Registos Clínicos Electrónicos

Filipa Canário de AlmeidaMarço 2005

mediclicks 2003 (C)

Objectivos

1. Definição de registos clinicos

2. Os registos clínicos em papel

3. Benefícios e desvantagens

4. Os registos clínicos electrónicos

5. Benefícios e desvantagens

Definição

Registo clínico“É um registo que contém informação clínica da saúde e da doença de um paciente, após este ter procurado auxílio médico. Habitualmente as notas são feitas por médicos, enfermeiros e outros profissionais de saúde. “

in “Handbook of Medical Informatics” – JH van Bemmel

Estes registos contém considerações, achados, resultados de meios complementares de diagnóstico e informações sobre o tratamento do processo patológico.

Definição

• Componentes de um registo clínico genérico:– história clínica; – exame físico; – diário; – diagnósticos; – tratamentos efectuados; – relatórios de meios complementares de diagnóstico:

• testes laboratoriais • Rx, tomografias computorizadas, ecografias• testes de função respiratória• ECG• endoscopias• ...

Objectivos do Registo Clínico

“to recall observations, to inform others, to instruct students, to gain knowledge, to monitor performance and to justify interventions” [Reiser, 1991]

As várias utilizações descritas na afirmação acima, embora diversas, têm o mesmo objectivo – permitir a aplicação das ciências da saúde de forma a melhorar o bem estar dos pacientes

Ciclo diagnóstico-terapêutica

Exame físicoHistória clínica

DiagnósticosProblemas

PrescriçãoProcedimentos

Integração do Registo Clínico

Organização do Registo Clínico

1. Time-oriented Ordenação cronológica

2. Source-oriented Dados organizados consoante a sua origem, ou seja, a proveniencia da informação determina a sua catalogação e consequente registo

3. Problem-oriented Dados organizados por problema/doença do paciente. Para cada problema é criada uma estrutura tipo SOAP

Subjectivo – historia clínicaObjectivo – exame físicoAnálise – exames auxiliares de diagnóstico e conclusões como diagnósticosPlano – plano médico ou tratamento

Registo Clínico em Papel

O registo clínico em papel é uma forma de registo clínico, em que os dados clínicos são introduzidos de forma manuscrita, e toda a informação clínica é

anexada a este processo em papel.Assim, necessita de integrar informação proveniente de diversas fontes.

O processo clínico em papel corresponde à centralização de toda a informação, não facilitando o feed-back desta informação

Registo Clínico em Papel

Registo Clínico em Papel

Benefícios registo em papel

• São facilmente transportáveis

• A introdução de dados está facilitada

• Versatilidade no registo de dados (cada profissional adapta o registo às suas preferências)

• Não obrigam a formação específica

Problemas registo em papel• Ilegibilidade dos registos médicos por outros profissionais de saúde

• Inconsistência de formato e de localização da informação

• Falta de estruturação interna dos registos

• Duplicidade de informação

• Perda / erro de informação

Problemas registo em papel

• Espaço físico

• Redundância de dados

• Eficiência na pesquisa e disponibilização

de informação

• Capacidade de apresentar informação

agregada

• Segurança no acesso aos dados

• Registos de natureza estática – uma

única cópia dos dados armazenados e

um único formato para introdução e

visualização da informação

Registo Clínico Electrónico

“Electronic medical record: A general term describing computer-based patient record systems. It is sometimes extended to include other functions like order entry for medications and tests, amongst other common functions.

What does an electronic medical record (EMR) do? For many it is much more than an electronic replacement of existing paper systems. The EMR can start to actively support clinical care by providing a wide variety of information services. However, it is hard to understand what information is really important to clínical care, and what is simply occasionaly desirable.“

in “In Guide to Medical Informatics” - Enrico Coiera

Importância

“Health-care organizations, finding that they do not have adequate systems for answering questions crucial to strategic planning and for remaining competitive with other provider groups, are looking to information technologies for help.

Many institutions are developing integrated clinical workstations, which provide a single point of entry for access to patient-related, administrative, and research information.

At the heart of the evolving clinical workstation lies the medical record in a new incarnation: electronic, accessible, confidential, secure, acceptable to clinicians and patients, and integrated with other, non-patient-specific information.”in “The evolution of Electronic Medical Records” – EH Shortliffe

Registo Clínico Electrónico

Aquisição de Dados

Aquisição de Sinal

Aquisição de Imagem

Aquisição Manual Registo

Clínico

€

Introdução da informação clínica

Informação clínica estruturada para que seja possível:- normalização da informação - fazer tratamento dos dados clínicos- ter mecanismos de alerta- sistemas de apoio à decisão clínica- avaliar a prestação de cuidados- fazer investigação clínica

Para facilitar a introdução dos dados podem-se criar mecanismos de:- alerta para correcção de erros de introdução- sistemas de processamento de linguagem natural- tecnologias pen-based- sistemas de reconhecimento de voz

Visualização da informação clínica

A informação clínica pode ser mostrada de forma integrada, embora:

- as fontes de informação possam ser diferentes

- usam diferentes tecnologias e formatos

- visualização pode ser dinâmica e organizada de diferentes formas

Benefícios registos electrónicos

• Facilidade no acesso à informação (ex.: permitem o acesso simultâneo a partir de diferentes localizações)

• Possibilidade de troca de informação clínica, entre cuidados primários e de especialidade, permitindo o aparecimento de cuidados de saúde partilhados

• Maior velocidade no acesso à informação

• Informação actualizada

Benefícios registos electrónicos

• Legibilidade e informação clínica mais organizada porque a estrutura é imposta na introdução de dados

Benefícios registos electrónicos

• A informação pode ser introduzida de uma forma e

ser visualizada de formas diferentes

Benefícios registos electrónicos

• Possibilidade de análise de dados

Benefícios registos electrónicos

• Melhor protecção da informação que no sistema em papel

• Acessibilidade imediata aos registos clínicos a quem tem

autorização de utilização

• Precisão na informação

(ex.: suporte para a entrada de dados estruturada)

• Apoio à decisão

• Reutilização da informação clínica

Problemas registos electrónicos

• Introdução de dados inicialmente mais lenta

• Necessitam de formação específica dos profissionais de saúde

• Consumo de recursos iniciais na educação e treino

• Obriga a actualização de conhecimentos constante

• Pouca flexibilidade nas restrições impostas ao acesso da

informação (se a pessoa que tem acesso não está disponível o

acesso não se realiza)

• Dão pouca liberdade no estilo de escrita dos relatórios

Problemas registos electrónicos

• O registo pode-se perder se os procedimentos correctos não

forem executados

• Não podem ser transportados facilmente de um lado para outro

• Por vezes os sistemas não estão disponíveis, algo que não

acontece nos registos em papel

• Problemas de quebra de segurança

Bibliografia• Material didáctico de Informática Médica

http://im.med.up.pt• Livros (disponíveis na biblioteca do SBIM)