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Qualità Management System

REGIONE CAMPANIA ASL Caserta 1

(Dir.Dott.Francesco Testa) Servizio Controllo di Gestione-ASL Ce1

ISO9002 Registration Number TI-18056

In collaborazione con

Dirigenti Medici delle UU.OO. di Medicina dei PP.OO. Istituto Europeo di Management Socio Sanitario

(Firenze)

2

Prefazione.

Per l’Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 la ricerca del continuo miglioramento delle prestazioni offerte ai

propri utenti è un punto cardine.

La nostra ASL puo’ sicuramente contare su una Dirigenza Medica molto avanzata sui temi della formazione

professionale permanente e nella gestione moderna delle cure primarie.

Pertanto la costituzione di un gruppo di lavoro di cui hanno fatto parte direttamente i dirigenti delle UU.OO. di

area medica non ha trovato particolari difficoltà.

Né il personale della ASL coinvolto in questa esperienza ha fatto mai mancare la sua presenza, il supporto

organizzativo e il giusto pungolo allo svolgersi dell’esperienza. A sei mesi dalla partenza del progetto esprimo

la soddisfazione mia e di tutta la dirigenza di questa Azienda per il lavoro svolto che si concretizza nella

pubblicazione di questo secondo fascicolo in cui vengono rilevati, analizzati e discussi una serie di processi di

cura riguardanti la broncopatia cronica ostruttiva.

La conoscenza dei quali ed il confronto con quanto si fa nel resto del mondo per problemi analoghi costituisce,

senza dubbio, fonte di conoscenza e di miglioramento delle proprie performance.

Da questo processo ne scatutirà un miglioramento delle prestazioni che le nostre UU.OO. mediche saranno in

grado di offrire ai propri utenti contribuendo al raggiungimento di quell’obiettivo indicato all’inizio di queste

righe.

Certi del risultato che questa esperienza può innescare è intenzione precisa della Azienda continuare a fornire

tutto il supporto necessario agli attori di questo processo affinchè lo stesso prosegua nei prossimi anni con

proficui risultati per la salute pubblica.

Il Direttore Generale Dottor Francesco Testa

3

INTRODUZIONE

La broncopneumatia cronica ostruttiva (BPCO) è tra le principali cause di morbilità e di mortalità

nel mondo; è una patologia caratteristica degli anziani e, quindi, in considerazione

dell’invecchiamento della popolazione, la sua incidenza tende ad aumentare. Una adeguata e

razionale terapia della fase stabile e delle riacutizzazioni della BPCO non solo può ridurre la sua

morbilità e mortalità, ma contribuire significativamente alla riduzione di suoi costi sociali.

In collaborazione con i Dirigenti Medici delle UU.OO. mediche dell’ASL CE1 è stato condotto un

monitoraggio del percorso diagnostico-terapeutico di 104 pazienti affetti da BPCO, i cui risultati

sono stati oggetto di un confronto con un esperto (Prof. Serafino Marsico). Frutto di questo lavoro è

stata l’elaborazione collegiale di linee guida per il trattamento della BPCO in fase stabile e delle

riacutizzazioni. Queste linee guida sono raccomandazioni di comportamento per aiutare il medico

nelle scelte terapeutiche più appropriate in specifiche circostanze cliniche. Come tali sono e saranno

sottoposte a future revisioni sulla base del progredire delle conoscenze. Colgo l’occasione per

ringraziare tutti i colleghi che con il loro qualificato e fattivo contributo hanno collaborato alla

stesura di queste linee guida.

Prof. Francesco Rossi

Ordinario di Farmacologia

Dipartimento di Medicina Sperimentale

Seconda Università degli Studi di Napoli

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Il Gruppo di lavoro I Tutors:

� Prof. Raffaele Cerqua � Dott.Alfonso Frasca � Dott.Francesco Paolo Lorusso

� I Dirigenti Responsabili delle UU.OO. di Medicina dei PP.OO. di

Maddaloni,Marcianise e Piedimonte Matese,delle UU.OO. di Cardiologia di Marcianise,S.Felice a C. e Piedimonte e delle UU.OO. di Geriatria ed Ematologia di S.Felice a C

Hanno collaborato: 1. ASL CE1

� Tari Michele G.. Dirigente Servizio Controllo Gestione. ASL CE1, responsabile del Progetto per l’ASL “Razionalizzazione della spesa farmaceutica nei PP.OO: “

I Tutors:

� Mancino Michele � Giuliano Francesco

2. Dipartimento di Medicina Sperimentale,Sezione di Farmacologia- Facolta’ di

Medicina e Chirurgia-II Università degli Studi di Napoli

� Prof. Enrico Lampa � Prof. Liberato Berrino � Prof.ssa

3. Supporto organizzativo ed elaborazione dati: 1. Servizio Controllo Gestione ASL CE1. 2. Istituto Europeo Management Socio Sanitario (IEMSS). (Firenze)

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I Dirigenti Medici delle UU.OO. di Medicina dei PP.OO:

1. Apperti Vincenzo 2. Battista Rossano 3. Califano Mariano 4. Cuccaro Giuseppe 5. Colantuoni Enrico 6. Damasco Luigi 7. Dell’Aversana Antonio 8. Di Nuzzi Luigi 9. De Siero Nicola 10. Del Gaudio Laura 11. Di Maria Diego 12. Fattore Placido 13. Giunta Anna 14. Giordano Giuseppe 15. Iervoglini Alfredo 16. Laudano Raffaele

17. Martone Vincenzo 18. Mauro Biagio 19. Medici Giuseppe 20. Pacelli Vincenzo 21. Pagnini David 22. Ponticelli Luigi 23. Pietropaolo Ferdinando 24. Rega Giacinto 25. Serino Emilia 26. Santangelo Antonio 27. Stefanelli Severo 28. Tartaglione Anna 29. Tartaglione Anna 30. Verde Guido 31. Volpe Armando 32. Vitale Francesco

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PREMESSA

L’Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 ha coordinato uno studio osservazionale sulla Broncopneumopatia

Cronica Ostruttiva (BPCO) al fine di elaborare delle linee guida per la terapia di questa patologia. A 6 Divisioni

Mediche è stato chiesto di monitorare il percorso diagnostico-terapuetico di pazienti ricoverati per BPCO. Sulle

schede, collegialmente preparate, bisognava indicare i dati anamnestici personali (età e sesso, esposizione al

fumo passivo, fumo di tabacco, esposizione lavorativa a polveri, agenti chimici e gas) e patologici (tosse,

espettorato, dispnea, cianosi, edemi declivi, cardiopatia, rumori respiratori, numero di episodi di

riacutizzazione/anno, numero di ricoveri, esito esami spirometrico, emogasanalitico, dell’espettorato ed

ematocrito), unitamente agli elementi diagnostici.

Bisognava, inoltre, riportare la terapia effettuata e la prescrizione alla dimissione.

Sono state raccolte 104 schede la cui elaborazione è di seguito riportata.

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BRONCOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA Provenienza dei dati: Presidio ospedaliero Divisione N. Schede Marcianise MEDICINA GENERALE 10 Maddaloni MEDICINA GENERALE 30 Maddaloni GERIATRIA 21 Piedimonte Matese CARDIOLOGIA 3 Piedimonte Matese MEDICINA 30 SanFelice CARDIOLOGIA 10 Totale Schede Elaborate: 104

N° Pazienti Maschi 91 N° Pazienti Femmine 13 Totale Schede 10 4

M87%

F13%

8

Età minima 42Età massima 88Età media 70.69 Totale schede elaborate: 104 Esposizione nell’ambiente ad agenti scatenanti

Polveri

Agenti Chimici

Gas

Polveri 20 Agenti chimici 2 Gas 1

9

Elementi per la diagnosi Nr.

Anamnesi precedente indicativa 87 Decubito 59 Tosse 91 Espettorato 66 Dispnea 97 Cianosi 27 Edemi declivi 26 Cardiopatia concomitante 51 Rantoli 55 Crepitii 37 Ronchi 58 Sibili 71

0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0

A n a m n e s i P r e c e d e n t e I n d ic a t iv a

D e c u b it o

T o s s e

E s p e t t o r a t o

D is p n e a

C ia n o s i

E d e m i D e c l iv i

C a r d io p a t ia c o n c o m it a n t e

R a n t o l i

C r e p it ii i

R o n c h i

S ib il i

ANAMNESI Totale Schede Elaborate: 104 % Tosse 97,76 Espettorato 75,92 Dispnea 71,76 Cianosi 22,88 Edemi Declivi 27,04 Cardiopatia 47,84 Difficoltà nel respiro (ultimo mese) 8528

0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0

T o s s e

E s p e t to r a to

D is p n e a

C ia n o s i

E d e m i D e c l i v i

C a rd io p a t ia

D i f f ic o l tà n e l r e s p i ro (u l t im o m e s e )

10

Anamnesi – Sintomo della tosse Totale schede elaborate: 104 N. casi Molti gg/settimana 20 Per meno di 3 mesi/anno 23 Per più di 3 mesi/anno 49 Da meno di 2 anni 1 Da 2 a 5 anni 16 Da più di 5 anni 49 Inverno 81 Primavera 10 Estate 8 Autunno 46 Mattino 52 Pomeriggio 7 Sera 23 Notte 33 Anamnesi – Presenza di espettorato Totale schede elaborate: 104 N. casi Nr. mesi/anno (media) 4 Da meno di 2 anni 2 Da 2 a 5 anni 13 Da più di 5 anni 45 Scarso 21 Abbondante 11 Mucoso 41 Mucopurulento 19 Sieroematico 3

11

Anamnesi – Presenza di dispnea Totale schede elaborate: 104 N. casi A riposo 14 Dopo modico sforzo 56 Dopo sforzo intenso 18

A riposo16%

Dopo modico sforzo64%

Dopo sforzo intenso

20%

Totale Schede elaborate 104 Esami eseguiti durante il ricovero N° % Emocromo con ematocrito 98 94,23 Rx 96 92,31 ECG 90 86,54 Spirometria 68 65,38 Emogasanalisi 37 35,58

0 2 0 4 0 6 0 8 0 1 0 0 1 2 0

E m o c ro m o c o ne m a to c rito

R x

E c g

S p iro m e tria

E m o g a sa na lis i

12

Totale schede elaborate 104 Ricoveri nell’ultimo anno 43 Ricoveri – Nr. Accessi 60 60 Spirometrie 23 Emogasanalisi 18 Ematocrito 41 Esame Espettorato 6 Es. Esp. + Antibiogramma 3 Rx 52 ECG 55

0 10 20 30 40 50 60

Spirom etrie

Em ogasanalis i

Em atocrito

Esam e Espettorato

Es.Esp.+Antib iogram m a

Rx

E.c.g.

Terapia BPCO Praticata

Totale schede elaborate: 104 Broncodilatatori PRINCIPIO ATTIVO Giorni

(Media) Nr. casi trattati

Aminofillina 5 57 Salmeterolo 6 23 Teofillina 5,5 10 Salbutamolo 5,5 9 Formoterolo 6 5 Bamifillina 5 1 Ossitropio di bromuro 5 2 Salbutamolo + Ipratropio bromuro 5 1

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Terapia BPCO Praticata

Totale schede elaborate: 104 Antiinfiammatori PRINCIPIO ATTIVO GG (Media) Nr. Casi

trattati Beclometasone 8 3 Betametasone 6 30 Budesonide 6 3 Deflazacort 5,5 8 Fluticasone 7 4 Idrocortisone 7 1 Metilprednisolone 5 14 Montelukast 6,5 7

Terapia BPCO Praticata

Totale schede elaborate: 104 Mucolitici PRINCIPIO ATTIVO Giorni (Media) Nr. casi trattati Acetilcisteina 6 1 Ambroxolo 6,5 38 Bromexina 4,5 12 Carbocisteina 5 1 Neltenexina 2 1

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Terapia BPCO praticata Totale schede elaborate: 104 Antibiotici

PRINCIPIO_ATTIVO GG (Media) Nr.di casi trattati Ampicillina 5 5 Ampicillina + Sulbactam 6 9 Azitromicina 12 1 Cefazolina 5,5 4 Cefepima 8 1 Cefodizima 7,7 9 Cefonicid 6 4 Cefotaxima 5,9 16 Ceftizoxima 6 1 Ciprofloxacina 6,8 19 Imipenem + Cilastatina 8 1 Levofloxacina 6,4 5 Netilmicina 7 1 Ofloxacina 7 1 Piperacillina 6,5 4 Piperacillina + Tazobactam 7 1

15

Terapia BPCO praticata

Totale Schede Elaborate: 104 Antibiotici

0 5 10 15 20

Ciprofloxacina

Cefotaxima

Ampicillina + Sulbactam

Cefodizima

Ampicillina

Levofloxacina

Cefazolina

Cefonicid

Piperacillina

Azitromicina

Cefepima

Ceftizoxima

Imipenem + Cilastatina

Netilmicina

Ofloxacina

Piperacillina + Tazobactam

Totale schede elaborate: 104 Altri farmaci PRINCIPIO ATTIVO Nr. casi trattati Nitroglicerina 3 Captopril 2 Furosemide 2 Valsartan 2 Acido acetilsalicilico 1 Diltiazem 1 Glibenclamide 1 Isosorbide mononitrato 1 Omeprazolo 1 Strofantina k 1

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Linee Guida per la BPCO (formulate sulla base delle indicazioni fornite dalle schede raccolte dalle diverse strutture ospedaliere e

tenendo conto delle indicazioni fornite dall’esperto Prof. Serafino Marsico ordinario di Malattie dell’Apparato

Respiratorio della Seconda Universita’ di Napoli)

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Definizione

La Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una condizione patologica caratterizzata dalla

presenza di una diffusa ostruzione del flusso aereo, irreversibile, causata da asma, bronchite cronica

ed enfisema. Tale ostruzione è in genere progressiva ed associata ad un anomala risposta

infiammatoria dei polmoni a particelle o gas nocivi. La BPCO colpisce caratteristicamente gli

anziani e le persone di mezz’età, ed è una delle principali cause di morbilità e di mortalità a livello

mondiale (Figura 1).

Figura 1

Tasso di mortalità per COPD nel mondo

Dati WHO: World Health Statistics Annual 2000

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Ungheria (95)

Irlanda (95)

Nuova Zelanda (94)

UK (97)

USA (97)

Australia (95)

Spagna (95)

Paesi Bassi (95)

Germania (97)

Italia (93)

Francia (95)

Svezia (96)

Giappone (94)

Tasso/100.000 abitantiTasso/100.000 abitanti

Si tratta, comunque, di una patologia ampiamente prevenibile, in quanto il principale agente etiologico è il

fumo di sigaretta. Fra gli altri possibili fattori etiologici che sono stati proposti, si segnalano l’iperreattività delle

vie aeree, l’inquinamento ambientale e le allergie.

La BPCO si manifesta con tosse continua e persistente, soprattutto al mattino, espettorato, dispnea. Questi

sintomi compaiono generalmente dopo i 40 anni, anche se i danni prodotti alle vie respiratorie dalle sostanze

inquinanti sono antecedenti ad essi. Alla spirometria si evidenzia una riduzione cronica del volume espiratorio

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massimo/secondo (FEV1) e del rapporto FEV/capacità vitale (CV) (indice di Tiffeneau) al di sotto del 70%. Il

confine preciso tra normale e ridotto flusso aereo è piuttosto arbitrario, ma valori di FEV superiori all’80% sono

compresi entro la deviazione standard dalla media teorica nella popolazione generale.

In base alla severità del quadro clinico, la BPCO può essere classificata in 4 stadi:

Stadio Caratteristiche cliniche Stadio 0: a rischio Esame spirometrico normale

Presenza di tosse, espettorato Stadio 1: lieve FEV1/CV < 70%; FEV1 ≥ 80%

Presenza di tosse, espettorato Stadio 2: moderata FEV1/CV < 70%; 30% ≤ FEV1 < 80%

(IIA: 50% ≤ FEV1 < 80%; IIB: 30% ≤ FEV1 < 50%) Presenza di tosse, espettorato, dispnea

Stadio 3: severa FEV1/CV < 70%; FEV1<30% o di FEV1<50% associata a insufficienza respiratoria o a segni clinici di insufficienza cardiaca destra

Alla luce di tali osservazioni, OBIETTIVI del trattamento della BPCO sono:

• Prevenzione della progressione della malattia

• Cura dei sintomi

• Miglioramento della resistenza all’esercizio fisico

• Miglioramento dello stato di salute in generale

• Prevenzione e trattamento delle esacerbazioni

• Prevenzione e trattamento delle complicanze

• Riduzione della mortalità

• Riduzione degli effetti collaterali dovuti al trattamento farmacologico

La BPCO in fase stabile non necessita di ricovero e il trattamento si basa su:

• Terapia farmacologica

• Ossigenoterapia (OLT)

• Ventiloterapia domiciliare (VMNI)

• Riabilitazione

I farmaci comunemente utilizzati sono i broncodilatatori, gli steroidi inalatori ed i mucolitici.

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Terapia

La terapia della BPCO prevede un trattamento di base ed uno specifico per le riacutizzazioni

Modalità di somministrazione, tempi e durata

Perché l’efficacia del trattamento sia ottimale è necessario utilizzare i farmaci indicati di seguito, modulandone

dosaggio e numero di somministrazioni sul singolo paziente.

Broncodilatatori

I broncodilatatori sono utilizzati nel trattamento sintomatico della BPCO. Essi vengono somministrati:

1) per alleviare sintomi persistenti o in caso di peggioramento della sintomatologia;

2) a scopo preventivo.

I broncodilatatori comunemente usati nel trattamento della BPCO sono i β2 agonisti, gli anticolinergici e le

metilxantine (Tabella 1).

Tabella 1 BRONCODILATATORI

Farmaci

Dose per via inalatoria

(�g)a

Dose per via

orale (mg)

Durata d’azione (ore)

ββββ2 agonisti Fenoterolo 100-200 15 4-6 Salbutamolo 100-200 4-8 4-6 Terbutalina 250-500 5 4-6 Formoterolo 12-14 - 12+ Salmeterolo 50-100 - 12+ Anticolinergici Ipatropium bromuro 120-160 - 6-8 Oxitropium bromuro 400-500 - 7-9 Metilxantine Aminofillina - 800-1200 Variabile, >24

Teofillina - 700-900 Variabile, >24

a i β2 agonisti short acting sono somministrati 4 volte al giorno; i β2 agonisti long acting 2 volte al giorno; gli

anticolinergici 3-4 volte al giorno

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La scelta dipende dalla disponibilità del farmaco e dalla risposta del paziente ed è stato evidenziato che tutti i

broncodilatatori migliorano la resistenza all’esercizio fisico senza necessariamente produrre variazioni della

FEV1. L’impiego dei β2 agonisti short acting è preferibile, ma meno conveniente rispetto a quelli long acting. In

particolare, è stato evidenziato che la somministrazione di salmeterolo, alla dose di 50 mg due volte al giorno,

determina un sensibile miglioramento della sintomatologia, mentre non sono disponibili dati analoghi con i β2

agonisti short acting. I teofillinici hanno mostrato una buona efficacia terapeutica, ma il loro uso è limitato da

una notevole incidenza di effetti tossici. L’associazione di farmaci con diverso meccanismo d’azione potrebbe

migliorare l’azione broncodilatante e ridurre gli effetti collaterali; infatti, è stato dimostrato che: 1)

l’associazione di un β2 agonista short acting con l’ipatropium bromuro, rispetto alla monoterapia, provoca un

sensibile miglioramento dei valori della FEV1 e non determina la comparsa di tachifilassi dopo 90 giorni di

trattamento; 2) l’associazione di un β2 agonista short acting con un anticolinergico e/o con la teofillina migliora

ulteriormente la funzione polmonare e lo stato di salute.

Glucocorticoidi

Il trattamento con glucocorticoidi per via inalatoria (beclometasone dipropionato, fluticasone propinato,

budesonide) è indicato: 1) nei casi in cui la somministrazione di glucocorticoidi inalatori determina un

miglioramento all’esame spirometrico; 2) in caso di BPCO allo stadio IIB o III; 3) nel caso in cui si evidenzia la

presenza di eosinofili nell’espettorato. Nella forma riacutizzata della malattia, è richiesto il trattamento con

antibiotici o con glucocorticoidi per via orale (prednisolone).

Tali linee-guida raccomandano un trial con glucocorticoidi per via inalatoria della durata di 6 settimane - 3

mesi allo scopo di identificare i pazienti che traggono beneficio dalla terapia a lungo termine. Il trattamento a

lungo termine con glucocorticoidi per via orale non è raccomandato nella BPCO e può determinare effetti

collaterali quali osteoporosi, diabete mellito ed una miopatia che contribuisce ad aggravare la debolezza

muscolare, la riduzione della funzionalità e l’insufficienza respiratoria nei pazienti con BPCO in fase avanzata.

Mucolitici

(ambroxolo, carbocisteina, erdosteina, glicerolo iodinato)

Dagli studi oggi disponibili non sono desumibili dati relativi agli effetti dei mucolitici sulla sintomatologia della

BPCO in fase stabile e non è stata affatto dimostrata l’ipotesi che tali farmaci possono rallentare il

peggioramento della funzionalità polmonare che si riscontra in caso di BPCO.

21

RIACUTIZZAZIONE DELLA BPCO

La riacutizzazione della BPCO si manifesta con un rapido aggravamento delle manifestazioni cliniche e/o delle

alterazioni funzionali respiratorie rispetto alle condizioni basali.

Per quanto riguarda la sintomatologia, si verifica:

1) aumento della tosse;

2) aumento del volume dell’espettorato (che può diventare purulento);

3) aggravamento della dispnea.

La maggior parte delle riacutizzazioni deve essere trattata a domicilio dal MMG con eventuale supporto di

specialisti. Il ricovero in ospedale è richiesto per le forme più gravi di BPCO riacutizzata (Figura 2).

Figura 2

Gestione delle Riacutizzazioni di COPD

Diagnosi di RiacutizzazioneIndividuazione sede di trattamento

Domiciliare Ospedaliera

Degenza ordinaria

UTIR

Trattamentonon invasivo

Trattamentoinvasivo

I pazienti che il medico ospedaliero si trova a dover valutare sono quelli che rispondono ai criteri di

ospedalizzazione formulati da autorevoli linee guida come le GOLD e cioè:

Pazienti con BPCO riacutizzata che presentino una o più seguenti condizioni:

- alterazione dello stato di coscienza;

- dispnea intensa e persistente ad esordio acuto

22

- anamnesi di riacutizzazioni severe

- stadi avanzati di BPCO, IIB-III stadio

- pazienti già in OLT o in VMNI

- pazienti che non hanno risposto al trattamento domiciliare o che non hanno un adeguato

supporto familiare

- presenza di fattori precipitanti che richiedono un trattamento specifico in ospedale (Pnx,

versamenti pleurici, polmoniti, EP, tachiaritmie, scompenso cardiaco)

- pazienti anziani con molte comorbilità

In genere si tratta di pazienti affetti da grave insufficienza respiratoria.

Il medico ospedaliero, sul piano diagnostico, deve:

- Accertare immediatamente la presenza, la gravità e il tipo di insufficienza respiratoria

- Indagare sulle cause della riacutizzazione

- Accertare lo stato di sofferenza degli altri organi (cuore, reni, fegato ecc.)

Occorre, quindi, un’attenta valutazione clinica (lo stato del sensorio, la frequenza cardiaca, la frequenza

respiratoria, la presenza di cianosi, di sudorazione, di tremori ecc.).

Sul piano strumentale, invece, occorre:

- Monitorare la paO2, la paCO2 e l’assetto acido-basico con una emogasanalisi arteriosa da

ripetere più volte in rapporto alle condizioni cliniche ed alla terapia attuata.

- Effettuare:

1) un esame radiologico del torace, anche per escludere i fattori precipitanti già

citati;

2) un esame batteriologico e colturale dell’espettorato;

3) un ECG ed eventualmente un ecocardiogramma se c’è il sospetto di cuore

polmonare (dilatazione delle cavità destre);

4) gli esami ematochimici: azotemia, creatininemia, transaminasi, emocromo,

elettroliti, ecc.;

5) eventualmente una TAC toracica per evidenziare la presenza di bolle

enfisematose o di bronchiectasie;

6) eventualmente un esame polisonnografico se c’è il sospetto di sindrome da

apnea notturna.

- Dosare, eventualmente, l’alfa 1 antitripsina nei pazienti più giovani e non esposti a fattori di

rischio

23

I punti chiave della terapia ospedaliera della BPCO riacutizzata sono:

- Cessazione del fumo

- Ossigenoterapia

- Ventilazione Meccanica Non Invasiva (VMNI)

- Ventilazione Meccanica Invasiva (VMI)

- Broncodilatatori

- Corticosteroidi per via sistemica

- Antibiotici

- Altri provvedimenti

L’eziologia delle riacutizzazioni della BPCO è:

- INFETTIVA nel 50% dei casi (batteri, virus, clamidie)

- SCONOSCIUTA in 1/3 dei casi

- ALTRE CAUSE (Pnx, polmoniti, versamenti pleurici, tachiaritmie, EP, scompenso cardiaco) nei

rimanenti casi

La terapia antibiotica trova indicazione nelle riacutizzazioni della BPCO di origine infettiva. La scelta empirica

dell’antibiotico deve essere guidata dal tipo di microrganismi probabilmente responsabili della riacutizzazione

e dal pattern locale di sensibilità agli antibiotici.

Terapia farmacologica della BPCO in fase di riacutizzazione

⇒ Antibiotici ⇒ Broncodilatatori ⇒ Steroidi ⇒ Ossigeno

Antibiotici

24

Caratteristiche cliniche della riacutizzazione infettiva di BPCO secondo Anthonisen

TIPO 1TIPO 1Incremento della dispnea, aumento di volume dell’escreato, Incremento della dispnea, aumento di volume dell’escreato, purulenza dell’escreatopurulenza dell’escreato

TIPO 2TIPO 2Presenza di due dei tre sintomi sopra citatiPresenza di due dei tre sintomi sopra citati

TIPO 3TIPO 3Uno dei sintomi precedenti Uno dei sintomi precedenti ++ uno dei seguenti:uno dei seguenti:

-- incremento della tosseincremento della tosse-- infezioni vie aeree superiori nei 5 giorni precedentiinfezioni vie aeree superiori nei 5 giorni precedenti-- febbre alta senza altra causafebbre alta senza altra causa-- incremento del incremento del wheezingwheezing (respiro sibilante)(respiro sibilante)-- frequenza respiratoria e/o cardiaca aumentate del frequenza respiratoria e/o cardiaca aumentate del

20% rispetto alle condizioni di base20% rispetto alle condizioni di base

NR NR AnthonisenAnthonisen, , Ann Inter MedAnn Inter Med 19871987

Gli agenti batterici più frequentemente in causa sono:

- Haemophilus influenzae

- Streptococcus pneumoniae

- Moraxella catharralis

Nei pazienti più gravi, con maggior frequenza di ricoveri ospedalieri e di cicli di antibioticoterapia, si

riscontrano Gram negativi “difficili” come Pseudomonas aeruginosa e Klebsiella Pneumoniae.

Scelta dell’antibiotico in rapporto alle caratteristiche dei pazienti

Criteri: età – gravità dell’ostruzione basale – numero di riacutizzazioni nell’ultimo anno – numero di cicli di

antibioticoterapia – comorbilità

Via di somministrazione

Parenterale od orale

Durata

7-10 giorni

25

Forme non complicate

Amoxicillina + acido clavulanico

Se c’è allergia alla penicillina → macrolidi

In alternativa → Fluorochinolonici (levo o moxifloxacina)

Se si sospetta la presenza di germi “difficili” → Cefalosporine di II o di III generazione

Forme complicate

Fluorochinolonici o cefalosporine di II o di III generazione ± macrolidi o -lattamine protette

Forme complicate a rischio di Pseudomonas

Antibioticoterapia di associazione ad ampio spettro allargato a Pseudomonas

Verranno impiegati i

2-agonisti (salbutamolo, salmeterolo, fenoterolo, terbutalina, formoterolo) e gli

anticolinergici (ipatropio bromuro, oxitropio bromuro), che costituiscono i farmaci dotati di maggior potere

broncodilatante.

Frequenza delle somministrazioni: 3-4 volte al giorno per salbutamolo, fenoterolo, terbutalina e per l’ipatropio,

e 2 volte al giorno per salmeterolo e formoterolo.

La via di somministrazione elettiva è quella inalatoria con l’ausilio di distanziatori o di nebulizzatori.

Al contrario, le xantine metilate (per via endovenosa o orale) hanno un minore effetto broncodilatante ed

anche alle concentrazioni sieriche comprese nel range terapeutico (10-20 g/ml) possono manifestarsi effetti

collaterali indesiderati. Pertanto, soltanto nei casi più gravi si renderà necessario associarle agli altri

broncodilatanti per migliorare l’efficacia della terapia.

Le riacutizzazioni della BPCO, in particolare quelle di origine infettiva, si associano ad una risposta

infiammatoria delle vie aeree sensibile all’azione dei glucocorticoidi.

Pertanto, i glucocorticoidi si sono dimostrati efficaci:

- nel provocare un più rapido miglioramento

- nel ridurre la durata delle riacutizzazioni

- nel ridurre la mortalità

Broncodilatatori

Glucocorticoidi

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Tali farmaci vanno somministrati per via orale o parenterale a dosaggio pieno (0,5-1 mg/kg di prednisone o

dosi equivalenti degli altri corticosteroidi) e per una durata massima di 10-15 giorni.

L’ossigenoterapia va praticata quando compare l’insufficienza respiratoria.

Lo scopo è correggere l’ipossiemia in modo da ottenere una paO2 più vicina possibile ai valori normali e

comunque una saturazione di O2 superiore al 90%. Tuttavia, nei pazienti con ipercapnia è necessario

monitorare la paCO2 perché la correzione della ipossiemia può provocare un incremento della paCO2 fino alla

carbonarcosi.

La modalità più semplice e diffusa di somministrazione è quella con occhialini nasali. Qualora sia necessario

somministrare dosi maggiori di O2, specie se c’è anche ipercapnia ed è pertanto utile conoscere con

precisione le dosi di O2 somministrate, è preferibile utilizzare le maschere di Venturi che consentono di

valutare con maggiore precisione la FiO2 (frazione inspiratoria di ossigeno).

VMNI con ventilatori a pressione positiva

Il risultato della VMNI in termini di paO2, paCO2 e pH è pari a quello che si ottiene con la VMI, ma le

complicanze sono molto ridotte perché non è richiesta intubazione. La VMNI, infatti, riduce la durata della

degenza ospedaliera e la mortalità.

Indicazioni:

- Quando non si riesce a correggere l’ipossiemia neanche con le maschere di Venturi

- Quando l’ossigenoterapia determina un pericoloso incremento della paCO2

- Quando c’è acidosi respiratoria con valori di pH inferiori a 7,30.

E`, tuttavia, necessario che il sensorio non sia compromesso in modo grave e che il paziente respiri

autonomamente e collabori con la macchina.

Controindicazioni:

- Instabilità emodinamica

- Aritmie maggiori

- Serie alterazioni del sensorio o coma

- Deformità facciali

Ossigenoterapia

27

VMI

La VMNI ha ridotto notevolmente il ricorso alla VMI, tuttavia è necessario identificare rapidamente i pazienti

che hanno bisogno della VMI perché in certi casi risulta “life-saving”.

Secondo i criteri GOLD, va considerata la presenza di:

- Arresto respiratorio

- Alterato stato di coscienza fino al coma

- Ipossiemia acuta e grave (paO2 < 40) specialmente se con ipercapnia ed acidosi grave con pH

inferiore a 7,25.

- Dispnea severa con utilizzo dei muscoli respiratori accessori e movimento paradosso dell’addome

- Fallimento della VMNI

Tali aspetti vanno comunque valutati sempre con giudizio e buon senso clinico.

Flow chart della ossigenoterapia nella insufficienza respiratoria

Ossigenoterapia nasale ↓

insuccesso ↓

Ossigenoterapia con maschere di Venturi ↓

insuccesso ↓

VMNI ↓

insuccesso ↓

VMI

28

Altri provvedimenti

- Mantenimento dell’equilibrio idro-elettrolitico

- Nutrizione parenterale se il paziente è impossibilitato a nutrirsi

- Eparine a basso peso molecolare

- Trattare le eventuali condizioni precipitanti associate (Pnx, aritmie)

- Abbattere la febbre con antipiretici perché essa aumenta il consumo di O2 e aggrava l’insufficienza

respiratoria

- Fisioterapia (drenaggio posturale, percussione toracica, ecc.)

IN DIMISSIONE

E` compito del medico ospedaliero precisare per il MMG:

- La causa della riacutizzazione

- Lo stadio della BPCO

- La presenza, il tipo, la gravità dell’insufficienza respiratoria

- Le modalità di somministrazione dell’O2 se il paziente è in OLT

- Il settaggio del ventilatore se il paziente è in VMNI

- Il calendario dei controlli ambulatoriali

Il calendario dei controlli ambulatoriali non è codificato dalle linee guida.

Si riporta quello in uso presso l’ospedale di Piedimonte Matese:

- Pazienti dimessi senza insufficienza respiratoria e con terapia medica:

Controlli specialistici ambulatoriali ogni 6 mesi, con spirometria e pulsossimetria a riposo e dopo

sforzo, eventualmente EGA.

- Pazienti dimessi con lieve insufficienza respiratoria e con terapia medica:

Controlli ogni 4 mesi, con EGA e spirometria.

- Pazienti dimessi in OLT:

Controllo a un mese e mezzo e poi ogni 3 mesi, con EGA e spirometria.

Pazienti dimessi in VMNI:

Controllo a un mese e poi ogni 2 mesi.

29

LINEE GUIDA SINTETICHE PER IL TRATTAMENTO DI BASE DELLA BPCO

Farmaci

Dose per

via inalatoria

(µµµµg)a

Dose

per via orale (mg)

Durata

d’azione (ore)

Note

BRONCODILATATORI ββββ2 agonisti Utilizzati nel trattamento

sintomatico 1) per alleviare sintomi persistenti o in caso di peggioramento della malattia 2) a scopo preventivo Tutti i broncodilatatori migliorano la resistenza all'esercizio fisico senza produrre variazione della FEV1

Fenoterolo 100-200 15 4-6 Salbutamolo 100-200 4-8 4-6 Terbutalina 250-500 5 4-6 Formoterolo 12-14 - 12+ Salmeterolo 50-100 - 12+ Anticolinergici L’associazione di un β2 agonista

short acting con un anticolinergico e/o con la teofillina migliora ulteriormente la funzione polmonare e lo stato di salute, in associazione ad un β2 agonista short acting migliora i valori di FEV1

Ipatropium bromuro

120-160 - 6-8

Oxitropium bromuro

400-500 - 7-9

Metilxantine Aminofillina - 800-

1200 Variabile,

>24

Teofillina - 700-900

Variabile, >24

Uso limitato da effetti tossici

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GLUCOCORTICOIDI Nei casi in cui la somministrazione di glucocorticoidi inalatori determina un miglioramento all’esame spirometrico In caso di BPCO allo stadio IIB o III Nel caso in cui si evidenzia la presenza di eosinofili nell’espettorato

Beclometasone dipropionato

300-800 - In tre-quattro somministrazioni

Fluticasone propionato

200-400 - In pazienti affetti da forme gravi sono tollerate dosi di 2000 µg

Budesonide 200-800 - 6-10 Prednisolone - - Adoperato per via

parenterale (0,5 mg/kg) nella forma riacutizzata

MUCOLITICI Non sono desumibili dati relativi agli effetti dei mucolitici sulla sintomatologia della BPCO in fase stabile e non è stata affatto dimostrata l’ipotesi che tali farmaci possono rallentare il peggioramento della funzionalità polmonare che si riscontra in caso di BPCO

Ambroxolo - 60-90 8-10 In tre-quattro somministrazioni

Carbocisteina - 0,90-1,20

6-10 In tre-quattro somministrazioni

Erdosteina - 300-900

In due-tre somministrazioni

Glicerolo iodinato

- 240 In quattro somministrazioni

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Linee guida sintetiche per il trattamento della BPCO in fase di riacutizzazione

Antibiotici riacutizzazioni della BPCO di origine infettiva

Criteri: età – gravità dell’ostruzione basale – numero di riacutizzazioni nell'ultimo anno

numero di cicli di antibioticoterapia – comorbilità Forme non complicate

Amoxicillina + acido clavulanico; macrolidi in caso di allergia alla penicillina

In alternativa → Fluorochinolonici (levo o moxifloxacina) Se si sospetta la presenza di germi “difficili” → Cefalosporine di II o di III generazione

Forme complicate

Fluorochinolonici o cefalosporine di II o di III generazione ± macrolidi o β-lattamine protette

Forme complicate a rischio di Pseudomonas

Antibioticoterapia di associazione ad ampio spettro allargato a Pseudomonas

Broncodilatatori �2-agonisti salbutamolo, fenoterolo, terbutalina, salmeterolo, formoterolo anticolinergici ipatropio bromuro, oxitropio bromuro

Via di somministrazione : inalatoria con l'ausilio di distanziatori o di nebulizzatore Frequenza delle somministrazioni : 3-4 volte al giorno per salbutamolo, fenoterolo, terbutalina e per l’ipatropio, e 2 volte al giorno per salmeterolo e formoterolo. Le xantine metilate (per via endovenosa o orale) hanno un minore effetto broncodilatante ed anche alle concentrazioni sieriche comprese nel range terapeutico (10-20 µg/ml) possono manifestarsi effetti collaterali indesiderati

Steroidi I glucocorticoidi si sono dimostrati efficaci: • nel provocare un più rapido miglioramento • nel ridurre la durata delle riacutizzazioni

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• nel ridurre il tasso di mortalità Via di somministrazione: orale o parenterale a dosaggio pieno (0,5-1 mg/kg di prednisone o dosi equivalenti degli altri corticosteroidi) e per una durata massima di 10-15 giorni.

Ossigeno L’ossigenoterapia va praticata quando compare l’insufficienza

respiratoria

Nei pazienti con ipercapnia è necessario monitorare la paCO2 perché la correzione della ipossiemia può provocare un incremento della paCO2 fino alla carbonarcosi.

Flow chart della ossigenoterapia nella insufficienza respirat oria Ossigenoterapia nasale

↓ insuccesso

↓ Ossigenoterapia con maschere di Venturi

↓ insuccesso

↓ VMNI ↓

insuccesso

↓ VMI

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EVIDENZE IN LETTERATURA

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