BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Manifestasi klinik hipertensi portal pada pasien dengan sirrosis hepar yang

paling sering adalah varises esophagus. Varises esofagus adalah pembesaran vena

pada dinding esofagus.1 Perdarahan dari varises esophagus adalah komplikasi

yang penting dari hipertensi portal pada pasien dengan sirrosis dan berhubungan

dengan tingkat mortalitas yang tinggi.2,3

Sirrosis hepar adalah penyebab ke-3 kematian setelah kanker dan penyakit

kardiovaskular pada orang berusis 25-65 tahun. Insidens varises esophagus pada

pasien dengan sirrosis muncul pada 35%-80% kasus.4 Perdarahan dapat ditemukan

pada 30 % pasien dengan sirrosis, dengan risiko mortalitas setiap perdarahan

30%-50%.3,5 Perdarahan varises berkaitan dengan morbiditas dan mortalitas yang

lebih tinggi dibandingkan perdarahan saluran cerna atas karena penyebab lain.

Lebih dari 30% episode perdarahan pertama adalah fatal, dan sebanyak 70% yang

bertahan mengalami perdarahan ulangan setelah perdarahan varises yang pertama.

Perdarahan ulangan menandakan perlunya penatalaksanaan terapeutik yang tepat

tidak hanya dalam menangani perdarahan akut, namun juga mencegah perdarahan

ulangan.6

Perdarahan varises merupakan kegawatan yang dapat mengancam nyawa.

Perlu dilakukan perkiraan cepat dan pergantian darah yang keluar untuk

mempertahankan volume intravaskuler, mendahului pemeriksaan diagnostik atau

tindakan yang lebih spesifik lainnya.

1

1.2 Tujuan

Tujuan dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui tentang definisi,

epidemiologi, diagnosis dan penatalaksanaan varises esofagus.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi

Varises esofagus adalah pembesaran vena yang berkelok-kelok pada

dinding esofagus. Varises esofagus terbentuk karena dilatasi vena subepitelial dan

submukosa dan vena yang berdilatasi menyangkut nervus vagus yang berada di

adventitia di luar tunika muskularis. Varises esofagus selalu mendapat suplai dari

cabang anterior vena gaster sinistra, sedangkan cabang posterior vena menyuplai

vena kolateral paraesofagus.1

1.2 Epidemiologi

Prevalensi, insidens dan etologi sirrosis mungkin berbeda tergantung pada

lokasi gepgrafis, tetapi insidens internasional dan tingkat risiko tahunan varises

esophagus adalah serupa. Sebagian besar varises terjadi karena hipertensi portal

karena sirrosis. Sirrosis hepar adalah penyebab ke-3 kematian setelah kanker dan

penyakit kardiovaskular pada orang berusis 25-65 tahun. Penyebab utama sirrosis

di negara bagian barat adalah penyakit hepar alkoholik, diikuti oleh hepatitis

virus. Di luar negara barat, penyebab utama sirrosis adalah hepatitis B dan

hepatitis C. Hepatitis B merupakan endemis di Asia Timur dan Asia Tenggara,

sebagian Amerika Selatan, Afrika Utara, Mesir dan negara lain di Timur Tengah.

Hepatitis C menjadi penyebab utama sirrosis hepar di seluruh dunia.7 Dalam

beberapa tahun, kejadian sirrosis semakin meningkat dengan semakin

ditemukannya kasus hepatitis C. Insidens varises esophagus sebanyak 50% pada

pasien dengan sirrosis. Risiko terbentuknya varises esophagus adalah 5-15 %.8

Pasien yang mengalami perdarahan pertama varises esophagus memiliki

kemungkinan 70% untuk perdarahan ulang, dan kira-kira sepertiga peristiwa

perdarahan fatal. Puncak risiko kematian adalah selama hari awal peristiwa

perdarahan dan menurun perlahan selama 6 minggu pertama. Tingkat kematian

cukup tinggi pada intervensi pembedahan untuk perdarahan varises akut.

Abnormalitas pada ginjal, pulmonal, kardiovaskular dan sistem imun pada pasien

dengan varises esophagus berperan pada 20-65% mortalitas.7

3

Varises esophagus muncul pada hampir setengah pasien dengan sirrosis

pada saat diagnosis, dengan tingkat paling tinggi pada pasien dengan Child–

Turcotte–Pugh (child) kelas B atau C. (table 1). Pembentukan dan pertumbuhan

varises esophagus muncul 7% per tahun. Kejadian perdarahan varises pertama

pada tahun pertama adalah 12% (5% pada varises kecil dan 15% pada varises

besar). Disamping ukuran varises, red wale marks pada varises dan penyakit

hepar lanjut (child kelas B atau C) menandakan pasien memiliki risiko tinggi

perdarahan varises. Tingkat rekurensi perdarahan pada 1 tahun pertama adalah

60%. Kematian dalam 6 minggu pada setiap peristiwa perdarahan varises adalah

15-20%.9

Tabel 1. Klasifikasi sirrosis menurut Child-Turcotte-Pugh

1.3 Perjalanan Penyakit

1.3.1 Pembentukan Varises Esofagus

Penyakit hepar kronis yang mengakibatkan sirrosis adalah penyebab utama

hipertensi portal (peningkatan tekanan vena portal). Tekanan vena portal (P)

adalah hasil dari resistensi vaskular (R) dan aliran darah (Q) pada pembuluh

portal, sebagaimana dijelaskan pada hukum Ohm – P = Q x R.5 Peningkatan

resistensi pada struktur (distorsi arsitektur vaskular hepar karena fibrosis dan

regenerasi nodul) dan dinamik (peningkatan irama vaskular hepatik sebagai akibat

disfungsi endotelial dan penurunan bioavailabilitas nitrit oxide).9,10

Ketika gradien tekanan portal (perbedaan antara tekanan vena portal dan

tekanan vena hepatik) meningkat di atas nilai ambang batas, kolateral terbentuk

pada tempat komunikasi portal dan sistem sirkulasi. Proses ini dimodulasi oleh

4

faktor angiogenik. Tetapi, karena resistensi yang lebih tinggi dan peningkatan

inflow vena portal, aliran kolateral ini tidak mampu untuk menurunkan tekanan

yang tinggi. Bersamaan dengan pembentukan portosistemik kolateral, inflow

darah vena portal meningkat sebagai hasil dari vasodilatasi splanchnic dan

peningkatan cardiac output. Peningkatan aliran portal memicu terjadinya

hipertensi portal. Varises gastroesofageal adalah aliran kolateral yang paling

penting, karena hipertensi portal menyebabkan aliran hepatofugal (aliran balik),

yang menggalihkan aliran darah uphill pada cephalic melewati vena gaster sinistra

ke pleksus venosus esofagus. Terjadi peningkatan tekanan dan aliran yang

melewatinya sehingga pembuluh darah membesar dan berpotensi ruptur.9,10

Pembentukan varises esofagus paling banyak pada sepertiga distal esofagus,

terutama pada gastroesofageal junction.8

5

Gambar 1. Patogenesis hipertensi portal, varises dan perdarahan varises9

1.3.2 Faktor Risiko Perdarahan

Faktor predisposisi terjadinya perdarahan varises esofagus masih belum

jelas. Pendapat bahwa espfagitis merupakan pencetus varises esofagus telah

terbantahkan. Saat ini faktor penting yang terlibat dalam perdarahan varises

adalah : (i) tekanan di dalam varix, (ii) ukuran varises, (iii) dinding varises, dan

(iv) keparahan penyakit hepar.11

a. Tekanan Portal

Pada banyak kasus, tekanan portal menggambarkan tekanan intravarises.

Hipertensi portal paling baik diukur (secara tidak langsung) menggunakan

pengukuran wedged hepatic venous pressure (WHVP). Perbedaan tekanan antara

portal dan sirkulasi sistemik (hepatic venous pressure gradient, HVPG) sebesar

6

10-12 mmHg diperlukan untuk pembentukan varises. Nilai HVPG normal adalah

3-5 mmHg. Pengukuran tunggal berguna untuk menentukan prognosis sirrosis

terkompensasi dan tidak terkompensasi, sedangkan pengukuran ulangan berguna

untuk memonitor respon terapi farmakologi dan perjalanan penyakit hepar.10,11

Tekanan dinding varises mungkin merupakan faktor utama yang

menentukan ruptur varises. Pada tekanan rata-rata, pembuluh darah dengan

diameter besar akan ruptur sementara pembuluh darah berdiameter kecil tidak

akan ruptur. Ruptur varises terjadi jika tekanan dalam varix terlalu tinggi.

Kemungkinan bahwa suatu varises akan pecah dan berdarah meningkat seiring

dengan peningkatan tekanan varises, yang sebanding lurus dengan HVPG. Dan

sebaliknya, varises tidak akan berdarah jika HVPG di bawah 12 mmHg. Risiko

perdarahan ulang menurun secara signifikan dengan penurunan HVPG lebih dari

20% dari garis batas.7,10,12

Pasien dengan penurunan HVPG hingga < 12 mmHg memiliki

kemungkinan yang lebih kecil untuk terjadinya perdarahan varises ulang dan juga

risiko yang lebih rendah untuk ascites, peritonitis bakterial spontan dan

kematian.7,10,12

.

b. Ukuran Varises

Ukuran varises paling baik dinilai dengan menggunakan endoskopi.

OMED mengklasifikasikan ukuran varises esofagus menjadi 3 derajat yaitu:

Grade 1 = varises esofagus kecil dan tidak berkelok-kelok, rata dengan

insuflasi

grade 2 = varises esofagus yang berkelok-kelok, meliputi kurang dari

50% diameter esofagus distal

grade 3 = varises esofagus yang besar dan berkelok-kelok, meliputi lebih

dari 50% diameter esofagus distal.

Telah terbukti bahwa risiko perdarahan varises esofagus berkaitan dengan

ukurannya. Varises esofagus besar adalah risiko terbesar, dimana mungkin

disebabkan oleh tekanan dinding varises yang lebih besar. Semakin besar dan

semakin superior lokasi varises meningkatkan risiko perdarahan.10,13,14

7

c. Dinding Varises

Polio dan Grozzmann menggunakan model in vitro menunjukkan bahwa

ruptur varises berhubungan dengan tekanan pada dinding varises. Tekanan

tergantung pada diameter dari varix. Pada model ini, peningkatan ukuran varix

dan penurunan ketebalan dinding varises menyebabkan ruptur varises. Gambaran

endoskopi seperti tanda ”red spots” dan ”wale” digambarkan pertama kali sebagai

prediksi perdarahan oleh Dagradi. Ini menggambarkan perubahan pada struktur

dan tekanan dinding varises yang berhubungan dengan pembentukan

microtelangiectasias. Perubahan warna pada mukosa varises yang selalu menjadi

merah merupakan tanda perdarahan baru atau risiko tinggi untuk terjadinya

perdarahan. Terdapat 4 sub kategori yang masing-masing adalah:

(1) Red Wall Marking (RWM), ialah tanda perdarahan pembuluh darah pada

dinding varises yang memanjang dan menyerupai cambuk.

Gambar 2. Red Wale Marking

(2) Cherry Red Spot (CRS), ialah bintik-bintik merah yang banyak dengan

diameter lebih dari 2 mm, terdapat pada dinding varises

8

Gambar 3. Cherry Red Spot

(3) Hemato Cystic Spot (HCS), ialah tanda warna merah yang lebih besar,

lebar dan kistik. Terdapat pada varises yang besar dan merupakan risiko

tinggi untuk terjadinya perdarahan

Gambar 4. Hematocystic Spot

(4) Diffuse Redness (DR), ialah warna merah yang difus pada mukosa

varises, tidak terdapat permukaan yang meninggi atau cekung seperti

esofagitis.

Gambar 5. Diffuse Redness

9

Dalam penelitian retrospektif oleh Japanese Research Society for Portal

Hypertension, Beppu menunjukkan bahwa 80% pasien yang memiliki varises biru

atau cherry red spot mengalami perdarahan varises, menunjukkan bahwa ini

sangat penting sebagai prediktor perdarahan varises pada sirrosis.11,15

d. Derajat Penyakit Hepar

Analisis hubungan antara parameter klinis dan endoskopi pada studi North

Italian Endoscopic Club (NIEC) telah menunjukkan tiga variabel sebagai faktor

independent prognostik perdarahan varises : kelas Child, ukuran varises dan

adanya tanda red wale. Ketiga variabel tersebut berdiri sendiri, walaupun

terkadang ukuran varises dan adanya tanda red wale saling berhubungan.14

Indikator paling efektif untuk risiko perdarahan ulang adalah parameter yang

menggambarkan derajat disfungsi hepar, meliputi adanya ascites,

hipoalbuminemia, aktivitas prothrombin yang rendah, encefalopati dan

hiperbilirubinemia.11,14

1.4 Diagnosis

1.4.1 Gejala klinik

Pada varises esofagus yang tidak menimbulkan perdarahan, biasanya tidak

memberikan keluhan, sukar untuk dibuat diagnosis dengan pemeriksaan fisik.

Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan rontgenologik dan endoskopik.15

Perdarahan varises sering terjadi tanpa faktor presipitasi yang jelas dan

biasanya muncul sebagai hematemesis spontan dan masif yang tidak nyeri dengan

atau tanpa melena. Darah yang dimuntahkan berwarna kehitam-hitaman dan tidak

membeku, karena sudah tercampur dengan asam lambung. Hematemesis yang

diduga karena pecahnya varises esofagus, perlu diperhatikan gangguan faal hati,

yaitu : ada tidaknya foetor hepatikum, ikterus, spider nevi, eritema palmaris,

venektasi di sekitar abdomen, asites, splenomegali, tanda endokrin sekunder pada

wanita (gangguan menstruasi, atrofi payudara) dan pada pria (ginekomasti, atrofi

testis). Tanda yang menyertai bervariasi dari takikardi postural ringan sampai

syok berat, bergantung pada jumlah darah yang keluar dan derajat hipovolemia.

Karena pasien dengan varises dapat berdarah dari lesi gastrointestinal lain (misal.

10

Ulkus peptikum, gastritis), sumber perdarahan lain perlu disingkirkan bahkan

pada pasien yang pernah mengalami perdarahan varises.15,16

1.4.2 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium

Endoskopi adalah gold standard untuk deteksi dan skrining varises

esofagus, namun endoskopi mahal, invasif dan seringkali tidak dapat dilakukan di

pusat kesehatan terutama di kota kecil dan pedalaman. Beberapa penelitian telah

meneliti metode non invasif untuk mendeteksi varises esofagus dengan berbagai

variabel seperti platelet, ukuran lien, level albumin serum, ukuran vena portal,

rasio SAAG (serum ascetik albumin gradient), prothrombin time (P.T) dan rasio

platelet/diameter lien. Marker echografi indirek hipertensi portal (ascites, diameter

vena portal > atau = 13 mm, panjang lien, kecepatan aliran vena portal maksimal

dan rata-rata, berturut-turut < 20 cm/s dan < 12 cm/s) dapat berguna. Diantara

parameter tersebut, panjang lien adalah penanda independen prediksi varises

esofagus. Trombositopeni pada beberapa penelitian terbukti sebagai faktor risiko

kuat untuk kehadiran varises esofagus. Jumlah platelet (68.000-160.000) berulang

kali ditemukan sebagai penanda prediksi varises esofagus pada analisis

multivariate.17

Pembesaran lien (teraba secara klinis atau peningkatan pada pemeriksaan

ultrasound) ditemukan memiliki hubungan yang signifikan untuk prediksi varises

esofagus. Thomopulous KC et all menemukan ukuran 135 mm pada ultrasound,

madhora R et all, fagundes ED et all mendeteksi pembesaran lien pada penelitian

mereka. Atif Zaman et all dan Sharma SK menemukan pembesaran lien sebagai

prediktor untuk terjadinya varises esofagus. Niaz AS et all, dalam penelitiannya

mendapatkan hasil bahwa hipoalbuminemia (2,48 mg/dl), platelet, diameter lien

dan rasio platelet/diameter lien menunjukkan korelasi yang kuat untuk

terbentuknya varises esofagus pada pasien dengan sirrosis.17

b. Esofagoduodenoskopi

Esofagogastroduodenoskpoi adalah gold standar untuk diagnosis varises

esofagus. Jika gold standar tidak dapat dilakukan, langkah diagnosis lain yang

dapat dilakukan adalah Doppler ultrasonografi sirkulasi darah. Walaupun ini

bukan pilihan yang baik, ini dapat menunjukkan secara langsung adanya suatu

11

varises. Alternatif lebih lanjut meliputi radiografi/ kontras barium dari esofagus

dan gaster, serta angiografi vena portal.10

Gambar 6. Gambaran endoskopi varises esofagus

Kelainan endoskopi pada penderita dengan varises esofagus, tampak jelas

gambaran varises yang berkelok-kelok sebagian besar di pertengahan distal

esofagus berwarna keabu-abuan atau kemerah-merahan. Pada yang pernah

mengalami perdarahan terdapat bekas perdarahan berupa sikatriks yang merah

kehitaman. Pada perdarahan akut dapat terlihat perdarahan segar yang berasal dari

pecahnya varises esofagus. Dengan endoskopi juga dapat ditentukan derajat dan

beratnya suatu varises esofagus.15

Guideline dari WGO, screening esofagoduodenoskopi (EGD) untuk

diagnosis varises esofagus dan gaster direkomendasikan jika telah dibuat

diagnosis sirrosis. Pada pasien dengan sirrosis yang terkompensasi, EGD diulang

12

setiap 2-3 tahun. Namun bila pasien tersebut memiliki varises, EGD diulang

setiap 1-2 tahun. Pada pasien dengan sirrosis yang tidak terkompensasi, EGD

diulang setiap tahun.10 Guideline dari American Assosiation of Liver Disease

menyarankan skrining endoskopi pada pasien sirrosis hepar stadium Child A

dengan gejala hipertensi portal terutama dengan trombosit < 140.000/mm3 dan

diameter vena portal lebih dari 13 mm atau pada stadium B atau C.18

c. Barium Enema

Gambar.7. Uphill esophageal varices. Barium swallow demonstrates multiple serpiginous filling defects primarily involving the lower one third of the esophagus with striking prominence around the gastroesophageal junction. The patient had

cirrhosis secondary to alcohol abuse.

Kontras barium dapat dilakukan jika pasien memiliki kontraindikasi untuk

endoskopi atau endoskopi tidak dapat dilakukan. Dengan barium, varises esofagus

terlihat seperti berkelok-kelok, serpiginous, terdapat defek longitudinal pengisian

pada lumen esofagus. Varises esofagus dapat terlihat seperti lipatan tebal

dikelilingi daerah putih luas karena barium terjebak di antara kumpulan varises.

Ini dapat membedakan varises dengan penebalan lipatan esofagus karena

esofaginitis.19

13

d. CT-scan

Pada CT scan, varises terlihat sebagai bentukan bulat, tubular, atau

struktur serpentine yang halus, memiliki gambaran yang homogen dan menyerap

kontras dengan derajat yang sama dengan vena di dekatnya. Varises esofagus

terlihat sebagai penonjolan intralumen dengan tepi scalloped dan berhubungan

dengan penebalan dinding yang meningkat dengan material kontras. Akan tetapi,

varises esofagus kurang terdeteksi dengan CT-scan jika dibandingkan dengan

jenis varises yang lain karena lokasinya mural dan tidak adanya jaringan lemak di

sekitarnya.1

1.5 Penatalaksanaan

1.5.1 Pencegahan Perdarahan Varises

Pasien yang memiliki varises esofagus dengan risiko tinggi perdarahan

harus diidentifikasi untuk memulai pencegahan perdarahan primer. Prediktor

14

independen risiko perdarahan terdiri dari : derajat disfungsi hepar, ukuran varises

esofagus, dan kehadiran red wale pada varises esofagus. Petunjuk terkini

menganjurkan pencegahan primer untuk semua pasien dengan varises medium

dan besar dan pasien dengan varises kecil dengan tanda red wale atau pada pasien

Child C. pasien dengan varises kecil tanpa tanda red wale dan child A atau B

mungkin dapat diterapi dengan beta-blocker untuk mencegah progresivitas varises

dan perdarahan, namun masih diperlukan penelitian lebih lanjut.20,21

a Terapi farmakologi

Tujuan utama terapi farmakologi pada varises esofagus adalah untuk

menurunkan tekanan portal dan sebagai konsekuensinya, tekanan intravarises.

Terapi farmakologi untuk pencegahan primer, perdarahan akut dan pencegahan

sekunder adalah sama. Varises jarang mengalami perdarahan jika gradien tekanan

kurang dari 12 mmHg, penurunan gradien pada level ini ideal pada pengobatan

varises esofagus.5

Terdapat tiga jenis utama obat yang digunakan dalam pengobatan varises

esofagus, yaitu vasokonstriktor splanchnic, venodilator dan vasodilator. Obat

yang merupakan vasokonstriktor splanchnic adalah golongan vasopressin

(analog), somatostatin (analog) dan non-selektif beta-blocker. Vasopressin dan

somatostatin (dan analognya, octreotide dan vapreotide) diberikan secara

parenteral dan efektif dalam menghentikan perdarahan untuk sementara pada lebih

dari 80% pasien. Somatostatin mungkin lebih baik dari analognya octreotide.9,10

Non-Selektif Beta Blocker

Non-selective beta-blockers (seperti propranolol, nadolol, timolol)

direkomendasikan sebagai terapi lini pertama untuk pencegahan primer

perdarahan varises pada pasien sirrosis dengan risiko perdarahan tinggi.21 Beta

blocker menurunkan aliran darah splanchnic, tekanan portal dan akhirnya aliran

darah kolateral gastroesofageal. Propanolol dan nadolol, non-selektif beta blocker,

lebih disukai karena kombinasi aksinya : blokade reseptor β1-adrenergik

menyebabkan vasokonstriksi splanchnic dengan reflex aktivasi adrenergik

reseptor menghasilkan vasokonstriksi splanchnic dan perifer melalui eliminasi

vasodilatasi yang diperantarai reseptor β2-adrenergik. Oleh karena itu, nonselektif

15

beta-blocker seperti propanolol atau nadolol lebih baik daripada beta-blocker

selektif karena mekanisme kerja yang lebih luas. Mereka diberikan secara oral dan

digunakan untuk terapi jangka panjang pada hipertensi portal.5,9

Penggunaan non-selektif beta-blocker juga memiliki kontraindikasi dan

efek samping. Kontraindikasi absolut penggunaan non-selektif beta-blocker

adalah penyakit paru obstruktif, decompensatio cordis atau penyakit katup aorta,

derajat dua dan tiga atrioventricular block dan inssufisiensi erteri perifer.

Kontraindikasi relatif penggunaan non-selektif beta-blocker adalah sinus

bradikardi dan insulin-dependent diabetes mellitus. Kontraindikasi dapat

ditemukan pada 5-20% pasien.21 Pada pasien tanpa varises, pengobatan dengan

non-selektif beta blocker tidak direkomendasikan karena tidak mencegah

pembentukan varises dan berpotensi untuk efek samping seperti hipotensi

simtomatik, bradikardi berat, ensefalopati, kelemahan dan impotensi, yang dapat

menurunkan kemampuan (terutama pada laki-laki muda).9,10,21 Terapi beta blocker

dini dapat menghambat perkembangan varises esofagus yang kecil.18

Pemberian non-selektif beta-blocker sebaiknya dimulai dari dosis rendah

(20 mg dua kali sehari untuk propanolol dan 40 mg satu kali sehari untuk nadolol)

yang dapat ditingkatkan secara bertahap dengan monitoring denyut jantung dan

tekanan darah, sampai dosis maksimal 120 mg dua kali sehari untuk propanolol

dan 160 mg satu kali sehari untuk nadolol. Dosis beta blocker sebaiknya

ditingkatkan untuk mendapat setidaknya penurunan 25% denyut jantung atau

terjadinya gejala. Terapi dengan beta-blocker dibberikan seumur hidup, pasien

sebaiknya diedukasi untuk tidak menghentikan pengobatan karena risiko

perdarahan rebound.21

Nitrat

Venodilator yang digunakan pada pengobatan varises esofagus adalah

nitrat. Long acting nitrat – isosorbid dinitrat (ISDN) atau isosorbid-5-mononitrat

(ISMN) – menurunkan tekanan portal dengan menurunkan resistensi intrahepatik

dan portal-collateral. Isosorbid 5-mononitrat menurunkan tekanan portal, namun

penggunaannya pada pasien sirrosis hepatitis terbatas karena pengaruh

vasodilatasi sistemiknya, yang sering menyebabkan penurunan tekanan darah dan

16

berpotensi menyebabkan gagal ginjal pre-renal.18 Pemberian ISMN dimulai dari

dosis 10 mg dua kali perhari dan dinaikkan perhari hingga tercapai dosis 40 mg

dua kali perhari. Efek samping nitrat tergantung pada dosisnya, yaitu cephalgia

(20%) dan hipotensi. Nitrat organik dapat menyebabkan kerusakan ginjal dan

sebaiknya tidak diberikan sebagai terapi tunggal.21

Obat yang meningkatkan penghantaran nitrit oxide ke sirkulasi

intrahepatik, seperti golongan nitrate dan simvastatin, dan obat yang menghambat

aktivitas adrenergik (seperti prazosin dan clonidine) atau yang menghambat

angiotensin (seperti captopril, losartan dan irbesartan) bekerja dengan

menginduksi venodilatasi intrahepatik. Sayangnya, venodilator mungkin juga

menyebabkan vasodilatasi sistemik, dengan semakin memburuknya retensi

natrium dan vasokonstriksi renal. Pengecualian bagi simvastatin, yang bekerja

pada disfungsional endotel intrahepatik tanpa mempengaruhi sirkulasi sistemik. 9,10

Beta blocker dan nitrat

Kombinasi terapi vasodilator dan vasokonstriktor memberikan efek

sinergis menurunkan tekanan portal. Kombinasi isosorbid 5-mononitrat dengan

nonselektif beta-blocker telah menunjukkan peningkatan efek dalam menurunkan

tekanan portal dan lebih efektif pada pasien yang tidak merespon dengan terapi

beta-blocker tunggal. Kombinasi beta-blocker dan ISMN terbukti lebih baik

daripada skleroterapi. Namun, terapi kombinasi tersebut juga meningkatkan efek

yang tidak diinginkan pada fungsi ginjal don mortalitas jangka panjang, terutama

yang berusia di atas 50 tahun.5,10

b Terapi endoskopi

Selama 20 tahun terakhir, terapi endoskopi telah menunjukkan peran

penting pada penatalaksanaan varises esofagus. Skleroterapi endoskopik, paling

sering dengan etanol, morrhuate sodium, polidocanol, or sodium tetradecyl

sulfate, telah sering digunakan, dan ligasi varises esofagus, baru-baru ini

difasilitasi alat ligasi multiband, yang telah sering digunakan beberapa dekade

terakhir.5

17

Endoscopic Sclerotherapy (EST) dan Endoscopic Variceal Ligation (EVL)

efektif dalam menghentikan perdarahan pada lebih dari 90% pasien. EVL

mengeradikasi varises esofagus dengan komplikasi lebih sedikit daripada EST dan

telah menunjukkan sama bermanfaatnya dengan penggunaan beta-blocker. Pada

banyak kasus, EVL direkomendasikan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi

kontraindikasi penggunaan beta-blocker, atau pada mereka yang tidak

menunjukkan penurunan HVPG >20% atau <12 mmHg. Namun, pada pasien

dengan perdarahan aktif, EVL lebih sulit dilakukan dibandingkan dengan EST.10,18

Endoscopic variceal ligation

EVL telah menjadi pilihan terapi untuk mengontrol perdarahan varises

esovagus dan untuk obliterasi varises pada pencegahan sekunder. Hasil dari 6

penelitian prospektifrandom telah membandingkan secara langsung EVL dan EST

melaporkan bahwa EVL lebih baik daripada EST dalam mengeradikasi varises

lebih cepat dengan lebih sedikit perdarahan ulangan. Meta analisis telah

mengkonfirmasi keunggulan EVL daripada EST untuk semua outcome mayor

(perdarahan ulang, komplikasi lokal termasuk pembentukan ulcer dan striktur,

waktu dari obliterasi varises dan peluang hidup). Dibandingkan dengan EST, EVL

lebih jarang mengakibatkan bakteremia. Walaupun antibiotik profilaksis

diindikasikan untuk semua pasien yang dirawat dengan perdarahan varises,

keputusan untuk menggunakan antibiotik profilaksis pada pasien risiko tinggi

yang semata-mata untuk mencegah komplikasi infeksi EVL harus diberikan

secara individu. Rekurensi varises esofagus lebih sering pada yang diterapi

dengan EVL. EVL lebih sulit dilakukan daripada EST pada perdarahan aktif

karena lapang pandang yang buruk atau operator yang kurang berpengalaman.

Penambahan terapi dengan beta-blocker harus dipertimbangkan sebagaimana telah

dilaporkan menurunkan dengan cepat angka perdarahan ulang dari 38% menjadi

14%. Kombinasi EST dan EVL tidak lebih baik dari EVL sendiri.22

Endoscopic sclerotherapy

EST telah berhasil mengkontrol perdarahan aktif lebih dari 90% pasien

dan mampu menurunkan frekuensi dan keparahan perdarahan varises ulang.

Varises gaster sebagai lanjutan varises esofagus dapat diterapi dengan EST di

18

bawah esophagogastric junction. Skleroterapi dilakukan dengan injeksi sklerosan

intravariseal atau paravariseal. Berbagai agen (sodium tetradecyl sulfate, sodium

morrhuate, ethanolamine oleate, polidocanol dan ethanol) telah digunakan pada

berbagai konsentrasi, volume dan interval pengobatan. Semakin sering terapi

didapat semakin cepat obliterasi varises dibandingkan dengan terapi yang lebih

jarang, tetapi lebih besar berkaitan dengan ulserasi mukosa. Komplikasi EST

termasuk demam, retrosternal discomfort atau nyeri, disfagia, perdarahan karena

injeksi, ulkus esophagus dengan perdarahan lambat, perforasi esophagus,

mediastinitis, efusi pleura, bronkhoesofageal fistel, adult respiratory distress

syndrome dan infeksi.22

1.5.2 Penatalaksanaan Perdarahan Akut

Perdarahan varises merupakan kegawatan yang dapat mengancam nyawa.

Pasien yang diduga mengalami perdarahan varises esofagus akut sebaiknya

dirawat di ruang perawatan intensif untuk resusitasi dan penatalaksanaan. Inisial

resusitasi meliputi penilaian dasar termasuk menilai jalan napas pasien dan

pemasangan akses vena perifer. Resusitasi volume darah harus dilakukan segera

tapi dengan hati-hati, dengan hasil mempertahankan stabilitas hemodinamik dan

hemoglobin kira-kira 8 g/dL. Rekomendasi ini berdasarkan penelitian

eksperimental yang menunjukkan bahwa penggantian darah yang hilang

mengarah pada peningkatan tekanan portal lebih tinggi dari nilai normal dan

menyebabkan lebih banyak perdarahan ulang dan kematiaan. Dengan cara yang

19

sama, resusitasi cepat dengan salin perlu dihindarkan karena dapat menambah

kemungkinan mempercepat perdarahan varises ulang, ini dapat memperberat atau

mempercepat akumulasi ascites atau cairan pada ekstravaskular lain.

Kemungkinan aspirasi darah dapat terjadi, oleh karena itu intubasi trakhea

mungkin perlu dilakukan untuk melindungi jalan napas pertama untuk endoskopi,

terutama pada pasien dengan ensefalopati hepatik. Tranfusi plasma segar beku dan

trombosit dapat dilakukan pada pasien dengan koagulopati dan atau

trombositopeni. 11,12,16

Sekitar separuh dari semua perdarahan varises berhenti tanpa intervensi, walaupun

risiko perdarahan ulangan sangat tinggi. Penatalaksanaan medis perdarahan

varises akut mencakup pemberian vasokonstriktor (vasopresin atau somatotastin),

tamponade balon dan sklerosis endoskopik varises (skleroterapi) atau ligasi

endoskopik varises. Pada pasien dengan perdarahan varises pada fundus gaster,

endoscopic variceal obturation menggunakan adhesi jaringan (seperti

cyanoacrylate) banyak dipilih, pilihan kedua adalah EVL. TIPSS harus

dipertimbangkan jika perdarahan fundus varises tidak terkontrol atau perdarahan

ulangan disamping terapi kombinasi farmakologi dan endoskopi. Emergensi

skleroterapi tidak lebih baik daripada terapi farmakologi pada perdarahan varises

akut pada sirrosis.9,10,16

20

Terapi Farmakologi

Vasopressin

Vasopressin adalah vasokonstriktor kuat yang efektif menurunkan tekanan

portal dengan menurunkan aliran darah portal menyebabkan vasokonstriksi

splanchnic. Ini digunakan sebagai obat pertama pada perdarahan varises, namun

sekarang penggunaannya diizinkan hanya jika obat yang lain tidak dapat diberikan

karena adanya kejadian kardiovaskular yang berat (iskemia atau infark miokard,

aritmia, iskemia mesenterik, iskemia ekstrimitas, kejadian serebrovaskular dan

hiponatremia yang diakibatkan pengaruh antidiuretiknya). Pengaruh tidak

menguntungkan ini terjadi pada 32-64% pasien dan terjadi karena peningkatan

resistensi vaskular perifer dan penurunan cardiac output, detak jantung dan aliran

darah koroner. Vasopressin diberikan melalui infus dengan kecepatan 0,4

U/menit, dengan peningkatan titrasi hingga mencapai 1.0 U/menit dalam 48 jam,

diberikan bersama nitrogliserin transdermal (20 mg/24 jam) untuk meningkatkan

pengaruh hipotensi portal dan menurunkan efek samping sistemik.16,21

Terlipressin

Terlipressin (triglycyl-lysine vasopressin) adalah derivat long-acing

vasopressin yang perlahan berubah menjadi vasopressin melalui pemecahan

enzim residu triglisil oleh peptidase jaringan. Agen aktif terlipressin dilepaskan

secara perlahan-lahan sehingga efek sampingnya lebih ringan daripada

vasopressin. Efek samping terlipressin cukup ringan, berupa kram abdomen,

diare, bradikardi dan hipertens. Efek samping yang lebih berat seperti aritmia,

angina, iskemia ekstrimitas jarang terjadi. Guideline terkini merekomendasikan

dosis inisiasi terlipressin 2 mg/4-6 jam untuk 48 jam pertama, dan setelah periode

ini pengobatan dapat dipertahankan untuk selama 5 hari pada dosis 1 mg/4-6 jam

untuk mencegah perdarahan ulang dini.21

Somatostatin

Somatistatin telah digunakan untuk terapi perdarahan varises akut karena

kemampuannya menurunkan tekanan portal dan aliran darah kolateral. Melalui

hambatan pelepasan peptida vasodilator splanchnic (seperti glukagon) dan

21

fasilitasi pengaruh sistem vasokonstriktor endogen. Ditambah lagi, somatostatin

menghambat peningkatan postprandial aliran darah portal dan tekanan portal.

Somatostatin diberikan dengan dosis inisial bolus 250 mg (yang dapat diulang tiga

kali) diikuti dengan infus 250 mg/jam selama 5 hari untuk mencegah perdarahan

ulang dini atau sampai didapatkan periode 24 jam tanpa perdarahan. Efek samping

somatostatin biasanya ringan, yaitu bradikardi, hiperglikemia, diare dan kram

abdomen.11,21

Terapi Antibiotik

Lebih dari 20% pasien sirrosis hepatis yang dirawat inap karena

perdarahan gastrointestinal mengalami infeksi bakteri dan 50% lainnya mendapat

infeksi selama perawatan. Infeksi yang paling sering pada pasien sirrosis hepatis

adalah peritonitis bakterial spontan dan bakteremia spontan, infeksi saluran

kencing dan pneumonia. Bakteri gram negatif adalah yang paling sering

ditemukan. Guideline merekomendasikan antibiotik profilaksis dengan pemberian

quinolon oral (contohnya norfloxacin 400 mg/12 jam) atau sefalosporin intravena,

dan dipertahankan selama 7 hari. Penelitian menunjukkan ceftriaxon intravena

lebih efektif daripada norfloxacin oral untuk profilaksis infeksi pada pasien

sirrosis dengan perdarahan varises. Aminoglikosida harus dihindari karena toksik

untuk ginjal pada pasien sirrosis.10,21

Tamponade balon

Penggunaan tamponade balon sudah jarang dilakukan, karena tingginya risiko

perdarahan ulang setelah deflasi dan risiko komplikasi seperti aspirasi, migrasi

dan nekrosis/perforasi esofagus dengan angka kematian sebanyak 20%. Meskipun

demikian, tamponade balon efektif pada banyak kasus untuk menghentikan

perdarahan untuk sementara dan dapat dilakukan pada daerah di dunia dimana

EGD dan TIPS tidak tersedia. Proteksi jalan napas sangat direkomendasikan

ketika menggunakan tamponade balon.Pemasangan tamponade balon ini dibatasi

sampai 48 jam. Bila tetap tidak berhasil harus dipertimbangkan pembedahan.10,12,15

Terapi Endoskopi

Skleroterapi

22

Skleroterapi endoskopi varises berdasarkan pada konsep bahwa

perdarahan varises terhenti karena trombosis varix yang berdarah setelah injeksi

sklerosan intravariceal atau paravariceal. Dalam percobaan skleroterapi pada

perdarahan akut, terdapat banyak perbedaan pada tipe sklerosan yang digunakan,

pengalaman operator, injeksi intravariceal atau paravariceal dan jadwal follow up.

Lebih jauh lagi, interpretasi hasil percobaan membandingkan injeksi skleroterapi

dengan terapi non-invasif sangat sulit karena inklusi pasien yang tidak mengalami

perdarahan aktif pada saat pengacakan. Empat percobaan telah membandingkan

skleroterapi dengan tamponade balon dan 2 diantaranya menunjukkan control

perdarahan yang lebih baik pada pasien dengan skleroterapi.11

Ligasi

Tehnik ini merupakan modifikasi yang digunakan pada ligasi hemorrhoid

interna. Penelitian acak pada pasien dengan perdarahan varises akut telah

menunjukkan bahwa ligasi endoskopi sama efektifnya dengan skleroterapi pada

hemostasis dini. Komplikasi yang berkaitan dengan ligasi seperti ulkus dan

striktur jarang terjadi.5,11

TIPSS (Transjugular Intrahepaik Portosystemic Shunt Stent)

Penatalaksanaan dengan TIPSS merupakan penggantian vaskular dengan

expandable metal stent melewati jalur yang diciptakan antara vena hepatica

dengan cabang intrahepatik utama sistem portal. Transjugular shunting

berdampak pada perubahan hemodinamik yang sama dengan portocaval shunt.

Walaupun TIPSS berhubungan dengan morbiditas dan mortalitas yang lebih

rendah daripada operasi shunt, komplikasi sedang (seperti perdarahan dan infeksi)

dapat terjadi.5

Terapi Operatif

Operasi shunting harus dilakukan pada kasus perdarahan lanjut atau

perdarahan ulangan yang tidak dapat dikontrol dengan endoskopi dan terapi

farmakologi – dan jika TIPSS tidak dapat dilakukan. Terapi operatif termasuk

portosystemic shunting atau sophageal staple transaction dengan atau tanpa

23

esofagogastrik devaskularisasi. Terlepas dari pilihan tehnik operasi, morbidity

cukup tinggi pada pasien dengan penyakit liver lanjut.5

24

25

1.5.3 Pencegahan Perdarahan Ulang

Pada umumnya terapi untuk pencegahan perdarahan ulang adalah sama

dengan terapi pencegahan perdarahan pertama. Kontrol endoskopi jangka panjang

dan banding atau skleroterapi untuk perdarahan ulangan setiap 3-6 bulan. Jika

ligasi endoskopi tidak dapat dilakukan atau kontraindikasi, dapat diberikan

nonkardioselektif β-blocker (propanolol atau nadolol) dimulai dari dosis rendah

dan jika perlu meningkatkan dosis sedikit demi sedikit sampai penurunan denyut

jantung sampai 25%, tetapi tidak lebih rendah dari 55 kali/menit. Pada pasien

yang lebih muda dengan sirrosis yang lebih ringan (Child–Pugh A), penambahan

isosorbide 5-mononitrat (dimulai 2x20 mg per hari dan ditingkatkan sampai 2x40

mg per hari) dapat dipertimbangkan jika skleroterapi atau farmakoterapi gagal.

TIPS harus dipertimbangkan, terutama pada kandidat transplantasi hepar.

Portosistemik shunt berkaitan dengan tingkat perdarahan ulang yang lebih rendah

dibandingkan dengan skleroterapi/banding, tetapi meningkatkan insidens

ensefalopati hepatik. Transplantasi hepar harus selalu dipertimbangkan pada

pasien dengan Child–Pugh grade B atau C.10

26

BAB III

KESIMPULAN

1. Pasien dengan sirrosis hepar berpotensi mengalami varises esofagus

2. Perdarahan varises esophagus merupakan suatu kegawatdaruratan medik

3. Penatalaksanaan varises esophagus meliputi pencegahan perdarahan primer,

penatalaksanaan perdarahan akut dan pencegahan perdarahan skunder

4. Penatalaksanaan perdarahan varises esophagus meliputi terapi farmakologis,

terapi endoskopi dan terapi operatif.

27