REFLEKSI KASUS

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Anak Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Dosen Pembimbing :

dr. Sri Aminah, Sp.A

Disusun Oleh :

Pagela Pascarella Renta

20100310166

BAGIAN ILMU ANAK

RSUD YOGYAKARTA

PROGRAM PROFESI FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

2014

REFLEKSI KASUS

A. RANGKUMAN KASUS

Seorang pasien an. RD perempuan berusia 1 tahun, bertempat tinggal di Ngoto

RT. 04, Bangunharjo, Sewon, Bantul, dibawa ibunya ke UGD. Data admission dari

UGD meliputi:

Tanggal/jam masuk RS : 14-10-2014/19.00

Keluhan utama : muntah dan demam

,_____,

Sn Sl

Riwayat penyakit positif: Pasien muntah-muntah sejak pagi hari sebanyak

lebih dari 5 kali. Keluhan lain yaitu pasien demam sejak pagi hari, lemas, makan dan

minum menjadi sulit, diare (-). BAK terakhir pukul 11.00 siang.

Berat badan : 10 kg

Suhu tubuh di UGD : 36,8o ( dengan paracetamol)

Pemeriksaan jasmani:

KU : Compos mentis

Kaku kuduk (-), Meningeal sign (-), mata cowong +/+, mukosa bibir kering

C/P : dbn

Abdomen : Supel, NT (-), peristaltik (+) N

Ekstremitas : Akral hangat, nadi kaki kuat, perfusi jaringan baik

Diagnosa kerja : Obs vomitus

Pengobatan yang diberikan: Inf RL 10 tpm

Pengobatan di bangsal perawatan: Usul terapi : IVFD RL 10 tpm makro, domperidon

syr 3x1/2 cth, sumagesic 3x100mg (k/p), lycalvit syr 1x1cth .

Diusulkan untuk cek darah rutin, dan motivasi untuk banyak minum.

1

REFLEKSI KASUS

B. MASALAH YANG DIKAJI

Apakah data tersebut di atas sudah cukup lengkap untuk mendiagnosis suatu

penyakit? Bagaimanakah cara pengisian data admission yang baik dan benar

sehingga kita dapat mendiagnosis dan memberikan terapi yang sesuai?

C. ANALISIS

ANAMNESIS

Pada seorang pasien, terutama pasien anak, sebagian terbesar data yang

diperlukan untuk menegakkan diagnosis (diperkirakan tidak kurang dari 80%)

diperoleh dari anamnesis. Bahkan dalam beberapa keadaan tertentu, anamnesis

merupakan cara yang tercepat dan satu-satunya kunci menuju diagnosis, baik

pada kasus-kasus dengan latar belakang factor biomedis, psikososial, ataupun

keduanya.

Berdasarkan anamnesis sering dapat ditentukan sifat dan beratnya

penyakit dan terdapatnya factor-faktor yang mungkin menjadi latar belakang

penyakit, yang semuanya berguna dalam menentukan sikap untuk

penatalaksanaan selanjutnya.

Selain itu, pada saat anamnesis jangan sampai terlewatkan untuk

memeriksa apakah ada tanda bahaya umum (berdasarkan MTBS) yang meliputi:

a. Apakah anak bisa minum atau menyusu?

b. Apakah anak selalu memuntahkan semuanya?

c. Apakah anak menderita kejang?

d. Lihat apakah anak tampak letargis atau tidak sadar?

Karena seorang anak dengan tanda bahaya umum memerlukan penanganan

segera, sehingga dapat dilakukan penangan segera dan rujukan tidak terlambat.

Pada data admission di atas kita bisa lihat, dokter belum lengkap

menanyakan riwayat penyakitnya, dan hanya berfokus kepada keluhan utama

saja, padahal seperti yang sudah di jelaskan di atas, bahwa dalam anamnesis

harus bisa mencakup kedaan biomedis, psikososial maupun keduanya, dan dalam

anamnesis juga jangan sampai terlewatkan untuk menanyakan apakah ada tanda

bahaya umum pada anak tersebut.

2

REFLEKSI KASUS

Selain itu, karena keluhan utama pasien tersebut adalah demam, dalam

anamnesis harus ditanyakan bagaimana karakteristik demam:

a. Apakah timbulnya mendadak, remiten, intermiten, kontinu?

b. Apakah terutama terjadi pada malam hari, atau berlangsung beberapa hari,

kemudian menurun lalu naik lagi, dan sebagainya.

c. Apakah pasien menggigil, kejang, kesadaran menurun, meracau, mengigau,

mencret, muntah, sesak nafas, terdapatnya manifestasi perdarahan?

Sementara untuk keluhan diare perlu ditanyakan :

a. Apakah diare berlangsung akut atau kronik?

b. Frekuensi defekasi sehari serta banyaknya feses setiap kali keluar.

c. Konsistensi tinja, warnanya (hitam seperti ter, hijau, kuning, putih seperti

dempul).

d. Disertai lendir dan darah?

Akhirnya perlu juga diketahui bagaimana persepsi orangtua atau anak

sendiri tentang penyakit dan masalah yang sedang dihadapi. Di sini banyak peran

faktor pendidikan, emosi, psiko-sosial, budaya, serta ekonomi. Pada umumnya,

hal-hal berikut perlu diketahui mengenai keluhan atau gejala:

a. Lamanya keluhan berlangsung.

b. Bagaimana sifat terjadinya gejala: apakah mendadak, perlahan-lahan, terus-

menerus, berupa bangkitan-bangkitan atau serangan, hilang-timbul, apakah

berhubungan dengan waktu.

c. Untuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan sifatnya.

d. Berat-ringannya keluhan dan perkembangannya.

e. Terdapat hal yang mendahului keluhan.

f. Apakah keluhan tersebut baru pertama kali atau sudah pernah dikeluhkan

sebelumya

g. Apakah terdapat saudara sedarah, orang serumah atau sekeliling pasien

yang menderita keluhan yang sama.

h. Upaya yang dilakukan dan bagaimana hasilnya.

Sifat dan ciri muntah akan membantu mengetahui penyebab muntah. Muntah

proyektil dapat dikaitkan dengan adanya obstruksi gastrointestinal atau tekanan intrakranial

yang meningkat.

3

REFLEKSI KASUS

Bahan muntahan dalam bentuk apa yang dimakan menunjukkan bahwa makanan

belum sampai di lambung dan belum dicerna oleh asam lambung berarti penyebab

muntahnya di esofagus. Muntah yang mengandung gumpalan susu yang tidak berwarna

coklat atau kehijauan mencerminkan bahwa bahan muntahan berasal dari lambung. Muntah

yang berwarna kehijauan menunjukkan bahan muntahan berasal dari duodenum dimana

terjadi obstruksi dibawah ampula vateri.Bahan muntahan berwarna merah atau kehitaman

(coffee ground vomiting) menunjukkan adanya lesi dimukosa lambung.Muntah yang terlalu

berlebihan dapat menyebabkan robekan pada mukosa daerah sfingter bagian bawah esofagus

yang menyebabkan muntah berwarna merah kehitaman (Mallory Weiss syndrome).Adanya

erosi atau ulkus pada lambung menyebabkan muntah berwarna hitam, kecoklatan, atau

bahkan merah karena darah belum tercerna sempurna. Pada periode neonatal darah ibu yang

tertelan oleh bayi pada waktu persalinan atau puting susu ibu yang luka akibat sedotan mulut

bayi, warna muntah juga berwarna kecoklatan, dapat dibedakan antara darah ibu dan bayi

dengan Apt test (alkali denaturation test). Muntah fekal menunjukan adanya peritonitis atau

obstruksi intestinal.

Jenis dan jumlah makanan atau minuman sebelum muntah (ASI atau susu formula,

makanan atau minuman lainnya), kehilangan berat badan, miksi terakhir dan perubahan

perilaku harus dicermati. Poin penting lainnya adalah apakah ada riwayat alergi atau intoleran

makanan dan pengobatan sebelumnya, apakah anak mengalami gejala lain seperti nyeri

kepala, diare atau letargi. Perlu juga ditanyakan kondisi medis anak sebelumnya, riwayat

pembedahan, riwayat bepergian ke negara berkembang dan sumber air minum dan apakah

anak sebelumnya mengkonsumsi makanan yang mungkin telah tercemar.

Kelainan anatomik kongenital, genetik, dan penyakit metabolik lebih sering terlihat

pada periode neonatal, sedangkan peptik, infeksi, dan psikogenik sebagai penyebab muntah

lebih sering terjadi dengan meningkatnya umur. Intoleransi makanan, perilaku menolak

makanan dengan atau tanpa muntah sering merupakan gejala dari penyakit jantung, ginjal,

paru, metabolik, genetik, atau kelainan neuromotorik.

Sebelum melacak etiologi muntah yang penting dikerjakan pada saat pasien datang adalah menilai status dehidrasinya dan melihat komplikasi yang terjadi. Ada 2 hal yang harus diperhatikan dalam upaya pendekatan etiologi adalah pola waktu dan usia anak.

1. Usia anakUsia anak memegang peranan penting dalam penelusuran etiologi muntah karena

masing-masing diagnosis adalah spesifik pada usia-usia tertentu (Tabel 1).2. Waktu terjadinya mual atau muntah

4

REFLEKSI KASUS

Akut: episode pendek dan tiba-tiba Kronik: episodenya relatif ringan tapi sering terjadi, lebih dari 1 bulan Siklik: berulang, episode berat tetapi diselingi periode asimptomatik

Pendekatan etiologi muntah akut:

Pada usia anak Apabila disertai demam dengan keadaan umum yang baik, dipikirkan

gastroenteritis terutama apabila disertai diare Apabila disertai letargi/gangguan kesadaran dapat dipikirkan adanya kelainan

--neurologi, metabolik, endokrin, obat-obatan, toksin, alkohol

Gejala lain yang menyertai: Nyeri abdomen yang menyertai muntah bisa disebabkan oleh ulserasi,

obstruksi usus. Muntah akan meredakan rasa nyeri dan mual pada ulserasi dan obstruksi saluran cerna, tapi tidak berpengaruh terhadap nyeri akibat peradangan.

Defisit neurologis dan tanda peningkatan tekanan intrakranial merupakan indikasi adanya proses intrakranial sebagai penyebab muntah.

Gejala sistem saraf pusat seperti nyeri kepala, pandangan kabur, perubahan status mental, dan kaku kuduk, merupakan tanda lesi intrakranial. Muntah pada lesi saraf pusat dapat tidak didahului oleh mual.

Vertigo dan tinitus menyertai penyakit pada telinga/labirin.

5

REFLEKSI KASUS

Adanya massa pilorus pada epigastrium --(olive sign) merupakan tanda hypertrophic pyloric stenosis.

Nyeri tekan abdomen bisa disebabkan oleh proses inflamasi dalam rongga perut, --seperti pankreatitis, kolesistitis, atau peritonitis.

Kesimpulan anamnesis untuk kasus di atas adalah masih kurang untuk bisa

mendiagnosis suatu penyakit, karena banyak hal yang masih belum

digali/ditanyakan, terutama belum mencakup pertanyaan untuk tanda bahaya

umum (sesuai dengan MTBS).

PEMERIKSAAN FISIK

Berbeda dengan pendekatan pada orang dewasa, pada pemeriksaan

fisik pada anak diperlukan cara pendekatan tertentu agar pemeriksa dapat

memperoleh informasi keadaan fisik anak secara lengkap dan akurat. Cara

tersebut dimaksudkan agar anak tidak merasa takut, tidak menangis, dan tidak

menolak untuk diperiksa. Pendekatan dalam pemeriksaan fisik bergantung

kepada umur dan keadaan anak.

Cara pemeriksaan fisis pada bayi dan anak pada umumnya sama

dengan cara pemeriksaan pada orang dewasa, yaitu dimulai dengan inspeksi

(periksa lihat), palpasi (periksa raba), perkusi (periksa ketuk), auskultasi (periksa

dengar). Pada keadaan tertentu urutan pemeriksaan tidak harus demikian. Pada

bayi dan anak kecil, setelah inspeksi umum, dianjurkan untuk melakukan

auskultasi abdomen (untuk mendengarkan bising usus) serta auskultasi jantung

(untuk mendengarkan karakteristik bunyi dan bising jantung). Hal ini disebabkan

karena apabila anak menangis, bising usus dapat meningkat dan bising jantung

sulit dinilai.

Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan

umum pasien yang harus mencakup minimal 3 hal: kesan keadaan sakit,

termasuk fasies dan posisi pasien, selanjutnya kesadaran pasien dan yang

terakhir kesan status gizi.

Pada data admission bisa kita lihat dokter hanya mencantumkan salah

satu unsur saja, yaitu dokter hanya menilai keadaan umum pasien hanya dari segi

6

REFLEKSI KASUS

kesadaran, ini masih dinilai kurang karena untuk keadaan umum harus minimal

mencakup ketiga hal yang sudah disebutkan di atas. Karena, dengan mengetahui

keadaan umum pasien ini akan dapat memperoleh kesan apakah pasien dalam

keadaan distress akut yang memerlukan pertolongan segera, ataukah pasien

dalam keadaan yang relatif stabil sehingga pertolongan dapat diberikan setelah

dilakukan pemeriksaan fisis yang lengkap.

Setelah keadaan umum, hal kedua yang dinilai adalah tanda utama,

yang mencakup: nadi, tekanan darah, pernafasan, dan suhu.

1. Nadi

Tanda utama yang pertama yang harus dinilai adalah nadi, dimana idealnya

harus diukur pada keempat ekstremitas. Dalam menilai nadi harus meliputi

frekuensi, irama dan isi atau kualitas serta ekualitas nadi.

Pada data admission di atas dokter belum mencantumkan maupun belum

menilai keadaan nadi pasien, padahal nadi merupakan salah satu tanda

utama, dengan mengetahui dan menilai nadi kita bisa tahu apakah pasien

dalam kondisi stabil atau mengarah kepada keadaan syok (nadi lemah atau

malah tidak teraba).

2. Tekanan darah

Idealnya, pada tiap pasien harus diukur tekanan darah pada keempat

ekstremitas. Pemeriksaan pada satu ekstremitas dibolehkan dengan catatan

apabila palpasi teraba denyut nadi yang normal pada keempat ekstremitas.

Pada pengukuran tekanan darah hendaknya dicatat keadaan pasien waktu

tekanan darah diukur (duduk, berbaring tenang, tidur, menangis), karena

keadaan pasien dapat mempengaruhi hasil dan penilaiannya.

Pada data admission di atas tidak kita temukan data tekanan darah pasien,

padahal dari tekanan darah kita dapat mengetahui atau bisa menjuruskan kita

kepada sebuah diagnosis tertentu. Misal, pada tekanan sistolik dan diastolik

yang meninggi biasnaya pada kelainan ginjal (hipertensi renal) baik kelainan

reno-parenkim (glomerulonefritis, pielonefritis, kadang-kadang sindrom

nefrotik) maupun kelainan reno-vaskular. Selain itu, kita juga bisa menilai

derajat hipertensi pada pasien tersebut jika didapatkan tekanan darah yang

tinggi.

7

REFLEKSI KASUS

3. Pernafasan

Tanda utama yang ketiga yang perlu dinilai adalah pernafasan pasien,

dimana harus mencakup laju pernafasan, irama dan keteraturan serta

kedalaman dan tipe atau pola pernafasan.

Pada data admission di atas tidak menilai tanda utama ketiga ini, padahal

penilaian pernafasan juga merupakan salah satu hal penting, dengan menilai

laju pernafasan kita bisa tahu apakah pasien dalam kondisi stabil atau tidak,

tampak keadaan sesak atau tidak, dimana kita bisa segera member tindakan

yang sesuai.

4. Suhu

Pada setiap pasien pengukuran suhu tubuh harus selalu dilakukan. Dimana

idealnya informasi lokasi tempat pengukuran suhu juga perlu diberi

keterangan.

Pada data admission di atas informasi lokasi pengukuran suhu tidak diberi

keterangan., padahal setiap lokasi pengukuran memiliki selisih suhu

tersendiri. Pada aksila 10C lebih rendah pada suhu rektum,sedang mulut

0,50C lebih rendah pada suhu rektum. Dalam keadaan normal suhu aksila

adalah antara 36,5-37,50C.

Pemeriksaan selanjutnya adalah pemeriksaan khusus yaitu

pemeriksaan fisik lengkap dari ujung rambut sampai ujung kaki (head to toe

examination), dimana minimal harus ada mengarah kepada diagnosis banding

kita sebagai dokter.

Pada kasus vomitus pada balita, pemeriksaan fisik yang bisa kita

lakukan adalah:

        Tanda-tanda dehidrasi yaitu ubun-ubun yang cekung, turgor kulit

kembali lambat/sangat lambat, kesadaran, mulut kering, air mata yang kering,

mata owong, berkurangnya frekuensi miksi (kurang dari satu popok basah dalam

enam jam pada bayi) atau anak dengan denyut jantungcepat (bervariasi,

tergantung umur anak) sehingga dapat dinilai derajat dehidrasi untuk

penatalaksanaan selanjutnya.

8

REFLEKSI KASUS

         Iritasi peritonium dicurigai pada anak yang menahan sakit dengan posisi memeluk

lutut, perlu diperiksa adanya distensi, darm countour dan darm steifung, peningkatan

serta bising usus.

         Teraba massa, organomegali, perut yang lunak atau tegang harus diperhatikan dan

diperiksa dengan seksama. Pada pilorus hipertrofi akan teraba massa pada kuadran

kanan atas perut.

         Intususepsi biasanya ditandai dengan perut yang lunak, masa berbentuk sosis pada

kuadran kanan atas dan ada bahagian yang kosong pada kuadran kanan bawah (Dance

sign)

         Rectal toucher, penurunan tonus sfingter ani, dan feses yang keras dengan jumlah

yang banyak pada ampula menandakan adanya impaksi fekal. Konstipasi akan

meningkatkan tonus sfingter ani, dan ampula yang kosong menandakan Hirschsprung

disease.

Pada data admission diatas informasi yang diberikan masih sangat

minimal, sehingga perlu dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lebih

dalam untuk mengetahui tentang keadaaan pasien secara meyeluruh. Informasi

yang lebih lengkap dapat membantu kita untuk mendiagnosis dan memberi terapi

yang sesuai pada pasien.

Tata laksana Atasi dehidrasi apabila ada Pelacakan etiologi Dukungan nutrisi Terapi medikamentosa: obat antimuntah

Yang termasuk obat antimuntah yaitu: Dopamin-antagonist: domperidon dan metoklopramid

Tidak diperlukan pada muntah akut disebabkan infeksi gastrointestinal karena

biasanya merupakan self limited. Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan pada

muntah pasca operasi, mabuk perjalanan, muntah yang disebabkan oleh obat-obatan

sitotoksik, dan penyakit refluks gastroesofageal.Contohnya Metoklopramid dengan

dosis pada bayi 0.1 mg/kgBB/kali PO 3-4 kali per hari.Pasca operasi 0.25 mg/kgBB

9

REFLEKSI KASUS

per dosis IV 3-4 kali/hari bila perlu.Dosis maksimal pada bayi 0.75

mg/kgBB/hari.Akan tetapi obat ini sekarang sudah jarang digunakan karena

mempunyai efek ekstrapiramidal seperti reaksi distonia dan diskinetik serta krisis

okulonergik.

Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini

karenadapat dikatakan lebih aman.Domperidon merupakan derivate benzimidazolin

yang secara invitro merupakan antagonis dopamine.Domperidon mencegah refluks

esophagus berdasarkan efek peningkatan tonus sfingter esophagus bagian bawah.

Anti-histamin:

Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam golongan

etanolamin.Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat diantara

antihistamin (AH1) lainnya.Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi mabuk

perjalanan (motion sickness) atau kelainan vestibuler. Dosisnya oral:

1-1,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6 dosis. IV/IM: 5 mg/kgBB/haridibagi dalam 4

dosis.

Serotonin 5- HT3 antagonist:

Yang sering digunakan adalah Ondanasetron. Mekanisme kerjanya diduga

dilangsungkan dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ di

area postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna.Ondansentron

tidak efektif untuk pengobatan motion sickness. Dosis mengatasi muntah akibat

kemoterapi 4–18 tahun: 0.15 mg/kgBB IV 30 menit senelum kemoterapi diberikan,

diulang 4 dan 8 jam setelah dosis pertama diberikan kemudiansetiap 8jam untuk 1-2

hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 2–12 yr <40>40 kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis

dewasa8 mg PO/kali.

Obat antimuntah tidak selalu dianjurkan terutama pada gastroenteritis akut karena dapat menimbulkan masking effect pada kelainan yang serius serta adanya efek samping yang tidak diinginkan, misalnya letargi, gerakan ekstrapiramidal dan efek samping yang sering dihubungkan dengan sindrom Reye.

10

REFLEKSI KASUS

Antimuntah dapat diberikan untuk mengurangi efek samping obat anti-neoplasma. Biasanya digunakan ondansetron intravena dengan dosis 0,15 mg/kgBB, diberikan setiap 8 jam secara perlahan dalam 15 menit, maksimal 24-32 mg/hari. Ondansetron dapat juga diberikan secara oral dengan dosis 0,1-0,2 mg/kgBB diberikan setiap 6-12 jam.

Indikasi rawat Dehidrasi berat Muntah bedah (muntah akibat kelainan bedah) Muntah yang belum diketahui sebabnya

KESIMPULAN

Pengisian informasi data admission yang lengkap dapat membantu

mendiagnosis dan mengetahui keadaan pasien secara menyeluruh.

11

REFLEKSI KASUS

DAFTAR PUSTAKA

Matondang, Corry S. Prof.Dr. dkk. (2009). Diagnosis Fisis Pada Anak Edisi ke-2. C.V Sagung Seto: Jakarta

World Health Organization. (2009). Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit. Pedoman Bagi Rumah Sakit Rujukan Tingkat Pertama di Kabupaten/Kota.

Alhashimi D, Alhashimi H, Fedorowicz. Antiemetics for reduced vomiting related to acute gastroenteritis 1. in children and adolescent. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009. Issue 2. Art. No.: CD005506. DOI: 10.1002/14651858.CD005506.pub4.

Flake ZA, Scalley RD, Bailey AG. Practical selection of antiemetics. Am Fam Physician. 2004;69:1169-2. 76.

Freedman SB, Adler M, Seshadri R, Powell EC. Oral ondansetron for gastroenteritis in a pediatric 3. emergency department. N Engl J Med. 2006; 354:1698-705.

Gralla RJ, Osoba D, Kris MG, Kirkebride P, Hesketh PJ, Chinnery Lw. Recommendations for the use of 4. antiemetics: evidence-based, clinical practice guidelines. J Clin Oncol. 1999;17:2971-94.

Murray KF, Christie DL. Vomiting. Pediatr Rev. 1998;19:337.5. Ramos AG, Tuchman DN. Persistent vomiting. Pediatr Rev. 1994;15:24-31.6. Reddymasu S, Soykan I, McCallum RW. Domperidone: Review of pharmacology and

clinical applications 7. in gastroenterology. Am J Gastroenterol. 2007;102:2036–45.Reeves JJ, Shannon MW, Fleisher GR. Ondansetron decreases vomiting associated

with acute 8. gastroenteritis: A randomized, controlled trial. Pediatrics. 2002;109;e62.

Yogyakarta, November 2014

Dr. Sri Aminah, Sp. A

12

REFLEKSI KASUS

PEMBAHASAN

1. Definisi

Muntah adalah pengeluaran isi lambung secara paksa melalui mulut disertai kontraksi

lambung dan abdomen. Pada anak biasanya sulit untuk mendiskripsikan mual, mereka lebih

sering mengeluhkan sakit perut atau keluhan umum lainnya. Muntah merupakan suatu cara

dimana traktus gastrointestinal membersihkan dirinya sendiri dari isinya ketika hampir semua

bagian atas traktus gastrointestinal teriritasi secara luas, sangat mengembang atau bahkan

sangat terangsang. Kejadian ini biasanya disertai dengan menurunnya tonus otot lambung,

kontraksi, sekresi, meningkatnya aliran darah ke mukosa intestinal, hipersalivasi, keringat

dingin, detak jantung meningkat dan perubahan irama pernafasan. Refluks duodenogastrik

dapat terjadi selama periode nausea yang disertai peristaltik retrograde dari duodenum kearah

antrum lambung atau secara bersamaan terjadi kontraksi antrum dan duodenum. Muntah

timbul bila persarafan atau otak menerima satu atau lebih pencetus seperti keracunan

makanan, infeksi pada gastrointestinal, efek samping obat, atau perjalanan.Mual biasanya

dapat timbul sebelum muntah.

 

2. Etiologi

Pembahasan etiologi muntah pada bayi dan anak berdasarkan usia adalah sebagai

berikut :

2. 1 Usia 0 – 2 Bulan :

1. Kolitis Alergika

Alergi terhadap susu sapi atau susu formula berbahan dasar kedelai. Biasanya diikuti

dengan diare, perdarahan rektum, dan rewel.

2. Kelainan anatomis dari saluran gastrointestinal

Kelainan kongenital, termasuk stenosis atau atresia.Manifestasinya berupa intoleransi

terhadap makanan pada beberapa hari pertama kehidupan.

13

REFLEKSI KASUS

3. Refluks Esofageal

Regurgitasi yang sering terjadi segera setelah pemberian susu. Sangat sering terjadi

pada neonatus; secara klinis penting bila keadaan ini menyebabkan gagal tumbuh

kembang, apneu, atau bronkospasme.

4. Peningkatan tekanan intrakranial

Rewel atau letargi disertai dengan distensi abdomen, trauma lahir dan shaken baby

syndrome.

5. Malrotasi dengan volvulus

80% dari kasus ini ditemukan pada bulan pertama kehidupan, kebanyakan disertai

emesis biliaris.

6. Ileus mekonium

Inspissated meconium pada kolon distal; dapat dipikirkan diagnosis cystic fibrosis.

7. Necrotizing Enterocolitis

Sering terjadi khususnya pada bayi prematur terutama jika mengalami hipoksia saat

lahir.Dapat disertai dengan iritabilitas atau rewel, distensi abdomen dan hematokezia.

8. Overfeeding

Regurgitasi dari susu yang tidak dapat dicerna, wet-burps sering pada bayi dengan

kelebihan berat badan yang diberi air susu secara berlebihan.

9. Stenosis pylorus

Puncaknya pada usia 3-6 minggu kehidupan. Rasio laki-laki banding wanita adalah

5:1 dan keadaan ini sering terjadi pada anak laki-laki pertama. Manifestasi klinisnya

secara progresif akan semakin memburuk, proyektil, dan emesis nonbiliaris.

 

2. 2 Usia 2 bulan-5 tahun.

1. Tumor otak

Pikirkan terutama jika ditemukan sakit kepala yang progresif, muntah-muntah,

ataksia, dan tanpa nyeri perut.

2.      Ketoasidosis diabetikum

14

REFLEKSI KASUS

Dehidrasi sedang hingga berat, riwayat polidipsi, poliuri dan polifagi.

3.      Korpus alienum

Dihubungkan dengan kejadian tersedak berulang, batuk terjadi tiba-tiba atau air liur

yang menetes.

4.      Gastroenteritis

Sangat sering terjadi; sering adanya riwayat kontak dengan orang yang sakit, biasanya

diikuti oleh diare dan demam.

5.      Trauma kepala

Muntah sering atau progresif menandakan konkusi atau perdarahan intrakranial.

6.      Hernia inkarserasi

Onset dari menangis, anoreksia dan pembengkakan skrotum yang terjadi tiba-tiba.

7.      Intussusepsi

Puncaknya terjadi pada bulan ke 6-18 kehidupan; pasien jarang mengalami diare atau

demam dibandingkan dengan anak yang mengidap gastroenteritis.

8.      Posttusive

Seringkali, anak-anak akan muntah setelah batuk berulang atau batuk yang

dipaksakan.

9.      Pielonefritis

Demam tinggi, tampak sakit, disuria atau polakisuria. Pasien mungkin mempunyai

riwayat infeksi traktus urinarius sebelumnya

 

2. 3 Usia 6 tahun ke atas.

1.      Adhesi

Terutama setelah operasi abdominal atau peritonitis.

2.      Appendisitis

Manifestasi klinis dan lokasi nyeri bervariasi.Gejala sering terjadi termasuk nyeri

yang semakin meningkat, menjalar ke kuadran kanan bawah, muntah didahului oleh

nyeri, anoreksia, demam subfebril, dan konstipasi.

 

3.      Kolesistitis

15

REFLEKSI KASUS

Lebih sering terjadi pada perempuan, terutama dengan penyakit hemolitik (contohnya,

anemia sel sabit).Ditandai dengan nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas yang

terjadi secara tiba-tiba setelah makan.

4.      Hepatitis

Terutama disebabkan oleh infeksi virus atau akibat obat; pasien mungkin mempunyai

riwayat buang air besar berwarna seperti dempul atau urin berwarna seperti teh pekat.

5.      Inflammatory bowel disease

Berkaitan dengan diare, hematokezia, dan nyeri perut.Striktura bisa menyebabkan

terjadinya obstruksi.

6.      Intoksikasi

Lebih sering terjadi pada anak yang sedang belajar berjalan dan remaja.Dicurigai jika

mempunyai riwayat depresi.Bisa juga disertai oleh gangguan status mental.

7.      Migrain

Nyeri kepala yang berat; sering terdapatnya aura sebelum serangan seperti

skotoma.Pasien mungkin mempunyai riwayat nyeri kepala kronis atau riwayat

keluarga dengan migrain.

8.      Pankreatitis

Faktor resiko termasuk trauma perut bagian atas, riwayat infeksi sebelumnya atau

sedang infeksi, penggunaan kortikosteroid, alkohol dan kolelitiasis.

9.      Ulkus peptikum

Pada remaja, ratio wanita:pria = 4:1. Nyeri epigastrium kronik atau berulang, sering

memburuk pada waktu malam.

Tabel 1. Pendekatan etiologi muntah berdasarkan usiaNeonatus Bayi Anak RemajaInfeksi Sepsis

MeningitisISK

GastroenteritisMeningitisOtitis mediaInfeksi saluran napasISK

GastroenteritisOtitis mediaSinusitisISK

GastroenteritisSinusitisInfeksi saluran napas

Anatomi/obstruksi

Atresia dan websDuplikasiMalrotasi/volvulus

Hypertrophic pyloric stenosisInguinal hernia

IntususepsiHernia inguinalBezoar

Obstruksi akibat ulkus peptikumHernia inguinal

16

REFLEKSI KASUS

Hirschsprung diseaseMeconium ileus/plug

Hirschsprung diseaseIntususepsi

BezoarSindrom arteri me-senterika superior

Gastrointestinal

Necrotizing enterocolitisOverfeedingSindrom pseudo-obstruksi

Gastritis GastritisAppendicitisPankreatitisHepatitis

GastritisAppendicitis, PankreatitisHepatitisDiskinesia kandung empedu

Neurologis Hematom subdural,Cedera kepalaHidrosefalus

Hematom subdural

Cedera kepalaNeoplasmaMigrainSindrom Reye

Cedera kepalaNeoplasmaMigrain

Metabolik/endokrin

Organic acidemiasAmino acidemiasUrea cycle defectsGalaktosemiaHiperkalsemia

Intoleransi/ alergi makananMCADUremiaCAH

DM DMKehamilanPorfiria intermiten akutToksin/Obat-obatanPsikologis/bulimia

3. Patofisiologi

Muntah berada di bawah kendali sistem saraf pusat dan 2 daerah di medula oblongata, yaitu nukleus soliter dan formasi retikular lateral yang dikenal sebagai pusat muntah. Pusat muntah di medula diaktifkan oleh impuls yang berasal dari chemoreceptor trigger zone (CTZ) yang berada di dasar ventrikel IV. Chemoreceptor trigger zone merupakan tempat berkumpulnya impuls aferen yang berasal dari bahan endogen/eksogen atau impuls dari saluran cerna atau tempat lainnya yang dihantarkan melalui nervus vagus. Pada CTZ juga dtemukan berbagai neurotransmiter, reseptor, dan enzim. Reseptor terhadap dopamin ditemukan pada daerah ini.1,13 Proses muntah sendiri mempunyai 3 tahap, yaitu nausea, retching, dan emesis. Nausea merupakan sensasi psikis yang disebabkan oleh berbagai stimulus baik pada organ visera, labirin, atau emosi. Fase ini ditandai oleh adanya rasa ingin muntah pada perut atau

17

REFLEKSI KASUS

kerongkongan dan sering disertai berbagai gejala otonom seperti bertambahnya produksi air liur, berkeringat, pucat, takikardia, atau anoreksia. Pada saat nausea, gerakan peristaltik aktif berhenti dan terjadi penurunan kurvatura mayor lambung bagian bawah secara mendadak. Tekanan pada fundus dan korpus menurun, sedangkan kontraksi di daerah antrum sampai pars desendens duodenum meningkat. Bulbus duodenum menjadi distensi sehingga dapat menyebabkan refluks duodenogaster. Selain itu juga terjadi peristaltik retrograd mulai dari jejunum sampai ke lambung. Adanya refluks duodenogaster tersebut menerangkan bahwa muntah yang bercampur empedu tidak selalu disebabkan obstruksi usus. Fase ini tidak selalu berlanjut ke fase retching dan emesis. Muntah yang disebabkan oleh tekanan intrakranial meninggi dan obstruksi usus tidak memperlihatkan gejala nausea.

Pada fase retching terjadi inspirasi dengan gerakan otot napas spasmodik yang diikuti dengan penutupan glottis. Keadaan ini menyebabkan tekanan intratoraks negatif dan pada saat yang sama terjadi pula konstraksi otot perut dan diafragma. Fundus mengalami dilatasi, sedangkan antrum dan pilorus mengalami kontraksi. Sfingter esofagus bagian bawah membuka tetapi sfingter bagian atas masih menutup. Fase retching-pun dapat terjadi tanpa harus diikuti oleh fase emesis.

Fase emesis ditandai dengan adanya isi lambung yang dikeluarkan melalui mulut. Pada keadaan ini terjadi relaksasi diafragma, perubahan tekanan intratoraks dari negatif menjadi positif, dan relaksasi sfingter esofagus bagian atas yang mungkin disebabkan oleh peningkatan tekanan intralumal esofagus.

4. Evaluasi Klinis

4. 1 Evaluasi klinis muntah pada neonatus

a.       Muntah bilier

Dapat terjadi pada semua umur, menandakan obstruksi intestinal atau infeksi

sistemik. Abnormalitas dari anatomi traktus gastrointestinal yang tampak pada

minggu pertama kehidupan dengan muntah bilier dan distensi abdomen termasuk

di dalamnya malrotasi, volvulus, atresia usus, sumbatan mekonium, hernia

inkarserata dan agangliogenesis (Penyakit Hirscprung)

b.      Necrotizing Enterocolitis (NEC)

Necrotizing Enterocolitis merupakan kejadian inflamasi traktus intestinal paling

sering pada neonatus.Gejala dari NEC adalah distensi abdomen, muntah bilier dan

adanya darah pada tinja.Bayi baru lahir dengan NEC dapat juga menunjukan

gejala infeksi sistemik nonspesifik, seperti letargi, apneu, suhu tidak stabil dan

syok. Necrotizing Enterocolitis terutama ditemui pada bayi preterm dan NEC juga

mempengaruhi 10% bayi yang lahir aterm.

c.       Kelainan Metabolik

18

REFLEKSI KASUS

Inborn Errors of Metabolism harus diwaspadai akan adanya penyakit neonatus

akut. Beberapa faktor yang menyebabkan cenderung terjadinya NEC.Keadaan

terkait lainnya, termasuk letargi, hipotonia dan kejang.

 

d.      Kelainan Neurologis

Abnormalitas susunan saraf pusat, seperti perdarahan intrakranial, hidrosefalus

dan edem serebri, harus dicurigai pada neonatus dengan defisit neurologis,

peningkatan lingkar kepala yang cepat dan penurunan hematokrit yang tidak dapat

dijelaskan.

 

4. 2 Evaluasi klinis muntah pada bayi

a.       Stenosis pilorus

Stenosis pilorus merupakan pertimbangan utama etiologi muntah pada

bayi.Hipertrofi pilorus menyebabkan obstruksi pengeluaran cairan gaster di kanal

pilorus.Lima persen bayi dengan orangtua yang mengalami stenosis pilorus,

mengalami kelainan ini.Laki-laki lebih dipengaruhi dibanding wanita. Gejala

stenosis pylorusdimulai pada umur dua hingga tiga minggu, namun dapat terjadi

pada rentang waktu sejak lahir hingga usia lima bulan. Massa berukuran zaitun,

dapat teraba dikuadran kanan atas.

b. Refluks gastroesofageal (GER) 11

GER merupakan kelainan gastroesofageal yang paling sering terjadi di masa

bayi.Kelainan ini disebabkan oleh fungsi sfingter esofageal bagian bawah (Lower

Esophageal Sfingter atau LES) yang belum matur pada bayi. Pada GER ditemui

relaksasi sementara dari sfingter esofagus bagian bawah yang terjadi secara tiba-

tiba, berlangsung singkat, dimana terjadi pergerakan retrograde isi lambung ke

dalam esofagus. GER mewakili fenomena fisiologis yang sering dijumpai pada

tahun pertama kehidupan. Sebanyak 60-70% bayi mengalami muntah setelah 24

jam menyusu, hal ini berlangsung hingga usia 3-4 bulan.

Refluks gastroesofageal dapat menjadi patologis jika gejala menetap lebih dari 18-

24 bulan dan atau ditemukannya komplikasi yang signifikan seperti gangguan

tumbuh kembang, episode rekuren dari bronkospasme dan pneumonia, apneu atau

refluks esofagitis.

 

19

REFLEKSI KASUS

Selama beberapa tahun, GER pada bayi dan anak diduga timbul akibat tidak

adanya tonus pada LES (Lower Esophageal Sfingter), namun banyak penelitian

terkini menunjukkan bahwa tekanan pada LES pada kebanyakan pasien anak

adalah normal, bahkan pada bayi preterm.

Mekanisme mayor yang terjadi pada bayi dan anak kini telah dibuktikan akibat

adanya transien LES relazation.Beberapa faktor yang memicu terjadinya GER

adalah peningkatan volume cairan intragastrik dan posisi telentang.GER dapat

juga dipicu oleh penurunan viskositas cairan diet pada bayi dibandingkan dengan

makanan dewasa yang lebih padat.

Dibandingkan dengan dewasa, bayi lebih mudah terkena GER karena perbedaan

daya kembang lambung dan waktu pengosongan lambung yang lebih lambat.

 

c.       Alergi pada gastrointestinal

Alergi susu sapi sangat jarang ditemui pada bayi dan masa awal kanak-kanak.

Umumnya terjadi pada umur 2-3 tahun. Pada alergi ini dapat terjadi muntah,

diare, kolik dan kehilangan darah.

 

 

 

II. 4. 3 Evaluasi klinis dari muntah pada anak-anak

a.       Ulkus peptikum pada anaklebih muda sering dikaitkan dengan muntah. Ulkus

peptikum harus dicurigai jika terdapat riwayat ulkus pada keluarga atau jika

terdapat hematemesis atau anemia defisiensi besi yang tidak dapat dijelaskan atau

nyeri yang sering membangunkan pasien dari tidurnya.

b.      Pankreatitisn

                                i.      Pankreatitis relatif jarang menyebabkan muntah, namun

seharusnya dipertimbangkan pada pasien yang pernah mengalami trauma

abdomen. Pasien biasanya mengeluhkan nyeri epigastrium yang dapat menjalar

ke punggung bagian tengah.

                              ii.      Faktor predisposisi lainnya termasuk penyakit virus

(gondongan), obat (steroid, azatioprin), anomali kongenital traktus bilier atau

traktus pankreatikus, kolelitiasis, hipertrigliseridemia dan riwayat pankreatitis

pada keluarga

20

REFLEKSI KASUS

c.       Gangguan sistem saraf pusat

Muntah persisten tanpa adanya keluhan sistemik atau keluhan

gastrointestinal lainnya menandakan adanya tumor intrakranial atau

peningkatan tekanan intrakranial.Penemuan gejala neurologis yang kurang

jelas seperti ataksia, harus ditatalaksana dan dilakukan pemeriksaan neurologis

dengan cermat.

 

5. Diagnosis

5. 1 Anamnesis

Sifat dan ciri muntah akan membantu mengetahui penyebab muntah. Muntah

proyektil dapat dikaitkan dengan adanya obstruksi gastrointestinal atau tekanan intrakranial

yang meningkat.Muntah persisten pada neonatus dapat dicurigai ke arah kelainan metabolik

bawaan ditambah dengan adanya riwayat kematian yang tidak jelas pada saudaranya dan

multipel abortus spontan pada ibunya.

Bahan muntahan dalam bentuk apa yang dimakan menunjukkan bahwa makanan

belum sampai di lambung dan belum dicerna oleh asam lambung berarti penyebab

muntahnya di esofagus. Muntah yang mengandung gumpalan susu yang tidak berwarna

coklat atau kehijauan mencerminkan bahwa bahan muntahan berasal dari lambung. Muntah

yang berwarna kehijauan menunjukkan bahan muntahan berasal dari duodenum dimana

terjadi obstruksi dibawah ampula vateri.Bahan muntahan berwarna merah atau kehitaman

(coffee ground vomiting) menunjukkan adanya lesi dimukosa lambung.Muntah yang terlalu

berlebihan dapat menyebabkan robekan pada mukosa daerah sfingter bagian bawah esofagus

yang menyebabkan muntah berwarna merah kehitaman (Mallory Weiss syndrome).Adanya

erosi atau ulkus pada lambung menyebabkan muntah berwarna hitam, kecoklatan, atau

bahkan merah karena darah belum tercerna sempurna. Pada periode neonatal darah ibu yang

tertelan oleh bayi pada waktu persalinan atau puting susu ibu yang luka akibat sedotan mulut

bayi, warna muntah juga berwarna kecoklatan, dapat dibedakan antara darah ibu dan bayi

dengan Apt test (alkali denaturation test). Muntah fekal menunjukan adanya peritonitis atau

obstruksi intestinal.

21

REFLEKSI KASUS

Jenis dan jumlah makanan atau minuman sebelum muntah (ASI atau susu formula,

makanan atau minuman lainnya), kehilangan berat badan, miksi terakhir dan perubahan

perilaku harus dicermati. Poin penting lainnya adalah apakah ada riwayat alergi atau intoleran

makanan dan pengobatan sebelumnya, apakah anak mengalami gejala lain seperti nyeri

kepala, diare atau letargi. Perlu juga ditanyakan kondisi medis anak sebelumnya, riwayat

pembedahan, riwayat bepergian ke negara berkembang dan sumber air minum dan apakah

anak sebelumnya mengkonsumsi makanan yang mungkin telah tercemar.

Kelainan anatomik kongenital, genetik, dan penyakit metabolik lebih sering terlihat

pada periode neonatal, sedangkan peptik, infeksi, dan psikogenik sebagai penyebab muntah

lebih sering terjadi dengan meningkatnya umur. Intoleransi makanan, perilaku menolak

makanan dengan atau tanpa muntah sering merupakan gejala dari penyakit jantung, ginjal,

paru, metabolik, genetik, atau kelainan neuromotorik.

 

5. 2 Pemeriksaan fisik

         Tanda-tanda dehidrasi yaitu ubun-ubun yang cekung, turgor kulit kembali

lambat/sangat lambat, mulut kering, air mata yang kering,berkurangnya frekuensi miksi

(kurang dari satu popok basah dalam enam jam pada bayi) atau anak dengan denyut

jantungcepat (bervariasi, tergantung umur anak) sehingga dapat dinilai derajat dehidrasi

untuk penatalaksanaan selanjutnya.

         Iritasi peritonium dicurigai pada anak yang menahan sakit dengan posisi memeluk

lutut, perlu diperiksa adanya distensi, darm countour dan darm steifung, peningkatan

serta bising usus.

         Teraba massa, organomegali, perut yang lunak atau tegang harus diperhatikan dan

diperiksa dengan seksama. Pada pilorus hipertrofi akan teraba massa pada kuadran

kanan atas perut.

         Intususepsi biasanya ditandai dengan perut yang lunak, masa berbentuk sosis pada

kuadran kanan atas dan ada bahagian yang kosong pada kuadran kanan bawah (Dance

sign)

22

REFLEKSI KASUS

         Rectal toucher, penurunan tonus sfingter ani, dan feses yang keras dengan jumlah

yang banyak pada ampula menandakan adanya impaksi fekal. Konstipasi akan

meningkatkan tonus sfingter ani, dan ampula yang kosong menandakan Hirschsprung

disease.

5. 3 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium

         Darah lengkap

         Elektrolit serum pada bayi dan anak yang dicurigai mengalami dehidrasi.

         Urinalisis, kultur urin, ureum dan kreatinin untuk mendeteksi adanya infeksi atau

kelainan saluran kemih atau adanya kelainan metabolik.

         Asam amino plasma dan asam organik urin perlu diperiksa bila dicurigai adanya

penyakit metabolik yang ditandai dengan asidosis metabolik berulang yang tidak jelas

penyebabnya.

         Amonia serum perlu diperiksa pada muntah siklik untuk menyingkirkan

kemungkinan defek pada siklus urea.

         Faal hepar, amonia serum, dan kadar glukosa darah perlu diperiksa bila dicurigai ke

arah penyakit hati.

         Amilase serum biasanya akan meningkat pada pasien pankreatitis akut. Kadar lipase

serum lebih bermanfaat karena kadarnya tetap meninggi selama beberapa hari setelah

serangan akut.

         Feses lengkap, darah samar dan parasit pada pasien yang dicurigai gastroenteritis

atau infeksi parasit.

 

 

b. Ultrasonografi

Dilakukan pada pasien dengan kecurigaan stenosis pilorik, akan tetapi dua pertiga bayi

akan memiliki hasil yang negatif sehingga menbutuhkan pemeriksaan barium meal.

c. Foto polos abdomen

         Posisi supine dan left lateral decubitus digunakan untuk mendeteksi malformasi

anatomik kongenital atau adanya obstruksi.

23

REFLEKSI KASUS

         Gambaran air-fluid levels menandakan adanya obstruksi tetapi tanda ini tidak

spesifik karena dapat ditemukan pada gastroenteritis

         Gambaran udara bebas pada rongga abdomen, biasanya di bawah diafragma

menandakan adanya perforasi.

d.Barium meal

Tindakan ini menggunakan kontras yang nonionik, iso-osmolar, serta larut air. Dilakukan

bila curiga adanya kelainan anatomis dan atau keadaan yang menyebabkan obstruksi pada

pengeluaran gaster.

e. Barium enema

Untuk mendeteksi obstrusi usus bagian bawah dan bisa sebagai terapi pada intususepsi.

6. Diagnosis Banding

Diagnosis banding muntah pada bayi berdasarkan kekerapan timbulnya dapat dilihat

pada tabel dibawah ini 1,3

Tabel. 1 Diagnosis Banding muntah pada bayi

Sering  Jarang

Obstruksi  Adrenogenit

al syndrome

Gastroenteritis  

Tumor Otak

(Peningkatan

Tekanan

Intra

Kranial)

Refluks Gastroesofageal  Keracunan

Makanan

Overfeeding  

Inborn error

of

metabolism

Infeksi Sistemik   Asidosis

24

REFLEKSI KASUS

Tubular

Ginjal

    Ruminasi

   Perdarahan

Subdural

 

Diagnosis banding muntah pada bayi berdasarkan kekerapan timbulnya dapat dilihat

pada tabel dibawah ini 1,3

Tabel.2 Diagnosis Banding muntah pada anak dan Remaja

Sering Jarang   Gastroenteritis Sindrom Reye

Infeksi Sistemik Hepatitis

Keracunan Ulkus Peptikum

Sindrom Pertusis Pankreatitis

Obat-obatan Peningkatan Tekanan Intra Kranial

  Penyakit Telinga Tengah

  Kemoterapi

  Akalasia

  Muntah Siklik

  Striktur Esofagus

  Kelainan metabolisme bawaan

 

Diagnosis banding muntah berdasarkan gejala yang hampir sama adalah sebagai

berikut:

1. Posseting

Pengeluaran sedikit isi lambung sehabis makan, biasanya meleleh keluar dari mulut. Sering

didahului oleh bersendawa, tidak berbahaya dan akan menghilang dengan sendirinya.

2. Ruminasi (Rumination, merycism)

25

REFLEKSI KASUS

Merupakan suatu kebiasaan abnormal, mengeluarkan isi lambung, mengunyahnya dan

kemudian menelannya kembali.Kadang-kadang dirangsang secara sadar dengan mengorek

faring dengan jari, tidak berbahaya.Kebiasaan ini sulit dihilangkan, memerlukan bimbingan

psikologik/psikoterapi yang intensif.

 

3. Regurgitasi

Disebabkan oleh inkompetens sfingter kardioesofageal dan/atau memanjangnya waktu

pengosongan isi lambung.Dapat mengganggu pertumbuhan dan menimbulkan infeksi traktus

respiratorius berulang akibat aspirasi.Bisa juga sebagai salah satu penyebab sudden infant

death syndrome. Sebagian besar akan menghilang sendiri dengan bertambahnya umur bayi.

4. Refluks gastroesofageal (RGE)

RGE adalah keluarnya isi lambung ke dalam esophagus.Keadaan ini mungkin normal atau

dapat pula abnormal.Setaip refluks tidak selalu disertai regurgitasi atau muntah, tetapi setiap

regurgitasi pasti disertai refluks.

7. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan awal pada pasien dengan keluhan muntah adalah mengkoreksi

keadaan hipovolemi dan gangguan elektrolit. Pada penyakit gastroenteritis akut dengan

muntah, obat rehidrasi oral biasanya sudah cukup untuk mengatasi dehidrasi.9

Pada muntah bilier atau suspek obstuksi intestinal penatalaksanaan awalnya adalah

dengan tidak memberikan makanan secara peroral serta memasang nasogastic tube yang

dihubungkan dengan intermittent suction. Pada keadaan ini memerlukan konsultasi dengan

bagian bedah untuk penatalaksanaan lebih lanjut.9

Pengobatan muntah ditujukan pada penyebab spesifik muntah yang dapat

diidentifikasi.Penggunaan antiemetik pada bayi dan anak tanpa mengetahui penyebab yang

jelas tidak dianjurkan.Bahkan kontraindikasi pada bayi dan anak dengan gastroenteritis

sekunder atau kelainan anatomis saluran gastrointestinal yang merupakan kasus bedah

misalnya, hiperthrophic pyoric stenosis (HPS), apendisitis, batu ginjal, obstruksi usus, dan

26

REFLEKSI KASUS

peningkatan tekanan intrakranial. Hanya pada keadaan tertentu antiemetik dapat digunakan

dan mungkin efektif, misalnya pada mabuk perjalanan (motion sickness), mual dan muntah

pasca operasi, kemoterapi kanker, muntah siklik, gastroparesis, dan gangguan motilitas

saluran gastrointestinal.1,3

Terapi farmakologis muntah pada bayi dan anak adalah sebagai berikut :

a. Antagonis dopamin

Tidak diperlukan pada muntah akut disebabkan infeksi gastrointestinal karena

biasanya merupakan self limited. Obat-obatan antiemetik biasanya diperlukan pada muntah

pasca operasi, mabuk perjalanan, muntah yang disebabkan oleh obat-obatan sitotoksik, dan

penyakit refluks gastroesofageal.Contohnya Metoklopramid dengan dosis pada bayi 0.1

mg/kgBB/kali PO 3-4 kali per hari.Pasca operasi 0.25 mg/kgBB per dosis IV 3-4 kali/hari

bila perlu.Dosis maksimal pada bayi 0.75 mg/kgBB/hari.Akan tetapi obat ini sekarang sudah

jarang digunakan karena mempunyai efek ekstrapiramidal seperti reaksi distonia dan

diskinetik serta krisis okulonergik.

Domperidon adalah obat pilihan yang banyak digunakan sekarang ini karenadapat

dikatakan lebih aman.Domperidon merupakan derivate benzimidazolin yang secara invitro

merupakan antagonis dopamine.Domperidon mencegah refluks esophagus berdasarkan efek

peningkatan tonus sfingter esophagus bagian bawah.

b. Antagonisme terhadap histamine (AH1)

Diphenhydramine dan Dimenhydrinate (Dramamine) termasuk dalam golongan

etanolamin.Golongan etanolamin memiliki efek antiemetik paling kuat diantara antihistamin

(AH1) lainnya.Kedua obat ini bermanfaat untuk mengatasi mabuk perjalanan (motion

sickness) atau kelainan vestibuler. Dosisnya oral: 1-1,5mg/kgBB/hari dibagi dalam 4-6 dosis.

IV/IM: 5 mg/kgBB/haridibagi dalam 4 dosis.

c. Prokloperazin dan Klorpromerazin

Merupakan derivate fenotiazin.Dapat mengurangi atau mencegah muntah yang

disebabkan oleh rangsangan pada CTZ.Mempunyai efek kombinasi antikolinergik dan

antihistamin untuk mengatasi muntah akibat obat-obatan, radiasi dan gastroenteritis. Hanya

27

REFLEKSI KASUS

boleh digunakan untuk anak diatas 2 tahun dengan dosis 0.4–0.6 mg/kgBB/hari tiap dibagi

dalam 3-4 dosis, dosis maksimal berat badan <20>

d. Antikolinergik

Skopolamine dapat juga memberikan perbaikan pada muntah karena faktor vestibular

atau stimulus oleh mediator proemetik. Dosis yang digunakan adalah 0,6 mikrogram/kgBB/

hari dibagi dalam 4 dosis dengan dosis maksimal 0,3mg per dosis.

e. 5-HT3 antagonis serotonin

Yang sering digunakan adalah Ondanasetron.Mekanisme kerjanya diduga

dilangsungkan dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada CTZ di area

postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna.Ondansentron tidak efektif

untuk pengobatan motion sickness. Dosis mengatasi muntah akibat kemoterapi 4–18 tahun:

0.15 mg/kgBB IV 30 menit senelum kemoterapi diberikan, diulang 4 dan 8 jam setelah dosis

pertama diberikan kemudiansetiap 8jam untuk 1-2 hari berikutnya. Dosis pascaoperasi: 2–12

yr <40>40 kg: 4 mg IV; >12 yr: dosis dewasa8 mg PO/kali.

  8. Komplikasi

a. Komplikasi metabolik :

Dehidrasi, alkalosis metabolik, gangguan elektrolit dan asam basa,deplesi

kalium,natrium.Dehidrasi terjadi sebagai akibat dari hilangnya cairan lewat muntah atau

masukanyang kurang oleh karena selalu muntah.Alkalosis sebagai akibat dari hilangnya asam

lambung,hal ini diperberat olehmasuknya ion hidrogen kedalam sel karena defisiensi kalium

dan berkurangnya natriumekstraseluler.Kalium dapat hilang bersama bahan muntahan dan

keluar lewat ginjal bersama-sama bikarbonat. Natriumdapat hilang lewat muntah dan urine.

Pada keadaan alkalosis yang berat, pH urine dapat 7atau 8, kadar natrium dan kalium urine

tinggi walaupun terjadi deplesi Natrium danKalium

b. Gagal Tumbuh Kembang

28

REFLEKSI KASUS

Muntah berulang dan cukup hebat menyebabkan gangguan gizi karena intake menjadi

sangat berkurang dan bila hal ini terjadi cukup lama, maka akan terjadi kegagalan tumbuh

kembang.

c. Aspirasi Isi Lambung

Aspirasi bahan muntahan dapat menyebabkan asfiksia. Episode aspirasi ringan

berulang menyebabkan timbulnya infeksi saluran nafas berulang. Hal ini terjadi sebagai

konsekuensi GERD.

d. Mallory Weiss syndrome

Merupakan laserasi linier pada mukosa perbatasan esofagus dan lambung. Biasanya

terjadi pada muntah hebat berlangsung lama. Pada pemeriksaan endoskopi ditemukan

kemerahan padamukosa esofagus bagian bawah daerah LES. Dalam waktusingkat akan

sembuh. Bila anemiaterjadi karena perdarahan hebat perludilakukan transfusi darah

e. Peptik esofagitis

Akibat refluks berkepanjangan pada muntah kronik menyebabkan iritasimukosa

esophagus oleh asam lambung.

 

9. Prognosis

Prognosis pasien dengan gejala muntah tergantung pada derajat dehidrasi dan

penatalaksanaan dehidrasi, etiologi penyakit yang menyebabkan muntah, serta komplikasi

yang terjadi dari muntah itu sendiri.

29

REFLEKSI KASUS

30