REFLEKSI KASUSFEBRUARI 2015

MUNTAH PADA ANAK

Nama:Herty Diah SuhestyNo. Stambuk:N 111 14 032Pembimbing:dr. Amsyar Praja, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKORUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATAPALU2015

PENDAHULUAN

Secara sederhana, definisi gastritis adalah proses inflamasi pada mukosa dan submukosa lambung. Predileksi infeksi biasanya berada di antrum gaster dan berkurang di daerah korpus karena antrum merupakan daerah reaktiiitas yang lebih tinggi. Pada sebagian besar besar kasus inflamasi mukosa gaster tidak berkorelasi dengan keluhan dan gejala klinis pasien. Sebaliknya, keluhan dan gejala klinis pasien berkolerasi positif dengan komplikasi gastritis.1,2Insidens gastritis paling sering pada anak disebabkan oleh H.pylori. Di negara maju, prevalensi kuman H.pylori pada anak sangat rendah dibandingkan negara berkembang. 1Terjadinya gastritis disebabkan karena produksi asam lambung yang berlebih. asam lambung yang semula membantu lambung malah merugikan lambung. Dalam keadaaan normal lambung akan memproduksi asam sesuai dengan jumlah makanan yang masuk. Tetapi bila pola makan kita tidak teratur, lambung sulit beradaptasi dan lama kelamaan mengakibatkan produksi asam lambung yang berlebih. 3Gastritis memiliki berbagai macam klasifikasi, baik berdasarkan etiologi maupun berdasarkan perjalanan. Klasifikasi gastritis berdasarkan etiologi gastritis dibagi menjadi gastritis karena H.pylori, gastritis NSAID, gastritis karena alkohol, gastritis erosif . Sedangkan berdasarkan perjalanan penyakit, gastritis dibagi menjadi gastritis akut dan gastritis kronik. 1,4Pengobatan gastritis akut, faktor utama adalah menghilangkan etiologinya. Diet lambung, dengan porsi kecil dan sering. Obat-obatan ditujukan untuk mengatur sekresi asam lambung, berupa antagonis reseptor H2, inhibitor pompa proton, antikolinergik, dan antasid. Juga ditujukan sebagai sitoprotektor, berupa sukralfat dan prostaglandin. 1,2Berikut dilaporkan kasus mengenai gastritis akut pada pasien anak yang di rawat di RSUD Undata.

KASUSIDENTITAS PASIENNama : An. STTL/Umur : 30-06-2007 / 7 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiAgama: IslamTanggal masuk RS: 26-1-2015

ANAMNESISKeluhan Utama : MuntahRiwayat penyakit sekarang :Pasien masuk dengan keluhan muntah sejak kemarin pagi, muntah lebih dari 15 kali, muntahan awalnya berupa cairan susu yang diminum kekuningan, volume banyak sampai sedikit, muntahan tidak menyembur, sebelum muntah pasien mengaku 1 hari sebelumnya hanya 1 kali makan, makanan yang dimakan adalah mie instan. Buang air besar lancer seperti biasa. Selain itu pasien juga mengeluhkan panas sejak tadi pagi, panas naik secara perlahan-lahan, panas turun dengan pemberian obat penurun panas tapi naik kembali, tidak ada menggigil dan kejang. Pasien tidak mengeluhkan batuk,pilek, dan sesak. Pasien juga mengaku buang air kecilnya lancar seperti biasa.

Riwayat penyakit terdahulu :Pasien belum pernah mengalami hal serupa.

Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada keluarga menderita hal yang sama.

Riwayat Sosial Ekonomi : Menengah ke bawah

Riwayat kebiasaan dan lingkungan : Pasien sering malas makan dan suka makan mie instan.Riwayat Kehamilan dan persalinan : Ibu rutin melakukan ANC, G3P3A0, pasien dilahirkan secara normal, presentasi bokong, cukup bulan, ketika lahir langsung menangis, BBL 2,5 kg, PBL 49 cm.

Kemampuan dan kepandaian Bayi : Umur 7 bulan dapat merangkak dan umur 11 bulan sudah dapat berjalan.

Anamnesis Makanan : ASI dari lahir sampai usia 3 bulan, susu formula usia 3 bulan sampai sekarang, makan bubur usia 9 bulan.

Riwayat Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap.

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : Sakit sedangTingkat kesadaran : ComposmentisTinggi badan : 125 cmBerat badan : 27 kgStatus gizi : Gizi baik

Tanda VitalTekanan darah: 100/70 mmHgNadi: 100 x/menitPernapasan: 24 x/menitSuhu badan: 37,9 oC

Kulit : Ruam (-), ikterik (-)Kepala: Bentuk : Normocephal Mata : Anemis (-),Ikterik (-) Hidung : Rinorrhea (-) Telinga : Otorrhea (-) Mulut : Biasa, tonsil T1-T1 non hiperemisLeher: Kelenjar getah bening : Tidak ada pembengkakan Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembengkakanDada Paru-Paru: - Inspeksi: Ekspansi paru simetris bilateral- Palpasi: Vokal fremitus ka=ki- Perkusi: Sonor- Auskultasi: brokovesikuler +/+,Rh -/-, Wh -/-Jantung:- Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak- Palpasi: Ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicular sinistra- Perkusi: Batas jantung normal- Auskultasi: Bunyi jantung I/II murni regular

Abdomen: - Inspeksi: Datar- Auskultasi: Peristaltik (+), kesan normal- Perkusi: Timpani- Palpasi: Nyeri tekan (+) daerah epigastrium

Ekstremitas: Atas : Akral hangat (+), Edem (-) Bawah : Akral hangat (+), Edem (-)Punggung : NormalOtot-otot: EutrofiRefleks: Normal

Pemeriksaan TambahanBlumberg sign (-), rovsin sign (-), obturator sign (-)

Pemeriksaan PenunjangLeukosit6,8 x103/l (Normal)Eritrosit 4,54x106/l (Normal)Hemoglobin11,9g/dl (Normal)Hematocrit39 % (Normal)Trombosit290x103 (Normal)Neutrofil 11,82 ( Meningkat )Lymfosit 3,11 (Normal)Monosit 0,65 ( Normal)

RESUME:Anak laki-laki usia 8 tahun muntah sejak tadi pagi, muntah lebih dari 10 kali, muntahan awalnya berupa makanan yang dimakan sampai berupa cairan kekuningan, volume banyak sampai sedikit, muntahan tidak menyembur, sebelum muntah pasien mengaku 1 hari sebelumnya hanya 1 kali makan, makanan yang dimakan adalah mie instan. Nyeri ulu hati dirasakan seperti panas dan pedih. Setelah muntah pasien tidak mau makan karena merasa lidahnya pahit. Buang air besar lancar seperti biasa. Selain itu pasien juga mengeluhkan panas sejak tadi pagi, panas naik secara perlahan-lahan, panas turun dengan pemberian obat penurun panas tapi naik kembali.Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital : Tekanan darah 100/70 mmHg, Nadi 100 x/menit, Pernapasan 24 x/menit, Suhu badan 37,9 oC. Pada pemeriksaan palpasi abdomen didapatkan nyeri tekan daerah epigastrium.

Diagnosis kerja : Gastritis AkutDiagnosis banding: GERD, Gastroenteritis akut.

Terapi: - IVFD Ringer Lactate 16 tpm- Ranitidin injeksi 2x50 mg/iv- Dexametason injeksi 3 x 5 mg- Domperidon sirup 3 x 2 cth

Anjuran: USG Endoskopi

Follow Up27 Januari 2015Subjektif (S) Keluhan : Panas (-), Mual (+), Muntah (-)

Objektif (O)Tanda VitalTekanan darah: 100/70 mmHgPernapasan: 24 x/menitNadi: 90 x/menitSuhu badan: 36,6 oC

Assessment (A)Gastritis akut

Plan (P)IVFD RL 16 tpm- Ranitidin injeksi 2x50 mg/iv

27 Januari 2015Subjektif (S) Keluhan : Panas (-), Muntah (-)

Objektif (O)Tanda VitalTekanan darah: 100/70 mmHgPernapasan: 24 x/menitNadi: 86 x/menitSuhu badan: 36,8 oC

Assessment (A)Gastritis akutPlan (P)Aff infus Pasien boleh pulang

DISKUSI

Secara sederhana, definisi gastritis adalah proses inflamasi pada mukosa dan submukosa lambung. Predileksi infeksi biasanya berada di antrum gaster dan berkurang di daerah korpus karena antrum merupakan daerah reaktifitas yang lebih tinggi. Keadaan ini dapat diakibatkan dari makanan yang mengiritasi mukosa lambung, Eksoriasi mukosa lambung yang berlebihan oleh sekret peptik lambung sendiri, dan peradangan bakteri. 1Terjadinya gastritis disebabkan karena produksi asam lambung yang berlebih. asam lambung yang semula membantu lambung malah merugikan lambung. Dalam keadaaan normal lambung akan memproduksi asam sesuai dengan jumlah makanan yang masuk. Tetapi bila pola makan kita tidak teratur, lambung sulit beradaptasi dan lama kelamaan mengakibatkan produksi asam lambung yang berlebih. 1Gastritis memiliki berbagai macam klasifikasi, baik berdasarkan etiologi maupun berdasarkan perjalanan. Klasifikasi gastritis berdasarkan etiologi gastritis dibagi menjadi gastritis karena H.pylori dan Gastritis NSAID, gastritis karena alkohol, gastritis erosif . Sedangkan berdasarkan perjalanan penyakit, gastritis dibagi menjadi gastritis akut dan gastritis kronik.1,2,41. Gastritis akut : merupakan kelainan klinis akut yang jelas penyebabnya dengan tanda dan gejala yang khas. Biasanya ditemukan sel inflamasi akut dan netrofil.Penyebab penyakit ini antara lain : Obat-obatan; Aspirin, obat antiinflamasi nonsteroid (AINS) Alkohol Gangguan mikrosirkulasi mukosa lambung

2. Gastritis kronik : Penyebabnya tidak jelas, sering bersifat multifaktor dengan perjalanan klinik yang bervariasi. Kelainan ini berkaitan dengan infeksi H. Pylori apalagi jika ditemukan ulkus pada pemeriksaan penunjang.Infeksi kuman Helicobacter pylori merupakan kausa gastritis yang amat penting. Di negara berkembang prevalensi infeksi kuman H.pylori pada orang dewasa adalah 90 %. Sedangkan pada anak-anak prevalensi H. pylori lebih tinggi lagi. Di Indonesia, prevalensi infeksi kuman H. pylori yang dinilai dengan urea breath test menunjukkan tendensi menurun. 4Pada awal infeksi kuman H.pylori mukosa lambung akan menunjukkan respons inflamasi akut. Secara endoskopik sering tampak sebagai erosi dan tukak multiple antrum atau lesi hemoragik. Gastritis akut akibat H.pylori sering diabaikan oleh pasien sehingga berlanjut menjadi kronik. 1,3Gangguan fungsi sistem imun dihubungkan dengan gastritis kronik setelah ditemukan autoantibodi terhadap faktor intristik dan terhadap secretory canalicular structure sel parietal pada pasien dengan anemia pernisiosa. Pasien gastritis kronik yang mengandung antibodi sel parietal dalam serumnya dan menderita anemia pernisiosa, mempunyai ciri-ciri khusus sbb; menderita gastritis kronik yang secara histologik menunjukkan gambaran gastritis kronik atropik, predominasi korpus dan pada pemeriksaan darah menunjukkan hipergastrinemia. Pasien-pasien tersebut sering juga menderita penyakit lain yang diakibatkan oleh gangguan fungsi sistem imun. 2,3Terdapat jenis virus yang dapat menginfeksi mukosa lambung misalnya enteric rotavirus dan calicivirus. Kedua jenis virus tersebut dapat menyebabkan gastroenteritis, tapi secara histopatologi tidak spesifik. 1Jamur Candida species, Histoplasma capsulatum, dan Mukonaceae dapat menginfeksi mukosa gaster hanya pada pasien immunocompromized. 1Obat anti-inflamasi non-steroid merupakan penyebab gastropati yang amat penting, dari hanya berupa keluhan berupa nyeri uluhati sampai pada tukak peptik dengan komplikasi perdarahan saluran cerna bagian atas. 4,5Pada kasus pasien ini terjadi peningkatan asam lambung karena pasien hanya satu kali makan pada 1 hari sebelumnya dan makanannya berupa mie instan yang dapat menambah iritasi lambungnya. Selain itu penggunaan NSAID juga kemungkinan memperparah keadaan tersebut. Pada kasus ini, pasien masuk dalam jenis gastritis akut yang ditandai dengan gejala yang dialami kurang dari 1 bulan, belum menahun. Kebanyakan gastritis tanpa gejala. Mereka yang mempunyai keluhan biasanya berupa keluhan yang tidak khas. Keluhan yang sering dihubungkan dengan gastritis adalah nyeri panas dan pedih di uluhati disertai mual kadang-kadang sampai muntah. Keluhan-keluhan tersebut sebenarnya tidak berkorelasi dengan baik dengan gastritis dan tidak dapat digunakan sebagai alat evaluasi keberhasilan pengobatan. 1,4Dispepsia adalah kumpulan gejala klinis yang meliputi :- Nyeri perut (abdominal discomfort)- Rasa pedih di ulu hati- Mual, muntah- Nafsu makan berkurang- Rasa lekas kenyang- Perut kembung- Rasa panas didada dan perut- Regurguitasi

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gambaran endoskopi dan histopatologi. Gambaran endoskopi yang dapat dijumpai adalah eritema, eksudatif, flat-erosion, raised erosion, perdarahan, endematous rugae. Perubahan-perubahan histopatologi selain menggambarkan perubahan morfologi sering juga dapat menggambarkan proses yang mendasari, misalnya otoimun atau respon adaptif mukosa lambung. Perubahan-perubahan yang terjadi berupa degradasi epitel, hyperplasia foveolar, infiltrasi netrofil, inflamasi sel mononuklear, folikel limpoid, atropi, intestinal metaplasia, hyperplasia sel endokrin, kerusakan sel parietal. Pemeriksaan histopatologi sebaiknya juga menyertakan pemeriksaan kuman H. pylori. 1,4Untuk Gastritis akut, ada 3 cara dalam menegakkan diagnosis, yaitu gambaran klinis, gambaran lesi mukosa akut di mukosa lambung berupa erosi atau ulkus dangkal dengan tepi rata pada endoskopi, dan gambaran radiologi (atrofi; mukosa yg menipis, hipertrofi; mukosa kasar bisa disertai dengan hipersekresi, foto 3 lapis). 2,3Diagnosis gastritis kronik ditegakkan berdasarkan pemeriksaan endoskopi dan dilanjutkan dengan pemeriksaan histopatologi biopsi mukosa lambung. Perlu pula dilakukan kultur untuk membuktikan adanya infeksi H. pylori apalagi jika ditemukan ulkus baik pada lambung ataupun pada duodenum mengingat angka kejadian cukup tinggi. 1,2Pemeriksaan penunjang :1. Pemeriksaan laboratorium : darah lengkap ( bila ditemukan leukositosis terdapat tanda infeksi). 2. Radiologis : gambaran atrofi/hipertrofi mukosa gaster , foto 3 lapis khas untuk gastritis (dengan kontras ganda)3. Endoskopi : lokasi terbanyak kelainan di lambung ialah sekitar angulus, antrum, dan prepilorus.4. Gastroskopi : untuk melihat mukosa lambung, misalnya warna, licin tidaknya mukosa lambung, ada tidaknya kelainan, dimana letak kelainan ditemukan. (mulai dari fundus, korpus, dinding anterior, dan posterior, kurvatura minor dan mayor, angulus, antrum, prepilorus, dan pilorus)4. pemeriksaan histopatologi

Pada kasus pasien telah dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan USG dan Endoskopi namun orang tua pasien tidak bersedia melakukannya karena melihat perbaikan kepada anaknya dan faktor finansial karena pada pasien ini tidak mengurus asuransi kesehatan. Pada pemeriksaan darah pasien tidak ditemukan leukositosis yang menandakan tidak terjadi infeksi bakteri, tetapi didapatkan peningkatan sel neutrofil yang menandakan terjadinya reaksi imflamasi.

Oleh karena gastritis sangat erat hubungannya dengan sindroma dispepsia, maka diagram berikut memberi gambaran alur penatalaksanaan dispepsia :DISPEPSIA

Usia < 55 th, Usia > 55 th atau < 55 thalarm symptom (-)alarm symptom (+)

Terapi empiris 2 mgg : Rujuk gastroenterologi - antasida fasilitas endoskopi (+)- H2RA /PPI- Prokinetik

Sembuh (STOP) Tidak (serologi H.pylori)

(+)(-)

Alaram symptom : Muntah- Demam Hematemesis- BB menurun

Pengobatan gastritis akut, faktor utama adalah menghilangkan etiologinya. Diet lambung, dengan porsi kecil dan sering. Obat-obatan ditujukan untuk mengatur sekresi asam lambung, berupa antagonis reseptor H2, inhibitor pompa proton, antikolinergik, dan antasid. 1,3Pada pusat-pusat pelayanan kesehatan dimana endoskopi tidak dapat dilakukan, penatalaksanaan diberikan seperti pada pasien dengan sindroma dispepsia, apalagi jika tes serologi negatif. Pertama-tama yang dilakukan adalah mengatasi dan menghindari penyebab pada gastritis akut, kemudian diberikan pengobatan empiris berupa antasid, antagonis H2/ PPI dan obat-obatan prokinetik. Jika endoskopi dapat dilakukan, dilakukan terapi eradikasi kecuali jika hasil kultur dan Histopatologi H-pilory negatif atau hasil serologi negatif. 2,3 Pada kasus, pasien tidak diberikan terapi eradikasi karena pada terapi empiris pasien berespon baik sehingga cukup diberikan terapi Ranitidin dengan dosis 1-2 mg/kgBB perkali dalam sehari dua kali pemberian atau antasida dengan dosis 50 mg/kgBB setiap 8 jam. Kemudian pasien di edukasi cara-cara untuk mencegah kekambuhannya, seperti berikut ini : 3,4,51. Menjaga higenitas dan sanitasi yang baik, ditekankan pada kebiasaan mencuci tangan terutama sebelum makan.2. Menghindari penggunaan NSAID secara berlebihan. 3. Mengurangi makan makanan yang merangsang lambung, menimbulkan gas, bersifat asam, mengandung minyak/ lemak secara berlebihan, dan yang bersifat melekat. Selain itu makanan tidak boleh terlalu panas atau dingin.

Prognosis untuk penyakit gastritis akut adalah baik apabila tidak terjadi kegawatdaruratan dan penanganan secara adekuat. Pasien dapat sembuh dengan cara memperbaiki pola makan dan menghindari zat-zat makanan yang dapat mengiritasi lambung. 6Komplikasi gastritis akut yakni berupa perdarahan saluran cerna bagian atas yang merupakan kegawatdaruratan medis, Ulkus jika prosesnya hebat, dan gangguan cairan dan elektrolit pada kondisi muntah hebat. 6

DAFTAR PUSTAKA

1. Hirlan.Gastritis. Dalam: Sudoyo, Aru W.BukuAajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1.Edisi 5. Jakarta.InternaPublishing. 2009. Hal: 501-512.2. Lindseth,Glenda N. Gangguan Lambung dan Duodenum. Dalam: Price, Sylvia A. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses- Proses Penyakit Vol 1.Edisi 6. Jakarta.Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2005. Hal: 417-420.3. McGuigan, James E.Ulkus Peptikum dan Gastritis. Dalam: Isselbacher.Harrison: Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam Vol 4.Edisi 13. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000. Hal: 1533-1540.4. Atkins, Jane T. Helicobacter. Dalam: Behrman, Richard E .Nelson: Ilmu Kesehatan Anak Vol 2.Edisi 15. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2012. Hal: 988-990.5. Aitmatsier,S. Diet Penyakit Lambung. Dalam: Aitmatsier,S.Penuntun Diet Edisi Baru. Jakarta. Gramedia Pustaka Utama. 2007. Hal: 108-116.6. Blanchard SS, Czinn SJ. Peptic Ulcer Disease in Children. Dalam: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF(editor). Nelson Textbook of Pediatrics.Edisi 19. Philadelphia.aunders Elsevier. 2011

3