REFLEKSI KASUSSEORANG ANAK PEREMPUAN USIA 10 BULAN DENGANBRONKIOLITIS DAN GIZI BAIK

diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan KlinikBagian Ilmu Kesehatan AnakRumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak

Disusun Oleh:Anresa Gigih Adrifausian01.210.6083

Pembimbing:dr. Budi Nur Cahyani, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2015

BAB ILAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama : An. S.R.Usia : 10 bulanJenis Kelamin : PerempuanAlamat: Karang Anyar 1 / 2 , DemakTanggal Masuk: 30 April 2015

Nama Ayah: Tn. S.Umur: 41 tahunPekerjaan: SwastaPendidikan: SMP

Nama Ibu: Ny. A.Umur: 39 tahunPekerjaan: Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SMP

II. ANAMNESISDilakukan secara alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 4 Mei 2015, pukul 15.30 WIB di ruang bangsal Dahlia :a. Keluhan UtamaSesak napas

b. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD Sunan Kalijaga pada tanggal 30 April 2015 dengan keluhan tiga hari pasien batuk, grok-grok, semakin memberat saat malam hari. Pasien rewel, makan bubur dan minum ASI masih mau seperti biasa, tidak muntah, tidak mencret, buang air kecil tidak ada keluhan.Dini hari pukul 03.00 WIB pasien masih batuk dirasakan semakin parah, pasien terlihat terengah-engah seperti sesak terutama setelah batuk, tapi tidak kebiruan. Pasien makin rewel, susah tidur, mulai susah minum ASI, tidak muntah, tidak mimisan, tidak ada gusi berdarah, tidak mencret, tidak menggigil, tidak keluar bintik merah seperti digigit nyamuk, tidak berak seperti petis, tidak pernah keluar cairan dari telinga, tidak kejang, buang air kecil tidak ada keluhan. Oleh ayah, pasien lalu dibawa ke IGD RS Sunan Kalijaga, Demak dalam keadaan sesak, kurang aktif, rewel, batuk, nadi 148x/menit, RR 52x/menit, suhu 37,0oC peraxiler, kemudian pasien disarankan untuk dirawat inap di bangsal Dahlia. Pasien diberikan terapi oksigen nassal 2 L/ menit, infus RL 10 tpm, nebulizer ventolin pulmicort, injeksi dexamethason, terapi peroral salbutamol, ambroxol, CTM

c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Sesak: disangkal Riwayat Demam: disangkal Riwayat Tersedak: disangkal Riwayat TB paru: disangkal Riwayat Batuk: disangkal Riwayat Pilek: disangkal Riwayat Alergi: disangkal

d. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat sesak batuk pilek tidak ada di keluarga

1. Riwayat Persalinan dan KehamilanAnak perempuan lahir dari ibu dengan usia 39 tahun G3P3A0, usia kehamilan 39 minggu, lahir secara spontan di bidan desa, langsung menangis, berat badan lahir 3400 gram, panjang badan saat lahir 47 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu lupa.Kesan: neonatus aterm, vigorous baby, lahir normal pervaginam.Kehamilan dan kelahiranUsia

1. Perempuan, aterm, spontan, bidan16 tahun

1. Perempuan, aterm, spontan, bidan , BL 2800 gram14 tahun

1. Perempuan, aterm, spontan, bidan , BL 3400 gram10 bulan

1. Riwayat Kehamilan dan PersalinanAnak laki-laki lahir dari ibu G3P3A01. Pemeliharaan Perinatala. Periksa kandungan: Ibu rutin memeriksakan kehamilan di bidan 1x setiap bulan sampai usia kehamilan 7 bulan. Saat usia kehamilan memasuki 8 bulan, ibu memeriksakan kehamilan di bidan 2x setiap bulan hingga lahir. Ibu mendapat suntikan TT 1xb. Penyakit kehamilan: (-), perdarahan kehamilan (-)c. Riwayat trauma: tidak adad. Obat yang diminum: penambah darah dan vitamine. Jamu-jamuan: (-)2. Riwayat Kelahirana. Ditolong oleh: bidan desab. Lama dalam kandungan: 39 mingguc. Jenis partus: spontan d. BB waktu lahir: 3.400 grame. PB waktu lahir: 47 cmf. Lingkar kepala lahir: lupag. Lingkar dada lahir: lupa3. Perawatan Post NatalIbu membawa anaknya ke Posyandu secara rutin dan mendapat imunisasi dasar lengkap.Kesan: riwayat kehamilan, pemeliharaan pre natal dan post natal baik.

1. Riwayat Keluarga BerencanaIbu menggunakan KB suntik saat anak pertama lahir sampai berusia 3 tahun.

1. Riwayat ImunisasiVaksinIIIIIIIV

BCG1 bulan

Campak 9 bulan

DPT3 bulan4 bulan5 bulan

Polio Lahir 1 bulan3 bulan 4 bulan

Hepatitis BLahir 3 bulan4 bulan

Kesan: imunisasi dasar lengkap sesuai dengan saran bidan tetapi tidak disertai bukti KMS

1. Riwayat Makan dan Minum Anak ASI diberikan sejak lahir sampai saat ini usia 10 bulan Sejak usia 6 bulan diberikan makanan tambahan berupa bubur susu. Mulai usia 10 bulan, anak diberi nasi lunak.Jenis MakananFrekuensi

Nasi3x sehari @ 1 piring

Tahu / tempe2x sehari porsi tidak teratur

TelurFrekuensi dan porsi tidak teratur

Ayam1x sehari, porsi tidak teratur

Ikan1x sehari porsi tidak teratur

Sayur2x sehari, porsi tidak teratur

BuahFrekuensi dan porsi tidak teratur

SusuFrekuensi dan porsi tidak teratur

Kesan: kualitas dan kuantitas makanan dan minuman cukup baik

1. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan AnakPertumbuhan Berat badan lahir : 3400 gram. Panjang badan lahir : 47 cm. Berat badan sekarang : 8,3 kg. Tinggi badan sekarang : 65 cm.Kesan: Pertumbuhan normal

Perkembangan tersenyum spontan : usia 1 bulan membalikkan badan : usia 3 bulan mengangkat kepala : usia 4 bulan meraih benda : usia 5 bulan menoleh ke arah suara : usia 5 bulan mengucapkan pa ma : usia 9 bulanKesan: perkembangan anak normal sesuai dengan usia

1. Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah bekerja sebagai swasta. Ibu sebagai ibu rumah tangga. Memiliki 3 orang anak yang belum mandiri Biaya Pengobatan dengan BPJS PBIKesan : Tingkat sosial ekonomi kurang

III. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik dilakukan tanggal 30 April 2015, pukul 16.00 WIB di bangsal Dahlia bed 19.0. Keadaan Umum: anak tampak sesak, lemas dan composmentis0. Tanda Vital Nadi: 148 x/menit, reguler, isi tegangan cukup Pernapasan: 52 x/menit Suhu: 37 0C

0. Status Gizi BB: 7,7 kg TB: 70,5 cmPemeriksaan status gizi ( Z score ) :WAZ = BB median = 7,7 - 9,5 = -2 ( gizi baik )SD 0,90HAZ = TB median = 70,5 73,6 = -1,18 (normal)SD 2,60WHZ = BB median = 7,7 - 8,7 = -1,6 ( normal ) SD 0,60Kesan : status gizi baik, tinggi badan normal, perawakan normal

0. Status Generalis Kepala:mesocephal (LK : 45,5 cm), UUB datar Mata:konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm), refleks cahaya (+/+) Hidung: napas cuping hidung (+/+), sekret (+/+), epistaksis(-/-) Mulut: sianosis (-), bibir kering (-), stomatitis (-), gusi berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), tonsilitis (-), faring hiperemis (+) Telinga: normotia, sekret (-/-), darah (-/-) Leher: simetris, KGB membesar (-), tiroid membesar (-) Thorax: Normochest, simetris, retraksi substernal (+), retraksi intercostalis(-), retraksi epigastrikal(-), sela iga melebar (-), pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-), benjolan (-) Cor :Inspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi:Ictus cordis teraba tidak kuat angkat di ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicularis sinistra.Perkusi : -Auskultasi: BJ I-II reguler, bising (-), gallop (-), frekuensi : 148 x/menit Pulmo :Inspeksi: Statis : normochest, simetrisDinamis : simetrisPalpasi: Statis: simetris, sela iga tidak melebar, tidak ada yang tertinggalDinamis: pengembangan paru simetris, tidak ada yang tertinggalFremitus:sterm fremitus simetrisPerkusi: -Auskultasi: Kanan: suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki basah halus (+), ekspirasi memanjang Kiri: suara dasar vesikuler (+), wheezing (-), ronki basah halus (+), ekspirasi memanjang Abdomen: Inspeksi:tampak datar, spider nevi (-), sikatrik (-), striae (-) Auskultasi:bising usus (+) normal Perkusi:pekak sisi (+) normal, pekak alih (-), timpani di semua kuadran abdomen Palpasi:supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba, turgor kembali cepat Genitourinaria: perempuan, dalam batas normal EkstremitasSuperiorInferior

Edema-/--/-

Akral dingin-/--/-

Pelebaran vena-/--/-

Capillary refill time< 2/ < 2< 2/ < 2

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Darah RutinJenis Pemeriksaan1 Mei 2015

Hb (gr%)10,1

Ht (%)30

Trombosit(/mm3)410.000

Leukosit (/mm3)6.400

Kesan : darah rutin dalam batas normal

B. X-Foto Thorax AP-Lateral Cor : tak membesarPulmo : corakan vaskuler meningkat, sela iga melebar ,tampak bercak pada perihiler dan parakardial kanan kiri, hilus tak menebal, diafragma dan sinus kostofrenikus baikKesan : Bronkiolitis

V. DAFTAR MASALAHNoMasalah aktifTanggalNoMasalah PasifTanggal

1Sesak napas30 April 20151Kesan ekonomi kurang30 April 2015

2Batuk grok-grok30 April 2015

3Rewel30 April 2015

4Susah Tidur30 April 2015

5Susah minum asi30 April 2015

6Takipneu30 April 2015

7Napas cuping hidung30 April 2015

8Retraksi30 April 2015

9Rhonki30 April 2015

10Kesan Bronkiolitis dari X-Foto Thorax5 Mei 2015

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA :Obs. Dispneu, DD :A. BronkiolitisB. BronkopneumoniaC. Asma Bronkial

VII. DIAGNOSIS KERJABronkiolitisA. Diagnosis utama: BronkiolitisB. Diagnosis komorbid: ISPAC. Diagnosis komplikasi: -D. Diagnosis gizi: Gizi baikE. Diagnosis sosial ekonomi: KurangF. Diagnosis Imunisasi: Imunisasi dasar lengkap sesuai umurG. Diagnosis Pertumbuhan : Pertumbuhan tidak dapat dinilai H. Diagnosis Perkembangan: Sesuai umur

VIII. INITIAL PLANAssesment : BronkiolitisA. IP Dx : Subyektif: -Obyektif: -B. IP Tx : Infus RL 10 tpm O2 nassal 2 liter/menit Nebulizer 3x1 : pulmicort resp + ventolin 1/2 resp Inj. dexametason 3x ampul PO : salbutamol 0,5 mg , ambroxol 4 mg, ctm 1 mg (pulv 3x1)C. IP Mx : Keadaan Umum Tanda Vital (Nadi, RR, suhu) tiap 15 menit Tanda sianosis Retraksi Tanda dehidrasiD. IP Ex : Menjelaskan kepada keluarga tentang sakit anak, bahwa anak mengalamai infeksi saluran nafas Menjelaskan kepada keluarga tentang terapi yang akan dilakukan adalah terapi oksigen untuk membantu pernafasan anak, meminta orang tua pasien membantu mengawasi agar nassal canul tetap pada posisi masuk lubang hidung dan posisi leher pasien sedikit ekstensi untuk memaksimalkan aliran O2 Bekerja sama dengan orang tua dalam mengawasi tanda-tanda bahaya seperti terjadi kebiruan, atau tanda-tanda kekurangan cairan Menganjurkan agar anak tetap diberi ASI

IX. PROGNOSAQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad sanam: dubia ad bonamQuo ad fungsionam: dubia ad bonam