BAB IPENDAHULUAN

trauma thorak merupakan penyebab mortalitas yang bermakna

Di negara berkembang Trauma toraks mengambil 10% kasus trauma dan

dapat berhubungan dengan luka pada organ-organ lain yang justru lebih sering

disebabkan oleh luka tumpul sebagai kecelakaan lalu lintas dan di lokasi

konstruksi. Pada kebanyakan kasus, pasien tidak ditangani dengan baik. Bantuan

medis jarang tersedia. Bahkan jika memang tersedia, itupun tidak lebih dari

sekedar pertolong pertama pada kecelakaan. Satu masalah lagi adalah tempat

dimana pasien pertama kali dirujuk tidak diperlengkapi dengan kemampuan untuk

mengatasi perdarahan hebat dan kegagalan napas.1,2

Luka dapat secara luas dibagi atas 2, yaitu yang disebabkan karena trauma

tumpul atau karena trauma tembus. Pada pasien trauma toraks dapat menyebabkan

penurunan kesadaran yang mana disebabkan oleh terganggunya fungsi pernapasan

dan selanjutnya juga dapat disebabkan oleh disfungsi cardiac.1,2

Tujuan dari pengelolaan kasus trauma toraks adalah untuk merestorasi

fungsi jantung paru kembali normal, mengontrol perdarahan, dan mencegah

terjadinya sepsis. Pernyataan ini terdengar sederhana tetapi membutuhkan

beberapa langkah yang harus dilakukan. Sayangnya, beberapa kasus kematian

disebabkan oleh tersumbatnya jalan napas (airway), gangguan fisiologis yang

dapat disebabkan oleh hemotoraks, pneumotoraks, dengan atau tanpa flail chest.

Sekitar 15% pasien membutuhkan intervensi tindakan berupa operasi.

Pengetahuan akan hal-hal yang dibutuhkan untuk mendukung ventilasi pasien

mampu memperlambat waktu yang diperlukan untuk mengantar pasien ke pusat

rujukan yang dituju. Pipa trakeostomi dan ambu bag dapat menyelamatkan

banyak pasien.1,2

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Dan Fisiologi

Thoraks berisi organ-organ vital paru dan jantung. Pernapasan

berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada. dinding thoraks disebelah luar

dilapisi oleh kulit dan otot-otot yang melekatkan gelang bahu pada tubuh. Dinding

thoraks dilapisi oleh pleura parietalis. Dinding thorak di posterior dibentuk oleh

pars thoracica columna vertebralis, di anterior oleh sternum dan cartilagines

costales, lateral oleh costae, superior oleh membrana suprapleuris dan inferior

oleh diafragma yang memisahkan cavitas thoracis dan abdominis.3

Sternum terletak digaris tengah dinding anterior thoraks. Sternum

merupakan tulang pipih dapat dibagi menjadi tiga bagian : manubrium sterni,

corpus sterni, dan processus xiphoideus. Cartilagines costales merupakan batang

kartilago hyaline yang menghubungkan 7 costae bagian atas dengan pinggir

lateral sternum, dan costae VIII, IX, dan X dengan cartilgo tepat diatasnya.

cartilagines costales berperan penting dalam elastisitas dan mobilitas dinding

thoraks.3

Gambar 1. Struktur Tulang Dada

Costae terdapat 12 pasang yang semuanya melekat pada vertebra

thoracicae. 7 pasang costae yang teratas melekat di anterior pada sternum melalui

cartilagines costales. Pasangan costae VII, IX, dan X di anterior melekat satu

2

dengan yang lain dan ke costae VII melalui cartilagines costales dan jinctura

synovialis yang kecil. Pasangan costae XI dan XII tidak mempunyai perlekatan di

depan disebut costae fluctuantes.3

Otot-otot thoraks terdiri dari Mm. Intercostales externi, Mm. Intercostales

interni, Mm. Intercostales intimi berfungsi dalam mengangkat maupun

menurunkan costae pada saat inspirasi maupun ekspirasi. M. Levator costarum,

M. Serratus posterior superior merupakan otot inspirasi. M. Serratus posterior

inferior merupakan otot ekspirasi.3

Diafragma merupakan otot utama respirasi. Bentuknya seperti kubah dan

terdiri dari 2 bagian yaitu bagian tengah dan pinggir. Diafragma melengkung ke

atas membentuk kubah kanan dan kiri. Tinggi kubah kanan mencapai pinggir atas

costa V, dan kubah kiri dapat mencapai pinggir bawah costa V. Fungsi diafragma

yaitu sebagai otot inspirasi, otot peregang perut, otot pengangkat beban berat dan

pompa thoraco-abdominalis.3

Gambar 2. Anatomi Paru Dan Pleura

Pleura adalah membrane aktif serosa dengan jaringan pembuluh darah dan

limfatik. Di sana selalu ada pergerakan cairan, fagositosis debris,menambal

kebocoran udara dan kapiler. Pleura viseralis menutup paru dan sifatnya tidak

sensitive. Pleura berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama pleura

3

parietalis, yang melapisi dinding dalam toraks dan diafragma. Kebalikan dengan

pleura viseralis, pleura parietalis mendapatkan persarafan dari ujung saraf, ketika

terjadi penyakit atau cedera, maka timbul nyeri. Pleura parietalis memiliki ujung

saraf untuk nyeri; hanya bila penyakit-penyakit menyebar ke pleura ini maka akan

timbul. Pleura sedikit melebih tepi paru pada setiap arah dan sepenuhnya terisi

dengan ekspansi paru-paru normal, hanya ruang potensial yang masih ada.1,3

Paru-paru dibentuk oleh jutaan alveolus yang mengembang dan

mengempis tergantung pada pengembangan atau pengempisan dinding dada. Pada

saat kita melakukan gerakan inspirasi maka akan terjadi kontraksi otot-otot

pernapasan yaitu m.interkostalis dan diafragma, hal tersebut menyebabkan rongga

dada membesar dan paru-paru mengembang dan udara pun terhisap masuk dari

luar ke dalam alveolus melalui trakea dan bronkus.1,3

Sebaliknya jika m.interkostalis melemas, dinding dada mengecil kembali

seperti semula dan udara akan terdorong keluar. Sementara itu karena tekanan

intra abdomen, diafragma akan naik ke atas. Ketiga faktor tersebut diatas yaitu

kelenturan dinding dada, kekenyalan jaringan paru, dan tekanan intraabdomen

akan menyebabkan terjadinya proses ekspirasi ketika m.interkostalis dan

diafragma tidak berkontraksi. Sehingga gerakan ekspirasi adalah gerakan pasif.

Jika seseorang mengalami kegagalan pernapasan maka diperlukan bantuan

segera berupa napas buatan yang dapat dilakukan dengan bantuan alat otomatis

seperti ventilator atau dengan cara manual yaitu dengan pemberian bantuan napas

buatan mulut ke mulut. Tekanan udara yang diberikan ke dalam paru-paru dalam

pernapasan buatan harus dapat melebihi kelenturan dari dinding dada, kekenyalan

jaringan paru, dan tekanan intraabdomen.

Bila terdapat lubang di dinding dada atau di pleura viseralis maka hal

tersebut akan menyebabkan udara akan masuk ke cavum pleura dan menyebabkan

terlepasnya hubungan antara pleura parietalis yang meliputi dinding throraks

dengan pleura viseralis yang meliputi jaringan paru sehingga pada saat gerakan

inspirasi dan dinding dada membesar, paru tidak ikut bergerak. Hal ini biasa

didapatkan pada kejadian pneumothoraks dan dapat diatasi dengan dipasang drain

tertutup (WSD) untuk mengeluarkan udara yang ada di dalam cavum pleura.

4

2.2 Definisi

Trauma thorax adalah luka atau cedera yang mengenai rongga thorax yang

dapat menyebabkan kerusakan pada dinding thorax ataupun isi dari cavum thorax

yang disebabkan oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan

keadaan gawat thorax akut.1,2

2.3 Insiden

Cedera thoraks merupakan salah satu penyebab utama kematian. Banyak

penderita meninggal setelah sampai dirumah sakit, dan banyak diantara kematian

ini sebenarnya dapat dicegah dengan meningkatkan kemampuan diagnostik dan

terapi. Kurang dari 10% dari cedera tumpul toraks dan hanya 15-30% dari cedera

tembus thoraks yang membutuhkan tindakan thorakotomi.1,2

2.4 Etiologi

Trauma dada kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang

umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tajam terutama disebabkan oleh

tikaman dan tembakan. Cedera thoraks sering disertai dengan cedera perut,

kepala, dan ekstremitas sehingga merupakan cedera majemuk.1,2

2.5 Patofisiologi

Cedera toraks dapat menyebabkan terjadinya hipoksia, hiperkarbia &

asidosis. Hipoksia jaringan merupakan akibat tidak adekuatnya pengangkutan

oksigen oleh hemoglobin ke jaringan oleh karena hipovolemik akibat perdarahan,

contohnya Kolaps paru pada pneumotoraks, kontusio paru karena gangguan

pertukaran gas pada alveoli paru dan perubahan dalam tekanan intrathoraks terdiri

dari tension pneumothorak dan pneumothorak terbuka.

Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat

perubahan tekanan intrathoraks atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis

metabolik disebabkan oleh hipoperfusi dari jaringan (syok).1

2.6 Klasifikasi

Trauma toraks dapat dibagi dalam dua kelompok besar, yaitu trauma

tumpul atau tembus:1

5

1. Trauma tumpul

Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.

Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blast

injuries.

Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru

Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi

2. Trauma tembus (tajam)

Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab

trauma

Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru

Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi

A. Trauma Tumpul

Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma tembus, kira-

kira lebih dari 90% trauma thoraks. Dua mekanisme yang terjadi pada trauma

tumpul: (1) transfer energi secara direk pada dinding dada dan organ thoraks dan

(2) deselerasi deferensial, yang dialami oleh organ thoraks ketika terjadinya

impak. Benturan yang secara direk yang mengenai dinding torak dapat

menyebabkan luka robek dan kerusakan dari jaringan lunak dan tulang seperti

tulang iga. Cedera thoraks dengan tekanan yang kuat dapat menyebabkan

peningkatan tekanan intratorakal sehingga menyebabkan ruptur dari organ –organ

yang berisi cairan atau gas.1

Mekanisme Trauma Tumpul

Tiga jenis trauma tumpul yang menyebabkan trauma toraks adalah

kompresi, robekan, dan ledakan. Trauma kompresi toraks seperti fraktur iga

terjadi tekanan yang menumpu dada melebihi kekuatan rongga toraks. Area

dinding dada yang paling lemah ditemukan didaerah 60° dari sternum, dimana iga

– iga didaerah tersebut lebih datar dan kurang ditopang. Seringkali kompresi

tulang iga akan mengalami fraktur di dua tempat, satu di daerah 60° dari sternum

dan bagian posterior. Kompresi antero-posterior dapat pula menyebabkan

gangguan costochondral, yang menghasilkan suatu keadaan sterna flail. Robekan

akan menyebabkan cedera jaringan dan vascular. Sebagai respon terhadap

6

percepatan dan perlambatan, jaringan dan pergerakan vascular organ dibatasi oleh

gabungan anatomi dan perkembangannya. Oleh sebab itu, jika kekuatan regang

dari keseluruhan jaringan terlampaui, maka dapat terjadi robekan atau ruptur.

Kemampuan untuk menahan regangan inilah yang bertanggung jawab atas satu-

satunya cedera toraks yang mematikan: transeksi aorta. Karena aorta difiksasi oleh

ligamentum arteriosum dan oleh tulang vertebra di bawahnya, maka penghubung

yang membuat aorta dapat lebih mobile dan statisnya aorta desenden menjadi

lokasi tersering yang mengalami gangguan.1,2

Robekan yang terjadi di dalam parenkim paru dapat berupa laserasi,

hematoma, kontusio, atau pneumatocele. Cedera ledakan paru primer terjadi

ketika tekanan gelombang yang meghantam dinding dada dan menciptakan suatu

perbedaan tekanan antara udara-jaringan sekitarnya. Semakin besarnya perbedaan

tekanan, maka akan semakin besarnya kekuatan tekanan yang akan ditransmisikan

ke paru – paru.1,2

Berat ringannya cedera paru adalah bergantung jarak jauh dekatnya korban

dari sumber ledakan. Ledakan dalam ruang tertutup lebih parah, karena tekanan

gelombang dipantulkan kembali ke pasien, yang malah memperhebat stimulus

aslinya. Karakteristik patologi dari cedera ledakan pada paru adalah suatu

kontosio dengan adema dan perdarahan alveoli. Cedera ledakan sekunder

dihasilkan dari beberapa objek yang berhamburan akibat ledakan hebat, yang

kemudian mengenai pasien. cedera tersier disebabkan oleh individu yang sedang

dipindahkan. Cedera yang berhubungan dengan luka bakar, agen yang terinhalasi,

dan yang berhubungan dengan tergencet bangunan yang kolaps secara sekunder.1

B. Trauma Tembus

Trauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang dikenakan

secara direk yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal. Pisau atau projectile,

misalnya, akan menyebabkan kerusakan jaringan dengan “stretching dan

crushing” dan cedera biasanya menyebabkan batas luka yang sama dengan bahan

yang tembus pada jaringan. Berat ringannya cidera internal yang berlaku

tergantung pada organ yang telah terkena dan seberapa vital organ tersebut.

Derajat cidera tergantung pada mekanisme dari penetrasi dan temasuk,

diantara faktor lain, adalah efisiensi dari energy yang dipindahkan dari obyek ke

7

jaringan tubuh yang terpenetrasi. Faktor –faktor lain yang berpengaruh adalah

karakteristik dari senjata, seperti kecepatan, size dari permukaan impak, serta

densitas dari jaringan tubuh yang terpenetrasi. Pisau biasanya menyebabkan

cidera yang lebih kecil karena ia termasuk proyektil dengan kecepatan rendah.

Luka tusuk yang disebabkan oleh pisau sebatas dengan daerah yang terjadi

penetrasi. Luka disebabkan tusukan pisau biasanya dapat ditoleransi, walaupun

tusukan tersebut pada daerah jantung, biasanya dapat diselamatkan dengan

penanganan medis yang maksimal.1,2,4

Peluru termasuk proyektil dengan kecepatan tinggi, dengan biasanya bisa

mencapai kecepatan lebih dari 1800-2000 kali per detik. Proyektil dengan

kecepatan yang tinggi dapat menyebabkan dapat menyebabkan berat cidera yang

sama denganseperti penetrasi pisau, namun tidak seperti pisau, cidera yang

disebabkan oleh penetrasi peluru dapat merusakkan struktur yang berdekatan

dengan laluan peluru. Ini karena disebabkan oleh terbentuknya kavitas jaringan

dan dengan menghasilkan gelombang syok jaringan yang bisa bertambah luas.

Tempat keluar peluru mempunya diameter 20-30 kali dari diameter peluru.1,2,4

C. Mekanisme Trauma

Akselerasi

Kerusakan yang terjadi merupakan akibat langsung dari penyebab trauma.

Gaya perusak berbanding lurus dengan massa dan percepatan (akselerasi);

sesuai dengan hukum Newton II (Kerusakan yang terjadi juga bergantung

pada luas jaringan tubuh yang menerima gaya perusak dari trauma tersebut).

Pada luka tembak perlu diperhatikan jenis senjata dan jarak tembak;

penggunaan senjata dengan kecepatan tinggi seperti senjata militer high

velocity (>3000 ft/sec) pada jarak dekat akan mengakibatkan kerusakan dan

peronggaan yang jauh lebih luas dibandingkan besar lubang masuk peluru.5

Deselerasi

Kerusakan yang terjadi akibat mekanisme deselerasi dari jaringan. Biasanya

terjadi pada tubuh yang bergerak dan tiba-tiba terhenti akibat trauma.

Kerusakan terjadi oleh karena pada saat trauma, organ-organ dalam yang

8

mobile (seperti bronkhus, sebagian aorta, organ visera, dsb) masih bergerak

dan gaya yang merusak terjadi akibat tumbukan pada dinding thoraks/rongga

tubuh lain atau oleh karena tarikan dari jaringan pengikat organ tersebut.5

Torsio dan rotasi

Gaya torsio dan rotasio yang terjadi umumnya diakibatkan oleh adanya

deselerasi organ-organ dalam yang sebagian strukturnya memiliki jaringan

pengikat/fiksasi, seperti Isthmus aorta, bronkus utama, diafragma atau atrium.

Akibat adanya deselerasi yang tiba-tiba, organ-organ tersebut dapat terpilin

atau terputar dengan jaringan fiksasi sebagai titik tumpu atau poros-nya.5

Blast injury

Kerusakan jaringan pada blast injury terjadi tanpa adanya kontak langsung

dengan penyebab trauma. Seperti pada ledakan bom.

Gaya merusak diterima oleh tubuh melalui penghantaran gelombang energi.

Faktor lain yang mempengaruhi :5

a. Sifat jaringan tubuh

Jenis jaringan tubuh bukan merupakan mekanisme dari perlukaan, akan tetapi

sangat menentukan pada akibat yang diterima tubuh akibat trauma. Seperti

adanya fraktur iga pada bayi menunjukkan trauma yang relatif berat dibanding

bila ditemukan fraktur pada orang dewasa. Atau tusukan pisau sedalam 5 cm

akan membawa akibat berbeda pada orang gemuk atau orang kurus, berbeda

pada wanita yang memiliki payudara dibanding pria, dsb.

b. Lokasi

Lokasi tubuh tempat trauma sangat menentukan jenis organ yang menderita

kerusakan, terutama pada trauma tembus. Seperti luka tembus pada daerah

pre-kordial.

c. Arah trauma

Arah gaya trauma atau lintasan trauma dalam tubuh juga sangat mentukan

dalam memperkirakan kerusakan organ atau jaringan yang terjadi.

9

Perlu diingat adanya efek “ricochet” atau pantulan dari penyebab trauma pada

tubuh manusia. Seperti misalnya : trauma yang terjadi akibat pantulan peluru

dapat memiliki arah (lintasan peluru) yang berbeda dari sumber peluru

sehingga kerusakan atau organ apa yang terkena sulit diperkirakan.

2.7 Kondisi Yang Berbahaya

Berikut adalah keadaan atau kelainan akibat trauma toraks yang berbahaya

dan mematikan bila tidak dikenali dan di-tatalaksana dengan segera:2

1. Obstruksi jalan napas

Tanda: dispnoe, wheezing, batuk darah

PF:stridor, sianosis, hilangnya bunyi nafas

Ro toraks: non-spesifik, hilangnya air-bronchogram, atelektasis

2. Tension pneumotoraks

Tanda : dispnoe, hilangnya bunyi napas, sianosis, asimetri toraks,

mediastinal shift

Ro toraks (hanya bila pasien stabil) : pneumotoraks, mediastinal shift

3. Perdarahan masif intra-toraks (hemotoraks masif)

Tanda: dispnoe, penampakan syok, hilang bunyi napas, perkusi pekak,

hipotensif

Ro toraks: opasifikasi hemitoraks atau efusi pleura

4. Tamponade

Tanda: dispnoe, Trias Beck (hipotensi, distensi vena, suara jantung

menjauh), CVP > 15

Ro toraks: pembesaran bayangan jantung, gambaran jantung membulat

5. Ruptur aorta

Tanda: tidak spesifik, syok

Ro toraks: pelebaran mediastinum, penyempitan trakhea, efusi pleura

6. Ruptur trakheobronhial

Tanda: Dispnoe, batuk darah

Ro toraks: tidak spesifik, dapat pneumotoraks, hilangnya air-bronchograms

7. Ruptur diafragma disertai herniasi visera

Tanda: respiratory distress yang progresif, suara usus terdengar di toraks

10

Ro toraks : gastric air bubble di toraks, fraktur iga-iga terbawah, mediastinal

shift

8. Flail chest berat dengan kontusio paru

Tanda: dispnoe, syok, asimetris toraks, sianosis

Ro toraks: fraktur iga multipel, kontusio paru, pneumotoraks, effusi pleura

9. Perforasi esofagus

Tanda: Nyeri, disfagia, demam, pembengkakan daerah servikal

Rongent toraks: udara dalam mediastinum, pelebaran retrotracheal-space,

pelebaran mediastinum, efusi pleura, pneumotoraks 

2.8 Penatalaksanaan Trauma Thorax

Prinsip :1,2

Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara

umum (primary survey - secondary survey)

Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah: anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis dan terapi secara konsekutif

(berturutan)

11

Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya bisa dilakukan bila pasien stabil),

adalah : portable x-ray, portable blood examination, portable bronchoscope.

Tidak dibenarkan melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari

ruang emergency.

Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama

untuk menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan

penyelamatan nyawa.

Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan

atau setelah melakukan prosedur penanganan trauma.

Penanganan pasien trauma toraks sebaiknya dilakukan oleh Tim yang telah

memiliki sertifikasi pelatihan ATLS (Advance Trauma Life Support).

Oleh karena langkah-langkah awal dalam primary survey (airway, breathing,

circulation) merupakan bidang keahlian spesialistik Ilmu Bedah Toraks

Kardiovaskular, sebaiknya setiap RS yang memiliki trauma unit/center

memiliki konsultan bedah toraks kardiovaskular.

1. Primary Survey

Airway

Assessment :

Perhatikan patensi airway

Dengar suara napas

Perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada

Management :

Inspeksi orofaring secara cepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw

thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas

Re-posisi kepala, pasang collar-neck

Lakukan cricothyroidotomy atau traheostomi atau intubasi (oral / nasal)

  Breathing

Assesment

Periksa frekwensi napas

12

Perhatikan gerakan respirasi

Palpasi toraks

Auskultasi dan dengarkan bunyi napas

Management:

Lakukan bantuan ventilasi bila perlu

Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open

pneumotoraks, hemotoraks, flail chest

Circulation

Assesment

Periksa frekwensi denyut jantung dan denyut nadi

Periksa tekanan darah

Pemeriksaan pulse oxymetri

Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis)

Management

Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines

Torakotomi emergency bila diperlukan

Operasi Eksplorasi vaskular emergency

2.9 PENYULIT

A. Trauma Pada Dinding Dada1,2

Fraktur Iga

Fraktur pada iga (costae) merupakan kelainan tersering yang diakibatkan

trauma tumpul pada dinding dada. Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan

fraktur iga, oleh karena luas permukaan trauma yang sempit, sehingga gaya

trauma dapat melalui sela iga. Fraktur iga terutama pada iga IV-X (mayoritas

terkena). Perlu diperiksa adanya kerusakan pada organ-organ intra-toraks dan

intra abdomen.

Kecurigaan adanya kerusakan organ intra abdomen (hepar atau spleen)

bila terdapat fraktur pada iga VIII-XII. Kecurigaan adanya trauma traktus

neurovaskular utama ekstremitas atas dan kepala (pleksus brakhialis, a/v

subklavia, dsb.), bila terdapat fraktur pada iga I-III atau fraktur klavikula.

Penatalaksanaan

13

1. Fraktur 1-2 iga tanpa adanya penyulit/kelainan lain : konservatif (analgetika)

2. Fraktur >2 iga : waspadai kelainan lain (edema paru, hematotoraks,

pneumotoraks)

3. Penatalaksanaan pada fraktur iga multipel tanpa penyulit pneumotoraks,

hematotoraks, atau kerusakan organ intratoraks lain, adalah:

Analgetik yang adekuat (oral/ iv / intercostal block)

Bronchial toilet

Cek Lab berkala : Hb, Ht, Leko, Tromb, dan analisa gas darah

Cek Foto Ro berkala

Penatalaksanaan fraktur iga multipel yang disertai penyulit lain (seperti:

pneumotoraks, hematotoraks dsb.), ditujukan untuk mengatasi kelainan yang

mengancam jiwa secara langsung, diikuti oleh penanganan pasca operasi/tindakan

yang adekuat (analgetika, bronchial toilet, cek lab dan ro berkala), sehingga dapat

menghindari morbiditas/komplikasi.

Komplikasi tersering adalah timbulnya atelektasis dan pneumonia, yang

umumnya akibat manajemen analgetik yang tidak adekuat.

  Fraktur Klavikula

Cukup sering ditemukan (isolated, atau disertai trauma toraks, atau disertai

trauma pada sendi bahu ).

Lokasi fraktur klavikula umumnya pada bagian tengah (1/3 tengah)

Deformitas, nyeri pada lokasi taruma.

Foto Rontgen tampak fraktur klavikula

Penatalaksanaan

1. Konservatif : "Verband figure of eight" sekitar sendi bahu. Pemberian

analgetika.

2. Operatif : fiksasi internal

Komplikasi : timbulnya malunion fracture dapat mengakibatkan penekanan

pleksus brakhialis dan pembuluh darah subklavia.

  Fraktur Sternum

Insidens pada trauma toraks cukup jarang, umumnya terjadi pada pengendara

sepeda motor yang mengalami kecelakaan.

14

Biasanya diakibatkan trauma langsung dengan gaya trauma yang cukup besar

Lokasi fraktur biasanya pada bagian tengah atas sternum

Sering disertai fraktur Iga.

Adanya fraktur sternum dapat disertai beberapa kelainan yang serius, seperti:

kontusio/laserasi jantung, perlukaan bronkhus atau aorta.

Tanda dan gejala: nyeri terutama di area sternum, krepitasi

Pemeriksaan

Seringkali pada pemeriksaan Ro toraks lateral ditemukan garis fraktur, atau

gambaran sternum yang tumpang tindih.

Pemeriksaan EKG : 61% kasus memperlihatkan adanya perubahan EKG

(tanda trauma jantung).

Penatalaksanaan

1. Untuk fraktur tanpa dislokasi fragmen fraktur dilakukan pemberian analgetika

dan observasi tanda2 adanya laserasi atau kontusio jantung

2. Untuk fraktur dengan dislokasi atau fraktur fragmented dilakukan tindakan

operatif untuk stabilisasi dengan menggunakan sternal wire, sekaligus

eksplorasi adanya perlukaan pada organ atau struktur di mediastinum.

  Dislokasi Sendi Sternoklavikula

Kasus jarang

Dislokasi anterior : nyeri, nyeri tekan, terlihat "bongkol klavikula" (sendi

sternoklavikula) menonjol kedepan

Posterior : sendi tertekan kedalam

Pengobatan : reposisi

  Flail Chest1,2

Flail chest adalah area thoraks yang “melayang” (flail) oleh sebab adanya

fraktur iga multipel berturutan ≥ 3 iga , dan memiliki garis fraktur ≥ 2 (segmented)

pada tiap iganya dapat tanpa atau dengan fraktur sternum. Akibatnya adalah:

terbentuk area “flail” segmen yang mengambang akan bergerak paradoksal

(kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan dinding dada.

15

Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada

ekspirasi, sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki paru kontralateral dan

banyak udara ini akan masuk pada paru ipsilateral selama fase ekspirasi, keadaan

ini disebut dengan respirasi pendelluft. Fraktur pada daerah iga manapun dapat

menimbulkan flail chest.

Dinding dada mengambang (flail chest) ini sering disertai dengan

hemothoraks, pneumothoraks, hemoperikardium maupun hematoma paru yang

akan memperberat keadaan penderita. Komplikasi yang dapat ditimbul yaitu

insufisiensi respirasi dan jika korban trauma masuk rumah sakit, atelectasis dan

berikut pneumonia dapat berkembang.

Karakteristik :

Gerakan "paradoksal" dari (segmen) dinding dada saat inspirasi/ekspirasi;

tidak terlihat pada pasien dalam ventilator

Menunjukkan trauma hebat

Biasanya selalu disertai trauma pada organ lain (kepala, abdomen,

ekstremitas)

Komplikasi utama adalah gagal napas, sebagai akibat adanya ineffective

air movement, yang seringkali diperberat oleh edema/kontusio paru, dan nyeri.

Pada pasien dengan flail chest tidak dibenarkan melakukan tindakan fiksasi pada

daerah flail secara eksterna, seperti melakukan splint/bandage yang melingkari

dada, oleh karena akan mengurangi gerakan mekanik pernapasan secara

keseluruhan.

Penatalaksanaan

sebaiknya pasien dirawat intensif bila ada indikasi atau tanda-tanda kegagalan

pernapasan atau karena ancaman gagal napas yang biasanya dibuktikan

melalui pemeriksaan AGD berkala dan takipneu

pain control

stabilisasi area flail chest (memasukkan ke ventilator, fiksasi internal melalui

operasi)

16

bronchial toilet

fisioterapi agresif

tindakan bronkoskopi untuk bronchial toilet

Indikasi Operasi (stabilisasi) pada flail chest:

1. Bersamaan dengan Torakotomi karena sebab lain (cth: hematotoraks masif,

dsb)

2. Gagal/sulit weaning ventilator

3. Menghindari prolong ICU stay (indikasi relatif)

4. Menghindari prolong hospital stay (indikasi relatif)

5. Menghindari cacat permanen

Tindakan operasi adalah dengan fiksasi fraktur iga sehingga tidak

didapatkan lagi area "flail"

 

B. Trauma Pada Pleura Dan Paru1,2

 Pneumothorax

Adalah kelainan pada rongga pleura ditandai dengan adanya udara yang

terperangkap dalam rongga pleura maka akan menyebabkan peningkatan tekanan

negatif intrapleura sehingga mengganggu proses pengembangan paru. Merupakan

salah satu dari trauma tumpul yang sering terjadi akibat adanya penetrasi fraktur

iga pada parenkim paru dan laserasi paru. Pneumothoraks bisa juga terjadi akibat

decelerasi atau barotrauma pada paru yang tanpa disertai adanya fraktur iga.

Pasien akan melaporkan adanya nyeri atau dispnea dan nyeri pada daerah fraktur.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan melemahnya suara pernapasan. pneumothoraks

terbagi atas tiga yaitu: simple, open, dan tension pneumothorax.

17

Simple Pneumothorax1,2

Adalah pneumotoraks yang tidak disertai peningkatan tekanan intra toraks

yang progresif.

Ciri:

Paru pada sisi yang terkena akan kolaps (parsial atau total)

Tidak ada mediastinal shift

PF: bunyi napas ↓ , hyperresonance (perkusi), pengembangan dada ↓

Penatalaksanaan: WSD

Tension Pneumothorax1,2

Adalah pneumotoraks yang disertai peningkatan tekanan intra toraks yang

semakin lama semakin bertambah (progresif). Pada pneumotoraks tension

ditemukan mekanisme ventil (udara dapat masuk dengan mudah, tetapi tidak

dapat keluar).

18

Ciri:

Terjadi peningkatan intra toraks yang progresif, sehingga terjadi : kolaps total

paru, mediastinal shift (pendorongan mediastinum ke kontralateral), deviasi

trakhea menyebabkan venous return menurun terjadi hipotensi & respiratory

distress berat.

Tanda dan gejala klinis: sesak yang bertambah berat dengan cepat, takipneu,

hipotensi, JVP ↑, asimetris statis & dinamis

Merupakan keadaan life-threatening sehingga tidak perlu Rongent

Penatalaksanaan:

1. Dekompresi segera: large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-

klavikula)

2. WSD

19

  Open Pneumothorax1,2

Terjadi karena luka terbuka yang cukup besar pada dada sehingga udara

dapat keluar dan masuk rongga intra toraks dengan mudah. Tekanan intra toraks

akan sama dengan tekanan udara luar. Dikenal juga sebagai sucking-wound.

Terjadi kolaps total paru.

Penatalaksanaan:

1. Luka tidak boleh ditutup rapat (dapat menciptakan mekanisme ventil)

2. Pasang WSD dahulu baru tutup luka

3. Singkirkan adanya perlukaan/laserasi pada paru-paru atau organ intra toraks

lain.

4. Umumnya disertai dengan perdarahan (hematotoraks)

Hematothorax1,2

Adalah Terakumulasinya darah pada rongga toraks akibat trauma tumpul atau

tembus pada dada.

Sumber perdarahan umumnya berasal dari A. interkostalis atau A. mamaria

interna. Perlu diingat bahwa rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter

cairan, sehingga pasien hematotoraks dapat syok berat (kegagalan sirkulasi)

tanpa terlihat adanya perdarahan yang nyata, oleh karena perdarahan masif

yang terjadi terkumpul di dalam rongga toraks.

Penampakan klinis yang ditemukan sesuai dengan besarnya perdarahan atau

jumlah darah yang terakumulasi. Perhatikan adanya tanda dan gejala

instabilitas hemodinamik dan depresi pernapasan

20

Gambar 3. Hemotoraks kanan

tampak adanya gambaran radioopak

Pemeriksaan

Ro toraks (yang boleh dilakukan bila keadaan pasien stabil)

Terlihat bayangan difus radio-opak pada seluruh lapangan paru

Bayangan air-fluid level hanya pada hematopneumotoraks

Indikasi Operasi :

Adanya perdarahan masif (setelah pemasangan WSD):

Ditemukan jumlah darah inisial > 750 cc, pada pemasangan WSD < 4 jam

setelah kejadian trauma.

Perdarahan 3-5 cc/kgBB/jam dalam 3 jam berturut-turut

Perdarahan 5-8 cc/kgBB/jam dalam 2 jam berturut-turut

Perdarahan > 8cc/kgBB/jam dalam 1 jam

Bila berat badan dianggap sebagai 60 kg, maka indikasi operasi, bila produksi

WSD:

≥ 200 cc/jam dalam 3 jam berturut-turut

≥ 300 cc/jam dalam 2 jam berturut-turut

≥ 500 cc dalam ≤ 1 jam

Penatalaksanaan

Tujuan:

Evakuasi darah dan pengembangan paru secepatnya.

Penanganan hemodinamik segera untuk menghindari kegagalan sirkulasi.

 Tindakan Bedah : WSD (pada 90% kasus) atau operasi torakotomi cito

(eksplorasi) untuk menghentikan perdarahan

Water Sealed Drainage1,2,4

Fungsi WSD sebagai alat:

1. Diagnostik

21

2. Terapeutik        

3. Follow-up

Tujuan:

1. Evakuasi darah/udara

2. Pengembangan paru maksimal

3. Monitoring

Indikasi pemasangan:

Pneumotoraks

Hematotoraks

Empiema

Effusi pleura lainnya

Pasca operasi toraks

Monitoring perdarahan, kebocoran paru atau bronkhus, dsb.

Tindakan :

Lokasi di antara garis aksilaris anterior dan posterior pada sela iga V atau VI.

Pemasangan dengan teknik digital tanpa penggunaan trokard.

Indikasi pencabutan WSD :

1. Tercapai kondisi: produksi < 50 cc/hari selama 3 hari berturut-turut, dan

undulasi negatif atau minimal, dan pengembangan paru maksimal.

2. Fungsi WSD tidak efektif lagi (misal: adanya sumbatan, clot pada selang,

dsb.)

22

Gambar : Jenis-Jenis WSD

Kontusio Paru1,2

Terjadi pada kecelakaan lalu lintas dengan kecepatan tinggi, jatuh dari tempat

yang tinggi dan luka tembakdengan peluru cepat (high velocity) maupun

setelah trauma tumpul thoraks.

23

Dapat pula terjadi pada trauma tajam dengan mekanisme perdarahan dan

edema parenkim. Penyulit ini sering terjadi pada trauma dada dan potensial

menyebabkan kematian.

Tanda dan gejalanya adalah sesak nafas/dyspnea, hipoksemia, takikardi, suara

nafas berkurang atau tidak terdengar pada sisi kontusio, patah tulang iga,

sianosis.

Patofisiologi : kontusio/cedera jaringan menyebabkan terjadinya edema dan

reaksi inflamasi, lung compliance menurun, ventilation-perfusion mismatch

sehingga terjadi hypoxia & work of breathing meningkat

Diagnosis : rongent toraks dan pemeriksaan laboratroium (PaO2 menurun)

Manifestasi klinis dapat timbul atau memburuk dalam 24-72 jam setelah

trauma.

Penatalaksanaan

Tujuan:

Mempertahankan oksigenasi

Mencegah/mengurangi edema

Tindakan : bronchial toilet, batasi pemberian cairan (iso/hipotonik), O2, pain

control, diuretika, bila perlu ventilator dengan tekanan positif (PEEP > 5)

  Laserasi Paru1,2

Adalah Robekan pada parenkim paru akibat trauma tajam atau trauma

tumpul keras yang disertai fraktur iga, sehingga dapat menimbulkan hemothoraks

dan pneumothoraks. Mekanisme terjadinya pneumothoraks oleh karena

meningkatnya tekanan intraalveolar yang disebabkan adanya tubrukan yang kuat

pada thoraks dan robekan pada percabangan trakeobronchial atau esophagus.

Perdarahan dari laserasi paru dapat berhenti, menetap, atau berulang.

Manifestasi klinik umumnya adalah : hemato + pneumotoraks

Penatalaksanaan umum : WSD

Indikasi operasi :

Hematotoraks masif (lihat hematotoraks)

Adanya contiuous buble pada WSD yang menunjukkan adanya robekan paru

Distress pernapasan berat yang dicurigai karena robekan luas 

24

C. Ruptur Diafragma1,2

Biasanya disebabkan oleh trauma tumpul pada daerah toraks inferior atau

abdomen atas.

Trauma tumpul di daerah toraks inferior akan mengakibatkan peningkatan

tekanan intra abdominal mendadak yang diteruskan ke diafragma. Ruptur

terjadi bila diafragma tidak dapat menahan tekanan tersebut.

Dapat pula terjadi ruptur diafragma akibat trauma tembus pada daerah toraks

inferior. Pada keadaan ini trauma tembus juga akan melukai organ-organ lain

(intratoraks atau intraabdominal).

Ruptur umumnya terjadi di "puncak" kubah diafragma (sentral) ataupun dapat

kita curigai bila terdapat luka tusuk dada yang didapatkan pada: dibawah ICS

4 anterior, didaerahh ICS 6 lateral, didaerah ICS 8 posterior.

Kejadian ruptur diafragma sebelah kiri lebih sering daripada diafragma kanan

Akan terjadi herniasi organ viseral abdomen ke toraks

Kematian dapat terjadi dengan cepat setelah terjadinya trauma oleh karena

shock dan perdarahan pada cavum pleura kiri.

Dapat terjadi ruptur ke intra perikardial

Diagnostik:

Riwayat trauma tumpul toraks inferior atau abdomen

Tanda dan gejala klinis (sesak/respiratory distress), mual-muntah, tanda

abdomen akut)

Ro toraks dengan NGT terpasang (pendorongan mediastinum kontralateral,

terlihat adanya organ viseral di toraks)

CT scan toraks

Penatalaksanaan:

Torakotomi eksplorasi (dapat diikuti dengan laparotomi)

D. Ruptur Trakea Dan Bronkus1,2

Dapat disebabkan oleh trauma tajam maupun trauma tumpul dimana angka

kematian akibat penyulit ini adalah 50%. Pada trauma tumpul ruptur terjadi pada

saat glottis tertutup dan terdapat peningkatan hebat dan mendadak dari tekanan

saluran trakeobronkial yang melewati batas elastisitas saluran trakeobronkial ini.

25

Kemungkinan kejadian ruptur bronkus utama meningkat pada trauma tumpul

thoraks yang disertai dengan fraktur iga 1 sampai 3, lokasi tersering adalah pada

daerah karina dan percabangan bronkus. Pneumothoraks, pneumomediatinum,

emfisema subkutan dan hemoptisis, sesak nafas,dan sianosis dapat merupakan

gejala dari ruptur ini. 

E. Trauma Esofagus1,2

Penyebab umumnya disebabkan oleh trauma tajam atau tembus.

pemeriksaan rongent toraks: Terlihat gambaran pneumomediastinum atau efusi

pleura

Diagnostik: Esofagografi

Tindakan: Torakotomi eksplorasi    

F. Trauma Jantung1,2

Tamponade jantung terdapat pada 20% penderita dengan trauma thoraks

yang berat, trauma tajam yang mengenai jantung akan menyebabkan tamponade

jantung dengan gejala trias Beck yaitu distensi vena leher, hipotensi dan

menurunnya suara jantung. Kontusio miokardium tanpa disertai ruptur dapat

menjadi penyebab tamponade jantung.

Kecurigaan trauma jantung :

Trauma tumpul di daerah anterior

Fraktur pada sternum

Trauma tembus/tajam pada area prekordial (parasternal kanan, sela iga II kiri,

grs mid-klavikula kiri, arkus kosta kiri)

Diagnostik

Trauma tumpul : EKG, pemeriksaan enzim jantung (CK-CKMB / Troponin T)

Foto toraks : pembesaran mediastinum, gambaran double contour pada

mediastinum menunjukkan kecurigaan efusi perikardium

Echocardiography untuk memastikan adanya effusi atau tamponade

Penatalaksanaan

26

1. Adanya luka tembus pada area prekordial merupakan indikasi dilakukannya

torakotomi eksplorasi emergency

2. Adanya tamponade dengan riwayat trauma toraks merupakan indikasi

dilakukannya torakotomi eksplorasi.

3. Adanya kecurigaan trauma jantung mengharuskan perawatan dengan

observasi ketat untuk mengetahui adanya tamponade

Komplikasi

Salah satu komplikasi adanya kontusio jantung adalah terbentuknya aneurisma

ventrikel beberapa bulan/tahun pasca trauma.

G. Ruptur Aorta

Sering menyebabkan kematian penderitanya, dan lokasi ruptur tersering

adalah di bagian proksimal arteri subklavia kiri dekat ligamentum arteriosum.

Hanya kira-kira 15% dari penderita trauma thoraks dengan ruptur aorta ini dapat

mencapai rumah sakit untuk mendapatkan pertolongan. Kecurigaan adanya ruptur

aorta dari foto thoraks bila didapatkan mediastinum yang melebar, fraktur iga 1

dan 2, trakea terdorong ke kanan, gambaran aorta kabur, penekanan bronkus

utama kiri.1,2

27

DAFTAR PUSTAKA

1. American College Of Surgeons. Advanced Trauma Life Support For Doctors

edisi 7. Chicago. 2004

2. De jong, W. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Jakarta. EGC. 2002.

3. Snell. S.R, Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 6. Jakarta.

EGC. 2006

4. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah.

Jakarta.

5. Zanawi, S., trauma thoraks. Karawang. 2013

28