadi yaitu sekitar 1

dari 10.000 orang dewasa. Selain itu, karbimazol atau metimazol mempunyai

waktu paruh 4-6 jam dengan berada di folikel ±20 jam dan propiltiourasil 1-2 jam,

serta lebih pendek berada di folikel. Obat anti tiroid dapat melewati sawar darah

plasenta dan air susu ibu. Dibandingkan derivat imidazole, tiourasil 10 kali lebih

rendah dalam ASI. Dosis di mulai dengan karbimazol 30 mg, metimazol 30 mg

atau propiltiourasil 400 mg sehari dalam dosis terbagi. Biasanya dalam 4-6 minggu

tercapai eutiroidisme. Kemudian dosis dititrasi sesuai respon klinis. Lama

pengobatan 1-1,5 tahun, kemudian dihentikan untuk melihat apakah terjadi

remisi.1,7

Ada 2 metode yang dapat digunakan dalam penggunaan obat antitiroid ini.

Metode pertama, disebut “block-replace” yaitu pasien diberi dosis besar terus

menerus dan apabila mencapai keadaan hipoiroidisme, maka ditambah

levothyroxine dengan dosis yang sesuai untuk mempertahankan eutiroidisme

(misalnya: 100 µg/hari untuk wanita, 125 µg/hari untuk pria). Metode kedua,

disebut “titrated” yaitu mulai dengan dosis besar dan kemudian berdasarkan

klinis/laboratorium dosis diturunkan sampai mencapai dosis terendah di mana

pasien masih dalam keadaan eutiroidisme.1,7

Efek samping seperti rash, urtikaria, malaise, hipersensitivitas, artralgia

terlihat pada sekitar 5% dari pasien yang menggunakan obat antitiroid.1,7 Efek

samping lain yang lebih jarang tapi namun merupakan masalah yang serius adalah

thionamide induced agranulositosis, terjadi pada sekitar 1 dari 300 orang.

Biasanya pasien menunjukan gejala berupa nyeri tenggorokan, ulkus di mulut, dan

demam tinggi. Semua pasien yang memulai terapi obat antitiroid harus menerima

informasi yang jelas mengenai efek samping tersebut, dengan saran untuk

28

menghentikan pengobatan dan melakukan pemeriksaan darah lengkap jika selama

pengobatan muncul gejala-gejala.7

Studi observasional pada lebih dari 5000 pasien di Jepang ditemukan

agranulositosis pada 0,8% pasien yang memulai pengobatan dengan metimazol 30

mg dibandingkan dengan pasien yang memulai pengobatan metimazol 15 mg yaitu

sekitar 0,2%, hal ini menunjukkan bahwa dosis obat merupakan faktor risiko

penting. Apabila timbul hipersensitivitas maka obat diganti, tetapi bila timbul

agranulositosis maka obat dihentikan.7

Obat antitiroid ini digunakan dengan indikasi:1,7

a. Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap,

pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis.

b. Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau

sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif.

c. Persiapan tiroidektomi

d. Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia.

e. Tidak ada manifestasi ekstratiroidal

f. Pasien dengan krisis tiroid.

Obat diberi dalam dosis besar pada permulaan sampai eutirodisme lalu

diberikan dosis rendah untuk mempertahankan eutirodisme.1

Tabel 6. Obat antitiroid yang sering digunakan

Obat Dosis awal (mg/hari) Pemeliharaan (mg/hari)Karbimazol 30-60 5-20Metilmazol 30-60 5-20

Propiltiourasil 300-600 50-200

Tabel 7. Efek berbagai obat yang digunakan dalam pengelolahan tirotoksikosisKelompok Obat Efeknya Indikasi

Obat Anti TiroidPropiltiourasil (PTU)Metilmazol (MMI)Karbimazol (CMZ MMI)Antagonis adrenergic-β

Menghambat sintesis hormon tiroid dan berefek imunosupresif (PTU juga menghambat konversi T4 T3

Pengobatan lini pertama pada Graves. Obat jangka pendek prabedah/pra-RAI

29

B-adrenergic-antagonisPropanololMetoprololAtenololNadolo

Mengurangi dampak hormon tiroid pada jaringan

Obat tambahan kadang sebagai obat tunggal pada tiroiditis

Bahan mengandung IodineKalium iodidaSolusi LugolNatrium IpodatAsam Iopanoat

Menghambat keluarnya T4 dan T3.Menghambat T4 dan T3 serta produksi T3 ekstratiroidal

Persiapan tiroidektomi. Pada krisis tiroid bukan untuk penggunaan rutin.

Obat lainnyaKalium perkloratLitium karbonatGlukokortikoids

Menghambat transport yodium, sintesis dan keluarnya hormon.Memperbaiki efek hormone di jaringan dan sifat imunologis

Bukan indikasi rutin pada subakut tiroiditis berat, dan krisis tiroid.

2. Pengobatan dengan yodium radioaktif

Yodium radioaktif (iodine-131) merupakan radiasi emitter α dan β, yang

secara cepat dikonsentrasi oleh tiroid setelah konsumsi oral. Radiasi β memiliki

aktivitas radius 2 mm dan menginduksi kerusakan DNA sehingga menyebabkan

kematian sel-sel tiroid. Enam minggu sampai 6 bulan setelah terapi yodium

radioaktif kebanyakan pasien dengan Penyakit Graves tersebut dapat mengalami

secara berurutan keadaan eutiroidisme dan kemudian hipotiroidisme. I131 dengan

dosis 5-12mCi peroral.1,7

Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif diberikan pada:1,7

a. Pasien umur 35 tahun atau lebih.

b. Hipertiroidisme yang kambuh sesudah dioperasi.

c. Gagal mancapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid.

d. Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat anti tiroid.

e. Adenoma toksis, struma multinodular toksik.

Guideline di Inggris baru-baru ini menyarankan dosis 370-550 MBq untuk

penggunaan rutin pada penyakit Graves. Pasien dengan struma yang besar

mungkin perlu dosis yang lebih tinggi atau diulang untuk mencapai eutiroidisme.

30

Meskipun yodium radioaktif umumnya digunakan dalam Penyakit Graves setelah

rekuren atau efek samping obat antitiroid, hal itu juga harus dipertimbangkan

sebagai pilihan terapi untuk pasien dengan penyakit Graves berat (terutama pasien

muda, berusia <40 tahun, laki-laki, dan memiliki struma yang besar), yang tidak

mungkin untuk mencapai remisi jangka panjang dengan obat antitiroid.7

Sebuah analisis baru-baru ini menemukan bahwa penggunaan yodium

radioaktif lebih awal merupakan strategi manajemen jangka panjang termurah

untuk penyakit Graves.7

Sebuah penilitian meta analisis menunjukkan bahwa untuk mendapatkan hasil

optimal dari yodium radioaktif, metimazol atau karbimazol harus dihentikan

setidaknya 1 minggu sebelum terapi yodium radioaktif. Namun, secara luas

diyakini bahwa propiltiourasil harus dihentikan, setidaknya 2 minggu

sebelumnya. Obat antitiroid dapat dilanjutkan lagi 2 minggu setelah dosis yodium

radioaktif, sangat penting untuk mengontrol tirotoksikosis secara terus-menerus.

Pasien harus dipantau dengan pemeriksaan fungsi tiroid untuk mendeteksi secara

dini radioiodine induced hypothyroidism.7

Yodium radioaktif merupakan kontraindikasikan absolut pada kehamilan dan

menyusui, dan pasien disarankan untuk menghindari kehamilan selama 6 bulan

setelah terapi. Pasien yang menerima dosis standar yodium radioaktif di Inggris

juga disarankan untuk mengambil beberapa tindakan pencegahan untuk

meminimalkan efek merugikan yang dari radiasi dan yang lainnya. Misalnya,

dekat dan kontak lama dengan anak-anak dan wanita hamil harus dihindari selama

sekitar 3 minggu (setelah dosis 400 MBq).1,7

Beberapa studi dan data yang kuat telah menunjukan risiko kanker setelah

penggunaan terapi yodium radioaktif.7

Kontraindikasi relatif yodium radioaktif pada pasien oftalmopati Graves

inflamasi aktif, sebagai pelepasan antigen tiroid dan hipotiroidisme selanjutnya

mungkin dihubungkan dengan deteriorasi penyakit mata ini. Risiko deteriorasi

mata ini, sebagian kecil pasien dengan oftalmopati tidak aktif selama pengganti

31

tiroksin adalah tepat. Risiko oftalmopati jauh lebih tinggi pada perokok, tapi bisa

dicegah dengan pemberian prednisolone kerja pendek.7

3. Operasi

Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroidisme. Indikasi operasi

adalah:1,7

a. Penyakit Graves yang relaps setelah pengobatan medis yang adekuat,

b. Oftalmopati Graves aktif

c. Wanita hamil (trimester kedua) yang memerlukan obat antitiroid dosis besar.

d. Pasien usia muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat

antitiroid.

e. Alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium

radioaktif.

f. Adenoma toksik atau struma multinodular toksik.

g. Alasan kosmetika

Pasien perlu dibuat keadaan eutiroidisme sebelum operasi dan obat antitiroid

tionamid tidak dapat digunakan, loading yodium dengan kalium iodida, yodium

Lugol, atau media kontras cholecystographic oral (asam iopanoic 1 gr/hari)

selama 5-10 hari sudah cukup untuk mencapai eutiroidisme pada hampir semua

kasus.7 Plumerisasi diberikan 3 kali, 5 tetes solusio lugol fortior 7-10 jam sebelum

operasi, dengan tujuan menginduksi involusi dan mengurangi vaskularisasi tiroid.

Operasi dilakukan dengan tirodektomi subtotal dupleks mensisakan jaringan

seujung ibu jari, atau lobektomi total termasuk ismus dan tiroidektomi subtotal

lobus lain.1,7

Komplikasi jangka panjang tiroidektomi termasuk hipokalsemia dan paresis

pita suara (vocal cord) karena konsekuensi operasi yang mengenai nervus

laringeal rekuren.7 Operasi yang tidak dipersiapkan dengan baik membawa resiko

terjadinya krisis tiroid dengan mortalitas yang amat tinggi.1

32

Penatalaksaan tirotoksikosis berdasarkan penyebab:

Penyakit Graves

Pilihan pengobatan untuk penyakit Graves termasuk obat tionamid, yodium

radioaktif, atau operasi tiroid (tiroidektomi). β-blocker (misalnya, propranolol

modified release 80 mg satu atau dua kali sehari) yang bermanfaat untuk mengontrol

gejala pada semua pasien dengan tirotoksikosis tetapi kontraindikasi pada pasien

dengan asma. Antikoagulan juga disarankan pada kebanyakan pasien dengan

tirotoksikosis yang memgalami atrium fibrilasi. Sebuah percobaan kontrol acak dari

obat-obat antitiroid, tiroidektomi, atau yodium radioaktif pada penyakit Graves tidak

menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam kepuasan pasien dengan tiga pilihan

pengobatan tersebut. Setiap modalitas memiliki kelebihan dan kelemahan, serta

keinginan pasien merupakan faktor penentu.7

Nodul soliter toksik dan Struma multinodular toksik

Obat antitiroid tidak menyebabkan remisi jangka panjang dari tirotoksikosis pada

struma multinodular toksik atau nodul soliter toksik. Oleh karena itu yodium

radioaktif adalah terapi pilihan untuk kebanyakan pasien dengan kondisi ini. Jika

pengobatan dengan yodium radioaktif tidak memungkinkan, terapi alternatif lain

adalah pemberian karbimazol (atau metimazol) dosis kecil diberikan jangka panjang

atau tirodektomi.7

Tiroiditis

Tirotoksikosis akibat tiroiditis bersifat transien (sementara,) sering bekembang

melalui fase hipotiroidisme dan sembuh spontan. Obat antitiroid tidak efektif dan

harus dihindari. Terapi sering terbatas pada kontrol gejala dengan pemberian β-

blocker. Pada tiroiditis subakut, OAINS dan glukokortikoid sistemik mungkin

diperlukan untuk mengontrol nyeri.7

Tirotoksikosis akibat induksi obat

Tirotoksikosis yang diinduksi amiodaron dapat terjadi akibat autoimun (tipe 1)

atau tiroiditis destruktif dengan pelepasan hormon tiroid (tipe 2), karena penggunaan

1 tablet amiodaron 200 mg mengeksresikan 150.000 µg/yodium/24jam atau 100x

33

kebutuhan manusia. Efek pada tiroid disebabkan karena amiodaron dan metabolitnya

(desethylamiodarone) yang jauh lebih kuat, mampu mengakibatkan tiroiditis

dekstruktif. Bentuk umum yang sering terjadi di Inggris adalah tipe 2, dan percobaan

kontrol acak baru-baru ini menemukan bahwa pengobatan yang paling efektif untuk

keadaan ini adalah prednisolon sedangkan tipe 1 diobati dengan obat antitiroid.

Penyebab tirotoksikosis akibat induksi obat lainnya, seperti litium, interferon α,

terapi antiretroviral, dan inhibitor tirosin kinase tergantung pada mekanisme apa yang

mendasari yaitu mekanisme autoimun atau tiroiditis destruktif. Keadaan ini lebih

sering self limiting disease dan investigasi secara tepat menghindari pasien dari

pengobatan yang tidak perlu.1,7

Penatalaksaan Tirotoksikosis pada Keadaan-Keadaan Khusus

Kehamilan dan menyusui

Penyakit Graves adalah penyebab paling sering hipertiroidisme yang ditemukan

saat kehamilan, namun perlu dibedakan hipertiroidisme gestasional yang dimediasi

oleh β-human gonadothropin chorionic (hCG). Yang ditandai dengan tidak adanya

oftalmopati atau struma yang besar, tidak adanya antibodi TSH-r dan sembuh spontan

pada 20 minggu kehamilan.1,7

Obat antitiroid merupakan pengobatan utama untuk penyakit Graves pada

kehamilan. Terdapat bukti untuk risiko kecil embriopati dengan semua obat antitiroid.

Sebuah penelitian kohort pada bayi baru lahir di Denmark menunjukkan cacat lahir

pada 9,1% bayi dari ibu yang diobati dengan karbimazol atau metimazol,

dibandingkan dengan propiltiourasil yaitu 8% dan pasien yang didiagnosis

hipertiroidisme namun tidak ditercapai yaitu 5,4%. Spektrum kelainan kongenital

tampaknya berbeda, dengan aplasia kutis, atresia koana, fistula trakeoesofagus dan

omfalokel dengan karbimazol atau metimazol tetapi berpotensi ringan pada wajah,

leher, traktus urinarius dan malformasi jantung dengan propiltiourasil. Risiko cacat

kongenital dengan obat antitiroid juga harus diseimbangkan pada risiko yang lebih

jarang dari hepatotoksik maternal yang serius dengan propiltiourasil. Guideline

34

terbaru merekomendasikan bahwa propiltiourasil lebih digunakan selama trimester

pertama kehamilan. Mengingat ketidakpastian yang berhubungan dengan cacat

kongenital, diskusi lengkap dengan calon ibu diperlukan. Jika wanita usia subur

datang dengan Penyakit Graves dan mengungkapkan keinginan untuk hamil

dikemudian hari, maka keuntungan dari pengobatan definitif dini dari yodium

radioaktif atau operasi harus didiskusikan.7

Menyusui aman jika sedang menggunakan ketiga obat antitiroid tersebut, seperti

metimazol atau karbimazol dosis harian hingga 20 mg atau propiltiourasil 300 mg,

namun karena risiko hepatotoksik berat yang dihubungkan dengan propiltiourasil,

guideline saat ini merekomendasikan metimazol atau karbimazol sebagai obat

antitiroid pilihan untuk ibu menyusui.7

Penyakit Mata Tiroid

Yodium radioaktif harus dihindari pada oftalmopati Graves aktif. Obat antitiroid

pada regimen block-replace mungkin merupakan pengobatan yang optimal sampai

oftalmopati menjadi tidak aktif. Jika hal ini tidak memungkinkan maka tiroidektomi

total merupakan pilihan yang lebih baik. Pasien dengan oftalmopati mungkin

membutuhkan terapi spesifik dan harus dirujuk lebih awal pada pelayanan spesialis.7

Hipertiroidisme Subklinis

Hipertiroidisme subklinis ialah keadaan dimana kadar TSH rendah atau disupresi

dan hormon tiroid bebas normal. Hal ini terjadi pada 2-3% pasien di atas usia 80

tahun, sekitar 0,7% memiliki kelainan yang lebih penting dari supresi level serum

TSH menjadi <0,1 mIU/L. Penelitian prospektif telah menunjukkan bahwa lebih dari

50% pasien dengan hipertiroidisme subklinis, dan terutama mereka dengan kadar

TSH yang rendah tetapi tidak disupresi (berkisar 0,1-0,4 mIU/L), memiliki kelainan

sementara. Level TSH yang rendah atau yang disupresi juga bisa disebabkan oleh

beberapa obat-obatan, termasuk opiat, levodopa, dosis anti inflamasi glukokortikoid,

metformin dan levothyroxine. Sebagai tambahan, kadar rendah TSH dan supresi TSH

35

persisten yang terjadi dapat sebagai petanda penyakit sistemik utama, seperti infeksi

kronis atau kanker. Meskipun studi epidemiologi menunjukkan bahwa kadar rendah

TSH dihubungkan dengan peningkatan risiko atrial fibrilasi, dan dalam beberapa

studi mortalitas vaskular, hanya beberapa pasien yang memiliki bukti penyakit tiroid

intrinsik. Pendapat saat ini mendukung pertimbangan pengobatan antitiroid pada

pasien yang berusia >65 tahun dengan kadar TSH supresi yang persisten (<0.1 mIU /

L), terutama jika ada atrium fibrilasi atau masalah jantung lainnya. Pada orang

dengan hipertiroidisme subklinis yang tidak diobati, pemeriksaan fungsi tiroid harus

dilakukan setiap tahun untuk mendeteksi perkembangan tirotoksikosis.1,7

I. KOMPLIKASI

Krisis tiroid adalah komplikasi tirotoksikosis yang amat membahayakan hingga

dapat menyebabkan kematian, meskipun jarang terjadi. Pada keadaan ini dijumpai

dekompensasi satu atau lebih sistem organ. Hingga kini, patogenesisnya belum jelas:

hormon bebas meningkat, naiknya hormon bebas secara mendadak, efek T3 pasca

transkripsi, meningkatnya kepekaan sel sasaran dan sebagainya. Faktor risiko krisis

tiroid: surgical crisis (persiapan operasi yang kurang baik, belum eutiroidisme),

medical crisis (stres apapun, fisik serta psikologik, infeksi, dan sebagainya).1

Kecurigaan akan terjadi krisis apabila terdapat trias:1

1. Menghebatnya tanda tirotoksikosis

2. Kesadaran menurun

3. Hipertermia

Apabila terdapat trias maka kita dapat meneruskan dengan menggunakan skor

indeks klinis krisis tiroid dari Burch-Wartosky. Skor menekankan tiga gejala pokok :

hipertermia, takikardia dan disfungsi susunan saraf pusat.1,6

36

Tabel 8. Kriteria diagnostik untuk krisis tiroid (Burch-Wartofsky,1993)

Disfungsi pengaturan panasSuhu 99-99,0 5 100-100,9 10 101-101,9 15 102-102,9 20 103-103,9 25 >104,0 30

Disfungsi Kardiovaskuler Takikardia 99-109 5 110-119 10 120-129 15 130-139 20 >140 25

Efek pada susunan saraf pusatTidak ada 0Ringan (agitasi) 10Sedang (delirium, psikosis, letargi berat) 20Berat (koma, kejang) 30

Gagal jantung Tidak ada 0 Ringan (edema kaki) 5 Sedang (ronki basah) 10

Berat (edema paru) 15Disfungsi Gastrointestinal-Hepar

Tidak ada 0Ringan (diare, nausea/muntah, nyeri perut) 10

Berat (ikterus tanpa sebab yang jelas) 20

Fibrilasi atrium Tidak ada 0

Ada 10

Riwayat pencetusNegatif 0

Positif 10

Interpretasi:Highly suggestive : > 45Suggestive of impending storm : 25-44Unlikely : < 25

Penatalaksanaan Krisis Tiroid

Pengobatan harus segera diberikan, kalau mungkin dirawat dibangsal dengan kontrol

baik.1

1. Secara umum diberikan cairan untuk rehidrasi dan koreksi elektrolit (NaCl dan

cairan lain) dan kalori (glukosa), vitamin, oksigen, kalau perlu sedasi, kompres es.

2. Mengkoreksi hipertiroidisme dengan cepat:

a. Memblok sintesis hormon baru; PTU dosis besar (loading dose 600-1000mg)

diikuti dosis 200mg PTU tiap 4 jam dengan dosis sehari total 1000-1500mg

37

b. Memblok cikal bakalnya hormon dengan solusio Lugol 10 tetes setiap 6-8

atau SSKI (larutan kalium yodida jenuh, 5 tetes setiap 6 jam). Apabila ada,

berika endoyodin (NaI) IV, kalau solusio lugol/SSKI tidak memadai

c. Menghambat konversi perifer dari T4 menjadi T3 dengan propranolol 60-80

mg setiap 4 jam, opiat, B- blocker dan atau kortikosteroid

3. Pemberian hidrokortison dosis stress 100 mg tiap 8 jam atau deksametason 2 mg

tiap 6 jam (kerana adanya defisiensi steroid relatif akibat hipermetabolisme dan

menghambat konversi perifer T4.

4. Untuk antipiretik, digunakan asetominofen, bukan aspirin. Aspirin akan melepas

ikatan protein-hormon tiroid hingga free-hormon meningkat

5. Mengobati faktor pencetus, seperti infeksi.

J. PROGNOSIS

Hipertiroidisme dari struma multinodular toksik dan adenoma toksik bersifat

permanen dan biasanya terjadi pada orang dewasa. Setelah normalisasi fungsi tiroid

dengan obat antitiroid, yodium radioaktif biasanya dianjurkan sebagai terapi definitif.

Jangka panjang, dosis tinggi obat antitiroid tidak dianjurkan. Struma multinodular

toksik dan adenoma toksik mungkin akan terus tumbuh perlahan-lahan dalam ukuran

selama farmakoterapi antitiroid. Tiroiditis dapat sembuh sempurna setelah,

penanganan inflamasi tersebut dilakukan dengan baik. Tirotoksikosis gestasional

sembuh spontan pada 20 minggu kehamilan.1,7

38

BAB IIIKESIMPULAN

Tirotoksikosis merupakan manifestasi klinis yang terjadi akibat peningkatan

kadar hormon tiroid dalam darah. Tirotoksikosis digunakan untuk menandai temuan

klinis, fisiologi, dan biokimia yang dihasilkan saat jaringan terpajan dan memberikan

respon terhadap hormon berlebihan. Secara umum, penyakit ini dapat terjadi pada

berbagai usia, namun lebih banyak terjadi pada usia 40-50 tahun. Berdasarkan data

tahun 2000, dua persen wanita dan 0,2% laki-laki menderita penyakit ini di dunia.1,5,6

Penggolongan penyebab tirotoksikosis dengan atau tanpa hipertiroidisme amat

penting, disamping pembagian berdasarkan etiologi primer maupun sekunder.1,6

Etiologi tersering dari tirotoksikosis ialah hipertiroidisme karena penyakit Graves

yaitu sekitar 70-75%, sisanya struma multinoduler toksik (morbus plummer) dan

adenoma toksik (adenoma Goetsch).1,7

Diagnosis dari tirotoksikosis didasarkan pada manifestasi klinis, pemeriksaan

fisik maupun pemeriksaan penunjang. Manifestasi klinis umumnya berupa tidak

tahan udara panas, hiperkinetik, cepat lelah, berat badan menurun, hiperdefekasi,

lapar, banyak makan, haus, muntah, disfagi, splenomegali, rasa lemah, abil, iritabel,

tremor halus, anxietas, rambut rontok, berkeringat, kulit basah, silky hair dan

onikolisis, eritema kulit, dispnea, hipertensi, aritmia, palpitasi, gagal jantung dan

sebagainya. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan

laboratorium untuk mengukur kadar hormon tiroid (T3 dan T4), TSH, dan TRH, USG

kelenjar tiroid, EKG dan bahkan FNAB.1,7

Tujuan pengobatan tirotoksikosis adalah membatasi produksi hormon tiroid yang

berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid) atau merusak jaringan

tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal).1,7

Komplikasi tirotoksikosis yang amat membahayakan hingga dapat menyebabkan

kematian, meskipun jarang terjadi adalah krisis tiroid.1

39

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo AW. Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam. Edisi ke-4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam FKUI;2006. p.1955-1965.

2. Silbernagl S, Lang F. Color Atlas of Pathophysiology. New York:

Thieme;2000.p.280-283.

3. Kumar, Cotran and Robbins. Basic Pathology. 5th Edition, WB Saunders,

Philadephia, 1996. P 530-36

4. Berkow R, Fletcher AJ. The Merck Manual, Jilid II, Edisi 16, Binarupa

Aksara, 1999. Hal 252-62

5. Rusda H, Oenzil F, Alioes Y. Hubungan Kadar FT4 dengan Kejadian

Tirotoksikosis berdasarkan Penilaian Indeks New Castle Pada wanita Dewasa

di Daerah Ekses Yodium. Jurnal Kesehatan Andalas 2013; 2(2):85-89.

6. Nayak B, Burman K. Thyrotoxicosis and Thyroid Storm. Endocrinology and

Metabolism Clinics of North America 2006; 35:663–686.

7. Vaidya B, Pearce SHS. Diagnosis and Management of Thyrotoxicosis. BMJ

August 2014;349:1-11.

8. Lee SL, Khardori R. Hyperthyroidism. [serial online] Sept 2014 [cited 2014

Des 12]:[7 screens]. Available from URL:

www.emedicine.medscape.com/article/121865-overview

9. Vanderpump MPJ. The Epidemiology of Thyroid Disease. British Medical

Bulletin 2011;99: 39–51

10. Price SA,.Patofiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Edisi ke-4. Jakarta:

Penerbit Buku Kedokteran EGC;1995.p.456-462.

11. Baxter JD. Fungsi Endokrinologi Dasar dan Klinik.Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC;2000.p.204-210.

40