IDENTITAS

Refleksi Kasus

IDENTITASNama: TJenis Kelamin : Laki lakiUmur : 50 tahunAlamat: GumilirAgama: IslamPekerjaan : BuruhMasuk RS : 14/12/14

ANAMNESISKeluhan Utama :Keluar benjolan dari dalam anus

Keluhan Tambahan : Nyeri dan panas ketika BABRiwayat perjalanan penyakitPasien datang ke poliklinik dengan keluhan keluar benjolan dari dalam anus yang tidak dapat dimasukkan kembali. Benjolan terasa sakit dan tidak nyaman saat jalan maupun duduk. Pasien juga mengeluh ketika BAB terasa nyeri dan panas disekitar anus, kadang keluar darah merah segar menetes di akhir BAB, dan tidak berlendir. Keluhan ini dirasakan sejak kurang lebih 1 bulan.Pasien merasakan adanya keluar benjolan dari dalam anus sekitar 1 tahun tahun yang lalu. Mula mula keluar benjolan kecil dan semakin lama semakin bertambah besar dari dalam dubur dan masih bisa keluar masuk dengan sendirinya. Sejak kurang lebih 1 bulan ini, setiap buang air besar disertai dengan rasa nyeri dan darah segar menetes di akhir BAB, dan sejak sekitar 1 minggu yang lalu darah yang keluar semakin sering yang disertai dengan keluarnya benjolan dari anusnya yang tidak dapat masuk dengan sendirinya.

Pasien belum pernah memeriksakan dirinya ke dokter. Pasien juga tidak meminum obat apapun sebelumnya untuk mengatasi rasa nyeri akibat benjolan yang keluar. Pasien adalah seorang petani yang pekerjaannya banyak berdiri daripada duduk dan sering mengangkat barang-barang yang berat. Pasien seringkali dalam seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus berlama-lama jongkok di kakus dan harus mengejan karena BAB nya keras. Pasien tidak mengeluh adanya perubahan ukuran feses.Pasien juga tidak mengeluh perutnya kembung atau mules, tidak merasa mual atau muntah, tidak mengeluh nafsu makan turun, berat badan turun ataupun badan terasa lemes. Pasien tidak begitu suka dengan sayuran dan tiap kali makan jarang dengan sayur. Pasien mengaku bahwa dulunya dia sering makan yang pedas-pedasRiwayat Penyakit Dahulu- Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal- Riwayat konstipasi tidak disangkal- Riwayat tumor rektum disangkal- Riwayat penyakit hipertensi disangkal- Riwayat penyakit hepar disangkal- Riwayat batuk lama disangkal- Riwayat gangguan buang air kecil disangkal- Riwayat pembedahan disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarga yang menderita penyakit yang samaPEMERIKSAAN FISIKStatus generalisKeadaan umum : tanpak sakit sedangKesadaran: E4V5M6=15Tanda vital:Tekanan darah: 120/70Nadi: 80x/ menitRespirasi : 22x/ menit Suhu: 36.8 CPemeriksan Fisik UmumKepala-leher:Kepala : normocephal, deformitas (-).Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, refleks cahaya +/+, pupil isokor ka-kiLeher : Pembesaran lnn(-), massa (-).

ThoraxInspeksiBentuk dada simetris, retraksi (-), sela iga dalam batas normal.PalpasiFremitus taktil (+) normal, iktus kodis (+)Perkusiparu : sonor , jantung : redup.AuskultasiCor : S1S2 regular, tunggal, murmur (-).Pulmo : suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-AbdomenInspeksi : Datar tidak membesar, flatPalpasi : Supel, kembung (-), defans mucular (-), nyeri tekan (-),Hepar/Lien : Tak terabaPerkusi : Timpani (+), nyeri tekan (-), ascites (-)Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas atasDeformitas -/-, edema -/-, akral hangat,

Ekstremitas bawahDeformitas -/-, edema -/-, akral hangat.

Status LokalisRegio AniorectalInspeksi : Tampak benjolan diameter + 3 cm, warna tidak kemerahan, hematom perianal (-), abses (-).Palpasi : Konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri tekan (-), benjolan dapat dimasukkan.Rectal Toucher : Tonus sphingter ani cukup, mukosa rectum licin, terdapat massa, konsistensi kenyal, dengan diameter kurang lebih 3 cm, tidak ada nyeri tekan dan pada sarung tangan darah (-), lendir (-), feses (-).RESUMEA. Anamnesa- Pasien perempuan umur 50 tahun- Ada benjolan dari dalam anus, disertai keluar darah segar menetes di akhir BAB sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu- Keluar benjolan bertahap dari kecil sampai besar yang dapat keluar masuk dengan sendirinya.- Sejak kurang lebih 1 minggu ini, benjolan tidak dapat masuk dengan sendirinya- Kebiasaan pasien untuk BAB sering mengedan dan dalam seminggu buang air besarnya tidak rutin setiap hari- Pasien tidak begitu suka dengan sayuran dan tiap kali makan jarang dengan sayur- Pasien mengaku bahwa dulunya dia sering makan yang pedas-pedasB. Pemeriksaan FisikStatus generalis : dbnStatus lokalis : Regio anorectal:Inspeksi : Tampak benjolan diameter + 3 cm, warna tidak kemerahan, hematom perianal (-), abses (-).Palpasi : Konsistensi teraba kenyal, batas tegas, nyeri tekan (-), benjolan dapat dimasukkan.Rectal Toucher : Tonus sphingter ani cukup, mukosa rectum licin, terdapat massa, konsistensi kenyal, dengan diameter kurang lebih 3 cm, tidak ada nyeri tekan dan pada sarung tangan darah (-), lendir (-), feses (-).DiagnosisHemorrhoid Interna Grade IIIDIAGNOSA BANDING1. Prolaps recti2. Ca colorectal

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium : darah rutin, urin rutin, ureum dan kreatinin darah, gula darah.TERAPIHemoroidektomy dan dilanjutkan dengan pemeriksaan biopsiDEFINISIHemorrhoid berasal dari bahasa Yunani, Haima (darah) dan rheo (mengalir). Hemoroid adalah bantalan yang terspesialisasi, memiliki banyak vaskular didalam anal kanal pada ruang submukosa. Bantalan vaskular ini merupakan struktur anatomi normal dari anal kanal. Hemorrhoid adalah pelebaran vena didalam pleksus Hemorrhoidalis dan merupakan istilah penyakit hemoroid ditujukan pada vena-vena disekitar anus atau rektum bagian bawah mengalami pembengkakan, perdarahan, penonjolan (prolapse), nyeri, trombosis,mucousdischarge, dan pruritus.ANATOMIBantalan anal (anal cushion) terdiri dari pembuluh darah, otot polos (Treitzs muscle), dan jaringan ikat elastis di submukosa. Bantalan ini berlokasi dianal kanal bagian atas, dari linea dentata menuju cincin anorektal (otot puborektal). Ada tiga bantalan anal, masing-masing terletak di lateral kiri, anterolateral kanan, dan posterolateral kanan. Otot polos (Treitzs muscle) berasal dari otot longitudinal yang bersatu. Serat otot polos ini melalui sfingter internal dan menempelkan diri ke submukosa dan berkontribusi terhadap bagian terbesar dari hemoroid.Vascularisasi terdiri dari arteri hemoroidalis superior yang merupakan cabang langsung a. mesenterica inferior. Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a. ilica interna. Arteri hemoroidalis inferior adalah cabang dari a. pudenda interna. Perdarahan di plexus hemorroidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemorroid interna menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan bukan darh vena warna kebiruan.

PATOFISOLOGIHemorrhoid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena Hemorrhoidalis. Beberapa penyebab terjadinya pelebaran pleksus Hemorrhoidalis antara lain, yaitu:Karena bendungan sirkulasi portal akibat kelainan organik:- Hepar pada sirosis hepatisFibrosis jaringan akan meningkatkan resistensi aliran vena ke hepar sehingga terjadi hipertensi portal, maka akan terbentuk kolateral antara lain ke esofagus dan pleksus Hemorrhoidalis.- Bendungan vena porta, misal akibat trombosis.- Tumor intra abdomen, terutama di daerah pelvis yang menekan vena sehingga aliran terganggu, misal tumor ovarium, tumor rektum, dan sebagainya.Idiopatik, tidak jelas asalnya kelainan organik, hanya ada faktor-faktor yang mempengaruhi timbulnya Hemorrhoid, antara lain :- Keturunan / herediterDalam hal ini yang menurun adalah kelemahan dinding pembuluh darah dan bukan Hemorrhoidnya.- AnatomiVena di daerah anorektal dan pleksus Hemorrhoidalis kurang mendapat sokongan otot dan fasia di sekitarnya sehingga darah mudah kembali, menyebabkan tekanan di pleksus Hemorrhoidalis.- PekerjaanOrang yang pekerjaannya banyak berdiri atau duduk lama atau harus mengangkat barang berat, gaya gravitasi akan mempengaruhi timbulnya Hemorrhoid, misalnya polosi lalu lintas, ahli bedah, dan lain-lain.- UmurPada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh juga otot spingter menjadi tipis dan atonis.- EndokrinMisal pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus.MANIFESTASI KLINISPerdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemorroid akibat trauma oleh feses yang keras. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemorroid interna, jika timbul nyeri pada hemorroid interna berarti ada peradangan. Rasa nyeri biasanya hanya timbul ada hemorroid externa degan trombosis.Hemorroid yang membesar secara perlahan-lahan akan menonjol keluar menyebabkan prolaps. Keluarnya mukus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan ciri hemorroid yang mengalami prolaps menetap.Hemorroid eksterna terlihat berupa penonjolan berkulit epitel berkeratin (skin tags), dapat mengganggu higiene perianal, dan menyebabkan gejala gejala seperti pruritus ani dan ekskoriasi serta trombosis yang nyeri. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal. Hal ini disebabkan oleh kelembaban yang terus-menerus dan rangsangan mukus. Selain itu penderita hemorroid sering mengeluh adanya rasa mengganjal setelah BAB, sehingga menimbulkan kesan proses BAB belum berakhir, sehingga membuat seseorang mengejan lebih kuat yang justru akan memperparah hemorroid.KLASIFIKASIHemoroid dapat diklasifikasikan menurut letaknya terhadap linea dentata, garis yang membatasi transisi dari epitel skuamosa di bawahnya dengan epitel kolumnar di atasnya.1.HemorrhoidEksternaHemorrhoid ekterna merupakan pelebaran dan penonjolan fleksus Hemorrhoid inferior terdapat disebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan dibawah epitel anus.Dapat terjadi pembengkakan dan iritasi. Jika terjadi iritasi, gejala yang ditimbulkan adalah berupa gatal. Hemorrhoid jenis ini rentan terhadap thrombosis, Jika pembuluh darah vena yang mengalami kelainan pecah, maka penggumpalan darah akan terjadi sehingga akan menimbulkan keluhan nyeri yang lebih hebat.2.HemorrhoidInternaHemorrhoid interna adalah pleksus vena Hemorrhoidalis superior di atas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemorrhoid interna merupakan Hemorrhoid yang muncul didalam rektum. Biasanya Hemorrhoid jenis ini tidak nyeri. Jadi kebanyakan orang tidak menyadari jika mempunyai Hemorrhoid ini. Perdarahan dapat timbul jika mengalami iritasi. Perdarahan yang terjadi bersifat menetes. Jika Hemorrhoid jenis ini tidak ditangani, maka akan menjadiprolapsed and strangulated hemorrhoids.Hemorrhoid interna dapat dikelompokkan menjadi :Grade I:Hemorrhoid tidak keluar dari rektum.Grade II :Hemorrhoid prolaps (keluar dari rektum) pada saat mengedan, namun dapat masuk kembali secara spontan.Grade III :Hemorrhoid prolaps saat mengedan, namun tidak dapat masuk kembali secara spontan, harus secara manual (didorong kembali dengan tangan).Grade IV:Hemorrhoid mengalami prolaps namun tidak dapat dimasukkan kembali.PENATALAKSANAANTujuan terapi yaitu memotong lingkaran patogenesis hemorroid dengan berbagai cara:1. Mengurangi kongesti:-Manipulasi diit dan mengatur kebiasaan-Obat antiinflammasi-Obat flebotonik-Dilatasi anus-Sfinkterotomi2. Fiksasi mukosa pada lapisan otot:-Skleroterapi-Koagulasi infra merah- Diatermi bipolar3. Mengurangi ukuran/vaskularisasi dari pleksus hemorroidalis:- Ligasi-EksisiTERAPI NON MEDIKAMENTOSAManipulasi diit dan mengatur kebiasaan. Diit tinggi serat,bila perlu diberikan supplemen serat, atau obat yang memperlunak feses(bulk forming cathartic).Menghindarkan mengedan berlama-lama pada saat defekasi. Menghindarkan diare karena akan menimbulkan iritasi mukosa yang mungkin menimbulkan ekaserbasi penyakit. Defekasi yang lama, baik karena konstipasi atau diare akan mengakibatkan terjadinya hemoroid. Oleh karena itu, tujuan utama terapi hemoroid adalah meminimalisir mengerasnya feses dan mengurangi mengejan saat defekasi. TERAPI MEDIKAMENTOSATerapi medik diberikan pada penderita hemorroid derajat 1 atau 2. Obat antiinflammasi seperti steroid topikal jangka pendek dapat diberikan untuk mengurangi udem jaringan karena inflammasi.Penggunaan steroid ini bermanfaat pada saat ekaserbasi akut dari hemorroid karena bekerja sebagai antiinflammasi, antipruritus dan vasokonstriktor TERAPI NON OPERATIFPenatalaksanaan minimal invasive dilakukan bila pengobatan non farmakologis, farmakologis tidak berhasil atau penderita yang belum mau dilakukan operasi. Paling optimal cara ini dilakukan pada penderita hemorroid derajat 2 atau 3.1. Scleroteraphy (Injeksi phenol oil , phenogloban, aectocxy sclerol)2. Rubber Band Ligation ( Ligasi dengan karet )3. Infra Red Coagulation (IRC)4. Krioterapi / Bedah Beku5. Bipolar Coagulation / Diatermi Bipolar6. Hemorrhoidolysis / Galvanic Electrotherapy

TERAPI OPERATIF1. Hemorrhoidektomi Konvensionala). Teknik Milligan Morgan (Hemorroidektomi terbuka)b). Teknik Whiteheadc). Teknik Langenbeck2. Hemorrhoidektomi Stapler3. Hemorroidektomi Laser

KOMPLIKASI- Inkontinensia.- Retensio urine.- Nyeri luka operasi.- Stenosisani.- Perdarahan fistula & abses.- Operasi: Infeksi dan edema pada luka bekas sayatan yang dapat menyebabkan fibrosis.- Non Operasi: Bila mempergunakan obat-obat flebodinamik dan sklerotika dapat menyebabkan striktur ani. PERAWATAN PASCA BEDAH dan FOLLOW UP Bila terjadi rasa nyeri yang hebat, bisa diberikan analgetika yang berat seperti petidin.- Obat pencahar ringan diberikan selama 2-3 hari pertama pasca operasi, untuk melunakkan feses.- Rendam duduk hangat dapat dilakukan setelah hari ke-2 (2x sehari), pemeriksaan colok dubur dilakukan pada hari ke-5 atau 6 pasca operasi. Diulang setiap minggu hingga minggu ke 3-4, untuk memastikan penyembuhan luka dan adanya spasme sfingter ani interna.PROGNOSAPrognosa hemorrhoid tergantung dari jenis hemorrhoid itu sendiri. Pada dasarnya prognosanya adalah baik. Hemorrhoid interna grade I dan II dengan terapi perubahan gaya hidup dan medikamentosa pada umumnya baik. Untuk hemorrhoid interna grade III dan IV dengan perubahan gaya hidup, medikamentosa, dan operatif juga memberikan prognosa yang baik.