: NO REGISTER :

Wilayah Kerja : Seksi .....

Resort ....

Koordinat : S ´ ¨ E ´ ¨

Waktu Kejadian : Tanggal 2 0 1 2 Jam

Petugas 1 :

Petugas 2 :

Petugas 3 :

Petugas 4 :

Jenis Pohon :

Diameter Tunggak :

Jumlah Sortimen :

BAGIAN POHON YANG DITINGGALKAN

Diameter Pangkal : cm

Diameter Ujung : cm

Panjang : cm

POHON DITEBANG DAN DITINGGALKAN

- Panjang Bebas Cabang : cm

- Diameter 1,3 meter : cm

Diskripsi Singkat :

Rekomendasi :

Mengetahui, ……………, …….…………………

Kepala Resort .... Pelapor,

………………………………………… …………………………………………

NIP. NIP.

° °

REG A

AKIBAT PENCURIAN / PENEBANGAN LIAR

REGISTER KERUSAKAN HUTAN

: NO REGISTER :

Wilayah Kerja : Seksi .....

Resort ....

Koordinat : S ´ ¨ E ´ ¨

Waktu Kejadian : Tanggal 2 0 1 2 Jam

Petugas 1 :

Petugas 2 :

Petugas 3 :

Petugas 4 :

Jenis Pohon :

Diameter Tunggak :

Jumlah Sortimen :

BAGIAN POHON YANG DITINGGALKAN

Diameter Pangkal : cm

Diameter Ujung : cm

Panjang : cm

POHON DITEBANG DAN DITINGGALKAN

- Panjang Bebas Cabang : cm

- Diameter 1,3 meter : cm

Diskripsi Singkat :

Rekomendasi :

Mengetahui, ……………, …….…………………

Kepala Resort ... Pelapor,

………………………………………… …………………………………………

NIP. NIP.

REG B

(POHON TUMBANG) AKIBAT BENCANA ALAM

REGISTER KERUSAKAN HUTAN

° °

: NO REGISTER :

Wilayah Kerja : Seksi .....

Resort ....

Koordinat : S ´ ¨ E ´ ¨

Waktu Kejadian : Tanggal 2 0 1 2 Jam

Petugas 1 :

Petugas 2 :

Petugas 3 :

Petugas 4 :

Jenis Satwa :

MODUS PERBURUAN

a. Perburuan Tradisional

b. Perburuan Modern

c. Rekomendasi

Mengetahui, ……………, …….…………………

Kepala Resort ... Pelapor,

………………………………………… …………………………………………

NIP. NIP.

REG C

REGISTER PERBURUAN SATWA

° °

NO REGISTER :

Wilayah Kerja : Seksi .....

Resort ....

Koordinat : S ´ ¨ E ´ ¨

Waktu Kejadian : Tanggal 2 0 1 2 Jam

Petugas 1 :

Petugas 2 :

Petugas 3 :

Petugas 4 :

Jenis Satwa :

DESKRIPSI KEMATIAN SATWA

a Penyebab Kematian

b Kondisi Satwa

c Rekomendasi

Mengetahui, ……………, …….…………………

Kepala Resort ... Pelapor,

………………………………………… …………………………………………

NIP. NIP.

REG : D

REGISTER KEMATIAN SATWA

° °

NO REG : 0 0 0 0

Wilayah Kerja : Seksi .....

Resort ....

Koordinat : S ´ ¨ E ´ ¨

Waktu Kejadian : Tanggal 2 0 1 2 Jam

Petugas 1 :

Petugas 2 :

Petugas 3 :

Petugas 4 :

Nama Satwa :

Jenis Perjumpaan : ( Lingkari )

Jumlah :

Vegetasi :

Keterangan :

Rekomendasi :

ID FOTO

Mengetahui, ……………, …….………….…..

Kepala Resort ... Pelapor,

………………………………………… …………………………………………

NIP. NIP.

Tidak LangsungLangsung

° °

EREG

REGISTER SEBARAN SATWA

:

NO REG : 0 0 0 0

A. Informasi Umum

Wilayah Kerja : Seksi ...

Resort : Resort ...

Hari / Tanggal : ,/ - - 2 0 1 2

Jam : :

Koordinat : S ' "

E ' "

Kualitas Air : Tidak Dikonsumsi ( Lingkari )

Petugas 1 :

Petugas 2 :

Petugas 3 :

Petugas 4 :

B Informasi Pengguna

Pengguna Rata2 : Orang / Hari

Bulan Puncak Penggunaan :

Aktifitas Pengguna : ( Lingkari dan Isian )

Daerah Asal Pengguna :

Keterangan :

C Diskripsi Singkat

Lokasi :

Debit air :

Vegetasi Sekitar :

Tingkat Kerusakan : ( Lingkari )

Penyebab Kerusakan :

Deskripsi Lokasi :

D Foto

Sumber Air Aliran Air Lokasi Sekitar ( √ Bila sudah di foto )

ID FOTO

Mengetahui, ……………, …….………….…..

Kepala Resort ... Pelapor,

………………………………………… …………………………………………

NIP. NIP.

FREG

REGISTER INFORMASI SUMBER MATA AIR

:

Dikonsumsi

TinggiNihil

°

°

SedangRendah

Wisata Spiritual ……………………..…….

NO REG : 0 0 0 0

A. Informasi Umum

Wilayah Kerja : Seksi ...

Resort : Resort ...

Hari / Tanggal : ,/ - - 2 0 1 2

Jam : : WIB

Nama Lokasi :

Koordinat : S ' "

E ' "

Petugas 1 :

Petugas 2 :

Petugas 3 :

Petugas 4 :

B Informasi Pengguna

Jumlah Kapal :

Bulan Puncak :

Asal Pemilik Kapal :

Ket. Pemilik Kapal :

Aktivitas Pemilik Kapal :

C Diskkripsi Singkat Lokasi Sandar

Vegetasi Sekitar :

Flora & Fauna di Sekitar :

Tingkat Kerusakan : ( Lingkari )

Penyebab Kerusakan :

D Foto

Lokasi Sandar Aktivitas Kapal Sekitar ( √ Bila sudah di foto )

ID FOTO

Mengetahui, ……………, …….………….…..

Kepala Resort ... Pelapor,

………………………………………… …………………………………………

NIP. NIP.

°

°

Tinggi

GREG

REGISTER INFORMASI LOKASI SANDAR KAPAL

:

s/d

Nihil Rendah Sedang

NO REG : 0 0 0 0

A. Informasi Kejadian

Wilayah Kerja : Seksi ....

Resort : Resort ...

Petugas 1 :

Petugas 2 :

Petugas 3 :

Petugas 4 :

Hari / Tanggal : ,/ - - 2 0 1 2

Jam : : WIB

Nama Lokasi :

Koordinat : S ' "

E ' "

Nama Pelanggar :

Alamat :

B Pelanggaran

Jenis Pelanggaran : 1. Penebangan Pohon 5. Perusakan/pengambilan karang

2. Pencurian HHBK 6. Pengambilan biota laut

3. Perambahan 7. Pelanggaran Batas Zonasi

4. Perburuan 8. .......................

Pelanggaran Yg Ke :

Pernah di Hukum : Y T ( Lingkari )

Di Hukum Tahun :

Lama Hukuman : Tahun / Bulan

Jenis Pelanggaran : (Tulis Angka sesuai Jens Pelanggaran diatas)

C Kondisi Ekonomi

Rumah : ( Lingkari )

Kapal : ( Lingkari )

Pekerjaan : ( Lingkari )

Tanggungan Keluarga : Orang

Rekomendasi :

D Foto

Pelaku BB ( √ Bila sudah di foto ) ID FOTO

Mengetahui, ……………, …….………….…..

Kepala Resort ... Pelapor,

………………………………………… …………………………………………

NIP. NIP.

Tidak Punya

REG : H

REGISTER INFORMASI PELANGGARAN

°

°

Permanen Semi Permanen Gubug .....

Punya

Tani Pramuwisata Pedagang Nelayan ....

NO REG : 0 0 0 0

Wilayah Kerja : Seksi .....

Resort ....

Koordinat : S ´ ¨ E ´ ¨

Waktu Kejadian : Tanggal 2 0 1 2 Jam

Petugas 1 :

Petugas 2 :

Petugas 3 :

Petugas 4 :

Infrastruktur Konservasi :

Infrastruktur Pemerintahan :

Infrastruktur Lainnya :

Keterangan :

ID FOTO

Mengetahui, ……………, …….………….…..

Kepala Resort ... Pelapor,

………………………………………… …………………………………………

NIP. NIP.

REG : I

REGISTER INFRASTRUKTUR KAWASAN

NO REG : 0 0 0 0

Wilayah Kerja : Seksi .....

Resort ....

Koordinat : S ´ ¨ E ´ ¨

Waktu Kejadian : Tanggal 2 0 1 2 Jam

Petugas 1 :

Petugas 2 :

Petugas 3 :

Petugas 4 :

Nama Akses Masuk :

Keterangan :

ID FOTO

Mengetahui, ……………, …….………….…..

Kepala Resort ... Pelapor,

………………………………………… …………………………………………

NIP. NIP.

REG : J

REGISTER AKSES MASUK KAWASAN

° °

NO REG : 0 0 0 0

A. Informasi Umum

Wilayah Kerja : Seksi ...

Resort : Resort ...

Hari / Tanggal : ,/ - - 2 0 1 2

Jam : : WIB

Nama Lokasi :

Koordinat : S ' "

E ' "

Petugas 1 :

Petugas 2 :

Petugas 3 :

Petugas 4 :

B Informasi Pendarung

Nama Pendarung :

Tempat, Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin : Laki - laki Perempuan

Status Perkawinan : Kawin Tidak Kawin

Pendidikan :

Pekerjaan :

No. KTP :

Tanggungan Keluarga : Orang

Alamat :

ID FOTO

Mengetahui, ……………, …….………….…..

Kepala Resort ... Pelapor,

………………………………………… …………………………………………

NIP. NIP.

/

/

REG : K

REGISTER INFORMASI PENDARUNG

°

°

NO REG : 0 0 0 0

Wilayah Kerja : Seksi ....

Resort : Resort ...

Hari / Tanggal : ,/ - - 2 0 1 2

Jam : : WIB

Nama Lokasi :

Koordinat : S ' "

E ' "

Petugas 1 :

Petugas 2 :

Petugas 3 :

Petugas 4 :

Nama Temuan :

Keterangan/Lainnya :

ID FOTO

Mengetahui, ……………, …….………….…..

Kepala Resort ... Pelapor,

………………………………………… …………………………………………

NIP. NIP.

°

°

LREG

REGISTER GANGGUAN KAWASAN

:

NO REG : 0 0 0 0

A. Informasi Umum

Wilayah Kerja : Seksi ...

Resort : Resort ...

Hari / Tanggal : ,/ - - 2 0 1 2

Jam : : WIB

Nama Lokasi :

Koordinat : S ' "

E ' "

Petugas 1 :

Petugas 2 :

Petugas 3 :

Petugas 4 :

Nama Spesies/latin :

Jumlah Jantan : Ekor

Jumlah Betina : Ekor

Jumlah Anak : Ekor

Aktifitas :

Keterangan :

ID FOTO

Mengetahui, ……………, …….………….…..

Kepala Resort ... Pelapor,

………………………………………… …………………………………………

NIP. NIP.

REG : M

REGISTER PENGAMATAN SATWA

°

°

NO REG : 0 0 0 0

A. Informasi Kejadian

Wilayah Kerja : Seksi ....

Resort : Resort ...

Hari / Tanggal : ,/ - - 2 0 1 2

Jam : : WIB

Nama Lokasi :

Koordinat : S ' "

E ' "

Petugas 1 :

Petugas 2 :

Petugas 3 :

Petugas 4 :

Nama Obyek :

Keterangan/Lainnya :

ID FOTO

Mengetahui, ……………, …….………….…..

Kepala Resort ... Pelapor,

………………………………………… …………………………………………

NIP. NIP.

°

REG : N

REGISTER OBYEK WISATA & JASA LINGKUNGAN

°

NO REG : 0 0 0 0

A. Informasi Kejadian

Wilayah Kerja : Seksi ....

Resort : Resort ...

Hari / Tanggal : ,/ - - 2 0 1 2

Jam : : WIB

Nama Lokasi :

Koordinat : S ' "

E ' "

Petugas 1 :

Petugas 2 :

Petugas 3 :

Petugas 4 :

Kondisi Pal Batas : 1. Baik 5. Arah Pal Salah

2. Rusak 6. Nomor Tidak Terbaca

3. Digeser 7. Kode Pal Belum Diganti

4. Hilang 8. Lainnya ……………………..

Keterangan/Lainnya :

ID FOTO

Mengetahui, ……………, …….………….…..

Kepala Resort ... Pelapor,

………………………………………… …………………………………………

NIP. NIP.

°

REG : O

REGISTER PAL BATAS

°

NO REG : 0 0 0 0

A. Informasi Kejadian

Wilayah Kerja : Seksi ....

Resort : Resort ...

Hari / Tanggal : ,/ - - 2 0 1 2

Jam : : WIB

Nama Lokasi :

Koordinat : S ' "

E ' "

Petugas 1 :

Petugas 2 :

Petugas 3 :

Petugas 4 :

Nama Obyek :

Keterangan

ID FOTO

Mengetahui, ……………, …….………….…..

Kepala Resort ... Pelapor,

………………………………………… …………………………………………

NIP. NIP.

°

REG : P

REGISTER DATA OBYEK LAINNYA

°