BAB I

PENDAHULUAN

Uvea adalah organ yang terdiri dari beberapa kompartemen mata yang

berperan besar dalam vaskularisasi bola mata. Terdiri atas iris, badan silier dan

koroid. Uveitis didefinisikan sebagai inflamasi yang terjadi pada uvea. Meskipun

demikian sekarang istilah uveitis digunakan untuk menggambarkan berbagai

bentuk inflamasi intraokular yang tidak hanya pada uvea tetapi juga struktur yang

ada didekatnya, baik karena proses infeksi, trauma, neoplasma, maupun

autoimun.1)

Secara anatomis uvea merupakan lapisan vaskular tengah mata dan

dilindungi oleh kornea dan sklera, juga merupakan lapisan yang memasok darah

ke retina. Perdarahan uvea dibagi antara bagian anterior yang diperdarahi oleh 2

buah arteri siliar posterior longus yang masuk menembus sklera ditemporal dan

nasal dekat tempat masuk saraf optik dan 7 buah arteri siliar anterior yang terdapat

2 pada setiap otot superior, medial, inferior serta pada otot rektus lateral. Arteri

siliar anterior posterior ini bergabung menjadi satu membentuk arteri sirkulari

mayor pada badan siliar. Uvea posterior mendapat perdarahan dari 15 – 20 arteri

siliar posterior brevis yang menembus sklera disekitar tempat masuk saraf optik. 2)

Organ penglihatan manusia terdiri atas banyak elemen yang saling

bersinergi untuk menjalankan fungsinya dengan baik.Salah satu organ yang

berperan penting dalam melaksanakan fisiologis dari penglihatan ini adalah suatu

lapisan vaskular pada mata yang dilindungi oleh kornea dan sklera disebut

uvea1.Uveitis adalah peradangan (-itis) pada uvea yang terdiri dari iris, badan

siliar, dan koroid2.Beberapa penelitian terhadap uveitis telah dilakukan di

beberapa negara dengan tujuan untuk menentukan insiden dan penyebab tersering

kasus uveitis di negara tersebut. Seperti halnya di northern California incidence

rate kasus uveitis adalah 52.4 / 100,000 orang-tahun. Angka ini tiga kali lebih

tinggi dibandingkan incidence rate yang didapat dari penelitian di United State.

Tidak hanya itu, incidence dan prevalensi terendah ada pada kelompok umur

1

pediatri dan tertinggi pada kelompok umur > 65 tahun. Secara keseluruhan, data

menunjukkan bahwa penyebab idiopatik sering ditemukan pada anterior uveitis

sedangkan penyebab infeksi lebih sering pada posterior uveitis3.

Uveitis adalah penyakit yang dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa

hal, seperti anatomi yang terlibat, perjalanan klinis, etiologi dan histopatologi.

Walaupun penyebab uveitis seringkali idiopatik, genetik, trauma, atau mekanisme

infeksi4.Uvea merupakan lapisan vaskular mata yang tersusun atas banyak

pembuluh darah yang dapat memberikan nutrisi kepada mata.Adanya peradangan

pada area ini dapat mempengaruhi elemen mata yang lain seperti kornea, retina,

sklera, dan beberapa elemen mata penting lainnya. Sehingga kadang gejala yang

dikeluhkan pasien mirip dengan penyakit mata yang lain. Adapun gejala yang

sering dikeluhkan pasien uveitis secara umum yaitu mata merah (hiperemis

konjungtiva), mata nyeri, fotofobia, pandangan mata menurun, kabur, dan

epifora4.

Belum pernah dilaporkan adanya kematian karena kasus uveitis. Namun,

penyakit ini dapat menimbulkan komplikasi yang cukup serius. Komplikasi yang

mungkin terjadi adalah katarak, glaukoma, CME (Cystoid Macular Edema) ,

hypotony, calcific band shaped keratopathy, vitreous opacification and vitritis,

retinal detachment, retinal and koroidal neovascularization3. Penatalaksanaan

uveitis tergantung pada penyebabnya. Biasanya disertakan kortikosteroid topikal

atau sistemik dengan obat-obatan sikloplegik-midriatik dan/atau imunosupresan

non kortikosteroid. Jika penyebabnya adalah infeksi diperlukan terapi antibiotik.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Fisiologi

Uvea adalah lapis vaskuler di dalam bola mata yang terdiri atas iris,

badan siliar, dan koroid. Perdarahan uvea dibedakan antara bagian

anterior dan posterior. Bagian anterior uvea diperdarahi oleh dua buah

arteri siliar posterior longus yang masuk menembus sclera di temporal

dan nasal dekat tempat masuk saraf optik dan tujuh buah arteri siliar

anterior yang terdapat dua pada setiap otot superior, medial, dan inferior,

serta satu pada otot rektus lateral. Sedangkan bagian posterior uvea

mendapat perdarahan dari lima belas hingga dua puluh buah arteri siliar

posterior brevis yang menembus sklera di sekitar tempat masuk saraf

optik. Persarafan uvea didapatkan dari ganglion siliar yang menerima

tiga akar saraf di bagian posterior. Akar saraf pertama adalah saraf

sensoris yang mengandung serabut sensoris untuk kornea, iris, dan badan

siliar. Akar saraf kedua adalah saraf simpatis yang mempersarafi

pembuluh darah uvea dan untuk dilatasi pupil. Akar saraf yang ketiga

adalah akar saraf motor yang akan memberikan saraf parasimpatis untuk

mengecilkan pupil2.

3

Gambar 1. Struktur mata manusia

a. Iris

Iris adalah bagian paling anterior uvea, merupakan lanjutan dari badan

siliar ke anterior yang membagi bola mata menjadi 2 segmen, yaitu segmen

anterior dan segmen posterior, ditengah-tengahnya berlubang yang disebut

pupil. Sehingga membagi bilik mata depan (camera oculi anterior) dan bilik

mata posterior (camera oculi posterior)5. Iris berfungsi untuk mengatur secara

otomatis masuknya sinar ke dalam bola mata. Hal ini menjadi indikator untuk

fungsi simpatis (midriasis) dan parasimpatis (miosis) pupil.2 Iris terdiri dari

stroma, pembuluh darah, saraf, lapisan berpigmen anterior dan posterior, otot

dilator dan otot sphincter. Otot sphincter iris mendapat persarafan dari saraf

parasimpatis yang berasal dari nucleus CN. III. Otot sphincter ini memberikan

respon farmakologis terhadap stimulasi muskarinik.3

Secara histologis terdiri atas stroma diantaranya terdapat lekukan-

lekukan di permukaan anterior yang berjalan radier dinamakan kripta. Di

4

dalam stroma terdapat sel-sel pigmen bercabang, banyak pembuluh darah dan

saraf.Didalam iris terdapat otot spingter pupil (M.Sphincter pupillae) yang

berjalan sirkuler, letaknya didalam stroma dekat pupil dan dipersarafi oleh

saraf parasimpatis, N III. Selain itu juga terdapat otot dilatator pupil (M.

Dilatator papillae) yang berjalan radier dari akar iris ke pupil, letaknya di

bagian posterior stroma dan dipersarafi oleh saraf simpatis.Vaskularisasi iris

dari circulus mayor iris dan inervasinya melalui serat-serat didalam nervus

siliaris5.

Gambar 2. Tampilan posterior

b. Badan Siliar

Badan siliar berfungsi untuk menghasilkan cairan bilik mata (aqueous

humour) yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris

di batas kornea dan sklera. Tidak hanya itu, ia juga berfungsi untuk akomodasi

lensa. Badan siliar terdiri atas epithelium, stroma, dan otot siliar. Epithelium

dan stroma terdiri atas pars plana(bagian posterior, tidak bergerigi, panjang

±4mm) dan pars plicata(bagian anterior, bergerigi, panjang ±2mm). Pars plana

adalah bagian avaskular di badan siliar yang membentang dari ora serata

5

hingga prosesus siliaris. Sedangkan pars plicata adalah bagian yang kaya

pembuluh darah dan terdiri dari prosesus siliaris. Otot siliar terdiri dari 3

macam otot (longitudinal, radial, dan circular) yang menjalankan fungsinya

sebagai satu unit. Otot ini dipersarafi oleh serabut parasimpatis yang berasal

dari CN. III. Sedangkan serabut simpatisnya berperan dalam relaksasi otot

siliar. Otot ini dipengaruhi oleh obat kolinergik yang akan menyebabkan

kontraksi otot sehingga ruang – ruang trabekular meshwork terbuka. Hal ini

menyebabkan peningkatan aliran aqueous humour.3Badan siliar banyak

mengandung pembuluh darah dimana pembuluh darah baliknya mengalirkan

darah ke V. Vortikosa

Gambar 3. Sudut bilik mata depan dan struktur disekitarnya

c. Koroid

Koroid berfungsi untuk menutrisi bagian luar retina. Ia terdiri dari 3 lapis

pembuluh darah, yaitu choriocapillaris, lapisan tengah pembuluh darah kecil,

dan lapisan luar pembuluh darah besar. Pencampuran dari choriocapillaris

koroid dengan basal lamina dari retinal pigment epithelium (RPE)

menghasilkan PAS-positif lamina yaitu membrane Bruch.3 Darah dari

pembuluh darah koroid dialirkan melalui 4 vena kortex, satu di masing-masing

kuadran posterior.

6

Gambar 4. Potongan melintang koroid

2.2. Definisi

Uveitis menunjukkan suatu peradangan pada iris (iritis, iridosiklitis),

corpus siliar (uveitis intermediet, siklitis, uveitis perifer atau pars planitis),

dan koroid (koroiditis)4.

2.3. Epidemiologi

Penderita umumnya berada pada usia 20-50 tahun. Setelah usia 70

tahun, angka kejadian uveitis mulai berkurang. Pada penderita berusia tua

umumnya uveitis diakibatkan oleh toksoplasmosis, herpes zoster, dan

afakia. Bentuk uveitis pada laki-laki umumnya oftalmia simpatika akibat

tingginya angka trauma tembus dan uveitis nongranulomatosa anterior akut.

Sedangkan pada wanita umumnya berupa uveitis anterior kronik idiopatik

dan toksoplasmosis4.

2.4. Klasifikasi

Klasifikasi uveitis dibedakan menjadi empat kelompok utama, yaitu

klasifikasisecara anatomis, klinis, etiologis, dan patologis6.

1. Klasifikasi anatomis

a. Uveitis anterior

7

Inflamasi iris bersamaan dengan peningkatan permeabilitas vaskular

dinamakan iritis / uveitis anterior . Sel darah putih yang bersirkulasi dalam

humor akous bilik mata anterior dapat dilihat dengan slitlamp. Protein

yang juga bocor dari pembuluh darah terlihat dengan sifat penyebaran

cahaya pada sinar slitlamp sebagai flare.

- Iritis : inflamasi yang dominan pada iris

- Iridosiklitis : inflamasi pada iris dan pars plicata

b. Uveitis intermediet : inflamasi dominan pada pars plana dan retina

perifer

c. Uveitis posterior : inflamasi bagian uvea di belakang batas basis

vitreus. Inflamasi pars plana ( badan siliaris posterior) dinamakan

siklitis atau uveitis intermedia.inflamasi segmen posterior ( uveitis

posterior) menghasilkan sel – sel inflamasi dicairan vitreus. Selain itu

juga terdapat inflamasi koroid atau retina terkait ( masing – masing

adalah koroiditis dan retinitis). Panuveitis terjadi ketika uveitis

anterior dan posterior terjadi bersamaan

d. Panuveitis : inflamasi pada seluruh uvea

Gambar 5. Klasifikasi uveitis secara anatomis

2. Klasifikasi klinis

8

a. Uveitis akut : onset simtomatik terjadi tiba-tiba dan

berlangsungselama < 6 minggu

b. Uveitis kronik : uveitis yang berlangsung selama berbulan-bulan

ataubertahun-tahun, seringkali onset tidak jelas danbersifat asimtomatik

c. Rekurens/ berulang

3. Klasifikasi patologis

a. Uveitis non-granulomatosa : infiltrasi dominan limfosit pada

koroid

b. Uveitis granulomatosa : koroid dominan sel epiteloid dan sel-sel

raksasa multinukleus

Tabel 1. Perbedaan uveitis non-granulomatosa dan granulomatosa

Gambar 6. Klasifikasi patologis uveitis: (a) non-granulomatosa; (b)

granulomatosa

9

4. Klasifikasi demografi, lateralitas dan faktor penyerta :

a. Distribusi menurut umur

b. Distribusi menurut kelamin

c. Distribusi suku bangsa atau ras

d. Unilateral atau bilateral

e. Penyakit yang menyertai atau mendasari

5. Penyebab yang diketahui :

bakteri : tuberkulosis , sifilis

virus : herpes simplek, herpes zoster, citomegalovirus

jamur : candida

parasit : toksoplasma, toksokara

imunologik : sindrom behcet, sindrom vogt-koyanagi-harada, oftalmia

simpatika, poliarteritis nodosa, granulomatosis wegener

penyakit sistemik : penyakit kolagen, artritis reumatoid, multipel skerosis,

sarkoidosis, penyakit vaskular.

Neoplasmik : leukemia, melanoma maligna, reticullum cell sarcoma

lain – lain : AIDS.

2.5. Etiologi

Etiologi uveitis dibuat berdasarkan6 :

a. Uveitis eksogen : trauma, invasi mikroorganisme atau agen lain dari

luartubuh

b. Uveitis endogen : mikroorganisme atau agen lain dari dalam tubuh

10

Tabel 2. Etiologi uveitis anterior4.

Infeksi Non Infeksi

- Sifilis

- Tuberkulosis

- Lepra (Morbus Hansen)

- Herpes zooster

- Herpes simpleks

- Onkosersiasis

- Letospirosis

Autoimun

- Artritis idiopatik juvenilis

- Spondilitis ankilosa

- Sindrom reiter

- Kolitis ulserativa

- Uveitis terinduksi-lensa

- Sarkoidosis

- Penyakit crohn

- Psoriasis

Keganasan

- Sindrom masquerade

- Retinoblastoma

- Leukimia

- Limfoma

- Melanoma maligna

Lain-lain

- Idiopatik

- Uveitis traumatika, termasuk

trauma tembus

- Ablasio retina

- Iridosiklitis heterokromik fuchs

- Krisis glaukomatosiklitik

(sindrom posner-schlossman)

11

Tabel 3. Etiologi uveitis posterior4

Spesifik (Infeksi) Non Spesifik (Non Infeksi)

Virus

- Herpes zoster

- Herpes simpleks

- Citomegalovirus

- Rubella

- Rubeola

Bakteri

- Sifilis

- Tuberculosis

- Brucellosis

- Borrelia (penyakit lyme)

- Patogen gram positif dan

negatif yg menyebar secara

hematogen

Fungi

- Kandidiasis

- Histoplasma

- Cryptococcus

- Aspergillus

Parasit

- Toksoplasma

- Toksokara

- Onkoserkiasis

- Cysticercus

Autoimun

- Penyakit Behcet

- Sindrom Vogt-Koyanagi-

Harada

- Lupus eritematosus sistemik

- Granulomatosis Wegener

- Vaskulitis retina

- Oftalmia Simpatika

Keganasan

- Lesi metaplastik

- Leukemia

- Lymphoma intraokuler

- Malignant melanoma

Lain-lain

- Sarcoidosis

- Koroiditis serpiginosa

- Epitelopati pigmen plakoid

multifokal akut

- Retinokoroidopati “birdshot”

- Epiteliopati pigmen retina

- Multiple evanescent white dot

syndrome

12

2.6. Patogenesis

1. Uveitis anterior7

Radang akut pada jaringan ini diawali dengan dilatasi pembuluh darah

kecil yang akan menimbulkan gejala hiperemia silier (hiperemi perikorneal /

pericorneal vascular injection). Peningkatan permeabilitas ini akan

menyebabkan eksudasi. Eksudasi fibrin dan sel radang masuk ke bilik mata

depan (BMD) sehingga akuos humour menjadi keruh. Pada pemeriksaan slit

lamp hal ini tampak sebagai akuos flare sel (+) yaitu partikel-partikel kecil

dengan gerak brown (efek Tyndall). Kedua gejala tersebut menunjukkan

proses peradangan akut.

Pada proses peradangan yang lebih akut, dapat dijumpai penumpukan

sel-sel radang di dalam BMD yang disebut hipopion. Akumulasi sel-sel

radang dapat pula terjadi pada tepi pupil disebut koeppe nodules, bila

dipermukaan iris disebut busacca nodules, yang bisa ditemukan juga pada

permukaan lensa dan sudut bilik mata depan. Migrasi eritrosit ke dalam

BMD disebut dengan hifema. Apabila proses radang berlangsung lama

(kronis) dan berulang, maka sel-sel radang dapat melekat pada endotel

kornea, disebut sebagai keratic precipitate (KP). Keratic precipitate ada 2

jenis :

1. Mutton fat KP : besar, kelabu, terdiri atas makrofage dan pigmen-

pigmen yang difagosit, biasanya dijumpai pada jenis granulomatosa.

2. Punctate KP : kecil, putih, terdiri atas sel limfosit dan sel plasma,

terdapat pada jenis non granulomatosa.

Apabila tidak mendapatkan terapi yang adekuat, proses peradangan

akan berjalan terus dan menimbulkan berbagai komplikasi. Sel-sel radang,

fibrin dan fibroblast dapat menimbulkan perlekatan antara iris dengan

kapsul lensa bagian anterior yang disebut sinekia posterior, ataupun dengan

endotel kornea yang disebut sinekia anterior. Dapat pula terjadi perlekatan

13

pada bagian tepi pupil, yang disebut seklusio pupil, dapat pula seluruh pupil

tertutup oleh sel-sel radang, disebut oklusio pupil.

Perlekatan-perlekatan tersebut, ditambah dengan tertutupnya

trabekular oleh sel-sel radang, akan menghambat aliran akuos humor dari

bilik mata belakang ke bilik mata depan sehingga akuos humor tertumpuk di

bilik mata belakang dan akan mendorong iris ke depan yang tampak sebagai

iris bombans. Gangguan pada humor akuos terjadi akibat hipofungsi badan

siliar menyebabkan tekanan bola mata turun. Adanya eksudat protein, fibrin

dan sel-sel radang dapat berkumpul di sudut camera okuli anterior sehingga

terjadi penutupan kanal schlemm sehingga terjadi glukoma sekunder. Pada

uveitis anterior juga terjadi gangguan metabolisme lensa, yang

menyebabkan lensa menjadi keruh dan terjadi katarak komplikata.

Apabila peradangan menyebar luas, dapat timbul endoftalmitis

(peradangan supuratif berat dalam rongga mata dan struktur di dalamnya

dengan abses di dalam badan kaca) ataupun panoftalmitis (peradangan

seluruh bola mata termasuk sklera dan kapsul tenon sehingga bola mata

merupakan rongga abses). Bila uveitis anterior monokuler dengan segala

komplikasinya tidak segera ditangani, dapat pula terjadi symphatetic

ophtalmia pada mata sebelahnya yang semula sehat. Komplikasi ini sering

didapatkan pada uveitis anterior yang terjadi akibat trauma tembus, terutama

yang mengenai badan silier.

2. Uveitis posterior

Uveitis posterior adalah proses peradangan pada segmen posterior

uvea, yaitu pada koroid, dan disebut juga koroiditis.3) Karena dekatnya

koroid pada retina, maka penyakit koroid hampir selalu melibatkan retina

( korioretinitis ).2) Uveitis posterior biasanya lebih serius dibandingkan

uveitis anterior. Peradangan di uvea posterior dapat menyebabkan gejala

akut tapi biasanya berkembang menjadi kronik. Kedua fase tersebut ( akut

14

dan kronik ) dapat menyebabkan pembuluh darah diretina saling tumpang

tindih dengan proses peradangan di uvea posterior.6)

Penyebab utama uvea posterior tidak berpengaruh pada faktor

eksternal dari uvea bagian posterior. Dengan pemeriksaan oftalmoskopi

standar dan lamanya peradangan penyakit secara lengkap dengan perubahan

pada koroid sudah dapat dilihat kelainan. Terjadinya perubahan elevasi yang

memberi warna kuning atau abu – abu yang dapat menutup koroid sehingga

pada pemeriksaan koroid tidak jelas. Perdarahan diretina akan menutup

semua area, pada beberapa kasus terdapat lesi yang kecil disertai kelainan

pada koroid tapi setelah beberapa minggu atau bulan akan ditemukan

infiltrat dan edema hilang sehingga menyebabkan koroid dan retina atrofi

dan saling melekat. Daerah yang atrofi akan memberikan kelainan

bermacam – macam dalam bentuk dan ukuran. Perubahan ini akan

menyebabkan perubahan warna koroid menjadi putih, kadang pembuluh

darah koroid akan tampak disertai karakteristik dari deposit irregular yang

banyak atau berkurangnya pigmen hitam terutama pada daerah marginal.

Pada stadium awal terjadi kongestif dan infiltrasi dari sel-sel radang

seperti PMN, limfosit dan fibrin pada koroid dan retina yang terkena. PMN

lebih banyak berperanpada uveitis jenis granulomatosa sampai terjadinya

supurasi. Sebaliknya pada uveiltis non granulomatosa limfosit lebih

dominan. Apabila inflamasi berlanjut, lamina vitrea akan robek sehingga

leukosit pada retina akan menginvasi rongga vitreum yang menyebabkan

timbulnya proses supurasi di dalamnya. Pada uveitis granulomatosa kronis

tampak sel mononuklear, sel epiteloid, dan giant cell sebagai nodul

granulomatosa yang tipikal. Kemudian eksudat menghilang dengan disertai

atrofi dan melekatnya lapisan koroid serta retina yang terkena. Eksudat

dapat menjadi jaringan parut. Keluarnya granula pigmen akibat nekrosis

atau atrofi dari kromatofor dan sel epitelia pigmen akan difagositosis oleh

makrofag dan akan terkonsentrasi pada tepi lesi. Sel – sel radang pada

humour akuos, lesi berwarna putih atau putih kekuningan pada retina dan

15

atau koroid, eksudat pada retina, vaskulitis retina dan edema nervus optikus

dapat ditemukan pada uveitis posterior8.

2.7. Manifestasi Klinis

1. Uveitis Anterior9

Tabel 4. Manifestasi klinisuveitis anterior berdasarkan onset waktu

Akut Kronis

- Onsetmendadak

- Unilateral

- Nyeri

- Fotofobia

- Kemerahanyangmungkin

terkaitdenganlakrimasi

- Pasienmungkin mengeluh

ketidaknyamananokularringanbeberap

a hari sebelumserangan akut

- Tajam penglihatan biasanya

baikkecuali kasus yang sangat

parahdenganhipopion

- Bilateral

- Berbahayadan

banyakasimptomatiksampai

pengembangankomplikasi

sepertikatarakataukeratopati

- Karena kurangnyapasiendengan

gejalaberisiko harus secara

rutindiskrining; ini

berlakuterutama pada pasien

denganJIA (Juvenile Idiopathic

Arthritis)

2. Uveitis intermediet9

Penglihatan kabursering disertai denganfloatersvitreous. Gejala

awalbiasanya unilateral. tetapikondisi inibiasanyabilateraldan

seringasimetris. sehingga hanyapemeriksaan yang

cermatdarimatatampaknyanormal dapatmengungkapkan kelainankecil

dariretinaperifer. sepertiselubungpembuluh darah

ataukondensasivitreouslokal.

16

3. Uveitis posterior9

Gejala khas dari uveitis posterior adalah tajam penglihatan yang

menurun, floating spot dan skotoma. Karena terdapat banyak kelainan pada

badan vitreus sel yang disebabkan fokal atau multifokal retina dan koroid

gambaran klinis bisa juga secara bersamaan. Diagnosis banding tergantung

dari lama dan penyebab infeksi atau bukan infeksi. Infeksi bisa disebabkan

oleh virus, bakteri, jamur, protozoa, dan cacing non infeksi, bisa juga

disebabkan oleh penurunan imunologik atau alergi organ, bisa juga

penyebabnya tidak diketahui setelah timbul endoftalmitis dan neoplasma.

2.8 Diagnosis9

1. Anamnesis

a. Usia. Hal ini penting penting karena ada beberapa jenisuveitisterbatas

padapasiendalamkelompok usiatertentu sedangkan yang laindapat

terjadipada semua usia. Sebagai contoh :

Uveitisterkait denganJuvenile Idiopathic Arthritis

(JIA)dantoxocariasisokularbiasanyamenyerang anak-anak

Birdshotchorioretinopathydanserpiginouschoroiditislebih banyak

terjadipada usia lanjut (5 – 7 dekade kehidupan)

Uveitis yang berhubungan dengan HLA-B2 7danBehcet

sindrombiasanyamempengaruhiorang dewasa muda

Akutnekrosisretinadantoksoplasmosisdapat mempengaruhiindividu-

individu darisetiap kelompok usia.

b. Ras. Penting dalam kondisi seperti Behcet sindrom (Mediterania, Timur

Tengah dan Asia), sarkoidosis (kulit hitam) dan VKH (Cina. Asia. dan

diUSA yang memiliki keturunan India).

c. Geografis.Karena uveitis infeksi (misalnya penyakit Lyme dan

dianggaphistoplasmosis okular) mungkin endemik di lokasi tertentu.

d. Riwayat penyakit pada matasebelumnya kadang membantu. Misalnya.

Serangan berulang dari unilateral uveitis anterior akut akan terkait dengan

17

HLA-B27 sedangkan riwayat trauma sebelumnya atau operasi akan

menunjuk ke diagnosis ophthalmitis simpatik atau uveitis terinduksi-lensa.

e. Riwayat penyakit dahulusangat penting khususnyadalam

mengidentifikasipaparanagen infeksiseperti tuberkulosisdansifilisserta

mendukungdiagnosisBehcetsindrom. Obat-obat

tertentusepertirifabutindansidofovirkadang-kadangdapat

menyebabkanuveitis.

f. Kebersihan dan kebiasaan die yang penting ketika mempertimbang kan

penyakit menular seperti toxocariasis (sejarah pica), toksoplasmosis

(daging matang-konsumsi airdi daerah pedesaan tampaknya menjadi

faktor penting) dancysticercosis (konsumsi daging babi di daerah

endemis).

g. Riwayat seksual sangat penting untuk diagnosis sifilis dan infeksi HIV.

h. Recreational drugs adalah faktor risiko untuk infeksi HIV dan

endophthalmitis jamur

i. Hewan peliharaan. Kucing terkait dengan transmisi toksoplasmosis dan

cat-scratch disease. Sementara paparan anak anjing dikaitkan dengan

toxocariasis.

j. Uveitis anterior

Pada anamnesa penderita mengeluh:

Mata terasa seperti ada pasir.

Mata merah disertai air mata.

Nyeri, baik saat ditekan ataupun digerakkan. Nyeri bertambah

hebat bila telah timbul glaukoma sekunder.

Fotofobia, penderita menutup mata bila terkena sinar

Blefarospasme.

Penglihatan kabur atau menurun ringan, kecuali bila telah terjadi

katarak komplikata, penglihatan akan banyak menurun.

k. Uveitis posterior

18

Penurunan penglihatan : Penurunan ketajaman penglihatan dapat

terjadi pada semua jenis uveitis posterior dan karenanya tidak

berguna untuk diagnosis banding

Injeksi mata : Kemerahan mata tidak terjadi bila hanya segmen

posterior yang terkena. Jadi gejala ini jarang pada Toksoplasmosis

dan tidak ada pada histoplasmosis. Biasa terlihat seperti lalat yang

berterbangan (floaters)

Sakit : Rasa sakit terdapat pada pasien dengan sindrom nekrosis

retina akut, Sifilis, Infeksi bakteri endogen, Skleritis posterior dan

pada kondisi-kondisi yang megenai N. II.

Fotofobia.

2. Pemeriksaan Fisik

a. Uveitis anterior akut

- Injeksi siliar

- Miosis karena spasme otot sphincter memungkinkan predisposisi

sinekia posterior

- Endothelial dusting, muncul diawal dan memberikan kesan

'kotor';keraticprecipita tes biasanya muncu lsetelah beberapa hari dan

biasanyanon-granulomatosa

- Aqueous cell menunjukkan aktivitas penyakit dan jumlah mereka

mencerminkan keparahan penyakit.

Tabel 5. Grading anterior chamber cell

19

- Selvitreous anterior menunjukkan iridocyclitis

- Aqueous flare mencerminkan adanya protein karena kerusakan pada

sawar darah-aqueous

Tabel 6. Grading anterior chamber flare

- Eksudat fibrin biasanya terjadi pada HLA-B27

- Hipopion adalah peradangan intens dimana sel-sel menetap dibagi

aninferior ruang anterior dan berbentuk horisontal

Pada AAU dengan HLA-B27 hipopion memiliki fibrin tinggi

yang membuatnya padat, bergerak dan lambat untuk

menyerap.

Pada pasien dengan sindrom Behcet, hipopion memiliki fibrin

minimal dan bergeser sesuai dengan posisi kepala pasien dan

dapat hilang dengan cepat.

Hipopion berhubungan dengandarahterjadi pada infeksi herpes

dan pada mata terkait iridisrubeosis

- Posterior sinekia dapat berkembang cukup cepat dan harus diatasi

sebelum mereka menjadi permanen.

- Tekanan intraokular rendah adalah sebagai akibat dari penurunan

sekresi air oleh epitel siliaris.

20

21

Gambar 7. Gejala uveitis anterior akut a) injeksi siliar, b) miosis, c) Endothelial

dusting, d) aqueous cell dan flare, e) eksudat fibrin, f) hipopion, g) sinekia

posterior

b. Uveitis anterior kronik

- Eksternal mata biasanya putih atau kadang-kadang merah muda

selama periode eksaserbasi aktivitas inflamasi

- Aqueous cells bervariasi jumlahnya sesuai dengan aktivitas penyakit

tapi dapat juga pasien dengan berbagai selmungkin tidak memiliki

gejala.

- Aqueous flare dapat bertindak sebagai indikatoraktivitas penyakit

- Keratic precipitates (KP) deposit selpadaendotelkorneaterdiri dari

selepiteloid, limfosit dan polimorf. Karakteristik dan distribusinya

dapat menunjukkan jenis kemungkin anuveitis

KP besar pada penyakit granulomatosa memiliki tampilan

‘mutton-fat'. Lebih banyak di inferior.

Setelah KP ‘mutton-fat' menunjukkan tampilan ‘ghost’ KP yang

merupakan bukt iinflamasi granulomatosa sebelumnya

KP non-granulomatosa yang telah lama dapat menjadi

berpigmen

- Nodule iris biasanya terjadipada penyakit granulomatosa

Koeppenodu l kecil dan terletak diperbatasan pupil.

Busaccanoduldistroma

Nodulmerah mudabesarmerupakan karakteristikuveitissarcoid

22

A b

C d

E f

23

Gambar 8. Gejala uveitis anterior kronis. a) 'ghost' KP b) Pigmentasi KP c)

'mutton-fat' KP d) Koeppe nodules e) Busacca nodules f) very large nodules in

sarcoid uveitis

c. Uveitis intermediet

- KP yang kadang-kadang memiliki distribusi lineardikorneainferior

dan berhubungan dengan edema epitel

- Anterioruveitisbisa parah. Terutama pada pasien dengan MS,

Sarkoidosisdan penyakitLyme

- SelVitreousmendominasianterior

- KondensasiVitreous

- 'Snowballs'paling banyakdi inferior

- Peripheral periphlebitis

- 'Snowbanking' ditandai dengan sebuah plakat fibrovascular abu-abu

putih yang dapat terjadi pada semua kuadran. tetapi yang paling

sering di inferior

- Subtle disc oedema

d. Uveitis posterior

- Retinitis

- Koroiditid

- Vaskulitis

24

Gambar 9. Uveitis posterior (a) Retinitis; (b) choroiditis; (c) active vasculitis; (d)

old vasculitis

3. Pemeriksaan Penunjang

INDIKASI9

a. Tidak perlu

- Serangan tunggal uveitis anterior akutunilateral ringan tanpa saran dari

penyakit yang mungkin mendasari.

- Sebuah bentuk uveitis tertentu seperti ophthalmitis simpatik dan Fuchs

uveitis syndrome..

- Ketikadiagnosis sistemik sesuai dengan uveitis yang sudah jelas seperti

sindrom Behcetatausarkoidosis.

b. Indikasi

- Uveitis anterior granulomatosa berulang.

- Bilateral disease.

- Manifestasi sistemik tanpadiagnosis spesifik.

- Konfirmasi dari dugaan sebagai bagi andarikriteria untuk diagnosis

seperti tes HLA-A29 untuk birdshotchorioretinopathy.

TES KULIT

25

1. Tes Tuberkulin (Mantoux and Heat) melibatkan injeksi intradermal derivatif

protein murni dari M. Tuberculosis

- Positif. hasil ditandai dengan perkembangan indurasi 5 – 14 mm dalam 48

jam

- Negatif hasil biasanya tidak termasuk TB tetapi juga dapat terjadi pada

pasien dengan consumptive disease lanjut.

- Positif lemah. Hasil tidak selalu membedakan antara paparan sebelumnya

dan penyakit aktif. Hal ini karena sebagian besar individu telah menerima

vaksinasi BCG (Bacille Calmelte-Cuerin) dan karena itu akan

menunjukkan respon hipersensitivitas.

- Positif Kuat jika indurasi>15 mm, biasanya menunjukkan penyakit aktif

2. Uji patergi (sensitivitas kulit meningkat dengan trauma jarum) adalah kriteria

untuk diagnosis sindrom Behcet tetapi hasilnya berbeda-beda dan jarang

positif dengan tidak adanya aktivitasi sistemik. Respon positif pembentukan

pustul setelah penusukan kulit dengan jarum.

SEROLOGI

Sifilis

1. Tes Non-treponemal seperti rapid plasma regain (RPR) atau Venereal

Diseases Research Laboratory (VDRL) baik digunakan untuk mendiagnosis

infeksi primer, memantau aktivitas penyakit atau respon terhadap terapi

berdasarkan titer. Serum pasien dicampur dengan karbon seperti antigen

cardio lipin. Hasilnya mungkin negatif pada 30% pasien uveitis dengan sifilis.

Mereka juga cenderung menjadi negatif6-18 bulansetelah terapi.

2. Tes antibodi treponemal sangat sensitifdan spesifik serta lebih berguna untuk

membuktikan infeksi masa lalu, bentuk sekunder atau tersier infeksi klinis.

F1uorescent treponemal antibody absorption test (FTAASS) dan lebih

26

spesifik microhaemagglutination treponemal pallidum test (MHA-TP) yang

paling sering digunakan. Antibo didalam serum pasien mengikat bakteri dan

divisualisasikan oleh pewarna fluorescent. Hasilnya tidak dapat dititrasi dan

positif (reaktif) atau negatif (non-reaktif). Hasil positif selalu tetap positif

(serologis bekas luka).

Toxoplasmosis

1. Uji Dye (Sabin-Feldman) menggunakan organisme hidup yang terekspos

untuk melengkapi serum pasien. Tes ini tetap sebagai standar emas untuk

diagnosis toksoplasmosis.

2. Tes Immuno fluorescent antibodi memanfaatkan organisme mati yang terkena

serum pasien dan antihuman globulin diberi label dengan fluorescein.

Hasilnya dibaca dengan menggunakan mikroskop fluorescent

3. Tes Hemaglutinasi

4. Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA)

Antibodiantinuclear

Antibodi Antinuclcar(ANA) terutama digunakan untuk mengidentifikasi anak

dengan JIA yang berisiko tinggi berkembang menjadi uveitis anterior.

ENZYMEASSAY

1. Angiotensinconverting enzyme(ACE) adalah tes spesifik yang menunjukkan

adanya penyakit granulomatosa seperti sarkoidosis, TBC dan kusta.

Meningkat sampai 80% pada pasien dengan sarkoidosis khususnya pada

penyakita kut. Hal ini biasanya juga meningkat pada anak-anak.

2. Lisozim memiliki sensitivitas yang baik tapi spesifisitas yang kurang dari

ACE untuk mendiagnosis sarkoidosis.

HLA TISSUE TYPING

27

IMAGING

1. Fluoresceinangiography (FA) berguna dalamkondisi berikut :

- Diagnosis dan penilaiankeparahanvaskulitisretina

- Diagnosiscystoidedemamakula(CMO)

- Mendemonstrasikan iskemia makula sebagai penyebab kehilangan

penglihatan dari pada CMO

- Membedakan antara sebab inflamasi dan iskemik neovaskularisasi retina

- Diagnosisdan pemantauan neovaskularisasi koroid (CNV)

2. Indocyanine green angiography (ICG) adalah baik untuk penyakit koroid

karena pewarna tidak mudah bocor keluar dari pembuluh koroid, lebih baik

divisualisasikan melalui RPE. ICG mampu mendeteksi non-perfusi dari

choriocapillaris dan memberikan informasi mengenai inflamasi yang

mempengaruhi stroma

3. Ultrasonography (US) bermakna ketika media yang buram menghambat

pemeriksaan fundus terutama ablasi retina atau massa intraokular.

4. Optical coherence tomography (OCT) efektif sebagai FA dalam mendeteksi

CMO. Hal ini juga dapat mengidentifikasi traksi vitreoretinal sebagai

mekanisme CMO.

BIOPSI

28

1. Biopsi konjungtiva dan kelemjar lakrimal dapat digunakan untuk

mendiagnosis sarcoidosis tetapi hanya mempresentasikan penyakit klinis

yang jelas

2. Sampel aquos untuk PCR dapat berguna dalam mendiagnosis retinitis virus

3. Biopsi vitreus berperan dalam endoftalmitis yang infeksiusjuga dapat

digunakan untuk diagnosis infeksi lain dan diagnosis limfoma intraokular

4. Biopsi retina dan koroid dapat digunakan dalam kondisi :

- Tidak dapat ditegakkannya diagnosis

- Tidak memberikan respon terhadap terapi

- Keparahan lebih lanjut setelah diterapi

- Kemungkinan keganasan atau infeksi

RADIOLOGI

1. Chest radiographs untuk tuberculosis dan sarcoidosis

2. Sacro-iliac joint x-ray membantu dalam mendiagnosis spondiloarthropathy

3. CT dan MRI otak dan thorax dapat digunakan dalam mendiagnosis

sarkoidosis, multiple sclerosis dan limfoma primer intraokuler

2.9. Diagnosis Banding

Mata merah disertai penurunan tajam penglihatan memiliki diagnosis

diferensial yang sangat luas. Beberapa kelainan yang sering dikelirukan

dengan uveitis adalah konjungtivitis, dibedakan dengan adanya sekret dan

kemerahan pada konjungtiva palpebra maupun bulbaris; keratitis, dibedakan

dengan adanya pewarnaan atau defek pada epitel, atau adanya penebalan

atau infiltrat pada stroma; dan glaukoma akut sudut tertutup, ditandai

dengan peningkatan tekanan intraokuler, kekeruhan dan edema kornea, dan

29

sudut bilik mata depan yang sempit, yang sering kali terlihat lebih jelas pada

mata yang sehat4.

2.10 Tatalaksana

- Uveitis anterior

Pengobatan uveitis anterior ditujukan untuk mengembalikan

atau memperbaiki fungsi penglihatan mata. Membuat pupil berelaksasi

sehingga mata menjadi nyaman dan tidak kemeng. Apabila sudah

terlambat dan fungsi penglihatan tidak dapat lagi dipulihkan seperti

semula, pengobatan tetap perlu diberikan untuk mencegah

memburuknya penyakit dan terjadinya komplikasi yang tidak

diharapkan.

a. Kompres hangat

Dengan kompres hangat, diharapkan rasa nyeri akan berkurang,

sekaligus untuk meningkatkan aliran darah sehingga resorbsi sel-

sel radang lebih cepat.

b. Penggunaan kacamata hitam

Bertujuan untuk mengurangi fotofobi, terutama akibat pemberian

midriatikum.

c. Midriatikum

Tujuannya adalah agar otot-otot iris dan badan silier relaks,

sehingga dapat mengurangi nyeri dan mempercepat penyembuhan.

Mata menjadi nyaman dan mencegah terjadinya sinekia.

Sulfas Atropin 1% 1x tetes/hari

Homatropin 2% 3x tetes/Hari

Scopolamin 0,2 %3x tetes/hari untuk anak-anak.

d. Anti inflamasi yang biasanya digunakan adalah kortikosteroid.

Dewasa : Kortikosteroid peroral Prednisolone 2 tablet sehari 3

kali, Subconjungtiva Hidrokortisone 0,3 cc

Anak : Prednisone 0,5 mg/kgBB sehari 3 kali

30

Penggunaan kortikosteroid perlu diawasi penggunaannya

karena dapat memberikan komplikasi pada mata berupa glaukoma

sekunder dan katarak.

e. Antibiotik bila ada indikasi yang jelas

- Dewasa : lokal berupa tetes mata, kadang dikombinasi dengan

preparat steroid. peroral chlorampenicol sehari 3x 2 kapsul

- Anak: Chloramphenicol 25 mglkgBB sehari 3-4 kali

- Uveitis Posterior

a. Midriatikum

Sulfas Atropin 1% 1x tetes/hari

Hematropin 2% 3x tetes/hari

b. Tetes/salep mata

Dexamethasone 1% atau Betamethasone 1% diberikan sehari

3x

Prednisolone 0,5% diberikan sehari 3x

c. Sistemik

Prednisolone : dosis awal 1 – 1,5mg/kg BB. Diturunkan

bertahap bila sudah ada respons

Cyclosporin dapat diberikan bila tak ada respons dengan

steroid setelah 2 minggu.

Dosis awal : 5mg/hari. Bila ada respons, diberikan dosis

maintenance 2mg/kg BB/hari

2.11 Komplikasi4

Uveitis anterior

a. Glaukoma sekunder tertutupnya trabekular oleh sel-sel radang,

akan menghambat aliran akuos humour dari bilik mata belakang

(BMB) ke bilik mata depan (BMD). Hal ini mengakibatkan akuos

humour yang tertumpuk di bilik mata belakang akan mendorong iris

31

ke depan (iris bombans) dan terjadi peningkatan tekanan bola mata,

pada akhirnya terjadi glaucoma sekunder.

b. Katarak komplikata pada uveitis anterior juga dapat terjadi

gangguan metabolisme lensa yang menyebabkan lensa menjadi keruh

dan terjadi katarak komplikata.

c. Endoftalmitis apabila peradangan menyebar luas (peradangan

supuratif berat) dalam rongga mata dan struktur di dalamnya dengan

abses didalam badan kaca.

d. Panoftalmitis apabila terjadi peradangan seluruh bola mata

termasuk sclera dan kapsul tenon sehingga bola mata merupakan

tempat rongga abses.

e. Ablasi retina dapat timbul akibat tarikan pada retina oleh

benang-benang vitreus

f. Symphatetic ophtalmia pada mata yang sehat bila uveitis

anterior monokuler dengan segala komplikasinya tidak segera

ditangan. Komplikasi ini sering terjadi pada uveitis anterior akibat

trauma tembus, terutama yang mengenai badan siliar.

g. Neovaskularisasi retina dan khoroid

Dapat terjadi pada setiap uveitis kronik khususnya pada pars planitis,

panuveitis sarkoidosis, beberapa variasi kasus vaskulitis retina

termasuk penyakit ecles. Neovaskularisasi retina terjadi pada radang

kronis atau nonperfusi kapiler. Terapi dapat dilakukan dengan steroid

atau imunodulator atau fotokoagulasi laser scatter didaerah iskemik.

Neovaskularisasi kronik dapat berkembang pada uveitis posterior dan

panuveitis pada umumnya terjadi pada histoplasmosis, koroiditis

pungtata, koroiditis multifaktor idiopatik serta koroiditis serpiginosa.

Terapi dilakukan dengan fotokoagulasi lokal peripapiler ditempat

terjadi NUK. Beberapa imunomodulator dapat dapat dikombinasi

dengan anti VEGF seperti pegabtanid, bevacizumab, ranibizumad.

Uveitis posterior

32

Hipopion

Penyakit segmen posterior yang menunjukan perubahan-

perubahan peradangan dalam uvea anterior dan disertai hipopion

adalah leukemia,penyakit behcet,sifilis,toksokariasis,dan infeksi

bakteri.

Glaukoma

Glaukoma sekunder mungkin terjadi paad pasien sindom nekrosis

retina akut,toksoplasmosis,tuberculosis,atau tuberculosis.

Vitritis

Peradangan korpus vitreum dapa menyertai uveitis

posterior.peradangan dalam vitreum berasal dari focus-focus

radang di segmen posterior mata.peradangan dalam vitreus tidak

terjadi pada pasien koroiditis geografik tau histoplsmosis.sedikit

sel radang dalam vitreus dapat terlihatpaad pasien sel sarcoma

reticulum,infeksi cytomegalovirus,dan rubella,dan rubella dan

beberapa kasus toksoplasmosis dengan focus-fokus kecil pada

retina.sebaliknya,peradangan berat dalam vitreus dengan banyak

sel dan eksudat terdapat pada tuberculosis,toksokariasis,sifilis.

2.12 Prognosis

Perjalanan penyakit dan prognosis uveitis tergantung pada banyak

hal, seperti derajat keparahan, lokasi, dan penyebab peradangan. Secara

umum, peradangan yang berat perlu waktu lebih lama untuk sembuh

serta lebih sering menyebabkan kerusakan intraokuler dan kehilangan

penglihatandibandingkan peradangan ringan atau sedang. Selain itu,

uveitis anterior cendrung lebih cepat merespons pengobatan

dibandingkan uveitis intermediet, posterior atau difus. Keterlibatan

retina, koroid atau nervus opticus cendrung memberi prognosis yang

lebih buruk1.

33

BAB III

KESIMPULAN

Uveitis menunjukkan suatu peradangan pada iris (iritis, iridosiklitis), corpus

siliar (uveitis intermediet, siklitis, uveitis perifer atau pars planitis), dan koroid

(koroiditis).

Secara klinis, uveitis dapat diklasifikasikan dengan bermacam cara.

Pengklasifikasian uveitis berdasarkan anatomis lesi yaitu uveitis anterior, uveitis

intermedia, uveitis posterior dan panuveitis atau uveitis difus. Pengklasifikasian

lalin berdasarkan derajat keparahan menjadi uveitis akut, uveitis kronik dan

uveitis rekuren / berulang.

Gejala akut dari uveitis anterior adalah mata merah, fotopobia, nyeri,

penurunan tajam penglihatan dan hiperlakrimasi. Sedangkan gejala pada uveitis

posterior adalah penurunan penglihatan, injeksi mata, nyeri dan fotopobia.

34

Dalam penatalaksanaan uveitis bila didiagnosa secara cepat dan tepat

kemudian diberikan pengobatan yang tepat prognosisnya baik, dapat mecegah

komplikasi.

35