REFARAT AGUSTUS 2015

“ULKUS PEPTIKUM”

Nama : Ribka Elda Patandianan

No. Stambuk : N 111 14 048

Pembimbing : dr. Amsyar Praja, Sp.A

DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD UNDATA –FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS TADULAKO

PALU

AGUSTUS

2015

BAB I

PENDAHULUAN

Lambung sebagai reservoir makanan berfungsi menerima makanan/ minuman,

menggiling, mencampur dan mengosongkan makanan kedalam duodenum. Lambung

yang selalu berhubungan dengan semua jenis makanan, minuman dan obat-obatanakan

mengalami iritasi kronik.1

Di USA, ada 4 juta pasien yang mengalami gangguan asam-pepsin dengan prevalensi

12% pada pria dan 10% pada wanita. Secara klinis ulkus duodenum lebih sering terjadi

dibandingkan ulkusgaster.2

Data penelitian klinis di Indonesia menunjukkan bahwa prevalensi ulkus

peptikum pada pasien yang diendoskopi berkisar antara 5,78% di Jakarta sampai 16,9%

di Medan, dengan prevalensi infeksi H.pylori diatas 90%. 3

Peningkatan prevalensi dihubungkan dengan beberapa faktor agresif seperti

penggunaan dari OAINS (Obat Anti Inflamasi Non Steroid).obat ini merupakan salahsatu

obat yang paling sering digunakan dalam berbagai keperluan, seperti antipiretik, anti

inflamasi, analgetik, antitrombotik yang sebagian besar dijual bebas di pasaran. Budaya

masyarakat Indonesia yang sering mengkonsumsi obat-obatan tanpa resep dokter

ditambah dengan munculnya obat alternative berbagai merek yang mengandung zat aktif

OAINS ini meningkatkan risiko terjadinya ulkus peptikum.1, 3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI ULKUS PEPTIKUM

Menurut The American Collage of Gastroenterology, ulkus peptikum berasal dari

kata “ulcer” yang berarti luka berlubang dan kata “peptic” yang mengacu pada masalah

yang disebabkan oleh asam lambung.5Secara anatomis, ulkus peptikum merupakan defek

mukosa/ submukosa yang berbatas tegas dapat menembus lapisan muskularis mukosa

sampai lapisan serosa sehingga dapat menyebabkan perforasi. Secara klinis, ulkus adalah

hilangnya epitel dengan diameter ≥ 5mm yang dapat diamati secara endoskopu atau

radiologi.6 terminologi ulkus harus dibedakan dengan erosi, erosi adalah kerusakan

mukosa yang tidak meluas hingga lapisan di bawah mukosa.3

Ulkus Peptikum didefinisikan sebagai kerusakan intergritas mukosa pada gaster

dan/atau duodenum yang menyebabkan terjadinya inflamasi aktif.7Ulkus yang mengenai

mukosa gaster disebut Ulkus Gaster sedangkan ulkus yang terjadi pada duodenum

disebut sebagai Ulkus Duodenum yang masing-masing memiliki ciri khas masing-

masing.2

B. ANATOMI, HISTOLOGI DAN FISIOLOGI LAMBUNG

Secara anatomi, lambung dibagi menjadi empat bagian, yaitu cardia, fundus,

corpus, dan pylorus.Cardia merupakan bagian atas yang langsung berhubungan

dengan esofagus, tepat di bawah sphincter esofagus setinggi vertebrae torakal ke-10

dan berada di bagian posterior yang menghadap ke costae ke-7. Bagian kiri cardia

yang disebut Fundus merupakan bagian kubah di daerah sinistra yang langsung

bersentuhan dengan diafragma dan letaknya setinggi sulcus inercostal ke-5. Corpus

merupakan bagian tengah dari lambung yang berukuran paling besar. Corpus

dibatasi oleh pankreas dan bagian descenden diafragma. Sementara pylorus

merupakan bagian berbentuk saluran/ cerobong pada bagian ujung dari lambung.

Sphincter pylorus merupakan otot sirkular yang termodifikasi pada ujung pylorus

yang bersambungan dengan usus halus. Pylorus berada setinggi vertebrae lumbal ke-1

dan 2,5 cm kanan dari midline. Persambungan ini mengatur pergerakan chyme

menuju usus halus dan menghambat aliran balik ke arah lambung. Pylorus terbagi

menjadi bagian antrum (menghubungkan corpus dari gaster), canal (menghubungkan

gaster ke duodenum), dan sphincter (otot polos yang menghubungkan pylorus ke

duodenum).4

Secara Histologi, lambung dilapisi oleh epitel selapis silindris yang menghasilkan

mucus yang tebal serta mengandung bikarbonat untuk mencegah terjadinya autodigestive

dari asam lambung. Mukosa lambung membentuk cekungan ke arah dalamyaitu Faveola

gastric/ gastric pits (sumur lambung) yang memperluas area penghasil enzim dan zat

lainnya.8

Gaster memiliki Kelenjar Tubuloalveolar yang terdiri beberapa sel yang

antaralain9:

Sel Mukus (Sel leher/neck cell) menghasilkan mucus yang bersifat asam

Sel Parietal (Sel HCl) menghasilkan HCl dan faktor intrinsik vit. B12

Sel Zimogen (Chief Cell)menghasilkan pepsinogen yang akan diubah menjadi

pepsin di lumen lambung

Sel Arginafin (enteroendokrin) menghasilkan hormon pengatur yaitu sekretin, gastrin

dan kolesistokinin

Secara skematis, susunan kelenjar Tubuloalveolar dapat

dilihat pada Gambar I.

Gambar 1. Gambaran skematis sel

pada kelenjar Tubuloalveolar

(diadaptasi dari S Ito, RJ Winchester:

Cell Biol 16:541, 1963)

Sel Parietal (Sel HCl / Oxytic cell) dalam keadaan tidak terstimulasi, sitoplasmanya

didominasi oleh vesikel tubular dan kanalikuli intraselular dengan mikrovili yang pendek

pada permukaan apikalnya. Dalam keadaan terstimulasi, sel ini akan mengekpresikan

H+,K+-ATPase pada membran vesikel tubular dan kanalikuli intraselular akan

bertranformasi dengan membentuk mikrovili yang panjang.2Gambar 2 menunjukkan

perbandingan antara sel parietal pada keadaan istirahat dengan keadaan terstimulasi.

Gambar 2. Sel Parietal dalam keadaan istirahat dan terstimulasi

(diadaptasi dari SJ Hersey, G Sachs:Physiol Rev 75:155, 1995)

Hidroclorida (HCl) dan Pepsinogen merupakan produk dari sekresi gaster yang

mampu menginduksi kerusakan pada mukosa.Sekresi asam pada gaster terjadi dalam dua

keadaan yakni pada keadaan basal dan pada keadaan terstimulasi.Pada keadaan basal,

produksi asam dipengaruhi oleh irama sirkadian impuls kolinergik melalui nervus vagus

dan impuls histaminergik yang berasal dari sumber gaster itu sendiri. Pada keadaan ini,

asam lambung mencapai level puncak pada malam hari dan menurun hingga level

terendah pada pagi hari.2

Produksi asam lambung yang terstimulasi melalui tiga fase antaralain fase sefalik,

fase gastrik dan fase intestinal.Bentuk, aroma dan rasa makanan merupakan komponen

dari fase sefalik yang mampu mempengaruhi sekresi gaster melalui stimulasi nervus

vagus.Fase gastrik teraktivasi ketika makanan mencapai lambung, dimana komponen

nutrient menstimulasi Sel Arginafin untuk mensekresikan gastrin yang mampu

menstimulasi aktivasi dari sel parietal.Fase intestinal diinisiasi ketika makanan mencapai

duodenum.Fase penghasilan asam ini dapat dihambat oleh hormone somatostatin yang

dihasilkan oleh sel endokrin pada mukosa gaster.Somatostatin dapat menghambat secara

langsung (menghambat kerja sel parietal) dan secara tidak langsung (menurunkan

produksi histamin dan pelepasan hormone gastrin dari sel argifinin).10 Fase sekresi asam

lambung secara skematis dijelaskan pada Gambar 3.

Gambar 3.Fase Sekresi Gaster dan Regulasinya (diadaptasi dari Guyton &

Hall. 2006. Textbook of Medical Physiol 11th ed. USA: Mc Graw-Hill

Companies)

A. PERTAHANAN MUKOSA GASTRODUODENAL

Mukosa gaster dan duodenum memiliki peran penting untuk melindungi dari berbagai zat

agresif baik endogen (HCl, Pepsin, garam empedu) maupun eksogen (obat-obatan,

bakteri dan alkohol).sistem pertahanan mukosa terdiri dari 3 level, yaitu:2, 11

1. Pertahanan Pre-Mukosa

Pertahanan ini terdiri dari lapisan mucus bikarbonat yang melindungi mukosa dari

beberapa molekul salahsatunya H+.mucus dihasilkan oleh sel epitel permukaan,

dengan komposisi 95% air dan 5% campuran antara lipid dan glikoprotein.

Bikarbonat disekresikan ke lapisan mucus untuk menciptakan gradient pH antara 1-2

pada lumen gaster dan 6-7 pada permukaan sel epitel.2 bikarbonat dihasilkan oleh sel

epitel permukaan melalui stimulasi dari prostaglandin, pakreas dan juga garam

empedu. Bikarbonat juga berperan dalam menetralisir asam pada makanan sebelum

menuju duodenum karena proses di duodenum membutuhkan suasana pH

netral.Adapun reaksi bikarbonat adalah sebagai berikut11:

HCO3-+ H+ CO2 + H2O

2. Pertahanan Mukosa

Mukosa memberikan pertahanan antaralain produksi mucus, transport ion untuk

menjaga pH intraselular, produksi bikarbonat, dan tight junction intraselular. Ketika

system pertahanan preepitel rusak, sel-sel epitel yang berbatasan dengan daerah

cidera akan bermigrasi dan mengganti sel daerah yang rusak. Proses ini diikuti

dengan pembelahan sel yang membutuhkan suasana pH basa, pembuluh darah yang

tidak terganggu serta melibatkan beberapa factor pertumbuhan (EGF, TGF, FGF)

guna memodulasi proses resusitasi. Untuk kerusakan dengan ukuran yang lebih besar,

dibutuhkan proses proliferasi sel dengan regenerasi sel epitel. Proses ini dimodulasi

oleh prostaglandin dan factor pertumbuhan EGF, TGF. Proses ini juga diikuti dengan

proses angiogenesis dengan factor pertumbuhan VEGF.2,10,11

3. Pertahanan Submukosa

Sistem mikrovaskular pada lapisan submukosa merupakan komponen kunci dari

pertahanan subepitel.Mikrovaskular memberikan suplai karbonat yang menetralkan

H+ dari sel parietal, menyediakan nutrisi dan oksigen serta mengeluarkan metabolik

berbahaya.11

Sistem pertahanan gastroduodenal yang kompleks di atas, diringkas secara skematis pada

Gambar 4 di bawah ini.

B. PATOFISIOLOGI ULKUS PEPTIKUM

1. Infeksi Helicobater Pylori

Helicobater pylori merupakan bakteri gram negatif berbentuk basil.Bakteri ini

pertama kali dapat dikultur tahun 1982 di Perth Australia. Pada tahun 1993 nama

bakteri ini diganti menjadi Helicobacter Pylori.12

Bakteri ini mampu menghasilkan urease yang menyebabkan bakteri ini mampu

bertahan dalam pH asam gaster. Urease dihasilkan 6% dari total protein bakteri.

Bakteri ini mampu menghasilkan urease yang menyebabkan bakteri ini mampu

bertahan dalam pH asam gaster. Urease dihasilkan 6% dari total protein bakteri.

Bakteri ini juga menghasilkan VacA (Vacuolating Cytotoxin) yang menyebabkan

apoptosis pada sel eukariotik dengan cara pembentukan vakuola sitoplasma multipel

berukuran besar. 12,13

Gambar 5.Reaksi enzim Urease yang menetralisir pH lambung (Prescott, Harley.Microbiology 5th edition. 2002. USA: The

McGraw−Hill Companies)

Helicobater pylori terkolonisasi pada sel gaster yang memproduksi mukus.Gambar 6

merupakan gambaran mikroskop electron dari bakteri Helicobacter pylori.Bakteri ini

melekat pada glikoprotein yang terdapat di permukaan dari sel epitel dengan

menggunakan fimbriae.Selanjutnya bakteri akan berpindah ke lapisan mukosa.Urease

yang dihasilkan bakteri ini mampu memproduksi ammonia, berperan dalam

menciptakan suasana netral bagi pertumbuhan bakteri.Ketika bakteri melakukan

aktivitas pada lapisan mukosa gaster, mengakibatkan terjadinya reaksi inflamasi

dengan adanya infiltrasi dari sel-sel mononuclear pada lapisan lamina propria. Reaksi

ini akan terus meningkat hingga mampu memicu terjadinya inflamasi hebat dengan

munculnya netrofil, limfosit serta terbentuknya mikroabses. Inflamasi yang terjadi

dapat disebabkan oleh efek dari urease dan VacA.Selain itu, adanya bakteri ini pada

mukosa mampu menstimulasi NAP (Neutrophil Activating Protein). Proses inflamasi

yang terus menerus ini mengakibatkan terjadinya kematian pada sel epitel dan

memicu terjadinya ulkus. 12, 13

Gambar 6.Helicobacter pylori pada mukosa gaster menggunakan mikroskop electron (Prescott, Harley.Microbiology 5th edition. 2002.

USA: The McGraw−Hill Companies)

Infeksi primer Helicobacter Pylori tidak memberikan gejala spesifik.Gejala mual dan

nyeri abdomen bagian atas mulai dirasakan pada minggu kedua.Namun nyeri

abdomen bersifat intermitten dengan kualitas yang rendah.Dalam waktu 1 tahun,

nyeri semakin jelas, frekuensi dan intensitas meningkat, disertai dengan mual,

muntah, anoreksia dan nyeri epigatrium.Beberapa pasien bahkan tidak mengeluhkan

gejala apapun selama hampir satu decade.Infeksi bakteri ini mampu menyebabkan

terjadinya perforasi gaster dengan perdarahan serta menimbulkan terjadinya

peritonitis.12, 13

Penegakkan diagnosis paling sensitif untuk mengetahui keterlibatan dari Helicobater

pylori adalah dengan menggunakan endoskopi.Pada endoskopi dilakukan biopsi dan

kultur pada mukosa gaster. Metode non invasive adalah dengan menggunakan

pemeriksaan Urea Breath Test. Pada pemeriksaan ini pasien diminta untuk

mengkonsumsi 13C -14C yang telah dilabel urea. Jumlah urea pada gaster akan

dihitung sesuai dengan jumlah CO2 pada pernapasan.2, 12, 13

2. Penggunaan NSAID

Nonsteroid Anti-Inflammatory Drug(NSAID) merupakan golongan obat yang

memiliki kegunaan klinis sebagai antipiretik, analgesic dan anti inflamasi.Obat ini

mampu menurunkan suhu tubuh pada keadaan demam sehingga efektif sebagai

antipiretik.Obat golongan ini berguna untuk analgesic pada nyeri ringan hingga

sedang seperti myalgia, sakit gigi, dysmenorrhea dan sakit kepala. . Berbeda dengan

analgesic opioid, obat ini tidak menimbulkan depresi SSP. Sebagai agen anti

inflamasi, NSAID digunakan secara luas dalam pengobatan nyeri kronik seperti

artritis rheumatoid, osteoarthritis, arthritis gout, dan ankhilosing spondylitis.14

NSAID bekerja dengan menghambat kerja dari COX (Cyclooxigenase) baik COX-1

maupun COX-2.COX-2 adalah COX dominan yang memproduksi prostaglandin

selama proses inflamasi. Prostaglandin menimbulkan beberapa manifestasi inflamasi

local maupun sistemik seperti vasodilatasi, hyperemia, peningkatan permeabilitas

pembuluh darah, tumor dan dolor.14 Prostaglandin memiliki peran penting dalam

menjaga integritas dan perbaikan mukosa gastroduodenal. Cidera pada mukosa terjadi

karena adanya paparan dengan NSAID.NSAID dalam lingkungan gaster yang asam

bersifat lipofilik terionisasi, sehingga mampu bermigrasi melintasi membran lipid sel

epitel dan menimbulkan kerusakan pada intraselular.NSAID yang berada pada gaster

juga mampu menimbulkan difusi kembali dari ion H dan Pepsin yang menyebabkan

kerusakan lebih lanjut.2Pada gambar di bawah ini, secara singkat faktor-faktor yang

berkaitan dengan pathogenesis ulkus peptikum.

Gambar 7.Gambaran Skematik faktor yang mempengaruhi

terjadinya Ulkus Peptikum (Stefan Silbernagl. 2000. Color Atlas of

Pathophysiology. New York: Thieme)

3. Faktor pathogenesis yang tidak berhubungan dengan NSAID dan Helicobater pylori pada

Ulkus Peptikum

Kebiasaan merokok memiliki keterlibatan dalam pathogenesis ulkus peptikum.Pada

perokok insidensi ulkus peptikum terjadi lebih sering dibandingkan pada orang yang

bukan perokok, menurunkan tingkat penyembuhan, mengganggu respon terapi serta

meningkatkan komplikasi. Beberapa hipotesis menyebutkan rokok mampu

menurunkan produksi bikarbonat pada duodenum proksimal, peningkatan risiko

infeksi Helicobater pylori dan menginduksi pembentukan radikal bebas yang

berbahaya terhadap mukosa.2, 5

Factor psikologis dipikirkan memiliki keterkaitan terhadap terjadinya ulkus peptikum

namun studi menunjukkan factor psikologis tidak memiliki hubungan bermakna

terhadap insiden ulkus. Factor psikologis ini lebih dikaitkan dengan insiden

Dyspepsia Non Ulcer.2, 5

Pola diet memiliki keterkaitan dengan terjadinya ulkus peptikum.Dari penelitian

didapatkan bahwa konsumsi alcohol dan kafein memiliki hubungan bermakna dengan

insidensi ulkus peptikum.2, 5

C. PENEGAKKAN DIAGNOSIS

1. Gejala Klinis

Nyeri abdomen adalah gejala umum yang ditemukan pada pasien dengan

gangguan pencernaan.Nyeri epigatrium pada ulkus peptikum dirasakan seperti

terbakar atau seperti digerogoti. Pola nyeri khas pada Ulkus duodenum yaitu nyeri

muncul 90 – 3 jam setelah makan dan berkurang dengan makanan serta konsumsi

antasida. Pada Ulkus Gaster, nyeri dipicu oleh makanan dan mual serta ditemukan

penurunan berat badan. 2 Nyeri yang terus menerus, menjalar hingga punggung tidak

berkurang dengan makanan atau antasida mengindikasikan adanya penetrasi ke

pancreas. Nyeri yang muncul tiba-tiba pada semua regio abdomen menunjukkan

adanya perforasi.Pada gejala nyeri yang disertai dengan muntah makanan yang

belum tercerna mengindikasikan adanya obstruksi lambung.BAB yang berwarna

hitam menunjukkan adanya perdarahan pada gaster.2, 5

2. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan nyeri tekan regio epigatrium.Pemeriksaan

fisik amat penting guna menegakkan adanya komplikasi dari ulkus.Takikardi

menunjukkan adanya dehidrasi sekunder akibat muntah atau kehilangan darah aktif

melalui saluran cerna.Nyeri tekan yang ditemukan pada semua regio abdomen

menunjukkan adanya perforasi lambung.2, 5, 7

3. Diagnosis

Dengan gejala klinis yang tidak khas pada ulkus peptikum, dibutuhkan pemeriksaan

penunjang yang berperan dalam penegakkan diagnosis.Modalitas yang dapat

digunakan yaitu radiografi (barium enema) dan endoskopi.Radiografi dengan barium

paling umum digunakan untuk menegakkan ulkus peptikum.Tingkat sensitivitas

mencapai 90%. Sensitivitas ini menurun jika terdapat ulkus dengan ukuran < 0,5 cm,

adanya jaringan parut, atau pada pasien pasca operasi. Endoskopi lebih sensitif dan

spesifik dalam menilai gangguan gastrointestinal.Gambaran radiologi pada ulkus

peptikum dapat dilihat pada Gambar 8.Dengan endoskopi, memungkinkan untuk

melihat visualisasi langsung dari mukosa gaster dan duodenum, serta mampu

mengambil sampel jaringan untuk mengesampingkan kemungkinan

keganasan.Pemeriksaan endoskopi mampu mengidentifikasi lesi berukuran kecil

yang tidak dapat ditemukan pada pemeriksaan radiologi.2, 5, 7Gambar 9

memperlihatkan adanya ulkus peptikum pada gaster dan duodenum.

Gambar 8. Gambaran Radiologi Barium pada Ulkus Peptikum (Harrison's

Principles of Internal Medicine 17th.Braunwald.McGraw-Hill. 2008)

Gambar 9.Gambaran ulkus Dueodenum dan Ulkus Gaster pada

Ulkus menggunakan Endoskopi (Harrison's Principles of Internal

Medicine 17th.Braunwald.McGraw-Hill. 2008)

Untuk mendeteksi penyebab dari ulkus peptikum dapat menggunakan beberapa

modalitas.Deteksi infeksi Helicobater pylori dapat memanfaatkan tes serologi, Urea

Breath Test, dan Tes antigen Helicobater pylori fekal.2, 5

D. Terapi

I. Non Farmakologi

Penderita ulkus peptikum harus mulai memperhatikan pola dan asupan makanan.Pola

makan dengan jumlah besar harus mulai dihindari karena mampu membebani

lambung.Menghindari makan malam 3-4 jam sebelum tidur karena dapat memicu

pelepasan gastrin dan HCl yang lebih banyak.Pola makan yang diajurkan adalah pola

makan dengan jumlah kecil namun dengan intensitas yang ditingkatkan.Hal ini

bertujuan untuk mengurangi beban kerja gaster dan menurunkan sekresi asam

lambung yang mampu menimbulkan sensasi nyeri.Pasien diminta untuk mengurangi

konsumsi alcohol, kafein, kopi yang memiliki keterikatan dengan kejadian ulkus

peptikum.7

II. Farmakologi

Ada beberapa obat-obatan yang menjadi modalitas dalam pengobatan ulkus peptikum

antaralain:

1. Penetralisir Asam (Antasida)

Antasida merupakan basa lemah yang bereaksi dengan HCl menghasilkan

garam dan air. Ia juga memiliki sifat protektif terhadap mukosa dengan

menstimulasi produksi prostaglandin. Kemampuan atau kapasitas netralisasi

asam lambung bervariasi bergantung pada derajat disolusi (tablet vs cairan),

kelarutan dalam air, laju reaksi dengan asam, dan laju pengosongan lambung. 14

Semua antasida menghambat penyerapan sejumlah obat seperti digoxin,

phenytoin, cimetidine, fluoroquinolone. Mekanismenya adalah dengan

berikatan pada obat tersebut atau meningkatkan pH lambung sehingga

mempengaruhi kelarutan obat (terutama obat-obat basa lemah atau asam lemah). 14

Efek samping penggunaan antasida bervariasi sesuai dengan bentuk dan sediaan

dari antasida, antaralain:14

Natrium bikarbonat (NaHCO3)

NaHCO3 + HCl CO2 + NaCl

Karbon dioksidamenyebabkan distensi lambung dan sendawa. Senyawa alkali

ini langsung diserap tubuh sehingga berpotensi menyebabkan alkalosis

metabolik.

Kalsium karbonat (CaCO3)

CaCO3 + HCl CO2 + CaCl2

Kelarutan kalsiumkarbonat kurang dan reaksinya lebih lambat dari natrium

bikarbonat. Kalsium karbonat juga menyebabkan sendawa. Dosis berlebih

NaHCO3 atau CaCO3 ditambah dengan makanan kaya kalsium dapat

menyebabkan hiperkalsemia, insufisiensi renal dan alkalosis metabolik (milk-

alkali syndrome).

Magnesium Hidroksida[Mg(OH)2]/ Aluminium hidroksida[Al(OH)3]

Mg(OH)2 + HCl MgCl2 + H2O

Al(OH)3 + HCl AlCl3 + H2O

Kedua senyawa ini bereaksi lama dengan HCl. Namun, tidak menyebabkan

sendawa karena tidak menghasilkan gas. Alkalosis metabolik juga jarang terjadi.

Hal ini disebabkan garam Mg yang tak diserap dapat menyebabkan diare

osmotik diimbangi dengan garam Al yang memberikan efek konstipasi.

Dengan demikian, disimpulkan bahwa kombinasi keduanya menghasilkan efek

netralisasi yang seimbang dan lama. Baik Mg maupun Al akan diserap untuk

kemudian dieksresi melalui ginjal maka dari itu tidak dianjurkan pemberian

jangka panjang pada pasien insufisiensi renal.

2. Antagonis Reseptor H2

Obat-obat ARH2 adalah cimetidine, ranitidine, famotidine (paling poten), dan

nizatidine.Antagonis reseptor H2 diserap di lumen intestinal kecuali

nizatidine.Selanjutnyaakan mengalami metabolisme first pass di hati sehingga

bioavailabilitasnya (F) menurun hingga 50%. Nizatidine hanya sedikit

mengalami metabolisme sehingga bioavailabilitasnya hampir 100%.Waktu paruh

di serum berkisar 1-4 jam, bergantung pada dosis yang diberikan. Antagonis

H2 dieliminasi melalui metabolisme hati, filtrasi glomerulus, dan sekresi

tubular.Obat ini dapat melewati plasenta dan juga dapat disekresikan ke dalam

ASI.15

Manusia memiliki 4 jenis reseptor histamin dalam tubuh, yaitu reseptor H1, H2, H3

dan H4.Reseptor H2 di lambung salahsatunya berfungsi meningkatkan sekresi

gastrin yang pada akhirnya akan menstimulus produksi asam lambung. Antagonis

H2 bekerja sebagai inhibitor kompetitif pada reseptor H2 di sel parietal sehingga

menekan sekresi asam. Volume sekresi gastrin dan pepsin juga ikut menurun.15

Antagonis H2sangat efektif menginhibisi sekresi asam pada malam hari, sekitar

90%, yang mana sekresinya sangat bergantung terhadap histamin. Namun

pengaruhnya menurun menjadi sekitar 60-80% pada siang hari karena sekresi

asam di siang hari utamanya dipengaruhi oleh gastrin dan Asetilkolin akibat

adanya makanan yang masuk.15

Sebaiknya obat ini tidak diberikan kepada wanita hamil dan menyusui bila tidak

mendesak. Antagonis H2 ini dapat melintasi plasenta dan disekresikan ke dalam

ASI. Walaupun belum ditemukan adanya data yang menyatakan ARH2berbahaya,

kewaspadaan harus dipertahankan.14

3. Proton Pump Inhibitors (PPI)

Yang termasuk obat-obat PPI adalah Omeprazole, esomeprazole, lansoprazole,

pantoprazole, dan rabeprazole.PPI merupakan prodrug yang membutuhkan

suasana asam untuk dapat teraktivasi. Dengan demikian, beberapa jenis PPI

diproduksi dengan lapisan pelindung untuk mencegah zat aktif yang berada di

dalamnya terdegradasi oleh pH asam lambung. Setelah masukke lumen intestinum

yang alkali, lapisan tersebut akan larut. Prodrug diabsorpsi enterosit dan

mengalami metabolisme fase 1 di hati (first pass hepatic metabolism) dan

kemudian masuk ke sirkulasi sistemik. Obat ini dimetabolisme di hati oleh

sitokrom P450 (CYP) terutama CYP2C19 dan CYP3A4.15

Waktu paruh PPI sekitar 1,5 jam, namun efek inhibisi asamnya berlangsung

hingga 24 jam. PPI sangat kuat berikatan dengan protein.Ia tidak mengalami

eliminasi di renal. PPI diberikan 30 menit sebelum makan. Obat ini dapat pecah

bersama makanan di lambung pecah di lambung kemudian akanberikatan dengan

berbagai gugus sulfihidril yang ada di makanan sehingga bioavailabilitasnya akan

menurun sampai 50%.14, 15

Dari sirkulasi sistemik, PPI berdifusi ke kompartemen asam sel parietal

lambung. Di sini, prodrug terprotonasi (adisi proton atau H+) dan mengalami

aktivasi insitu menjadi sulfonamid tetrasiklik. PPI bekerja dengan memblokir

jalur akhir sekresi asam lambung. Bentuk aktif Sulfonamid akan berikatan

kovalen dengan gugus sulfihidril enzim H+/K+ ATPase (enzim pompa proton).

Ikatan tersebut menyebabkan produksi asam lambung terhenti 80-95%.

Penghambatan bersifat ireversibel dan produksi asam baru dapat terjadi kembali

setelah 3-4 hari setelah pengobatan dihentikan.15

Golongan Obat Contoh Obat Dosis

Penekan Sekresi

Asam

1. Antasida Mylanta, Maalox 100-140meq 1 –

3 jam setelah

makan

2. Antagonis

reseptor H2

CimetidinRanitidinFamotidinNizatidine

400 mg300 mg40 mg300 mg

3. Penghambat Pompa Proton

OmeprazolLansoprazolRabeprazolPantoprazolEsomeprazol

20 mg/ hari30 mg/ hari20 mg/ hari40 mg/ hari20 mg/ hari

Agen Proteksi Mukosa

1. Sukralfat2. Prostaglandin

Analog

SukralfatMisoprostol

1 gram q/d200 pikogram q/d

Tabel I. Golongan Obat dan Dosis yang digunakan dalam Terapi pada Ulkus Peptikum

(John Del Valle. Acid Peptic Disorder, on Harrison's Principles of Internal Medicine 17th.Braunwald.McGraw-Hill. 2008)

4. Agen Protektif Mukosa

a. Sukralfat

Merupakan kompleks garam sukrosa dengan Al(OH)3 yang tersulfatasi.

Sukralfat dipecah menjadi sukrosa sulfat serta garam Al. Obat ini hampir tak

dapat diserap tubuh dan dikeluarkan bersama feses. 14

Di dalam lambung, sukralfat dan air akan membentuk pasta kental yang

melindungi ulkus atau erosi hingga 6 jam. Sukrosa sulfat yang bermuatan

sangat negatif akan berikatan dengan dasar ulkus/erosi yang bermuatan

positif. Terbentuk barrier fisik sehinggamencegah kerusakan lebih lanjut.

Barier ini akan memberi kesempatan sel dibawahnya untuk mensekresikan

Prostaglandin dan HCO3 untuk perbaikan mukosa.14, 15

Walaupun sukralfat dengan selektif menutupi ulkus, namun ia juga dapat

berikatan dengan berbagai obat lain, seperti, digoxin, phenytoin, cimetidine,

fluoroquinolone.14

b. Analog Prostaglandin

Mukosa saluran cerna mensintesi sejumlah prostaglandin terutama PGE dan

PGF. Misoprostol adalah senyawa metil yang analog dengan PGE1. Obat ini

diserap dan dimetabolisasi menjadi bentuk metabolit yang aktif . Waktu

paruhnya sekitar 30 menit, sehingga butuh 3-4 kali minum per hari.

Walaupun Misoprostol dieksresikan melalui urin, tidak perlu penurunan dosis

pada pasien insufisiensi renal.15

Misoprostol memiliki fungsi ganda, sebagai penghambat sekresi asam

sekaligus pelindung mukosa.Obat ini menstimulasi sekresi mukus dan HCO3

dan meningkatkan laju darah di mukosa. Selain itu, obat ini juga berikatan

dengan reseptor Prostaglandin di sel parietal, menurunkan cAMP yang

distimulasi histamin, sehingga memberikan efek inhibisi asam walaupun

hanya sedikit. 14, 15

Efek samping pada sejumlah pasien dilaporkan mengalami diare dan nyeri

abdomen. Prostaglandin juga memiliki fungsi lain seperti merangsang

kontraksi uterus, sehingga misoprostol menjadi kontraindikasi pada wanita

hamil. Namun setelah melahirkan, obat ini dapat diberikan karena mampu

menghentikan perdarahan post-partum. Sampai saat ini belum

ditemukanadanya interaksi signifikan misoprostol dengan obat lain.14, 15

Selain obat-obatan di atas, untuk ulkus peptikum yang disebabkan oleh infeksi

Helicobater pylori digunakan beberapa antibiotic yang berfungsi mengeradikasi

bakteri tersebut.Penggunaan antibiotik tunggal pada infeksi memberikan hasil yang

lebih buruk dibandingkan dengan pemberian antibiotic kombinasi.Adapun antibiotic

yang digunakan antaralain metronidazole, tetrasiklin, klaritromisn, dan senyawa

Bismuth.Triple therapy yang digunakan diawal adalah penggunaan 2 antibiotik

ditambah dengan satu diantara PPI, Antagonis H2 memiliki tingkat keberhasilan yang

lebih baik. Penggunaan obat-obat yang menekan produksi asam bertujuan untuk

mengurangi gejala dan meningkatkan proses eradikasi bakteri.Dalam pemilihan

antibiotic perlu diperhatikan beberapa faktor seperti efikasi obat, toleransi pasien

serta resistensi obat.15

Meskipun Triple Therapy efektif dalam eradikasi Helicobater pylori, namun

dapat menimbulkan penurunan dari kepatuhan pasien dalam mengkonsumsi

obat.Terapi ini harus dikonsumsi selama 14 hari, dua kali dalam sehari.Oleh sebab

itu, edukasi kepada pasien amat dibutuhkan agar tidak terjadi resistensi dan mampu

mencapai target eradikasi.2tabel di bawah ini merupakan regimen yang

direkomendasi untuk eradikasi Helicobacter pylori.

Obat Dosis

Triple Therapy1. Bismuth

subsalisilat plusMetronidazol plusTetrasiklin

2. Ranitidin Bismuth citrate plusTetrasiklin plusClaritromisin

3. Omeprazole plusClaritromisin plusMetronidazol atauamoksisilin

2 tablet 4x sehari250 mg 4x sehari500 mg 4x sehari400 mg, 2x sehari500 mg , 2x sehari500 mg, 2x sehari20 mg, 2x sehari250-500 mg, 2x sehari500 mg , 2x sehari1 gram, 2x sehari

Quadruple TherapyOmeprazolBismuth subsalisilatMetronidazolTetrasiklin

20 -30 mg/hari2 tablet 4x sehari250 mg 4x sehari500 mg 4x sehari

Tabel II. Regimen yang direkomendasikan untuk eradikasi Helicobater

pylori

(John Del Valle. Acid Peptic Disorder, on Harrison's Principles of Internal

Medicine 17th.Braunwald.McGraw-Hill. 2008)

Untuk kasus ulkus peptikum yang diinduksi oleh NSAID, intervensi yang harus

dilakukan adalah menghentikan penggunaan NSAID yang menyebabkan ulkus. Jika tidak

mungkin, NSAID dapat diganti dengan rejimen lain yang lebih selektif terhadap COX-2

(celecoxib, rofecoxib) yang digunakan secara bersamaan dengan misoprostol, atau

Antagonis H2 dosis tinggi. 2, 15

BAB III

KESIMPULAN

Ulkus Peptikum merupakan penyakit yang memiliki tingkat insidensi cukup

tinggi.Penyakit ini berkaitan dengan berbagai faktor yang ditemukan dalam masyarakat seperti

pola makan yang kurang baik, konsumsi obat-obatan yang mampu meningkatkan risiko ulkus

peptikum sampai kebiasan buruk seperti merokok.Penyakit ini kadang tidak disadari oleh pasien

bahkan hanya dianggap sakit perut biasa.Penyakit ini perlu mendapatkan perhatian serius karena

menyangkut prognosis yang buruk jika tidak ditangani dengan baik.

Dalam penatalaksanaan sendiri, diperlukan kecermatan dalam mengidentifikasi dan

mengenali tanda dan gejala dari ulkus peptikum.Ulkus peptikum ini dapat bermula dari Sindrom

Dispepsia yang tidak dikontrol dengan baik.Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik, penyakit ini

sulit dibedakan dengan penyakit lain yang berkenaan dengan gaster. Pasien sebagian besar

datang ke dokter ketika telah terjadi perdarahan atau bahkan perforasi.

Penegakkan diagnosis Ulkus Peptikum definitif adalah melalui pemeriksaan endoskopi.Dari

pemeriksaan tersebut, dapat diketahui kedalaman ulkus dan dapat juga diambil contoh jaringan

yang selanjutnya dapat diperiksa untuk menilai ada atau tidak infeksi dari H. Pylori.Untuk

pengobatan ulkus peptikum menggunakan berbagai golongan obat yang bertujuan untuk

mengontrol sekresi asam lambung, perlindungan terhadap mukosa lambung dan antibiotic jika

terbukti adanya infeksi H. Pylori.Tatalaksana yang baik memberikan prognosis yang lebih baik

untuk kasus ulkus peptikum.

DAFTAR PUSTAKA

1. Tarigan, P. Tukak Gaster, dalam Buku Ajar Penyakit Dalam Edisi V Jilid I. Editor

Aru. W Sudoyo, dkk. Interna Publising. 2009

2. John Del Valle. Acid Peptic Disorder, on Harrison's Principles of Internal Medicine

17th. Braunwald. McGraw-Hill. 2008

3. Akil HAM. Tukak Duodenum dalam: Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I,

Simandibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I edisi 5. Interna

Publishing. Jakarta. 2010. P 523-8

4. Tortora GJ, Derrickson BH. Principles of Anatomy and Physiology. 12th edition. Asia:

John Wiley & Sons, 2009. p. 921 – 950

5. Schafer, TW. Peptic Ulcer Disease. The American College of Gastroenterology,

Bethesda, Maryland. 2008.

6. Price, ASylvia.Patofisiologi Edisi 6 Volume II. EGC. Jakarta. 2007 Hal 1388

7. Shyne, P. Gastritis and Peptic Ulcer Disease. Departement of Emergency Medicine, Emory

University School of Medicine. 2009[diunduh 14 Januari 2013] diakses dari www.

Emedicine.org

8. Junqueira, Carlos. Histologi Dasar Teks dan Altas Edisi X. 2007. Jakarta: EGC. Hal

196-197; 213-216

9. Histologi bloom fawset

10. Guyton & Hall. 2006. Textbook of Medical Physiol 11th ed. USA: Mc Graw-Hill

Companies page 795-800

11. Stefan Silbernagl. 2000. Color Atlas of Pathophysiology. New York: Thieme. Page

142-147

12. Prescott, Harley. Microbiology 5th edition. 2002. USA: The McGraw−Hill

Companies. Page 918-919

13. Ryan, Kenneth J. Sherris Medical Microbiology an Introduce to Infection Disease 4 th

Edition. 2004. The McGraw−Hill Companies. Page 380-384

14. Modern pharmacology with Clinical Applications 425-428

15. Laurence, L. Bruton. Goodman & Gilman’s, The Pharmacological Basis of

Theurapeutics 11thedition. USA: The McGraw-Hill Companies. Page 967-972