REFERAT

VARIKOKEL

Disusun Oleh :

Putu Aryuda Bagus Hanggara

Dokter Pembimbing

dr. Beren Rukur Sembiring, Sp.B FINACS

Kepanitraan Klinik Senior

SMF Ilmu Penyakit Bedah

Rumah Sakit Umum Kabanjahe

Fakultas Kedokteran Universitas Malahayati

2014

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa yang selalu

melimpahkan rahmat, anugrah, dan karunianya sehingga saya bisa menyelesaikan

referat ini dengang baik dan sesuai dengan waktu yang telah ditentukan. Saya

mengucapkan terima kasih kepada dr. Beren Rukur Sembiring, Sp.B Finacs

selaku pembimbing di Kepanitraan Klinik Bagian Bedah.

Saya menyadari bahwa penulisan referat saya masih kurang sempurna.

Untuk itu saya mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para

pembaca agar kedepannya saya dapat memperbaiki dan menyempurnakan tulisan

saya.

Saya Berharap agar referat yang saya tulis ini berguna bagi semua orang

dan dapat digunakan sebaik-baiknya sebagai sumber informasi. Atas perhatiannya

saya ucapkan terimakasih

Kabanjahe, Maret 2015

Penulis

ii

iii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL............................................................................................. i

KATA PENGANTAR........................................................................................... ii

DAFTAR ISI.......................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN...................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang.................................................................................................. 1

1.2 Tujuan............................................................................................................... 1

BAB II PEMBAHASAN....................................................................................... 2

2.1 Struktur Anatomi Dan Histologi Fungsi Testis........................................................ 2

2.2 Pembagian Demensia........................................................................................ 2

2.2.1. Definisi.............................................................................................. 4

2.2.2. Epidemiologi..................................................................................... 4

2.2.3. Etiologi.............................................................................................. 5

2.2.4. Patogenesis........................................................................................ 7

2.2.5. Patofisiologi....................................................................................... 8

2.2.6. Diagnosis...........................................................................................

10

2.2.7. Penatalaksanaan.................................................................................

15

2.2.8. Prognosis...........................................................................................

24

BAB III KESIMPULAN.......................................................................................

.............................................................................................................................25

DAFTAR PUSTAKA............................................................................................

.............................................................................................................................26

iii

iv

iv

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Varikokel, varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus

pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna.

Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu

penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul

menderita varikokel. (Purnomo, 2012)

Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena

potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria.

Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan

infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19 - 41%). Akan tetapi tidak semua

pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas, diperkirakan sekitar 20 - 50%

didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi jaringan testis.

Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis.

Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan

pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data

kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan.

Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi peningkatan volume testis

dan kualitas semen sekitar 50 - 80% dengan angka kehamilan sebesar 20 - 50%.

Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 - 20%.

1.2. Tujuan

Mengetahui informasi tentang varikokel sesuai dengan kompetensi

dokter umum pada kepaniteraan klinik SMF Ilmu penyakit bedah di RS

Pantiwilasa Dr. Cipto Semarang.

1

2

BAB II

PEMBAHASAN

2.1. Struktur Anatomi Dan Histologi Fungsi Testis

Testis adalah organ genitalia pria yang pada orang normal jumlahnya ada

dua dan masing-masing terletak didalam skrotum kanan dan kiri. Bentuknya

ovoid dan pada orang dewasa ukurannya adalah 4 x 3 x 2,5 cm, dengan volume

15-25 ml. Kedua buah testis terbungkus oleh jaringan tunika albuginea yang

melekat pada testis. Diluar tunika albuginea terdapat tunika vaginalis yang terdiri

dari lapisan viseralis dan parietalis, serta tunika dartos. Otot kremaster yang

berada di sekitar testis memungkinkan testis dapat digerakkan mendekati ruang

abdomen untuk mempertahankan temperatur testis agar tetap stabil. 1

Gambar 1. Anatomi skrotum.

Secara histopatologi, testis terdiri dari ±250 lobuli dan tiap lobulus terdiri

dari tubuli seminiferi. Didalam tubulus seminiferi terdapat sel-sel spermatogonia

dan sel sertoli, sedangkan diantara tubulus seminiferi terdapat sel-sel leydig. Sel-

2

3

sel spermatogonium pada proses spermatogenesis menjadi spermatozoa. Sel-sel

setoli berfungsi untuk member makan pada bakal sperma, sedangkan sel-sel

leydig atau disebut juga sel-sel interstisial testis berfungsi untuk menghasilkan

hormone testosteron.1

Sel-sel spermatozoa yang diproduksi di tubulus seminiferi testis disimpan

dan mengalami pematangan/maturasi di epididimis. Setelah mature (dewasa) sel-

sel spermatozoa bersama-sama dengan getah dari epididimis dan vas deferens

disalurkan menuju ampulla vas deferens. Sel-sel itu setelah bercampur dengan

cairan-cairan di epididimis, vas deferens, vesikula seminalis, serta cairan prostat

membentuk cairan semen dan mani.1

Gambar 2.Histologi testis

Testis mendapat darah dari beberapa cabang arteri, yaitu arteri

spermatika interna yang merupakan cabang dari aorta, arteri diferensialis cabang

dari arteri vesikalis inferior, dan arteri kremasterika yang merupakan cabang dari

3

4

epigastrika. Pembuluh darah yang meninggalkan testis berkumpul membentuk

pleksus pampiniformis.1

2.2. Varikokel

2.2.1. Definisi

Varikokel merupakan varikositas pleksus pampiniformis korda

spermatika, yang membentuk benjolan skrotum yang terasa seperti “kantong

cacing” .2

Gambar 3.Varikokel

2.2.2. Epidemiologi

Varikokel jarang menjadi masalah klinis yang jelas sebelum masa remaja

awal. Karena varikokel jarang dilaporkan timbul pada orang-orang yang lebih tua,

tampak bahwa populasi dari anak laki-laki dengan varikokel mungkin mewakili

populasi dari dewasa yang akan punya varikokel. Prevalensi varikokel pada

remaja, berhubungan dengan infertilitas pada laki-laki, dan peningkatan kualitas

sperma yang mungkin terlihat pada orang-orang infertil setelah ligasi varikokel

telah meningkatkan daya tarik untuk mempelajari varikokel pada remaja dan

hubungannya dengan disfungsi spermatogenik.

Walaupun varikokel muncul pada kira-kira 20% populasi laki-laki secara

umum, kebanyakan terjadi pada populasi subfertil (40%). Faktanya, varikokel

skrotum umumnya merupakan penyebab rendahnya produksi sperma dan

penurunan kualitas sperma. Varikokel mudah diidentifikasi dan dikoreksi dengan

prosedur pembedahan.

4

5

Pada referensi lain disebutkan varikokel ditemukan kira-kira pada 15%

anak remaja laki-laki dan predominan pada sisi sebelah kiri. Hal ini

didokumentasikan pada tahun 1880-an yang menyebutkan bahwa varikokel lebih

dominan pada sisi kiri, jarang muncul sebelum pubertas, dan dalam beberapa hal

berhubungan dengan hilangnya volume testis ipsilateral yang tampak dan

reversibel dalam beberapa peristiwa setelah ligasi varikokel.3

2.2.3. Etiologi

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel,

tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering

dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini

disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri

dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan

arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada

yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.1

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut

dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena

karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau

adanya situs inversus.1

Etiologi varikokel secara umum:

1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur

penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif

pleksus pampiniformis.

2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.

3. Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri

berlawanan dengan kedalam v. spermatika interna kiri.

4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika .

5. Tekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis 90

derajat.

6. Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis.

5

6

a. Etiologi Anatomi

Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular,

arteri kremaster dan arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis

berasal dari arteri testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi

yang adekuat dari testis, walaupun arteri testikular terligasi atau mengalami

trauma. Drainase venous dari testis diprantarai oleh pleksus pampiniformis, yang

menuju ke vena testikular (spermatika interna), vasal (diferensial), dan

kremasterik (spermatika eksternal). Walapun varikokel dari vena spermatika

biasanya ditemui pada saat pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal

yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular

menjadi dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi

ektasis vena.4

b. Peningkatan Tekanan Vena

Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan

terplintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah

retrogard. Darah vena dari testis kanan dibawa menuju vena cava inferior pada

sudut oblique (kira – kira 300). Sudut ini, bersamaan dengan tingginya aliran vena

kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (Venturi

effect). Sebagai perbandingan, vena testikular kiri menuju ke arteri renalis kiri

(kira – kira 900). Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 – 10 cm lebih ke

arah kranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi

kiri 8 – 10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan

tekanan dan relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal.

Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara

arteri mesenterika superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel), dan distalnya

diantara arteri iliaka komunis dan vena (0.5% dari kasus varikokel). Fenomena

nutcracker ini dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan pada sistem vena

testikular kiri.4

6

7

c. Anastomosis Vena Kolateral

Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase

superfisial dan interna, bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada

ureter (L3-5), spermatik, skrotal, retropubik, saphenus, sakral dan pleksus

pampiniformis. Vena spermatika kiri memiliki cabang medial dan lateral pada

level L4-penemuan ini penting dan harus dilakukan untuk menentukan

penanganan varikokel. Prosedur yang dilakukan diatas level L4 memiliki risiko

kegagalan lebih tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika.

d. Katup Yang Inkompeten

Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi

katup yang protektif terhadap varikokel, dan ini merupakan kekurangan atau

ketidakmampuan pada sisi kiri yang menyebabkan terjadinya varikokel. Untuk

mendudung gagasan ini, ia menemukan tidak adanya/hilangnya katup pada 40%

postmortem vena spermatika kiri dibandingkan dengan 23% hilangnya pada sisi

kanan. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi radiologi

terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26.2% pasien dengan

katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. Beberapa anatomis kini bahkan

menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika

sisi kanan maupun kiri.4

2.2.4. Patogenesis

Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa

cara, antara lain:

1. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami

hipoksia karena kekurangan oksigen.

2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan

prostaglandin) melalui vena spermatika interna ke testis.

3. Peningkatan suhu testis.

4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan,

memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri

7

8

ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis

kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.

2.2.5. Patofisiologi

a. Disfungsi Bilateral

penyebab disfungsi testikular bilateral disamping varikokel unilateral

masih dalam studi. Aliran darah retrograd sisi kanan didapatkan pada pria dengan

varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme yang memungkinkan. Zorgniotti dan

MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an, dengan data yang disebutkan

pada pria dengan oligosperma dengan varikokel memiliki temperarur intraskrotal

dimana 0.60C lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa

varikokel. Saypol dkk dan Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan

aliran darah testikular bilateral dan peningkatan temperatur pada eksperimen

dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial unilateral. Sebagai tambahan,

dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil normalisasi dari aliran

dan temperatur. Setelah itu, peneliti mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA

polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap

temperatur, dengan suhu optimal kira- kira 330C. Temperatur optimal untuk

sintesis protein pada spermatid berkisar antara 340C. Proliferasi sel germ mungkin

dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari

enzim – enzim yang penting. Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan

jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsi sampel

pasien dengan varikokel. Disamping temuan ini, tidak semua peneliti menemukan

adanya hubungan antara meningkatnya temperatur intratestis dan varikokel.

b. Refluks dari Metabolit Vasoaktif

Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat

satu sama lain dari vena renalis, MacLeod menyebutkan bahwa derivat – derivat

dari ginjal atau adrenal dapat menuju ke vena gonadal. Jika metabolit ini bersifat

vasoaktif (mis: prostaglandin), maka dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis.

Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori ini, tetapi peningkatan jumlah

norepinefrin, prostaglandin E dan F, adrenomedulin (vasodilator poten) ditemukan

pada vena spermatika pria dengan varikokel. Metabolit lainnya seperti renin,

8

9

dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak ditemukan. Beberapa penulis

menyebutkan dengan adanya metabolit, refluks tidak mengubah/mempengaruhi

spermatogenesis.

c. Hipoksia

Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien

tekanan (dan gradien oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat

menyebabkan hipoksia diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu:

peningkatan tekanan vena dengan olahraga dapat menyebabkan hipoksia, dan

stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen. Menurut Tanji dkk,

pria dengan varikokel memiliki “atrophy pattern” muskulus kremaster dari studi

histokimia. Disamping penemuan ini, tidak ada perbedaan yang signifikan

diantara kontrol dan tekanan gas oksigen, yang dilakukan percobaan pada

binatang.

d. Gonadotoksin

Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok

memiliki efek samping yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok.

Perokok setidaknya memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel,

dan yang telah memiliki varikokel setidaknya 10 kali terjadi peningkatan insiden

oligospermia jika dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak merokok.

Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel.

Cadmium, gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis,

ditemukan secara signifikan pada konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan

penurunan spermatogenesis pada pria dengan varikokel daripada pria dengan

varikokel dengan normal spermatogenesis atau obstruktif azoospermia.

2.2.6. Diagnosis

9

10

a. Manifestasi Klinis

Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak

setelah beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan

di atas testis yang terasa nyeri.

Varikokel jarang menimbulkan rasa tidak nyaman. Keluhan yang biasa

dimunculkan antara lain adanya rasa sakit yang tumpul atau rasa berat pada sisi

dimana varikokel terdapat, hal tersebut biasanya muncul pada saat setelah

berolahraga berat atau setelah berdiri cukup lama dan jika pasien berada dalam

posisi tidur, rasa berat dan tumpul tersebut menghilang.

Karena varikokel pada remaja biasanya asimptomatik, banyak yang

ditemukan melalui pemeriksaan fisik rutin sebelum masuk sekolah, ujian SIM,

atau pemeriksaan medis preseason kompetisi olahraga. Sementara itu disisi yang

lain karena penyebaran informasi mengenai kanker testis, banyak remaja yang

datang ke dokter untuk melakukan pemeriksaan medis karena teraba massa yang

tidak nyeri pada skrotumnya. Banyak massa pada skrotum yang tidak diketahui

asalnya didiagnosis sebagai varikokel. Hernia inguinalis, communicating

hidrokel, hernia omental, hidrokel of the cord, spermatokel, dan hidrokel skrotum

adalah diagnosis banding untuk massa pada skrotum yang tidak nyeri pada

remaja.

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam

posisi berdiri tegak, untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali

dilihat, adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat

secara visual, struktur vena harus dipalpasi, dengan manuver valsava (mengedan)

ataupun tanpa manuver. Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai

“bag of worms”, walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau

penebalan dinding vena.

10

11

Gambar 4. Pemeriksaan fisik varikokel

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk

membandingkan dengan lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam

posisi berdiri, tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi

dan pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan

ukuran) dapat juga memberi gambaran kepada pemeriksa ke patologi intragonad.

Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan, indeks kecurigaan

terhadap varikokel akan meningkat.

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara

klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel.

Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat

membantu, karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada

pleksus pampiniformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini

disebut varikokel subklinik.

Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan

membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam

menentukan besar atau volume testis dilakukan pengukuran dengan alat

orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak,

karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.

Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan

pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod,

hasil analisis semen pada varikokel menujukkan pola stress yaitu menurunnya

motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma muda (immature) dan terdapat

kelainan bentuk sperma (tapered).

11

12

Grade Temuan dari pemeriksaan fisik

Grade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava

Grade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit

skrotum

Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum

UKlasifikasi varikokel

Gambar 5. Orkidometer

Gambar 6. Varikokel grade III

12

13

c. Pemeriksaan Penunjang

Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:

• Angiografi/venografi

• USG

• MRI

• CT Scan

• Nuclear Imaging

Angiografi/venografi

Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk

mendeteksi varikokel yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya

mendemonstrasikan refluks darah vena abnormal di daerah retrograd menuju ke

ISV dan pleksus pampiniformis.

Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif,

teknik ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif

untuk menentukan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien

yang simptomatik.

Positif palsu/negatif

Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari

vena dengan kontras medium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi

dengan menggunakan kanul menuju vena testikular kanan.

Gambar 7. Left Testikular Venogram

13

14

Ultrasonografi

Penemuan USG pada varikokel termasuk:

Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya

berdekatan dengan testis.

Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada

kanalis inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever

diameter meningkat sekitar 1 mm.

Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa

pembesaran pembuluh darah dengan diameter ± 8 mm.

Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral,

anterior, posterior, atau inferior dari testis)

USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu

mendiferensiasi channel vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika

terdapat keduanya.

USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis

(grade I), intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)

Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang

kurang jelas pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya

terletak di sekitar mediastinum testis.

Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm dkk

menemukan bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92.2%, spesifitas 100% dan

akurasi 92.7%.

Positif palsu/negatif

Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti

varikokel. Jika meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk

diagnosa. Varikokel intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis

tubular.

14

15

2.2.7. Penatalaksanaan

Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya

melakukan operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa

varikokel yang telah menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan

spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan suatu terapi.1

Gambar 8. Algoritma Penanganan Varikokel

Analisis Sperma :1. Oligospermia : volume ejakulat < 1 cc2. Hiperspermia : volume ejakulat > 4 cc3. Aspermia : volume ejakulat 0 cc4. Normozoospermia : jumlah hitungan sperma > 20 jt/cc5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc6. Oligozoospermia : spermatozoa 5 - 20 jt/cc7. Oligozoospermia ekstrim : spermatozoa < 5 jt/cc8. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan beberapa spermatozoa saja9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal < 30 %10. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %

15

16

Indikasi Tindakan Operasi

Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan

infertilitas, penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu

dilakukan tindakan operasi. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter

semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang

progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi testis. Untuk varikokel subklinis

pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukan tindakan

operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri

ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi

segera. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi

hasil peningkatan volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat

direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Remaja dengan varikokel grade I –

II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis,

jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel, maka disarankan

untuk dilakukan varikokelektomi.

Alternatif Terapi

Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan

varikokel klinis, ada beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Saat ini terdapat

teknik nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi.

Teknik retrogard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan

memasang balon/coil pada vena spermatika interna. Teknik ini masih

berhubungan dengan bahaya pada arteri testikular dan limfatik dikarenakan

sulitnya menuju vena spermatika interna. Radiographic occlusion juga meiliki

komplikasi seperti migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang

mengakibatkan rusaknya ginjal dan emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan

reaksi alergi dari pemberian kontras.

Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi

perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini

memiliki angka performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan

16

17

dengan yang teknik retrograd, dapat memberikan risiko trauma pada arteri

testikular.

Teknik Operasi

Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai

teknik. Teknik yang paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal

pada vena lewat kulit skrotum. Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal,

inguinal atau subinguinal, laparoskopik, dan microkroskopik varikokelektomi.

1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)

Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena

spermatika interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena

renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. Sebagai

tambahan, arteri testikular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena

spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh

limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat

menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan, angka kekambuhan tinggi

karena arteri testikular terlindungi oleh plexus periarterial (vena comitantes),

dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan

kekambuhan. Paralel inguinal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan

bersama dengan vena spermatika interna ke arah atas ligasi (cephalad), dan vena

kremaster yang tidak terligasi, dapat menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari arteri

testikular disarankan pada anak – anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi

pada dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri testikular tidak direkomendasikan

karena akan mengganggu fungsi testis.

Prosedur tindakan:

Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.

Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10 cm

tergantung besar tubuh pasien.

Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.

M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis

dan M. Transversus abdominis diinsisi.

17

18

Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.

Gambar 9 Teknik Retroperitoneal (Palomo)

Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah

penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.

Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.

Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika,

dan < 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh

struktur spermatik dan mudah dikenali.

Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan

vena tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan

dijaga apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan

arteri. Pada kasus dengan vena multipel, kolateral akan teridentifikasi dan

seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi.

Pembuluh darah spermatika secara umum terinspeksi pada jarak 7 – 8 cm dan

diligasi dengan pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen.

18

19

Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus

abdominis, dan M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan

yang dapat diserap.

Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.

Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.

Fasia M. External oblique secara hati – hati disingkirkan untuk

mencegah trauma N. ilioinguinal yang terletak dibawahnya.

Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.

Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah

spermatika.

Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan

menggunakan benang yang nonabsorbable.

Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External

oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit

subkutikuler.

Gambar 10. Teknik Inguinal (Ivanissevich)

3. Teknik Laparoskopik

19

20

Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan

keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan

untuk melakukan teknik ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh

limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika

interna apabila vena comitantes bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini

memiliki beberapa komplikasi seperti trauma pada usus, pembuluh darah

intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius

dibandingkan dengan varikokelektomi open.

Gambar 11. Teknik Laparoskopik

Indikasi dilakukan operasi:

Infertilitas dengan produksi semen yang jelek

Ukuran testis mengecil

Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar

Komplikasi

Perdarahan

Infeksi

Atrofi testis atau hilangnya testis

Kegagalan mengkoreksi varikokel

Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix

setelah 6 bulan postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia)

20

21

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk

melakukan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk

memudahkan pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop

pembesaran 6x hingga 25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan

dengan mudah diligasi, serta ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu

testis diangkat. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati – hati

dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah

diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali

dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel

.

21

22

Gambar 12.M icrosurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)

Komplikasi

Hidrokel

Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit

Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular

5. Teknik Embolisasi

22

23

Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan

lokal anestesi.

Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena

femoralis kanan atau vena jugularis kanan.

Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri

(karena kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras

venogram.

Dilakukan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena.

Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis

inguinalis internal.

Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau

platinum spring-like embolization coils.

Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi

sakroiliaka.

Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.

Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua

cabang ISV terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.

Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit,

untuk mencapai hemostasis.

Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien

diobservasi selama beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka

keberhasilan proses ini mencapai 95%.

23

24

Gambar 13. Teknik Embolisasi

Evaluasi Pascaoperasi

Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa

indikator antara lain:

Bertambahnya volume testis

Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)

Pasangan menjadi hamil

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi

dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi

perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

2.2.8. Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanactionam : bonam

24

25

BAB III

KESIMPULAN

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis

akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat

pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas

pada pria; dan didapatkan 21-41% pria yang mandul menderita varikokel.

Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel,

tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering

dijumpai daripada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini

disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri

dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan

arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada

yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.

Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut

dicurigai adanya: kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena

karena tumor), muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan, atau

adanya situs inversus.

Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang

simptomatis dan dengan komplikasi. Beberapa tindakan operasi diantaranya

adalah ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi

terbuka atau bedah laparoskopi, varikokelektomi cara Ivanissevich, atau secara

perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika interna

( embolisasi ).

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi

tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80%

terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

25

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Purnomo, Basuki B. 2012. Varikokel. In : Dasar–dasar Urologi. Edisi 3. EGC,

Jakarta.

2. Dorland, W.A. Newman. 2012. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. EGC,

Jakarta .

3. Graham, Sam D, Keane Thomas E. 2009. Varicocele. In : Glenn’s Urologic

Surgery. Lippincott Williams and Wilkins. Hal 397-401.

4. Schneck FX, Bellinger MF. 2007. Varicocele:Abnormalities of the testes and

scrotum and their surgical management. In: Wein AJ, ed. Campbell-Walsh

Urology. 9th edition. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier. Chap. 67 hal. 3793-

3798.

26