REFLEKSI KASUS

CARPAL TUNNEL SYNDROME

Dosen Pembimbing :

dr Farida Niken Astari, M. Sc, Sp. S

Disusun oleh :

Sandy Nur Vania Putri

15/380906/KU/17787

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN

KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2019

2    

DESKRIPSI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. FA Usia : 27 tahun 7 bulan

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Kriringan, Boyolali

Pekerjaan : Perawat

Agama : Islam

Status : Menikah

No. RM : 13-85-xx

Masuk RS : 26/11/2019

B. ANAMNESIS

1. KELUHAN UTAMA

Tangan kanan dan kiri kesemutan dan tebal

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

10 HSMRS : OS merasakan kesemutan, tebal dan kaku terus menerus pada tangan

kanan dan kiri. Keluhan memburuk bila digunakan beraktifitas terutama saat naik

motor, membaik jika tangan dikibas-kibaskan, tidak membaik saat tidur.

HMRS : Os datang ke poliklinik saraf RSA UGM dengan keluhan kesemutan dirasa

memberat dan mengganggu aktivitas. Keluhan muncul secara tiba-tiba berlangsung

sebentar lalu dapat membaik dan nanti kambuh lagi, kesemutan muncul saat tidur

malam hari. Nyeri kepala, mual muntah, kelemahan dan kebas anggota gerak lain

disangkal.

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. Riwayat keluhan serupa : disangkal

b. Riwayat trauma sebelumnya : terjatuh dengan pergelangan

tangan menyangga tubuh 3 tahun yll

c. Riwayat penyakit paru : disangkal

d. Riwayat penyakit jantung : disangkal

3    

e. Riwayat hipertensi : disangkal

f. Riwayat kejang : disangkal

g. Riwayat DM : disangkal

h. Riwayat stroke : disangkal

i. Riwayat alergi : Ciprofloxacin, metronidazole

j. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan : disangkal

k. Riwayat Keganasan : disangkal

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

a. Riwayat keluhan serupa : disangkal

b. Riwayat hipertensi : disangkal

c. Riwayat diabetes mellitus : disangkal

d. Riwayat jantung : disangkal

e. Riwayat stroke : disangkal

5. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien bekerja sebagai perawat. Pasien tinggal bersama suami pasien dan memiliki 1

orang anak yang masih berusia 5 bulan. Hubungan pasien dengan keluarga dan

lingkungan baik. Pasien berasal dari keluarga golongan ekonomi menengah dan

merupakan pasien BPJS .

6. ANAMNESIS SISTEM

a. Sistem Serebrospinal : tidak ada keluhan

b. Sistem Muskuloskeletal : kesemutan dan kaku pada tangan kanan dan kiri,

memburuk saat beraktifitas, tidak membaik saat tidur

c. Sistem Kardiovaskuler : tidak ada keluhan

d. Siste, Gastrointestinal : tidak ada keluhan

e. Sistem Pernapasan : tidak ada keluhan

f. Sistem Integumen : tidak ada keluhan

g. Sistem urogenital : tidak ada keluhan

4    

7. RESUME ANAMNESIS

Perempuan, usia 27 tahun, datang ke poliklinik saraf RSA UGM (29/09/2019)

mengeluhkan tangan kanan dan kiri terasa kesemutan, kaku dan tebal terus menerus.

Tidak membaik saat beristirahat. Memburuk saat digunakan aktivitas seperti

mengendarai motor. Os post melahirkan 5 bulan yll.

C. DIAGNOSIS SEMENTARA

• Diagnosis Klinis : Paraesthesia carpal dextra et sinistra

• Diagnosis Topis : Nervus medianus dextra et sinistra

Tendon m. abductor pollicis longus dan m. extensor policis

brevis dextra et sinistra

• Diagnosis Etiologis : Carpal Tunnel Syndrome dd de Quervains syndrome

D. PEMERIKSAAN FISIK

1. STATUS GENERALIS a. Kondisi umum : Baik

b. Kesadaran : Compos Mentis (E4V5M6)

c. Status nutrisi : gizi cukup

d. Tanda Vital :

• Tekanan darah : 100/60 mmHg

• HR : 102 x/min, reguler, simetris, kuat

• RR : 20 x/min

• Suhu : 36,6 C

• SpO2 : 99 %

• VAS : 2

e. Kepala : Normosefal, konjungtiva anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil

isokor, RC (+/+)

f. Leher : Limfonodi dbn

g. Thoraks : simetris, vesicular (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

cardiomegali (-), S1S2 reguler, bising -

h. Abdomen : Supel, nyeri tekan -, BU +

i. Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2, nyeri gerak dan kaku kedua tangan,

krepitasi -/-, Edema -/-  

5    

2. STATUS NEUROLOGIS

a. Kepala : Pupil isokor (⌀ 3mm/3mm), RC (+/+), RK (+/+)

b. Nn. craniales : dalam batas normal

Saraf Kranialis Kanan Kiri

N. I Olfaktorius

Daya penghidu tdp Tdp

N. II Optikus

Daya penglihatan normal normal

Lapang penglihatan normal normal

Melihat Warna normal normal

N. III Okulomotorius

Ptosis tidak ada tidak ada

Gerak mata ke medial normal normal

Gerak mata ke atas normal normal

Gerak mata ke bawah normal normal

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil bulat bulat

Reflek cahaya langsung normal normal

Reflek cahaya konsensual normal normal

N. IV Trochlearis

Gerak mata ke lateral bawah normal normal

N. V Trigeminus

Mengigit tdn tdn

Membuka mulut normal normal

Sensibilitas muka atas normal normal

Sensibilitas muka tengah normal normal

Sensibilitas muka bawah normal normal

N. VI Abdusen

Gerak mata ke lateral normal normal

N. VII Fasialis

Kerutan kulit dahi normal normal

6    

Kedipan mata normal normal

Lipatan naso labial normal normal

Sudut mulut normal normal

Mengerutkan dahi normal normal

Mengerutkan alis normal normal

Menutup mata normal normal

Meringis tdn tdn

Menggembungkan pipi tdn tdn

N. VIII Akustikus

Mendengar suara berbisik normal normal

N. IX Glosofaringeus

Arkus faring normal normal

N. X Vagus

Denyut nadi / menit 70 x/menit 70 xmenit

Bersuara normal normal

Menelan normal normal

N. XI Aksesorius

Memalingkan ke depan normal normal

Sikap bahu normal normal

Mengangkat bahu normal normal

N. XII Hipoglossus

Sikap lidah normal normal

Artikulasi Tidak jelas

Menjulurkan lidah normal normal

Kekuatan lidah normal normal

Trofi otot lidah eutrofi eutrofi

c. Nystagmus : -/-

d. Leher : Kaku Kuduk (-)

e. Gerakan abnormal : tidak ditemukan

f. Sensibilitas : dbn

g. Ekstremitas : Phalen test +/+ Finkelstein’s test -/-

Tinel test +/+

7    

h. Vegetatif : BAB dan BAK tidak ada keluhan

3. STATUS PSIKIATRIS

a. Tingkah laku : Normoaktif

b. Perasaan hati : Normotimik

c. Orientasi : Baik

d. Kecerdasan : Baik

e. Daya ingat : Baik

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan

F. DIAGNOSIS AKHIR

• Diagnosis Klinis : Paraesthesia carpal dextra et sinistra

• Diagnosis Topis : Nervus medianus dextra et sinistra

• Diagnosis Etiologis : Carpal Tunnel Syndrome

G. TATA LAKSANA

• Kapsul Mecobalamine 2x500 mcg, selama 30 hari

• Tablet Methylprednisolone 2x8 mg, selama 5 hari

• Istirahatkan tangan, hindari tidur dengan tangan ditekuk

• Kurangi aktivitas repetitif pada tangan

• Fisioterapi

Pemeriksaan Lengan Kanan Lengan Kiri Tungkai Kanan Tungkai Kiri

Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas

Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Kekuatan 5/5/5 5/5/5 5/5/5 5/5/5

Refleks

Fisiologi

+2 +2 +2 +2

Refleks

Patologis

Negatif Negatif Negatif Negatif

Clonus Negatif Negatif

8    

H. PROGNOSIS

• Death : ad bonam

• Disease : ad bonam

• Disability : ad bonam

• Discomfort : dubia ad bonam

• Dissatisfaction : ad bonam

• Destitution : ad bonam

9    

PEMBAHASAN

A. CARPAL TUNNEL SYNDROME (CTS)

a. Definisi

Carpal Tunnel Syndrome (CTS) merupakan neuropati akibat tekanan terhadap nervus

medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, tepatnya di bawah

fleksor retinakulum. Carpal tunnel syndrome pertama kali dikenali sebagai suatu

sindroma klinik oleh Sir James Paget pada kasus stadium lanjut fraktur radius bagian

distal.

b. Etiology

• Multifaktorial (mekanik, termal, iskemik, dan kimia)

o Tenosynovitis pada tendo-tendo flexor di dalam carpal tunnel

o Mekanik : kompresi, severance dan stretch.

o Kerusakan yang disebabkan oleh lokal kompresi pada intraneural

sirkulasi dan mengganggu metabolisme conduction block.

o Efek massa (neoplasma, kista ganglion, persistent median artery)

o Osteofit pada wrist joint

o Vascular – diabetes, microcirculatory disease

o Inflammatory – synovitis, rheumatoid arthritis

o Trauma – supracondylar humerus fracture, lunate dislocation

o Anatomical – anomalous muscles, vascular plexus, fascial bands

10    

o Metabolic – pregnancy, hypothyroidism

o Iatrogenic – injectons, hematomas

c. Faktor Resiko

• Usia : semakin tua tendon menjadi kurang flexible dan lebih rentan pada cedera

• Profesi : repetitive movement involvement memiliki resiko lebih tinggi

• Sports : tennis, basket, golf, baseball

• Medical conditions : DM, rheumatoid arthritis, kehamilan, amyloidosis

d. Patofisiologi Dimanapun nervus perifer berjalan melewati fibro-osseus tunnels akan berisiko untuk

terjadinya entrapment dan compression khususnya jika soft tissue menjadi bulk

(seperti pada kehamilan, myxoedema atau rheumatoid arthritis) atau jika terdapat

lokal obstruksi seperti ganglion atau osteophytic spur. Nerve compression

mengganggu aliran darah epineural dan konduksi axonal, menimbulkan gejala seperti

numbness, paraethesia, dan muscle weakness ; adanya ischemia terlihat adanya

perbaikan setelah decompresi. Kompresi yang lama atau berat menyebabkan

segmental demyelinasi, muscle atrophy, dan nervus fibrosis ; gejala ringan

kemungkinan akan membaik setelah dekompresi.

Peripheral neurophaty berhubungan dengan gangguan secara umum seperti diabetes

atau alcoholism yang dapat membuat nervus menjadi sensitif terhadap kompresi.

Proximal kompresi seperti discogenic root compression mengganggu sintesis dan

transpor substansi neural, sehingga predisposisi untuk terjadi entrapment pada bagian

distal, disebut juga double-crush syndrome (Osterman, 1991)

e. Diagnosis

• Anamnesis

Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik. Gangguan motorik

seperti clumsiness dan weakness dapat terjadi pada keadaan yang berat. Gejala

awal berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran

listrik (tingling) pada jari 1-3 dan setengah sisi radial jari 4 sesuai dengan

distribusi sensorik nervus medianus walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai

seluruh jari-jari. Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari.

11    

Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam

hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini

umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerak-gerakkan

tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri

juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya

• Pemeriksaan fisik :

Pemeriksaan harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan

perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. Beberapa

pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa CTS

adalah:

o Phalen's test : Penderita diminta melakukan fleksi tangan secara maksimal.

Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong

diagnosis.

o Torniquet test : Tomiquet dipasang dengan menggunakan tensimeter di

atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Pada pasien

normal tes menyebabkan parestesia pada distribusi nervus ulnaris,

sedangkan pada pasien CTS parestesia pada distribusi n. medianus.

o Tinel's sign : Perkusi pada kulit proximal nervus medianus carpal tunnel.

Tes ini mendukung diagnosis bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah

distribusi nervus medianus.

o Flick's sign : Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak

gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan

menyokong diagnosis CTS.

o Thenar wasting : Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi

otot otot henar.

o Pemeriksaan sensibilitas : Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik

(two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus

medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosis

o Pemeriksaan fungsi otonom : Pada penderita diperhatikan apakah ada

perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah

inervasi nervus medianus. Bila ada akan mendukung diagnosis CTS.  

12    

   

e. Pemeriksaan Penunjang

• X-Ray

• USG

mengukur luas penampang dari saraf median di carpal tunnel proksimal yang

sensitif dan spesifik untuk carpal tunnel syndrome.

• Elektromiografi (EMG)

dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan

berkurangnya jumlah motor unit pada otot-otot thenar. EMG bisa normal pada

31% kasus CTS. Kecepatan Hantar Saraf (KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa

normal. Pada yang lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal (distal

latency) memanjang, menunjukkan adanya gangguan pada konduksi saraf di

pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.

• Pemeriksaan Laboratorium

Bila etiologi CTS belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya

gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar

gula darah , kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.  

f. Diagnosis Banding

• de Quervain's syndrome

o Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus dan ekstensor

pollicis brevis

o rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari.

o Finkelstein test : palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu

jari, positif bila nyeri bertambah.

13    

• Thoracic outlet syndrome

• Diabetic Neuropathy

• Ulnar nerve compression

g. Tata Laksana

• Konservatif

o Istirahatkan pergelangan tangan.

o Obat anti inflamasi non steroid.

o Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang

terus-menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu.

o Nerve Gliding, yaitu latihan terdiri dari berbagai gerakan (ROM) latihan dari

ekstremitas atas dan leher yang menghasilkan ketegangan dan gerakan

membujur sepanjang saraf median dan lain dari ekstremitas atas.

o Injeksi steroid. Deksametason 1-4 mg/ml atau hidrokortison 10-25 mg atau

metilprednisolon 20-40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan

menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat

pergelangan tangan di sebelah medial tendon muskulus palmaris longus

dengan membentuk sudut 300 Sementara suntikan dapat diulang dalam 7

sampai 10 hari untuk total tiga atau empat suntikan,. Tindakan operasi dapat

dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali

suntikan. Suntikan harus digunakan dengan hati-hati untuk pasien di bawah

usia 30 tahun.

o Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu

penyebab CTS adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan

pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan.

o Fisioterapi. Ditujukan pada perbaikan vaskularisasi pergelangan tangan.

• Operatif Operasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan

terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi

otot-otot thenar. Teknik bedah baik open maupun endoscopic.

14    

Open insicion dibuat pada atas palm transper carpal ligament, menempatkan ulna

sebagai axis palmaris longus, sepanjang longitudinal axis radial border ring finger.

Insisi ini menghindari injuri pada cabang palmar cutaneus nervus medianus.

Setelah insisi palmar longitudinal, transver carpal ligament diidentifikasi dan

dipisah longitudinal. Endoscopic, pemisahan tranver carpal ligament menghindari

nyeri pada insisi, endoscopic dapat dilakukan dengan single wrist portal proximal

menuju palm atau dengan kombinasi proximal portal dan short midpalmar portal

sepanjang axis open insisi. Walaupun terapi ini menjanjikan hasil yang baik tetapi

risiko untuk terjadi trauma iatrogenic cukup tinggi. Tingginya komplikasi

berhubungan dengan keahlian operator dibandingkan teknik operasi. Komplikasi

terbanyak adalah incomplete division transver carpal ligament

h. Prognosis • Death : ad bonam

• Disease : ad bonam

• Disability : ad bonam

• Discomfort : dubia ad bonam

• Disatisfaction : ad bonam

• Distitution : ad bonam

15    

REFERENSI

• Campbell, William W. DeJong's The Neurologic Examination, 6th Edition.

Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins. 2005

• Ikatan Dokter Indonesia (IDI). 2014. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas

Pelayanan Kesehatan Primer

• Pecina, Marko M. Markiewitz, Andrew D. Tunnel Syndromes: Peripheral Nerve

Compression Syndromes Third Edition. New York: CRC PRESS. 2001.

• PERDOSSI.2016.Acuan Panduan Praktis Klinis Neurologi 2016.

• Rosenbaum R, Carpal Tunnel Syndrome and other disorders of the median nerve, 2nd

edition, 2002.