REFLEKSI KASUS SEORANG LAKI-LAKI DENGAN KELUHAN MUNTAH MUNTAH

REFLEKSI KASUS

SEORANG LAKI-LAKI DENGAN KELUHAN MUNTAH MUNTAH

Okie Ayu ArdiyawatiH2A009038DAFTAR MASALAH

TanggalAKTIFPASIF14 September 2013CKDHiperkolesterolAsam uratAnemiaHipertensiKesan ekonomi kurangKASUS

IDENTITAS PASIENNama: Tn.WUmur: 48 tahunJenis kelamin: Laki-Laki Alamat: Taman Sri Rejeki selatan Rt 07 Rw IIIPekerjaan: Buruh bangunanAgama: IslamBangsal: AlamandaNo. RM: 42-05-12Tanggal masuk: 12 September 2013

ANAMNESIS (14 September 2013)AutoanamnesisKeluhan utamaMuntah-muntahRiwayat Penyakit SekarangSeorang laki-laki berusia 48 tahun, datang ke IGD pada tanggal 12 September 2013 dengan keluhan muntah-muntah. Muntah terjadi sejak awal bulan puasa, muntah kurang lebih satu gelas, muntah cair tidak terdapat lendir dan darah, 1 sampai 2 kali dalam sehari, tidak ada faktor pemicu dari timbulnya muntah. Pasien juga mengeluh pusing, BAK sedikit, warna kuning jernih, tidak nyeri, BAB tidak ada gangguan. Pasien sudah memeriksakan diri ke Puskesmas kemudian dilakukan pemeriksaan terdapat tekanan darah tinggi, pasien diberi obat dari puskesmas dan semenjak itu pasien mengkonsumsi jamu-jamuan untuk menurunkan tekanan darah. 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengalami keluhan serupa, pasien memeriksakan diri ke klinik 24 jam, kemudian diberi obat, namun karena tidak ada perbaikan pasien memutuskan diri untuk ke rumah sakit.

Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit serupa (disangkal)Riwayat asma (disangkal)Riwayat alergi (disangkal)Riwayat HT (diakui)Riwayat DM (disangkal)Riwayat penyakit jantung (disangkal)Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit serupa (disangkal)Riwayat asma (disangkal)Riwayat alergi (disangkal)Riwayat HT (disangkal)Riwayat DM (disangkal)Riwayat penyakit jantung (disangkal)

Riwayat KebiasaanKebiasaan olahraga (jarang)Kebiasaan merokok (disangkal)Kebiasaan mengkonsumsi alkohol (disangkal)Kebiasaan mengkonsumsi obat obatan (diakui)Kebiasaan makan makanan berlemak (diakui)Sosial EkonomiPasien berobat dengan menggunakan surat keterangan tidak mampu.

PEMERIKSAAN FISIK 14 September 2013 )Kesan Umum: Composmentis, baikVital SignTD: 160/90 mmHgHR: 78 x/menit, reguler, isi tegangan cukupT : 36,5 0C (axiller)RR : 20 x/menitKepala: mesocephal, simetris , rambut hitamMata: konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), diplopia (-), mata cekung (-), eksoftalmus (-/-)Telinga: discharge (-), napas cuping hidung (-)Hidung: secret (-), septum deviasi (-)Mulut: lidah kotor (-), pernapasan mulut (-)Kulit: hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (-)Leher: simetris , pembesaran kelenjar getah bening (-)

ThoraxJantungInspeksi: ictus codis tidak tampakPalpasi: ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavikula 2 cm ke medial kuat angkat, tidak melebar, pulsus parasternal (-), pulsus epigastrium (-)PerkusiKanan jantung: ICS 5 linea sternalis dextraAtas jantung: ICS 2 linea parasternal sinistraPinggang jantung: ICS 3 linea parasternalis sinistraKiri jantung : ICS 6 linea midclavicula sinistraAuskultasi : BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-)Kesan : kardiomegali

DepanBelakangI : Statis : normochest (+/+), simetris kanan kiri, retraksi (-/-)Dinamis : pergerakan paru simetris, retraksi (-/-)Pa : Statis : simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada yang tertinggal, retraksi (-/-)Dinamis : pergerakan paru simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada yang tertinggal, retraksi (-/-) Stem fremitus kanan=kiriPe : redup / redup seluruh lapang paruAus: Suara dasar vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)I : Statis : normochest (+/+), simetris kanan kiri, retraksi (-/-)Dinamis : pergerakan paru simetris, retraksi (-/-)Pa : Statis : simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada yang tertinggal, retraksi (-/-)Dinamis : pergerakan paru simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada yang tertinggal, retraksi (-/-) Stem fremitus kanan=kiriPe : redup / redup seluruh lapang paruAus: Suara dasar vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)AbdomenInspeksi: datarAuskultasi: peristaltik (+), bising usus (+) NPerkusi: tymphani Palpasi: supel (+), nyeri tekan (-)Kesan: NormalEkstremitasSuperiorInferiorEdema -/- +/+Akral dingin -/- -/-Pelebaran vena -/- -/-Kesan: oedem ekstremitas inferior

PemeriksaanHasilNilai NormalLekosit9,203.8 10.6EritrositL 2,494.4 5.9HemoglobinL 7,2013,2 17,3HematokritL 20,5040 52MCV82.3080 100MCH28,9026 34MCHC35,1032 36Trombosit 216150 440RDW12.1011.5 14.5 Eosinofil absolute 0.190.045 0.44Basofil absolute 0.020 0.02Neutrofil absolute7,111.8 8 Limfosit absolute1,360.9 5.2Monosit absolute0.520.16 1Eosinofil 2,102 4 Basofil 0.200 1 Neutrofil H 77.2050 70 Limfosit L 14.8025 40 Monosit 5.702 8 PemeriksaanHasilNilai normalUreumH 237,010.0-50.0CreatininH 35,180.70-1.10Albumin3,53.2-5.2Globulin L 2,62,9-3,0Foto thoraxHasil:Cor : Apex cordis bergeser ke lateocaudalPulmo: Corakan vaskuler kasar Bercak kesuraman parahiller CephalisasiDiaphragma: baikSinus costophrenicus: tumpulKesan:Cor : Kardiomegali (suspect LV)Pulmo: Awal Oedem pulmo Reaksi pleura dextra

USGHasil :Hepar: ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, nodul (-), parenkim homogen, v.porta tidak melebar, v.hepatika tidak melebar.Vesica felea : ukuran normal, dinding menebal, batu (-)Pankreas : ukuran normal, parenkim normalKelenjar para aorta : tak membesarLien : ukuran normal,parenkim normal, v.lienalis tidak melebar, nodul (-)Ginjal kanan: ukuran 7,1 cm, batas cortico meduler tidak jelas, PCS tak melebar, batu (-)Ginjal kiri : ukuran 6.9 cm, batas cortico meduler tidak jelas, PCS tak melebar, batu (-)Vesica urinaria : dinding tak menebal, batu (-)Kesan : CKD Duplex

DAFTAR ABNORMALITASAnamnesisMuntahPusingBAK sedikitPemeriksaan fisikTD 160/90Konjungtiva palpebra anemisEkstremitas inferior oedemPemeriksaan penunjang Eritrosit (L)Hemoglobin (L)Hematokrit (L)Neutrofil (H)Limfosit (L)Ureum (H)Creatinin (H)Globulin (L)Kolesterol ( H)Asam urat (H)KardiomegaliOedem pulmo

ANALISIS DAN SINTESISAbnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16, CKD 2,5,10 Anemia 2,4 Hipertensi 17 Hiperkolesterol18Asam urat

ASSESMENT (Initial Planning)Problem : CKD (Chronic Kidney Disease) stage VKlasifikasi Penyakit Ginjal Kronik atas dasar derajat penyakit

DerajatPenjelasanGFR (ml/menit/1,73m2)1Kerusakan ginjal dengan GFR normal atau 902Kerusakan ginjal dengan GFR ringan60-893Kerusakan ginjal dengan GFR sedang30-594GFR berat15-295Gagal ginjal< 15 atau dialisisCCT= (140 - umur) x BB : (72 x creatinin)= (140-48) x 75 : (72 x 35,18)= 2,724Ass. KomplikasiOedem pulmoCHF (Congesti Heart Failure)HipertensiAnemiaHiperkalemi

Ass. EtiologiGlumerulonefritis, nefropati analgesik, nefropati refluk, ginjalpolikistik, nefropati diabetik, penyebab lain seperti hipertensi, obtruksi,gout, dan tidak diketahui.

Ass. PenatalaksanaanipDx: Gambaran klinisGambaran laboratories (Kadar ureum, creatinin dan albumin)USG abdomenGambaran radiologisIp Tx: HemodialisisInfuse NaCl 0.9 % 10 tpm

Ip Mx: Vital signKondisi umum Pemeriksaan laboratorium kimia darah (terutama ureum/creatinin, GDS)Cek urin rutin untuk memantau proteinuria, dan tanda kebocoran ginjalCek elektrolit darah (Na, K, Ca, P)Cek darah rutin untuk memantau anemiaPemeriksaan EKG untuk memantau fungsi jantung

Ip EX: Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita pasienMemberitahukan kepada pasien, apabila terjadi gejala berulang untuk segera berobat ke dokter.Memberitahu tentang hal-hal yang harus dihindari untuk mencegah timbulnya gejala penyakit yang lebih berat.Memberitahu cara hidup yang sehat agar mempunyai kualitas hidup yang baikDiet rendah garam (Na < 2-3 g/hr) dan cairan (< 2 L/hari)Diet rendah protein (< 0,6 g/hari)

AnemiaAssesment EtiologiAnemia akibat gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulang (Anemia defisiensi besi, Anemia defisiensi asam folat, Anemia defisiensi vitamin B12, Anemia aibat penyakit kronik, Anemia sideroblastik), Kerusakan sumsum tulang( Anemia aplastik, Anemia mieloplastik), Anemia akibat kekurangan eritropoeitin (Anemia pada GGK), Anemia akibat hemoragi, Anemia hemolitikFaktor ResikoPada orang dengan penyakit kronis KomplikasiAnemia berat,Gagal jantung

Initial PlanIpDxDarah rutin dan hapusan darah tepi serta indeks eritrosit (morfologi)IpTxTransfusi PRCAsam folat 1 x 10 mgIpMxKeadaan UmumTanda VitalMonitring HB, Hematokrit IpExEdukasi tentang penyakit yang dideritaEdukasi jenis makan yang sebaiknya dikonsumsi dan dihindariEdukasi olahragaEdukasi cek darah rutin (HB dan Hematokrit)

HipertensiAssesmentEtiologihipertensi essensial : tidak diketahui penyebabnyahipertensi sekunder : karena adanya penyakit ginjal atau penyakit lainnyaFaktor Resikofaktor yang tidak dapat dimodifikasi : umur, jenis kelamin, ras, genetikfaktor yang dapat dimodifikasi : obesitas, asupan garam, stress, aktivitas fisikKomplikasipada jantung : hipertrofi ventrikel kiri, angina atau infark miokardium, gagal jantungotak : stroke

PenatalaksanaanIp DxTanda vital , EKGIp TxFurosemid 1 x 1 Ip MxKeadaan Umum, tekanan darahIp ExMenerangkan kepada pasien tentang penyakit, komplikasi dan pengelolaannya dan menyarankan makan makanan yang rendah garam.meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak.latihan fisik yang ringan dan teratur.

Hiperkolesterol EtiologiMakanan berlemak,kurang olahragaFaktor ResikoUsia tuaRiwayat keluargaPerokokKomplikasiArteriosklerosisPenyakit jantungPenatalaksanaanIp DxLaboratoriumIp TxSimvastatin 1x1Ip MxKeadaan Umum, laboratoriumIp Exmeningkatkan konsumsi buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak.latihan fisik yang ringan dan teratur.

Asam UratEtiologiMakanan tinggi purin, alkohol, obat-obatan, stressFaktor ResikoUsia tuaPeminum alkoholstressKomplikasiGagal ginjalPenyakit jantungPenatalaksanaanIp DxLaboratoriumIp TxAllopurinol 1x1Ip MxKeadaan Umum, laboratoriumIp ExMengurangi makanan dengan purin tinggi.latihan fisik yang ringan dan teratur.

Progress Note15 September 2013S : Mual, BAK sedikit,kaki bengkakO : KU = baik, KS = CM, TD = 180/120 mmHG, HR = 80x/menit, RR= 19x/menit, T = 36,5, CPA +/+, SI -/- Thoraks = SDV +/+, Cor = BJ SI dan SII regular, Abdomen = BU (+) N, ekstremitas = oedem ekstremitas inferior.16 September 2013S: Mual, BAK sedikit,kaki bengkakO : KU = baik, KS = CM, TD = 150/100mmHG, HR = 78x/menit, RR= 18x/menit, T = 36,5, CPA +/+, SI -/- Thoraks = SDV +/+, Cor = BJ SI dan SII regular, Abdomen = BU (+) N, ekstremitas = oedem ekstremitas inferior.17 September 2013S: Mual, BAK sedikit,kaki bengkakO : KU = baik, KS = CM, TD = 160/100mmHG, HR = 90x/menit, RR= 21x/menit, T = 36,5, CPA +/+, SI -/- Thoraks = SDV +/+, Cor = BJ SI dan SII regular, Abdomen = BU (+) N, ekstremitas = oedem ekstremitas inferior.

18 September 2013S: Mual, BAK sedikit,kaki bengkakO : KU = baik, KS = CM, TD = 170/100mmHG, HR = 80x/menit, RR= 19x/menit, T = 36,5, CPA +/+, SI -/- Thoraks = SDV +/+, , Cor = BJ SI dan SII regular, Abdomen = BU (+) N, ekstremitas = oedem ekstremitas inferior.19 September 2013S: Mual, BAK sedikit,kaki bengkakO : KU = baik, KS = CM, TD = 160/90mmHG, HR = 80x/menit, RR= 20x/menit, T = 36,5, CPA +/+, SI -/- Thoraks = SDV +/+, , Cor = BJ SI dan SII regular, Abdomen = BU (+) N, ekstremitas = oedem ekstremitas inferior.

ALUR PIKIRKurang olahragaKonsumsi makanan berlemakKonsumsi obat-obatan

HiperkolesterolAsam urat meningkatCKDAnemiaHipertensi

SEKIAN

TERIMAKASIH