Refkas Dina Dr Fahmi

Embed Size (px)

DESCRIPTION

refleksi kasus interna

Text of Refkas Dina Dr Fahmi

REFLEKSI KASUSSEORANG PEREMPUAN 39 TAHUN DENGAN NYERI PERUT

Disusun oleh:Dina Setyaningsih 01.208.5634

Pembimbing:dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD-Finasim

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAMFAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANGRSUD DR. ADHYATMA TUGUREJO SEMARANG2012

HALAMAN PENGESAHAN

Tugas Presentasi Refleksi Kasus Ilmu Penyakit Dalam:

SEORANG PEREMPUAN 39 TAHUN DENGAN NYERI PERUT

Oleh :Dina setyaningsih01.208.5634

Pembimbing :

dr. Zulfachmi Wahab, Sp.PD-Finasim

DAFTAR MASALAH

NoMasalah aktifTanggalKeterangan

1.Kolesistitis 19-11-2012Mual, muntah, Nyeri di sekitar Ulu hati ,murpy sign (+),

3. Hipertensi grade 2 19-11-2012Tekanan darah 170/100

4Kista ovarii19-11-2012Nyeri perut bagian bawah hilang timbul dandirasakan seperti ditusuk-tusuk, USG : gambaran masa kistik hipoecoic di ovarium sinistra

NoMasalah inaktifTanggalKeterangan

1.JAMKESMAS

19-10-2012Pasien berobat menggunakan JAMKESMAS

LAPORAN KASUS

STATUS PENDERITAI. ANAMNESISA. Identitas Nama :Ny. Dwi WahyuniUmur :39 tahunJenis Kelamin:PerempuanAgama:IslamPekerjaan:buruh masak di warung makanAlamat : Kemantren RT04/04 Wonosari Ngaliyan semarangNo. CM: 22.92.58Tanggal Masuk : 13 November 2012Tanggal pemeriksaan: 19 November 2012Ruang: Dahlia

B. Keluhan Utama : Nyeri perutC. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke IGD RS tugurejo dengan keluhan sakit perut yang dirasa sangat hebat. + 3 jam sebelum masuk rumah sakit, ketika pasien sedang membantu saudaranya yang sedang menyelenggarakan hajat, pasien mengeluh nyeri perut terutama di bagian perut bawah yang yang dirasakan seperti menusuk tembus ke bagian belakang,serta nyeri di ulu hati yang disertai mual dan muntah. Selain itu, Pasien juga mengeluh pusing dan leher terasa kenceng. Nyeri perut ini dirasakan pasien sudah sejak + 4 Minggu yang lalu. Rasa tidak nyaman diperut bertambah parah setelah makan, dan dirasakan sedikit nyaman jika kaki ditekuk. Nyeri perut juga dirasakan semakin hebat pada 2 hari pertama haid. Pasien mengaku 4 bulan ini nyeri dirasakan semakin hebat dibandingkan nyeri sebelumnya hingga mengganggu aktivitas sehari-hari. Pasien haid 2 kali dengan interval 2 minggu, lama haid 1 minggu, berupa flek berwarna coklat kehitaman. + 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien dirawat di rumah sakit dengan keluhan nyeri hebat di perut sebelah kiri dan sesak nafas. Namun baru dirawat 3 hari pasien pulang atas permintaan sendiri karena sudah merasa keadaannya sudah membaik. Pasien mengatakan BAB normal dan BAK lancar seperti biasanya.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal- Riwayat sakit gula: disangkal Riwayat sakit jantung : disangkal Riwayat sakit yang sama :+ 2 minggu sebelumnya pasien dirawat di rumah sakit dengan keluhan nyeri perut Riwayat sakit asma : Disangkal Riwayat alergi : Disangkal Riwayat operasi: Disangkal Riwayat Maag: DisangkalE. Riwayat Penyakit Keluarga-Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini.- Riwayat tekanan darah tinggi: Diakui- Riwayat sakit gula: Disangkal- Riwayat asma: Disangkal- Riwayat sakit jantung: DisangkalF. Riwayat Kebiasaan- Kebiasaan minum jamu: Disangkal-Kebiasaan merokok: Disangkal- Kebiasaan minum obat-obatan: Disangkal- Kebiasaan minum-minuman suplemen: Disangkal-Suka makan makanan asin dan bersantan: Diakui

G. Riwayat Sosial EkonomiPasien bekerja di warung makan milik tetangganya sebagai tukang masak. Saat ini, pasien berobat dengan biaya dari JAMKESMAS.

H. Riwayat GiziSebelum sakit pasien mengaku makan teratur tiga kali sehari. Namun sejak sakit nafsu makan menurun karena pasien mengaku setelah makan nyeri perutnya bertambah hebat, sehingga makan hanya 2 kali sehari dengan porsi yang sedikit.

I. Anamnesis Sistem Keluhan utama:nyeri perut Kepala:Pusing (+), nggliyer (-), jejas (-), leher kenceng (+) Mata:Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-), pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-). Hidung:Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-) Telinga:Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-). Mulut:Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-). Tenggorokan:Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-). Sistem respirasi:Sesak nafas (-), batuk (-), batuk darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-) Sistem kardiovaskuler:Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), keringat dingin (-) Sistem gastrointestinal:Mual (+), muntah (+), perut mules (-), diare (-), nyeri di ulu hati (+), nafsu makan menurun (+), BB turun (-).. Sistem genitourinaria:Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing kuning jernih, anyang-anyangan (-), berwarna seperti teh (-). Ekstremitas: Atas:Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-), berkeringat (-),palmar eritema (-)Bawah:Luka (-), gemetar (-), ujung jari dingin (-), kesemutan di kaki (-), sakit sendi (-), bengkak (-) Sistem neuropsikiatri:Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-) Sistem Integumentum:Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), bercak merah kehitaman di bagian dada, punggung, tangan dan kaki (-)II. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan terhadap pasien pada tanggal 19 november 20121. Keadaan UmumTampak kesakitan, kesadaran compos mentis, 2. Status GiziBB: 56 kgTB: 155 cmBMI= 23,30 kg/m2Kesan: Normoweight3. Tanda VitalTensi : 170/100 mmHgNadi :92 x/menit, irama reguler Respirasi : 22 x/menitSuhu : 37,1 C (peraxiller) 4. KulitIkterik (-), petekie (-) turgor cukup, hiperpigmentasi (-),kulit kering (-), kulit hiperemis (-)5. KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah dicabut (-), luka (-6. WajahSimetris, moon face (-)7. MataKonjungtiva pucat (-/-), sclera ikterik (-/-), mata cekung (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+) normal, arcus senilis (-/-), katarak (-/-)8. TelingaSekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran (-/-)9. HidungNapas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau baik10. MulutSianosis (-), bibir kering (-), sianosis (-), stomatitis (-), mukosa basah (-) gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil lidah atrofi (-) di bagian tepi11. LeherSimetris, deviasi trachea (-), KGB membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-).12. ThoraksNormochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-), spider nevi (-),sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), rambut ketiak rontok (-)CorInspeksi : Ictus cordis tidak tampakPalpasi : Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicularis sinistra.Perkusi : batas jantung kiri bawah : ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicularis sinistrakiri atas : ICS II linea sternalis sinistra kanan atas : ICS II linea sternalis dextra pinggang jantung: SIC III linea parasternalis sinistra Kesan : konfigurasi jantung normal Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)Pulmo:DepanInspeksi:Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)Dinamis : simetris, retraksi (-), pergerakan paru simetrisPalpasi:Statis : simetris, sela iga melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggalDinamis: Pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggalFremitus: fremitus kanan = kiriPerkusi:Kanan: sonorKiri: sonorAuskultasi:Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan Wheezing (-), bagian apex ronki basah kasar (-),ronki basah halus (-)Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki basah halus(-)

Belakang:Inspeksi:Statis : normochest, simetris kanan kiri, retraksi (-)Dinamis : simetris, retraksi (-), pergerakan paru simetrisPalpasi:Statis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-), tidak ada yang tertinggalDinamis: Pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggalFremitus: fremitus raba kanan = kiriPerkusi:Kanan: sonor Kiri: sonorAuskultasi:Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan Wheezing (-), bagian apex ronki basah kasar (-),ronki basah halus ()Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan wheezing (-), ronki basah kasar(-), ronki basah halus(-)13. PunggungKifosis (-), lordosis (-), skoliosisi (-), nyeri ketok costovertebra (-)14. AbdomenInspeksi: dinding perut sejajar dinding dada, spider nevi (-), sikatriks (-), striae (-)Auskultasi: peristaltik (+) normal, Bising usus (+) normalPerkusi: pekak beralih (-), pekak sisi (-), timpani di semua kuadran abdomenPalpasi: supel, nyeri tekan epigastrik (+), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, nyeri perut bagian bawahseperti ditusuk (+), turgor kembali cepat,Murphy sign (+)15. GenitourinariaUlkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)16. Kelenjar getah bening inguinal Tidak membesar17. EkstremitasAkral dingin ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-)Oedem ektremitas atas (-/-) ektremitas bawah (-/-), ulkus (-/-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Darah Rutin (14 November 2012)PemeriksaanHasilNilai Normal

Lekosit6.353,8 11

Eritrosit4.093,8 - 5,2

Hemoglobin12.4011,7 15,5

Hematokrit37.6035 47

MCV92.4080 100

MCH28.3626 34

MCHC32.0032 36

Trombosit180150 440

RDW12.1011,5 14,5

Eosinofil absolute 0.420,045 0,44

Basofil absolute0,020 0,2

Netrofil absolute2.331,8 8

Limfosit absolute3,150,9 - 5,2

Monosit absolute0.630,16 1

EosinofilH 6.602 4

Basofil0,300 2

NetrofilL 36.7050 70