REFRAT - obsgyn

8/12/2019 REFRAT - obsgyn

1/16

REFERAT

ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Pembimbing :

Dr. Edihan, Sp. OG

Penyusun :

Yulius Andi R 2010-061-049

Georgiana 2011-061-143

Vania Kezia 2012-061-077

Bagian Ilmu Kebidanan dan Kandungan

Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Atma Jaya

2013


2/16

BAB I

PENDAHULUAN

Sekitar 50-90% dari seluruh kehamilan disertai dengan mual dan muntah.

Menurut sebuah penelitian yang melibatkan lebih dari 360 wanita hamil, hanya 2% dari

subyek penelitian yang mengalami mual pada pagi hari, sedangkan 80% lainnya

mengeluhkan mual dan muntah yang berlanjut sepanjang hari. Kondisi ini biasanya akan

menghilang dengan sendirinya dan mencapai puncak pada usia gestasi 9 minggu. Gejala

mual muntah ini akan menghilang jika usia kehamilan mencapai 20 minggu. Walaupun

demikian, pada 20 % kasus, gejala dapat berlanjut hingga persalinan.1Apabila mual dan

muntah yang dialami mengganggu aktivitas sehari-hari atau menimbulkan komplikasi,

keadaan ini disebut hiperemesis gravidarum. Komplikasi yang dapat terjadi adalah

ketonuria, dehidrasi, hipokalemia dan penurunan berat badan lebih dari 3 kg atau 5%

berat badan.2

Hiperemesis gravidarum jarang menyebabkan kematian, tetapi angka

kejadiannya masih cukup tinggi. Hampir 25% pasien hiperemesis gravidarum dirawat

inap lebih dari sekali. Terkadang, kondisi hiperemesis yang terjadi terus-menerus dan

gejala sulit hilang sehingga membuat pasien depresi. Pada kasus-kasus ekstrim, ibu

hamil bahkan dapat merasa ingin melakukan terminasi kehamilan. Oleh karena itu,

diagnosis dan tatalaksana secara dini dapat memperbaiki kesehatan dan kualitas hidup

selama kehamilan.2,3


3/16

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 Definisi dan Klasifikasi

Rasa mual dan muntah merupakan gejala yang biasa timbul pada wanita

hamil. Kurang lebih 50-90% dari keseluruhan wanita hamil biasanya mengeluhkan

adanya mual dan muntah. Hiperemesis gravidarum dialami oleh 0,5-2% dari

seluruh kehamilan di dunia. Menurut The Norwegian Society of Gynecology and

Obstetrics (NFOG), hiperemesis gravidarum merupakan rasa mual dan muntah

yang menetap yang timbul sebelum usia gestasi 20 minggu dan dapat

menyebabkan gangguan kesejahteraan, dehidrasi, berkurangnya berat badan, sertagangguan keseimbangan cairan dan elektrolit.

4Biasanya gejala hiperemesis mulai

muncul di awal semester pertama, yaitu sekitar minggu ke-4 sampai ke-10 dari

kehamilan. Gejala mencapai puncaknya pada minggu ke-8 sampai ke-12 dan

menghilang di minggu ke-20 usia kehamilan. Suatu kondisi mual dan muntah

dapat dikategorikan sebagai hiperemesis gravidarum jika mual dan muntah

tersebut terjadi lebih dari lima kali setiap hari, adanya penurunan berat badan lebih

dari 5%, dan gangguan asupan makanan dan cairan.2,5

Hiperemesis gravidarum dapat dikategorikan menjadi tiga kategori

berdasarkan tingkat keparahan dan gejala klinisnya, yaitu2,6

:

1. Derajat I: muntah yang terus menerus, timbul toleransi terhadap makanan danminuman, berat badan menurun, nyeri epigastrium, muntah pertama keluar

makanan, lendir dan sedikit cairan empedu dan yang terakhir keluar darah.

Nadi meningkat hingga 100 kali per menit dan tekanan darah sistolik menurun.

Mata cekung dan lidah kering, turgor kulit berkurang dan urin sedikit tetapi

masih dalam batas normal.

2. Derajat II: Gejala yang timbul lebih berat daripada derajat I, semua yangdimakan dan diminum dimuntahkan kembali oleh pasien, rasa haus yang

hebat, sub-febril, nadi cepat dan lebih dari 100-140 kali per menit, tekanan

darah sitolik kurang dari 80 mmHg, apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang


4/16

ikterus, terdapat aseton dan bilirubin dalam urin serta berat badan yang cepat

menurun.

3. Derajat III: Hiperemesis gravidarum tingkat III sangat jarang terjadi. Keadaanini merupakan kelanjutan dari hiperemesis gravidarum tingkat II yang ditandai

dengan muntah yang berkurang atau bahkan berhenti, tetapi kesadaran pasien

menurun (delirium sampai koma). Pasien dapat mengalami ikterus, sianosis,

nistagmus, gangguan jantung dan dalam urin ditemukan bilirubin dan protein.

2. 2. Faktor Resiko4

Ada beberapa hal yang dapat meningkatkan resiko terjadinya hiperemesis

gravidarum. Faktor resiko tersebut dapat dibagi menjadi resiko yang berasal dari

ibu hamil maupun yang berasal dari janin. Demikian adalah faktor-faktor tersebut:

2. 2. 1. Faktor dari Ibu

1. Usia Ibu dan Riwayat ObstetrikIbu yang hamil dalam usia yang lebih muda (kurang dari 20 tahun)

memiliki resiko lebih besar untuk mengalami hiperemesis

gravidarum. Selain itu, pada kehamilan pertama biasanya ibu lebih

rentan untuk mengalama hiperemesis gravidarum.

2. Body Mass Index (BMI) dari IbuIbu dengan BMI sebelum kehamilan yang lebih rendah memiliki

kecenderungan lebih untuk mengalami hiperemesis gravidarum

dibandingkan dengan ibu dengan BMI yang lebih tinggi.

3. Ibu dengan Riwayat Penyakit Sebelum KehamilanIbu dengan penyakit hipertiroid, gangguan mental, dan gangguan

gastrointestinal memiliki kemungkinan yang lebih besar untuk

terkena hiperemesis gravidarum.

2. 2. 2. Faktor dari Janin

1. Jenis Kelamin JaninIbu dengan janin berjenis kelamin perempuan memiliki resiko yang

lebih tinggi untuk mengalami mual dan muntah serta hiperemesis


5/16

gravidarum. Hal ini disebabkan karena level estrogen yang lebih

tinggi pada janin perempuan.

2. Kehamilan GandaKehamilan ganda memiliki kemungkinan lebih besar untuk

mengalami hiperemesis gravidarum,terutama bila kedua janin adalah

janin perempuan. Hal ini disebabkan tingginya kadar hCG pada

kehamilan multipel.

3. Mola HidatidosaKehamilan mola memiliki kadar hCG yang lebih tinggi dibandingkan

kehamilan normal sehingga meningkatkan kecenderungan bagi

seorang wanita untuk mengalami hiperemesis gravidarum.

4. Jarak antara KehamilanJarak antara kehamilan pada wanita dianggap memiliki hubungan

dengan kemungkinan terjadinya hiperemesis gravidarum. Wanita

dengan jarak kehamilan kurang dari tiga tahun memiliki resiko yang

lebih rendah untuk mengalami hiperemesis gravidarum.

2. 3. Etiologi dan Patogenesis

2. 3.1 Faktor Hormonal

Hiperemesis dapat dipicu oleh beberapa hormone, seperti estrogen,

progesterone, tiroid, dan hCG.

1. Hormon tiroidBeratnya keluhan mual pada hiperemesis gravidarum tampaknya

berhubungan dengan stimulasi tiroid. Selama kehamilan fungsi tiroid

mengalami perubahan,secara fisiologis termasuk stimulasi oleh hCG.

Terkadang nilai hormone tiroid akan berdeviasi dari batasan normal,

sehingga menyebabkan tiroid toksikosis gestasional. Selain itu

karena kemiripan struktural dengan TSH, peningkatan hCG dapat

menyebabkan stimulasi berlebih pada kelenjar tiroid.1,7


6/16

2. EstrogenPeningkatan kadar estrogen dan estradiol diketahui dapat

menyebabkan mual dan muntah pada kehamilan. Oleh sebab itu pada

kehamilan dengan janin berjenis kelamin wanita biasanya

berhubungan dengan mual dan muntah yang lebih hebat. Hal

disebabkan karena peningkatan kadar estrogen dan estradiol intra-

uterine. Pendapat lain menyebutkan bahwa pasien dengan

hiperemesis gravidarum lebih sensitif terhadap hormone estrogen

dibandingkan dengan wanita tanpa gejala hiperemesis. Walaupun

demikian, hasil penelitian lain masih belum menunjukan hasil yang

bermakna mengenai hubungan tingginya kadar estrogen dan gejala

hiperemesis. 1,5

3. ProgesteronPada sebuah studi prospektif terhadap 44 orang wanita hamil

yang terdiri dari 22 orang wanita dengan hiperemesis gravidarum dan

22 orang wanita hamil tanpa gejala mual dan muntah, ditemukan

adanya peningkatan kadar progesteron dalam plasma pada wanita

dengan hiperemesis gravidarum di bandingkan dengan kelompok

tanpa gejala. Sedangkan pada penelitian lain pada 62 orang wanita

dengan gejala mual muntah (nausea and vomiting in pregnancy)

yang dibandingkan dengan 40 subjek tanpa gejala, ditemukan kadar

progesterone yang rendah. Berdasarkan penelitian-penelitian lainnya

disimpulkan bahwa tinggi atau rendahnya konsentrasi serum

progesterone tidak berhubungan langsung dengan munculnya gejala

hiperemesis gravidarum. Progesteron bekerja menurunkan motilitas

gastrointestinal selama masa kehamilan. Selain itu progesterone juga

dapat menyebabkan disritmia lambung sehingga berperan dalam

munculnya gejala hiperemesis.5

4. HCGHCG telah lama diduga sebagai penyebab paling utama HG, ini

dikarenakan ketika terjadi HG kadar HCG selalu terdeteksi dalam


7/16

kadar tertingginya. Bagaimana mekanismenya masih belum dapat

dijelaskan sampai sekarang dan masih terus diteliti. HCG merupakan

hormon yang berfungsi mempertahankan korpus luteum yang

membuat estrogen dan progesteron sampai placenta terbentuk

sepenuhnya dan dapat secara mandiri membentuk estrogen dan

progesteron. Bila saat itu tiba maka kadar HCG akan sendirinya

turun karena tidak perlu lagi mempertahankan korpus luteum.5

5. ImunitasMenurut beberapa penelitian, hiperemesis gravidarum disebabkan

karena hiperaktivitas dari sistem kekebalan tubuh. Beberapa studi

menunjukan adanya peningkatan faktor imun pada ibu dengan

hiperemesis gravidarum dan hal ini berkorelasi dengan peningkatan

kadar hormon dalam tubuh. Pada peningkatan interleukin-6 (IL-6)

pada penderita hiperemesis gravidarum, terjadi peningkatan level B-

hCG. Selain itu, pada peningkatan ratio T-helper tipe 2 terjadi

peningkatan level progesteron dan estrogen.

6. Defisiensi VitaminPada beberapa studi menunjukan adanya korelasi antara defisensi

vitamin B6

pada penderita hiperemesis gravidarum. Selain itu,

defisiensi tiamin dan vitamin K juga dinilai dapat meningkatkan

resiko hiperemesis gravidarum.

7. PsikologiWanita hamil biasanya mengalami konflik psikologi. Rasa mual

dihubungkan dengan ketidaksiapan wanita untuk menjadi seorang

ibu yang disebabkan kurang dewasanya kepribadian dan adanya

ketergantungan yang kuat dari wanita tersebut

2. 4. Manifestasi Klinik1-7

Hiperemesis gravidarum biasanya muncul pada kehamilan trimester pertama.

Pada hiperemesis gravidarum, penegakan diagnosis harus diawali dengan

menegakkan diagnosis kehamilan terlebih dahulu. Selain itu, dapat dilakukan


8/16

anamnesis terhadap pasien. Umumnya gejala yang ditimbulkan oleh hiperemesis

gravidarum biasanya tidak spesifik. Gejala yang paling umum dikemukakan oleh

pasien adalah rasa mual dan muntah hebat yang tidak dapat ditahan dan

berlangsung sepanjang hari sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari.

Pada pemeriksaan fisik lebih lanjut dapat dijumpai tanda-tanda vital yang

abnormal, seperti penurunan tekanan darah, peningkatan denyut jantung hingga

lebih dari 100 kali setiap menit, dan dalam kondisi yang lebih berat, dapat didapati

suhu tubuh yang subfebris serta adanya penurunan kesadaran hingga mencapai

koma. Hiperemesis gravidarum dapat mengganggu keseimbangan cairan dan

nutrisi dari penderitanya. Sehingga hasil pemeriksaan fisik pada penderita

hiperemesis gravidarum dapat dilihat adanya tanda-tanda dehidrasi, yaitu mukosa

oral kering, mata cekung, turgor kulit memanjang, kulit tampak pucat, dan

sianosis. Selain itu, kurangnya berat badan dapat dilihat pada penderita

hiperemesis gravidarum akibat kurangnya asupan nutrisi. Pada pemeriksaan,

uterus didapati sesuai dengan usia kehamilan dengan konsistensi lunak dan

serviksyang livide saat dilakukan inspeksi dengan inspekulo.

Pemeriksaan laboratorium perlu dilakukan untuk menilai tanda-tanda

dehidrasi. Pada pemeriksaan darah yang perlu dinilai adalah kadar hemoglobin,

hematokrit, laju endap darah, kadar elektrolit, proteinuria, dan ketonuria. Pada

penderita hiperemesis gravidarum dapat diperoleh peningkatan relatif hemoglobin

dan hematokrit. Selain itu didapati adanya hipokalemia dan hiponatremia. Pada

pemeriksaan urin didapati adanya badan keton dan proteinuria. Hal ini disebabkan

adanya pemecahan lemak dalam tubuh akibat kurangnya nutrisi.

Selain itu, dalam mendiagnosis diagnosis hiperemesis gravidarum perlu

dilakukan eksklusi dari diagnosis banding lain. Umumnya gejala seperti sakit

kepala, nyeri abdomen, demam, dan gangguan pencernaan tidak terdapat pada

hiperemesis gravidarum sehingga membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut.

Tabel 2.1.Diagnosis Banding dari Hiperemesis Gravidarum.8


9/16

Selain itu, pemeriksaan terhadap kondisi kehamilan juga penting untuk

dilakukan. Pemeriksaan terhadap kondisi kehamilan dan janin dapat dilakukan

dengan USG. Selain itu, pemeriksaan USG juga penting untuk melihat

kemungkinan adanya mola hidatidosa maupun kehamilan kembar dimana kadar

HCG biasanya lebih tinggi.

Tabel 2.2. Diagram Langkah Diagnosis untuk Hiperemesis Gravidarum9


10/16

2. 5. Tatalaksana

Pada wanita hamil dengan hiperemesis gravidarum tingkat II atau penderita

gravidarum yang mengalami gangguan keseimbangan elektrolit, maka wanita

tersebut harus menjalani perawatan di rumah sakit. Tatalaksana hiperemesis

gravidarum pada pasien yang mejalani perawatan di rumah sakit dibagi menjadi

dua, yaitu tatalaksana awal dan tatalaksana farmakologis. Tatalaksana awal dari

hiperemesis gravidarum dapat berupa rehidrasi dan penghentian makan per oral

secara total. Rehidrasi dapat dilakukan dengan memberikan cairan ringer laktat

atau normal saline. Rehidrasi dengan menggunakan dextrosejuga dapat dilakukan

karena dapat mengurangi pemecahan lemak. Penghentian makanan per oral

dilakukan selama 24-48 jam atau sampai frekuensi muntah pasien telah berkurang

mencapai kurang dari tiga kali sehari.2,9

Pada hiperemesis gravidarum pemberian terapi farmakologis untuk

mengurangi rasa mual dapat diberikan setelah dilakukan rehidrasi dan perbaikan

terhadap hemodinamik. Pemberian obat secara intravena dipertimbangkan jika

toleransi oral dari pasien masih buruk. Obat-obatan yang biasa diberikan kepada

penderita hiperemesis gravidarum adalah vitamin B6 (piridoksin), antihistamin,

dan agen-agen prokinetik.2

2.5.1. Anti Histamin

Anti Histamin yang biasa digunakan sebagai terapi mual dan muntah

pada kehamilan merupakan doksilamin yang dikombinasikan dengan

piridoksin. Selain itu, anti histamin lain seperti meclizine, dimenhidrinat,

dan difenhidramin juga dapat digunakan. Pada 24 studi kontrol, ditemukan

bahwa H-1 reseptor blocker memiliki efek protektif pada resiko malformasi.

Anti histamin bekerja dengan menginhibisi histamin pada histamin-1

reseptor. Selain itu, anti histamin juga memiliki efek tidak langsung pada

sistem vestibular dengan cara mengurangi stimulasi pada pusat muntah serta

menginhibisi reseptor muskarinik yang bekerja memediasi respon emetik.


11/16

2.5.2. Vitamin B6 (Pyridoxine)

Pemberian pyridoxine terbukti mampu mengurangi rasa mual, namun

tidak signifikan dalam mengurangi gejala muntah. Mekanisme efek

terapeutik pada wanita dengan gejala mual sampai sekarang masih belum

diketahui, namun ada hipotesis yang menjelaskan keuntungan pemberian

piridoksin termasuk untuk pencegahan/ tatalaksana defisiensi vitamin B6

dan bersinergi dengan sifat anti-emetik pada antihistamin.

Sebagai monoterapi, piridoksin dapat diberikan dengan dosis awal 25

mg per oral setiap enam sampai delapan jam dengan dosis maksimal yang

disarankan bagi wanita hamil 250 mg per hari. Piridoksin tergolong aman

dengan efek samping yang minimal pada kehamilan sehingga sering

digunakan sebagai terapi lini pertama untuk mual dan muntah selama

kehamilan sebagai monoterapi atau kombinasi dengan doxilamin.

2.5.3. Anti Emetik

Pemberian obat-obatan antiemetik juga dapat dilakukan karena

dianggap cukup aman untuk ibu hamil. Contoh obat-obat antiemetik

konvensional adalah fenotiazin dan benzodin. Pemberian fenotiazin dan

metokloperamid diberikan jika terapi anti histamin gagal dalam mengurangi

rasa mual ibu. Namun pemberian metokloperamid dicurigai dapat

menyebabkan tardive dyskinesia sehingga penggunaan lebih dari 12 minggu

harus dihindari.

Pemberian obat antagonis reseptor 5-hydroxytryptamine seperti

ondasentron mulai sering digunakan. Ondansentron memiliki efektivitas

yang cukup tinggi dan memiliki efek sedasi yang lebih rendah. Selain itu,

pemberian ondansentron tidak memiliki efek terhadap timbulnya malformasi

pada janin jika digunakan pada trimester pertama.


12/16

Tabel 2.3. Obat-Obatan yang Dapat Digunakan dalam Tatalaksana Hiperemesis

Gravidarum.2

Selain itu, pada pasien hiperemesis gravidarum dapat diberikan pengobatan

anti-emetik yang dibarengi dengan pemberian suplemen vitamin. Vitamin yang

perlu diberikan adalah vitamin B1, vitamin B2, vitamin B6, vitamin B12, dan

vitamin C. Pemberian vitamin dilakukan dengan pemberian parenteral melalui

infus.


13/16

Tabel 2.3. Terapi Wanita Hamil dengan Hiperemesis Gravidarum.9

Sedangkan pada pasien dengan hiperemesis ringan dan belum mengalami

gangguan elektrolit, maka yang paling penting untuk dilakukan adalah edukasi

mengenai perubahan pola diet. Pada penderita hiperemesis gravidarum, makanan

yang dianjurkan adalah makanan yang tinggi karbohidrat dan rendah lemak. Selain

itu, makanan sebaiknya disajikan dalam porsi yang kecil. Makanan dengan bau

yang menyengaty sebaiknya dihindari.


14/16

Pemberian obat-obatan yang dapat diberikan adalah pemberian vitamin B6,

anti histamin, antiemetik, dan obat-obatan yang dapat meningkatkan motilitas

usus. Pemberian ondasentron dan promethazine dapat diberikan pada hiperemesis

gravidarum yang berat. Pemberian terapi alternatif, seperti pemberian minuman

jahe, terbukti dapat membantu meringankan gejala mual dan muntah yang timbul

pada hiperemesis gravidarum.

2.6 Prognosis dan Komplikasi

Pada umumya, mual dan muntah pada kehamilan akan berakhir secara

spontan setelah usia kandungan melewati usia 20 minggu. Hiperemesis

gravidarum dihubungkan dengan peningkatan resiko gangguan kesejahteraan

janin, seperti gangguan pertumbuhan janin, berat bayi lahir rendah, berat bayi lahir

sangat rendah (


15/16

Komplikasi lain yang dapat terjadi pada penderita hiperemesis gravidarum

adalah ruptur esofagus dan Sindroma Mallory-Weiss yang terjadi karena

peningkatan tekanan pada esofagus akibat muntah yang berlebihan.1

BAB II

KESIMPULAN

3. 1. Kesimpulan

Hiperemesis gravidarum dialami oleh 0,5-2% dari seluruh kehamilan di

dunia. hiperemesis gravidarum merupakan rasa mual dan muntah yang menetap

yang timbul sebelum usia gestasi 20 minggu dan dapat menyebabkan gangguan

kesejahteraan, dehidrasi, berkurangnya berat badan, serta gangguan

keseimbangan cairan dan elektrolit. Biasanya gejala hiperemesis mulai muncul

di awal semester pertama, yaitu sekitar minggu ke-4 sampai ke-10 dari

kehamilan dan hilang sebelum minggu ke-20.

Hiperemesis dapat dipicu oleh beberapa hormone, seperti estrogen,

progesterone, ACTH, kortisol, growth hormone serta prolactin. Gejala yang

ditimbulkan oleh hiperemesis gravidarum biasanya tidak spesifik. Gejala yang

paling umum ditemukan adalah rasa mual dan muntah hebat yang tidak dapat

ditahan dan berlangsung sepanjang hari. Hiperemesis gravidarum dapat

mengganggu keseimbangan cairan dan nutrisi dari penderitanya sehingga pada

penderita hiperemesis gravidarum dapat dilihat adanya tanda-tanda dehidrasi.

Terapi yang paling penting dalam menangani pasien dengan hiperemesis

gravidarum adalah terapi cairan parenteral dan penggantian elektrolit.


16/16

Hiperemesis gravidarum dapat menyebabkan komplikasi bagi ibu dan janin.

Resiko yang dapat terjadi pada ibu adalah resiko gangguan elektrolit, gangguan

nutrisi, berkurannya berat badan, dan dehidrasi.

Documents

REFRAT - obsgyn