REFERAT

PENYAKIT MENIERE

Pembimbing :

Dr. Anna Maria Suciaty, Sp.THT

Penyusun :

Aditya Prabawa

030.06.012

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG DAN TENGGOROKAN

RUMAH SAKIT DR.H. MARZOEKI MAHDI BOGOR

PERIODE 5 JULI 2010 – 7 AGUSTUS 2010

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

0

BAB I

PENDAHULUAN

Pada tahun 1861, dokter asal Prancis bernama Prosper Meniere menggambarkan sebuah

kondisi yang sekarang kondisi tersebut diabadikan dengan menggunakan namanya. Penyakit

Meniere adalah kelainan telinga bagian dalam yang menyebabkan timbulnya episode vertigo

(pusing berputar), tinnitus (telinga berdenging), perasaan penuh dalam telinga, dan gangguan

pendengaran yang bersifat fluktuatif. Adapun struktur anatomi telinga yang terkena dampaknya

adalah seluruh labirin yang meliputi kanalis semisirkularis dan koklea.

Pendapat ini kemudian dibuktikan oleh Hallpike dan Cairn tahun 1938, dengan

ditemukannya hidrops endolimfa setelah memeriksa tulang temporal pasien dengan dugaan

menderita penyakit Meniere.

Penyakit Meniere adalah salah satu penyebab tersering vertigo pada telinga dalam.

Sebagian besar kasus bersifat unilateral dan sekitar 10-20% kasus bersifat bilateral. Insiden

penyakit ini mencapai 0,5-7,5 : 1000 di Inggris dan Swedia(1).

Serangan khas penyakit Meniere didahului oleh rasa penuh di satu telinga. Gangguan

pendengaran yang bersifat fluktuatif dan dapat juga disertai tinitus. Sebuah episode penyakit

Meniere umumnya melibatkan vertigo (berputar), ketidakseimbangan, mual dan muntah.

Serangan rata-rata berlangsung selama dua sampai empat jam. Setelah serangan yang parah,

kebanyakan pasien mengeluhkan kelelahan dan harus tidur selama beberapa jam. Ada beberapa

1

variabilitas dalam durasi gejala. Beberapa pasien mengalami serangan singkat sedangkan

penderita lainnya dapat mengalami ketidakseimbangan yang konstan.

Beberapa penyakit memiliki gejala yang mirip dengan penyakit Meniere. Dokter

biasanya menegakkan diagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik telinga. Beberapa

pemeriksaan dilakukan seperti pemeriksaan audiometri, CT-Scan kepala atau MRI dilakukan

untuk menyingkirkan suatu tumor saraf kranial ke delapan (Vestibulocochlear) serta penyakit

lain dengan gejala serupa. Karena tidak adanya uji yang definitif untuk penyakit Meniere, maka

penyakit tersebut biasanya didiagnosis ketika semua penyebab lain telah disingkirkan(1,2).

2

BAB II

ANATOMI TELINGA

Gambar 1. Struktur anatomi telinga(3)

1. Telinga Luar

Telinga luar meliputi daun telinga ( pinna ) dan liang telinga sampai membrana timpani.

Daun telinga terdiri dari kulit dan tulang rawan elastin. Bentuk rawan ini unik dan dalam

merawat trauma telinga luar harus diusahakan untuk mempertahankan struktur ini. Kulit dapat

terlepas dari rawan di bawahnya oleh hematoma atau pus dan rawan yang nekrosis dapat

menimbulkan deformitas kosmetik pada pinna ( cauliflower ear ).

Liang telinga memiliki tulang rawan pada bagian lateral namun bertulang pada sebelah

medial. Seringkali terdapat penyempitan liang telinga pada perbatasan antara tulang dan rawan

ini. Sendi temporomandibularis dan kelenjar parotis terletak di depan terhadap liang telinga

3

sementara prosesus mastoideus terletak di belakangnya. Liang telinga berbentuk menyerupai

huruf S dengan panjang sekitar 3 cm. Pada sepertiga bagian luar kulit liang telinga terdapat

banyak kelenjar serumen dan rambut sedangkan pada duapertiga dalamnya hanya sedikit

dijumpai kelenjar serumen.

Peradangan pada bagian telinga ini disebut otitis eksterna. Hal ini terjadi akibat infeksi

bakteri, virus maupun jamur disertai faktor predisposisi berupa kebiasaan mengorek telinga,

kondisi udara dan keadaan klinis tertentu yang menyebabkan penurunan dari sistem imunitas

seperti HIV/AIDS, penggunaan kortikosteroid jangka panjang, radioterapi dan diabetes

mellitus(3,4).

2. Telinga Tengah

Gambar 2. Struktur anatomi detail telinga luar, tengah dan dalam(3)

4

Telinga tengah yang terisi udara dapat dibayangkan sebagai kotak dengan enam sisi.

Dinding posteriornya jauh lebih luas daripada dinding anteriornya sehingga kotak tersebut

berbentuk baji. Promontorium pada dinding medial meluas ke arah lateral ke arah umbo dari

membrana timpani sehingga kotak tersebut lebih sempit pada bagian tengah.

Telinga tengah berbentuk kubus dengan :

- Batas lateral : membrana timpani

- Batas anterior : tuba eustachius

- Batas inferior : bulbus jugularis

- Batas posterior : aditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalis

- Batas superior : lantai fossa kranii media

- Batas medial : kanalis semisirkularis horizontalis, kanalis fasialis, fenestra ovale, fenestra

rotundum dan promontorium

Membran timpani berbentuk bundar dan cekung bila dilihat dari arah liang telinga dan

terlihat obliq terhadap sumbu liang telinga. Bagian atas disebut pars flaksida sedangkan bagian

bawah disebut pars tensa. Pars flaksida berlapis dua yaitu bagian luar merupakan lanjutan epitel

liang telinga dan bagian dalam dilapisi oleh sel kubus bersilia, seperti mukosa saluran

pernafasan. Pars tensa memiliki satu lapisan lagi ditengah yaitu lapisan yang terdiri dari serat

kolagen dan elastin yang berjalan secara radier di luar dan sirkuler di dalam. Bayangan

penonjolan bagian bawah maleus pada membran timpani disebut umbo. Dari umbo bermula

suatu refleks cahaya ( cone of light ) ke arah bawah, yaitu ke arah pukul 7 untruk membrana

timpani kiri dan pukul 5 untuk membrana timpani kanan. Serabut sirkuler dan radier pada

5

membran timpani pars tensa inilah yang menyebabkan refeks cahaya yang berupa kerucut ini

yang kita nilai.

Di dalam telinga tengah terdapat tulang-tulang pendengaran yaitu maleus, inkus dan

stapes. Tulang pendengaran dalam telinga tengah saling berhubungan. Prosesus longus maleus

melekat pada membran timpani, maleus melekat pada inkus dan inkus melekat pada stapes.

Stapes terletak pada fenestra ovale yang berhubungan dengan kokhlea. Hubungan antara tulang-

tulang pendengaran adalah persendian.

Pada pars flaksida terdapat daerah yang disebut atik. Pada tempat ini terdapat aditus ad

antrum yang merupakan lubang yang menghubungkan telinga tengah dengan antrum mastoid.

Tuba eustachius termasuk telinga tengah yang menghubungkan daerah nasofaring dengan telinga

tengah. Tuba eustachius berfungsi untuk menjaga keseimbangan tekanan udara dalam cavum

tymphani. Bagian lateral berupa dinding dari tulang dan selalu terbuka, sedangkan di dinding

medial tersusun dari tulang rawan yang biasanya menutup kecuali bila menelan, mengunyah atau

menguap(3,4,5).

3. Telinga dalam

Gambar 3. Struktur anatomi telinga dalam(3)

6

Bentuk telinga dalam sedemikian kompleksnya sehingga disebut labirin. Telinga dalam

terdiri dari kokhlea yang berupa dua setengah lingkaran dan vestibuler yang dibentuk oleh

utrikulus, sakulus dan kanalis semisirkularis. Labirin (telinga dalam) mengandung organ

pendengaran dan keseimbangan, terletak pada pars petrosus os temporal. Labirin terdiri dari :

• Labirin bagian tulang, terdiri dari : kanalis semisirkularis, vestibulum, dan koklea.

• Labirin bagian membran, yang terletak didalam labirin bagian tulang, terdiri dari: kanalis

semisirkularis, utrikulus, sakulus, sakus dan duktus endolimfatikus serta koklea.

Antara labirin bagian tulang dan membran terdapat suatu ruangan yang berisi cairan

perilimfe yang berasal dari cairan serebrospinalis dan filtrasi dari darah. Didalam labirin bagian

membran terdapat cairan endolimfe yang diproduksi oleh stria vaskularis dan diresorbsi pada

sakkus endolimfatikus.

Ujung atau puncak kokhlea disebut helikotrema yang menghubungkan perilimfa skala

timpani dan skala vestibuli. Pada irisan melintang di kokhlea tampak skala vestibuli di sebelah

atas, skala timpani di sebelah bawah dan skala media ( duktus kokhlearis ) diantaranya. Skala

vestibuli dan skala timpani berisi perilimfe sedangkan sekala media berisi endolimfe. Dasar skala

vestibuli disebut sebagai membran Reissner sedangkan dasar skala media adalah membrana

basalis yang terletak organ korti di dalamnya. Pada skala media terdapat bagian yang berbentuk

lidah yang disebut membran tektoria dan pada membran basalis melekat sel rambut dalam, sel

rambut luar dan kanalis korti. Membran basilaris sempit pada basisnya ( nada tinggi ) dan

melebar pada apeksnya ( nada rendah ). Terletak diatas membrana basilaris dari basis ke apeks

adalah organ korti yang mengandung organel-organel penting untuk mekanisme saraf perifer

7

pendengaran. Organ korti terdiri dari satu baris sel rambut dalam ( 3.000 ) dan tiga baris sel

rambut luar ( 12.000 ). Ujung saraf aferen dan eferen menempel pada ujung bawah sel rambut.

Gambar 4. Struktur anatomi kokhlea(3)

Bagian vestibulum telinga dalam dibentuk oleh utrikulus, sakulus dan kanalis

semisirkularis. Utrikulus dan sakulus mengandung makula yang diliputi oleh sel-sel rambut.

Menutupi sel-sel rambut ini adalah suatu lapisan gelatinosa yang ditembus oleh silia dan pada

lapisan ini terdapat pula otolit yang mengandung kalsium dan dengan berat jenis yang lebih besar

daripada endolimfe. Karena pengaruh gravitasi maka gaya dari otolit akan membengkokkan silia

sel rambut dan akan menimbulkan rangsangan pada reseptor. Sakulus berhubungan dengan

utrikulus melalui suatu duktus sempit yang merupakan saluran menuju sakus endolimfatikus.

Makula utrikulus terletak pada bidang yang tegak lurus dengan makula sakulus. Ketiga kanalis

semisirkularis bermuara pada utrikulus. Masing-masing kanalis memiliki satu ujung yang

melebar yang membentuk ampula dan mengandung sel-sel rambut krista dan diselubungi oleh

8

lapisan gelatinosa yang disebut kupula. Gerakan dari endolimfe dalam kanalis semisirkularis

akan menggerakkan kupula yang selanjutnya akan membengkokkan silia sel-sel rambut krista

dan merangsang sel reseptor(3,5).

Gambar 5. Anatomi sistem vestibuler(3)

4. Pendarahan ( Vaskularisasi ) telinga

Telinga dalam memperoleh perdarahan dari a. auditori interna (a. labirintin) yang berasal

dari a.serebelli inferior anterior atau langsung dari a. basilaris yang merupakan suatu end

arteri dan tidak mempunyai pembuluh darah anastomosis. Setelah memasuki meatus

akustikus internus, arteri ini bercabang 3 yaitu :

a. Arteri vestibularis anterior yang mendarahi makula utrikuli, sebagian makula sakuli,

krista ampularis, kanalis semisirkularis superior dan lateral serta sebagian dari utrikulus

dan sakulus.

9

b. Arteri vestibulokoklearis, mendarahi makula sakuli, kanalis semisirkularis posterior,

bagian inferior utrikulus dan sakulus serta putaran basal dari koklea.

c. Arteri koklearis yang memasuki modiolus dan menjadi pembuluh-pembuluh arteri spiral

yang mendarahi organ Corti, skala vestibuli, skala timpani sebelum berakhir pada stria

vaskularis.

d. Aliran vena pada telinga dalam melalui 3 jalur utama. Vena auditori interna mendarahi

putaran tengah dan apikal koklea. Vena akuaduktus koklearis mendarahi putaran basiler

koklea, sakulus dan utrikulus dan berakhir pada sinus petrosus inferior. Vena akuaduktus

vestibularis mendarahi kanalis semisirkularis sampai utrikulus. Vena ini mengikuti

duktus dan masuk ke sinus sigmoid(3).

5. Persarafan ( innervasi ) telinga

N. akustikus bersama N. fasialis masuk ke dalam porus dari meatus akustikus internus

dan bercabang dua sebagai N. vestibularis dan N. koklearis. Pada dasar meatus akustikus

internus terletak ganglion vestibulare dan pada mediolus terletak ganglion spirale(3,4).

10

BAB III

FISIOLOGI PENDENGARAN DAN KESEIMBANGAN

1. Fisiologi Pendengaran

Gambar 6. Fisiologi pendengaran

Sampai tingkat tertentu daun telinga adalah suatu pengumpul suara sementara liang

telinga karena bentuk dan dimensinya dapat sangat memperbesar suara dalam rentang 2 sampai 4

KHz. Gelombang ini akan diteruskan ke telinga tengah dengan menggetarkan membran timpani.

Getaran ini akan diteruskan melalui rangkaian tulang-tulang pendengaran (maleus, inkus dan

stapes) yang akan mengamplifikasikan getaran melalui daya ungkit tulang pendengaran dan

perkalian perbandingan luas membran timpani dan foramen ovale. Tulang-tulang pendengaran

11

akan meningkatkan efisiensi dari getaran sebanyak 1,3 kali dan perbandingan luas permukaan

membran timpani dan foramen ovale akan mengamplifikasi pendengaran sebanyak 20 kali.

Energi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes yang menggerakkan foramen

ovale sehingga perilimfe pada skala vestibuli akan bergerak. Getaran diteruskan melalui

membrana Reissner yang mendorong endolimfe sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara

membran basilaris dan membran tektoria. Proses ini merupakan rangsangan mekanik yang

menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambut sehingga kanal ion terbuka dan terjadi

pelepasan ion-ion bermuatan listrik dari badan sel. Untuk suara dengan frekuensi tinggi akan

menyebabkan defleksi dominan pada bagian basis dari membrana basilaris sedangkan untuk

frekuensi sedang di tengah dan frekuensi rendah di apeks. Keadaan ini menimbulkan proses

depolarisasi sel-sel rambut sehingga melepaskan neurotransmiter ke dalam sinapsis yang akan

menimbulkan potensial aksi pada saraf auditoris, kemudian dilanjutkan ke nukleus auditorius

sampai ke korteks pendengaran di lobus temporalis ( area Broadmann 41 )(5,6).

2. Fisiologi keseimbangan

Gambar 7. Skema fisiologi keseimbangan

12

Keseimbangan dan orientasi tubuh seseorang terhadap lingkungan sekitarnya tergantung

dari input sensorik dari reseptor vestibuler di labirin, organ pengelihatan dan organ proprioseptif.

Gabungan informasi ketiga reseptor sensorik tersebut akan diolah di sistem saraf pusat sehingga

akan menimbulkan gambaran mengenai keadaan posisi tubuh pada suatu saat dan bagaimana

mengatur posisi tubuh seperti yang dikehendaki. Organ pengelihatan menerima rangsangan

melalui reseptor di retina yaitu di makula lutea. Rangsang tersebut diteruskan melalui n. optikus

( N.II ) sampai ke korteks visual di lobus oksipitalis. Fungsi pengelihatan memberikan informasi

tentang posisi dan gerak tubuh serta lingkungan sekitar. Organ proprioseptif menerima rangsang

gerak melalui reseptor muskuloskeletal terutama di daerah leher yang di salurkan melalui saraf

spinal kemudian medula spinalis, medula oblongata, thalamus dan berakhir di korteks sensoris

( post sentralis ). Organ vestibuler menerima rangsangan gerak dari reseptor di labirin yaitu pada

utrikulus, sakulus ( makula ) dan kanalis semisirkularis ( krista ampularis ). Sel-sel pada organ

otolit peka terhadap gerak linear sedangkan sel-sel pada kanalis semisirkularis peka terhadap

rotasi khususnya terhadap percepatan sudut ( perubahan dalam kecepatan sudut ). Kemudian

rangsang tersebut disalurkan melalui n. vestibularis ( N. VIII ) ke medula oblongata dan berakhir

di korteks serebri gyrus temporalis superior dekat pusat pendengaran. Sebagian rangsangan

disalurkan langsung ke serebelum dan sebagian lagi ke medula spinalis melalui traktus

vestibulospinal menuju ke motor neuron yang menginervasi otot-otot proksimal, kumparan otot

leher dan otot punggung ( postural ). Sistem ini berjalan dengan sangat cepat sehingga membantu

mempertahankan keseimbangan tubuh.

Rangsang yang diterima oleh reseptor ketiga sistem tersebut disalurkan melalui saraf

perifernya ke sistem saraf pusat sebagai pusat integrasi. Koordinasi antara ketiganya dan

beberapa pusat di otak seperti serebelum, ganglia basalis dan formatio retikularis akan

13

mempertahankan fungsi keseimbangan tubuh. Mekanisme kerjasama ketiga organ sensorik dan

susunan saraf pust tersebut berlangsung secara involunter. Mekanisme tersebut dapat berjalan

sadar apabila dalam keadaan tertentu misalnya berjalan di permukaan yang tidak rata, berlari dan

bermain ski. Dalam kehidupan sehari-hari, mekanisme tersebut berjalan secara terus menerus

untuk mempertahankan tonus otot-otot tubuh dan ekstremitas agar tubuh tetap dalam posisi tegak

atau mengubah posisi agar tidak jatuh pada keadaan tertentu. Susunan saraf pusat yang selalu

memberi perintah melalui jaras vestibulospinal untuk mengatur kontraksi otot dan ekstremitas

inferior untuk mempertahankan keseimbangan tubuh(6,7,8).

14

BAB IV

PEYAKIT MENIERE

IV.1 DEFINISI

Penyakit Meniere adalah suatu sindrom yang terdiri dari serangan vertigo, tinitus,

berkurangnya pendengaran yang bersifat fluktuatif dan perasaan penuh di telinga. Penyakit ini

merupakan salah satu penyakit yang menyebabkan manusia tidak mampu mempertahankan

posisi dalam berdiri tegak. Hal ini disebabkan oleh adanya hidrops ( pembengkakan ) rongga

endolimfa pada kokhlea dan vestibulum. Penyakit ini ditemukan oleh Meniere pada tahun 1861

dan dia yakin bahwa penyakit itu berada di dalam telinga. Namun para ahli saat itu menduga

bahwa penyakit itu berada di otak. Pendapat Meniere kemudian dibuktikan oleh Hallpike dan

Cairn tahun 1938, dengan ditemukannya hidrops endolimfa setelah memerika tulang temporal

pasien dengan dugaan menderita penyakit Meniere(1).

Gambar 8. Labirin pada telinga normal(1) Gambar 9. Labirin yang berdilatasi (hidrops

endolimfa) pada penyakit Meniere(1)

15

Vertigo berasal dari bahasa Yunani yang berarti memutar. Pengertian vertigo adalah

sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitar dapat disertai gejala lain,

terutama dari jaringan otonomik akibat gangguan alat keseimbangan tubuh. Vertigo mungkin

bukan hanya terdiri dari satu gejala pusing saja, melainkan kumpulan gejala atau sindrom yang

terdiri dari gejala somatik ( nistagmus, unstable ), gejala otonom seperti pucat, keringat dingin,

mual, muntah dan pusing.

Tinitus merupakan gangguan pendengaran dengan keluhan selalu mendengar bunyi

namun tanpa ada rangsangan bunyi dari luar. Sumber bunyi tersebut berasal dari tubuh

penderita itu sendiri ( impuls sendiri ). Namun tinitus hanya merupakan gejala, bukan penyakit,

sehingga harus di cari penyebabnya.

Gangguan pendengaran biasanya berfluktuasi dan progresif dengan pendengaran yang

semakin memburuk dalam beberapa hari. Gangguan pendengaran pada penyakit Meniere yang

parah dapat mengakibatkan kehilangan pendengaran permanen(1,2,8).

IV.2 EPIDEMIOLOGI

Penyakit Meniere adalah salah satu penyebab tersering vertigo pada telinga dalam.

Sebagian besar kasus bersifat unilateral dan sekitar 10-20% kasus bersifat bilateral. Insiden

penyakit ini mencapai 0,5-7,5 : 1000 di Inggris dan Swedia.

Penyakit Meniere jarang ditemukan pada anak-anak. Pada sebagian besar kasus timbul

pada laki-laki atau perempuan usia dewasia. Paling banyak ditemukan pada usia 20 -50 tahun.

Kemungkinan ada komponen genetik yang berperan dalam penyakit Meniere karena ada riwayat

keluarga yang positif sekitar 21 % pada pasien dengan penyakit Meniere. Pasien yang dengan

16

resiko besar terkena penyakit Meniere adalah orang-orang yang memiliki riwayat alergi,

merokok, stres, kelelahan alkoholisme dan pasien yang rutin mengkonsumsi Aspirin.

Pada tabel di bawah ini akan menggambarkan tentang insidensi penyakit Meniere di

beberapa negara.

Insiden penyakit Meniere

Tahun Negara Kasus

(per juta penduduk)

1973 Swedia 114

1977 Jepang 160

1979 India 200

1985 Italia 85

1990 Amerika Serikat 153

Tabel 1. Insiden penyakit Meniere di beberapa negara(1)

17

Grafik 1. Grafik distribusi penyakit Meniere berdasarkan usia dan jenis kelamin(1)

IV.3 ETIOLOGI

Penyebab pasti penyakit Meniere belum diketahui. Namun terdapat berbagai teori

termasuk pengaruh neurokimia dan hormonal abnormal pada aliran darah yang menuju labirin

dan terjadi gangguan elektrolit dalam cairan labirin, reaksi alergi dan autoimun.

Penyakit Meniere masa kini dianggap sebagai keadaan dimana terjadi ketidakseimbangan

cairan telinga dalam yang abnormal dan diduga disebabkan oleh terjadinya malabsoprsi dalam

sakus endolimfatikus. Selain itu para ahli juga mengatakan terjadinya suatu robekan pada

membran di labirin kokhlea sehingga menyebabkan endolimfa dan perilimfa bercampur. Hal ini

menurut para ahli dapat menimbulkan gejala dari penyakit Meniere. Para peneliti juga sedang

melakukan penyelidikan dan penelitian terhadap kemungkinan lain penyebab penyakit Meniere

18

dan masing-masing memiliki keyakinan tersendiri terhadap penyebab dari penyakit ini, termasuk

faktor lingkungan seperti suara bising, infeksi virus HSV, penekanan pembuluh darah terhadap

syaraf (microvascular compression syndrome). Selain itu gejala penyakit Meniere dapat

ditimbulkan oleh trauma kepala, infeksi saluran pernafasan atas, aspirin, merokok, alkohol atau

konsumsi garam berlebihan. Namun pada dasarnya adalah belum ada yang tahu secara pasti apa

penyebab penyakit Meniere(9).

IV.4 PATOFISIOLOGI

Patofisiologi Penyakit Meniere(9,10)

Gejala klinis penyakit Meniere disebabkan oleh adanya hidrops endolimfa (peningkatan

endolimfa yang menyebabkan labirin membranosa berdilatasi) pada kokhlea dan vestibulum.

Hidrops yang terjadi dan hilang timbul diduga disebabkan oleh meningkatnya tekanan

hidrostatik pada ujung arteri, menurunnya tekanan osmotik dalam kapiler, meningkatnya tekanan

osmotik ruang ekstrakapiler, jalan keluar sakulus endolimfatikus tersumbat ( akibat jaringan

parut atau karena defek dari sejak lahir )

19

Tekanan osmotik ruang ekstrakapiler

Tekanan hidrostatik ujung arteri

Tekanan osmotik dalam kapiler

Sumbatan sakus endolimfatikus

Keseimbangan cairan perilimfe dan endolimfe terganggu

Tekanan endolimfa meninggi

HIDROPS ENDOLIMFA

Labirin membran menegang

Membran ruptur dan cairan kaya Na dan K bercampur

VERTIGO

Pelebaran apeks kokhlea

Meluas ke tengah dan basal kokhlea

Tuli saraf nada rendah + tinitus

Mual

Muntah

Hidrops endolimfa ini lama kelamaan menyebabkan penekanan yang bila mencapai

dilatasi maksimal akan terjadi ruptur labirin membran dan endolimfa akan bercampur dengan

perilimfa. Percampuran ini menyebabkan potensial aksi di telinga dalam sehingga menimbulkan

gejala vertigo, tinitus dan gangguan pendengaran serta rasa penuh di telinga. Ketika tekanan

sudah sama, maka membran akan sembuh dengan sendirinya dan cairan perilimfe dan endolimfe

tidak bercampur kembali namun penyembuhan ini tidak selalu sempurna.

Penyakit Meniere dapat menimbulkan :

1. Kematian sel rambut pada organ kori di telinga dalam

Serangan berulang penyakit meniere menyebabkan kematian sel rambut organ korti. Dalam

setahun dapat menimbulkam tuli sensorineural unilateral. Sel rambut vestibuler masih dapat

berfungsi, namun dengan tes kalori menunjukkan kemunduran fungsi.

2. Perubahan mekanisme telinga

Dimana disebabkan periode pembesaran kemudian penyusutan utrikulus dan sakulus kronik.

Pada pemeriksaan histopatologi tulang temporal ditemukan perubahan morfologi pada

membrana Reissner. Terdapat penonjolan ke dalam skala vestibuli terutama di daerah apeks

kokhlea ( Helikotrema ). Sakulus juga mengalami pelebaran yang dapar menekan utrikulus. Pada

awalnya pelebaran skala media dimulai dari apeks kokhlea kemudian dapat meluas mengenai

bagian tengah dan basal kokhlea. Hal ini dapat menjelaskan terjadinya tuli saraf nada rendah

pada penyakit ini(9,10).

IV.5 GEJALA KLINIS

20

Penyakit Meniere dimulai dengan satu gejala lalu secara progresif gejala lain bertambah.

Gejala-gejala klinis dari penyakit Meniere yang khas sering disebut Trias Meniere yaitu vertigo,

tinitus dan tuli sensorineural fluktuatif terutama di nada rendah. Serangan pertama dirasakan

sangat berat, yaitu vertigo disertai mual dan muntah. Setiap kali berusaha untuk berdiri pasien

akan merasa berputar, mual terus muntah lagi. Hal ini berlangsung beberapa hari sampai

beberapa minggu, kemudian keadaan akan berangsur membaik. Peyakit ini bisa sembuh tanpa

obat dan gejala penyakit bisa hilang sama sekali. Pada serangan kedua dan selanjutnya dirasakan

lebih ringan tidak seperti serangan pertama kali. Pada penyakit Meniere, vertigonya periodik dan

makin mereda pada serangan-serangan selanjutnya.

Pada setiap serangan biasanya disertai gangguan pendengaran dan dalam keadaan tidak

ada serangan pendengaran dirasakan baik kembali. Gejala lain yang menyertai serangan adalah

tinitus yang kadang menetap walaupun di luar serangan. Gejala yang lain menjadi tanda khusus

adalah perasaan penuh dalam telinga.

Vertigo periodik biasanya dirasakan dalam 20 menit hingga 2 jam atau lebih dalam

periode serangan seminggu atau sebulan yang diselingi periode remisi. Vertigo menyebabkan

nistagmus, mual, muntah. Pada setiap serangan biasanya disertai gangguan pendengaran dan

keseimbangan sehingga tidak dapat beraktivitas dan dalam keadaan tidak ada serangan

pendengaran akan pulih kembali. Dari keluhan vertigonya kita sudah dapat membedakan dengan

penyakit yang lainnya yang juga memiliki gejala vertigo seperti tumor N.VIII, sklerosis multipel,

neuritis vestibularis atau vertigo posisi paroksismal jinak (VPPJ).

Pada tumor N.VIII serangan vertigo periodik, mula-mula lemah dan semakin lama makin

kuat. Pada sklerosis multipel vertigo periodik dengan intensitas sama pada tiap serangan. Pada

21

neuritis vestibuler serangan vertigo tidak periodik dan makin lama menghilang. Pada VPPJ

keluhan vertigo datang akibat perubahan posisi kepala dan keluhan yang dirasakan sangat berat

kadang disertai rasa mual dan muntah namun tidak berlangsung lama.

Tinitus kadang menetap ( periode detik hingga menit ), meskipun diluar serangan. Tinitus

sering memburuk sebelum terjadi serangan vertigo. Tinitus sering dideskripsikan pasien sebagai

suara motor, mesin, bergemuruh, berdering, dengung, dan denging dalam telinga.

Gangguan pendengaran mungkin terasa hanya berkurang sedikit pada saat awal serangan,

namun seiring berjalannya waktu dapat terjadi kehilangan pendengaran yang tetap. Penyakit

Meniere mungkin melibatkan semua kerusakan saraf di semua frekuensi suara pendengaran

namun paling umum terjadi pada frekuensi yang rendah. Suara yang keras mungkin menjadi

tidak nyaman dan sangat mengganggu pada telinga yang terpengaruh.

Rasa penuh pada telinga dirasakan seperti saat kita mengalami perubahan tekanan udara

(menaiki dan menuruni bukit, pesawat terbang, dan sebagainya) namun perbedaannya rasa penuh

ini tidak hilang dengan perasat Valsava dan Toynbee. (1,8,11)

IV.6 DIAGNOSIS

Kondisi penyakit lain dapat menghasilkan gejala yang serupa seperti penyakit Meniere,

dengan demikian kemungkinan penyakit lain harus disingkirkan dalam rangka untuk

menegakkan diagnosis yang akurat. Evaluasi awal didasarkan pada anamnesis yang sangat hati-

hati.

Diagnosis penyakit ini dapat dipermudah dengan kriteria diagnosis :

22

1. Vertigo yang hilang timbul disertai tinitus dan rasa penuh pada telinga

2. Fluktuasi gangguan pendengaran berupa tuli sensorineural

3. Menyingkirkan kemungkinan penyebab dari sentral, misalnya tumor N.VIII

Beberapa diagnosis banding untuk penyakit Meniere adalah tumor N.VIII,

sklerosis multipel, neuritis vestibularis atau vertigo posisi paroksismal jinak (VPPJ).

Pada tumor N.VIII serangan vertigo periodik, mula-mula lemah dan semakin lama makin

kuat. Pada sklerosis multipel vertigo periodik dengan intensitas sama pada tiap serangan.

Pada neuritis vestibuler serangan vertigo tidak periodik dan makin lama menghilang.

Pada VPPJ keluhan vertigo datang akibat perubahan posisi kepala dan keluhan yang

dirasakan sangat berat kadang disertai rasa mual dan muntah namun tidak berlangsung

lama

4. Pemeriksaan fisik diperlukan untuk menguatkan diagnosis. Bila dari hasil pemeriksaan

fisik telinga kemungkinan kelainan telinga luar dan tengah dapat disingkirkan dan

dipastikan kelainan berasal dari telinga dalam misalnya dalam anamnesis didapatkan

keluhan tuli saraf fluktuatif dan ternyata dikuatkan dengan hasil pemeriksaan maka kita

sudah dapat mendiagnosis penyakit meniere, sebab tidak ada tuli saraf yang membaik

kecuali pada penyakit Meniere.

5. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendiagnosis penyakit Meniere

adalah :

23

- Pemeriksaan audiometri, menunjukan tuli sensorineural. Kemampuan pendengaran dalam

membedakan kata-kata yang mirip pengucapannya sering menghilang. Selain itu ditemukan

gambaran penurunan kemampuan pendengaran pada frekuensi rendah

Gambar 10. Audiogram penyakit Meniere telinga kanan stadium awal(1)

24

Gambar 11. Audiogram penyakit Meniere telinga kanan stadium menengah(1)

Gambar 12. Audiogram penyakit Meniere telinga kanan stadium akhir(1)

- Elektronistagmografi ( ENG ) dan tes keseimbangan, untuk mengetahui secara objektif

kuantitas dari gangguan keseimbangan pada pasien. Pada sebagian besar pasien dengan

penyakit Meniere mengalami penurunan respons nistagmus terhadap stimulasi dengan air

panas dan air dingin yang digunakan pada tes ini.

- Elektrokokleografi (ECOG), mengukur akumulasi cairan di telinga dalam dengan cara

merekam potensial aksi neuron auditoris melalui elektroda yang ditempatkan dekat dengan

kokhlea. Pada pasien dengan penyakit Meniere, tes ini juga menunjukkan peningkatan

tekanan yang disebabkan oleh cairan yang berlebih pada telinga dalam yang ditunjukkan

dengan adanya pelebaran bentuk gelombang dengan puncak yang multipel

25

- Brainstem Evoked Response Audiometry ( BERA ), biasanya normal pada pasien dengan

penyakit Meniere, walaupun kadang terdapat penurunan pendengaran ringan pada pasien

dengan kelainan pada sistem saraf pusat

- Magnetic Resonance Imaging ( MRI ) dengan kontras yang disebut gadolinium spesifik

memvisualisasikan n.VII. Jika ada bagian serabut saraf yang tidak terisi kontras

menunjukkan adanya neuroma akustik. Selain itu pemeriksaan MRI juga dapat

memvisualisasikan kokhlea dan kanalis semisirkularis(1,9,11).

IV.7 PENATALAKSANAAN

Pasien yang datang dengan keluhan khas penyakit Meniere awalnya hanya diberikan

pengobatan yang bersifat simptomatik, seperti sedatif dan bila perlu diberikan anti emetik.

Pengobatan paling baik adalah sesuai dengan penyebabnya

a. Diet dan perubahan gaya hidup

Diet rendah garam memiliki efek yang kecil terhadap konsentrasi sodium pada plasma,

karena tubuh telah memiliki sistem regulasi dalam ginjal untuk mempertahankan level sodium

dalam plasma. Untuk mempertahankan keseimbangan konsentrasi sodium, ginjal menyesuaikan

kapasitas untuk kemampuan transport ion berdasarkan intake sodium. Penyesuaian ini

diperankan oleh hormon aldosteron yang berfungsi mengontrol jumlah transport ion di ginjal

sehingga akan mempengaruhi regulasi sodium di endolimfe sehingga mengurangi serangan

penyakit Meniere.

26

Banyak pasien dapat mengontrol gejala hanya dengan mematuhi diet rendah garam (2000

mg/hari). Jumlah sodium merupakan salah satu faktor yang mengatur keseimbangan cairan

dalamm tubuh. Retensi natrium dan cairan dalam tubuh dapat merusak keseimbangan antara

endolimfe dan perilimfe di dalam telinga.

Garam natrium yang ditambahkan ke dalam makanan biasanya berupa ikatan natrium

chlorida atau garam dapur, monosodium glutamat (vetsin), natrium bikarbonat (soda kue),

natrium benzoat (daging kornet).

Pemakaian rokok, alkohol, coklat harus dihentikan. Kafein dan nikotin juga merupakan

stimulan vasoaktif dan dapat menyebabkan terjadinya vasokonstriksi dan penurunan aliran darah

arteri kecil yang memberi nutrisi saraf dari telinga tengah. Dengan menghindari kedua zat

tersebut dapat mengurangi gejala.

Olahraga yang rutin dapat menstimulasi sirkulasi aliran darah sehingga perlu untuk

dianjurkan ke pasien. Pasien juga harus menghindari penggunaan obat-obatan yang bersifat

ototoksik seperti aspirin karena dapat memperberat tinitus.

Selama serangan akut dianjurkan untuk berbaring di tempat yang keras, berusaha untuk

tidak bergerak, pandangan mata difiksasi pada satu objek tidak bergerak, jangan mencoba minum

walaupun ada perasaan mau muntah, setelah vertigo menghilang pasien diminta untuk bangun

secara perlahan karena biasanya setelah serangan akan terjadi kelelahan dan sebaiknya pasien

mencari tempat yang nyaman untuk tidur selama beberapa jam untuk memulihkan

keseimbangan.

b. Farmakologi

27

Untuk penyakit ini diberikan obat-obatan vasodilator perifer, anti histamin,

antikolinergik, steroid dan diuretik untuk mengurangi tekanan pada endolimfe. Obat-obat

antiiskemia dapat pula diberikan sebagai obat alternatif dan neurotonik untuk menguatkan

sarafnya selain itu jika terdapat infeksi virus dapat diberikan antivirus seperti acyclovir.

Tranzquilizer seperti diazepam ( valium ) dapat digunakan pada kasus akut untuk

membantu mengontrol vertigo, namun karena sifat adiktifnya tidak digunakan sebagai

pengobatan jangka panjang. Anti emetik seperti prometazin tidak hanya mengurangi mual dan

muntah tapi juga vertigonya. Diuretik seperti thiazide dapat membantu mengurangi gejala

penyakit Meniere dengan menurunkan tekanan dalam sistem endolimfe. Pasien harus diingatkan

untuk makan makanan yang mengandung kalium seperti pisang, tomat dan jeruk ketika

menggunakan diuretik yang menyebabkan kehilangan kalium.

c. Latihan

Rehabilitasi penting dilakukan sebab dengan melakukan latihan sistem vestibuler ini

sangat menolong. Kadang-kadang gejala vertigo dapat diatasi dengan latihan yang teratur dan

baik. Orang-orang yang karena profesinya menderita vertigo dapat diatasi dengan latihan yang

intensif sehingga gejala yang timbul tidak lagi mengganggu pekerjaan sehari-hari(1,9,12).

Ada beberapa latihan yaitu : Canalit Reposition Treatment (CRT) / Epley manouver dan Brand-

Darroff exercise. Dari beberapa latihan ini kadang memerlukan seseorang untuk membantunya

tapi ada juga yang dapat dikerjakan sendiri.

Dari beberapa latihan, umumnya yang dilakukan pertama adalah CRT jika masih terasa ada sisa

baru dilakukan Brand-Darroff exercise.

28

Latihan CRT / Epley manouver :

Gambar 13. CRT/Epley Manuver(13)

Keterangan Gambar :

Pertama posisi duduk, kepala menoleh ke kiri ( pada gangguan keseimbangan / vertigo telinga

kiri ) (1), kemudian langsung tidur sampai kepala menggantung di pinggir tempat tidur (2),

tunggu jika terasa berputar / vertigo sampai hilang, kemudian putar kepala  ke arah kanan

perlahan sampai muka menghadap ke lantai (3), tunggu sampai hilang rasa vertigo, kemudian

duduk dengan kepala tetap pada posisi menoleh ke kanan dan kemudian ke arah lantai (4),

masing-masing gerakan ditunggu lebih kurang 30 – 60 detik. Dapat dilakukan juga untuk sisi

yang lain berulang kali sampai terasa vertigo hilang.

Latihan Brand-Darroff :

29

Gambar 14. Latihan Brand-Darroff(13)

Keterangan Gambar :

Pertama posisi duduk, arahkan kepala ke kiri, jatuhkan badan ke posisi kanan, kemudian

balik posisi duduk, arahkan kepala ke kanan lalu jatuhkan badan ke sisi kiri, masing-masing

gerakan ditunggu kira-kira 1 menit, dapat dilakukan berulang kali, pertama cukup 1-2 kali kiri

kanan, besoknya makin bertambah. Sebaiknya juga harus diperiksakan terlebih dahulu untuk

memastikan penyebab vertigo / gangguan keseimbangannya(13).

d. Penatalaksanaan bedah

Operasi yang direkomendasikan bila serangan vertigo tidak terkontrol antara lain :

- Dekompresi sakus endolimfatikus

30

Gambar 15. Dekompresi sakus endolimfe(14)

Operasi ini mendekompresikan cairan berlebih di telinga dalam dan menyebabkan

kembali normalnya tekanan terhadap ujung saraf vestibulokokhlearis. Insisi dilakukan di

belakang telinga yang terinfeksi dan air cell mastoid diangkat agar dapat melihat telinga dalam.

Insisi kecil dilakukan pada sakus endolimfatikus untuk mengalirkan cairan ke rongga mastoid.

Secara keseluruhan sekitar 60 % pasien serangan vertigo menjadi terkontrol, 20 % tidak

memperoleh penurunan gejala, 20 % mengalami serangan yang lebih buruk. Fungsi pendengaran

tetap stabil namun jarang yang membaik dan tinitus tetap ada, 2 % mengalami tuli total dan

vertigo tetap ada.

- Labirinektomi

Operasi ini mengangkat kanalis semisirkularis dan saraf vestibulokokhlear. Dilakukan

dengan insisi di telinga belakang dan air cell mastoid diangkat, bila telinga dalam sudah terlihat,

keseluruhan labirin tulang diangkat. Setelah satu atau dua hari pasca operasi, tidak jarang terjadi

vertigo berat. Hal ini dapat diatasi dengan pemberian obat-obatan. Setelah seminggu, pasien

31

mengalami periode ketidakseimbangan tingkat sedang tanpa vertigo, sesudahnya telinga yang

normal mengambil alih seluruh fungsi keseimbangan. Operasi ini menghilangkan fungsi

pendengaran telinga.

- Neurektomi vestibuler

Gambar 14. Neurektomi vestibuler(14)

Bila pasien masih dapat mendengar, neurektomi vestibuler merupakan pilihan untuk

menyembuhkan vertigo dan pendengaran yang tersisa. Dilakukan insisi di belakang telinga dan

air cell mastoid di angkat, dilakukan pembukaan pada fossa duramater dan n.VIII dan dilakukan

pemotongan terhadap saraf keseimbangan. Pemilihan operasi ini mirip dengan labirinektomi.

Namun karena operasi ini melibatkan daerah intrakranial, sehingga harus dilakukan pengawasan

ketat pasca operasi. Operasi ini diindikasikan pada pasien di bawah 60 tahun yang sehat.

Sekitar 5 % mengalami tuli total pada telinga yang terinfeksi, paralisis wajah sementara

dapat terjadi selama beberapa hari hingga bulan, sekitar 85 % vertigo dapat terkontrol.

- Labirinektomi dengan zat kimia

Merupakan operasi dimana menggunakan antibiotik (strepomisin atau gentamisin dosis

kecil) yang dimasukkan ke telinga dalam. Operasi ini bertujuan mengurangi proses

32

penghancuran saraf keseimbangan dan mempertahankan pendengaran yang masih ada. Pada

kasus penyakit Meniere, diberikan streptomisin intramuskular dapat menyembuhkan serangan

vertigo dan pendengaran dapat dipertahankan.

- Endolymphe shunt

Operasi ini masih kontroversi karena banyak peneliti yang menganggap operasi ini

merupakan plasebo.

Ada dua tipe dari operasi ini yaitu :

a. Endolymphe subarakhnoid shunt : dengan menempatkan tuba diantara endolymphe dan

kranium

b. Endolymphe mastoid shunt : dengan menempatkan tuba antara sakus endolimfatikus dan

rongga mastoid(14,15).

IV.8 PROGNOSIS

Penyakit Meniere belum dapat disembuhkan dan bersifat progresif, tapi tidak fatal dan

banyak pilihan terapi untuk mengobati gejalanya. Penyakit ini berbeda untuk tiap pasien.

Beberapa pasien mengalami remisi spontan dalam jangka waktu hari hingga tahun. Pasien lain

mengalami perburukan gejala secara cepat. Namun ada juga pasien yang perkembangan

penyakitnya lambat.

33

Belum ada terapi yang efektif untuk penyakit ini namun berbagai tindakan dapat

dilakukan untuk mencegah terjadinya serangan dan progresivitas penyakit. Sebaiknya pasien

dengan vertigo berat disarankan untuk tidak mengendarai mobil, naik tangga dan berenang(15)

BAB V

KESIMPULAN

Penyakit Meniere disebut juga idiopathic endolymphatic hydrops. Penyakit ini adalah

suatu kelainan telinga dalam dimana terjadi gangguan pendengaran, tinitus, vertigo periodik dan

rasa penuh di telinga.

Penyebab pasti penyakit Meniere belum dikerahui. Penambahan endolimfe diperkirakan

oleh adanya gangguan biokimia cairan endolimfe. Gejala klinis penyakit Meniere disebabkan

34

oleh adanya hidrops endolimfe (peningkatan tekanan endolimfe yang menyebabkan labirin

membranosa berdilatasi) pada kokhlea dan vestibulum. Terdapat trias atau sindroma Meniere,

yaitu vertigo, tinitus dan tuli sarag yang bersifat fluktuatif. Serangan pertama dirasakan sangat

berat disertai dengan mual, muntah dan kelelahan setelah serangan sehingga diperlukan tidur

dalam waktu lama untuk meredakan gejala vertigo.

Diagnosis dipermudah dengan dibakukannya kriteria diagnosis, yaitu trias Meniere dan

menyingkirkan kemungkinan penyebab dari sentral, misalnya tumor N.VIII. Kondisi penyakit

lain dapat menghasilkan gejala yang serupa seperti penyakit Meniere, dengan demikian

kemungkinan penyakit lain harus disingkirkan dalam rangka untuk menegakkan diagnosis yang

akurat. Evaluasi awal didasarkan pada anamnesis yang sangat hati-hati. Pemeriksaan fisik

diperlukan untuk konfirmasi diagnosis. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk

membantu diagnosis adalah Pemeriksaan audiometri, Elektronistagmografi ( ENG),

Elektrokokleografi (ECOG), Brainstem Evoked Response Audiometry ( BERA ), Magnetic

Resonance Imaging ( MRI )

Pasien yang datang dengan keluhan khas penyakit Meniere awalnya hanya diberikan

pengobatan yang bersifat simptomatik, seperti sedatif dan bila perlu diberikan anti emetik.

Pengobatan paling baik adalah sesuai dengan penyebabnya. Pengobatan secara komprehensif

meliputi : diet dan pengaturan gaya hidup yaitu dengan diet rendah garam, tidak mengkonsumsi

rokok, alkohol, kafein, olahraga rutin. Rehabilitasi dan latihan sistem vestibuler. Pengobatan

medika mentosa dengan memberikan obat anti emetik, tranzquilizer dan diuretik.

Penatalaksanaan bedah dilakukan apabila vertigo berat dan tidak terkontrol.

DAFTAR PUSTAKA

1. Hain TC, Yacovino D. Meniere Disease. 2003. Available at : http://www.dizziness-and-

balance.com/disorders/menieres/menieres_english.html. Accessed on July 26, 2010.

2. National Institut on Deafness and Other Communication Disordera. Meniere’s Disease.

Available at : http://www.nidcd.nih.gov/healthinfo/balance/menieresdisease.ht m. Accesed on

July 27, 2010.

35

3. Ellis H. The Special Senses : The Ear. In : Clinical Anatomy, Applied Anatomy for Students

and Junior Doctor. 6th Ed. Massachusetts. Blackwell Publishing. 2006. 384-387.

4. Liston LS, Duvail AJ. Embriologi, Anatomi dan Fisiologi Telinga. Dalam : BOIES Buku

Ajar Penyakit THT Edisi 6. Editor: Effendi H, Santosa K. Jakarta: EGC. 1997.27-38.

5. Soetirto I, Hendamin H, Bashiruddin J. Gangguan Pendengaran. Dalam : Buku Ajar Ilmu

Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi ke-6. Editor: Soepardi EA,

Iskandar N. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. 10-16.

6. Sherwood L. Telinga : Pendengaran dan Keseimbangan. Dalam : Fisiologi Manusia dari Sel

ke Sistem Edisi 2. Jakarta : ECG.2006.176-189.

7. Anderson JH, Levine SC. Sistem Vestibularis. Dalam : BOIES Buku Ajar Penyakit THT

Edisi 6. Editor: Effendi H, Santosa K. Jakarta: EGC. 1997.39-45.

8. Bashiruddin J, Hadjar E, Alviandi W. Gangguan Keseimbangan. Dalam : Buku Ajar Ilmu

Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi ke-6. Editor: Soepardi EA,

Iskandar N. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. 94-101.

9. Hadjar E, Bashiruddin J. Penyakit Meniere. Dalam : Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga

Hidung Tenggorok Kepala Leher. Edisi ke-6. Editor: Soepardi EA, Iskandar N. Jakarta:

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2007. 102-103.

10. Paparella MM. Pathogenesis and Pathophysiology of Meniere Disease. Acta Otolaryngol

(Stockh)2006;(Suppl 485)26.

11. Levine SC. Penyakit Telinga Dalam. Dalam : BOIES Buku Ajar Penyakit THT Edisi 6.

Editor: Effendi H, Santosa K. Jakarta: EGC. 1997.136-137.

12. Rutka JA. Evaluation of vertigo. In: Blitzer A, Pillsbury HC, Jahn AF, Binder WJ, editors.

Office based surgery in otolaryngology. New York: Thieme;1998. p. 71–78.

13. Diza M. Pengobatan Gangguan Keseimbangan ( Vertigo ).2009. Available at :

http://d132a.wordpress.com/2008/12/26/pengobatan-gangguan-keseimbangan-vertigo/.

Accessed on July 29, 2010.

14. Levenson, Mark J. Home of The Surgery Information Centre. Meniere Syndrome. 2009.

Available at : http://www.earsurgery.org/site/pages/conditions/menieres-syndrome.php.

Accessed on July 27, 2010.

15. Becker W, Naumann HH, Pfalfz CR. A Pocket Reference Ear, Nose And Throat Disease .

Second Revised Edition. New York: Thieme; 2004. 100-101.

36

37