Refrat Wahyu Tiara - Polisitemia Vera

7/27/2019 Refrat Wahyu Tiara - Polisitemia Vera

1/30

1

REFERAT

POLISITEMIA VERA

Oleh:

Wahyu Tiara Dewiyanti, S.Ked

J500080048

Pembimbing:

dr. I Wayan Mertha, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD DR. HARJONO S. PONOROGO

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2012


2/30

2

REFERAT

POLISITEMIA VERA

Oleh

Wahyu Tiara Dewiyanti, S. Ked

J500080048

Telah disetujui dan disahkan oleh bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas

Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta

Oktober 2012

Pembimbing:

dr. I Wayan Mertha, Sp.PD (.............................................)

Dipresentasikan dihadapan:

dr. I Wayan Mertha, Sp.PD (.............................................)

Disahkan Ka. Program Pendidikan Profesi FK UMS:

dr. Yuni Prasetyo, M.M.Kes (.............................................)


3/30

3

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL .................................................................................. i

LEMBAR PENGESAHAN ...................................................................... ii

DAFTAR ISI ............................................................................................. iii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ................................................................ 1B. Tujuan ............................................................................. 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ....................................................... 3

A. Definisi ............................................................................ 3B. Epidemiologi ................................................................... 3C. Etiologi ............................................................................ 3D. Patofisiologi .................................................................... 4E. Klasifikasi ....................................................................... 7F. Manifestasi Klinis ........................................................... 9G. Diagnosis ......................................................................... 12H. Diagnosis Banding .......................................................... 14I. Tatalaksana ...................................................................... 16J. Komplikasi ...................................................................... 21K. Prognosis ......................................................................... 22

BAB III KESIMPULAN ..................................................................... 23

DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN


4/30

4

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar BelakangJumlah sel darah merah atau eritrosit manusia umumnya berkisar

antara 4 hingga 6 juta per mikroliter darah. Jumlah ini yang terbanyak

dibandingkan dengan sel darah lainnya. Apapun yang ada di dalam tubuh

kita, jika kurang maupun berlebih, mudah menyebabkan masalah.

Demikian juga berlebihnya sel darah merah. Salah satu resikonya, bisa

mencetuskan penggumpalan darah dan kemudian memicu penyumbatan

pada jantung. Namun, jumlah sel darah merah bisa melebihi batas normal.

Kondisi ini dikenal dengan sebutanpolisitemia vera.

Polisitemia berasal dari bahasa Yunani yang mengandung artipoly

(banyak), cyt(sel), dan hemia (darah) adalah suatu penyakit kelainan pada

sistem mieloproliferatif dimana terjadi klon abnormal pada hemopoitik sel

induk (hematopoietic stem cells) dengan peningkatan sensitivitas pada

growth factors yang berbeda untuk terjadinya maturasi yang berakibat

terjadinya peningkatan banyak sel. 1

Polisitemia Vera adalah suatu keganasan derajat rendah sel-sel

induk hematopoitik dengan karakteristik peningkatan jumlah eritrosit

absolut dan volume darah total, biasanya disertai lekositosis, trombositosis

dan splenomegali 1

Polisitemia Vera dapat mengenai semua umur, sering pada pasien

berumur 40-60 tahun, dengan perbandingan antara pria dan wanita 2:1, di

Amerika Serikat angka kejadiannya ialah 2,3 per 100.000 penduduk dalam

setahun, sedangkan di Indonesia belum ada laporan tentang angka

kejadiannya. Penyakit ini dapat terjadi pada semua ras / bangsa, walaupun

didapatkan angka kejadian yang lebih tinggi pada orang Yahudi2.

Etiopatogenesis Polisitemia Vera belum sepenuhnya dimengerti,

suatu penelitian sitogenetik menemukan adanya kelainan molekular yaitu

adanya kariotip abnormal di sel induk hematopoisis.


5/30

5

Manifestasi klinis Polisitemia Vera terjadi karena peningkatan

jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang kemudian

akan menyebabkan penurunan kecepatan aliran darah sehingga dapat

menyebabkan trombosis dan penurunan laju transport oksigen. Kedua hal

tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan. Berbagai

gejala dapat timbul karena terganggunya oksigenasi organ menyebabkan

iskemia / infark seperti di otak, mata, telingga, jantung, paru, dan

ekstremitas3.

Diagnosis Polisitemia Vera ditegakkan dengan menggunakan

kriteria diagnosis berdasarkan Polycythemia Vera Study Group (PVSG)

yang terdiri dari Kriteria Mayor dan Kriteria Minor. 1

Permasalahan pada Polisitemia vera adalah dalam

penatalaksanannya, karena penatalaksanaan Polisitemia Vera yang optimal

masih kontroversial, dan tidak ada terapi tunggal untuk Polisitemia Vera.

Tujuan utama terapi adalah mencegah terjadinya trombosis. PVSG

merekomendasikan plebotomoi pada semua pasien yang baru didiagnosis

untuk mempertahankan hematokrit < 45 %, dan untuk mengontrol gejala.

Untuk terapi jangka panjang ditentukan berdasarkan status klinis pasien.4

B. TujuanMengingat bahaya yang dapat terjadi karena polisitemia vera ini

maka penting bagi kita sebagai tenaga medis khususnya dokter untuk

mengetahui tentang polisitemia, baik dari definisi, etiologi, patofisiologi,

serta penatalaksanaan yang tepat.


6/30

6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DefinisiPolisitemia vera, merupakan suatu penyakit atau kelainan pada

sistem mieloproliferatif yang melibatkan unsur-unsur hemopoetik dalam

sumsum tulang. Mulainya diam-diam tetapi progresif, kronik dan belum

diketahui penyebabnya. Seperti diketahui pada orang dewasa sehat,

eritrosit, granulosit, dan trombosit yang beredar dalam darah tepi

diproduksi dalam sumsum tulang1.

B. EpidemiologiPolisitemia vera biasanya mengenai pasien berumur 40-60 tahun,

walaupun kadang-kadang ditemukan + 5% pada mereka yang berusia lebih

muda. Angka kejadian polisitemia vera ialah 7 per satu juta penduduk

dalam setahun. Penyakit ini dapat terjadi pada semua ras/bangsa,

walaupun didapatkan angka kejadian yang lebih tinggi di kalangan bangsaYahudi. Pada pria didapatkan dua kali lebih banyak dibandingkan pada

wanita.

C. EtiologiPolisitemia Vera merupakan penyakit kronik progresif dan belum

diketahui penyebabnya, suatu penelitian sitogenetik menemukan adanya

kelainan molekular yaitu adanya kariotip abnormal di sel induk

hemopoisis yaitu kariotip 20q, 13q, 11q, 7q, 6q, 5q, trisomi 8, dan trisomi

9.(1.5)

Penemuan mutasi JAK2V617F tahun 2005 merupakan hal yang

penting pada etiopatogenesis Polisitemia vera, dan membuat diagnosis

Polisitemia Vera lebih mudah. JAK2 merupakan golongan tirosin kinase

yang berfungsi sebagai perantara reseptor membran dengan molekul signal

intraselulur. Dalam keadaan normal proses eritropoisis dimulai dengan

ikatan eritropoitin (EPO) dengan reseptornya (EPO-R), kemudian terjadi


7/30

7

fosforilasi pada protein JAK, yang selanjutnya mengaktivasi molekul

STAT ( Signal Tranducers and Activator of Transcription), molekul STAT

masuk kedalam inti sel dan terjadi proses transkripsi. Pada Polisitemia

vera terjadi mutasi yang terletak pada posisi 617 (V617F) sehingga

menyebabkan kesalahan pengkodean quanin-timin menjadi valin-

fenilalanin sehingga proses eritropoisis tidak memerlukan eritropoitin.

sehingga pada pasien Polisitemia Vera serum eritropoetinnya rendah yaitu

< 4 mU/mL, serum eritropoitin normal adalah 4-26 mU/mL.(6,7)

Hal ini jelas membedakan dari Polisitemia sekunder dimana

eritropoetin meningkat secara fisiologis (sebagai kompensasi atas

kebutuhan oksigen yang meningkat), atau eritopoetin meningkat secara

non fisiologis pada sindrom paraneoplastik yang mensekresi

eritropoetin.(2,5,8)

Peningkatan hemoglobin dan hematokrit dapat disebabkan karena

penurunan volume plasma tanpa peningkatan sel darah merah disebut

polisitemia relatif, misalnya pada dehidrasi berat, luka bakar dan reaksi

alergi.8

D. PatofisiologiPerubahan-perubahan anatomi utama berasal dari peningkatan

volume darah dan pengentalan yang dihasilkan oleh eritrositosis.

Bendungan yang melimpah pada semua jaringan dan alat tubuh

merupakan ciri khas polisitemia vera. Hati membesar dan sering

mengandung fokus-fokus metaplasi mieloid. Limpa juga agak membesar,

mencapai 250 sampai 300 gram, dan sangat kenyal. Sinus-sinus limpa

dipadati oleh sel darah merah, seperti juga semua pembuluh darah limpa.

Pembuluh darah utama secara seragam melebar, biasanya karena

pengentalan darah yang kekurangan oksigen.

Akibat peningkatan kekentalan dan bendungan vaskuler, trombosis

dan infark sering terjadi paling sering mengenai jantung, limpa dan ginjal.

Perdarahan terjadi pada kira-kira sepertiga penderita, mungkin karena


8/30

8

pelebaran pembuluh darah dan kelainan fungsi trombosit. Biasanya

mengenai saluran pencernaan, orofaring atau otak. Meskipun dikatakan

perdarahan ini kadang-kadang terjadi spontan, lebih sering terjadi setelah

berbagai trauma minor ataupun tindakan bedah. Ulkus peptikum

dinyatakan pada kira-kira seperlima penderita.

Polisitemia vera sebagai suatu penyakit neoplastik yang berkembang

lambat, terjadi karena sebagian populasi eritrosit berasal dari satu klon sel

induk darah yang abnormal. Berbeda dengan keadaan normalnya, sel

induk darah yang abnormal ini tidak membutuhkan eritropoetin untuk

proses pematangannya (eritropoetin serum < 4 mu/mL).(UI)

Penyakit polisitemia vera juga berkaitan dengan proliferasi

berlebihan prekursor eritroid, granulositik dan megakariositik. Di sini

eritrositosis merupakan manifestasi primer. Konsentrasi eritropoetin dalam

serum pada polisitemia vera rendah tetapi tidak menghilang. Prekursor

eritroid pada pasien Polisitemia berespon terhadap eritropoetin dan

mungkin hipersensitif terhadap kerja hormon ini. Sel sumsum tulang dari

pasien polisitemia vera membentuk koloni prekursor eritroid dalam biakan

tanpa ditambahkan eritropoetin. Fenomena ini jarang dijumpai pada

penyakit lain. Banyak dari pembentukan koloni eritroid endogen pada

polisitemia vera ini dihambat oleh penambahan antibodi terhadap

eritropoetin, yang mengisyaratkan peningkatan kepekaan terhadap

eritropoetin. Namun sebagian pembentukan sel darah merah pada

polisitemia vera mungkin autonom dalam kaitannya dengan eritropoetin.

Selain itu terdapat peningkatan progenitor mieloid dan megakariositik di

sumsum tulang, yang mengisyaratkan bahwa panmielosis pada polisitemia

vera ditandai oleh ekspansi cadangan sel prekursor.

Di dalam sirkulasi darah tepi pasien polisitemia vera didapati

peninggian nilai hematokrit. Terjadinya peningkatan konsentrasi eritrosit

terhadap plasma dapat mencapai > 49% pada wanita (kadar Hb > 16

mg/dL) dan > 52% pada pria (kadar Hb > 17 mg/dL), serta di dapati pula

peningkatan jumlah total eritrosit (hitung eritrosit > 6 juta/mL).


9/30

9

Mekanisme yang diduga menyebabkan peningkatan proliferasi sel

induk hematopoitikadalah 1 :

a. Tidak terkontrolnya proliferasi sel induk hematopoitik yang bersifatNeoplastik.

b. Adanya faktor mieloproliferatif abnormal yang mempengaruhiproliferasi sel induk hematopoitik normal

c. Peningkatan sensitivitas sel induk hematopoitik terhadap eritropoitin,Interleukin 1,3, GMCSF (Granulocyte Macrophage Colony

Stimulating Factor), Stem cell factor.

Adapun perjalanan klinis pasien polisitemia vera adalah :

a. Fase eritrositik atau fase polisitemia.Fase ini merupakan fase permulaan. Pada fase ini di dapatkan

peningkatan jumlah eritrosit yang dapat berlangsung hingga 5-25

tahun. Pada fase ini dibutuhkan flebotomi secara teratur untuk

mengendalikan viskositas darah dalam batas normal.

b. Fase burn out ( terbakar habis ) atau spent out ( terpakai habis ).Dalam fase ini kebutuhan flebotomi menurun sangat jauh atau pasien

memasuki periode panjang yang tampaknya seperti remisi, kadang-

kadang timbul anemia tetapi trombositosis dan leukositosis biasanya

menetap.

c. Fase mielofibrotikJika terjadi sitopenia dan splenomegali progresif, manifestasi klinis

dan perjalanan klinis menjadi serupa dengan mielofibrosis dan

metaplasi mieloid. Kadang-kadang terjadi metaplasia mieloid pada

limpa, hati, kelenjar getah bening dan ginjal.

d. Fase terminalPada kenyataannya kematian pasien dengan polisitemia vera

diakibatkan oleh kompilasi trombosis atau perdarahan. Kematian

karena meilofibrosis terjadi pada kurang dari 15%.


10/30

10

E. KlasifikasiKlasifikasi Polisitemia Vera tergantung volume sel darah merah

yaitu Polisitemia Relatif dan Polisitemia Aktual atau Polisitemia Vera,

dimana pada Polisitemia Relatif terjadi penurunan volume plasma tanpa

peningkatan yang sebenarnya dari volume sel darah merah, seperti pada

pada keadaan dehidrasi berat, luka bakar, reaksi alergi.8

Sedangkan secara garis besar Polisitemia dibedakan atas

Polisitemia Primer dan Polisitemia sekunder. Pada Polisitemia Primer

terjadi peningkatan volume sel darah merah tanpa diketahui penyebabnya,

sedangkan Polisitemia sekunder, terjadinya peningkatan volume sel darah

merah secara fisiologis karena kompensasi atas kebutuhan oksigen yang

meningkat seperti pada penyakit paru kronis, penyakit jantung kongenital

atau tinggal didaerah ketinggian dll, disamping itu peningkatan sel darah

merah juga dapat terjadi secara non fisiologis pada tumor yang


11/30

11

menghasilkan eritropoitin seperti tumor ginjal, hepatoma, tumor ovarium

dll.9

Klasifikasi Eritrositosis9

I. Primary (Autonomaus )

A. Polycythemia vera

B. Polycythemia familial primer

II. Secondary.

A.Physiologically appropriate (decreased tissue oxygenation )

1. High altitude

2. Chronic lung disease

3. Alveolar Hypoventilation.

4. Cardiovascular right-to-left shunt

5. High oxygen affinity Hemoglobinopathy

6. Carboxyhemoglobinemia ( Smokers erythrocytosis )

7. Congenital Decreased 2,3diphosphoglycerate

B.Physiologically inappropriate erythropoietin

1. Tumor producing erythropoietin

a. Renal cell carcinoma

b. Hepatocelular carcinoma

c. Cerebellar hemangioblastoma

d. Uterine leiomyoma

e. Ovarian carcinoma

f. Pheochromocytoma

2. Renal diseases

a. Cysts

b. Hydronephrosis

3. Adrenal cortical hypersecretion

4. Exogenous androgens

5. Unexplained (essential )


12/30

12

F. Manifestasi KlinisManifestasi klinis Polisitemia Vera terjadi karena peningkatan jumlah total

eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang kemudian akan

menyebabkan penurunan kecepatan aliran darah sehingga dapat

menyebabkan trombosis dan penurunan laju transport oksigen. Kedua hal

tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan. Berbagai

gejala dapat timbul karena terganggunya oksigenasi organ yaitu berupa 1:

1. HiperviskositasPeningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah

yang kemudian akan menyebabkan :

Penurunan kecepatan aliran darah (shear rate), lebih jauh lagi akanmenimbulkan eritrostasis sebagai akibat penggumpalan eritrosit.

Penurunan laju transport oksigenKedua hal tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi

jaringan. Berbagai gejala dapat timbul karena terganggunya oksigenasi

organ sasaran (iskemia/infark) seperti di otak, mata, telinga, jantung,

paru, dan ekstremitas.

2. Penurunanshear ratePenurunan shear rate akan menimbulkan gangguan fungsi

hemostasisprimer yaitu agregasi trombosit pada endotel. Hal tersebut

akan mengakibatkan timbulnya perdarahan walaupun jumlah trombosit

> 450.000/mm3. Perdarahan terjadi pada 10 - 30 % kasus Polisitemia

Vera, manifestasinya dapat berupa epistaksis, ekimosis dan perdarahan

gastrointestinal.

3. Trombositosis (hitung trombosit > 400.000/mm3).Trombositosis dapat menimbulkan trombosis. Pada Polisitemia

Vera tidak ada korelasi trombositosis dengan trombosis.

4. BasofiliaLima puluh persen kasus Polisitemia Vera datang dengan gatal

(pruritus) di seluruh tubuh terutama setelah mandi air panas, dan 10%

kasus polisitemia vera datang dengan urtikaria suatu keadaan yang


13/30

13

disebabkan oleh meningkatnya kadar histamin dalam darah sebagai

akibat meningkatnya basofilia. Terjadinya gastritis dan perdarahan

lambung terjadi karena peningkatan kadar histamin.

5. SplenomegaliSplenomegali tercatat pada sekitar 75% pasien Polisitemia vera.

Splenomegali ini terjadi sebagai akibat sekunder hiperaktivitas

hemopoesis ekstramedular

6. HepatomegaliHepatomegali dijumpai pada kira-kira 40% Polisitemia

Vera.Sebagaimana halnya splenomegali, hepatomegali juga

merupakan akibat sekunder hiperaktivitas hemopoesis ekstramedular.

7. GoutSebagai konsekuensi logis hiperaktivitas hemopoesis dan

splenomegali adalah sekuentrasi sel darah makin cepat dan banyak

dengan demikian produksi asam urat darah akan meningkat. Di sisi

lain laju fitrasi gromerular menurun karena penurunan shear rate.

Artritis Gout dijumpai pada 5-10% kasus polisitemia .

8. Defisiensi vitamin B12 dan asam folatLaju siklus sel darah yang tinggi dapat mengakibatkan defisiensi

asam folat dan vitamin B12. Hal ini dijumpai pada 30% kasus

Polisitemis Vera karena penggunaan untuk pembuatan sel darah,

sedangkan kapasitas protein tidak tersaturasi pengikat vitamin B12

(Unsaturated B12 Binding Capacity) dijumpai meningkat > 75%

kasus.

9. Muka kemerah-merahan (Plethora)Gambaran pembuluh darah dikulit atau diselaput lendir,

konjungtiva hiperemis sebagai akibat peningkatan massa eritrosit.

10.Keluhan lain yang tidak khas seperti : cepat lelah, sakit kepala, cepatlupa, vertigo, tinitus, perasaan panas.

11.Manifestasi perdarahan (10-20 %), dapat berupa epistaksis, ekimosis,perdarahan gastrointestinal menyerupai ulkus peptikum. Perdarahan


14/30

14

terjadi karena peningkatan viskositas darah akan menyebabkan ruptur

spontan pembuluh darah arteri. Pasien Polisitemia Vera yang tidak

diterapi beresiko terjadinya perdarahan waktu operasi atau trauma. 9

Tanda dan gejala Polisitemia Vera10

Signs and Symptoms of Polycythema vera

More Common Less Common

Hematocrit level > 52 %in whit men, > 47 % in

blacks and women

Hemoglobin Level > 18 g/ dL in white men, > 16 g /

dL in blacks and women

Plethora Pruritus after bathing Splenomegaly Weight loss Sweating

Bruising/epistaxis Budd-chiari Syndrome Erythromelalgia Gout Hemorrhagic Events Hepatomegaly Ischemic digit Thrombotic events Transient Neuralgic

Complaints (headache,tinnitus Dizziness, blurred)

Atypical chest painTanda dan gejala yang predominan terbagi dalam 3 fase 1

1. Gejala awal (early symptoms )Gejala awal dari Polisitemia Vera sangat minimal dan tidak selalu

ada kelainan walaupun telah diketahui melalui tes laboratorium. Gejala

awal biasanya sakit kepala (48 %), telinga berdenging (43 %), mudah lelah

(47 %), gangguan daya ingat, susah bernafas (26 %), hipertensi (72 %),

gangguan penglihatan (31 %), rasa panas pada tangan / kaki (29 %),

pruritus (43 %), perdarahan hidung, lambung (24 %), sakit tulang (26 %).

2. Gejala akhir(later symptom) dan komplikasiSebagai penyakit progresif, pasien Polisitemia Vera mengalami

perdarahan / trombosis, peningkatan asam urat (10 %) berkembang

menjadi gout dan peningkatan resiko ulkus peptikum.


15/30

15

3. Fase Splenomegali (Spent phase )Sekitar 30 % gejala akhir berkembang menjadi fase splenomegali.

Pada fase ini terjadi kegagalan Sum-sum tulang dan pasien menjadi

anemia berat, kebutuhan tranfusi meningkat, hati dan limpa membesar.

G. DiagnosisPolisitemia Vera merupakan Penyakit Mieloproliferatif, sehingga dapat

menyulitkan dalam menegakkan diagnosis karena gambaran klinis yang

hampir sama, sehingga tahun 1970 Polycythenia Vera Study Group

menetapkan kriteria diagnosis berdasarkan Kriteria mayor dan Kriteria

minor.1.2

Kriteria Diagnosis menurut Polycythemia Vera Study Group19701

Kriteria Mayor Kriteria Minor

1. Massa eritrosit : laki-laki>36 ml / kg, perempuan >

32 ml / kg

2. Saturasi Oksigen > 92 %3. Splenomegali

1. Trombositosis > 400.000 /mm3

2. Lekositosis > 12.000 / mm33. Aktivasi Alkali fosfatase

lekosit >100 ( tanpa ada

demam / infeksi )

4. B 12 serum > 900 pg / mlatau UBBC (Unsaturated

B12 Binding Capasity ) >

2200 pg / ml

Diagnosa Polisitemia Vera

1. 3 kriteria mayor, atau2. 2 kriteria mayor pertama + 2 kriteria minor

Beberapa kriteria ( alkali fosfatase lekosit, B12 serum,UBBC) dianggap

kurang sensitif, sehingga dilakukan revisi kriteria diagnostik Polisitemia

Vera sebagai berikut 1:


16/30

16

Kriteria kategori A :

A1. Peningkatan massa eritrosit lebih dari 25 % diatas rata-rata angka

normal.

A2. Tidak ada penyebab polisitemia sekunder.

A3. Splenomegali

A4. Petanda klon abnormal (Kariotipe abnormal ).

Kriteria kategori B :

B1. Trombositosis : > 400.000/mm3

B2. Leukositosis : >12.000/mm3 (tidak ada infeksi).

B3. Splenomegali pada pemeriksaan radio isotop atau ultrasonografi

B4. Penurunan serum eritropoitin.

Diagnosis Polisitemia Vera : Kategori A1 +A2 dan A3 atau A4 atau

Kategori A1 + A2 dan 2 kriteria kategori B.

Pemeriksaan Laboratorium

1. Eritrosit

Untuk menegakkan diagnosis polisitemia vera, peninggian massaeritrosit haruslah didemonstrasikan pada saat perjalanan penyakit ini.

Pada hitung sel jumlah eritrosit dijumpai > 6 juta/mL, dan sediaan apus

eritrosit biasanya normokrom, normositik kecuali jika terdapat

defisiensi besi. Poikilositosis dan anisositosis menunjukkan adanya

transisi ke arah metaplasia meiloid di akhir perjalanan penyakit ini.

2. Granulosit

Granulosit jumlahnya meningkat terjadi pada 2/3 kasus policitemia,

berkisar antara 12-25 ribu/mL tetap dapat sampai 60 ribu?mL. Pada

dua pertiga kasus ini juga terdapat basofilia.

3. TrombositJumlah trombosit biasanya berkisar antara 450-800 ribu/mL, bahkan

dapat > 1 juta/mL. Sering didapatkan dengan morfologi trombosit yang

abnormal.


17/30

17

4. B12 SerumB12 serum dapat meningkat, hal ini dijumpai pada 35 % kasus, tetapi

dapat pula menurun, yaitu pada + 30% kasus, dan kadar UB12BC

meningkat pada > 75% kasus policitemia.

5. Pemeriksaan sumsum tulangPemeriksaan ini tidak diperlukan untuk diagnostik, kecuali bila ada

kecurigaan terhadap penyakit mieloproliferatif lainnya seperti adanya

sel blas dalam hitung jenis leukosit. Sitologi sumsum tulang

menunjukkan peningkatan selularitas normoblastik berupa hiperplasi

trilinier seri eritrosit, megakariosit, dan mielosit. Sedangkan dari

gambaran histopatologi sumsum tulang adanya bentuk morfologi

megakariosit yang patologis/abnormal dan sedikit fibrosis merupakan

petanda patognomonik policitemia.

6. PemeriksaanJAK2V617Fditemukan 90% pasien Polisitemia Vera dan50% pasien Trombositosis Esensial dan Mielofibrosis Idiopatik.7.8

7. Pemeriksaan sitogenetikPada pasien policitemia yang belum mendapat pengobatan P53 atau

kemoterapi sitostatik dapat dijumpai kariotip 20q-,=8,+9,13q-,+1q.

Variasi abnormalitas sitogenetik dapat dijumpai selain bentuk tersebut

di atas terutama jika pasien telah mendapatkan pengobatan P53 atau

kemoterapi sitostatik sebelumnya.

H. Diagnosa Banding1. Polisitemia Sekunder

Biasanya tidak disertai dengan penambahan jumlah lekosit

dan trombosit, pada pemeriksaan saturasi oksigen dalam eritrosit

menurun (pada PV normal). Kadar alkali fosfatase normal (pada

PV meningkat). Pada polisitemia sekunder biasanya didapatkan

kelainan dasar penyakit seperti kelainan jantung bawaan, arterio

venous shunt, penyakit paru obstruktif menahun. Penyebab lain


18/30

18

yang jarang dijumpai seperti tumor otak, tumor ginjal, cushing

sindrome, dan lain-lain. Hipoksemia biasanya disertai dengan

sianosis dan clubbing.

Pada polisitemia sekunder biasanya tidak disertai dengan

penambahan jumlah leukosit dan trombosit. Oleh karenanya M:E

rasio dalam sumsum tulang berubah. Pemeriksaan saturasi oksigen

dalam eritrosit di dapatkan penurunan, sedangkan kadar LAF

normal.

2. Polisitemia RelatifTidak disertai peninggian jumlah lekosit dan trombosit.

Terjadi akibat berkurangnya volume plasma karena dehidrasi atau

renjatan hipovolemik, tidak terdapat peninggian jumlah leukosit

dan trombosit.

3. Leukemia Granulositik kronika stadium awalTerdapat peninggian kadar hb tetapi jumlah eritrosit jarang

melebihi angka 6 juta/mL, biasanya jumlah leukosit M:E rasio

akan berubah sampai 8:1.

4. Polisitemia StresBiasanya ditemukan pada laki-laki dengan hipertensi yang

labil. Secara klinis sukar dibedakan dengan polisitemia vera

stadium awal, untuk mengetahuinya diperlukan observasi yang

agak lama. Pada Polisitemia stres pada riwayat penyakitnya

didapatkan adanya riwayat stres emosional.

5. Sindroma PickwichianPolisitemia yang terjadi pada obesitas, dimana akan dijumpai

sedikit peningkatan jumlah eritrosit, penurunan kapasitas vital,

hipertensi, tidak ada splenomegali. Terjadinya polisitemia

disebabkan karena adanya hipoventilasi alveoli sebagai akibat

diafragma yang kurang dapat bergerak bebas.


19/30

19

6. Mielofibrosis mieloid metaplasiaBiasanya didapatkan eritrosit bentuk tetesan dan pada

pemeriksaan sumsum tulang akan menghasilkan suatu dry tap.

7. Hyper thyroidismeSecara klinis dapat menyerupai polisitemia vera karena ada

perasaan panas dan hiperhidrosis.

I. TatalaksanaPenatalaksanan Polisitemia Vera yang optimal masih kontroversial,

tidak ada terapi tunggal untuk Polisitemia Vera. Tujuan utama terapi

adalah mencegah terjadinya trombosis. PVSG merekomendasikan

plebotomoi pada semua pasien yang baru didiagnosis untuk

mempertahankan hematokrit


20/30

20

Leukositosis progresif

Splenomegali yang simtomatik atau menimbulkan sitopeniaproblematik

Gejala sistemis yang tidak terkendali seperti pruritus yang sukardikendalikan, penurunan berat badan atau hiperurikosuria yang

sulit diatasi.

2. Media Pengobatana. Flebotomi

Indikasi flebotomi :

Polisitemia vera fase polisitemia Polisitemia sekunder fisiologis hanya dilakukan jika Ht > 55%

(target Ht 55%)

Polisitemia sekunder non fisiologis bergantung pada derajatpenatalaksanaan terbatas gawat darurat sindrom paraneoplastik.

Tujuan flebotomi :

Mempertahankan Ht 42 % pada wanita dan 47 % pada pria. Mencegah timbulnya hiperviskositas dan penurunan shear rate.

Prosedur flebotomi :

250500 cc darah dikeluarkan dengan blood donor collectionset standar setiap 2 hari. Pada pasien dengan usia lebih dari 55

tahun atau penyakit vascular aterosklerotik yang serius,

flebotomi hanya boleh dilakukan dengan prinsip isovolemik

yaitu mengganti plasma darah yang dikeluarkan dengan cairan

pengganti plasma, untuk mencegah timbulnya bahaya iskemia

serebral atau jantung karena status hipovolemik.

Sekitar 200 mg besi dikeluarkan pada tiap 500 mL darah(normal total body iron 5 g). defisiensi besi merupakan efek

samping pengobatan flebotomi berulang. Gejala defisiensi besi

seperti glositis, keilosis, disfagia dan astenia cepat hilang

dengan pemberian preparat besi.


21/30

21

b. Kemoterapi SitostatikaIndikasi kemoterapi sitostatika :

Hanya untuk polisitemia vera. Flebotomi sebagai pemeliharaan dibutuhkan > 2 kali sebulan. Trombositosis yang terbukti menimbulkan trombosis. Urtikaria berat yang tidak dapat diatasi dengan antitistamin. Splenomegali simtomatik atau mengancam ruptur limpa.Prosedur pemberian kemoterapi sitostatik :

Hidroksiurea (Hydrea

@

500 mg/tablet) dengan dosis 800-1200mg/m2/hari atau diberikan sehari 2 kali dengan dosis 10-15 mg/kg

BB/kali, jika telah tercapai target dapat dilanjutkan dengan

pemberian intermiten untuk pemeliharaan.

Klorambusil (Leukeran @ 2 mg/tablet) dengan dosis induksi 0,1 0,2 mg/kg BB/hari selama 3 6 minggu dan dosis pemeliharaan

0,4 mg/kg BB tiap 24 minggu.

Busulfan (Myleran @ 2 mg/tablet) 0,06 mg/kg BB/hari atau 1,8mg/m2/hari, jika telah mencapai target dapat dilanjutkan dengan

pemberian intermiten untuk pemeliharaan.

Pemberian obat dihentikan jika hematokrit :

Pada pria 47% dan memberikannya lagi jika > 52% Pada wanita 42% dan memberikannya lagi jika > 49%.

c. Fosfor Radioaktif ( P32 )P32 pertama kali diberikan dengan dosis 2-3 mCi/m

2 secara iv,

apabila diberikan peroral maka dosis dinaikkan 25%. Selanjutnya jika

setelah 3-4 minggu pemberian P32 pertama :

Mendapatkan hasil, reevaluasi setelah 10-12 minggu. Tidak mendapatkan hasil, dosis kedua dinaikkan 25% dari dosis

pertama dan diberikan sekitar 10-12 minggu setelah dosis pertama.


22/30

22

d. Kemoterapi biologi ( Sitokin )Tujuan pengobatan terutama untuk mengontrol trombositemia

(hitung trombosit > 800.000/mm3). Produk biologi yang digunakan

Interferon (Intron A@ 3 dan 5 juta IU, Roveron A@ 3 dan 9 juta

IU) digunakan terutama pada keadaan trombositemia yang tidak dapat

dikendalikan. Dosis yang dianjurkan 2 juta IU/m2/ subkutan atau IM 3

kali seminggu.

Kebanyakan klinisi mengkombinasikan dengan sitostatik

siklofosfamid (Cytoxan@ 25 mg dan 50 mg/tablet) dengan dosis 100

mg/m2/hari, selama 10 14 hari atau target telah tercapai (hitung

trombosit < 800.000 / mm3) kemudian dapat dilanjutkan dengan dosis

pemeliharaan 100 mf/m2 1-2 kali seminggu.

e. Pengobatan Suportif Hiperurisemia diobati dengan alopurinol 100-699 mg/hari oral

pada pasien dengan penyakit yang aktif dengan memperlihatkan

fungsi ginjal.

Pruritus dan urtikaria dapat diberikan antitistamin, jika diperlukandapat diberikan Psoralen dengan penyinaran ultraviolet range A

(PUVA).

Gastritis atau Ulkus peptikum dapat diberikan penghambat reseptorH2.

Antiagregasi trombosit analgrelide turunan dari quinazolindisebutkan juga dapat menekan trombopoesis.

3. Pembedahan Pada Pasien Polisitemiaa. Pembedahan Darurat

Sedapat-dapatnya ditunda atau dihindari. Dalam keadaan darurat,

dilakukan flebotomi agresif dengan pronsip isovolemik dengan

mengganti plasma yang terbuang dengan plasmafusin 4% atau cairan

plasma ekspander lainnya, bukan cairan isotonis/ garam fisiologis,

suatu prosedur yang merupakan tindakan penyelamatan hidup (life-

saving).


23/30

23

Splenektomi sangat berbahaya untuk dilakukan pada semua fase

polisitemia, dan harus dihindari karena dalam perjalanan penyakitnya

jika terjadi fibrosis sumsum tulang organ inilah yang diharapkan

sebagai pengganti hemopoesisnya.

b. Pembedahan BerencanaPembedahan berencana dapat dilakukan setelah pasien terkendali

dengan baik. Lebih dari 75% pasien dengan polisitemia vera tidak

terkendali atau belum diobati akan mengalami perdarahan atau

komplikasi trombosis pada pembedahan. Kira-kira sepertiga dari

jumlah pasien tersebut akan meninggal. Angka komplikasi akan

menurun jauh jika eristrositosis sudah dikendalikan dengan adekuat

sebelum pembedahan. Makin lama telah terkendali, makin kecil

kemungkinan terjadinya komplikasi pada pembedahan. Darah yang

didapat dari flebotomi dapat disimpan untuk transfusi autologus pada

saat pembedahan.


24/30

24

Algoritma untuk Evaluasi dan Penatalaksanaan Polisitemia Vera

J. Komplikasi1. Trombosis

Terjadi disebabkan oleh karena hiperviskositas, arteriosklerosis dan

trombositosis.2. Perdarahan

Disebabkan karena regangan pembuluh darah akibat adanya

hipervolemia dan gangguan fungsi trombosit.

3. Gagal JantungDisebabkan karena beban jantung terlalu berat akibat dari

hipervolemia, hiperviskositas, hipertusi dan kemungkinan infrak

miokard akibat trombosis.


25/30

25

4. Leukimia MieloblastikSering terjadi pada pasien yang diberikan terapi dengan radioterapi

atau fosfor radioaktif.

5. MielofibrosisKomplikasi yang dapat terjadi pada pasien yang dapat khemoterapi

intensif.

6. Gout dan nefrolithiasisDisebabkan karena tingginya kadar asam urat.

K. PrognosisSekitar 30% penderita meninggal karena komplikasi trombosis,

yang biasanya mempengaruhi otak dan jantung. Disamping itu, 10 sampai

15% lagi meninggal karena berbagai komplikasi perdarahan.

Pada penderita yang tidak mendapatkan pengobatan, kematian

diakibatkan kelainan vaskuler, yang terjadi setelah beberapa bulan

diagnosis dibuat. Tetapi bila massa sel darah merah masih bisa

dipertahankan mendekati normal melalui flebotomi, kelangsungan hidupmedian 10 tahun dapat diusahakan.

Prognosis polisitemia vera pada umumnya adalah cukup baik,

kecuali apabila sering terjadi komplikasi trombosis, penderita tidak

kooperatif terhadap terapi yang diberikan atau apabila ada tanda-tanda

gagal jantung.

Penggunaan P32 dan terapi mielosupresif dengan obat alkilasi,

walaupun dapat mengontrol penyakit, menyebabkan peningkatan insidensi

leukemia akut, dan saat ini terapi tersebut jarang digunakan. Terapi

modern kemungkinan menyebabkan perubahan perjalanan penyakit.

Dahulu sebagian besar pasien meninggal akibat penyulit kardiovaskular.

Leukemia akut dapat timbul pada 2% pasien yang tidak mendapat obat

alkilasi atau radioterapi.


26/30

26

BAB III

KESIMPULAN

Polisitemia vera merupakan suatu penyakit gangguan hematologi yang

jarang ditemukan tetapi mempunyai dampak yang cukup serius bagi penderitanya.

Penyakit ini adalah suatu penyakit neoplastik yang berkembang lambat, terjadi

karena sebagian populasi eritrosit berasal dari satu klon sel induk darah yang

abnormal.

Karenanya dengan memahami definisi, perjalanan klinis sampai dengan

penatalaksanaannya, maka diharapkan dapat mengetahui bagaimana cara

mendeteksi penyakit ini pada tahap awal dan mencegah berbagai macam

komplikasi yang dapat ditimbulkan.

Penatalaksanaan yang tepat terhadap penderita polisitemia vera dapat

meningkatkan vitalitas dan umur harapan hidup bagi penderitanya.


27/30

27

Daftar pustaka

1. Prenggono D.Polisitemia vera. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II.Edisi IV. Penerbit IPD FKUI. 2006:702-705.

2. Tefferi A. Polycthemia Vera :A Comprehensive Review and ClinicalRecommendations.Mayo Clin Proc.2003;78:174-194.

3. George TI. Polycythemia Vera.In Chconic Myeloproliferative Syndromes.Wintrobes Atlas of Clinical Hematology.2007;2:104-108.

4. Paquette R.Hiller E.The Myieloproliferative Syndromes. ModernHematology.2007:2:137-150Hillman, Robert S.Polycythemia.Hematologyin clinical Practice. 2005 4:137-143.

5. Supandiman I,Sumahtri R.Polisitemia Vera.Pedoman diagnosis dan terapiHematologi Onkologi Medik.2003:83-90.

6. Levine RL, Gilliland DG.Myeloproliferative Disorders.Blood.2008;112:2190-2198.

7. Mazza, Joseph J.Polycythemia Vera. Myeloproliferative Diseases. Manualof Clinical Hematology.2002:3; 137-142.

8. Hillman.Robert S.Kenneth A. Polycythemia. Hematology in ClinicalPractice.2005;4:1-25.

9. Stuart B J,Viera AJ.Polycythemia Vera.Polycythemia :primary anSecundary.Practical diagnosis of hematologyc disordrers.2000:3;221-22

Mazza, Joseph J.Classification. Myeloproliferative Diseases. Manual of

Clinical Hematology.2002:3;93-98.

10.Schafer AI. Molecular basis of the diagnosis and treatment ofPolycythemia Vera an Essensial Thrombocythemia.Blood.2006;107:4214-

4222.


28/30

28

LAMPIRAN

Haemopoesis

Eritopoesis


29/30

29

Hemoglobin


30/30

Documents

Refrat Wahyu Tiara - Polisitemia Vera